Diagnostiquer une infection aigue des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines)

Identifier les situations d’urgence et celles nécessitant une hospitalisation, initier la prise en charge

PANARIS

Généralités

Définition

Panaris : infection aiguë primitive des tissus mous d’un doigt. Limitée aux plans cutané ou sous cutané

Facteurs favorisants

• Immunodépression : diabète / alcoolisme chronique / toxicomanie / VIH / corticoïdes / traitements immunosuppresseurs
• Locaux : soins de manucure / périonyxis

Physiopathologie

• Porte d’entrée
• Germes

• Etiologies traumatiques (plus de 90% des cas) : piqûre, écharde, manucure…
• Etiologies dermatologiques : périonyxis, eczéma..

• Staphylocoque aureus (70%) / streptocoques du groupe A
• Bacilles à gram négatif (Escherichia Coli)

Germes saprophytes de la main sont non pathogènes (S. epidermidis)

• Selon contexte : Clostridium Perfringens (gangrène gazeuse) / Clostridium tetani (tétanos) / Pasteurella (morsure de chien ou chat) / Mycobacterium marinum (surinfection d'une plaie par eau d'aquarium contaminée)

• Stades infectieux (4)

• 1. Stade d’inoculation = Phase asymptomatique
• 2. Stade inflammatoire (= "phlegmasique")
• 3. Stade collecté
• 4. Stade compliqué (phlegmon / fistulisation / arthrite / ostéite)

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : immunodépression: diabète / main dominante / profession / statut de la vaccination antitétanique
• Prises : AINS / corticoïdes / antibiotiques / alcoolisme chronique
• Anamnèse : ancienneté / évolution / notion de traumatisme+++
• Signes fonctionnels

• Stade inflammatoire
• Stade collecté

• douleur modérée spontanée / diurne uniquement
• pas de signes généraux (patient apyrétique)

• douleurs intenses / pulsatiles / insomniantes / permanentes
• signes généraux: fièvre / tachycardie

Examen physique

• Prise des constantes : température / fréquence cardiaque, tension artérielle / fréquence respiratoire-saturation en O2
• Examen de la main

Examen bilatéral et comparatif

• Stade inflammatoire
• Stade collecté : collection + signes régionaux (adénopathies épitrochléenne / axillaire / lymphangite)
• Stade compliqué : idem + fistulisation/ ostéite/ arthrite / phlegmon / tendons..

• signes inflammatoires locaux (rougeur/chaleur/œdème)
• Signes locorégionaux absents

• Examen général
• Diagnostic différentiel : pseudopanaris herpétiques sur HSV1 ou 2 (lésions vésiculeuses sur un doigt) / faux panaris d'Osler (nodosités douloureuses des pulpes: dans le cadre d'une endocardite infectieuse)

• Orientation étiologique : rechercher une porte d’entrée +++
• Retentissement : rechercher des complications locales / générales (sepsis)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
• Pour évaluation du retentissement :
• Pour diagnostic étiologique
• Pour bilan pré-thérapeutique

• NFS-CRP : recherche de syndrome inflammatoire biologique / hyperleucocytose
• Radiographie standard face + profil : signes d’ostéite ou d’arthrite +++ / corps étranger

• Prélèvements bactériologiques : superficiel (plaie, écoulement) / profond (au bloc) / porte d'entrée ++ / prélèvement per-opératoire avec antibiogramme
• Bilan du terrain : si récidivant = glycémie / sérologie VIH

• Bilan préopératoire : consultation d'anesthésie ± TP-TCA…

Formes topographiques

• Panaris cutanés
• Panaris sous-cutanés

• Région unguéale : péri-unguéaux et sous-unguéaux +++ (> 70% des cas)
• Face dorsale : panaris centré sur un follicule pilo-sébacé (panaris anthracoïde)
• Face palmaire des doigts : « en bouton de chemise » : communique avec les parties molles sous-cutanées via pertuis / à rechercher systématiquement ++

• Panaris pulpaires (sur 1e et 2e phalanges) (risque : très douloureux / extension vers la gaine)
• Panaris de la face dorsale des doigts (sur 1e et 2e phalanges) : risque de diffusion septique rapide

évolution

évolution naturelle

Favorable dans la grande majorité des cas sous traitement bien conduit

Complications

• Complications aiguës
• Complications tardives

• Extension de l’infection aux tissus de voisinage
• À la peau (fistulisation) / à l’articulation (arthrite) / à l’os (ostéite)
• Aux gaines (phlegmon) / aux tendons (nécrose) / aux tissus mous (cellulite)
• Panaris dorsaux : extenseurs, os, articulation / pulpaire : gaine, os, articulation

• Dystrophie unguéale / raideur et séquelles fonctionnelles / cicatrice
• Récidive (!! rechercher facteurs favorisants sous-jacents)

Traitement

Prise en charge

• Ambulatoire si traitement médicamenteux
• Hospitalisation si traitement chirurgical

Traitement médical

• Indication : en 1ère intention devant panaris au stade inflammatoire (= phlegmasique)
• Antiseptique : pansements et bains antiseptiques pluriquotidiens +++
• Traitement symptomatique : antalgiques ± antipyrétiques si fièvre

Remarques

Pas d’antibiothérapie sur un panaris inflammatoire…

En cas de traitement médical d’un panaris phlegmasique: consultation à 48heures

Traitement chirurgical

Indications

• Stade inflammatoire : si échec du traitement médical à 48h (lors de la consultation de contrôle)
• Stade collecté ou compliqué : traitement chirurgical d’emblée

Modalités

• Sous anesthésie générale ou loco-régionale / garrot pneumatique à la racine du doigt
• 1er temps exploratoire puis parage : excision de tous les tissus nécrosés/ lavage abondant au sérum physiologiques / prélèvements locaux pour analyse bactériologique
• Traitement étiologique : recherche et ablation d’un corps étranger
• Cicatrisation dirigée (pas de suture) et immobilisation transitoire du doigt en position de fonction (méta-carpo-phalangienne à 90°/ inter-phalangiennes proximale et distale en extension à 10°)

Remarque

Antibiothérapie inutile si excision bien faite: le traitement est chirurgical

Ne jamais inciser un pseudo-panaris herpétique : faire un traitement par aciclovir

Mesures associées

• Vérifier statut vaccinal antitétanique ± sérothérapie/vaccin antitétanique
• Arrêt de travail si profession liée à la restauration ou industrie alimentaire (médico-légal car risque de toxi-infections alimentaires !!) / traitement de la porte d'entrée ++ et de facteurs favorisants (diabète..)
• Education du patient : hygiène des mains / pas d’AINS +++
• Rééducation : kinésithérapie précoce si phlegmon / lutte contre enraidissement

Surveillance

• En cas de panaris phlegmasique traité par antiseptiques: consultation de contrôle à 48h
• Clinique : douleur / cicatrisation / signes inflammatoires locaux / signes généraux
• Paraclinique : radiographie si ostéite ou arthrite / NFS-CRP si signes généraux

ABCèS

Généralités 

Définition

• Collection de pus dans une cavité néoformée
• A différencier de l'empyème : dans une cavité naturelle
• Germes : Staphylocoque aureus ++ / Mycobacterium fortuitum et chelonae (après un geste opératoire) / Mycobacterium tuberculosis ou atypiques (abcès froid)

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire :

• Terrain : immunodépression / main dominante / profession / statut de la vaccin antitétanique
• Prises : AINS / corticoïdes / antibiotiques / éthylisme chronique
• Anamnèse : ancienneté / évolution / notion de traumatisme
• Signes fonctionnels :

• Signes généraux infectieux (fièvre)
• Signes locaux : douleurs lancinantes, pulsatiles et insomniantes

Examen physique :

• Constantes : température / fréquence cardiaque, pression artérielle / fréquence respiratoire, saturation en oxygène
• Diagnostic positif :
• Examen général

• Inspection
• Palpation 

• Placard cutané érythémateux induré en regard de l’abcès
• Apparition en quelques jours d’une zone fluctuante
• Collection purulente sous tension parfois visible (point blanc)
• Abcès froid : pas de signes inflammatoires locaux

• Douleurs provoquées à la palpation
• Recherche d'adénopathies sur le territoire de drainage

• Orientation étiologique : rechercher une porte d’entrée +++
• Retentissement : rechercher des complications locales / générales (sepsis)

Examens complémentaires

• Pour le diagnostic positif : échographie
• Pour évaluation du retentissement :
• Pour le diagnostic étiologique :

• NFS-CRP : recherche d’un syndrome inflammatoire
• Radiographie: recherche corps étranger / complication osseuse (arthrite, ostéite)

• Prélèvements bactériologique : superficiel (sur la plaie, l'écoulement) / profond (au bloc) / prélèvement de la porte d'entrée ++
• Prélèvement per-opératoire avec antibiogramme

évolution 

Evolution naturelle

Favorable sous traitement bien conduit

Complications 

• Complication aiguësExtension du foyer infectieux (ostéite, arthrite, dissémination hématogène…)
• Complications tardivesFistulisation chronique / troubles trophiques

Traitement 

A la phase inflammatoire

• Antibiothérapie :
• Antiseptiques locaux quotidiens / si apparition d'une collection : traitement chirurgical

• Si inoculation septique : Pénicilline M (oxaciline)
• Si postopératoire : céphalosporines de 3e génération + aminoside + métronidazole

A la phase collectée 

• Drainage chirurgical sous antibiothérapie systématique
• Mise à plat / prélèvements bactériologiques / lavage abondant / ± drainage si besoin

Mesures associées

Mise à jour de la vaccination antitétanique ± sérothérapie

Surveillance

• Clinique : douleur / signes inflammatoires locaux / cicatrisation dirigée
• Paraclinique : NFS-CRP / radiographie si complication ostéo-articulaire

PHLEGMON DES GAINES

Généralités

Définition

• Phlegmon = ténosynovite = inflammation d’un espace anatomique de la main
• Inflammation purulente des gaines synoviales des tendons fléchisseurs ou des espaces celluleux sans collection organisée
• Anatomie : les gaines des fléchisseurs sont en contact avec les organes nobles (tendons des fléchisseurs)

• 1 gaine par doigt / gaine du 2e 3e 4e doigt remontent au pli palmaire distal (cul de sac proximal) / pour le pouce et annulaire : elles remontent jusqu'au pli de flexion du poignet
• Tendons : le fléchisseur profond s'étend jusqu'à la face palmaire de la 3e phalange / le fléchisseur superficiel s'insère de chaque côté de la 2e phalange

Il n'existe pas de gaine pour les extenseurs

Physiopathologie

Inoculation

• Primitive = directe : morsure / plaie septique / iatrogène
• Secondaire = sur foyer infectieux local (panaris ++, cellulite) ou contamination hématogène
• Séquence classique : périonyxis › panaris › phlegmon

Germes

Idem panaris : staphylocoque aureus +++ / streptocoques du groupe A / bacilles gram négatif / mycobactériennes / polymicrobienne après une morsure..

Stades infectieux

• Idem panaris: inoculation / phlegmon inflammatoire / collecté / compliqué
• En pratique: tout phlegmon établi est collecté (donc chirurgical)

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : immunodépression / main dominante / profession / statut du tétanos
• Prises : AINS / corticoïdes / antibiotiques / éthylisme chronique / traitements immunosuppresseurs / maladie hématologique
• Anamnèse : ancienneté / évolution / notion de traumatisme
• Signes fonctionnels

• Stade inflammatoire : douleur diurne / pas de fièvre
• Stade collecté : douleurs insomniantes pulsatiles et intenses sur le trajet de la gaine / fièvre

Examen physique

• Prise des constantes : température / fréquence cardiaque, pression artérielle / fréquence cardiaque, saturation en oxygène
• Examen de la main

examen bilatéral et comparatif

• Stade inflammatoire = ténosynovite inflammatoire
• Stade collecté ou ténosynovite purulente
• Stade compliqué = ténosynovite nécrosante Rupture tendineuse = disparition de l’attitude en crochet irréductible du doigt

• Douleur à la palpation du cul-de-sac proximal de la gaine (pli palmaire distal pour les 2e 3e 4e rayons/ pli palmaire du poignet pour le 1e et le 5e rayons)
• Douleur à l’extension passive des doigts / signes inflammatoires modérés / absence de collection évidente

• Main en pronation et crochet irréductible du doigt (flessum antalgique) / douleur pulsatile insomniante sur trajet de gaine
• Signes locorégionaux : signes inflammatoires du bord radial de la main (œdème ++) / adénopathie / lymphangite / fièvre
• Liquide purulent mais tendon intact

• Examen général

• Orientation étiologique : rechercher une porte d’entrée +++
• Retentissement : complications locales / générales (sepsis)

Formes topographiques

• Phlegmon de la gaine digito-carpienne radiale Attitude en crochet du pouce / forme la plus fréquente
• Phlegmon des gaines des doigts médians
• Phlegmon de la gaine digito-carpienne ulnaire
• Phlegmon à bascule

• Le plus souvent : medius / index
• Inflammation + douleurs au niveau de la paume et crochet du doigt concerné

• Crochet irréductible du 5e doigt et signes inflammatoires au bord ulnaire
• Douleurs le long de la gaine digito-carpienne ulnaire

• Rarement, existence d’une communication entre les 2 gaines digito-carpiennes
• Passage du phlegmon entre la gaine du I et du V (sur variante anatomique)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif : AUCUN, il est clinique
• Pour évaluation du retentissement

• Radiographies ++ : recherche ostéite / arthrite / corps étranger
• NFS-CRP : syndrome inflammatoire / hyperleucocytose
• Hémocultures : systématiques dès que température ≥ 38.5°C

Jamais d'écouvillon superficiel sur un phlegmon

• Pour diagnostic étiologique Prélèvements bactériologiques: superficiel (plaie, écoulement) / profond (au bloc) / porte d'entrée ++ / prélèvements per-opératoires multiples ++

Diagnostic différentiel : phlegmon des espaces celluleux de la main

• 6 localisations possibles (à risque marqué de diffusion ++) : sus aponévrotique palmaire / sous aponévrotique (thénarien, hypothénarien, palmaire moyen) / dorsal / commissural
• En théorie n'est chirurgical qu'au stade collecté mais l'indication chirurgicale est large

évolution

Evolution naturelle

• Favorable sous traitement bien conduit (donc traitement par chirurgie)
• Stade I (inflammatoire) › stade II (purulent) › stade III (nécrosé) (!! seule la chirurgie permet de déterminer exactement le stade du phlegmon car la clinique est inconstante)

Complications

Complications aiguës

• extension de l’infection aux tissus de voisinage
• à la peau (fistulisation) / à l’articulation (arthrite) / à l’os (ostéite)
• aux gaines (phlegmon) / aux tendons (nécrose) / aux tissus mous (cellulite)
• Septicémie / endocardite…
• Nécrose tendineuse voire digitale en l'absence de prise en charge
• Fasciite nécrosante : microangiopathie par diffusion toxinique

• Extension locorégionale fulgurante malgré antibiothérapie : effectuer un contourage de l'érythème initialement et à 6h de l'injection d'ampicilline pour le suivi
• Pronostic vital engagé

Complications tardives

• dystrophie unguéale / raideur et séquelles fonctionnelles
• récidive (!! rechercher des facteurs favorisants sous-jacents : VIH, diabète..)

Traitement

Prise en charge

Urgence chirurgicale / pronostic fonctionnel engagé

• Hospitalisation en urgence / en chirurgie orthopédique
• Pose de voie veineuse périphérique
• Patient maintenu à jeun / consultation d'anesthésie, bilan préopératoire

Traitement chirurgical (6)

Systématique et en urgence quel que soit le stade du phlegmon

• Mise à plat de la gaine digitale
• Prélèvements bactériologiques per-opératoires ++ par écouvillonnage
• Lavage abondant / drainage de la gaine
• Excision des tissus nécrosés ± synovectomie
• Cicatrisation dirigée (plaie laissée ouverte ou fermeture a minima)
• Immobilisation du doigt en position de fonction
• En cas de fasciite :

• Stade I : lavage simple par 2 contre-incisions aux extrémités de la gaine
• Stade II : synovectomie par ouverture extensive de tout le doigt en lignes brisées (incision de Bruner)
• Stade III : exérèse tendineuse et chirurgie de reconstruction ultérieure en plusieurs temps

• Exérèse large de tous les tissus + antibiothérapie + mesures de réanimation si nécessaire

Traitement médicamenteux

• Traitement symptomatique : antalgique-antipyrétique en IV
• Antibiothérapie

• En probabiliste après les prélèvements peropératoires effectués
• puis secondairement adaptée à l’antibiogramme: Augmentin® intraveineux puis oral (pristinamycine si allergie)

Mesures associées

• Surélévation de la main pour lutter contre l’œdème
• Kinésithérapie: rééducation précoce / lutte contre enraidissement
• Vérifier statut vaccinal antitétanique ± Mise à jour de la vaccination antitétanique ± sérothérapie
• Arrêt de travail si profession liée à la restauration (médico-légal)
• Education du patient : hygiène des mains / pas d’AINS
• Traitement de la porte d'entrée : ablation d'un corps étranger / excision d'un panaris

Surveillance

• Clinique : douleur / signes inflammatoires locaux / cicatrisation dirigée
• Paraclinique : NFS-CRP / radiographie si complication ostéo-articulaire

Diagnostiquer une infection aigue des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines)

Identifier les situations d’urgence et celles nécessitant une hospitalisation, initier la prise en charge

PANARIS

Généralités

Définition

Panaris : infection aiguë primitive des tissus mous d’un doigt. Limitée aux plans cutané ou sous cutané

Facteurs favorisants

• Immunodépression : diabète / alcoolisme chronique / toxicomanie / VIH / corticoïdes / traitements immunosuppresseurs
• Locaux : soins de manucure / périonyxis

Physiopathologie

• Porte d’entrée
• Germes

• Etiologies traumatiques (plus de 90% des cas) : piqûre, écharde, manucure…
• Etiologies dermatologiques : périonyxis, eczéma..

• Staphylocoque aureus (70%) / streptocoques du groupe A
• Bacilles à gram négatif (Escherichia Coli)

Germes saprophytes de la main sont non pathogènes (S. epidermidis)

• Selon contexte : Clostridium Perfringens (gangrène gazeuse) / Clostridium tetani (tétanos) / Pasteurella (morsure de chien ou chat) / Mycobacterium marinum (surinfection d'une plaie par eau d'aquarium contaminée)

• Stades infectieux (4)

• 1. Stade d’inoculation = Phase asymptomatique
• 2. Stade inflammatoire (= "phlegmasique")
• 3. Stade collecté
• 4. Stade compliqué (phlegmon / fistulisation / arthrite / ostéite)

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : immunodépression: diabète / main dominante / profession / statut de la vaccination antitétanique
• Prises : AINS / corticoïdes / antibiotiques / alcoolisme chronique
• Anamnèse : ancienneté / évolution / notion de traumatisme+++
• Signes fonctionnels

• Stade inflammatoire
• Stade collecté

• douleur modérée spontanée / diurne uniquement
• pas de signes généraux (patient apyrétique)

• douleurs intenses / pulsatiles / insomniantes / permanentes
• signes généraux: fièvre / tachycardie

Examen physique

• Prise des constantes : température / fréquence cardiaque, tension artérielle / fréquence respiratoire-saturation en O2
• Examen de la main

Examen bilatéral et comparatif

• Stade inflammatoire
• Stade collecté : collection + signes régionaux (adénopathies épitrochléenne / axillaire / lymphangite)
• Stade compliqué : idem + fistulisation/ ostéite/ arthrite / phlegmon / tendons..

• signes inflammatoires locaux (rougeur/chaleur/œdème)
• Signes locorégionaux absents

• Examen général
• Diagnostic différentiel : pseudopanaris herpétiques sur HSV1 ou 2 (lésions vésiculeuses sur un doigt) / faux panaris d'Osler (nodosités douloureuses des pulpes: dans le cadre d'une endocardite infectieuse)

• Orientation étiologique : rechercher une porte d’entrée +++
• Retentissement : rechercher des complications locales / générales (sepsis)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
• Pour évaluation du retentissement :
• Pour diagnostic étiologique
• Pour bilan pré-thérapeutique

• NFS-CRP : recherche de syndrome inflammatoire biologique / hyperleucocytose
• Radiographie standard face + profil : signes d’ostéite ou d’arthrite +++ / corps étranger

• Prélèvements bactériologiques : superficiel (plaie, écoulement) / profond (au bloc) / porte d'entrée ++ / prélèvement per-opératoire avec antibiogramme
• Bilan du terrain : si récidivant = glycémie / sérologie VIH

• Bilan préopératoire : consultation d'anesthésie ± TP-TCA…

Formes topographiques

• Panaris cutanés
• Panaris sous-cutanés

• Région unguéale : péri-unguéaux et sous-unguéaux +++ (> 70% des cas)
• Face dorsale : panaris centré sur un follicule pilo-sébacé (panaris anthracoïde)
• Face palmaire des doigts : « en bouton de chemise » : communique avec les parties molles sous-cutanées via pertuis / à rechercher systématiquement ++

• Panaris pulpaires (sur 1e et 2e phalanges) (risque : très douloureux / extension vers la gaine)
• Panaris de la face dorsale des doigts (sur 1e et 2e phalanges) : risque de diffusion septique rapide

évolution

évolution naturelle

Favorable dans la grande majorité des cas sous traitement bien conduit

Complications

• Complications aiguës
• Complications tardives

• Extension de l’infection aux tissus de voisinage
• À la peau (fistulisation) / à l’articulation (arthrite) / à l’os (ostéite)
• Aux gaines (phlegmon) / aux tendons (nécrose) / aux tissus mous (cellulite)
• Panaris dorsaux : extenseurs, os, articulation / pulpaire : gaine, os, articulation

• Dystrophie unguéale / raideur et séquelles fonctionnelles / cicatrice
• Récidive (!! rechercher facteurs favorisants sous-jacents)

Traitement

Prise en charge

• Ambulatoire si traitement médicamenteux
• Hospitalisation si traitement chirurgical

Traitement médical

• Indication : en 1ère intention devant panaris au stade inflammatoire (= phlegmasique)
• Antiseptique : pansements et bains antiseptiques pluriquotidiens +++
• Traitement symptomatique : antalgiques ± antipyrétiques si fièvre

Remarques

Pas d’antibiothérapie sur un panaris inflammatoire…

En cas de traitement médical d’un panaris phlegmasique: consultation à 48heures

Traitement chirurgical

Indications

• Stade inflammatoire : si échec du traitement médical à 48h (lors de la consultation de contrôle)
• Stade collecté ou compliqué : traitement chirurgical d’emblée

Modalités

• Sous anesthésie générale ou loco-régionale / garrot pneumatique à la racine du doigt
• 1er temps exploratoire puis parage : excision de tous les tissus nécrosés/ lavage abondant au sérum physiologiques / prélèvements locaux pour analyse bactériologique
• Traitement étiologique : recherche et ablation d’un corps étranger
• Cicatrisation dirigée (pas de suture) et immobilisation transitoire du doigt en position de fonction (méta-carpo-phalangienne à 90°/ inter-phalangiennes proximale et distale en extension à 10°)

Remarque

Antibiothérapie inutile si excision bien faite: le traitement est chirurgical

Ne jamais inciser un pseudo-panaris herpétique : faire un traitement par aciclovir

Mesures associées

• Vérifier statut vaccinal antitétanique ± sérothérapie/vaccin antitétanique
• Arrêt de travail si profession liée à la restauration ou industrie alimentaire (médico-légal car risque de toxi-infections alimentaires !!) / traitement de la porte d'entrée ++ et de facteurs favorisants (diabète..)
• Education du patient : hygiène des mains / pas d’AINS +++
• Rééducation : kinésithérapie précoce si phlegmon / lutte contre enraidissement

Surveillance

• En cas de panaris phlegmasique traité par antiseptiques: consultation de contrôle à 48h
• Clinique : douleur / cicatrisation / signes inflammatoires locaux / signes généraux
• Paraclinique : radiographie si ostéite ou arthrite / NFS-CRP si signes généraux

ABCèS

Généralités 

Définition

• Collection de pus dans une cavité néoformée
• A différencier de l'empyème : dans une cavité naturelle
• Germes : Staphylocoque aureus ++ / Mycobacterium fortuitum et chelonae (après un geste opératoire) / Mycobacterium tuberculosis ou atypiques (abcès froid)

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire :

• Terrain : immunodépression / main dominante / profession / statut de la vaccin antitétanique
• Prises : AINS / corticoïdes / antibiotiques / éthylisme chronique
• Anamnèse : ancienneté / évolution / notion de traumatisme
• Signes fonctionnels :

• Signes généraux infectieux (fièvre)
• Signes locaux : douleurs lancinantes, pulsatiles et insomniantes

Examen physique :

• Constantes : température / fréquence cardiaque, pression artérielle / fréquence respiratoire, saturation en oxygène
• Diagnostic positif :
• Examen général

• Inspection
• Palpation 

• Placard cutané érythémateux induré en regard de l’abcès
• Apparition en quelques jours d’une zone fluctuante
• Collection purulente sous tension parfois visible (point blanc)
• Abcès froid : pas de signes inflammatoires locaux

• Douleurs provoquées à la palpation
• Recherche d'adénopathies sur le territoire de drainage

• Orientation étiologique : rechercher une porte d’entrée +++
• Retentissement : rechercher des complications locales / générales (sepsis)

Examens complémentaires

• Pour le diagnostic positif : échographie
• Pour évaluation du retentissement :
• Pour le diagnostic étiologique :

• NFS-CRP : recherche d’un syndrome inflammatoire
• Radiographie: recherche corps étranger / complication osseuse (arthrite, ostéite)

• Prélèvements bactériologique : superficiel (sur la plaie, l'écoulement) / profond (au bloc) / prélèvement de la porte d'entrée ++
• Prélèvement per-opératoire avec antibiogramme

évolution 

Evolution naturelle

Favorable sous traitement bien conduit

Complications 

• Complication aiguësExtension du foyer infectieux (ostéite, arthrite, dissémination hématogène…)
• Complications tardivesFistulisation chronique / troubles trophiques

Traitement 

A la phase inflammatoire

• Antibiothérapie :
• Antiseptiques locaux quotidiens / si apparition d'une collection : traitement chirurgical

• Si inoculation septique : Pénicilline M (oxaciline)
• Si postopératoire : céphalosporines de 3e génération + aminoside + métronidazole

A la phase collectée 

• Drainage chirurgical sous antibiothérapie systématique
• Mise à plat / prélèvements bactériologiques / lavage abondant / ± drainage si besoin

Mesures associées

Mise à jour de la vaccination antitétanique ± sérothérapie

Surveillance

• Clinique : douleur / signes inflammatoires locaux / cicatrisation dirigée
• Paraclinique : NFS-CRP / radiographie si complication ostéo-articulaire

PHLEGMON DES GAINES

Généralités

Définition

• Phlegmon = ténosynovite = inflammation d’un espace anatomique de la main
• Inflammation purulente des gaines synoviales des tendons fléchisseurs ou des espaces celluleux sans collection organisée
• Anatomie : les gaines des fléchisseurs sont en contact avec les organes nobles (tendons des fléchisseurs)

• 1 gaine par doigt / gaine du 2e 3e 4e doigt remontent au pli palmaire distal (cul de sac proximal) / pour le pouce et annulaire : elles remontent jusqu'au pli de flexion du poignet
• Tendons : le fléchisseur profond s'étend jusqu'à la face palmaire de la 3e phalange / le fléchisseur superficiel s'insère de chaque côté de la 2e phalange

Il n'existe pas de gaine pour les extenseurs

Physiopathologie

Inoculation

• Primitive = directe : morsure / plaie septique / iatrogène
• Secondaire = sur foyer infectieux local (panaris ++, cellulite) ou contamination hématogène
• Séquence classique : périonyxis › panaris › phlegmon

Germes

Idem panaris : staphylocoque aureus +++ / streptocoques du groupe A / bacilles gram négatif / mycobactériennes / polymicrobienne après une morsure..

Stades infectieux

• Idem panaris: inoculation / phlegmon inflammatoire / collecté / compliqué
• En pratique: tout phlegmon établi est collecté (donc chirurgical)

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : immunodépression / main dominante / profession / statut du tétanos
• Prises : AINS / corticoïdes / antibiotiques / éthylisme chronique / traitements immunosuppresseurs / maladie hématologique
• Anamnèse : ancienneté / évolution / notion de traumatisme
• Signes fonctionnels

• Stade inflammatoire : douleur diurne / pas de fièvre
• Stade collecté : douleurs insomniantes pulsatiles et intenses sur le trajet de la gaine / fièvre

Examen physique

• Prise des constantes : température / fréquence cardiaque, pression artérielle / fréquence cardiaque, saturation en oxygène
• Examen de la main

examen bilatéral et comparatif

• Stade inflammatoire = ténosynovite inflammatoire
• Stade collecté ou ténosynovite purulente
• Stade compliqué = ténosynovite nécrosante Rupture tendineuse = disparition de l’attitude en crochet irréductible du doigt

• Douleur à la palpation du cul-de-sac proximal de la gaine (pli palmaire distal pour les 2e 3e 4e rayons/ pli palmaire du poignet pour le 1e et le 5e rayons)
• Douleur à l’extension passive des doigts / signes inflammatoires modérés / absence de collection évidente

• Main en pronation et crochet irréductible du doigt (flessum antalgique) / douleur pulsatile insomniante sur trajet de gaine
• Signes locorégionaux : signes inflammatoires du bord radial de la main (œdème ++) / adénopathie / lymphangite / fièvre
• Liquide purulent mais tendon intact

• Examen général

• Orientation étiologique : rechercher une porte d’entrée +++
• Retentissement : complications locales / générales (sepsis)

Formes topographiques

• Phlegmon de la gaine digito-carpienne radiale Attitude en crochet du pouce / forme la plus fréquente
• Phlegmon des gaines des doigts médians
• Phlegmon de la gaine digito-carpienne ulnaire
• Phlegmon à bascule

• Le plus souvent : medius / index
• Inflammation + douleurs au niveau de la paume et crochet du doigt concerné

• Crochet irréductible du 5e doigt et signes inflammatoires au bord ulnaire
• Douleurs le long de la gaine digito-carpienne ulnaire

• Rarement, existence d’une communication entre les 2 gaines digito-carpiennes
• Passage du phlegmon entre la gaine du I et du V (sur variante anatomique)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif : AUCUN, il est clinique
• Pour évaluation du retentissement

• Radiographies ++ : recherche ostéite / arthrite / corps étranger
• NFS-CRP : syndrome inflammatoire / hyperleucocytose
• Hémocultures : systématiques dès que température ≥ 38.5°C

Jamais d'écouvillon superficiel sur un phlegmon

• Pour diagnostic étiologique Prélèvements bactériologiques: superficiel (plaie, écoulement) / profond (au bloc) / porte d'entrée ++ / prélèvements per-opératoires multiples ++

Diagnostic différentiel : phlegmon des espaces celluleux de la main

• 6 localisations possibles (à risque marqué de diffusion ++) : sus aponévrotique palmaire / sous aponévrotique (thénarien, hypothénarien, palmaire moyen) / dorsal / commissural
• En théorie n'est chirurgical qu'au stade collecté mais l'indication chirurgicale est large

évolution

Evolution naturelle

• Favorable sous traitement bien conduit (donc traitement par chirurgie)
• Stade I (inflammatoire) › stade II (purulent) › stade III (nécrosé) (!! seule la chirurgie permet de déterminer exactement le stade du phlegmon car la clinique est inconstante)

Complications

Complications aiguës

• extension de l’infection aux tissus de voisinage
• à la peau (fistulisation) / à l’articulation (arthrite) / à l’os (ostéite)
• aux gaines (phlegmon) / aux tendons (nécrose) / aux tissus mous (cellulite)
• Septicémie / endocardite…
• Nécrose tendineuse voire digitale en l'absence de prise en charge
• Fasciite nécrosante : microangiopathie par diffusion toxinique

• Extension locorégionale fulgurante malgré antibiothérapie : effectuer un contourage de l'érythème initialement et à 6h de l'injection d'ampicilline pour le suivi
• Pronostic vital engagé

Complications tardives

• dystrophie unguéale / raideur et séquelles fonctionnelles
• récidive (!! rechercher des facteurs favorisants sous-jacents : VIH, diabète..)

Traitement

Prise en charge

Urgence chirurgicale / pronostic fonctionnel engagé

• Hospitalisation en urgence / en chirurgie orthopédique
• Pose de voie veineuse périphérique
• Patient maintenu à jeun / consultation d'anesthésie, bilan préopératoire

Traitement chirurgical (6)

Systématique et en urgence quel que soit le stade du phlegmon

• Mise à plat de la gaine digitale
• Prélèvements bactériologiques per-opératoires ++ par écouvillonnage
• Lavage abondant / drainage de la gaine
• Excision des tissus nécrosés ± synovectomie
• Cicatrisation dirigée (plaie laissée ouverte ou fermeture a minima)
• Immobilisation du doigt en position de fonction
• En cas de fasciite :

• Stade I : lavage simple par 2 contre-incisions aux extrémités de la gaine
• Stade II : synovectomie par ouverture extensive de tout le doigt en lignes brisées (incision de Bruner)
• Stade III : exérèse tendineuse et chirurgie de reconstruction ultérieure en plusieurs temps

• Exérèse large de tous les tissus + antibiothérapie + mesures de réanimation si nécessaire

Traitement médicamenteux

• Traitement symptomatique : antalgique-antipyrétique en IV
• Antibiothérapie

• En probabiliste après les prélèvements peropératoires effectués
• puis secondairement adaptée à l’antibiogramme: Augmentin® intraveineux puis oral (pristinamycine si allergie)

Mesures associées

• Surélévation de la main pour lutter contre l’œdème
• Kinésithérapie: rééducation précoce / lutte contre enraidissement
• Vérifier statut vaccinal antitétanique ± Mise à jour de la vaccination antitétanique ± sérothérapie
• Arrêt de travail si profession liée à la restauration (médico-légal)
• Education du patient : hygiène des mains / pas d’AINS
• Traitement de la porte d'entrée : ablation d'un corps étranger / excision d'un panaris

Surveillance

• Clinique : douleur / signes inflammatoires locaux / cicatrisation dirigée
• Paraclinique : NFS-CRP / radiographie si complication ostéo-articulaire