• Diagnostiquer et traiter une poussée d’herpès cutané et muqueux , une varicelle, un zona chez un sujet immunocompétent
• Connaître la conduite à tenir devant un herpès cutané et muqueux, une varicelle, un zona et leurs complications les plus fréquentes
• Connaître les risques en cas d'infection chez la femme enceinte, le nouveau-né, le sujet atopique

A. HERPES CUTANEO-MUQUEUX

Généralités

Epidémiologie

Herpès = maladie virale (ADN) la + fréquente/ transmission strictement interhumaine

HSV 1 : 80% des enfants de plus de 5 ans infectés / transmission orale > oro-génitale (20%) / durant les 1ères années de vie

• Durée d'incubation : 5-7 jours / maladie confère une immunité partielle / des réactivations sont possibles (réplication virale : correspond soit à une récurrence clinique ou soit à une excrétion virale asymptomatique)
• Contagiosité maximale dans les premières heures de constitution des vésicules et diminue ensuite / au décours de la primo-infection : la durée de contagiosité varie de 8 à 20 jours

HSV 2 : 20% de la population / transmission sexuelle >> orogénitale (5%) / vers 15-25ans

• Facteurs de risque d’infection à HSV 2 : sexe féminin / 1er rapports précoces / partenaires multiples / VIH / antécédents d'autres infections sexuellement transmissibles / niveau socio-économique bas
• En constante augmentation : prévalence de 15-30% dans la population générale, 50% chez les hétérosexuels atteintes d'infection sexuellement transmissible, 70% des homosexuels, 90% en cas de sexualité à risque (prostitution…) / herpès génital = 1e cause d'ulcération génitale dans les pays développés (dont ceux liés à HSV1 augmentent + vite que ceux liés à HSV2)
• Impact majeur de l'herpès génital sur vie affective, sexuelle et sociale des patients atteints

Physiopathologie

Primo-infection

Multiplication au point d’inoculation (cellules épithéliales : primo-infection symptomatique)

Puis diffusion centripète par voie nerveuse (± sanguine), ganglion rachidien

Reste quiescent en apparence car la transcription virale n'aboutit pas à l'expression des protéines virales / mais durée de l'excrétion virale est d'environ 8 jours (et jusqu'à 20 jours)

Phase de latence

Herpès situé dans le ganglion : trigéminé (HSV1) ou spinaux-sacré (HSV2)

Virus non pathogène (asymptomatique) mais inaccessible aux antiviraux & au système immunitaire

Réactivation

Période de réplication virale, séparée par les périodes de latence / 2 formes :

• Récurrence : expression clinique de la réactivation virale
• Excrétion virale asymptomatique : détection d'HSV1-2 sans signes fonctionnels ou de lésions / c'est un mode de transmission possible de l'herpès génital (surtout si plus de 12 récurrences par an) et d'herpès néonatal

A tout moment, via des facteurs divers, il peut y avoir une rupture de l'état de latence : le virus vient par voie axonale centrifuge recoloniser le territoire cutanéo-muqueux où avait eu lieu la primo-infection

• Ce sont des lésions limitées mais volontiers récidivantes
• La durée de l'excrétion virale est de 2-4 jours en cas de récurrence
• Les récurrences d'herpès génital sont fréquentes à HSV2 qu'à HSV1

Fréquence des récurrences : dépend de la qualité des défenses immunitaires (cellulaires surtout) / expositions aux ultraviolets (inhibent les fonctions immunitaires cutanées), ce qui favorise les récurrences herpétiques lors des expositions solaires

Rechercher un facteur déclenchant

• Asthénie / stress / règles / soleil / fièvre / infection
• Infection intercurrente (par exemple récurrence herpétique après pneumonie)
• Immunodépression : VIH / diabète / hémopathie / corticothérapie
• Facteurs environnementaux : exposition aux ultraviolets / froid

Infection initiale non primaire

1e contact infectant symptomatique ou asymptomatique avec HSV1 ou HSV2 chez un sujet préalablement infecté par l'autre type viral

N'empêche l'infection par l'autre type / mais symptômes généralement moins sévères

Transmission mère-enfant

Prématurité augmente le risque de contamination fœtale et néonatale

3 types de contamination : in utero / à l'accouchement / en postnatal par mère ou autre

Diagnostic

Examen clinique

Lésion élémentaire +++

Vésicules se regroupant « en bouquet »

Erosions à contours polycycliques ± ulcération/ douloureuse et œdémateuse

PRIMO-INFECTIONS

à HSV 1 = gingivo-stomatite herpétique

• Asymptomatique dans > 50% des cas
• Terrain : enfant 1 à 4 ans (à partir de 6 mois : perte de la protection des anticorps maternels)
• Forme typique = gingivo-stomatite herpétique aiguë
• Diagnostics différentiels : syndrome de Stevens-Johnson / aphtose / stomatite à coxsackie, candida

• Après incubation de 3-6 jours
• Prodromes : fièvre élevée/ dysphagie (± déshydratation)/ algies/ hypersialorrhée
• Eruption ulcéreuse et douloureuse bucco-gingivale diffuse: vésicules rapidement rompues puis ulcérations muqueuses ou croûtes cutanées/ siège : langue, palais, gencives, muqueuse buccale et lèvre
• Erosions, serties d'un liseré rouge, coalescentes en érosions polycycliques, couvertes d'un enduit blanchâtre, sur gencives tuméfiées et saignantes
• Quelques vésicules groupées en bouquet ou croûteuses visibles sur les lèvres ou le menton/ haleine fétide, alimentation impossible
• Fièvre élevée (39°C) / adénopathies cervicales sensibles volumineuses
• Evolution : confluence en plaques érosives muqueuses recouvertes d'une membrane grisâtre avant leur disparition / évolution favorable en 10-15 jours
• HSV-2 possiblement en cause chez l'adulte (transmission génito-orale)

à HSV 2 (et 1) = vulvo-vaginite herpétique

• Asymptomatique dans 70% des cas/ HSV1 dans 30-50% des cas en fait
• ≈ 5-7 jours après contact infectant / + souvent symptomatique chez la femme
• Terrain : femme jeune entre 15-25 ans ± facteurs de risques retrouvés
• Forme typique chez la femme = vulvo-vaginite aiguë
• Chez l'homme : moins intense, souvent confondu avec herpès récurrent
• Atteinte anale isolée ou anorectite érosive aiguë possibles dans les 2 sexes (surtout chez l'homosexuel masculin, d'aspect atypique)

• Début brutal/ fièvre/ adénopathies inguinales sensibles constantes
• Lésions vésiculeuses / érosions arrondies polycycliques vers l’anus
• Efflorescence éphémère des vésicules sur la muqueuse vulvaire / surtout érosions arrondies à contours polycycliques, parfois aphtoïdes/ recouvertes d'exsudat blanchâtre
• Les lésions herpétiques coexistent souvent sur parois vaginales et le col, mais l'examen gynécologique est quasi-impossible (car douleur majeure ++)
• Il existe un débord fréquent sur le versant cutané, la racine des cuisses, le pubis et les fesses / rétention d'urine fréquente, avec des douleurs très augmentées par la miction (douleur neurotrope)
• Rarement : réaction méningée (pléiocytose méningée), radiculomyélite sont associées
• Evolution : guérison spontanée en 2-3 semaines

Autres formes

• Cutanée : forme discrète, évoquant une récurrence / étendue et de topographie radiculaire, évoquant un zona / parfois contamination professionnelle (médecin, dentiste) / au doigt, fait évoquer un panaris bactérien
• Oculaire : kérato-conjonctivite unilatérale aiguë, avec quelques vésicules sur des paupières oedématiées et adénopathie prétragienne / kératite souvent superficielle et guérit rapidement s'il n'y a pas eu de corticothérapie locale
• ORL : angine herpétique / ou rhinite aiguë associant obstruction nasale, vésicules péri-narinaires et adénopathies cervicales

RECURRENCES

Forme habituelle

• > 80% de la population porte l'herpès virus / mais seuls 20% des porteurs présentent des récurrences
• Facteurs déclenchants : infection générale / ultraviolets / règles / stress / traumatisme / chirurgie / morphine intrathécale / rapports sexuels (pour l'herpès génital)
• Prodromes : sensations de cuisson, picotements, prurit, plaque érythémateuse quelques heures avant
• Puis apparition de vésicules en tête d'épingle, groupées en bouquet / confluent parfois en formant une bulle, puis se rompt en laissant place à une érosion suivie d'une croûte qui tombe en quelques jours
• Signes associés : absents ou minimes (fébrile, petite adénopathie)
• Guérison spontanée en 1-2 semaines / fréquences des récurrences diminue avec l'âge
• L'herpès récurrent peut siéger n'importe où mais la récidive a lieu au siège de la primo-infection chez un même patient

Topographies

• Herpès labial ("bouton de fièvre"), à cheval sur demi-muqueuse et peau, parfois plus étendu
• Herpès nasal ou narinaire (pouvant simuler une folliculite)
• Stomatite herpétique avec érosions douloureuses
• Kératite herpétique : le + souvent unilatérale, révélée par des douleurs, une hyperhémie conjonctivale, photophobie, larmoiement, parfois quelques vésicules palpébrales ou conjonctivales, une adénopathie prétragienne
• Herpès génital : particulièrement récidivant et de diagnostic parfois difficile (lésions aphtoïdes, fissuraires, surinfectées, œdémateuses, papulo-érosives…)

• Complications : ulcérations de cornée (± baisse d'acuité visuelle)/ ± associée à uvéite/ + fréquent que dans la primo-infection
• Demander un avis ophtalmologique

• Existence de prodromes (douleurs, brûlures, prurit, picotements sur quelques heures) et caractère récurrent au même endroit sont des arguments pour le diagnostic
• Doit être confirmé par la mise en évidence du virus (au moins une fois dans la vie chez la femme en âge de procréer pour estimer le risque d'herpès néonatal ++) / guérison en 7-10 jours, fréquence des porteurs asymptomatiques donc forme contagieuse
• Herpès cutané diffus (par pratique de sport de contact: herpes gladiatorum)

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

Indications (2)

Hors grossesse: la clinique est suffisante

Mais mise en évidence du virus nécessaire pour : forme atypique ou complication (syndrome de Kaposi-Juliusberg) / au moins une fois au cours de la vie chez une femme en âge de procréer / nouveau-né / immunodéprimé / méningo-encéphalite (intérêt de la PCR ++)

Durant la grossesse: prouver l'herpès génital si poussée herpétique au terme de la grossesse ou au dernier mois de grossesse (intérêt d'une sérologie systématique chez femme enceinte et conjoint pour dépister les couples sérodiscordants : pas de consensus)

A l'entrée en travail en cas de lésions suspectes d'herpès génital : diagnostic virologique direct rapide par détection d'antigènes (si antécédent d'herpès génital avant ou pendant la grossesse : prélèvement systématique de l'endocol pour culture conseillé)

Chez le nouveau-né : si lésions de la mère pendant le travail ou antécédent d'herpès maternel, prélèvements oculaires + pharyngés pour détection d'antigène et/ou culture à 48-72h de vie (car des cultures négatives à la naissance ne permettent pas d'éliminer le diagnostic)

Modalités : diagnostic direct ++

Prélèvement du liquide des vésicules par écouvillon / à rapidement acheminer au laboratoire

Cultures virales (++)

• Reste l’examen de référence mais coût et délai long : 2 à 3 jours
• Recherche de l'effet cytopathogène sur cultures cellulaires

Recherche d’antigène (++)

• Par ELISA ou par immunofluorescence directe / rapide (1-5h) et simple / Sensibilité de 90% si bulle mais très mauvaise pour des lésions de stade avancé (croûte)

Détection du génome par PCR

• Très sensible, mais non encore utilisée en pratique (≠ méningite) / méthode principale en hospitalier

Cytodiagnostic de Tzanck

• Technique peu coûteuse, rapide (30min) mais peu sensible (60%)
• Retrouve effet cytopathogène : œdème cellulaire, cellules multinucléées, inclusions intra-nucléaires / peu utilisée en pratique

Examen inutile

- Sérologie : pour la primo-infection, retrouverait une séroconversion entre sérum précoce et tardif (> 10 jours après le 1e prélèvement) / mais les techniques actuelles sont sans intérêt (réactions croisées entre HSV1 et HSV2)

Pour évaluation du terrain = bilan d'infections sexuellement transmissibles

Indication : devant toute primo-infection ou récurrence d’herpès génital

• Sérologie VIH : avec accord du patient / VHB / VDRL-TPHA (syphilis)
• Chlamydia = PCR sur 1e jet d’urine / Gonocoque

Formes compliquées

Syndrome de Kaposi-Juliusberg (pustulose varioliforme)

Surinfection par HSV pendant une poussée de dermatite atopique / elle est + fréquente dans les 3 premières années de vie / parfois du à des récurrences

Clinique

• Signes généraux : fièvre élevée / altération de l'état général marquée / adénopathies
• Eruption vésiculo-pustuleuse « explosive »

• Vésicules hémorragiques / pustules / évoluant vers la nécrose

Débute au visage puis extension rapide / rarement viscérale (est un signe de gravité majeur )

• Localisation: tête, cou, partie supérieure du tronc

Evolution rapidement favorable sous traitement antiviral IV / mortalité sinon par surinfections bactériennes ± atteintes viscérales virales

Herpès chez l'immunodéprimé

Primo-infection: presque toujours à HSV1 : lésions cutanéo-muqueuses étendues, nécrotiques, persistantes / peuvent se généraliser et se compliquer d'atteintes viscérales

Récurrence : fréquentes, atypiques, prolongées / donnent des ulcérations torpidiques à fond nécrotique dont les bords présentent parfois des vésiculo-pustules sur lesquelles on réalise le prélèvement

Herpès de la femme enceinte

Risque de complications ++

A la primo-infection : risque accru d'hépatite fulminante ou d'encéphalite (dissémination hématogène)

Si primo-infection en début de grossesse, risque de fausse couche spontanée tardive

Si récurrence ou primo-infection en per-partum, risque d’herpès néo-natal

Herpès néo-natal

Contamination

1-3 cas pour 100000 naissances (20 cas / an), HSV2 dans 2/3 des cas

Lors du per partum +++ (lors du passage de la filière génitale)

Rarement post-natale : HSV-1 majoritaire (récurrence maternelle orale ou mammaire), via l'entourage ou nosocomiale / 5-10% des herpès néonataux

Suspicion clinique

Herpes néo-natal : TOUJOURS SYMPTOMATIQUE et souvent grave

Forme cutanéo-muqueuse : lésions cutanées typiques ± généralisées

Forme neurologique : méningo-encéphalite/ mortalité de 15%/ séquelles possibles

Forme systémique : forme la + grave/ atteinte multi-viscérale/ mortalité de 60-80%

Confirmation paraclinique : prélèvements

Chez l’enfant : PCR HSV dans le sang (virémie) et le LCR + prélèvement local (vésicule)

Chez la mère : sérologie maternelle + prélèvement vaginal (antigène-culture)

Atteintes viscérales (parfois la complication sur des récurrences herpétiques)

Méningo-encéphalite : exceptionnelle au cours d'une récurrence chez l'adulte

Œsophagite : surtout chez l'immunodéprimé (due à HSV1)

Hépatite : rare mais grave (femme enceinte, immunodéprimé)

Atteinte broncho-pulmonaire : chez sujet âgé ou immunodéprimé

Erythème polymorphe

• Récurrence d'herpès orofacial : c'est la 1e cause d’érythème polymorphe
• Anamnèse : souvent précédé d’une récurrence herpétique oro-faciale
• Clinique

• Lésions cutanées maculo-papuleuses en cible / parfois bulleuses
• Topographie: atteinte symétrique/ aux zones d’extension/ extrémités (mains / pieds ++)

• Lésions muqueuses possibles (érosions buccales ou génitales) (à différencier du syndrome de Stevens-Johnson) / peut récidiver à chaque poussée

Traitement

Prise en charge

Ambulatoire si forme typique et terrain sain

Hospitalisation: Kaposi-Juliusberg/ herpès néonatal/ femme enceinte/ chez l'immuno-déprimé/ prise orale impossible

Moyens thérapeutiques disponibles

Aciclovir (Zovirax®) : phosphorylé en aciclovir triphosphate = forme active / inhibe l'ADN polymérase virale en s'insérant dans l'ADN à la place d'une base normale / n'est métabolisé que dans les cellules infectés par l'herpès virus donc très bonne tolérance / souches résistantes à l'aciclovir apparues chez les sujets immunodéprimés

• Toxicité principale: rénale (tubulopathie par cristallurie), encéphalopathie

Valaciclovir (Zelitrex®) : prodrogue de l'aciclovir avec meilleure biodisponibilité

Foscarnet (Foscavir®) : en cas d'herpès résistant à l'aciclovir, par voie intraveineuse

Traitement curatif = antiviral

Herpès oro-facial

Primo-infection : aciclovir (Zovirax®) oral 200mg x5/j pendant 5-10 jours / d'autant + efficace qu'administré précocement / ou aciclovir IV 5 mg/kg/8h (chez l'enfant de moins de 3 mois : 250 mg/m²/8h) surtout si prise orale difficile / pour 5-10 jours (traitement facultatif, selon la tolérance)

Récurrence : AUCUN ++

Herpès génital

Primo-infection : valaciclovir 500mg x2/j oral pendant 10 jours (ou aciclovir 500mg x2/j)

Récurrence : peu d'intérêt (baisse minime de la durée de l'excrétion virale et de la durée de la poussée) / si gêne ou risque de contagion: valaciclovir 500mg x2/j oral pendant 5 jours ou aciclovir 200 mg x5/jour / à débuter le + tôt possible (ordonnance à disposition du patient)

Traitements antiviraux locaux : n'ont pas montré d'efficacité

Traitement symptomatique

Si primo-infection à HSV1 (gingivo-stomatite herpétique aiguë)

Identique dans l'herpès oro-facial et génital +++

En particulier si poussées invalidantes sur le plan socioprofessionnel / douloureuses

Si au moins 6 récurrences /an (chez un patient non immunodéprimé) / effet uniquement suspensif

Modalités

Valaciclovir (Zelitrex®) 500mg 1cp/j oral pendant 6 à 12 mois

ou aciclovir 400mg x2 oral (Zovirax®) pendant 6-12 mois, puis évaluation

Mesures associées

Infection à HSV1

Eviction scolaire non obligatoire/ éviter fréquentation de collectivité en phase aiguë

Information aux parents sur transmissibilité de l'infection ( Notamment si autre enfant atteint de dermatite atopique) / pas de vaccin

En cas d'herpès labial induit par le soleil : conseils de photoprotection

Education thérapeutique

Recherche et éviction du facteur déclenchant +++

Information et éducation du patient (histoire naturelle)

Eduquer le patient sur les signes a minima (excrétion asymptomatique)

Prise en charge psychologique si facteur déclenchant psychogène

Favoriser usage de préservatif lors des poussées / prise en charge de la douleur

Si herpès génital = mesures associées aux infections sexuellement transmissibles

Encourager des rapports sexuels protégés jusqu’à cicatrisation

Dépistage des partenaires ++ / proposer vaccin VHB / éducation sur les infections sexuellement transmissibles

Tt des formes compliquées

Syndrome de Kaposi-Juliusberg

Hospitalisation / urgence thérapeutique / pose de voie veineuse périphérique

Antiviral: aciclovir en intraveineux pendant 3 jours puis relais oral / pour une durée totale 10-15 jours

Discuter antibiothérapie contre Streptocoque pyogenes et Staphylocoque aureus

Herpès de la femme enceinte

Traitement antiviral

• Si primo-infection génitale herpétique
• Si récurrence génitale herpétique

• Traitement curatif: aciclovir 200mg x5/J oral pendant 10 jours (idem hors grossesse)
• Puis aciclovir prophylactique à partir de 36SA jusqu’à l’accouchement

• Traitement curatif: aciclovir 200mg x5/J oral pendant 5 jours (idem hors grossesse)

Il n'y a pas de traitement systématiquement recommandé au cours du dernier mois

Césarienne

Indiquée de façon formelle si lésions présentes au cours du travail

A discuter si primo-infection < 1 mois ou récurrence < 1 semaine avant l'accouchement

Non indiquée si primo-infection > 1 mois ou récurrence > 1 semaine

Dans tous les cas, inutile si rupture membranes > 6h ++

Herpès néonatal

Urgence thérapeutique / hospitalisation en néonatalogie

Traitement curatif antiviral

• Forme cutanéo-muqueuse : aciclovir IV pendant 2 semaines
• Forme systémique ou neurologiques : aciclovir 20 mg/kg/8h en IV pendant 3 semaines

Méningo-encéphalite herpétique

Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours/ puis adapter le traitement à l'état du patient et sa réponse

Herpès oculaire

Prise en charge spécialisée par l'ophtalmologue, aciclovir pommade ophtalmique 5x/j pendant 5-10 jours associé à aciclovir IV si kératite profonde, uvéite ou nécrose rétinienne

Contre-indication absolue à la corticothérapie (risque de perforation de cornée) et aux anesthésiques locaux (risque de masquer une évolution défavorable)

Surveillance

Clinique : disparition de l’éruption en 1 semaine sous traitement antiviral

B. VARICELLE

Généralités

Définition

Varicelle = primo-infection au virus VZV (famille des herpes viridae : type 3)

Epidémiologie

La + fréquente des éruptions de l’enfant / 90% de la population séropositive à 15 ans

6-700 000 cas par an en France dont 90% avant l'âge de 10 ans (âge moyen : 4 ans)

Touche les enfants entre 2 et 10ans (et protection par les anticorps maternels avant 3-6 mois)

Facteurs de risque de varicelle sévère : âge de moins de 1 an, adolescents, adultes / prise d'AINS / contamination intrafamiliale (inoculum massif et répété : entraîne des formes profuses et très fébriles)

Augmentation de l'âge moyen de la varicelle ces dernières années donc majoration des formes graves et mortalité

Cas + sévères par contamination intrafamiliale et collectivité (contamination + massive)

Infection VIH ne serait pas associée à une forme + grave de varicelle (mais à des formes d'évolution prolongée)

Physiopathologie

Après contamination respiratoire, durée de période d'incubation : 14 jours ++

• Puis le virus atteint la peau et muqueuses par dissémination hématogène / se réplique dans les kératinocytes, dont il provoque la ballonisation
• Effet cytopathique (caractéristique des herpès) responsable de la formation de vésicules intra-épidermiques, typiques de l'éruption

Apparition des anticorps à J5, maximum à J20 / mais limitation de l'infection par réponse immune cellulaire et production d'interféron / en cas de déficit immunitaire, possibles formes graves atteignant les poumons, le foie, le système nerveux central

Maladie immunisante / mais le virus reste à l'état latent dans les ganglions sensitifs des nerfs crâniens et rachidiens malgré la persistance des anticorps pendant plusieurs années

Faible pouvoir immunisant des varicelles survenant in utero ou chez le petit nourrisson encore protégés par les anticorps maternels : possible survenue de zona chez l'enfant

Contamination interhumaine directe: par des lésions cutanéo-muqueuses / par voie respiratoire pendant 24-48h précédant le début de l'éruption (dont l'éruption du zona) / phase d'incubation d'environ 14 jours

Contagiosité +++ : dès 1-2 jours avant l’éruption / persiste tant qu’il y a des croûtes (après 7 jours) / la + contagieuse de toutes les maladies éruptives

Diagnostic

Examen clinique (forme typique = varicelle de l’enfant)

Interrogatoire

Terrain : enfant entre 2 et 10 ans / pas d'antécédent de varicelle

Anamnèse : durée d’incubation de 14 jours / notion de contage

Phase d’invasion : 2 jours / fébricule modéré / rash scarlatiniforme fugace prééruptif (rare en pratique)

Examen physique (phase d’état)

Lésions élémentaires (3+1)

Macules érythémateuses très prurigineuses au début évoluant en,

Vésicules translucides ombiliquées « goutte de rosée » puis s'ombiliquent, et dans les 3 jours, sèchent pour donner

Croûtes brunâtres (à J4) : tombent en une semaine (Sujet contagieux tant qu'il a des croûtes) / laissant une tache hypogimentaire transitoire, parfois cicatrice atrophique / rôle favorisant du grattage sur cicatrices controversé

Et coexistence de lésions d’âges différents ++ car poussées successives

Topographie = généralisée et descendante

Début au cuir chevelu (nuque++, rétro-auriculaire)

Puis extension : tronc, muqueuses › membres, organes génitaux externes › visage

Respecte en général les paumes-plantes

Sur muqueuses génitale-buccale: érosions arrondies, de quelques millimètres de diamètre, bien séparées les unes des autres

Evolution

2 à 3 poussées en 5-10 jours / guérison spontanée en 10-15 jours

Signes associés : fièvre modérée / énanthème buccal érosif (inconstant) / micropolyadénopathies (cervicales), rare splénomégalie / malaise généralisé

Examens complémentaires

Indications

Forme typique sur terrain sain : AUCUN +++

Indications : varicelle de l’adulte/ de l'immunodéprimé / de la femme enceinte (< 20SA)/ forme atypique

Modalités

Prélèvement du liquide de vésicule ou autres liquides biologiques (liquide céphalo-rachidien..)

Pour recherche du VZV par cultures virales = référence / immunofluorescence directe : + rarement réalisée

PCR: rapide, spécifique, très sensible / possible sur examen plasmatique, en période de virémie / uniquement en laboratoire spécialisé (hospitalier)

Signes de primo-infection : IgM spécifiques en phase aiguë/ augmentation des IgG sériques sur 2 prélèvements à 15 jours d'intervalle

Sérologie (seuls indications : intérêt épidémiologique, ou en vue de la réalisation d'un vaccin), biopsie, cytodiagnostic : pas d'intérêt en clinique

Formes graves

Caractéristiques

Eruption profuses, ulcéro-nécrotiques, hémorragiques, accompagné de signes généraux graves / complications possibles : purpura fulminans avec choc et CIVD, thrombopénie, myocardite, glomérulonéphrite… / ces complications sont surtout liées au terrain de survenue

Varicelle du nouveau-né

Éruption diffuse ulcéro-nécrotique / gravité +++

Véritable septicémie varicelleuse avec atteintes multi-viscérales / complications pulmonaires et neurologiques fréquentes / 30% de mortalité

Varicelle de l'enfant immunodéprimé

Tableau sévère : lésions profuses / volontiers hémorragiques

Accompagnées de lésions viscérales dans 30-50% des cas (pulmonaires, hépatiques, méningo-encéphaliques) avec coagulation intra-vasculaire disséminée / possible aussi chez l'enfant immunocompétent

Varicelle de l’adulte

Tableau plus marqué : fièvre élevée / altération de l'état général

Eruption cutanée profuse / recherche de complication : pneumopathie notamment (surtout après 50 ans)

Varicelle de l’adulte immunodéprimé

+ grande fréquence des formes graves, ulcéro-hémorragiques, profuses, ou compliquées d'atteintes viscérales (pulmonaires ++)

Sujets à risque : traitement par immunosuppresseurs ++ (d'autant + si lymphome, greffe de moelle ou transplantation associés) / traitement par corticothérapie générale

Varicelle chronique du patient VIH : pas d'infection + grave mais formes chroniques et atypiques (lésions nodulaires ulcérées ± croûteuses)

Varicelle de la femme enceinte

Risque de pneumopathie + risque de transmission à l'enfant / 5% des femmes enceintes non immunisées contre VZV mais rare (5-7 pour 10000 grossesses)

Varicelle à moins de 20SA : risque = fœtopathie varicelleuse

• Surtout entre 13 et 20SA / rare (2%)
• Atteintes neurologique, ophtalmologique, musculo-squelettiques graves, voire mort fœtale in utero
• Surveillance en centre de diagnostic anténal recommandée

Varicelle après 20SA : risque moindre / possible varicelle in utero avec risque de zona dans les 1e semaines ou mois de vie

Varicelle dans les 5 jours avant ou 2 jours suivant l'accouchement : risque = varicelle néonatale (30% de mortalité)

Remarque : aucun risque si survenue d'un zona chez la femme enceinte

Diagnostics différentiels

Chez l’enfant : prurigo strophulus (réaction aux piqûres d'insectes-literie-milieu extérieur : lésions de grattage) / prurigo vésiculo-bulleux au début / impétigo primitif si surinfection

Chez l’adulte immunodéprimé : herpès ou zona généralisé

Complications

Chez 5% des varicelles de l'immunocompétent

Surinfection bactérienne cutanée

Essentiellement chez l'enfant / dues à Staphylocoque aureus ou streptocoque

Impétiginisation : placards croûteux, mélicériques, se superposant à l'éruption (aspect possible d'impétigo primitif) / évolution bénigne

Surinfections + graves : exceptionnelles

• Epidermolyse staphylococcique (ou syndrome SSSS): éruption scarlatiniforme puis desquamative par sécrétion d'une toxine staphylococcique exfoliante
• Dermohypodermite et fasciite nécrosante streptococcique : très graves
• Dissémination bactérienne (septicémie, arthrites)

Autres complications cutanées : abcès / lésions nécrotiques / syndrome de la peau ébouillantée / purpura thrombopénique immunologique…

Pneumonie varicelleuse

Principale complication de la varicelle (5% des cas), chez l'adulte ++

Facteur de risque et de gravité : tabagisme / grossesse

Terrain : adulte / entre J1 et J6 de l'éruption / mais possible chez l’enfant aussi

Clinique : fièvre élevée / toux / dyspnée / hémoptysies/ ± détresse respiratoire aiguë

Paraclinique : opacités micro et macronodulaires multiples (syndrome interstitiel)

Evolution : en général favorable mais risque de surinfection ou décompensation / responsable de 30% des décès au cours de la varicelle / possible dans la varicelle néonatale et du petit nourrisson (principale cause de décès avant 6 mois)

Complications neurologiques

Convulsions liées à l'hyperthermie chez le petit enfant

Compliations spécifiques : ataxie cérébelleuse régressive sans séquelle (1/4000) / rarement: encéphalite de pronostic défavorable, méningite lymphocytaire, myélite, polyradiculonévrite / formes les + graves apparaissent chez l'immunodéprimé mais aussi possibles chez l'immunocompétent adulte et nouveau-né

Cérébellite / encéphalite / névrite / thrombose vasculaire cérébrale…

Syndrome de Reye

• Encéphalopathie (encéphalite aiguë) associée à une stéatose hépatique ± atteinte polyviscérale
• 80% de mortalité d'où la contre-indication formelle de l'aspirine en phase d'état

Autres complications

Hépatite aiguë / purpura thrombopénique post-éruptif

A distance : la principale complication sont les cicatrices +++ / définitives

Infections pleuropulmonaires / suppurations ostéoarticulaires / syndromes toxiniques (TSS)

Traitement

Prise en charge

En ambulatoire si varicelle bénigne de l’enfant ou de l’adulte

Hospitalisation en urgence si forme grave de l’adulte ou de l'immunodéprimé / avec isolement contact

Education des parents / mesures hygiéniques

Pas d’automédication (3) +++

Interdiction de l’aspirine (risque de syndrome de Reye) et des AINS

Interdiction des topiques (pommades / talc..) : favorisent la macération

Lutte contre les surinfections

Hygiène des ongles : propres et coupés courts, limitent lésions de grattage

1-2 douches / jour, pas trop chaudes, avec savon dermatologique non détergent

Badigeons de chlorhexidine en solution aqueuse si surinfection/ éviter pommades, crèmes, gels, talc (risque de macération et de surinfection) / antibiotiques topiques inutiles en préventif

Si impétiginisation : antibiothérapie générale par pénicilline M (oxacilline) orale pendant 10 jours

Traitement symptomatique (3)

Antiseptique local : 2x/j sur lésions (savonnage à la chlorhexidine)

Antipyrétique : paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises orales / mesures physiques

Anti-histaminique : si prurit important

Traitement médicamenteux antiviral

Forme bénigne de l’enfant et de l’adulte : non indiqué

Indications de l’aciclovir en IV (seulement) pendant 10 jours +++

• Varicelle de l’immunodéprimé / Varicelle néo-natale
• Varicelle compliquée ou sévère (pneumopathie ++ / encéphalite)
• Varicelle de la femme enceinte entre J-10 et J+2 de l'accouchement
• Nouveau-né avant toute éruption si varicelle chez la mère entre J-5 et J+2 après l'accouchement / forme grave de l'enfant de moins de 1 an
• Modalités : 250 mg/m² ou 10 mg/kg/8h chez l'enfant (à double dose chez le patient immunodéprimé)

L'efficacité préventive sur la foetopathie varicelleuse est non prouvée (enfant vraisemblablement contaminé par virémie, donc avant l'apparition de l'éruption maternelle : traitement trop tardif)

Traitement des complications

En cas de surinfection bactérienne : vise staphylocoques dorés communautaires (SASM) et streptocoques pyogènes (SGA) / antibiotique type Augmentin® ou macrolides praix

Forme sévère surinfectée toxinique: céfamandole IV + clindamycine IV

Traitement préventif

Pour les contacts (fratrie) : il n’y a AUCUNE mesure à prendre (sauf si ID)

Mesures d’hygiène : éviter tout contact avec varicelleux

Ig anti-VZV (Varitect®) : indiquée en ATU chez sujets ID + femmes enceintes non immunisés dans les 6J suivant un contage / protection transitoire et partielle

Vaccination

Non recommandé en population générale en France/ pas d'intérêt car risque de déplacer les cas de varicelle vers l'âge adulte faute de couverture suffisante, et donc favoriser des formes + graves

Modalités

• 2 vaccins à virus vivant atténué disponibles : Varivax® et Varilrix®
• Schéma vaccinal : 2 doses espacées d'au moins 1 mois, idéalement de 3 mois
• Efficacité de 65 à 100% / dure plusieurs années mais jamais définitive

Indications

• Post-exposition : dans les 3 jours suivant l'exposition à un patient avec une éruption chez des adultes immunocompétents sans antécédent de varicelle ou dont l'histoire clinique est douteuse
• Adolescent de 12-18 ans sans antécédent clinique de varicelle ou histoire douteuse (avec possible contrôle préalable de la négativité de la sérologie)

• Femme en âge de procréer sans antécédent de varicelle / contrôle de négativité de sérologie peut être pratiqué / vaccination après test négatif de grossesse et sous couverture de contraception efficace de 3 mois après chaque dose
• Professionnels de santé séronégatifs (sans antécédent de varicelle) à l'entrée en 1e année d'études médicales ou paramédicales / ensemble des professionnels de santé en priorité dans services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (services d'immunodéprimés, gynéco-obstétrique, infectiologie, néonatalogie, pédiatrie)
• Professionnel en contact avec la petite enfance à sérologie négative
• Tout personne à sérologie négative en contact étroit avec des personnes immunodéprimées
• Chez les enfants candidats receveurs d'une greffe d'organe solide, sans antécédent de varicelle et à sérologie négative, dans les 6 mois précédant la greffe avec 2 doses à 1 mois d'intervalle, et surveillance du taux d'anticorps après la greffe

Contre-indiqué chez femme enceinte et chez l'immunodéprimé (car vaccin vivant : dosage des hCG avant le vaccin)

Mesures associées

Eviction scolaire jusqu’à la chute des croûtes (mais non obligatoire sauf impétigo)

• Fréquentation des collectivités "non souhaitable en phase aiguë"
• Retour en collectivité possible en pratique dès que plus de nouvelles vésicules et croûtes formées

En cas de sujets contact à risque (femme enceinte…) : consulter rapidement

Education des parents / consignes de surveillance / carnet de santé +++

Surveillance

Clinique : croûtes / recherche pneumopathie si adulte..

C. ZONA

Généralités

Définition

Zona = récurrence du virus VZV (varicelle = primo-infection)

Zona chez un sujet jeune, systématiquement rechercher le VIH

Epidémiologie

Incidence = 2 cas /1000 par an en France / 20% de la population

Facteurs de risque :

• Age : zona principalement chez le sujet âgé (plus de 60 ans +++)
• Immunodépression (cellulaire): VIH / hémopathie (leucémie lymphoïde chronique)/ traitement immunosuppresseur
• Pathologie rachidienne : tumeur / traumatisme

Physiopathologie

Zona = ganglio-radiculite postérieure : réactivation du VZV quiescent dans le ganglion

Zona : récurrence localisée par rupture de l'état de latence virale / par modifications de la pathogénicité du virus et/ou de l'immunité cellulaire / + fréquent chez sujet âgé par "vieillissement" du système immunitaire

Ne survient généralement qu'une fois dans la vie / peut être contaminant et donner une varicelle chez sujet contact non immunisé (mais varicelle ne donne pas de zona)

Diagnostic

Examen clinique

Forme typique = zona intercostal de l’adulte (70% des cas)

Phase pré-éruptive (3-4 jours) :

Signes généraux : fièvre / céphalées

Prodromes : douleurs à type de brûlure ou hyperesthésie / unilatérales

Phase éruptive

• Lésion élémentaire
• Topographie systématisée +++

• Placards érythémateux puis vésicules claires/ en bouquet/ fond érythémateux, confluant parfois en bulles polycycliques
• Après 2-3 jours : vésicules flétrissent et se dessèchent / puis croûteuses ou érosives à J7, parfois nécrotiques
• Croûtes tombent vers J10 / ± persistance de cicatrices (atrophique, hypochromique)
• ± accompagné de fébricule (38-38,5°) / adénopathies situées dans le territoire éruptif

• Topographie unilatérale en hémi-ceinture/ radiculaire (métamérique)

Toute éruption vésiculeuse unilatérale doit faire suspecter un zona

• A le + souvent lieu au niveau des ganglions nerveux rachidiens / zona intercostal ou dorsolombaire (éruption en demi-ceinture) = le + fréquent (50%)

• Douleurs radiculaires

• Unilatérales, à type de brûlures, parfois + vives à type de "coup de poignard"
• Peuvent précéder de 3-4 jours l'éruption / accompagnent l'éruption et disparaissent à sa guérison
• Certaines peuvent persister bien au-delà: algies post-zostériennes / souvent intenses, lancinantes, très prolongées, chez sujet âgé ++

Autres formes cliniques

Zonas des nerfs crâniens

• Zona ophtalmique (du V)

• Chez sujet âgé ++
• Atteinte du ganglion de Gasser : nerf V (V1: branche ophtalmique)
• 3 branches possibles : frontale (partie médiane de la paupière supérieure, front, cuir chevelu jusqu'au vertex), lacrymale (partie externe des paupières :

larmoiement ++), nasale (externe: racine et dos du nez, angle interne de l'œil / interne: lobule du nez et muqueuse pituitaire : douleurs locales, rhinorrhée › risque d'atteinte oculaire ++)

• Examen ophtalmo en urgence: mise en jeu du pronostic fonctionnel

• Zona géniculé (du VIIb)

• Atteinte du ganglion de Wrisberg: nerf VIIbis (branche sensitive du nerf VII)
• Erythème de la zone de Ramsay-Hunt (tympan/ conduit auditif externe/ conque) + otalgie intense, adénopathie prétragienne, anesthésie des 2/3 antérieurs de l'hémilangue
• ± paralysie faciale périphérique par contiguïté et troubles cochléo-vestibulaires

Zonas rachidiens non intercostaux

• Cervicaux / des membres / sacré…
• Tout territoire sensitif cutané possible

Zonas chez le sujet immunodéprimé ++

• Terrain : VIH / hémopathie / transplanté
• Eruption sévère : aspect ulcéro-hémorragique, nécrotique / exceptionnellement zona bilatéral ou touchant plusieurs métamères
• Zona généralisé : éruption zoniforme dans un métamère, puis apparition de vésicules varicelliformes, bien séparées les unes des autres et disséminées sur tout le corps en dehors du dermatome initialement atteint
• Forme grave : complications pulmonaires, hépatiques, encéphaliques (observées en cas de virémie)

Zonas chez le sujet âgé

• Zona ophtalmique : risque de compliations ++ après 50 ans : atteinte cornéenne, uvéite antérieure fréquentes
• Kératites précoces superficielles et régressives / à différencier des kératites stromales et neurotrophiques liées à l'anesthésie cornéenne : + graves car durables
• Uvéite lentement régressive
• Paupières, conjonctive, sclère, épisclère, rétine peuvent être atteintes
• Avis spécialisé / possible perte fonctionnelle de l'œil

Diagnostic différentiel

Peu étendu : herpes simplex (notion de récidive au même site) ou eczéma dans des formes peu vésiculeuses

Erysipèle de la face (au stade érythémato-œdémateux)

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

Forme typique et terrain sain : AUCUN +++

Indications = limitées : immunodéprimé / grossesse / forme atypique

Techniques directes sur prélèvement vésiculaire : PCR / culture

Pour évaluation du terrain

Sérologie VIH : systématique devant tout zona avant 50 ans

Evolution

Evolution naturelle

Bénigne et sans séquelle sous traitement / risque de complications sinon

Evolue sur 2-3 semaines, souvent par poussées successives

Persistance possible des cicatrices achromiques / atrophiques

Complications

Surinfection bactérienne = impétiginisation

Surinfection des lésions par staphylocoque aureus / streptocoque

Algies post-zostériennes

Douleurs neuropathiques de désafférentation (à différencier des douleurs de la phase initiale) / lancinantes, à type de brûlures

Souvent associées à hypoesthésie du territoire atteint

L'incidence augmente avec l'âge de survenue : 50% à 50 ans, 70% après 70 ans / autres facteurs de risque : localisations céphaliques, douleurs intenses à la phase aiguë

Peuvent durer plusieurs années, régression habituelle en 6 mois / retentissement ++ sur qualité de vie

Complications ophtalmologiques: en cas de zona ophtalmique

Fréquentes, notamment si atteinte de branche nasale externe (sensibilité cornéenne)

Précoces : conjonctivite / kératite superficielle = bon pronostic

Tardives (rares) : iridocyclite / névrite optique / kératite paralytique = graves

Kératite / iridocyclite apparaissant souvent 2-3 semaines après fin de l'éruption zostérienne

Récidives

Rares sauf en cas d’immunodépression (rechercher VIH si récidive +++)

Compliations neurologiques : exceptionnelles

Paralysie oculomotrice (zona ophtalmique) / atteinte motrice dans le territoire du zona / myélite et encéphalite, parfois en l'absence d'éruption cutanée

Traitement

Prise en charge

En ambulatoire si zona intercostal typique sur terrain sain

Hospitalisation si immunodéprimé (VIH) / zona ophtalmique

Traitement curatif = antiviral

Si zona intercostal bénin

Indications : > 50ans / zona étendu / douleurs intenses à phase aiguë

Seulement si prescription possible dans les 72h

Modalités : valaciclovir (Zelitrex®) 1g x3/j pendant 7 jours

Famciclovir (Oravir®) : AMM mais non commercialisé en France

Si zona ophtalmique

Valaciclovir (Zelitrex®) oral systématique 1g x3/J pendant 7 jours, dans les 72h

Après avis spécialisé : discuter Aciclovir en pommade ophtalmique / corticoïdes locaux pour kératites immunologiques et uvéites antéireures

Si zona chez l’immunodéprimé

Aciclovir (Zovirax®) intraveineux en urgence : 10mg/kg/8h chez l'adulte et 500mg/m²/8h chez l'enfant, pendant une durée minimale de 7-10 jours

Ne pas modifier le traitement immunosuppresseur déjà en place (y compris une corticothérapie)

Vaccination

Rationnel : éviter réactivation liée à la baisse d'immunité anti-VZV chez sujet âgé

Vaccin vivant atténué (même souche que varicelle mais en + dosé)

Indications : tous les sujets entre 65 et 74 ans

Traitement symptomatique

Antalgiques : antalgiques classiques selon échelle de douleur: de niveau 1 ou 2 / sulfate de morphine chez l'adulte si insuffisant, débuter par faibles doses / jamais de corticoïdes : inutiles et risque d'aggravation de l'infection en phase aiguë

Local : contre surinfection : lavage ± antiseptique (chlorhexidine moussante), ongles courts chez l'enfant, douches ou bains quotidiens à l'eau tiède et savon doux / éviter topiques inutiles : antibiotiques locaux, crème, anesthésiques… pouvant masquer ou provoquer une surinfection

Traitement des complications

Algies post-zostériennes (APZ)

Pas d’antalgiques classiques puisque douleurs neuropathiques / les traitements antiviraux sont sans effet

AMM: amitryptiline (Laroxyl®, tricyclique) 12,5 à 75 mg/j / gabapentine (Neurontin®) à posologie croissante si besoin de 900 mg à 3600 mg/j maximum

Alternatives hors AMM: carbamazépine (Tégétrol®) à 400-1200 mg/j / Rivotril®…

Anesthésiques locaux type emplâtre de lidocaïne (Versatis®) utilisables dans les algies post-zostériennes (à ne pas appliquer plus de 12h/j)

Surinfection bactérienne

En cas de surinfection cutanée avérée / traitement antibiotique par voie générale

Surveillance

Clinique : évolution favorable d’un zona intercostal / algies post-zostériennes

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• Diagnostiquer et traiter une poussée d’herpès cutané et muqueux , une varicelle, un zona chez un sujet immunocompétent
• Connaître la conduite à tenir devant un herpès cutané et muqueux, une varicelle, un zona et leurs complications les plus fréquentes
• Connaître les risques en cas d'infection chez la femme enceinte, le nouveau-né, le sujet atopique

A. HERPES CUTANEO-MUQUEUX

Généralités

Epidémiologie

Herpès = maladie virale (ADN) la + fréquente/ transmission strictement interhumaine

HSV 1 : 80% des enfants de plus de 5 ans infectés / transmission orale > oro-génitale (20%) / durant les 1ères années de vie

• Durée d'incubation : 5-7 jours / maladie confère une immunité partielle / des réactivations sont possibles (réplication virale : correspond soit à une récurrence clinique ou soit à une excrétion virale asymptomatique)
• Contagiosité maximale dans les premières heures de constitution des vésicules et diminue ensuite / au décours de la primo-infection : la durée de contagiosité varie de 8 à 20 jours

HSV 2 : 20% de la population / transmission sexuelle >> orogénitale (5%) / vers 15-25ans

• Facteurs de risque d’infection à HSV 2 : sexe féminin / 1er rapports précoces / partenaires multiples / VIH / antécédents d'autres infections sexuellement transmissibles / niveau socio-économique bas
• En constante augmentation : prévalence de 15-30% dans la population générale, 50% chez les hétérosexuels atteintes d'infection sexuellement transmissible, 70% des homosexuels, 90% en cas de sexualité à risque (prostitution…) / herpès génital = 1e cause d'ulcération génitale dans les pays développés (dont ceux liés à HSV1 augmentent + vite que ceux liés à HSV2)
• Impact majeur de l'herpès génital sur vie affective, sexuelle et sociale des patients atteints

Physiopathologie

Primo-infection

Multiplication au point d’inoculation (cellules épithéliales : primo-infection symptomatique)

Puis diffusion centripète par voie nerveuse (± sanguine), ganglion rachidien

Reste quiescent en apparence car la transcription virale n'aboutit pas à l'expression des protéines virales / mais durée de l'excrétion virale est d'environ 8 jours (et jusqu'à 20 jours)

Phase de latence

Herpès situé dans le ganglion : trigéminé (HSV1) ou spinaux-sacré (HSV2)

Virus non pathogène (asymptomatique) mais inaccessible aux antiviraux & au système immunitaire

Réactivation

Période de réplication virale, séparée par les périodes de latence / 2 formes :

• Récurrence : expression clinique de la réactivation virale
• Excrétion virale asymptomatique : détection d'HSV1-2 sans signes fonctionnels ou de lésions / c'est un mode de transmission possible de l'herpès génital (surtout si plus de 12 récurrences par an) et d'herpès néonatal

A tout moment, via des facteurs divers, il peut y avoir une rupture de l'état de latence : le virus vient par voie axonale centrifuge recoloniser le territoire cutanéo-muqueux où avait eu lieu la primo-infection

• Ce sont des lésions limitées mais volontiers récidivantes
• La durée de l'excrétion virale est de 2-4 jours en cas de récurrence
• Les récurrences d'herpès génital sont fréquentes à HSV2 qu'à HSV1

Fréquence des récurrences : dépend de la qualité des défenses immunitaires (cellulaires surtout) / expositions aux ultraviolets (inhibent les fonctions immunitaires cutanées), ce qui favorise les récurrences herpétiques lors des expositions solaires

Rechercher un facteur déclenchant

• Asthénie / stress / règles / soleil / fièvre / infection
• Infection intercurrente (par exemple récurrence herpétique après pneumonie)
• Immunodépression : VIH / diabète / hémopathie / corticothérapie
• Facteurs environnementaux : exposition aux ultraviolets / froid

Infection initiale non primaire

1e contact infectant symptomatique ou asymptomatique avec HSV1 ou HSV2 chez un sujet préalablement infecté par l'autre type viral

N'empêche l'infection par l'autre type / mais symptômes généralement moins sévères

Transmission mère-enfant

Prématurité augmente le risque de contamination fœtale et néonatale

3 types de contamination : in utero / à l'accouchement / en postnatal par mère ou autre

Diagnostic

Examen clinique

Lésion élémentaire +++

Vésicules se regroupant « en bouquet »

Erosions à contours polycycliques ± ulcération/ douloureuse et œdémateuse

PRIMO-INFECTIONS

à HSV 1 = gingivo-stomatite herpétique

• Asymptomatique dans > 50% des cas
• Terrain : enfant 1 à 4 ans (à partir de 6 mois : perte de la protection des anticorps maternels)
• Forme typique = gingivo-stomatite herpétique aiguë
• Diagnostics différentiels : syndrome de Stevens-Johnson / aphtose / stomatite à coxsackie, candida

• Après incubation de 3-6 jours
• Prodromes : fièvre élevée/ dysphagie (± déshydratation)/ algies/ hypersialorrhée
• Eruption ulcéreuse et douloureuse bucco-gingivale diffuse: vésicules rapidement rompues puis ulcérations muqueuses ou croûtes cutanées/ siège : langue, palais, gencives, muqueuse buccale et lèvre
• Erosions, serties d'un liseré rouge, coalescentes en érosions polycycliques, couvertes d'un enduit blanchâtre, sur gencives tuméfiées et saignantes
• Quelques vésicules groupées en bouquet ou croûteuses visibles sur les lèvres ou le menton/ haleine fétide, alimentation impossible
• Fièvre élevée (39°C) / adénopathies cervicales sensibles volumineuses
• Evolution : confluence en plaques érosives muqueuses recouvertes d'une membrane grisâtre avant leur disparition / évolution favorable en 10-15 jours
• HSV-2 possiblement en cause chez l'adulte (transmission génito-orale)

à HSV 2 (et 1) = vulvo-vaginite herpétique

• Asymptomatique dans 70% des cas/ HSV1 dans 30-50% des cas en fait
• ≈ 5-7 jours après contact infectant / + souvent symptomatique chez la femme
• Terrain : femme jeune entre 15-25 ans ± facteurs de risques retrouvés
• Forme typique chez la femme = vulvo-vaginite aiguë
• Chez l'homme : moins intense, souvent confondu avec herpès récurrent
• Atteinte anale isolée ou anorectite érosive aiguë possibles dans les 2 sexes (surtout chez l'homosexuel masculin, d'aspect atypique)

• Début brutal/ fièvre/ adénopathies inguinales sensibles constantes
• Lésions vésiculeuses / érosions arrondies polycycliques vers l’anus
• Efflorescence éphémère des vésicules sur la muqueuse vulvaire / surtout érosions arrondies à contours polycycliques, parfois aphtoïdes/ recouvertes d'exsudat blanchâtre
• Les lésions herpétiques coexistent souvent sur parois vaginales et le col, mais l'examen gynécologique est quasi-impossible (car douleur majeure ++)
• Il existe un débord fréquent sur le versant cutané, la racine des cuisses, le pubis et les fesses / rétention d'urine fréquente, avec des douleurs très augmentées par la miction (douleur neurotrope)
• Rarement : réaction méningée (pléiocytose méningée), radiculomyélite sont associées
• Evolution : guérison spontanée en 2-3 semaines

Autres formes

• Cutanée : forme discrète, évoquant une récurrence / étendue et de topographie radiculaire, évoquant un zona / parfois contamination professionnelle (médecin, dentiste) / au doigt, fait évoquer un panaris bactérien
• Oculaire : kérato-conjonctivite unilatérale aiguë, avec quelques vésicules sur des paupières oedématiées et adénopathie prétragienne / kératite souvent superficielle et guérit rapidement s'il n'y a pas eu de corticothérapie locale
• ORL : angine herpétique / ou rhinite aiguë associant obstruction nasale, vésicules péri-narinaires et adénopathies cervicales

RECURRENCES

Forme habituelle

• > 80% de la population porte l'herpès virus / mais seuls 20% des porteurs présentent des récurrences
• Facteurs déclenchants : infection générale / ultraviolets / règles / stress / traumatisme / chirurgie / morphine intrathécale / rapports sexuels (pour l'herpès génital)
• Prodromes : sensations de cuisson, picotements, prurit, plaque érythémateuse quelques heures avant
• Puis apparition de vésicules en tête d'épingle, groupées en bouquet / confluent parfois en formant une bulle, puis se rompt en laissant place à une érosion suivie d'une croûte qui tombe en quelques jours
• Signes associés : absents ou minimes (fébrile, petite adénopathie)
• Guérison spontanée en 1-2 semaines / fréquences des récurrences diminue avec l'âge
• L'herpès récurrent peut siéger n'importe où mais la récidive a lieu au siège de la primo-infection chez un même patient

Topographies

• Herpès labial ("bouton de fièvre"), à cheval sur demi-muqueuse et peau, parfois plus étendu
• Herpès nasal ou narinaire (pouvant simuler une folliculite)
• Stomatite herpétique avec érosions douloureuses
• Kératite herpétique : le + souvent unilatérale, révélée par des douleurs, une hyperhémie conjonctivale, photophobie, larmoiement, parfois quelques vésicules palpébrales ou conjonctivales, une adénopathie prétragienne
• Herpès génital : particulièrement récidivant et de diagnostic parfois difficile (lésions aphtoïdes, fissuraires, surinfectées, œdémateuses, papulo-érosives…)

• Complications : ulcérations de cornée (± baisse d'acuité visuelle)/ ± associée à uvéite/ + fréquent que dans la primo-infection
• Demander un avis ophtalmologique

• Existence de prodromes (douleurs, brûlures, prurit, picotements sur quelques heures) et caractère récurrent au même endroit sont des arguments pour le diagnostic
• Doit être confirmé par la mise en évidence du virus (au moins une fois dans la vie chez la femme en âge de procréer pour estimer le risque d'herpès néonatal ++) / guérison en 7-10 jours, fréquence des porteurs asymptomatiques donc forme contagieuse
• Herpès cutané diffus (par pratique de sport de contact: herpes gladiatorum)

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

Indications (2)

Hors grossesse: la clinique est suffisante

Mais mise en évidence du virus nécessaire pour : forme atypique ou complication (syndrome de Kaposi-Juliusberg) / au moins une fois au cours de la vie chez une femme en âge de procréer / nouveau-né / immunodéprimé / méningo-encéphalite (intérêt de la PCR ++)

Durant la grossesse: prouver l'herpès génital si poussée herpétique au terme de la grossesse ou au dernier mois de grossesse (intérêt d'une sérologie systématique chez femme enceinte et conjoint pour dépister les couples sérodiscordants : pas de consensus)

A l'entrée en travail en cas de lésions suspectes d'herpès génital : diagnostic virologique direct rapide par détection d'antigènes (si antécédent d'herpès génital avant ou pendant la grossesse : prélèvement systématique de l'endocol pour culture conseillé)

Chez le nouveau-né : si lésions de la mère pendant le travail ou antécédent d'herpès maternel, prélèvements oculaires + pharyngés pour détection d'antigène et/ou culture à 48-72h de vie (car des cultures négatives à la naissance ne permettent pas d'éliminer le diagnostic)

Modalités : diagnostic direct ++

Prélèvement du liquide des vésicules par écouvillon / à rapidement acheminer au laboratoire

Cultures virales (++)

• Reste l’examen de référence mais coût et délai long : 2 à 3 jours
• Recherche de l'effet cytopathogène sur cultures cellulaires

Recherche d’antigène (++)

• Par ELISA ou par immunofluorescence directe / rapide (1-5h) et simple / Sensibilité de 90% si bulle mais très mauvaise pour des lésions de stade avancé (croûte)

Détection du génome par PCR

• Très sensible, mais non encore utilisée en pratique (≠ méningite) / méthode principale en hospitalier

Cytodiagnostic de Tzanck

• Technique peu coûteuse, rapide (30min) mais peu sensible (60%)
• Retrouve effet cytopathogène : œdème cellulaire, cellules multinucléées, inclusions intra-nucléaires / peu utilisée en pratique

Examen inutile

- Sérologie : pour la primo-infection, retrouverait une séroconversion entre sérum précoce et tardif (> 10 jours après le 1e prélèvement) / mais les techniques actuelles sont sans intérêt (réactions croisées entre HSV1 et HSV2)

Pour évaluation du terrain = bilan d'infections sexuellement transmissibles

Indication : devant toute primo-infection ou récurrence d’herpès génital

• Sérologie VIH : avec accord du patient / VHB / VDRL-TPHA (syphilis)
• Chlamydia = PCR sur 1e jet d’urine / Gonocoque

Formes compliquées

Syndrome de Kaposi-Juliusberg (pustulose varioliforme)

Surinfection par HSV pendant une poussée de dermatite atopique / elle est + fréquente dans les 3 premières années de vie / parfois du à des récurrences

Clinique

• Signes généraux : fièvre élevée / altération de l'état général marquée / adénopathies
• Eruption vésiculo-pustuleuse « explosive »

• Vésicules hémorragiques / pustules / évoluant vers la nécrose

Débute au visage puis extension rapide / rarement viscérale (est un signe de gravité majeur )

• Localisation: tête, cou, partie supérieure du tronc

Evolution rapidement favorable sous traitement antiviral IV / mortalité sinon par surinfections bactériennes ± atteintes viscérales virales

Herpès chez l'immunodéprimé

Primo-infection: presque toujours à HSV1 : lésions cutanéo-muqueuses étendues, nécrotiques, persistantes / peuvent se généraliser et se compliquer d'atteintes viscérales

Récurrence : fréquentes, atypiques, prolongées / donnent des ulcérations torpidiques à fond nécrotique dont les bords présentent parfois des vésiculo-pustules sur lesquelles on réalise le prélèvement

Herpès de la femme enceinte

Risque de complications ++

A la primo-infection : risque accru d'hépatite fulminante ou d'encéphalite (dissémination hématogène)

Si primo-infection en début de grossesse, risque de fausse couche spontanée tardive

Si récurrence ou primo-infection en per-partum, risque d’herpès néo-natal

Herpès néo-natal

Contamination

1-3 cas pour 100000 naissances (20 cas / an), HSV2 dans 2/3 des cas

Lors du per partum +++ (lors du passage de la filière génitale)

Rarement post-natale : HSV-1 majoritaire (récurrence maternelle orale ou mammaire), via l'entourage ou nosocomiale / 5-10% des herpès néonataux

Suspicion clinique

Herpes néo-natal : TOUJOURS SYMPTOMATIQUE et souvent grave

Forme cutanéo-muqueuse : lésions cutanées typiques ± généralisées

Forme neurologique : méningo-encéphalite/ mortalité de 15%/ séquelles possibles

Forme systémique : forme la + grave/ atteinte multi-viscérale/ mortalité de 60-80%

Confirmation paraclinique : prélèvements

Chez l’enfant : PCR HSV dans le sang (virémie) et le LCR + prélèvement local (vésicule)

Chez la mère : sérologie maternelle + prélèvement vaginal (antigène-culture)

Atteintes viscérales (parfois la complication sur des récurrences herpétiques)

Méningo-encéphalite : exceptionnelle au cours d'une récurrence chez l'adulte

Œsophagite : surtout chez l'immunodéprimé (due à HSV1)

Hépatite : rare mais grave (femme enceinte, immunodéprimé)

Atteinte broncho-pulmonaire : chez sujet âgé ou immunodéprimé

Erythème polymorphe

• Récurrence d'herpès orofacial : c'est la 1e cause d’érythème polymorphe
• Anamnèse : souvent précédé d’une récurrence herpétique oro-faciale
• Clinique

• Lésions cutanées maculo-papuleuses en cible / parfois bulleuses
• Topographie: atteinte symétrique/ aux zones d’extension/ extrémités (mains / pieds ++)
• Lésions muqueuses possibles (érosions buccales ou génitales) (à différencier du syndrome de Stevens-Johnson) / peut récidiver à chaque poussée

Traitement

Prise en charge

Ambulatoire si forme typique et terrain sain

Hospitalisation: Kaposi-Juliusberg/ herpès néonatal/ femme enceinte/ chez l'immuno-déprimé/ prise orale impossible

Moyens thérapeutiques disponibles

Aciclovir (Zovirax®) : phosphorylé en aciclovir triphosphate = forme active / inhibe l'ADN polymérase virale en s'insérant dans l'ADN à la place d'une base normale / n'est métabolisé que dans les cellules infectés par l'herpès virus donc très bonne tolérance / souches résistantes à l'aciclovir apparues chez les sujets immunodéprimés

• Toxicité principale: rénale (tubulopathie par cristallurie), encéphalopathie

Valaciclovir (Zelitrex®) : prodrogue de l'aciclovir avec meilleure biodisponibilité

Foscarnet (Foscavir®) : en cas d'herpès résistant à l'aciclovir, par voie intraveineuse

Traitement curatif = antiviral

Herpès oro-facial

Primo-infection : aciclovir (Zovirax®) oral 200mg x5/j pendant 5-10 jours / d'autant + efficace qu'administré précocement / ou aciclovir IV 5 mg/kg/8h (chez l'enfant de moins de 3 mois : 250 mg/m²/8h) surtout si prise orale difficile / pour 5-10 jours (traitement facultatif, selon la tolérance)

Récurrence : AUCUN ++

Herpès génital

Primo-infection : valaciclovir 500mg x2/j oral pendant 10 jours (ou aciclovir 500mg x2/j)

Récurrence : peu d'intérêt (baisse minime de la durée de l'excrétion virale et de la durée de la poussée) / si gêne ou risque de contagion: valaciclovir 500mg x2/j oral pendant 5 jours ou aciclovir 200 mg x5/jour / à débuter le + tôt possible (ordonnance à disposition du patient)

Traitements antiviraux locaux : n'ont pas montré d'efficacité

Traitement symptomatique

Si primo-infection à HSV1 (gingivo-stomatite herpétique aiguë)

Identique dans l'herpès oro-facial et génital +++

En particulier si poussées invalidantes sur le plan socioprofessionnel / douloureuses

Si au moins 6 récurrences /an (chez un patient non immunodéprimé) / effet uniquement suspensif

Modalités

Valaciclovir (Zelitrex®) 500mg 1cp/j oral pendant 6 à 12 mois

ou aciclovir 400mg x2 oral (Zovirax®) pendant 6-12 mois, puis évaluation

Mesures associées

Infection à HSV1

Eviction scolaire non obligatoire/ éviter fréquentation de collectivité en phase aiguë

Information aux parents sur transmissibilité de l'infection ( Notamment si autre enfant atteint de dermatite atopique) / pas de vaccin

En cas d'herpès labial induit par le soleil : conseils de photoprotection

Education thérapeutique

Recherche et éviction du facteur déclenchant +++

Information et éducation du patient (histoire naturelle)

Eduquer le patient sur les signes a minima (excrétion asymptomatique)

Prise en charge psychologique si facteur déclenchant psychogène

Favoriser usage de préservatif lors des poussées / prise en charge de la douleur

Si herpès génital = mesures associées aux infections sexuellement transmissibles

Encourager des rapports sexuels protégés jusqu’à cicatrisation

Dépistage des partenaires ++ / proposer vaccin VHB / éducation sur les infections sexuellement transmissibles

Tt des formes compliquées

Syndrome de Kaposi-Juliusberg

Hospitalisation / urgence thérapeutique / pose de voie veineuse périphérique

Antiviral: aciclovir en intraveineux pendant 3 jours puis relais oral / pour une durée totale 10-15 jours

Discuter antibiothérapie contre Streptocoque pyogenes et Staphylocoque aureus

Herpès de la femme enceinte

Traitement antiviral

• Si primo-infection génitale herpétique
• Si récurrence génitale herpétique

• Traitement curatif: aciclovir 200mg x5/J oral pendant 10 jours (idem hors grossesse)
• Puis aciclovir prophylactique à partir de 36SA jusqu’à l’accouchement

• Traitement curatif: aciclovir 200mg x5/J oral pendant 5 jours (idem hors grossesse)

Il n'y a pas de traitement systématiquement recommandé au cours du dernier mois

Césarienne

Indiquée de façon formelle si lésions présentes au cours du travail

A discuter si primo-infection < 1 mois ou récurrence < 1 semaine avant l'accouchement

Non indiquée si primo-infection > 1 mois ou récurrence > 1 semaine

Dans tous les cas, inutile si rupture membranes > 6h ++

Herpès néonatal

Urgence thérapeutique / hospitalisation en néonatalogie

Traitement curatif antiviral

• Forme cutanéo-muqueuse : aciclovir IV pendant 2 semaines
• Forme systémique ou neurologiques : aciclovir 20 mg/kg/8h en IV pendant 3 semaines

Méningo-encéphalite herpétique

Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours/ puis adapter le traitement à l'état du patient et sa réponse

Herpès oculaire

Prise en charge spécialisée par l'ophtalmologue, aciclovir pommade ophtalmique 5x/j pendant 5-10 jours associé à aciclovir IV si kératite profonde, uvéite ou nécrose rétinienne

Contre-indication absolue à la corticothérapie (risque de perforation de cornée) et aux anesthésiques locaux (risque de masquer une évolution défavorable)

Surveillance

Clinique : disparition de l’éruption en 1 semaine sous traitement antiviral

B. VARICELLE

Généralités

Définition

Varicelle = primo-infection au virus VZV (famille des herpes viridae : type 3)

Epidémiologie

La + fréquente des éruptions de l’enfant / 90% de la population séropositive à 15 ans

6-700 000 cas par an en France dont 90% avant l'âge de 10 ans (âge moyen : 4 ans)

Touche les enfants entre 2 et 10ans (et protection par les anticorps maternels avant 3-6 mois)

Facteurs de risque de varicelle sévère : âge de moins de 1 an, adolescents, adultes / prise d'AINS / contamination intrafamiliale (inoculum massif et répété : entraîne des formes profuses et très fébriles)

Augmentation de l'âge moyen de la varicelle ces dernières années donc majoration des formes graves et mortalité

Cas + sévères par contamination intrafamiliale et collectivité (contamination + massive)

Infection VIH ne serait pas associée à une forme + grave de varicelle (mais à des formes d'évolution prolongée)

Physiopathologie

Après contamination respiratoire, durée de période d'incubation : 14 jours ++

• Puis le virus atteint la peau et muqueuses par dissémination hématogène / se réplique dans les kératinocytes, dont il provoque la ballonisation
• Effet cytopathique (caractéristique des herpès) responsable de la formation de vésicules intra-épidermiques, typiques de l'éruption

Apparition des anticorps à J5, maximum à J20 / mais limitation de l'infection par réponse immune cellulaire et production d'interféron / en cas de déficit immunitaire, possibles formes graves atteignant les poumons, le foie, le système nerveux central

Maladie immunisante / mais le virus reste à l'état latent dans les ganglions sensitifs des nerfs crâniens et rachidiens malgré la persistance des anticorps pendant plusieurs années

Faible pouvoir immunisant des varicelles survenant in utero ou chez le petit nourrisson encore protégés par les anticorps maternels : possible survenue de zona chez l'enfant

Contamination interhumaine directe: par des lésions cutanéo-muqueuses / par voie respiratoire pendant 24-48h précédant le début de l'éruption (dont l'éruption du zona) / phase d'incubation d'environ 14 jours

Contagiosité +++ : dès 1-2 jours avant l’éruption / persiste tant qu’il y a des croûtes (après 7 jours) / la + contagieuse de toutes les maladies éruptives

Diagnostic

Examen clinique (forme typique = varicelle de l’enfant)

Interrogatoire

Terrain : enfant entre 2 et 10 ans / pas d'antécédent de varicelle

Anamnèse : durée d’incubation de 14 jours / notion de contage

Phase d’invasion : 2 jours / fébricule modéré / rash scarlatiniforme fugace prééruptif (rare en pratique)

Examen physique (phase d’état)

Lésions élémentaires (3+1)

Macules érythémateuses très prurigineuses au début évoluant en,

Vésicules translucides ombiliquées « goutte de rosée » puis s'ombiliquent, et dans les 3 jours, sèchent pour donner

Croûtes brunâtres (à J4) : tombent en une semaine (Sujet contagieux tant qu'il a des croûtes) / laissant une tache hypogimentaire transitoire, parfois cicatrice atrophique / rôle favorisant du grattage sur cicatrices controversé

Et coexistence de lésions d’âges différents ++ car poussées successives

Topographie = généralisée et descendante

Début au cuir chevelu (nuque++, rétro-auriculaire)

Puis extension : tronc, muqueuses › membres, organes génitaux externes › visage

Respecte en général les paumes-plantes

Sur muqueuses génitale-buccale: érosions arrondies, de quelques millimètres de diamètre, bien séparées les unes des autres

Evolution

2 à 3 poussées en 5-10 jours / guérison spontanée en 10-15 jours

Signes associés : fièvre modérée / énanthème buccal érosif (inconstant) / micropolyadénopathies (cervicales), rare splénomégalie / malaise généralisé

Examens complémentaires

Indications

Forme typique sur terrain sain : AUCUN +++

Indications : varicelle de l’adulte/ de l'immunodéprimé / de la femme enceinte (< 20SA)/ forme atypique

Modalités

Prélèvement du liquide de vésicule ou autres liquides biologiques (liquide céphalo-rachidien..)

Pour recherche du VZV par cultures virales = référence / immunofluorescence directe : + rarement réalisée

PCR: rapide, spécifique, très sensible / possible sur examen plasmatique, en période de virémie / uniquement en laboratoire spécialisé (hospitalier)

Signes de primo-infection : IgM spécifiques en phase aiguë/ augmentation des IgG sériques sur 2 prélèvements à 15 jours d'intervalle

Sérologie (seuls indications : intérêt épidémiologique, ou en vue de la réalisation d'un vaccin), biopsie, cytodiagnostic : pas d'intérêt en clinique

Formes graves

Caractéristiques

Eruption profuses, ulcéro-nécrotiques, hémorragiques, accompagné de signes généraux graves / complications possibles : purpura fulminans avec choc et CIVD, thrombopénie, myocardite, glomérulonéphrite… / ces complications sont surtout liées au terrain de survenue

Varicelle du nouveau-né

Éruption diffuse ulcéro-nécrotique / gravité +++

Véritable septicémie varicelleuse avec atteintes multi-viscérales / complications pulmonaires et neurologiques fréquentes / 30% de mortalité

Varicelle de l'enfant immunodéprimé

Tableau sévère : lésions profuses / volontiers hémorragiques

Accompagnées de lésions viscérales dans 30-50% des cas (pulmonaires, hépatiques, méningo-encéphaliques) avec coagulation intra-vasculaire disséminée / possible aussi chez l'enfant immunocompétent

Varicelle de l’adulte

Tableau plus marqué : fièvre élevée / altération de l'état général

Eruption cutanée profuse / recherche de complication : pneumopathie notamment (surtout après 50 ans)

Varicelle de l’adulte immunodéprimé

+ grande fréquence des formes graves, ulcéro-hémorragiques, profuses, ou compliquées d'atteintes viscérales (pulmonaires ++)

Sujets à risque : traitement par immunosuppresseurs ++ (d'autant + si lymphome, greffe de moelle ou transplantation associés) / traitement par corticothérapie générale

Varicelle chronique du patient VIH : pas d'infection + grave mais formes chroniques et atypiques (lésions nodulaires ulcérées ± croûteuses)

Varicelle de la femme enceinte

Risque de pneumopathie + risque de transmission à l'enfant / 5% des femmes enceintes non immunisées contre VZV mais rare (5-7 pour 10000 grossesses)

Varicelle à moins de 20SA : risque = fœtopathie varicelleuse

• Surtout entre 13 et 20SA / rare (2%)
• Atteintes neurologique, ophtalmologique, musculo-squelettiques graves, voire mort fœtale in utero
• Surveillance en centre de diagnostic anténal recommandée

Varicelle après 20SA : risque moindre / possible varicelle in utero avec risque de zona dans les 1e semaines ou mois de vie

Varicelle dans les 5 jours avant ou 2 jours suivant l'accouchement : risque = varicelle néonatale (30% de mortalité)

Remarque : aucun risque si survenue d'un zona chez la femme enceinte

Diagnostics différentiels

Chez l’enfant : prurigo strophulus (réaction aux piqûres d'insectes-literie-milieu extérieur : lésions de grattage) / prurigo vésiculo-bulleux au début / impétigo primitif si surinfection

Chez l’adulte immunodéprimé : herpès ou zona généralisé

Complications

Chez 5% des varicelles de l'immunocompétent

Surinfection bactérienne cutanée

Essentiellement chez l'enfant / dues à Staphylocoque aureus ou streptocoque

Impétiginisation : placards croûteux, mélicériques, se superposant à l'éruption (aspect possible d'impétigo primitif) / évolution bénigne

Surinfections + graves : exceptionnelles

• Epidermolyse staphylococcique (ou syndrome SSSS): éruption scarlatiniforme puis desquamative par sécrétion d'une toxine staphylococcique exfoliante
• Dermohypodermite et fasciite nécrosante streptococcique : très graves
• Dissémination bactérienne (septicémie, arthrites)

Autres complications cutanées : abcès / lésions nécrotiques / syndrome de la peau ébouillantée / purpura thrombopénique immunologique…

Pneumonie varicelleuse

Principale complication de la varicelle (5% des cas), chez l'adulte ++

Facteur de risque et de gravité : tabagisme / grossesse

Terrain : adulte / entre J1 et J6 de l'éruption / mais possible chez l’enfant aussi

Clinique : fièvre élevée / toux / dyspnée / hémoptysies/ ± détresse respiratoire aiguë

Paraclinique : opacités micro et macronodulaires multiples (syndrome interstitiel)

Evolution : en général favorable mais risque de surinfection ou décompensation / responsable de 30% des décès au cours de la varicelle / possible dans la varicelle néonatale et du petit nourrisson (principale cause de décès avant 6 mois)

Complications neurologiques

Convulsions liées à l'hyperthermie chez le petit enfant

Compliations spécifiques : ataxie cérébelleuse régressive sans séquelle (1/4000) / rarement: encéphalite de pronostic défavorable, méningite lymphocytaire, myélite, polyradiculonévrite / formes les + graves apparaissent chez l'immunodéprimé mais aussi possibles chez l'immunocompétent adulte et nouveau-né

Cérébellite / encéphalite / névrite / thrombose vasculaire cérébrale…

Syndrome de Reye

• Encéphalopathie (encéphalite aiguë) associée à une stéatose hépatique ± atteinte polyviscérale
• 80% de mortalité d'où la contre-indication formelle de l'aspirine en phase d'état

Autres complications

Hépatite aiguë / purpura thrombopénique post-éruptif

A distance : la principale complication sont les cicatrices +++ / définitives

Infections pleuropulmonaires / suppurations ostéoarticulaires / syndromes toxiniques (TSS)

Traitement

Prise en charge

En ambulatoire si varicelle bénigne de l’enfant ou de l’adulte

Hospitalisation en urgence si forme grave de l’adulte ou de l'immunodéprimé / avec isolement contact

Education des parents / mesures hygiéniques

Pas d’automédication (3) +++

Interdiction de l’aspirine (risque de syndrome de Reye) et des AINS

Interdiction des topiques (pommades / talc..) : favorisent la macération

Lutte contre les surinfections

Hygiène des ongles : propres et coupés courts, limitent lésions de grattage

1-2 douches / jour, pas trop chaudes, avec savon dermatologique non détergent

Badigeons de chlorhexidine en solution aqueuse si surinfection/ éviter pommades, crèmes, gels, talc (risque de macération et de surinfection) / antibiotiques topiques inutiles en préventif

Si impétiginisation : antibiothérapie générale par pénicilline M (oxacilline) orale pendant 10 jours

Traitement symptomatique (3)

Antiseptique local : 2x/j sur lésions (savonnage à la chlorhexidine)

Antipyrétique : paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises orales / mesures physiques

Anti-histaminique : si prurit important

Traitement médicamenteux antiviral

Forme bénigne de l’enfant et de l’adulte : non indiqué

Indications de l’aciclovir en IV (seulement) pendant 10 jours +++

• Varicelle de l’immunodéprimé / Varicelle néo-natale
• Varicelle compliquée ou sévère (pneumopathie ++ / encéphalite)
• Varicelle de la femme enceinte entre J-10 et J+2 de l'accouchement
• Nouveau-né avant toute éruption si varicelle chez la mère entre J-5 et J+2 après l'accouchement / forme grave de l'enfant de moins de 1 an
• Modalités : 250 mg/m² ou 10 mg/kg/8h chez l'enfant (à double dose chez le patient immunodéprimé)

L'efficacité préventive sur la foetopathie varicelleuse est non prouvée (enfant vraisemblablement contaminé par virémie, donc avant l'apparition de l'éruption maternelle : traitement trop tardif)

Traitement des complications

En cas de surinfection bactérienne : vise staphylocoques dorés communautaires (SASM) et streptocoques pyogènes (SGA) / antibiotique type Augmentin® ou macrolides praix

Forme sévère surinfectée toxinique: céfamandole IV + clindamycine IV

Traitement préventif

Pour les contacts (fratrie) : il n’y a AUCUNE mesure à prendre (sauf si ID)

Mesures d’hygiène : éviter tout contact avec varicelleux

Ig anti-VZV (Varitect®) : indiquée en ATU chez sujets ID + femmes enceintes non immunisés dans les 6J suivant un contage / protection transitoire et partielle

Vaccination

Non recommandé en population générale en France/ pas d'intérêt car risque de déplacer les cas de varicelle vers l'âge adulte faute de couverture suffisante, et donc favoriser des formes + graves

Modalités

• 2 vaccins à virus vivant atténué disponibles : Varivax® et Varilrix®
• Schéma vaccinal : 2 doses espacées d'au moins 1 mois, idéalement de 3 mois
• Efficacité de 65 à 100% / dure plusieurs années mais jamais définitive

Indications

• Post-exposition : dans les 3 jours suivant l'exposition à un patient avec une éruption chez des adultes immunocompétents sans antécédent de varicelle ou dont l'histoire clinique est douteuse
• Adolescent de 12-18 ans sans antécédent clinique de varicelle ou histoire douteuse (avec possible contrôle préalable de la négativité de la sérologie)

• Femme en âge de procréer sans antécédent de varicelle / contrôle de négativité de sérologie peut être pratiqué / vaccination après test négatif de grossesse et sous couverture de contraception efficace de 3 mois après chaque dose
• Professionnels de santé séronégatifs (sans antécédent de varicelle) à l'entrée en 1e année d'études médicales ou paramédicales / ensemble des professionnels de santé en priorité dans services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (services d'immunodéprimés, gynéco-obstétrique, infectiologie, néonatalogie, pédiatrie)
• Professionnel en contact avec la petite enfance à sérologie négative
• Tout personne à sérologie négative en contact étroit avec des personnes immunodéprimées
• Chez les enfants candidats receveurs d'une greffe d'organe solide, sans antécédent de varicelle et à sérologie négative, dans les 6 mois précédant la greffe avec 2 doses à 1 mois d'intervalle, et surveillance du taux d'anticorps après la greffe

Contre-indiqué chez femme enceinte et chez l'immunodéprimé (car vaccin vivant : dosage des hCG avant le vaccin)

Mesures associées

Eviction scolaire jusqu’à la chute des croûtes (mais non obligatoire sauf impétigo)

• Fréquentation des collectivités "non souhaitable en phase aiguë"
• Retour en collectivité possible en pratique dès que plus de nouvelles vésicules et croûtes formées

En cas de sujets contact à risque (femme enceinte…) : consulter rapidement

Education des parents / consignes de surveillance / carnet de santé +++

Surveillance

Clinique : croûtes / recherche pneumopathie si adulte..

C. ZONA

Généralités

Définition

Zona = récurrence du virus VZV (varicelle = primo-infection)

Zona chez un sujet jeune, systématiquement rechercher le VIH

Epidémiologie

Incidence = 2 cas /1000 par an en France / 20% de la population

Facteurs de risque :

• Age : zona principalement chez le sujet âgé (plus de 60 ans +++)
• Immunodépression (cellulaire): VIH / hémopathie (leucémie lymphoïde chronique)/ traitement immunosuppresseur
• Pathologie rachidienne : tumeur / traumatisme

Physiopathologie

Zona = ganglio-radiculite postérieure : réactivation du VZV quiescent dans le ganglion

Zona : récurrence localisée par rupture de l'état de latence virale / par modifications de la pathogénicité du virus et/ou de l'immunité cellulaire / + fréquent chez sujet âgé par "vieillissement" du système immunitaire

Ne survient généralement qu'une fois dans la vie / peut être contaminant et donner une varicelle chez sujet contact non immunisé (mais varicelle ne donne pas de zona)

Diagnostic

Examen clinique

Forme typique = zona intercostal de l’adulte (70% des cas)

Phase pré-éruptive (3-4 jours) :

Signes généraux : fièvre / céphalées

Prodromes : douleurs à type de brûlure ou hyperesthésie / unilatérales

Phase éruptive

• Lésion élémentaire
• Topographie systématisée +++

• Placards érythémateux puis vésicules claires/ en bouquet/ fond érythémateux, confluant parfois en bulles polycycliques
• Après 2-3 jours : vésicules flétrissent et se dessèchent / puis croûteuses ou érosives à J7, parfois nécrotiques
• Croûtes tombent vers J10 / ± persistance de cicatrices (atrophique, hypochromique)
• ± accompagné de fébricule (38-38,5°) / adénopathies situées dans le territoire éruptif

• Topographie unilatérale en hémi-ceinture/ radiculaire (métamérique)

Toute éruption vésiculeuse unilatérale doit faire suspecter un zona

• A le + souvent lieu au niveau des ganglions nerveux rachidiens / zona intercostal ou dorsolombaire (éruption en demi-ceinture) = le + fréquent (50%)

• Douleurs radiculaires

• Unilatérales, à type de brûlures, parfois + vives à type de "coup de poignard"
• Peuvent précéder de 3-4 jours l'éruption / accompagnent l'éruption et disparaissent à sa guérison
• Certaines peuvent persister bien au-delà: algies post-zostériennes / souvent intenses, lancinantes, très prolongées, chez sujet âgé ++

Autres formes cliniques

Zonas des nerfs crâniens

• Zona ophtalmique (du V)

• Chez sujet âgé ++
• Atteinte du ganglion de Gasser : nerf V (V1: branche ophtalmique)
• 3 branches possibles : frontale (partie médiane de la paupière supérieure, front, cuir chevelu jusqu'au vertex), lacrymale (partie externe des paupières :

larmoiement ++), nasale (externe: racine et dos du nez, angle interne de l'œil / interne: lobule du nez et muqueuse pituitaire : douleurs locales, rhinorrhée › risque d'atteinte oculaire ++)

• Examen ophtalmo en urgence: mise en jeu du pronostic fonctionnel

• Zona géniculé (du VIIb)

• Atteinte du ganglion de Wrisberg: nerf VIIbis (branche sensitive du nerf VII)
• Erythème de la zone de Ramsay-Hunt (tympan/ conduit auditif externe/ conque) + otalgie intense, adénopathie prétragienne, anesthésie des 2/3 antérieurs de l'hémilangue
• ± paralysie faciale périphérique par contiguïté et troubles cochléo-vestibulaires

Zonas rachidiens non intercostaux

• Cervicaux / des membres / sacré…
• Tout territoire sensitif cutané possible

Zonas chez le sujet immunodéprimé ++

• Terrain : VIH / hémopathie / transplanté
• Eruption sévère : aspect ulcéro-hémorragique, nécrotique / exceptionnellement zona bilatéral ou touchant plusieurs métamères
• Zona généralisé : éruption zoniforme dans un métamère, puis apparition de vésicules varicelliformes, bien séparées les unes des autres et disséminées sur tout le corps en dehors du dermatome initialement atteint
• Forme grave : complications pulmonaires, hépatiques, encéphaliques (observées en cas de virémie)

Zonas chez le sujet âgé

• Zona ophtalmique : risque de compliations ++ après 50 ans : atteinte cornéenne, uvéite antérieure fréquentes
• Kératites précoces superficielles et régressives / à différencier des kératites stromales et neurotrophiques liées à l'anesthésie cornéenne : + graves car durables
• Uvéite lentement régressive
• Paupières, conjonctive, sclère, épisclère, rétine peuvent être atteintes
• Avis spécialisé / possible perte fonctionnelle de l'œil

Diagnostic différentiel

Peu étendu : herpes simplex (notion de récidive au même site) ou eczéma dans des formes peu vésiculeuses

Erysipèle de la face (au stade érythémato-œdémateux)

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

Forme typique et terrain sain : AUCUN +++

Indications = limitées : immunodéprimé / grossesse / forme atypique

Techniques directes sur prélèvement vésiculaire : PCR / culture

Pour évaluation du terrain

Sérologie VIH : systématique devant tout zona avant 50 ans

Évolution

Evolution naturelle

Bénigne et sans séquelle sous traitement / risque de complications sinon

Evolue sur 2-3 semaines, souvent par poussées successives

Persistance possible des cicatrices achromiques / atrophiques

Complications

Surinfection bactérienne = impétiginisation

Surinfection des lésions par staphylocoque aureus / streptocoque

Algies post-zostériennes

Douleurs neuropathiques de désafférentation (à différencier des douleurs de la phase initiale) / lancinantes, à type de brûlures

Souvent associées à hypoesthésie du territoire atteint

L'incidence augmente avec l'âge de survenue : 50% à 50 ans, 70% après 70 ans / autres facteurs de risque : localisations céphaliques, douleurs intenses à la phase aiguë

Peuvent durer plusieurs années, régression habituelle en 6 mois / retentissement ++ sur qualité de vie

Complications ophtalmologiques: en cas de zona ophtalmique

Fréquentes, notamment si atteinte de branche nasale externe (sensibilité cornéenne)

Précoces : conjonctivite / kératite superficielle = bon pronostic

Tardives (rares) : iridocyclite / névrite optique / kératite paralytique = graves

Kératite / iridocyclite apparaissant souvent 2-3 semaines après fin de l'éruption zostérienne

Récidives

Rares sauf en cas d’immunodépression (rechercher VIH si récidive +++)

Compliations neurologiques : exceptionnelles

Paralysie oculomotrice (zona ophtalmique) / atteinte motrice dans le territoire du zona / myélite et encéphalite, parfois en l'absence d'éruption cutanée

Traitement

Prise en charge

En ambulatoire si zona intercostal typique sur terrain sain

Hospitalisation si immunodéprimé (VIH) / zona ophtalmique

Traitement curatif = antiviral

Si zona intercostal bénin

Indications : > 50ans / zona étendu / douleurs intenses à phase aiguë

Seulement si prescription possible dans les 72h

Modalités : valaciclovir (Zelitrex®) 1g x3/j pendant 7 jours

Famciclovir (Oravir®) : AMM mais non commercialisé en France

Si zona ophtalmique

Valaciclovir (Zelitrex®) oral systématique 1g x3/J pendant 7 jours, dans les 72h

Après avis spécialisé : discuter Aciclovir en pommade ophtalmique / corticoïdes locaux pour kératites immunologiques et uvéites antéireures

Si zona chez l’immunodéprimé

Aciclovir (Zovirax®) intraveineux en urgence : 10mg/kg/8h chez l'adulte et 500mg/m²/8h chez l'enfant, pendant une durée minimale de 7-10 jours

Ne pas modifier le traitement immunosuppresseur déjà en place (y compris une corticothérapie)

Vaccination

Rationnel : éviter réactivation liée à la baisse d'immunité anti-VZV chez sujet âgé

Vaccin vivant atténué (même souche que varicelle mais en + dosé)

Indications : tous les sujets entre 65 et 74 ans

Traitement symptomatique

Antalgiques : antalgiques classiques selon échelle de douleur: de niveau 1 ou 2 / sulfate de morphine chez l'adulte si insuffisant, débuter par faibles doses / jamais de corticoïdes : inutiles et risque d'aggravation de l'infection en phase aiguë

Local : contre surinfection : lavage ± antiseptique (chlorhexidine moussante), ongles courts chez l'enfant, douches ou bains quotidiens à l'eau tiède et savon doux / éviter topiques inutiles : antibiotiques locaux, crème, anesthésiques… pouvant masquer ou provoquer une surinfection

Traitement des complications

Algies post-zostériennes (APZ)

Pas d’antalgiques classiques puisque douleurs neuropathiques / les traitements antiviraux sont sans effet

AMM: amitryptiline (Laroxyl®, tricyclique) 12,5 à 75 mg/j / gabapentine (Neurontin®) à posologie croissante si besoin de 900 mg à 3600 mg/j maximum

Alternatives hors AMM: carbamazépine (Tégétrol®) à 400-1200 mg/j / Rivotril®…

Anesthésiques locaux type emplâtre de lidocaïne (Versatis®) utilisables dans les algies post-zostériennes (à ne pas appliquer plus de 12h/j)

Surinfection bactérienne

En cas de surinfection cutanée avérée / traitement antibiotique par voie générale

Surveillance

Clinique : évolution favorable d’un zona intercostal / algies post-zostériennes