– Diagnostiquer une hypothyroïdie chez le nouveau-né, l'enfant et l'adulte

– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

PHYSIOPATHOLOGIE

Synthèse des hormones thyroïdiennes

• La TSH stimule biosynthèse hormonale via le récepteur transmembranaire du thyréocyte (appelé TSHR)
• Permet la synthèse d'une prohormone qui est la thyroglobuline
• Captation de l'iodure : il pénètre dans la cellule par le canal NIS (= symporteur de l'iodure)
• Organification (par oxydation) des ions iodure par la thyroperoxydase (TPO) en présence d'H2O2
• Recapture et protéolyse de la thyroglobuline stockée dans la colloïde
• Libération dans la circulation : 20% de T3, 80% de T4 + la thyroglobuline

• Fixation de l'iode sur la thyroglobuline au niveau de résidus tyrosyls (iodation) au pôle apical de la cellule thyroïdienne
• Couplage de ces résidus tyrosyls précurseurs par la thyroperoxydase (condensation en monoiodotyrosine et en dioiodotyrosine › forme la trioiodotyrosine (T3) et la tétraiodotyrosine (T4), toujours fixés à la thyroglobuline stockée dans la colloïde)

Signes d'hypo-métabolisme en cas de déficit en hormones thyroïdiennes

• Baisse de la consommation en O2 / baisse del thermogénèse = frilosité
• Repos des récepteurs-bêta adrénergiques : bradycardie / faiblesse musculaire / constipation
• Baisse des dépenses énergétiques = prise de poids modérée / frilosité

Myxœdème

• infiltration cutanéo-phanérienne et muqueuse par des mucoprotéines
• Physiopathologie mal comprise mais en partie liée à la baisse du métabolisme protéique

épidémiologie

• Hypothyroïdie primaire : augmentation de la TSH (frustre ou patente selon le dosage de T4L)
• Hypothyoïdie secondaire (centrale) : baisse de T4L et TSH basse ou normale (non adaptée) ou légèrement augmentée dans le cas d'une TSH immuno-réactive (dosable) mais biologiquement inactive › évoque une atteinte hypothalamique

• Forme la + fréquente : touche 7,5% des femmes et 3% des hommes, 10% des sujets âgés
• Prévalence élevée après 65 ans
• Facteurs de risque : syndrome de Turner, trisomie 21, diabète de type 1.. / diagnostic le + souvent fait au stade d'hypothyroïdie frustre

• Très rare : touche 0,005% de la population / concerne moins de 5% des hypothyroïdies

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

EXAMEN CLINIQUE

Diagnostic positif = syndrome d’insuffisance thyroïdienne

Signes d’HYPOMETABOLISME

• signes généraux
• signes cardio-vasculaires
• signes digestifs
• signes neuropsychologiques
• signes gynéco/sexuels

• Hypothermie / frilosité / perte de la sudation
• Prise de poids (voire obésité) malgré anorexie

• Bradycardie ± assourdissement des bruits du cœur
• Hypotension artérielle seulement si forme évoluée

• Constipation / disparition d'une diarrhée préexistante

• Ralentissement physique : lenteur / asthénie / activités limitées
• Ralentissement psychique : syndrome dépressif / troubles mnésiques
• Troubles du comportement / syndrome démentiel (chez les patients âgés)

• Diminution de la libido
• Aménorrhée secondaire (par hyperprolactinémie), infertilité

Signes d’INFILTRATION (4)

• Myxoedème

Remarque : myxoedème absent si insuffisance thyréotrope centrale

• forme de « faux œdème » : dur / comblement des creux sus-claviculaires-axillaires
• Visage : pâle / rond / bouffi = « faciès lunaire » / paupières gonflées
• Membres : mains et pieds boudinés / syndrome du canal carpien

• Infiltration muqueuse
• Troubles cutanéo-phanériens

• Langue = macroglossie, ronflements
• Cordes vocales = voix rauque
• Trompe d’eustache = hypoacousie
• Muqueuse nasale = ronflements

• Peau sèche, squameuse, froide / teint cireux (carotinodermie par baisse de transformation du carotène en vitamine A) / cheveux secs, cassants
• Erythrocyanose des lèvres et des pommettes
• Alopécie et dépilation diffuse (« queue de sourcil »)

• Infiltration musculaire = syndrome myogène ± neurologique

• Déficit moteur proximal (« marche dandinante »)
• Myalgies / crampes ± pseudo-hypertrophie musculaire
• Rarement : tendinite, arthralgie, neuropathie périphérique, syndrome cérébelleux

Particularités chez l'enfant : troubles du développement staturo-pubertaire

• Retard de croissance staturo-pondéral : avec âge osseux inférieur à l'âge statural lui-même inférieur à l'âge civil
• Retard mental / retard pubertaire

évaluation du retentissement / complications

• Cardio-vasculaires : insuffisance coronaire (faire un électrocardiogramme ++) / péricardite
• Neuropsychologiques : dépression / syndrome myogène / canal carpien
• Endocriniennes : hyperprolactinémie secondaire (dysménorrhée / galactorrhée)
• Hématologiques : syndrome anémique

Orientation étiologique

Interrogatoire

• Rechercher antécédents auto-immuns (polyendocrinopathie auto-immune : association avec une insuffisance surrénale ++)
• Rechercher une cause iatrogène : prise médicamenteuse / thyroïdectomie
• Anamnèse : rechercher un épisode récent de thyrotoxicose

Examen physique

• Palpation cervicale : rechercher et caractériser un goitre
• Volume augmenté (évoque une thyroïdite Hashimoto) ou à peine palpable (évoque une thyroïdite atrophique)
• Souvent goitre hétérogène, pseudo-nodulaire (auto-immun, Hashimoto)

Diagnostic différentiel avec une insuffisance thyréotrope

• Rechercher un syndrome sécrétant (hyperprolactinémie ++)
• Rechercher d’autres déficits anté-hypophysaires
• Rechercher un syndrome tumoral : hypertension intracrânienne/ hémianopsie...

EXAMENS COMPLéMENTAIRES

Pour diagnostic POSITIF

• En 1ère intention : dosage de la TSH seule
• En 2nde intention : dosage de T4L

• TSH augmentée (TSH > 5μg/L) = hypothyroïdie périphérique
• si normale (rarement basse) = possible insuffisance thyréotrope centrale

• Aucun intérêt de doser la T3L ou la thyroglobuline ou de test à la TRH
• T4L diminuée = c'est une hypothyroïdie patente
• T4L normale = c'est une hypothyroïdie frustre (= infra-clinique)

Pour évaluation du RETENTISSEMENT

• NFS : anémie arégénérative normo ± macrocytaire
• Ionogramme sanguin : hyponatrémie de dilution (hyperhydratation intracellulaire isolée par opsiruie)
• Bilan lipidique : dyslipidémie = hypercholestérolémie ± hypertriglycéridémie (par baisse de dégradation des lipoprtéines)

• Rechercher une maladie de Biermer en cas d'anémie macrocytaire (notamment si macrocytose persistant après le traitement de l'hypothyroïdie)

Ne faire de bilan lipidique au début de la prise en charge / à réaliser une fois le patient traité pour évaluation (sauf en cas d'hypothyroïdie frustre : un bilan lipidique altéré pourrait justifier d'un éventuel traitement)

• Enzymes musculaires : syndrome myogène : augmentation des CPK ± augmentation de LDH-ASAT (+ aldolase augmentée)
• ± troubles de la coagulation associés (défaut d'adhésivité des plaquettes, anomalies de l'hémostase)
• Prolactine : hyper-prolactinémie secondaire (car la TRH stimule la prolactine) (rarement vue en pratique)
• ± recherche d'insuffisance cardiaque (échographie cardiaque…), syndrome d'apnées obstructives du sommeil (polysomnographie)

Pour diagnostic éTIOLOGIQUE

• Bilan immunologique : anticorps anti-TPO / anticorps TRAB / anticorps anti-thyroglobuline
• Imagerie : échographie cervicale (scintigraphie inutile au contraire de l'hyperthyroïdie où elle est utile)

Pour bilan PRE-THéRAPEUTIQUE

ECG : Rechercher une insuffisance coronaire avant de débuter toute hormonothérapie substitutive

Remarques

« hypothyroïdie frustre »

Fréquent / patient asymptomatique ou pauci-symptomatique / découverte fortuite

avec TSH > 4 µg/L et T4L = normale (9-25 pmol/L)

devant une hypothyroïdie et hyperprolactinémie : 2 possibilités

• Insuffisance thyréotrope : insuffisance antéhypophysaire sur adénome hypophysaire à prolactine ou hyperprolactinémie de déconnexion associée
• Hypothyroïdie périphérique : hyperprolactinémie par rétrocontrôle positif de la T4 sur la TRH

Hypothyroïdie et goitre : évoquer

• Thyroïdite lymphocytaire (Hashimoto, post-partum) / de Reidel / de De Quervain
• Iatrogène : traitement médicamenteux, antithyroïdiens de synthèse
• Atteinte congénitale : anomalie de l'hormonosynthèse
• Carence en iode / infiltration métastatique

DIAGNOSTIC éTIOLOGIQUE

Thyroïdites auto-immunes = chroniques lymphocytaires (55% des cas)

Thyroïdite = 3 phases : thyrotoxicose › hypothyroïdie ± récupération ensuite

Thyroïdite de Hashimoto

Généralités

• Maladie auto-immune : inhibition de la thyroperxodyase (TPO) par auto-anticorps anti-TPO

1ère cause d’hypothyroïdie en France

• Risque évolutif de lymphome thyroïdien (moins de 1% des cas)Physiopathologie
• Réaction auto-immune sur terrain génétique + facteurs environnementaux
• Infiltration lymphocytaire du corps de la thyroïde › forme un goitre
• Thyroïdite (± thyrotoxicose initiale) › évolue vers une atrophie donc une hypothyroïdie séquellaire

Clinique

• Interrogatoire
• Examen physique

• Femme (9 femmes touchées pour 1 homme) / âge moyen = 40-60ans / possible aussi chez l'enfant !
• Recherche antécédents personnels et familiaux de maladie auto-immune (notamment maladie de Basedow)
• Toujours rechercher une surcharge iodée ou une cause iatrogène

• GOITRE = irrégulier/ hétérogène/ diffus ± volumineux/ ferme/ indolore
• Rechercher d’autres pathologies auto-immunes (insuffisance surrénale ++)
• De progression lente / à un stade tardif : la thyroïde est non palpable
• En cas de croissance rapide du goitre, avec une zone pseudo-nodulaire: évoquer un lymphome thyroïdien ++

• Paraclinique

• Bilan immunologique : anticorps anti-TPO positifs dans 95% des cas / anticorps anti-Tg (thyroglobuline) si anticorps anti-TPO négatifs
• Echographie thyroïdienne : systématique
• Scintigraphie : INUTILE (montrerait une fixation irrégulière « en damier »)

• Goitre modéré / hypo-échogène / hétérogène (avec des zones hyperplasiques pseudo-nodulaires hyperéchogènes) / le volume thyroïdien total est ± augmenté
• Vascularisation hétérogène avec accentuation de la lobulation (incisures créant une rétraction de parenchyme prédominant en face postérieure des lobes)

• Avec images de pseudo-nodules hyperfixants trompeurs
• Intérêt en cas de TSH basse : rarement on retrouve une phase de thyrotoxicose initiale › montre une fixation faible et hétérogène

• TerrainRechercher d'autres atteintes auto-immunes : diabète de type 1 / vitiligo / insuffisance surrénale / insuffisance ovarienne / polyarthrite rhumatoïde / anémie de Biermer / maladie cœliaque… › évoquer une polyendocrinopathie auto-immune ++

Thyroïdite atrophique

Généralités

(= ex-myxœdème idiopathique) / 2 types d’inhibition auto-immune : Par anticorps anti-TPO (= thyroïdite de Hashimoto) ou anticorps anti-TSH-R bloquants (dits anticorps TRAB)

Clinique

• Interrogatoire
• Examen physique pas de goitre › thyroïde impalpable
• Paraclinique

• Souvent l'évolution d'une maladie de Hashimoto
• Femme en post-ménopause +++ (âge de plus de 50ans)
• Recherche de polyendocrinopathie auto-immune (antécédents personnels / familiaux) + recherche d'une surcharge iodée iatrogène

• Bilan immunologique : anticorps anti-TPO (présents à taux faibles) ± TRAB en 2nde intention
• Echographie thyroïdienne : hypoéchogène (pauvreté en colloïde, infiltrats) et hétérogène mais avec une atrophie (taille normale ou diminuée selon le stade)
• Scintigraphie thyroïdienne : INUTILE

Thyroïdite du post-partum

Fréquente = touche 5% des grossesses / récidivant

• Phase d’hyperthyroïdie vers les 2 mois après l'accouchement (passant ± inaperçue)
• puis hypothyroïdie typique vers 3-6 mois
• Goitre de petit volume / homogène / sans thrill / ferme
• Récupération dans 70% des cas / hypothyroïdie séquellaire sinon
• Souvent non diagnostiquée car les symptômes sont attribués à la grossesse

Thyroïdites non auto-immunes

Thyroïdite subaiguë de De Quervain (= granulomateuse)

• Examen physique : thyroïde douloureuse, inflammatoire, granulomateuse
• Histoire naturelle : destruction des follicules thyroïdiens (phase de thyrotoxicose initiale avec libération des hormones thyroïdiennes stockées dans la colloïde) puis survenue secondaire (environ 1 à 3 mois après) d'une hypothyroïdie (transitoire le + souvent)
• Biologie : VS ou CRP augmentée à la phase aiguë

Thyroïdite sans anticorps

Tableau proche d'une thyroïdite auto-immune mais les anticorps sont absents Ø

Thyroïdites iatrogènes

• A rechercher systématiquement à l’interrogatoire
• Physiopathologie et clinique proche de la thyroïdite de De Quervain
• Souvent "silencieuses" mas parfois douloureuses
• Causes :

• Médicamenteuse : typiquement avec un goitre
• Post-chirurgie : post-thyroïdectomie totale ± subtotale
• Post-iode 131 radioactif : fréquent = 50% d’hypothyroïdies séquellaires
• Radiothérapie cervicale externe : pour Hodgkin ou cancer ORL par exemple

• Amiodarone : par surcharge iodée = par effet Wolff-Chaikoff
• Interféron = hypothyroïdie auto-immune retrouvée dans 30% des cas
• Lithium (possiblement à l'origine d'un goitre euthyroïdien)
• Anti-tyrosine kinase (thérapie anticancéreuse)
• Produits de contraste iodés
• Antithyroïdiens de synthèse (hypothyroïdie régressive à l'arrêt)

• Pour l'iode 131 et la radiothérapie cervicale : l'hypothyroïdie survient parfois plusieurs années après : surveillance par dosage de TSH 1x/an

Autres causes

• Thyroïdite infectieuse (parasitaire, bactérienne)
• Thyroïdite de Reidel (thyroïdite fibreuse compliquant parfois un Hashmioto)

Carence en iode

Généralités

1ère cause d’hypothyroïdie dans le monde = « zones d’endémie goitreuse »

• Devenue très rare en Europe (car iode dans le sel de cuisine)
• Zones à risque : montagnes (Népal, Vosges, « crétin des Alpes ») et Afrique centrale

Clinique

• Syndrome d’hypothyroïdie classique : hypométabolisme + infiltration
• Goitre = ancien et homogène ± remaniements nodulaires

Paraclinique

Bilan thyroïdien = TSH augmentée / baisse de T4 plus prononcée que la baisse de T3 / iodurie des 24h diminuée

Hypothyroïdie congénitale

Maladie endocrinienne la plus fréquente de l’enfant (touche 1/3500 naissances)

étiologies

• Dysgénésie thyroïdienne (80% des cas) = ectopie thyroïdienne / athyréose
• Avec "glande en place" : hypoplasie de la thyroïde, goitre par troubles de l'hormonogenèse
• Rarement : hypothyroïdie transitoire sur surcharge iodée maternelle (accouchement avec Bétadine..) / insuffisance antéhypophysaire

Diagnostic

• Tableau clinique progressif dès les premiers jours de vie :
• Dépistage obligatoire à J3 = test de Guthrie avec mesure de la TSH (donc ne dépiste que les hypothyroïdies primaires et pas les exceptionnelles formes centrales)
• En cas d'hypothyroïdie sur surcharge iodée : l'échographie retrouve thyroïde en place ou une discrète augmentation de volume / scintigraphie à l'iode 123 : goitre modéré, hyperfixant en précoce, avec un test au perchlorate positif

• Initialement ictère prolongé / constipation / hypotonie / pleurs rauques / difficultés à la succion / fontannelles larges (en postérieur ++) / hypothermie
• En l'absence de traitement : retard psychomoteur profond (irréversible) / ostéodystrophie avec retard de croissance / retard statural (avec âge osseux inférieur à l'âge statural lui-même inférieur à l'âge chronologique)

• Causes génétiques

• Dysgénésie : la scintigraphie à l'iode 123 montre une absence de tissu de la bouche au médiastin en cas d'agénésie / elle retrouve un tissu de faible contraste en cas d'hypoplasie thyroïdienne / on observe une fixation localisée hors de la loge thyroïdienne en cas d'ectopie / en échographie : examen moins sensible, peut retrouver du tissu dystrophique (nodules, kystes) en cas d'hypoplasie
• Troubles de l'hormonogenèse : la scintigraphie retrouve un goitre hyperfixant au temps précoce, avec diminution de la fixation en iode 123 après administration de perchlorate / en échographie : on observe un goitre eutopique ± volumineux

Syndrome de résistance généralisée aux hormones thyroïdiennes

Très rare / sans goitre / TSH, T4L & T3L élevées

Causes centrales d'hypothyroïdie

Toujours recherche d'autres déficits / faire une IRM hypophysaire

• Clinique : pas de goitre (pas de stimulation du tissu thyroïdien par la TSH qui est effondrée) / pas d'infiltration myxœdémateuse
• Paraclinique : diagnostic étiologique par IRM hypothalamo-hypophysaire
• étiologies

• Tumeur de la région sellaire (adénome, craniopharyngiome)
• Selle turcique vide / arachnoïdocèle / apoplexie hypophysaire
• Hypophysite lymphocytaire (en post-partum) / syndrome de Sheehan
• Séquelles de chirurgie / antécédents de radiothérapie, méningite, traumatisme crânien
• Pathologie infiltrative : hémochromatose… / génétique : déficit de l'ontogenèse pituitaire

Maladies infiltratives (rares)

Tuberculose / sarcoïdose / amylose / hémochromatose…

COMPLICATIONS

Complications de l’insuffisance thyroïdienne

Formes neuromusculaires (cf item 108)

• Syndrome d'apnées obstructives du sommeil : ronflements / somnolence diurne / céphalées matinales / syndrome métabolique
• Etat dépressif / syndrome confusionnel ou démence (chez le sujet âgé ++)
• Myopathie proximale (CPK élevées)

Complications cardio-vasculaires

Insuffisance coronaire

• Fréquente car même terrain : âge / dyslipidémie / hypertension artérielle
• Souvent asymptomatique car baisse du débit cardiaque par hypométabolisme
• A rechercher = ECG systématique devant toute hypothyroïdie

• La coronaropathie est alors « démasquée » par l'hormothérapie substitutive

Péricardite myxœdémateuse

• Rare / en général bien tolérée : asymptomatique
• Rarement compliquée tamponnade s'il s'agit d'une forme évoluée
• Diagnostic par échographie transthoracique / ± épanchement pleural ou péritonéal associé

Atteinte fonctionnelle

• Modification de l'activité et du métabolisme du muscle cardiaque : baisse de fréquence cardiaque, baisse de la force contractile (baisse de l'action chronotrope et inotrope positive)
• Insuffisance cardiaque et troubles du rythme ventriculaires rarement

Coma myxœdémateux

Exceptionnel désormais mais grave : 50% de mortalité…

Terrain

• Typiquement chez une femme âgée non traitée +++ / avec une hypothyroïdie profonde / volontiers en hiver
• Rechercher un facteur déclenchant = chute / chirurgie / infection / sédatif

Examen clinique

• Signes généraux : hypothermie sévère / hyponatrémie sévère / bradypnée
• Signes cardiologiques : bradycardie + hypotension artérielle (voire choc)
• Signes neurologiques : syndrome confusionnel / convulsions / coma calme, hypotonique / réflexes ostéo-tendineux lents, décomposés / sans signe de localisation

Examens complémentaires

Aucun ne doit faire retarder le traitement : ECG / TSH – T4L en urgence

• Anémie / hyponatrémie marquée (de dilution) / augmentation des CPK (rhabdomyolyse) / hypoglycémie
• Electroencéphalogramme / ponction lombaire : retrouve une hyperprotéinorachie inconstante
• + bilan infectieux : hémocultures + examen cytobactériologique des urines

Diagnostic différentiel

Devant hypothermie + hypotension : évoquer un choc septique

• Myxœdème possiblement accompagné d'une insuffisance surrénale aiguë
• Syndrome de basse T3 : en cas de pathologie grave et évolutive / baisse de T3 ± suivie de la baisse de T4-TSH selon la gravité

Pathologies auto-immunes associées : recherche de polyendocrinopathie

Rechercher une polyendocrinopathie devant toute hypothyroïdie (Hashimoto et atrophique notamment)

Syndrome de Schmidt

• Hypothyroïdie + insuffisance surrénale chronique auto-immune (dans le cadre d'une polyendocrinopathie auto-immune de type 2)
• Recherche de signes d'insuffisance surrénale chronique devant toute hypothyroïdie : mélanodermie notamment

TRAITEMENT

Prise en charge

Ambulatoire hors complication / hospitalisation pour le sujet âgé ou coronarien

HORMONOTHERAPIE SUBSTITUTIVE ( opothérapie )

Indications

Hypothyroïdie patente de l’adulte

Indication formelle à une hormonothérapie substitutive

Hypothyroïdie infraclinique (« hypothyroïdie frustre »

• TSH > 10 mUI/L et/ou anticorps anti-TPO positif  › hormonothérapie indiquée
• A discuter si TSH < 10 mais présence d'anticorps, de signes cliniques, d'une hypercholestérolémie
• TSH entre 4-10 et anticorps anti-TPO négatif / sans risque cardiovasculaire › TSH à 6 mois puis 1 fois par an

Si désir de grossesse  › traiter dès que TSH ≥ 3mUI/l 

Chez l’enfant

Urgence absolue / Lévothyrox® dès que possible

Modalités : hormones thyroïdiennes de synthèse

• L-Thyroxine (L-T4 / Lévothyrox®) orale (+ forme buvable : L-Thyroxine® / forme intraveineuse en cas de coma myxoedémateux ou impossibilité à avaler)
• Posologie = 1-1,5μg/kg/jour en général / en 1 prise le matin / à jeun / A VIE
• Le traitement par T3 existe (seul : Cynomel® ou associé à de la T4 : Euthyral®) mais il n'existe que de rares indications

Objectif du traitement :

Évaluation sur la TSH seule ++

• Norme : < 4 mUI/L / mais obtenue entre 0,5 et 2,5 mUI/L chez la majorité des sujets
• En situation standard : objectif de TSH entre 0,5 et 2,5 mUI/L
• En cas de coronaropathie non contrôlée, chez des sujets très âgés : ne pas avoir une TSH normale, la stabiliser autour de 10 mUI/L selon la tolérance / si coronaropathie, on traite d'abord les lésions puis on normalise la TSH
• Chez une femme enceinte : objectif de TSH inférieure à 2,5 mUI/L

Objectifs en cas d'insuffisance thyréotrope

• TSH effondrée dans tous les cas › Surveillance sur la T4L qui doit être dans le milieu ou le 1/ 3 supérieur de la normale + T3L dans la normale

Introduction et adaptation posologique

• Posologie initiale de 1-1,5 µg / kg / jour (soit 50-150 µg/j) (sauf sujet coronarien ou de plus de 70 ans)
• Sujet coronarien, à risque ou patient très âgé : posologie initiale de 12,5 à 25 µg/jour / augmentation progressive par paliers toutes les 2-3 semaines jusqu'à obtention de dose théoriquement efficace

Risque d'autant + élevé de démasquer une coronaropathie qu'hypothyroïdie profonde et ancienne

• Surveillance adaptée au risque :
• En cas de d'hypothyroïdie frustre : besoins inférieurs entre 25 et 75 µg/j

• Education du patient âgé ou coronarien stable : consulter si douleurs thoraciques / ECG 1 fois par semaine chez le coronarien grave si possible
• Patient coronarien récent ou non contrôlé : hospitalisation pour surveillance clinique + ECG 1 fois par jour durant l'instauration du traitement
• Parfois bêtabloquants utilisés en association avec la lévothyroxine

Prévention du surdosage chronique car risques osseux et cardiovasculaire ++

Absorption de la L-thyroxine

Influencée par l'horaire de prise / la galénique / les interactions ± éventuelle malabsorption

Horaire de prise fixe / la galénique ne doit pas être modifiée une fois l'équilibre de TSH atteint / éviter les substances diminuant l'absorption : sulfate de fer, carbonate de calcium, hydroxyde d'aluminium, cholestyramine…

Métabolisme :

influencé par les interactions / la grossesse / l'âge

• Grossesse (besoins augmentés de 30-50%) / âge (besoins diminuent)
• Substances augmentant la clairance de la T4 : phénobarbital / carbamazépine / rifampicine / phénytoïne / sertraline / chloroquine… pilule estro-progestative (diminue la fraction libre de T4 par l'augmentation de la liaison à la TBG)

Hypothyroïdie néonatale

• L-thyroxine à ≥ 10 µg/kg quotidiennement
• Traitement précoce (en 12-15 jours après la naissance) : évite retard mental, troubles de croissance…

Toujours traiter insuffisance surrénalienne avant substitution T4 (risque d'insuffisance surrénale aiguë)

éducation du patient

• éducation thérapeutique : le traitement est A VIE / ne jamais arrêter
• Interactions médicamenteuses (pansements gastriques / inducteurs enzymatiques...)
• Signes d’alarme et conduite à tenir en cas d’urgence / auto-surveillance
• Contraception efficace / pas de procréation tant que pas d'équilibre de la thyroïde
• Causes de déséquilibre de l'hypothyroïdie : défaut d'observance / posologie inadaptée / changement de galénique / prise de substance associée / malabsorption / grossesse

• Port d’une carte d’hypothyroïdien (avec posologie de l'hormonothérapie)
• Expliquer les signes annonçant une complication ou un mauvais équilibre, la conduite à tenir
• Avertir sur l'automédication / thé, café à prendre à distance du médicament

Traitement des complications

Traitement des complications associées

• Dyslipidémie : pas de traitement si correction après hormonothérapie
• Anémie : supplémentation martiale + folates orales jusqu’à correction
• Si sujet âgé coronarien : introduction ou majoration d’un traitement (bêtabloquants)

Coma myxœdémateux

Mise en condition

• Urgence thérapeutique / pronostic vital engagé
• Hospitalisation en réanimation / pose de voie veineuse périphérique / monitoring cardio-tensionnel / libération des voies aériennes supérieures

Traitement curatif en urgence

• Hormonothérapie parentérale : L-Thyroxine en IVSE puis relais oral
• Prévention d’une décompensation en insuffisance surrénale aiguë › discuter l'hydrocortisone en IVSE

Traitement symptomatique

• Expansion volumique avec objectif de pression artérielle moyenne ≥ 65 mmHg
• Rééquilibration hydro-électrolyique (hyponatrémie)
• Réchauffement progressif externe
• Oxygénothérapie pour saturation en oxygène supérieure à 95%

Traitement étiologique

• Recherche et traitement du facteur déclenchant
• Exemples : traitement d’une infection / arrêt de médicament / rechercher un infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque…c

Mesures associées

• Prise en charge à 100% au titre des affections longue durée
• Port d’une carte d’hypothyroïdien
• Proposer adhésion à une association de malades

Surveillance

Clinique

• Fréquence des consultations : médecin traitant 1 fois par an A VIE
• Régression du syndrome d’hypothyroïdie / complications du traitement
• Comorbidités auto-immunes (au moins cliniquement)

Paraclinique

TSH à +6-8 semaines après le début du traitement (ou 6-8 semaines après posologie efficace si traitement progressif)

Une fois l'objectif de TSH atteint : contrôle TSH à 6 mois puis 1 fois par an

Dysthyroïdie & grossesse

Peut survenir même chez une femme euthyroïdienne

Doser systématiquement la TSH chez la femme enceinte si facteurs de risque de dysthyroïdie

• Antécédents personnels ou familiaux de dysthyroïdie, auto-immunité, de traitement à risque thyroïdien
• Signes morphologiques : goitre, nodule thyroïdien / signes fonctionnels
• Antécédents obstétricaux : infertilité, fausse couche, menace d'accouchement prématuré

Prévention d’une hypothyroïdie au cours de la grossesse

• Les besoins en iode augmentent au cours de la grossesse / allaitement (à 200µg/jour) car utilisation des hormones thyroïdiennes de la mère par le fœtus
• Carence iodée + stimulation de la thyroïde par hCG & TSH › entraîne une hyperplasie de la thyroïde (goitre) / parfois hypothyroïdie maternelle entraînant une hypothyroïdie fœtale
• Conduite à tenir : dépister des carences en iode (enquête alimentaire) / dépister un goitre / supplémentation iodée et/ou mesures alimentaires

Hypothyroïdie lors de la grossesse

• Si hypothyroïdie connue avant la grossesse
• Si hypothyroïdie non connue : précocité du diagnostic et de la prise en charge

• Préparer et programmer la grossesse / prise en charge multidisciplinaire
• Grossesse nécessite une normalisation stricte de la TSH (< 2,5 mUI/l)
• Augmentation posologique de 25-50% du traitement substitutif dès que la grossesse est connue
• Objectif : obtenir une T4L normale et TSH dans la 1/2 inférieure de la normale
• Surveillance de la TSH toutes les 4-6 semaines / objectif de TSH < 2,5
• Surveillance régulière / allaitement possible

• Diagnostic sur signes cliniques ou biologiques
• Bilan étiologique / mise en place d'une hormonothérapie substitutive à dose supposée efficace d'emblée / objectif TSH < 2,5 le + rapidement possible

Dépistage de l'hypothyroïdie frustre

Population générale

Jamais de manière systématique : Dépistage ciblé

• Femme de plus de 60 ans avec antécédents thyroïdiens
• Présence d'anticorps antithyroïdiens
• Antécédents de chirurgie ou d'irradiation thyroïdienne ou cervicale
• Traitements à risque thyroïdien (amiodarone, lithium, interféron, autres cytokines)

Chez la femme enceinte

• Signes cliniques évocateurs (goitre…)
• Contexte auto-immun (diabète de type 1…)
• Contexte thyroïdien ou familial : antécédents personnels ou familiaux de dysthyroïdie, intervention chirurgicale sur la thyroïde, notion d'élévation des anticorps antithyroïdiens

• Probablement associée à une augmentation du risque d'hématome rétro-placentaire, de prématurité, de détresse respiratoire néonatale / mais pas d'altération des fonctions cognitives ou développement psychomoteur de l'enfant (différent de l'hypothyroïdie patente)

Fœtus

Pas de thyroïde fœtale fonctionnelle au 1e trimestre : le fœtus dépend de la mère pour développement du système nerveux central › ± entraîne des troubles du développement neuro-intellectuel (discuté) / hypotrophie

Biologie chez la femme enceinte non malade

• A T1 : TSH diminuée et T4L normale ou légère augmentation physiologique
• Puis : TSH redevient normale et T4L basse ou normale (toujours interpréter les 2)

– Diagnostiquer une hypothyroïdie chez le nouveau-né, l'enfant et l'adulte

– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

PHYSIOPATHOLOGIE

Synthèse des hormones thyroïdiennes

• La TSH stimule biosynthèse hormonale via le récepteur transmembranaire du thyréocyte (appelé TSHR)
• Permet la synthèse d'une prohormone qui est la thyroglobuline
• Captation de l'iodure : il pénètre dans la cellule par le canal NIS (= symporteur de l'iodure)
• Organification (par oxydation) des ions iodure par la thyroperoxydase (TPO) en présence d'H2O2
• Recapture et protéolyse de la thyroglobuline stockée dans la colloïde
• Libération dans la circulation : 20% de T3, 80% de T4 + la thyroglobuline

• Fixation de l'iode sur la thyroglobuline au niveau de résidus tyrosyls (iodation) au pôle apical de la cellule thyroïdienne
• Couplage de ces résidus tyrosyls précurseurs par la thyroperoxydase (condensation en monoiodotyrosine et en dioiodotyrosine › forme la trioiodotyrosine (T3) et la tétraiodotyrosine (T4), toujours fixés à la thyroglobuline stockée dans la colloïde)

Signes d'hypo-métabolisme en cas de déficit en hormones thyroïdiennes

• Baisse de la consommation en O2 / baisse del thermogénèse = frilosité
• Repos des récepteurs-bêta adrénergiques : bradycardie / faiblesse musculaire / constipation
• Baisse des dépenses énergétiques = prise de poids modérée / frilosité

Myxœdème

• infiltration cutanéo-phanérienne et muqueuse par des mucoprotéines
• Physiopathologie mal comprise mais en partie liée à la baisse du métabolisme protéique

épidémiologie

• Hypothyroïdie primaire : augmentation de la TSH (frustre ou patente selon le dosage de T4L)
• Hypothyoïdie secondaire (centrale) : baisse de T4L et TSH basse ou normale (non adaptée) ou légèrement augmentée dans le cas d'une TSH immuno-réactive (dosable) mais biologiquement inactive › évoque une atteinte hypothalamique

• Forme la + fréquente : touche 7,5% des femmes et 3% des hommes, 10% des sujets âgés
• Prévalence élevée après 65 ans
• Facteurs de risque : syndrome de Turner, trisomie 21, diabète de type 1.. / diagnostic le + souvent fait au stade d'hypothyroïdie frustre

• Très rare : touche 0,005% de la population / concerne moins de 5% des hypothyroïdies

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

EXAMEN CLINIQUE

Diagnostic positif = syndrome d’insuffisance thyroïdienne

Signes d’HYPOMETABOLISME

• signes généraux
• signes cardio-vasculaires
• signes digestifs
• signes neuropsychologiques
• signes gynéco/sexuels

• Hypothermie / frilosité / perte de la sudation
• Prise de poids (voire obésité) malgré anorexie

• Bradycardie ± assourdissement des bruits du cœur
• Hypotension artérielle seulement si forme évoluée

• Constipation / disparition d'une diarrhée préexistante

• Ralentissement physique : lenteur / asthénie / activités limitées
• Ralentissement psychique : syndrome dépressif / troubles mnésiques
• Troubles du comportement / syndrome démentiel (chez les patients âgés)

• Diminution de la libido
• Aménorrhée secondaire (par hyperprolactinémie), infertilité

Signes d’INFILTRATION (4)

• Myxoedème

Remarque : myxoedème absent si insuffisance thyréotrope centrale

• forme de « faux œdème » : dur / comblement des creux sus-claviculaires-axillaires
• Visage : pâle / rond / bouffi = « faciès lunaire » / paupières gonflées
• Membres : mains et pieds boudinés / syndrome du canal carpien

• Infiltration muqueuse
• Troubles cutanéo-phanériens
• Infiltration musculaire = syndrome myogène ± neurologique

• Langue = macroglossie, ronflements
• Cordes vocales = voix rauque
• Trompe d’eustache = hypoacousie
• Muqueuse nasale = ronflements

• Peau sèche, squameuse, froide / teint cireux (carotinodermie par baisse de transformation du carotène en vitamine A) / cheveux secs, cassants
• Erythrocyanose des lèvres et des pommettes
• Alopécie et dépilation diffuse (« queue de sourcil »)

• Déficit moteur proximal (« marche dandinante »)
• Myalgies / crampes ± pseudo-hypertrophie musculaire
• Rarement : tendinite, arthralgie, neuropathie périphérique, syndrome cérébelleux

Particularités chez l'enfant : troubles du développement staturo-pubertaire

• Retard de croissance staturo-pondéral : avec âge osseux inférieur à l'âge statural lui-même inférieur à l'âge civil
• Retard mental / retard pubertaire

évaluation du retentissement / complications

• Cardio-vasculaires : insuffisance coronaire (faire un électrocardiogramme ++) / péricardite
• Neuropsychologiques : dépression / syndrome myogène / canal carpien
• Endocriniennes : hyperprolactinémie secondaire (dysménorrhée / galactorrhée)
• Hématologiques : syndrome anémique

Orientation étiologique

Interrogatoire

• Rechercher antécédents auto-immuns (polyendocrinopathie auto-immune : association avec une insuffisance surrénale ++)
• Rechercher une cause iatrogène : prise médicamenteuse / thyroïdectomie
• Anamnèse : rechercher un épisode récent de thyrotoxicose

Examen physique

• Palpation cervicale : rechercher et caractériser un goitre
• Volume augmenté (évoque une thyroïdite Hashimoto) ou à peine palpable (évoque une thyroïdite atrophique)
• Souvent goitre hétérogène, pseudo-nodulaire (auto-immun, Hashimoto)

Diagnostic différentiel avec une insuffisance thyréotrope

• Rechercher un syndrome sécrétant (hyperprolactinémie ++)
• Rechercher d’autres déficits anté-hypophysaires
• Rechercher un syndrome tumoral : hypertension intracrânienne/ hémianopsie...

EXAMENS COMPLéMENTAIRES

Pour diagnostic POSITIF

• En 1ère intention : dosage de la TSH seule
• En 2nde intention : dosage de T4L

• TSH augmentée (TSH > 5μg/L) = hypothyroïdie périphérique
• si normale (rarement basse) = possible insuffisance thyréotrope centrale

• Aucun intérêt de doser la T3L ou la thyroglobuline ou de test à la TRH
• T4L diminuée = c'est une hypothyroïdie patente
• T4L normale = c'est une hypothyroïdie frustre (= infra-clinique)

Pour évaluation du RETENTISSEMENT

• NFS : anémie arégénérative normo ± macrocytaire
• Ionogramme sanguin : hyponatrémie de dilution (hyperhydratation intracellulaire isolée par opsiruie)
• Bilan lipidique : dyslipidémie = hypercholestérolémie ± hypertriglycéridémie (par baisse de dégradation des lipoprtéines)

• Rechercher une maladie de Biermer en cas d'anémie macrocytaire (notamment si macrocytose persistant après le traitement de l'hypothyroïdie)

Ne faire de bilan lipidique au début de la prise en charge / à réaliser une fois le patient traité pour évaluation (sauf en cas d'hypothyroïdie frustre : un bilan lipidique altéré pourrait justifier d'un éventuel traitement)

• Enzymes musculaires : syndrome myogène : augmentation des CPK ± augmentation de LDH-ASAT (+ aldolase augmentée)
• ± troubles de la coagulation associés (défaut d'adhésivité des plaquettes, anomalies de l'hémostase)
• Prolactine : hyper-prolactinémie secondaire (car la TRH stimule la prolactine) (rarement vue en pratique)
• ± recherche d'insuffisance cardiaque (échographie cardiaque…), syndrome d'apnées obstructives du sommeil (polysomnographie)

Pour diagnostic éTIOLOGIQUE

• Bilan immunologique : anticorps anti-TPO / anticorps TRAB / anticorps anti-thyroglobuline
• Imagerie : échographie cervicale (scintigraphie inutile au contraire de l'hyperthyroïdie où elle est utile)

Pour bilan PRE-THéRAPEUTIQUE

ECG : Rechercher une insuffisance coronaire avant de débuter toute hormonothérapie substitutive

Remarques

« hypothyroïdie frustre »

Fréquent / patient asymptomatique ou pauci-symptomatique / découverte fortuite

avec TSH > 4 µg/L et T4L = normale (9-25 pmol/L)

devant une hypothyroïdie et hyperprolactinémie : 2 possibilités

• Insuffisance thyréotrope : insuffisance antéhypophysaire sur adénome hypophysaire à prolactine ou hyperprolactinémie de déconnexion associée
• Hypothyroïdie périphérique : hyperprolactinémie par rétrocontrôle positif de la T4 sur la TRH

Hypothyroïdie et goitre : évoquer

• Thyroïdite lymphocytaire (Hashimoto, post-partum) / de Reidel / de De Quervain
• Iatrogène : traitement médicamenteux, antithyroïdiens de synthèse
• Atteinte congénitale : anomalie de l'hormonosynthèse
• Carence en iode / infiltration métastatique

DIAGNOSTIC éTIOLOGIQUE

Thyroïdites auto-immunes = chroniques lymphocytaires (55% des cas)

Thyroïdite = 3 phases : thyrotoxicose › hypothyroïdie ± récupération ensuite

Thyroïdite de Hashimoto

Généralités

• Maladie auto-immune : inhibition de la thyroperxodyase (TPO) par auto-anticorps anti-TPO

1ère cause d’hypothyroïdie en France

• Risque évolutif de lymphome thyroïdien (moins de 1% des cas)Physiopathologie
• Réaction auto-immune sur terrain génétique + facteurs environnementaux
• Infiltration lymphocytaire du corps de la thyroïde › forme un goitre
• Thyroïdite (± thyrotoxicose initiale) › évolue vers une atrophie donc une hypothyroïdie séquellaire

Clinique

• Interrogatoire
• Examen physique

• Femme (9 femmes touchées pour 1 homme) / âge moyen = 40-60ans / possible aussi chez l'enfant !
• Recherche antécédents personnels et familiaux de maladie auto-immune (notamment maladie de Basedow)
• Toujours rechercher une surcharge iodée ou une cause iatrogène

• GOITRE = irrégulier/ hétérogène/ diffus ± volumineux/ ferme/ indolore
• Rechercher d’autres pathologies auto-immunes (insuffisance surrénale ++)
• De progression lente / à un stade tardif : la thyroïde est non palpable
• En cas de croissance rapide du goitre, avec une zone pseudo-nodulaire: évoquer un lymphome thyroïdien ++

• Paraclinique

• Bilan immunologique : anticorps anti-TPO positifs dans 95% des cas / anticorps anti-Tg (thyroglobuline) si anticorps anti-TPO négatifs
• Echographie thyroïdienne : systématique
• Scintigraphie : INUTILE (montrerait une fixation irrégulière « en damier »)

• Goitre modéré / hypo-échogène / hétérogène (avec des zones hyperplasiques pseudo-nodulaires hyperéchogènes) / le volume thyroïdien total est ± augmenté
• Vascularisation hétérogène avec accentuation de la lobulation (incisures créant une rétraction de parenchyme prédominant en face postérieure des lobes)

• Avec images de pseudo-nodules hyperfixants trompeurs
• Intérêt en cas de TSH basse : rarement on retrouve une phase de thyrotoxicose initiale › montre une fixation faible et hétérogène

• TerrainRechercher d'autres atteintes auto-immunes : diabète de type 1 / vitiligo / insuffisance surrénale / insuffisance ovarienne / polyarthrite rhumatoïde / anémie de Biermer / maladie cœliaque… › évoquer une polyendocrinopathie auto-immune ++

Thyroïdite atrophique

Généralités

(= ex-myxœdème idiopathique) / 2 types d’inhibition auto-immune : Par anticorps anti-TPO (= thyroïdite de Hashimoto) ou anticorps anti-TSH-R bloquants (dits anticorps TRAB)

Clinique

• Interrogatoire
• Examen physique pas de goitre › thyroïde impalpable
• Paraclinique

• Souvent l'évolution d'une maladie de Hashimoto
• Femme en post-ménopause +++ (âge de plus de 50ans)
• Recherche de polyendocrinopathie auto-immune (antécédents personnels / familiaux) + recherche d'une surcharge iodée iatrogène

• Bilan immunologique : anticorps anti-TPO (présents à taux faibles) ± TRAB en 2nde intention
• Echographie thyroïdienne : hypoéchogène (pauvreté en colloïde, infiltrats) et hétérogène mais avec une atrophie (taille normale ou diminuée selon le stade)
• Scintigraphie thyroïdienne : INUTILE

Thyroïdite du post-partum

Fréquente = touche 5% des grossesses / récidivant

• Phase d’hyperthyroïdie vers les 2 mois après l'accouchement (passant ± inaperçue)
• puis hypothyroïdie typique vers 3-6 mois
• Goitre de petit volume / homogène / sans thrill / ferme
• Récupération dans 70% des cas / hypothyroïdie séquellaire sinon
• Souvent non diagnostiquée car les symptômes sont attribués à la grossesse

Thyroïdites non auto-immunes

Thyroïdite subaiguë de De Quervain (= granulomateuse)

• Examen physique : thyroïde douloureuse, inflammatoire, granulomateuse
• Histoire naturelle : destruction des follicules thyroïdiens (phase de thyrotoxicose initiale avec libération des hormones thyroïdiennes stockées dans la colloïde) puis survenue secondaire (environ 1 à 3 mois après) d'une hypothyroïdie (transitoire le + souvent)
• Biologie : VS ou CRP augmentée à la phase aiguë

Thyroïdite sans anticorps

Tableau proche d'une thyroïdite auto-immune mais les anticorps sont absents Ø

Thyroïdites iatrogènes

• A rechercher systématiquement à l’interrogatoire
• Physiopathologie et clinique proche de la thyroïdite de De Quervain
• Souvent "silencieuses" mas parfois douloureuses
• Causes :

• Médicamenteuse : typiquement avec un goitre
• Post-chirurgie : post-thyroïdectomie totale ± subtotale
• Post-iode 131 radioactif : fréquent = 50% d’hypothyroïdies séquellaires
• Radiothérapie cervicale externe : pour Hodgkin ou cancer ORL par exemple

• Amiodarone : par surcharge iodée = par effet Wolff-Chaikoff
• Interféron = hypothyroïdie auto-immune retrouvée dans 30% des cas
• Lithium (possiblement à l'origine d'un goitre euthyroïdien)
• Anti-tyrosine kinase (thérapie anticancéreuse)
• Produits de contraste iodés
• Antithyroïdiens de synthèse (hypothyroïdie régressive à l'arrêt)

• Pour l'iode 131 et la radiothérapie cervicale : l'hypothyroïdie survient parfois plusieurs années après : surveillance par dosage de TSH 1x/an

Autres causes

• Thyroïdite infectieuse (parasitaire, bactérienne)
• Thyroïdite de Reidel (thyroïdite fibreuse compliquant parfois un Hashmioto)

Carence en iode

Généralités

1ère cause d’hypothyroïdie dans le monde = « zones d’endémie goitreuse »

• Devenue très rare en Europe (car iode dans le sel de cuisine)
• Zones à risque : montagnes (Népal, Vosges, « crétin des Alpes ») et Afrique centrale

Clinique

• Syndrome d’hypothyroïdie classique : hypométabolisme + infiltration
• Goitre = ancien et homogène ± remaniements nodulaires

Paraclinique

Bilan thyroïdien = TSH augmentée / baisse de T4 plus prononcée que la baisse de T3 / iodurie des 24h diminuée

Hypothyroïdie congénitale

Maladie endocrinienne la plus fréquente de l’enfant (touche 1/3500 naissances)

étiologies

• Dysgénésie thyroïdienne (80% des cas) = ectopie thyroïdienne / athyréose
• Avec "glande en place" : hypoplasie de la thyroïde, goitre par troubles de l'hormonogenèse
• Rarement : hypothyroïdie transitoire sur surcharge iodée maternelle (accouchement avec Bétadine..) / insuffisance antéhypophysaire

Diagnostic

• Tableau clinique progressif dès les premiers jours de vie :
• Dépistage obligatoire à J3 = test de Guthrie avec mesure de la TSH (donc ne dépiste que les hypothyroïdies primaires et pas les exceptionnelles formes centrales)
• En cas d'hypothyroïdie sur surcharge iodée : l'échographie retrouve thyroïde en place ou une discrète augmentation de volume / scintigraphie à l'iode 123 : goitre modéré, hyperfixant en précoce, avec un test au perchlorate positif

• Initialement ictère prolongé / constipation / hypotonie / pleurs rauques / difficultés à la succion / fontannelles larges (en postérieur ++) / hypothermie
• En l'absence de traitement : retard psychomoteur profond (irréversible) / ostéodystrophie avec retard de croissance / retard statural (avec âge osseux inférieur à l'âge statural lui-même inférieur à l'âge chronologique)

• Causes génétiques

• Dysgénésie : la scintigraphie à l'iode 123 montre une absence de tissu de la bouche au médiastin en cas d'agénésie / elle retrouve un tissu de faible contraste en cas d'hypoplasie thyroïdienne / on observe une fixation localisée hors de la loge thyroïdienne en cas d'ectopie / en échographie : examen moins sensible, peut retrouver du tissu dystrophique (nodules, kystes) en cas d'hypoplasie
• Troubles de l'hormonogenèse : la scintigraphie retrouve un goitre hyperfixant au temps précoce, avec diminution de la fixation en iode 123 après administration de perchlorate / en échographie : on observe un goitre eutopique ± volumineux

Syndrome de résistance généralisée aux hormones thyroïdiennes

Très rare / sans goitre / TSH, T4L & T3L élevées

Causes centrales d'hypothyroïdie

Toujours recherche d'autres déficits / faire une IRM hypophysaire

• Clinique : pas de goitre (pas de stimulation du tissu thyroïdien par la TSH qui est effondrée) / pas d'infiltration myxœdémateuse
• Paraclinique : diagnostic étiologique par IRM hypothalamo-hypophysaire
• étiologies

• Tumeur de la région sellaire (adénome, craniopharyngiome)
• Selle turcique vide / arachnoïdocèle / apoplexie hypophysaire
• Hypophysite lymphocytaire (en post-partum) / syndrome de Sheehan
• Séquelles de chirurgie / antécédents de radiothérapie, méningite, traumatisme crânien
• Pathologie infiltrative : hémochromatose… / génétique : déficit de l'ontogenèse pituitaire

Maladies infiltratives (rares)

Tuberculose / sarcoïdose / amylose / hémochromatose…

COMPLICATIONS

Complications de l’insuffisance thyroïdienne

Formes neuromusculaires (cf item 108)

• Syndrome d'apnées obstructives du sommeil : ronflements / somnolence diurne / céphalées matinales / syndrome métabolique
• Etat dépressif / syndrome confusionnel ou démence (chez le sujet âgé ++)
• Myopathie proximale (CPK élevées)

Complications cardio-vasculaires

Insuffisance coronaire

• Fréquente car même terrain : âge / dyslipidémie / hypertension artérielle
• Souvent asymptomatique car baisse du débit cardiaque par hypométabolisme
• A rechercher = ECG systématique devant toute hypothyroïdie

• La coronaropathie est alors « démasquée » par l'hormothérapie substitutive

Péricardite myxœdémateuse

• Rare / en général bien tolérée : asymptomatique
• Rarement compliquée tamponnade s'il s'agit d'une forme évoluée
• Diagnostic par échographie transthoracique / ± épanchement pleural ou péritonéal associé

Atteinte fonctionnelle

• Modification de l'activité et du métabolisme du muscle cardiaque : baisse de fréquence cardiaque, baisse de la force contractile (baisse de l'action chronotrope et inotrope positive)
• Insuffisance cardiaque et troubles du rythme ventriculaires rarement

Coma myxœdémateux

Exceptionnel désormais mais grave : 50% de mortalité…

Terrain

• Typiquement chez une femme âgée non traitée +++ / avec une hypothyroïdie profonde / volontiers en hiver
• Rechercher un facteur déclenchant = chute / chirurgie / infection / sédatif

Examen clinique

• Signes généraux : hypothermie sévère / hyponatrémie sévère / bradypnée
• Signes cardiologiques : bradycardie + hypotension artérielle (voire choc)
• Signes neurologiques : syndrome confusionnel / convulsions / coma calme, hypotonique / réflexes ostéo-tendineux lents, décomposés / sans signe de localisation

Examens complémentaires

Aucun ne doit faire retarder le traitement : ECG / TSH – T4L en urgence

• Anémie / hyponatrémie marquée (de dilution) / augmentation des CPK (rhabdomyolyse) / hypoglycémie
• Electroencéphalogramme / ponction lombaire : retrouve une hyperprotéinorachie inconstante
• + bilan infectieux : hémocultures + examen cytobactériologique des urines

Diagnostic différentiel

Devant hypothermie + hypotension : évoquer un choc septique

• Myxœdème possiblement accompagné d'une insuffisance surrénale aiguë
• Syndrome de basse T3 : en cas de pathologie grave et évolutive / baisse de T3 ± suivie de la baisse de T4-TSH selon la gravité

Pathologies auto-immunes associées : recherche de polyendocrinopathie

Rechercher une polyendocrinopathie devant toute hypothyroïdie (Hashimoto et atrophique notamment)

Syndrome de Schmidt

• Hypothyroïdie + insuffisance surrénale chronique auto-immune (dans le cadre d'une polyendocrinopathie auto-immune de type 2)
• Recherche de signes d'insuffisance surrénale chronique devant toute hypothyroïdie : mélanodermie notamment

TRAITEMENT

Prise en charge

Ambulatoire hors complication / hospitalisation pour le sujet âgé ou coronarien

HORMONOTHERAPIE SUBSTITUTIVE ( opothérapie )

Indications

Hypothyroïdie patente de l’adulte

Indication formelle à une hormonothérapie substitutive

Hypothyroïdie infraclinique (« hypothyroïdie frustre »

• TSH > 10 mUI/L et/ou anticorps anti-TPO positif  › hormonothérapie indiquée
• A discuter si TSH < 10 mais présence d'anticorps, de signes cliniques, d'une hypercholestérolémie
• TSH entre 4-10 et anticorps anti-TPO négatif / sans risque cardiovasculaire › TSH à 6 mois puis 1 fois par an

Si désir de grossesse  › traiter dès que TSH ≥ 3mUI/l 

Chez l’enfant

Urgence absolue / Lévothyrox® dès que possible

Modalités : hormones thyroïdiennes de synthèse

• L-Thyroxine (L-T4 / Lévothyrox®) orale (+ forme buvable : L-Thyroxine® / forme intraveineuse en cas de coma myxoedémateux ou impossibilité à avaler)
• Posologie = 1-1,5μg/kg/jour en général / en 1 prise le matin / à jeun / A VIE
• Le traitement par T3 existe (seul : Cynomel® ou associé à de la T4 : Euthyral®) mais il n'existe que de rares indications

Objectif du traitement :

Évaluation sur la TSH seule ++

• Norme : < 4 mUI/L / mais obtenue entre 0,5 et 2,5 mUI/L chez la majorité des sujets
• En situation standard : objectif de TSH entre 0,5 et 2,5 mUI/L
• En cas de coronaropathie non contrôlée, chez des sujets très âgés : ne pas avoir une TSH normale, la stabiliser autour de 10 mUI/L selon la tolérance / si coronaropathie, on traite d'abord les lésions puis on normalise la TSH
• Chez une femme enceinte : objectif de TSH inférieure à 2,5 mUI/L

Objectifs en cas d'insuffisance thyréotrope

• TSH effondrée dans tous les cas › Surveillance sur la T4L qui doit être dans le milieu ou le 1/ 3 supérieur de la normale + T3L dans la normale

Introduction et adaptation posologique

• Posologie initiale de 1-1,5 µg / kg / jour (soit 50-150 µg/j) (sauf sujet coronarien ou de plus de 70 ans)
• Sujet coronarien, à risque ou patient très âgé : posologie initiale de 12,5 à 25 µg/jour / augmentation progressive par paliers toutes les 2-3 semaines jusqu'à obtention de dose théoriquement efficace

Risque d'autant + élevé de démasquer une coronaropathie qu'hypothyroïdie profonde et ancienne

• Surveillance adaptée au risque :
• En cas de d'hypothyroïdie frustre : besoins inférieurs entre 25 et 75 µg/j

• Education du patient âgé ou coronarien stable : consulter si douleurs thoraciques / ECG 1 fois par semaine chez le coronarien grave si possible
• Patient coronarien récent ou non contrôlé : hospitalisation pour surveillance clinique + ECG 1 fois par jour durant l'instauration du traitement
• Parfois bêtabloquants utilisés en association avec la lévothyroxine

Prévention du surdosage chronique car risques osseux et cardiovasculaire ++

Absorption de la L-thyroxine

Influencée par l'horaire de prise / la galénique / les interactions ± éventuelle malabsorption

Horaire de prise fixe / la galénique ne doit pas être modifiée une fois l'équilibre de TSH atteint / éviter les substances diminuant l'absorption : sulfate de fer, carbonate de calcium, hydroxyde d'aluminium, cholestyramine…

Métabolisme :

influencé par les interactions / la grossesse / l'âge

• Grossesse (besoins augmentés de 30-50%) / âge (besoins diminuent)
• Substances augmentant la clairance de la T4 : phénobarbital / carbamazépine / rifampicine / phénytoïne / sertraline / chloroquine… pilule estro-progestative (diminue la fraction libre de T4 par l'augmentation de la liaison à la TBG)

Hypothyroïdie néonatale

• L-thyroxine à ≥ 10 µg/kg quotidiennement
• Traitement précoce (en 12-15 jours après la naissance) : évite retard mental, troubles de croissance…

Toujours traiter insuffisance surrénalienne avant substitution T4 (risque d'insuffisance surrénale aiguë)

éducation du patient

• éducation thérapeutique : le traitement est A VIE / ne jamais arrêter
• Interactions médicamenteuses (pansements gastriques / inducteurs enzymatiques...)
• Signes d’alarme et conduite à tenir en cas d’urgence / auto-surveillance
• Contraception efficace / pas de procréation tant que pas d'équilibre de la thyroïde
• Causes de déséquilibre de l'hypothyroïdie : défaut d'observance / posologie inadaptée / changement de galénique / prise de substance associée / malabsorption / grossesse

• Port d’une carte d’hypothyroïdien (avec posologie de l'hormonothérapie)
• Expliquer les signes annonçant une complication ou un mauvais équilibre, la conduite à tenir
• Avertir sur l'automédication / thé, café à prendre à distance du médicament

Traitement des complications

Traitement des complications associées

• Dyslipidémie : pas de traitement si correction après hormonothérapie
• Anémie : supplémentation martiale + folates orales jusqu’à correction
• Si sujet âgé coronarien : introduction ou majoration d’un traitement (bêtabloquants)

Coma myxœdémateux

Mise en condition

• Urgence thérapeutique / pronostic vital engagé
• Hospitalisation en réanimation / pose de voie veineuse périphérique / monitoring cardio-tensionnel / libération des voies aériennes supérieures

Traitement curatif en urgence

• Hormonothérapie parentérale : L-Thyroxine en IVSE puis relais oral
• Prévention d’une décompensation en insuffisance surrénale aiguë › discuter l'hydrocortisone en IVSE

Traitement symptomatique

• Expansion volumique avec objectif de pression artérielle moyenne ≥ 65 mmHg
• Rééquilibration hydro-électrolyique (hyponatrémie)
• Réchauffement progressif externe
• Oxygénothérapie pour saturation en oxygène supérieure à 95%

Traitement étiologique

• Recherche et traitement du facteur déclenchant
• Exemples : traitement d’une infection / arrêt de médicament / rechercher un infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque…c

Mesures associées

• Prise en charge à 100% au titre des affections longue durée
• Port d’une carte d’hypothyroïdien
• Proposer adhésion à une association de malades

Surveillance

Clinique

• Fréquence des consultations : médecin traitant 1 fois par an A VIE
• Régression du syndrome d’hypothyroïdie / complications du traitement
• Comorbidités auto-immunes (au moins cliniquement)

Paraclinique

TSH à +6-8 semaines après le début du traitement (ou 6-8 semaines après posologie efficace si traitement progressif)

Une fois l'objectif de TSH atteint : contrôle TSH à 6 mois puis 1 fois par an

Dysthyroïdie & grossesse

Peut survenir même chez une femme euthyroïdienne

Doser systématiquement la TSH chez la femme enceinte si facteurs de risque de dysthyroïdie

• Antécédents personnels ou familiaux de dysthyroïdie, auto-immunité, de traitement à risque thyroïdien
• Signes morphologiques : goitre, nodule thyroïdien / signes fonctionnels
• Antécédents obstétricaux : infertilité, fausse couche, menace d'accouchement prématuré

Prévention d’une hypothyroïdie au cours de la grossesse

• Les besoins en iode augmentent au cours de la grossesse / allaitement (à 200µg/jour) car utilisation des hormones thyroïdiennes de la mère par le fœtus
• Carence iodée + stimulation de la thyroïde par hCG & TSH › entraîne une hyperplasie de la thyroïde (goitre) / parfois hypothyroïdie maternelle entraînant une hypothyroïdie fœtale
• Conduite à tenir : dépister des carences en iode (enquête alimentaire) / dépister un goitre / supplémentation iodée et/ou mesures alimentaires

Hypothyroïdie lors de la grossesse

• Si hypothyroïdie connue avant la grossesse
• Si hypothyroïdie non connue : précocité du diagnostic et de la prise en charge

• Préparer et programmer la grossesse / prise en charge multidisciplinaire
• Grossesse nécessite une normalisation stricte de la TSH (< 2,5 mUI/l)
• Augmentation posologique de 25-50% du traitement substitutif dès que la grossesse est connue
• Objectif : obtenir une T4L normale et TSH dans la 1/2 inférieure de la normale
• Surveillance de la TSH toutes les 4-6 semaines / objectif de TSH < 2,5
• Surveillance régulière / allaitement possible

• Diagnostic sur signes cliniques ou biologiques
• Bilan étiologique / mise en place d'une hormonothérapie substitutive à dose supposée efficace d'emblée / objectif TSH < 2,5 le + rapidement possible

Dépistage de l'hypothyroïdie frustre

Population générale

Jamais de manière systématique : Dépistage ciblé

• Femme de plus de 60 ans avec antécédents thyroïdiens
• Présence d'anticorps antithyroïdiens
• Antécédents de chirurgie ou d'irradiation thyroïdienne ou cervicale
• Traitements à risque thyroïdien (amiodarone, lithium, interféron, autres cytokines)

Chez la femme enceinte

• Signes cliniques évocateurs (goitre…)
• Contexte auto-immun (diabète de type 1…)
• Contexte thyroïdien ou familial : antécédents personnels ou familiaux de dysthyroïdie, intervention chirurgicale sur la thyroïde, notion d'élévation des anticorps antithyroïdiens

• Probablement associée à une augmentation du risque d'hématome rétro-placentaire, de prématurité, de détresse respiratoire néonatale / mais pas d'altération des fonctions cognitives ou développement psychomoteur de l'enfant (différent de l'hypothyroïdie patente)

Fœtus

Pas de thyroïde fœtale fonctionnelle au 1e trimestre : le fœtus dépend de la mère pour développement du système nerveux central › ± entraîne des troubles du développement neuro-intellectuel (discuté) / hypotrophie

Biologie chez la femme enceinte non malade

• A T1 : TSH diminuée et T4L normale ou légère augmentation physiologique
• Puis : TSH redevient normale et T4L basse ou normale (toujours interpréter les 2)