Les médicaments et les biomatériaux sont des substances étrangères à l’organisme humain. Leur usage induit un risque d’effet indésirable : Les prescripteurs et les patients doivent être informés de ce risque à prendre en compte dans la décision thérapeutique.

• La mise en place d’une gestion des risques permet l’analyse des risques puis des actions préventives (sur certains facteurs de risque) et correctives (réduction des conséquences d’un effet indésirable avéré).

Risque iatrogène

Risque de conséquences néfastes, d’affections liées à la prescription médicale. Attention ++ aux effets indésirables graves évitables.

Erreur médicamenteuse

Réalisation d’un acte non intentionnel ou omission d’un acte approprié impliquant un médicament durant le processus de soins. Elle est à l’origine d’un risque et parfois d’un effet indésirable.

- Tout symptôme ou syndrome peut être un effet indésirable médicamenteux.

- La gestion du risque des médicaments impose l’identification, la prévention, la prise en charge des effets indésirables, la proposition d’actions correctives et de plans d’action et de suivi.

- Attention : La notification d’un effet indésirable à la pharmacovigilance est obligatoire pour les prescripteurs (médecins/dentistes/sages-femmes) et les pharmaciens et elle est possible pour les autres professionnels de santé ou les patients.

LES EFFETS INDESIRABLES MEDICAMENTEUX, LA IATROGENESE MEDICAMENTEUSE

Introduction

Toute prescription/administration de médicament expose à la survenue d’effet indésirable de gravité variable. Les affections iatrogènes sont à l’origine de :

• Morbidités
• Hospitalisations (1ère cause d’hospitalisation)
• Mortalité (4ème cause de mortalité)
• Retentissement économique important (hospitalisations/prolongations d’hospitalisation
• Iatrogénèse supplémentaire en l’absence de diagnostic (par prescription de traitements supplémentaires)

Définitions

Iatrogénèse

Ensemble des affections provoquées par le médecin.

Elle inclut les effets indésirables médicamenteux, non médicamenteux, ceux des agents physiques ou des techniques invasives.

Sont exclus de cette définition les intoxications aigues ou les toxicomanies.

Attention : Un effet indésirable médicamenteux n’est absolument pas synonyme d’erreur médicale.

Effets indésirables « attendus »

L’effet indésirable est mentionné dans le résumé des caractéristiques du produit, il a été rapporté durant l’étude ou après la mise sur le marché.

Effets indésirables « inattendus »

L’effet indésirable n’a jamais été rapporté.

Effets indésirables « évitables »

Effet indésirable ne survenant pas si toutes les précautions nécessaires ont été prises lors de la prescription (respect des contre-indications, des précautions d’emploi, des posologies...), l’administration et la surveillance du patient.

Un effet indésirable sur 2 est évitable

Effets indésirables « inévitables »

Survenant malgré le respect des règles de prescription et d’administration

Effets indésirables acceptables/inacceptables

Certains risques d’effets indésirables sont acceptables car non graves ou avec un risque de survenue faible alors que la maladie traitée est grave et qu’il n’existe pas d’alternative thérapeutique alors que d’autres sont inacceptables, principalement car évitables.

• C’est la notion de balance bénéfices-risques

Attention : La survenue de tout effet indésirable médicamenteux, quelle qu’en soit la gravité, doit conduire à une déclaration immédiate au Centre Régional de PharmacoVigilance (CRPV), une analyse de la situation et une communication avec le patient. C’est une obligation légale.

Prévalence

Les effets indésirables médicamenteux sont responsables de :

• 5% des consultations en médecine ambulatoire
• 5 à 10% des hospitalisations
• Une mortalité estimée à environ 5% des hospitalisations

Mécanismes des effets indésirables médicamenteux

Effets indésirables pharmacologiquement prévisibles (type A, « Augmented »)

Leur survenue peut être expliquée par les propriétés pharmacodynamiques du médicament. Ils peuvent être la conséquence de l’effet pharmacodynamique principal du médicament (hypoglycémie sous insuline par exemple) ou d’un effet latéral (sécheresse buccale liée aux effets atropiniques des anti-H1).

Ils sont généralement :

• Dose-dépendants
• Fréquents
• Connus dès les essais cliniques

Ils peuvent survenir dans un contexte de bon usage du médicament ou lors d’une erreur médicamenteuse (erreur d’indication, non respect des contre-indications…)

Effets indésirables pharmacologiquement non prévisibles (type B, « Bizarre »)

Leur survenue ne peut être expliquée par les propriétés pharmacologiques du médicament. Concerne essentiellement les effets indésirables immuno-allergiques.

Ils sont généralement :

• Inévitables
• Non détectables au cours des essais cliniques

Facteurs favorisants les effets indésirables médicamenteux

Circonstances en rapport direct avec les médicaments

• Caractéristiques pharmacologiques particulières de certains médicaments :
• Nombre de médicaments prescrits et administrés : Augmentation exponentielle du risque d’effet indésirable en fonction du nombre de médicaments prescrits à cause du cumul des effets médicamenteux et du risque d’interactions médicamenteuses.

• Marge thérapeutique étroite : dose toxique proche de la dose efficace
• Longue demi-vie d’élimination : expose à une accumulation, surtout si atteinte rénale/hépatique

• Mise sur le marché récente d’un médicament : Le médicament n’ayant été évalué que sur un groupe limité de patients, les effets indésirables rares ne sont généralement pas dépistés – d’ou l’intérêt de la pharmacovigilance.

Circonstances liées au prescripteur ou au dispensateur

• Connaissance insuffisante du médicament par le prescripteur
• Difficulté pour le prescripteur d’extrapoler en pratique médicale courante des principes d’utilisation établis à partir d’essais cliniques
• Objectifs et moyens thérapeutiques inadaptés au patient
• Appréciation insuffisante de la comorbidité (état rénal…)
• Surveillance insuffisante
• Harmonisation insuffisante des prescriptions, absence de communication médecin-pharmacien ou entre médecins
• Absence de réévaluation de l’ordonnance, maintien de médicaments inutiles ou avec une balance bénéfice-risque devenue défavorable

Circonstances en lien avec la situation du patient et ses maladies

• Erreurs d’observance exposant à des accidents de sevrage ou de surdosage
• Groupes de patients à risque accru d’effet indésirable :
• Polymorbidité concernant les maladies chroniques (rein, foie, cœur ++) ou aigues (infections, déshydratation)
• Automédication
• Situations augmentant le risque d’effets indésirables via des modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques ou des altérations de l’homéostasie :
• Modifications pharmacocinétiques favorisant les accidents médicamenteux :

• Personnes âgées : la fréquence des effets indésirables double après 65 ans, et leur gravité est plus importante. Les effets indésirables sont à cet âge responsable de 10 à 20% des hospitalisations.
• Enfants
• Femmes enceintes
• Sujets atopiques

• Augmentation du nombre de médicaments prescrits
• Altère la pharmacocinétique/pharmacodynamie des médicaments
• Modifie les réaction d’homéostasie de l’organisme

• Physiologiques (grossesse, sujets âgés, déficits enzymatiques)
• Pathologiques : Insuffisance rénale/hépatique/respiratoire/cardiaque chronique, asthme, artérite…

• Diminution du volume de distribution (déshydratation)
• Hypoalbuminémie (dénutrition)
• Altération du débit de filtration glomérulaire et/ou altération des fonctions hépatiques (accumulation médicamenteuse)

Manifestations des effets indésirables médicamenteux

« Réflexe iatrogène » : Le diagnostic d’effet indésirable doit être évoqué face à toute symptomatologie (surtout si celle-ci ne s’explique pas par l’évolution de la maladie) et recherché systématiquement au cours de la surveillance d’un traitement.

• Les manifestations peuvent porter sur l’organe cible ou sur d’autres fonctions, être mono-symptomatiques ou atypique (personne âgée ++)
• Les effets indésirables peuvent survenir sur organe sain ou lésé
• Certains effets indésirables sont communs à toute une classe pharmacologique tandis que d’autres ne concernent que certains voire un seul médicament

Effets indésirables les plus fréquents

• Allergiques (cutanés)
• Digestifs (nausées, vomissements, troubles du transit…)
• Cardiovasculaire (hypotension artérielle)
• Neuropsychiques (somnolence, confusion)
• Céphalées

Effets indésirables les plus graves

• Choc anaphylactique
• Hémorragies
• Insuffisance rénale aigue
• Trouble du rythme/de la conduction
• Syndrome de Lyell
• Atteintes hématologiques (cytopénies)
• Hypoglycémie, troubles hydro-électrolytiques

Les médicaments les plus fréquemment en cause sont ceux les plus prescrits

Cardio-vasculaires : diurétiques, antihypertenseurs, digitaliques, antiarythmiques

• Anticoagulants
• Psychotropes : anxiolytiques, antidépresseurs, neuroleptiques
• Antibiotiques
• AINS
• Hypoglycémiants : insuline, hypoglycémiants oraux

Attention : TOUS les médicaments exposent à des effets indésirables, même ceux qui paraissent anodins.

Prévention

Principale mesure de prévention : N’avoir recours au médicament qu’en cas de nécessité démontrée.

- Le risque iatrogène est indissociable de l’acte de prescription, mais il peut être fortement diminué par une prescription raisonnée et judicieuse, une dispensation et une administration rigoureuses et une surveillance appropriée.

- Toutes les professions de santé sont concernées.

OBJECTIFS ET PRINCIPES DU FONCTIONNEMENT DE LA PHARMACOVIGILANCE, DE L’ADDICTOVIGILANCE ET DE LA MATERIOVIGILANCE ; IMPUTABILITE

La pharmacovigilance

C’est la surveillance des médicaments, la prévention et la gestion du risque d’effet indésirable médicamenteux résultant de leur utilisation. La pharmacovigilance assure aussi la détection, l’évaluation, la compréhension, la surveillance, la prévention et la gestion du risque d’effet indésirable, contribuant au « bon usage du médicament ».

La pharmacovigilance développe :

Une activité clinique avec les patients et leurs médecins avec

• La gestion des effets indésirables : les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) sont les structures de référence d’aide au diagnostic et à la prise en charge des patients souffrant d’effet indésirable.
• L’information et la formation par ces centres des professionnels de santé et des patients sur le risque d’effets indésirables, la balance bénéfice-risque et le « bon usage du médicament ».

bUne activité collective d’expertise de santé publique avec

• Le recueil des effets indésirables médicamenteux à partir de la notification spontanée au sein des CRPV
• L’enregistrement, la validation et l’évaluation de ces effets indésirables par les CRPV
• En collaboration avec l’ANSM et l’ARS, la participation à la politique de santé publique de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse par :

• La mise en place d’études pour analyser les risques, la participation à la mise en place et au suivi des plans de gestion des risques
• L’appréciation du profil de sécurité d’emploi du médicament
• La prise de mesure correctives (contre-indications…) et la communication vers les professionnels de santé et le public
• La communication et la diffusion de toute information relative à la sécurité d’emploi du médicament

Le système de pharmacovigilance comprend

LES PROFESSIONNELS DE SANTE

La déclaration des effets indésirables aux CRPV et l’interrogation des CRPV face à chaque difficulté ou interrogation de prescription est une nécessité pour les professionnels

LES PATIENT ET/OU LEURS ASSOCIATIONS

Peuvent également déclarer les effets indésirables à leur CRPV sans passer par un professionnel de santé.

UN ECHELON REGIONAL, LES CRPV

• Assurent le recueil des effets indésirables, leur validation médicale et pharmacologique et leur transmission à l’ANSM.
• Chargés d’expertises évaluant la balance bénéfices-risques des médicaments au moment de l’AMM ou après commercialisation.

UN ECHELON NATIONAL, L’ANSM

• Veille à la sécurité de l’emploi des médicaments et contribue à leur bon usage.
• Coordonne le système national de pharmacovigilance
• Evalue les déclarations d’effets indésirables transmis par les CPRV
• Informe les professionnels de santé.

UN ECHELON EUROPEEN, L’EMA

Centralise les décisions en matière de pharmacovigilance, garantit l’application des mesures à l’ensemble des états membres de l’UE et contribue à l’établissement de bonnes pratiques européennes de pharmacovigilance

• PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessement Committee) : Organisme européen décisionnel en matière de pharmacovigilance. Il évalue les risques liés à l’utilisation des médicaments ainsi que les mesures de suivi et de gestion des risques. Ses recommandations sont examinées par le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’EMA pour les médicaments à AMM centralisée ou dans le cadre des procédures d’arbitrage européen (ou le Groupe de coordination des procédures de reconnaissance mutuelle et décentralisée pour les médicaments à usage humain (CMDh) pour les médicaments à AMM nationale)

LES FIRMES PHARMACEUTIQUES

Doivent obligatoirement posséder une structure de pharmacovigilance concernant leur produit. Les effets indésirables relevés par les firmes sont transmis à l’ANSM.

Quels effets indésirables déclarer ?

La réglementation européenne rend obligatoire la déclaration de tous les effets indésirables médicamenteux à son CRPV par les médecins, dentistes, sages-femmes et pharmaciens. Dans tous les cas, il ne faut JAMAIS oublier de déclarer les effets indésirables suivants :

• Graves : Entrainant le décès/susceptibles de mettre la vie en danger/entrainant une invalidité ou une incapacité/provoquant ou prolongeant une hospitalisation
• Inattendus
• Médicaments commercialisés depuis moins de 5 ans

A qui les déclarer ? Aux CRPV ++

Comment déclarer ? En ligne, par lettre, par fiche CERFA…

L’addictovigilance

Correspond à la surveillance des cas d’abus et de dépendance liés à la prise de toute substance, médicamenteuse ou non, ayant un effet psychoactif, à l’exclusion de l’alcool et du tabac

• Elle repose sur un réseau de Centres d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance et d’Addictovigilance (CEIP-A), piloté par l’ANSM, et a été crée pour surveiller les substances à l’origine d’addiction.
• Objectif de l’addictovigilance : Surveillance de l’utilisation des produits psychoactifs et évaluation de leur potentiel d’abus, de dépendance et de leurs risques pour la santé publique. Elle permet aux autorités de santé de prendre des mesures adaptées (encadrement des conditions d’utilisation, information des professionnels de santé…)

• La surveillance repose sur le principe de notification, sur des enquêtes annuelles, sur les ordonnances suspectes, sur les décès liés aux substances…

Quels cas d’abus ou de dépendance déclarer ?

Il est obligatoire de déclarer les cas d’abus et de dépendance graves

En pratique, on recommande de déclarer, au minimum :

• Les cas d’abus ou e dépendance ayant conduit à un effet indésirable
• Les cas d’abus ou de dépendance de médicaments commercialisés depuis moins de 5 ans
• Les cas liés à la consommation de nouvelles substances, quelle que soit leur gravité

A qui déclarer les effets indésirables ? Aux CEIP-A ++

Comment déclarer ? Par les mêmes moyens que pour les effets indésirables

La matériovigilance

• Elle a pour objet le signalement et l’évaluation des incidents pouvant survenir lors de l’utilisation d’un dispositif médical et leur évaluation.
• Elle permet également de prévenir les défauts sur différents dispositifs médicaux (déclaration au correspondant local de matériovigilance ou directement à l’ANSM si défaut constaté).

Que déclarer ?

Tout incident ou risque d’incident grave ayant entraîné/susceptible d’entraîner la mort ou la dégradation grave de l’état de santé d’un patient, d’un utilisateur ou d’un tiers mettant en cause un dispositif médical.

Exemple : Incapacité permanente importante, hospitalisation/prolongation d’hospitalisation, nécessité d’intervention, malformation congénitale, décès

A qui déclarer ? A l’ANSM ++

L’imputabilité d’un médicament dans la survenue d’un effet indésirable

Imputabilité : Analyse individuelle, pour une notification donnée d’un lien potentiel entre l’utilisation du médicament et la survenue d’un effet indésirable

Imputabilité intrinsèque

Prend en compte les informations tirées du cas observé, par l’analyse successive de 2 critères :

• Le croisement des scores chronologiques et sémiologiques permet de définir le score d’imputabilité intrinsèque classé de 0 à 4 :

• I0 : « paraissant exclue »
• I1 : « possible »
• I2 : « plausible »
• I3 : « vraisemblable »
• I4 : « très vraisemblable »

Imputabilité extrinsèque

Repose sur l’analyse de données extérieures, telles que la publication de cas similaires dans la littérature ou de notifications antérieures.

• Le score d’imputabilité extrinsèque est bibliographique, à 4 degrés, de 0 (aucune mention antérieure de l’effet indésirable) à 3 (effet notoire largement décrit).

RISQUES LIES A LA CONTREFAÇON DES MEDICAMENTS

Les médicaments falsifiés sont des produits travestis prenant le masque de vrais médicaments (nom, conditionnement…), destinés à duper le consommateur, souvent des pays pauvres.

En pratique : Le médecin doit veiller à ce que son patient s’approvisionne toujours à des circuits légaux. Le circuit des médicaments doit être sécurisé à l’échelon national et international. En cas de suspicion de contrefaçon, les déclarations doivent se faire au CRPV.

IDENTIFICATION ET PREVENTION DES ERREURS MEDICAMENTEUSES ET DES DYSFONCTIONNEMENTS DANS LE CIRCUIT DU MEDICAMENT

Face à une erreur médicamenteuse, il faut :

- La diagnostiquer

- Traiter les conséquences

- Prévenir la récidive

• L’erreur médicamenteuse est un événement évitable, résultant d’un dysfonctionnement non intentionnel durant le processus de soins. Elle peut survenir à toute étape du circuit du médicament (prescription, dispensation, administration, suivi et réévaluation)
• Elle est à l’origine d’un risque voire d’un effet indésirable pour le patient. Elle est :
• L’analyse a posteriori de l’erreur doit être effectuée, au sein d’un groupe de gestion du risque, afin de la caractériser et d’en prévenir la récidive. Il est fréquent de retrouver plusieurs dysfonctionnements associés concernant plusieurs niveaux dans la prise en charge thérapeutique du patient.
• Les erreurs médicamenteuses ayant entrainé un effet indésirable doivent faire l’objet d’une déclaration auprès du CRPV correspondant.

• Avérée en cas d’administration au patient d’un médicament à la place d’un autre, d’une dose incorrecte…
• Potentielle si l’erreur est interceptée avant l’administration du produit

DEMARCHE PERMETTANT UNE CULTURE POSITIVE DE L’ERREUR

La sécurité des soins est une préoccupation majeure : les incidents ont un impact humain et économique important pour l’individu et la collectivité.

Repérer toute situation des soins ou l’on aurait pu faire mieux, transmettre le message, modifier ses comportements relève de la démarche de culture positive de l’erreur.

Elaborer et respecter des règles de fonctionnement constituent les conditions de la confiance dans la gestion des risques associés au soins, et permettent l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Analyse des effets indésirables graves

Il faut toujours analyser les effets indésirables graves afin de comprendre les facteurs contributifs à leur survenue et de mettre en place des actions ciblées afin d’éviter leur répétition.

Revue de mortalité et de morbidité (RMM)

• Méthode d’apprentissage collectif, analyse collective, rétrospective et systémique de situations complexes au cours desquelles sont survenus un décès, une complication ou seulement un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient. Les RMM font partie des procédures de gestion de la qualité et des risques au sein de chaque unité, service ou secteur de soins.
• Leur objectif est des mettre en œuvre et de suivre des actions améliorant la prise en charge des patients et la sécurité des soins.
• Déroulement d’une RMM :
• La RMM est obligatoire dans certains secteurs (anesthésie-réanimation, chirurgie…) pour la certification des établissements hospitaliers.
• Elle permet, outre son rôle de prévention, d’améliorer la communication, le travail d’équipe et la culture de sécurité des soignants, et évite la culpabilisation excessive des personnes ayant participé à la prise en charge du patient.

• Analyse globale de tous les éléments ayant contribué à la prise en charge du patient concerné, visant à faire la part entre ce qui relève de la situation clinique du patient et ce qui relève de dysfonctionnements évitables (facteurs humains, organisation, modalités de communication, procédure de soin, équipement, environnement…)
• Permet de mener en aval des actions d’amélioration de qualité et de sécurité des soins.

Remarque : Toutes les personnes participant à la RMM sont tenues au secret professionnel.

Information et plan d’actions de réduction des risques

Le plan d’action est déterminé en fonction des risques et de la gravité de leurs conséquences prévisibles.

Le comité de gestion des risques :

• Suscite, collecte, évalue les demandes d’actions de limitation des risques.
• Définit, hiérarchise les actions et leur faisabilité, les moyens disponibles à leur réalisation.
• Met en place un plan de suivi de ces actions › Permet de moduler les actions au cours du temps et d’obtenir un retour d’information sur l’analyse du risque.

ALEA THERAPEUTIQUE ET ROLE DE L’OFFICE NATIONAL D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX (ONIAM)

• Aléa médical = Evènement indésirable de survenue totalement imprévisible au cours d’un acte médical ou paramédical : il est susceptible de causer un dommage indépendant de tout état pathologique individuel.
• Pour permettre l’indemnisation de ces évènements aux conséquences financières lourdes, les juges ont introduit la notion de « responsabilité sans faute »
• Le patient fait une demande à une Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux (CRCI) qui statue sur sa recevabilité.
• Si l’événement indésirable est attribué à une faute, après expertise, la CRCI propose une conciliation avec l’assureur du responsable, qui proposera une indemnisation
• Autres missions de l’ONIAM : Indemniser les transfusés et hémophiles contaminés par le VIH/VHC, facilité le règlement amiable des litiges relatifs aux dommages causés par les médicaments…

• La loi Kouchner (2002) a donné la possibilité d’indemnisation de l’aléa médical.

• Incapacité permanente ≤ 24% : La CRCI propose une indemnisation rapide, à l’amiable ou au niveau judiciaire.
• Incapacité permanente > 24% : Expertise puis indemnisation par l’ONIAM.

Les médicaments et les biomatériaux sont des substances étrangères à l’organisme humain. Leur usage induit un risque d’effet indésirable : Les prescripteurs et les patients doivent être informés de ce risque à prendre en compte dans la décision thérapeutique.

• La mise en place d’une gestion des risques permet l’analyse des risques puis des actions préventives (sur certains facteurs de risque) et correctives (réduction des conséquences d’un effet indésirable avéré).

Risque iatrogène

Risque de conséquences néfastes, d’affections liées à la prescription médicale. Attention ++ aux effets indésirables graves évitables.

Erreur médicamenteuse

Réalisation d’un acte non intentionnel ou omission d’un acte approprié impliquant un médicament durant le processus de soins. Elle est à l’origine d’un risque et parfois d’un effet indésirable.

- Tout symptôme ou syndrome peut être un effet indésirable médicamenteux.

- La gestion du risque des médicaments impose l’identification, la prévention, la prise en charge des effets indésirables, la proposition d’actions correctives et de plans d’action et de suivi.

- Attention : La notification d’un effet indésirable à la pharmacovigilance est obligatoire pour les prescripteurs (médecins/dentistes/sages-femmes) et les pharmaciens et elle est possible pour les autres professionnels de santé ou les patients.

LES EFFETS INDESIRABLES MEDICAMENTEUX, LA IATROGENESE MEDICAMENTEUSE

Introduction

Toute prescription/administration de médicament expose à la survenue d’effet indésirable de gravité variable. Les affections iatrogènes sont à l’origine de :

• Morbidités
• Hospitalisations (1ère cause d’hospitalisation)
• Mortalité (4ème cause de mortalité)
• Retentissement économique important (hospitalisations/prolongations d’hospitalisation
• Iatrogénèse supplémentaire en l’absence de diagnostic (par prescription de traitements supplémentaires)

Définitions

Iatrogénèse

Ensemble des affections provoquées par le médecin.

Elle inclut les effets indésirables médicamenteux, non médicamenteux, ceux des agents physiques ou des techniques invasives.

Sont exclus de cette définition les intoxications aigues ou les toxicomanies.

Attention : Un effet indésirable médicamenteux n’est absolument pas synonyme d’erreur médicale.

Effets indésirables « attendus »

L’effet indésirable est mentionné dans le résumé des caractéristiques du produit, il a été rapporté durant l’étude ou après la mise sur le marché.

Effets indésirables « inattendus »

L’effet indésirable n’a jamais été rapporté.

Effets indésirables « évitables »

Effet indésirable ne survenant pas si toutes les précautions nécessaires ont été prises lors de la prescription (respect des contre-indications, des précautions d’emploi, des posologies...), l’administration et la surveillance du patient.

Un effet indésirable sur 2 est évitable

Effets indésirables « inévitables »

Survenant malgré le respect des règles de prescription et d’administration

Effets indésirables acceptables/inacceptables

Certains risques d’effets indésirables sont acceptables car non graves ou avec un risque de survenue faible alors que la maladie traitée est grave et qu’il n’existe pas d’alternative thérapeutique alors que d’autres sont inacceptables, principalement car évitables.

• C’est la notion de balance bénéfices-risques

Attention : La survenue de tout effet indésirable médicamenteux, quelle qu’en soit la gravité, doit conduire à une déclaration immédiate au Centre Régional de PharmacoVigilance (CRPV), une analyse de la situation et une communication avec le patient. C’est une obligation légale.

Prévalence

Les effets indésirables médicamenteux sont responsables de :

• 5% des consultations en médecine ambulatoire
• 5 à 10% des hospitalisations
• Une mortalité estimée à environ 5% des hospitalisations

Mécanismes des effets indésirables médicamenteux

Effets indésirables pharmacologiquement prévisibles (type A, « Augmented »)

Leur survenue peut être expliquée par les propriétés pharmacodynamiques du médicament. Ils peuvent être la conséquence de l’effet pharmacodynamique principal du médicament (hypoglycémie sous insuline par exemple) ou d’un effet latéral (sécheresse buccale liée aux effets atropiniques des anti-H1).

Ils sont généralement :

• Dose-dépendants
• Fréquents
• Connus dès les essais cliniques

Ils peuvent survenir dans un contexte de bon usage du médicament ou lors d’une erreur médicamenteuse (erreur d’indication, non respect des contre-indications…)

Effets indésirables pharmacologiquement non prévisibles (type B, « Bizarre »)

Leur survenue ne peut être expliquée par les propriétés pharmacologiques du médicament. Concerne essentiellement les effets indésirables immuno-allergiques.

Ils sont généralement :

• Inévitables
• Non détectables au cours des essais cliniques

Facteurs favorisants les effets indésirables médicamenteux

Circonstances en rapport direct avec les médicaments

• Caractéristiques pharmacologiques particulières de certains médicaments :
• Nombre de médicaments prescrits et administrés : Augmentation exponentielle du risque d’effet indésirable en fonction du nombre de médicaments prescrits à cause du cumul des effets médicamenteux et du risque d’interactions médicamenteuses.
• Mise sur le marché récente d’un médicament : Le médicament n’ayant été évalué que sur un groupe limité de patients, les effets indésirables rares ne sont généralement pas dépistés – d’ou l’intérêt de la pharmacovigilance.

• Marge thérapeutique étroite : dose toxique proche de la dose efficace
• Longue demi-vie d’élimination : expose à une accumulation, surtout si atteinte rénale/hépatique

Circonstances liées au prescripteur ou au dispensateur

• Connaissance insuffisante du médicament par le prescripteur
• Difficulté pour le prescripteur d’extrapoler en pratique médicale courante des principes d’utilisation établis à partir d’essais cliniques
• Objectifs et moyens thérapeutiques inadaptés au patient
• Appréciation insuffisante de la comorbidité (état rénal…)
• Surveillance insuffisante
• Harmonisation insuffisante des prescriptions, absence de communication médecin-pharmacien ou entre médecins
• Absence de réévaluation de l’ordonnance, maintien de médicaments inutiles ou avec une balance bénéfice-risque devenue défavorable

Circonstances en lien avec la situation du patient et ses maladies

• Erreurs d’observance exposant à des accidents de sevrage ou de surdosage
• Groupes de patients à risque accru d’effet indésirable :
• Polymorbidité concernant les maladies chroniques (rein, foie, cœur ++) ou aigues (infections, déshydratation)
• Automédication
• Situations augmentant le risque d’effets indésirables via des modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques ou des altérations de l’homéostasie :
• Modifications pharmacocinétiques favorisant les accidents médicamenteux :

• Personnes âgées : la fréquence des effets indésirables double après 65 ans, et leur gravité est plus importante. Les effets indésirables sont à cet âge responsable de 10 à 20% des hospitalisations.
• Enfants
• Femmes enceintes
• Sujets atopiques

• Augmentation du nombre de médicaments prescrits
• Altère la pharmacocinétique/pharmacodynamie des médicaments
• Modifie les réaction d’homéostasie de l’organisme

• Physiologiques (grossesse, sujets âgés, déficits enzymatiques)
• Pathologiques : Insuffisance rénale/hépatique/respiratoire/cardiaque chronique, asthme, artérite…

• Diminution du volume de distribution (déshydratation)
• Hypoalbuminémie (dénutrition)
• Altération du débit de filtration glomérulaire et/ou altération des fonctions hépatiques (accumulation médicamenteuse)

Manifestations des effets indésirables médicamenteux

« Réflexe iatrogène » : Le diagnostic d’effet indésirable doit être évoqué face à toute symptomatologie (surtout si celle-ci ne s’explique pas par l’évolution de la maladie) et recherché systématiquement au cours de la surveillance d’un traitement.

• Les manifestations peuvent porter sur l’organe cible ou sur d’autres fonctions, être mono-symptomatiques ou atypique (personne âgée ++)
• Les effets indésirables peuvent survenir sur organe sain ou lésé
• Certains effets indésirables sont communs à toute une classe pharmacologique tandis que d’autres ne concernent que certains voire un seul médicament

Effets indésirables les plus fréquents

• Allergiques (cutanés)
• Digestifs (nausées, vomissements, troubles du transit…)
• Cardiovasculaire (hypotension artérielle)
• Neuropsychiques (somnolence, confusion)
• Céphalées

Effets indésirables les plus graves

• Choc anaphylactique
• Hémorragies
• Insuffisance rénale aigue
• Trouble du rythme/de la conduction
• Syndrome de Lyell
• Atteintes hématologiques (cytopénies)
• Hypoglycémie, troubles hydro-électrolytiques

Les médicaments les plus fréquemment en cause sont ceux les plus prescrits

Cardio-vasculaires : diurétiques, antihypertenseurs, digitaliques, antiarythmiques

• Anticoagulants
• Psychotropes : anxiolytiques, antidépresseurs, neuroleptiques
• Antibiotiques
• AINS
• Hypoglycémiants : insuline, hypoglycémiants oraux

Attention : TOUS les médicaments exposent à des effets indésirables, même ceux qui paraissent anodins.

Prévention

Principale mesure de prévention : N’avoir recours au médicament qu’en cas de nécessité démontrée.

- Le risque iatrogène est indissociable de l’acte de prescription, mais il peut être fortement diminué par une prescription raisonnée et judicieuse, une dispensation et une administration rigoureuses et une surveillance appropriée.

- Toutes les professions de santé sont concernées.

OBJECTIFS ET PRINCIPES DU FONCTIONNEMENT DE LA PHARMACOVIGILANCE, DE L’ADDICTOVIGILANCE ET DE LA MATERIOVIGILANCE ; IMPUTABILITE

La pharmacovigilance

C’est la surveillance des médicaments, la prévention et la gestion du risque d’effet indésirable médicamenteux résultant de leur utilisation. La pharmacovigilance assure aussi la détection, l’évaluation, la compréhension, la surveillance, la prévention et la gestion du risque d’effet indésirable, contribuant au « bon usage du médicament ».

La pharmacovigilance développe :

Une activité clinique avec les patients et leurs médecins avec

• La gestion des effets indésirables : les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) sont les structures de référence d’aide au diagnostic et à la prise en charge des patients souffrant d’effet indésirable.
• L’information et la formation par ces centres des professionnels de santé et des patients sur le risque d’effets indésirables, la balance bénéfice-risque et le « bon usage du médicament ».

bUne activité collective d’expertise de santé publique avec

• Le recueil des effets indésirables médicamenteux à partir de la notification spontanée au sein des CRPV
• L’enregistrement, la validation et l’évaluation de ces effets indésirables par les CRPV
• En collaboration avec l’ANSM et l’ARS, la participation à la politique de santé publique de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse par :

• La mise en place d’études pour analyser les risques, la participation à la mise en place et au suivi des plans de gestion des risques
• L’appréciation du profil de sécurité d’emploi du médicament
• La prise de mesure correctives (contre-indications…) et la communication vers les professionnels de santé et le public
• La communication et la diffusion de toute information relative à la sécurité d’emploi du médicament

Le système de pharmacovigilance comprend

LES PROFESSIONNELS DE SANTE

La déclaration des effets indésirables aux CRPV et l’interrogation des CRPV face à chaque difficulté ou interrogation de prescription est une nécessité pour les professionnels

LES PATIENT ET/OU LEURS ASSOCIATIONS

Peuvent également déclarer les effets indésirables à leur CRPV sans passer par un professionnel de santé.

UN ECHELON REGIONAL, LES CRPV

• Assurent le recueil des effets indésirables, leur validation médicale et pharmacologique et leur transmission à l’ANSM.
• Chargés d’expertises évaluant la balance bénéfices-risques des médicaments au moment de l’AMM ou après commercialisation.

UN ECHELON NATIONAL, L’ANSM

• Veille à la sécurité de l’emploi des médicaments et contribue à leur bon usage.
• Coordonne le système national de pharmacovigilance
• Evalue les déclarations d’effets indésirables transmis par les CPRV
• Informe les professionnels de santé.

UN ECHELON EUROPEEN, L’EMA

Centralise les décisions en matière de pharmacovigilance, garantit l’application des mesures à l’ensemble des états membres de l’UE et contribue à l’établissement de bonnes pratiques européennes de pharmacovigilance

• PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessement Committee) : Organisme européen décisionnel en matière de pharmacovigilance. Il évalue les risques liés à l’utilisation des médicaments ainsi que les mesures de suivi et de gestion des risques. Ses recommandations sont examinées par le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’EMA pour les médicaments à AMM centralisée ou dans le cadre des procédures d’arbitrage européen (ou le Groupe de coordination des procédures de reconnaissance mutuelle et décentralisée pour les médicaments à usage humain (CMDh) pour les médicaments à AMM nationale)

LES FIRMES PHARMACEUTIQUES

Doivent obligatoirement posséder une structure de pharmacovigilance concernant leur produit. Les effets indésirables relevés par les firmes sont transmis à l’ANSM.

Quels effets indésirables déclarer ?

La réglementation européenne rend obligatoire la déclaration de tous les effets indésirables médicamenteux à son CRPV par les médecins, dentistes, sages-femmes et pharmaciens. Dans tous les cas, il ne faut JAMAIS oublier de déclarer les effets indésirables suivants :

• Graves : Entrainant le décès/susceptibles de mettre la vie en danger/entrainant une invalidité ou une incapacité/provoquant ou prolongeant une hospitalisation
• Inattendus
• Médicaments commercialisés depuis moins de 5 ans

A qui les déclarer ? Aux CRPV ++

Comment déclarer ? En ligne, par lettre, par fiche CERFA…

L’addictovigilance

Correspond à la surveillance des cas d’abus et de dépendance liés à la prise de toute substance, médicamenteuse ou non, ayant un effet psychoactif, à l’exclusion de l’alcool et du tabac

• Elle repose sur un réseau de Centres d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance et d’Addictovigilance (CEIP-A), piloté par l’ANSM, et a été crée pour surveiller les substances à l’origine d’addiction.
• Objectif de l’addictovigilance : Surveillance de l’utilisation des produits psychoactifs et évaluation de leur potentiel d’abus, de dépendance et de leurs risques pour la santé publique. Elle permet aux autorités de santé de prendre des mesures adaptées (encadrement des conditions d’utilisation, information des professionnels de santé…)
• La surveillance repose sur le principe de notification, sur des enquêtes annuelles, sur les ordonnances suspectes, sur les décès liés aux substances…

Quels cas d’abus ou de dépendance déclarer ?

Il est obligatoire de déclarer les cas d’abus et de dépendance graves

En pratique, on recommande de déclarer, au minimum :

• Les cas d’abus ou e dépendance ayant conduit à un effet indésirable
• Les cas d’abus ou de dépendance de médicaments commercialisés depuis moins de 5 ans
• Les cas liés à la consommation de nouvelles substances, quelle que soit leur gravité

A qui déclarer les effets indésirables ? Aux CEIP-A ++

Comment déclarer ? Par les mêmes moyens que pour les effets indésirables

La matériovigilance

• Elle a pour objet le signalement et l’évaluation des incidents pouvant survenir lors de l’utilisation d’un dispositif médical et leur évaluation.
• Elle permet également de prévenir les défauts sur différents dispositifs médicaux (déclaration au correspondant local de matériovigilance ou directement à l’ANSM si défaut constaté).

Que déclarer ?

Tout incident ou risque d’incident grave ayant entraîné/susceptible d’entraîner la mort ou la dégradation grave de l’état de santé d’un patient, d’un utilisateur ou d’un tiers mettant en cause un dispositif médical.

Exemple : Incapacité permanente importante, hospitalisation/prolongation d’hospitalisation, nécessité d’intervention, malformation congénitale, décès

A qui déclarer ? A l’ANSM ++

L’imputabilité d’un médicament dans la survenue d’un effet indésirable

Imputabilité : Analyse individuelle, pour une notification donnée d’un lien potentiel entre l’utilisation du médicament et la survenue d’un effet indésirable

Imputabilité intrinsèque

Prend en compte les informations tirées du cas observé, par l’analyse successive de 2 critères :

• Le croisement des scores chronologiques et sémiologiques permet de définir le score d’imputabilité intrinsèque classé de 0 à 4 :

• I0 : « paraissant exclue »
• I1 : « possible »
• I2 : « plausible »
• I3 : « vraisemblable »
• I4 : « très vraisemblable »

Imputabilité extrinsèque

Repose sur l’analyse de données extérieures, telles que la publication de cas similaires dans la littérature ou de notifications antérieures.

• Le score d’imputabilité extrinsèque est bibliographique, à 4 degrés, de 0 (aucune mention antérieure de l’effet indésirable) à 3 (effet notoire largement décrit).

RISQUES LIES A LA CONTREFAÇON DES MEDICAMENTS

Les médicaments falsifiés sont des produits travestis prenant le masque de vrais médicaments (nom, conditionnement…), destinés à duper le consommateur, souvent des pays pauvres.

En pratique : Le médecin doit veiller à ce que son patient s’approvisionne toujours à des circuits légaux. Le circuit des médicaments doit être sécurisé à l’échelon national et international. En cas de suspicion de contrefaçon, les déclarations doivent se faire au CRPV.

IDENTIFICATION ET PREVENTION DES ERREURS MEDICAMENTEUSES ET DES DYSFONCTIONNEMENTS DANS LE CIRCUIT DU MEDICAMENT

Face à une erreur médicamenteuse, il faut :

- La diagnostiquer

- Traiter les conséquences

- Prévenir la récidive

• L’erreur médicamenteuse est un événement évitable, résultant d’un dysfonctionnement non intentionnel durant le processus de soins. Elle peut survenir à toute étape du circuit du médicament (prescription, dispensation, administration, suivi et réévaluation)
• Elle est à l’origine d’un risque voire d’un effet indésirable pour le patient. Elle est :
• L’analyse a posteriori de l’erreur doit être effectuée, au sein d’un groupe de gestion du risque, afin de la caractériser et d’en prévenir la récidive. Il est fréquent de retrouver plusieurs dysfonctionnements associés concernant plusieurs niveaux dans la prise en charge thérapeutique du patient.
• Les erreurs médicamenteuses ayant entrainé un effet indésirable doivent faire l’objet d’une déclaration auprès du CRPV correspondant.

• Avérée en cas d’administration au patient d’un médicament à la place d’un autre, d’une dose incorrecte…
• Potentielle si l’erreur est interceptée avant l’administration du produit

DEMARCHE PERMETTANT UNE CULTURE POSITIVE DE L’ERREUR

La sécurité des soins est une préoccupation majeure : les incidents ont un impact humain et économique important pour l’individu et la collectivité.

Repérer toute situation des soins ou l’on aurait pu faire mieux, transmettre le message, modifier ses comportements relève de la démarche de culture positive de l’erreur.

Elaborer et respecter des règles de fonctionnement constituent les conditions de la confiance dans la gestion des risques associés au soins, et permettent l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Analyse des effets indésirables graves

Il faut toujours analyser les effets indésirables graves afin de comprendre les facteurs contributifs à leur survenue et de mettre en place des actions ciblées afin d’éviter leur répétition.

Revue de mortalité et de morbidité (RMM)

• Méthode d’apprentissage collectif, analyse collective, rétrospective et systémique de situations complexes au cours desquelles sont survenus un décès, une complication ou seulement un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient. Les RMM font partie des procédures de gestion de la qualité et des risques au sein de chaque unité, service ou secteur de soins.
• Leur objectif est des mettre en œuvre et de suivre des actions améliorant la prise en charge des patients et la sécurité des soins.
• Déroulement d’une RMM :
• La RMM est obligatoire dans certains secteurs (anesthésie-réanimation, chirurgie…) pour la certification des établissements hospitaliers.
• Elle permet, outre son rôle de prévention, d’améliorer la communication, le travail d’équipe et la culture de sécurité des soignants, et évite la culpabilisation excessive des personnes ayant participé à la prise en charge du patient.

• Analyse globale de tous les éléments ayant contribué à la prise en charge du patient concerné, visant à faire la part entre ce qui relève de la situation clinique du patient et ce qui relève de dysfonctionnements évitables (facteurs humains, organisation, modalités de communication, procédure de soin, équipement, environnement…)
• Permet de mener en aval des actions d’amélioration de qualité et de sécurité des soins.

Remarque : Toutes les personnes participant à la RMM sont tenues au secret professionnel.

Information et plan d’actions de réduction des risques

Le plan d’action est déterminé en fonction des risques et de la gravité de leurs conséquences prévisibles.

Le comité de gestion des risques :

• Suscite, collecte, évalue les demandes d’actions de limitation des risques.
• Définit, hiérarchise les actions et leur faisabilité, les moyens disponibles à leur réalisation.
• Met en place un plan de suivi de ces actions › Permet de moduler les actions au cours du temps et d’obtenir un retour d’information sur l’analyse du risque.

ALEA THERAPEUTIQUE ET ROLE DE L’OFFICE NATIONAL D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX (ONIAM)

• Aléa médical = Evènement indésirable de survenue totalement imprévisible au cours d’un acte médical ou paramédical : il est susceptible de causer un dommage indépendant de tout état pathologique individuel.
• Pour permettre l’indemnisation de ces évènements aux conséquences financières lourdes, les juges ont introduit la notion de « responsabilité sans faute »
• Le patient fait une demande à une Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux (CRCI) qui statue sur sa recevabilité.
• Si l’événement indésirable est attribué à une faute, après expertise, la CRCI propose une conciliation avec l’assureur du responsable, qui proposera une indemnisation
• Autres missions de l’ONIAM : Indemniser les transfusés et hémophiles contaminés par le VIH/VHC, facilité le règlement amiable des litiges relatifs aux dommages causés par les médicaments…

• La loi Kouchner (2002) a donné la possibilité d’indemnisation de l’aléa médical.

• Incapacité permanente ≤ 24% : La CRCI propose une indemnisation rapide, à l’amiable ou au niveau judiciaire.
• Incapacité permanente > 24% : Expertise puis indemnisation par l’ONIAM.