Diagnostiquer une hypoglycémie

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Définition

Hypoglycémie (triade de Whipple)

• Constatation simultanée de signes neuroglucopéniques et d’une glycémie basse
• Correction des symptômes lors de la correction de la glycémie (après resucrage)
• En pratique, valeurs seuils (mais ne suffisent pas au diagnostic positif !)

• Chez le non-diabétique : glycémie ≤ 0.50 g/L (2.8 mM) (et en présence de signes neuroglucopéniques avec toute glycémie entre 0,50 et 0,65 g/L)
• Chez le diabétique : glycémie ≤ 0.60 g/L (3.3 mmM)
• Chez le nouveau-né : glycémie ≤ 0.40 g/L au cours des 48h premières h de vie

En effet la glycémie physiologique d'une femme après 72 heures de jeûne peut arriver à 0,30 g/L donc dépend du contexte et de la clinique

• Hypoglycémie sévère se définit par une hypoglycémie nécessitant l'intervention d'un tiers pour la corriger

Physiopathologie

Régulation de la glycémie

• Objectifs de régulation : 0,6-0,9 g/L à jeun / 1,2 à 1,3 g/L après les repas
• Insuline : principal facteur hypoglycémiant (augmente après les repas, diminue après le jeûne)
• Facteurs de croissance de type IGF-1, IGF-2 : ils présentent un effet hypoglycémiant seulement pour des concentrations très élevées (à doses pharmacologiques, ou tumorales)
• Hormones à effet hyperglycémiant : glucagon / hormone de croissance (GH) / catécholamines / cortisol / ± somatostatine

Mécanismes de l'hypoglycémie

• Sécrétion inappropriée d'insuline
• Défaut de sécrétion d'hormones hyperglycémiantes (GH, cortisol)
• Déficit de néoglucogenèse (insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale chronique sévère) ou déficit en substrat (cachexie)
• Régulation : par le glucagon, adrénaline, GH qui sont sécrétées si la glycémie devient inférieure à 0,65 g/L / le cortisol est sécrété si la glycémie est inférieure à 0,60 g/L / les 1e symptômes apparaissent dès que la glycémie descend en-dessous de 0,55 g/L et les troubles cognitifs dès que la glycémie descend en-deçà de 0,35 g/L
• En cas d'hypoglycémies répétées (chez le diabétique surtout) : les seuils de sécrétion des hormones de contre-régulation sont alors abaissés, avec des symptômes neurovégétatifs retardés et des symptômes neurologiques au 1e plan

étiologies

Hypoglycémies fonctionnelles : postprandiales

Idiopathiques

• Chez un sujet anxieux / en post-prandial tardif (après 3-4 heures) de repas riche en glucides simples ou d'index glycémique élevé / signes adrénergiques / rarement inférieure à 0,6g/L
• Mais validité du diagnostic remis en cause, souvent confondu avec malaise vagal
• Prise en charge : mesures hygiéno-diététiques avec baisse des glucides à index glycémique élevé + fractionnement des repas

En post-chirurgie digestive = dumping syndrome

• Intervention accélérant la vidange gastrique (entraîne une absorption rapide des nutriments / avec pic d'insuline précoce)
• Exemples : gastrectomie / gastro-entérostomie / gastro-jéjunostomie/ by-pass

Hypoglycémies IATROGENES et TOXIQUES

Alcool +++

Doser systématiquement la glycémie chez un sujet alcoolique avec des troubles de conscience ++

Traitement antidiabétique +++

• Insulinothérapie et antidiabétiques oraux : pour les molécules insulinosécrétrices (sulfamides+++, glinides)
• Rechercher une prise cachée de médicaments (mise en évidence à l'épreuve de jeûne, au dosage sulfamide-glinide…)
• Rechercher une interaction médicamenteuse ++ (inhibiteurs enzymatiques)
• Surdosage de sulfamides hypoglycémiants sur insuffisance rénale – insuffisance hépatique avec baisse des apports alimentaires
• Intoxication médicamenteuse volontaire (à l'insuline ++)

Quinine et dérivés (fluoroquinolones, anti-arythmiques quinidiniques...)

• Dérivés de l'artémisine (Artémether-luméfantrine = Riamet®) / gatifloxacine…
• A toujours évoquer en priorité devant troubles neurologiques dans un paludisme traité (en effet l'hypoglycémie toxique est + fréquente que le neuro-paludisme)

Bétabloquants (à forte dose)

Par inhibition adrénergique : inhibition de la glycogénolyse et de la lipolyse

Masquent le syndrome neuro-végétatif : syndrome neuroglucopénie comme seuls signes de l'hypoglycémie

Autres 

• Salicylés à forte dose (chez l’enfant ++) / dextropropoxyphène / D-pénicillamine
• Pentamidine / indométacine / glucagon / cibenzoline
• Indométacine / inhibiteurs de la mono-amine oxydase…
• Autres toxiques : Mort au rat / fruit de l’Ackee d’Afrique ou de Jamaïque

Hypoglycémies ORGANIQUES

Les plus rares mais aussi les plus graves

Avec hyperinsulinisme

• Insulinome
• Hyperinsulinisme du nouveau-né, né de mère diabétique
• Hyperinsulinisme post-bypass gastrique (!! Mécanisme différent du dumping syndrome)
• Nésidioblastose (hyperplasie des cellules bêta de Langerhans : très rare)
• Tumeur volumineuse sécrétant de l'IGF-2
• Hypoglycémie auto-immune : anticorps anti-insuline relâchant l’insuline la nuit / contexte auto-immun ou syndrome paranéoplasique du myélome

• Adénome des cellules bêta de Langerhans (bénin dans 90% des cas)
• Cause la + fréquente d’hypoglycémie organique

Sans hyperinsulinisme

• Déficit en cortisol : insuffisance surrénale (périphérique) ou corticotrope (central)
• Panhypopituarisme / insuffisance somatotrope (la GH est hyperglycémiante)
• Insuffisance hépatocellulaire sévère : risque d'hypoglycémie si le TP est inférieur à 30% (forme sévère) ± associé à une encéphalopathie hépatique (en réanimation surtout ++)

• Déficit de néoglucogenèse : insuffisance rénale chronique sévère ou terminale/ insuffisance hépatique aiguë / intoxication alcoolique chronique (± aiguë) / carence d'apport (anorexie, malnutrition) / sepsis sévère (sur accès palustre ++)/ acidose lactique/ anomalies de la néoglucogenèse (glycogénoses)

Cas particulier : causes d'hypoglycémies chez le diabétique

• Jeune prolongé avec mauvaise adaptation du traitement / erreur diététique
• Retard d'alimentation par rapport à la prise du traitement
• Erreur de dose-d'injection d'insuline
• Activité physique prévue ou non / alcool
• Nouveau traitement ou arrêt d'un traitement (fréquentes à l'introduction de corticoïdes)
• Souvent pas de cause claire identifiée

• Hypoglycémies d'autant + fréquentes que le patient est proche des objectifs (HbA1c < 7%)
• Et/ou existence de comorbidités : insuffisance rénale / insuffisance hépatocellulaire / neuropathie végétative & gastroparésie / âge / diabète très déséquilibré depuis plusieurs mois...

Diagnostic positif

Dogme

• Tout trouble de la vigilance ou signe neurologique doit faire rechercher une hypoglycémie
• DEXTRO au moindre doute ++++

Examen clinique

Syndrome neuro-végétatif

Souvent pris en défaut ou confondu avec malaise vagal : signes peu discriminants pour le diagnostic

Signes adrénergiques (6)

• Sont liés à la synthèse de catécholamines pour la compensation de l’hypoglycémie / signes brutaux, favorisés par le jeûne et l'exercice
• Sueurs / pâleur / tremblements / moiteur / nausées
• Anxiété / irritabilité / sensation de chaleur
• Palpitations / tachycardie (voire angor)

Ce syndrome peut être absent si

• Neuropathie végétative du diabétique (+++) / Prise de bêta-bloquants
• Hypoglycémies à répétition (« insensibilisation »)

Remarque: jamais de signes neurologiques

Syndrome neuro-glucopénique

Glucopénie cérébrale: perte de compensation efficace

Tableau neurologique polymorphe +++

• Signes généraux : céphalées / asthénie intense / sensation de froid
• Irritabilité / signes psychiatriques / fatigue inhabituelle/ faim douloureuse
• Signes ophtalmoplégiques : diplopie / vision trouble / troubles de l'accommodation
• Signes sensitivo-moteurs : hémiplégie transitoire / paresthésies péribuccales
• Troubles de la concentration / troubles de l’élocution / syndrome confusionnel ± coma / crise comitiale généralisée ou focale
• Syndrome cérébelleux / troubles du comportement

• Signes généralement similaires d'un épisode à l'autre chez un même patient

Coma hypoglycémique (score de Glasgow inférieur ou égal à 8)

• Installation souvent brutale / parfois progressive
• Sueurs profuses / signe de Babinski bilatéral
• Coma « agité » ± crises comitiales
• Pas de signes de localisation +++
• Mais signes d'irritation pyramidale souvent
• Signes d’hypothermie

Réversibilité rapide après resucrage

Examens complémentaires

• Glycémie capillaire en 1ère intention
• Glycémie veineuse : pour confirmation

• Résultat L0 : signe une glycémie inférieure à 0,1 g/L
• Résultat HI : très en faveur d'une hyperglycémie ++ (mais possible interférence si prise de vitamine C à forte dose)

• Hypoglycémie si glycémie < 0.5g/L (< 2.8mM)

Diagnostics différentiels

• Malaise vagal : bradycardie, glycémie normale ++
• Attaque de panique : glycémie normale ++

Traitement / conduite à tenir

Si syndrome neuro-végétatif isolé

Patient calme et conscient › Prise en charge ambulatoire

• Resucrage per os : sucre ou boisson sucrée : 15 grammes de glucides par voie orale d'index glycémique élevé (3 morceaux de sucre (15g)) immédiatement
• Favoriser les aliments liquides et froids pour une meilleure efficacité
• Puis glucide à index glycémique faible : sucre lent : pain ++ (prévention d’une récidive)

Si syndrome neuro-glucopénique

Patient conscient mais confus / agité ou signe neurologique

Mise en condition

• Urgence thérapeutique / libération des voies aériennes et position latérale de sécurité si troubles de la conscience
• Arrêt des médicaments sauf insuline du diabétique : adaptation
• Prélèvement veineux en urgence pour glycémie + peptide C

Administration de glucose

• Injection 2 ampoules 50mL G30 en intraveineuse directe (10 mL de G30 : 3 g de glucose)
• Puis perfusion G10 en intraveineuse lente › Maintenir la glycémie autour de 1.5 – 2g/L
• Chez le nourrisson : G10% 2 mL/kg / chez l'enfant : 5 grammes de sucre administrés par 20 kilogrammes de poids

Administration de glucagon : 1-2mg en sous-cutanée ou intramusculaire

En pratique

• Glucagon surtout si G30 intraveineux direct impossible (pas de voie veineuse disponible) / stimule la glycogénolyse
• Si patient agité / possible au domicile (intramusculaire faite par la famille)

Glucagon contre indiqué (inefficace) si :

• Hypoglycémie alcoolique ou sur insuffisance hépatocellulaire (pas de glycogène = inutile)
• Hypoglycémie sous antidiabétiques oraux (effet insulino-sécréteur initial du glucagon)
• Glycogénose, hypoglycémie au jeûne prolongé

Surveillance

Glycémie capillaire horaire / arrêt des facteurs favorisants si possible

Si patient inconscient - coma hypoglycémique

Mise en condition

• Hospitalisation en réanimation / URGENCE vitale / pose de voie veineuse périphérique
• Mise en position latérale de sécurité + libération des voies aériennes supérieures (canule de Guedel)
• Prélèvement veineux en urgence pour glycémie + peptide C

Administration de glucose

Contre-indication au resucrage oral (risque de fausse route)

Injection d'1 ampoule de 30-50mL G30 en intraveineux direct (G10 2 mL/kg chez le nourrisson / G30 10 mL pour 20 kg de poids chez l'enfant / G30 10-30 mL chez l'adolescent)

Administration de glucagon

• Si abord veineux impossible (convulsion) ou dans l'attente des secours
• 1-2mg en intramusculaire ou sous-cutanée (ou 0,3 mg/kg chez le nouveau-né)
• Respect des contre-indications (traitement par antidiabétiques oraux…)

Surveillance

Glycémie capillaire horaire / arrêt des facteurs favorisants si possible

Diagnostic et traitement étiologique

éducation du patient

• Pas d’automédication (AINS)
• Auto-surveillance glycémique / auto-adaptation de l’insuline
• Conduite à tenir en cas de signes de malaise hypoglycémique

Reprendre le traitement antidiabétique

• Diminuer la dose de sulfamides ou d’insuline

Remarque : Si hypoglycémie sous insuline : NE PAS arrêter l’insuline › Poursuite avec adaptation posologique / car risque d’acidose

Diagnostic étiologique

Seulement après resucrage : ne doit jamais retarder le traitement

1. Interrogatoire

› Éliminer une étiologie iatrogène ou toxique

• Alcool à toujours évoquer ± dosage alcoolémie si doute
• Diabète / si oui: rechercher insulinothérapie ou sulfamides/ heure du repas
• Prise médicamenteuse : bêtabloquants / quinine / potentialisateurs des sulfamides...

2. Si hypoglycémie non iatrogène

Fonctionnel ou organique ? (démarche moins utile depuis la remise en cause des hypoglycémies fonctionnelles)

Rechercher des antécédents personnels et familiaux

• Adénome hypophysaire / insuffisance hépatocellulaire / insuffisance surrénale ou corticotrope/ néoplasie endocrine multiple de type 1 ou 2…
• Si suspicion d’insuffisance surrénale : test au Synacthène avant épreuve de jeune

Bilan biologique simple

• Elimine les causes organiques sans hyperinsulinisme
• Bilan hépatique, rénal, bilan hormonal (recherche d'insuffisance surrénale), albumine

Orientation clinique

Epreuve de jeune = confirmation étiologique +++

Modalités pratiques (3×2)

Maintenir le patient à jeun pendant 72 heures (eau autorisée)

• Mise en condition
• Bilan biologique 
• Surveillance

• Hospitalisation en endocrinologie
• Pose de voie veineuse périphérique avec G10 prêt à être perfusé

• Au début puis 1 fois toutes les 4 heures / si malaise ou dextro < 0.5g/L
• Glycémie veineuse / insulinémie / peptide C (reflet de la synthèse endogène)

• Clinique + glycémie capillaire régulière (horaire)
• ARRET si neuroglucopénie ou glycémie < 0.40 g/L

Résultats

épreuve de jeune

• Clinique : bien supportéeBilan insulinique adapté : Insulinémie et Pep C effondrés
• Clinique : MAL supportéeBilan insulinique non adapté

• HypoG fonctionnelle

• HypoG organique

• Insulinémie et peptide C augmentés — Dosage Sulfamides | Hypogycémiants sg + urines • Si Positif › Prise cachée de SH • Si Negatif › Faire echo-endo pancréatique +/- TDM ou IRM Abdo › INSULINOME
• Insulinémie augmente mais Peptide C diminue — Prise cachée d'insuline

En cas d'insulinome avéré

Généralités

• 1e cause tumorale même si reste rare (moins de 5 cas pour 1 million d'habitants)
• Souvent insulinome isolé / dans 5% des cas : s'inscrit dans une néoplasie endocrine multiple de type 1 (volontiers multiple)
• Maligne dans 10% des cas (le seul argument formel de malignité d'un insulinome est la présence de métastases)
• Petite taille : 90% de moins de 2 cm et 30% de moins de 1 cm (diagnostic topographique ± difficile)

Clinique

• Episodes d'hypoglycémies parfois très épisodiques / adulte jeune
• Signes de neuro-glucopénie peu marqués / signes adrénergiques au 1e plan
• Diagnostic souvent retardé / épisodes glycémiques + volontiers à jeun ou à l'effort / prise de poids chez 30% des patients (resucrage des épisodes)
• A l'épreuve de jeûne : retrouve une hypoglycémie avec insulinémie et peptide C augmentés ou non diminués (+ absence de sulfamides dans le sang / corps cétoniques non augmentés)
• Devant triade de Whipple + glycémie inférieure à 0,45 g/L simultanée avec une insulinémie ≥ 3 mUI/l et peptide C ≥ 0,6 ng/L › confirme le diagnostic d'hypoglycémie par sécrétion inappropriée d'insuline (en l'absence de prise de sulfamide)

Examens complémentaires

• Echo-endoscopie pancréatique / TDM coupes fines / IRM abdominale
• Octréoscanner (TDM abdominale + scintigraphie à la somatostatine : intérêt dans le diagnostic uniquement si positif / n'élimine pas le diagnostic si négatif)
• Scintigraphie des récepteurs du GLP-1 : intéressant en contexte néoplasie endocrinienne multiple (pas disponible en France actuellement)
• Petit nodule, plutôt dans les ilots (donc plutôt situé dans le corps ou la queue du pancréas) / doit toujours être fait en préopératoire pour ne pas manquer des tumeurs multiples
• Si échec : dosage étagé de l’insuline dans les veines efférentes du pancréas
• Sinon : recours à la chirurgie (exploration chirurgicale par cœlioscopie ou laparotomie)
• Rechercher une néoplasie endocrinienne multiple ou un autre cadre pathologique (± dépistage familial)

Traitement

• Exérèse chirurgicale : énucléation simple ou pancréatectomie gauche ou duodéno-pancréatectomie totale
• Diazoxide (traitement médical en 1e intention)
• Analogues de la somatostatine (à réponse inconstante, ± aggravation des épisodes d'hypoglycémie) ou inhibiteurs de mTOR (everolimus), ou en cas d'échec ou de non-opérabilité

Autre cause d'augmentation de l'insuline et du peptide C = hypoglycémie auto-immune (très rare)

En cas de nésidioblastose : tableau similaire mais hypoglycémie survenant plutôt après les repas

Si suspicion de prise cachée

Prise cachée de sulfamides hypoglycémiants

• Contexte médical / hypoglycémie organique
• Epreuve de jeune mal tolérée et bilan insulinique = mêmes caractéristiques que l'insulinome
• Diagnostic positif : doser les sulfamides hypoglycémiants dans le sang + les urines avant bilan de l’insulinome

Prise cachée d’insuline

• Contexte médical / hypoglycémie organique / parfois traces d’injection
• Epreuve de jeune : mal tolérée, glycémie effondrée, insulinémie élevé, peptide C effondré (pas de production endogène !) et pro-insuline basse

Démarche chez le nourrisson et l'enfant

Examen clinique

Circonstances de survenue

Age/ contexte pathologique particulier / au jeûne court ou long, épisode unique ou récidives..

Orientation spécifique

• Carence en glycogène ou en substrat pour la néoglucogenèse : on retrouve alors une dénutrition sévère, une insuffisance hépatique sévère aiguë ou chronique
• Certaines tumeurs, septicémie : par augmentation de la consommation de glucose
• Tubulopathie de Fanconi-Bickel : fuite urinaire massive de glucose
• Insuffisance surrénalienne, déficit de la bêta-oxydation des acides gras : défaillance multi-viscérale

Examen paraclinique

Glycémie veineuse

Systématique / résultat ne doit pas retarder le resucrage

Au moment de l'hypoglycémie (avant resucrage)

• GH, cortisol, insuline, peptide-C
• Test au glucagon si hypoglycémie au jeûne court

Au plus proche de l'hypoglycémie (juste après resucrage)

• Lactate, ionogramme sanguin / 3-hydroxy-butyrate / IGF-1
• Profil des acylcarnitines plasmatiques (recherche un déficit de la bêta-oxydation des acides gras)
• Dosage de toxiques et médicaments selon le contexte
• Uricémie / triglycérides / transaminases / CPK
• Bandelette urinaire : recherche de cétonurie, glycosurie
• Chromatographie des acides organiques urinaires

Explorations + poussées en 2e intention

• Réalisées en services spécialisés (endocrino-pédiatrie ou métabolisque)
• En cas d'hypoglycémie au jeûne long
• En cas d'hypoglycémie au jeûne court

• Si bilan métabolique normal après un jeûne physiologique (cortisol, profil des acylcarnithines plasmatiques) › l'épreuve de jeûne est réalisable
• Durée adaptée à l'âge (maximum 24 heures)
• Dosage insuline / peptide C / cortisol / GH / profil des acylcarnithines plasmatiques / lactatémie / 3OH-butyrate / chromatographie des acides organiques urinaires pendant le jeûne ± durant l'hypoglycémie

• Cycle glycémie-lactate avant et après chaque repas et/ou une hyperglycémie provoquée par voie orale

Orientation étiologique

Hypoglycémie au jeûne court

• Evoque un hyperinsulinisme ou une glycogénose (ou panhypopituitarisme)
• Test au glucagon : 1 mg de glucagon sous-cutanée avec contrôle de la glycémie à 5, 10, 15 et 30 minutes / test positif si augmentation de la glycémie > 30 mg/dL (› signe un excès d'insuline), sinon test négatif › signe une glycogénose (surtout si hépatomégalie associée)

Hypoglycémie au jeûne long

• Evoque un déficit hormonal, un défaut de néoglucogenèse, un déficit de la bêta-oxydation des acides gras
• Cétose : si absence de cétose au jeûne long › Anormal (› oriente vers un déficit de la bêta-oxydation des acides gras) / cétose présente fortement aussi dans le déficit de néoglucogenèse
• Lactate : s'ils sont très augmentés au moment de l'hypoglycémie c'est le signe d'une anomalie primaire (déficit en fructose 1,6-bisphosphatase, glycogénose de type I) ou secondaire (déficit de la bêta-oxydation des acides gras) de la néoglucogenèse
• Selon la quantité de glucose nécessaire pour corriger l'hypoglycémie : s'il y a nécessité d'apports supra-physiologiques de glucose : implique l'excès d'un facteur hypoglycémiant

Hyperinsulinisme congénital

• Dysfonction primaire de la cellule bêta du pancréas : sécrétion inappropriée d'insuline en hypoglycémie
• Primaire (hyperinsulinisme congénital isolé) ou s'inscrivant dans un cadre syndromique (syndrome de Beckwith-Wiedemann, syndrome de Kabuki…)

à différencier d'un hyperinsulinisme transitoire à la naissance d'un enfant de mère diabétique mal équilibrée ou sur souffrance fœtale

• Hypoglycémies possibles à tout âge / parfois hypoglycémies sévères récidivantes dès les premières heures de vie ± convulsions, coma
• La glycémie doit être normalisée rapidement pour éviter des complications neurologiques (retard séquellaire chez 30% des patients)
• Si le diagnostic est fait après l'âge de 4 ans : évoquer un insulinome (même s'il exceptionnel chez l'enfant)
• Diagnostic positif
• Traitement

• Evoqué devant : hypoglycémies récurrentes sans cétose / insulinémie inadaptée au moment de l'hypoglycémie / ponctuellement corrigées par test au glucagon / besoin d'apports très élevés de glucose pour éviter rechute d'hypoglycémie
• Selon les antécédents familiaux de diabète monogénique (MODY) ou hypoglycémie, dosage d'ammoniémie, profil des acylcarnitines plasmatiques, chromatographie des acides urinaires › oriente recherche génétique

• Apports glucosés suffisants (oraux ou intraveineux) ± glucagon (ponctuel ou continu)
• Suivi au long cours par service spécialisé des maladies métaboliques

Déficit de la bêta-oxydation des acides gras

• Bêta-oxydation des acides gras : consiste en la dégradation des acides gras en substrats pour alimenter le cycle de Krebs (› ATP)
• Si déficit enzymatique : hypoglycémie en situation de catabolisme (infection, chirurgie) ou de jeûne prolongé, non compensée par la cétose
• Métabolisme énergétique cérébral : est soutenu par le glucose et les corps cétoniques / donc risque de séquelles cérébrales dans cette pathologie (± pronostic vital en jeu par atteinte multiple)
• évoquer le diagnostic rapidement pour améliorer le pronostic et éviter les récidives
• Diagnostic
• Prise en charge

• Hypoglycémie (unique, profonde) sans cétose, survenant au jeûne prolongé ou à la naissance ou lors d'une situation de catabolisme
• Autres atteintes aiguës : rhabdomyolyse aiguë parfois massive / insuffisance hépatocellulaire (± syndrome de Reye : cytolyse hépatique sans cholestase, hyperammonémie, troubles de la conscience) / trouble du rythme cardiaque, cardiomyopathie dilatée
• Diagnostic biochimique : profil des acylcarnitines plasmatiques (avec l'aide d'un spécialiste métabolicien) ± études enzymatiques, génétiques si besoin

• Urgente / probabiliste en l'attente des résultats biochimiques (= profil des acylcarnithines pour le diagnostic positif)
• Symptomatique : hyperhydratation si rhabdomyolyse…
• Spécifique : perfusion de solution glucosée pour débit glucidique important (10 mg/kg/minute chez un nouveau-né, 6mg/kg/minute chez l'enfant) / perfusion IV continue de L-carnitine 150 mg/kg/24h (favorise l'excrétion urinaire des acides gras anormalement accumulés)
• Suivi au long cours par service spécialisé des maladies métaboliques

Diagnostiquer une hypoglycémie

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Définition

Hypoglycémie (triade de Whipple)

• Constatation simultanée de signes neuroglucopéniques et d’une glycémie basse
• Correction des symptômes lors de la correction de la glycémie (après resucrage)
• En pratique, valeurs seuils (mais ne suffisent pas au diagnostic positif !)

• Chez le non-diabétique : glycémie ≤ 0.50 g/L (2.8 mM) (et en présence de signes neuroglucopéniques avec toute glycémie entre 0,50 et 0,65 g/L)
• Chez le diabétique : glycémie ≤ 0.60 g/L (3.3 mmM)
• Chez le nouveau-né : glycémie ≤ 0.40 g/L au cours des 48h premières h de vie

En effet la glycémie physiologique d'une femme après 72 heures de jeûne peut arriver à 0,30 g/L donc dépend du contexte et de la clinique

• Hypoglycémie sévère se définit par une hypoglycémie nécessitant l'intervention d'un tiers pour la corriger

Physiopathologie

Régulation de la glycémie

• Objectifs de régulation : 0,6-0,9 g/L à jeun / 1,2 à 1,3 g/L après les repas
• Insuline : principal facteur hypoglycémiant (augmente après les repas, diminue après le jeûne)
• Facteurs de croissance de type IGF-1, IGF-2 : ils présentent un effet hypoglycémiant seulement pour des concentrations très élevées (à doses pharmacologiques, ou tumorales)
• Hormones à effet hyperglycémiant : glucagon / hormone de croissance (GH) / catécholamines / cortisol / ± somatostatine

Mécanismes de l'hypoglycémie

• Sécrétion inappropriée d'insuline
• Défaut de sécrétion d'hormones hyperglycémiantes (GH, cortisol)
• Déficit de néoglucogenèse (insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale chronique sévère) ou déficit en substrat (cachexie)
• Régulation : par le glucagon, adrénaline, GH qui sont sécrétées si la glycémie devient inférieure à 0,65 g/L / le cortisol est sécrété si la glycémie est inférieure à 0,60 g/L / les 1e symptômes apparaissent dès que la glycémie descend en-dessous de 0,55 g/L et les troubles cognitifs dès que la glycémie descend en-deçà de 0,35 g/L
• En cas d'hypoglycémies répétées (chez le diabétique surtout) : les seuils de sécrétion des hormones de contre-régulation sont alors abaissés, avec des symptômes neurovégétatifs retardés et des symptômes neurologiques au 1e plan

étiologies

Hypoglycémies fonctionnelles : postprandiales

Idiopathiques

• Chez un sujet anxieux / en post-prandial tardif (après 3-4 heures) de repas riche en glucides simples ou d'index glycémique élevé / signes adrénergiques / rarement inférieure à 0,6g/L
• Mais validité du diagnostic remis en cause, souvent confondu avec malaise vagal
• Prise en charge : mesures hygiéno-diététiques avec baisse des glucides à index glycémique élevé + fractionnement des repas

En post-chirurgie digestive = dumping syndrome

• Intervention accélérant la vidange gastrique (entraîne une absorption rapide des nutriments / avec pic d'insuline précoce)
• Exemples : gastrectomie / gastro-entérostomie / gastro-jéjunostomie/ by-pass

Hypoglycémies IATROGENES et TOXIQUES

Alcool +++

Doser systématiquement la glycémie chez un sujet alcoolique avec des troubles de conscience ++

Traitement antidiabétique +++

• Insulinothérapie et antidiabétiques oraux : pour les molécules insulinosécrétrices (sulfamides+++, glinides)
• Rechercher une prise cachée de médicaments (mise en évidence à l'épreuve de jeûne, au dosage sulfamide-glinide…)
• Rechercher une interaction médicamenteuse ++ (inhibiteurs enzymatiques)
• Surdosage de sulfamides hypoglycémiants sur insuffisance rénale – insuffisance hépatique avec baisse des apports alimentaires
• Intoxication médicamenteuse volontaire (à l'insuline ++)

Quinine et dérivés (fluoroquinolones, anti-arythmiques quinidiniques...)

• Dérivés de l'artémisine (Artémether-luméfantrine = Riamet®) / gatifloxacine…
• A toujours évoquer en priorité devant troubles neurologiques dans un paludisme traité (en effet l'hypoglycémie toxique est + fréquente que le neuro-paludisme)

Bétabloquants (à forte dose)

Par inhibition adrénergique : inhibition de la glycogénolyse et de la lipolyse

Masquent le syndrome neuro-végétatif : syndrome neuroglucopénie comme seuls signes de l'hypoglycémie

Autres 

• Salicylés à forte dose (chez l’enfant ++) / dextropropoxyphène / D-pénicillamine
• Pentamidine / indométacine / glucagon / cibenzoline
• Indométacine / inhibiteurs de la mono-amine oxydase…
• Autres toxiques : Mort au rat / fruit de l’Ackee d’Afrique ou de Jamaïque

Hypoglycémies ORGANIQUES

Les plus rares mais aussi les plus graves

Avec hyperinsulinisme

• Insulinome
• Hyperinsulinisme du nouveau-né, né de mère diabétique
• Hyperinsulinisme post-bypass gastrique (!! Mécanisme différent du dumping syndrome)
• Nésidioblastose (hyperplasie des cellules bêta de Langerhans : très rare)
• Tumeur volumineuse sécrétant de l'IGF-2
• Hypoglycémie auto-immune : anticorps anti-insuline relâchant l’insuline la nuit / contexte auto-immun ou syndrome paranéoplasique du myélome

• Adénome des cellules bêta de Langerhans (bénin dans 90% des cas)
• Cause la + fréquente d’hypoglycémie organique

Sans hyperinsulinisme

• Déficit en cortisol : insuffisance surrénale (périphérique) ou corticotrope (central)
• Panhypopituarisme / insuffisance somatotrope (la GH est hyperglycémiante)
• Insuffisance hépatocellulaire sévère : risque d'hypoglycémie si le TP est inférieur à 30% (forme sévère) ± associé à une encéphalopathie hépatique (en réanimation surtout ++)

• Déficit de néoglucogenèse : insuffisance rénale chronique sévère ou terminale/ insuffisance hépatique aiguë / intoxication alcoolique chronique (± aiguë) / carence d'apport (anorexie, malnutrition) / sepsis sévère (sur accès palustre ++)/ acidose lactique/ anomalies de la néoglucogenèse (glycogénoses)

Cas particulier : causes d'hypoglycémies chez le diabétique

• Jeune prolongé avec mauvaise adaptation du traitement / erreur diététique
• Retard d'alimentation par rapport à la prise du traitement
• Erreur de dose-d'injection d'insuline
• Activité physique prévue ou non / alcool
• Nouveau traitement ou arrêt d'un traitement (fréquentes à l'introduction de corticoïdes)
• Souvent pas de cause claire identifiée

• Hypoglycémies d'autant + fréquentes que le patient est proche des objectifs (HbA1c < 7%)
• Et/ou existence de comorbidités : insuffisance rénale / insuffisance hépatocellulaire / neuropathie végétative & gastroparésie / âge / diabète très déséquilibré depuis plusieurs mois...

Diagnostic positif

Dogme

• Tout trouble de la vigilance ou signe neurologique doit faire rechercher une hypoglycémie
• DEXTRO au moindre doute ++++

Examen clinique

Syndrome neuro-végétatif

Souvent pris en défaut ou confondu avec malaise vagal : signes peu discriminants pour le diagnostic

Signes adrénergiques (6)

• Sont liés à la synthèse de catécholamines pour la compensation de l’hypoglycémie / signes brutaux, favorisés par le jeûne et l'exercice
• Sueurs / pâleur / tremblements / moiteur / nausées
• Anxiété / irritabilité / sensation de chaleur
• Palpitations / tachycardie (voire angor)

Ce syndrome peut être absent si

• Neuropathie végétative du diabétique (+++) / Prise de bêta-bloquants
• Hypoglycémies à répétition (« insensibilisation »)

Remarque: jamais de signes neurologiques

Syndrome neuro-glucopénique

Glucopénie cérébrale: perte de compensation efficace

Tableau neurologique polymorphe +++

• Signes généraux : céphalées / asthénie intense / sensation de froid
• Irritabilité / signes psychiatriques / fatigue inhabituelle/ faim douloureuse
• Signes ophtalmoplégiques : diplopie / vision trouble / troubles de l'accommodation
• Signes sensitivo-moteurs : hémiplégie transitoire / paresthésies péribuccales
• Troubles de la concentration / troubles de l’élocution / syndrome confusionnel ± coma / crise comitiale généralisée ou focale
• Syndrome cérébelleux / troubles du comportement

• Signes généralement similaires d'un épisode à l'autre chez un même patient

Coma hypoglycémique (score de Glasgow inférieur ou égal à 8)

• Installation souvent brutale / parfois progressive
• Sueurs profuses / signe de Babinski bilatéral
• Coma « agité » ± crises comitiales
• Pas de signes de localisation +++
• Mais signes d'irritation pyramidale souvent
• Signes d’hypothermie

Réversibilité rapide après resucrage

Examens complémentaires

• Glycémie capillaire en 1ère intention
• Glycémie veineuse : pour confirmation

• Résultat L0 : signe une glycémie inférieure à 0,1 g/L
• Résultat HI : très en faveur d'une hyperglycémie ++ (mais possible interférence si prise de vitamine C à forte dose)

• Hypoglycémie si glycémie < 0.5g/L (< 2.8mM)

Diagnostics différentiels

• Malaise vagal : bradycardie, glycémie normale ++
• Attaque de panique : glycémie normale ++

Traitement / conduite à tenir

Si syndrome neuro-végétatif isolé

Patient calme et conscient › Prise en charge ambulatoire

• Resucrage per os : sucre ou boisson sucrée : 15 grammes de glucides par voie orale d'index glycémique élevé (3 morceaux de sucre (15g)) immédiatement
• Favoriser les aliments liquides et froids pour une meilleure efficacité
• Puis glucide à index glycémique faible : sucre lent : pain ++ (prévention d’une récidive)

Si syndrome neuro-glucopénique

Patient conscient mais confus / agité ou signe neurologique

Mise en condition

• Urgence thérapeutique / libération des voies aériennes et position latérale de sécurité si troubles de la conscience
• Arrêt des médicaments sauf insuline du diabétique : adaptation
• Prélèvement veineux en urgence pour glycémie + peptide C

Administration de glucose

• Injection 2 ampoules 50mL G30 en intraveineuse directe (10 mL de G30 : 3 g de glucose)
• Puis perfusion G10 en intraveineuse lente › Maintenir la glycémie autour de 1.5 – 2g/L
• Chez le nourrisson : G10% 2 mL/kg / chez l'enfant : 5 grammes de sucre administrés par 20 kilogrammes de poids

Administration de glucagon : 1-2mg en sous-cutanée ou intramusculaire

En pratique

• Glucagon surtout si G30 intraveineux direct impossible (pas de voie veineuse disponible) / stimule la glycogénolyse
• Si patient agité / possible au domicile (intramusculaire faite par la famille)

Glucagon contre indiqué (inefficace) si :

• Hypoglycémie alcoolique ou sur insuffisance hépatocellulaire (pas de glycogène = inutile)
• Hypoglycémie sous antidiabétiques oraux (effet insulino-sécréteur initial du glucagon)
• Glycogénose, hypoglycémie au jeûne prolongé

Surveillance

Glycémie capillaire horaire / arrêt des facteurs favorisants si possible

Si patient inconscient - coma hypoglycémique

Mise en condition

• Hospitalisation en réanimation / URGENCE vitale / pose de voie veineuse périphérique
• Mise en position latérale de sécurité + libération des voies aériennes supérieures (canule de Guedel)
• Prélèvement veineux en urgence pour glycémie + peptide C

Administration de glucose

Contre-indication au resucrage oral (risque de fausse route)

Injection d'1 ampoule de 30-50mL G30 en intraveineux direct (G10 2 mL/kg chez le nourrisson / G30 10 mL pour 20 kg de poids chez l'enfant / G30 10-30 mL chez l'adolescent)

Administration de glucagon

• Si abord veineux impossible (convulsion) ou dans l'attente des secours
• 1-2mg en intramusculaire ou sous-cutanée (ou 0,3 mg/kg chez le nouveau-né)
• Respect des contre-indications (traitement par antidiabétiques oraux…)

Surveillance

Glycémie capillaire horaire / arrêt des facteurs favorisants si possible

Diagnostic et traitement étiologique

éducation du patient

• Pas d’automédication (AINS)
• Auto-surveillance glycémique / auto-adaptation de l’insuline
• Conduite à tenir en cas de signes de malaise hypoglycémique

Reprendre le traitement antidiabétique

• Diminuer la dose de sulfamides ou d’insuline

Remarque : Si hypoglycémie sous insuline : NE PAS arrêter l’insuline › Poursuite avec adaptation posologique / car risque d’acidose

Diagnostic étiologique

Seulement après resucrage : ne doit jamais retarder le traitement

1. Interrogatoire

› Éliminer une étiologie iatrogène ou toxique

• Alcool à toujours évoquer ± dosage alcoolémie si doute
• Diabète / si oui: rechercher insulinothérapie ou sulfamides/ heure du repas
• Prise médicamenteuse : bêtabloquants / quinine / potentialisateurs des sulfamides...

2. Si hypoglycémie non iatrogène

Fonctionnel ou organique ? (démarche moins utile depuis la remise en cause des hypoglycémies fonctionnelles)

Rechercher des antécédents personnels et familiaux

• Adénome hypophysaire / insuffisance hépatocellulaire / insuffisance surrénale ou corticotrope/ néoplasie endocrine multiple de type 1 ou 2…
• Si suspicion d’insuffisance surrénale : test au Synacthène avant épreuve de jeune

Bilan biologique simple

• Elimine les causes organiques sans hyperinsulinisme
• Bilan hépatique, rénal, bilan hormonal (recherche d'insuffisance surrénale), albumine

Orientation clinique

Epreuve de jeune = confirmation étiologique +++

Modalités pratiques (3×2)

Maintenir le patient à jeun pendant 72 heures (eau autorisée)

• Mise en condition
• Bilan biologique 
• Surveillance

• Hospitalisation en endocrinologie
• Pose de voie veineuse périphérique avec G10 prêt à être perfusé

• Au début puis 1 fois toutes les 4 heures / si malaise ou dextro < 0.5g/L
• Glycémie veineuse / insulinémie / peptide C (reflet de la synthèse endogène)

• Clinique + glycémie capillaire régulière (horaire)
• ARRET si neuroglucopénie ou glycémie < 0.40 g/L

Résultats

épreuve de jeune

• Clinique : bien supportéeBilan insulinique adapté : Insulinémie et Pep C effondrés
• Clinique : MAL supportéeBilan insulinique non adapté

• HypoG fonctionnelle

• HypoG organique

• Insulinémie et peptide C augmentés — Dosage Sulfamides | Hypogycémiants sg + urines • Si Positif › Prise cachée de SH • Si Negatif › Faire echo-endo pancréatique +/- TDM ou IRM Abdo › INSULINOME
• Insulinémie augmente mais Peptide C diminue — Prise cachée d'insuline

En cas d'insulinome avéré

Généralités

• 1e cause tumorale même si reste rare (moins de 5 cas pour 1 million d'habitants)
• Souvent insulinome isolé / dans 5% des cas : s'inscrit dans une néoplasie endocrine multiple de type 1 (volontiers multiple)
• Maligne dans 10% des cas (le seul argument formel de malignité d'un insulinome est la présence de métastases)
• Petite taille : 90% de moins de 2 cm et 30% de moins de 1 cm (diagnostic topographique ± difficile)

Clinique

• Episodes d'hypoglycémies parfois très épisodiques / adulte jeune
• Signes de neuro-glucopénie peu marqués / signes adrénergiques au 1e plan
• Diagnostic souvent retardé / épisodes glycémiques + volontiers à jeun ou à l'effort / prise de poids chez 30% des patients (resucrage des épisodes)
• A l'épreuve de jeûne : retrouve une hypoglycémie avec insulinémie et peptide C augmentés ou non diminués (+ absence de sulfamides dans le sang / corps cétoniques non augmentés)
• Devant triade de Whipple + glycémie inférieure à 0,45 g/L simultanée avec une insulinémie ≥ 3 mUI/l et peptide C ≥ 0,6 ng/L › confirme le diagnostic d'hypoglycémie par sécrétion inappropriée d'insuline (en l'absence de prise de sulfamide)

Examens complémentaires

• Echo-endoscopie pancréatique / TDM coupes fines / IRM abdominale
• Octréoscanner (TDM abdominale + scintigraphie à la somatostatine : intérêt dans le diagnostic uniquement si positif / n'élimine pas le diagnostic si négatif)
• Scintigraphie des récepteurs du GLP-1 : intéressant en contexte néoplasie endocrinienne multiple (pas disponible en France actuellement)
• Petit nodule, plutôt dans les ilots (donc plutôt situé dans le corps ou la queue du pancréas) / doit toujours être fait en préopératoire pour ne pas manquer des tumeurs multiples
• Si échec : dosage étagé de l’insuline dans les veines efférentes du pancréas
• Sinon : recours à la chirurgie (exploration chirurgicale par cœlioscopie ou laparotomie)
• Rechercher une néoplasie endocrinienne multiple ou un autre cadre pathologique (± dépistage familial)

Traitement

• Exérèse chirurgicale : énucléation simple ou pancréatectomie gauche ou duodéno-pancréatectomie totale
• Diazoxide (traitement médical en 1e intention)
• Analogues de la somatostatine (à réponse inconstante, ± aggravation des épisodes d'hypoglycémie) ou inhibiteurs de mTOR (everolimus), ou en cas d'échec ou de non-opérabilité

Autre cause d'augmentation de l'insuline et du peptide C = hypoglycémie auto-immune (très rare)

En cas de nésidioblastose : tableau similaire mais hypoglycémie survenant plutôt après les repas

Si suspicion de prise cachée

Prise cachée de sulfamides hypoglycémiants

• Contexte médical / hypoglycémie organique
• Epreuve de jeune mal tolérée et bilan insulinique = mêmes caractéristiques que l'insulinome
• Diagnostic positif : doser les sulfamides hypoglycémiants dans le sang + les urines avant bilan de l’insulinome

Prise cachée d’insuline

• Contexte médical / hypoglycémie organique / parfois traces d’injection
• Epreuve de jeune : mal tolérée, glycémie effondrée, insulinémie élevé, peptide C effondré (pas de production endogène !) et pro-insuline basse

Démarche chez le nourrisson et l'enfant

Examen clinique

Circonstances de survenue

Age/ contexte pathologique particulier / au jeûne court ou long, épisode unique ou récidives..

Orientation spécifique

• Carence en glycogène ou en substrat pour la néoglucogenèse : on retrouve alors une dénutrition sévère, une insuffisance hépatique sévère aiguë ou chronique
• Certaines tumeurs, septicémie : par augmentation de la consommation de glucose
• Tubulopathie de Fanconi-Bickel : fuite urinaire massive de glucose
• Insuffisance surrénalienne, déficit de la bêta-oxydation des acides gras : défaillance multi-viscérale

Examen paraclinique

Glycémie veineuse

Systématique / résultat ne doit pas retarder le resucrage

Au moment de l'hypoglycémie (avant resucrage)

• GH, cortisol, insuline, peptide-C
• Test au glucagon si hypoglycémie au jeûne court

Au plus proche de l'hypoglycémie (juste après resucrage)

• Lactate, ionogramme sanguin / 3-hydroxy-butyrate / IGF-1
• Profil des acylcarnitines plasmatiques (recherche un déficit de la bêta-oxydation des acides gras)
• Dosage de toxiques et médicaments selon le contexte
• Uricémie / triglycérides / transaminases / CPK
• Bandelette urinaire : recherche de cétonurie, glycosurie
• Chromatographie des acides organiques urinaires

Explorations + poussées en 2e intention

• Réalisées en services spécialisés (endocrino-pédiatrie ou métabolisque)
• En cas d'hypoglycémie au jeûne long
• En cas d'hypoglycémie au jeûne court

• Si bilan métabolique normal après un jeûne physiologique (cortisol, profil des acylcarnithines plasmatiques) › l'épreuve de jeûne est réalisable
• Durée adaptée à l'âge (maximum 24 heures)
• Dosage insuline / peptide C / cortisol / GH / profil des acylcarnithines plasmatiques / lactatémie / 3OH-butyrate / chromatographie des acides organiques urinaires pendant le jeûne ± durant l'hypoglycémie

• Cycle glycémie-lactate avant et après chaque repas et/ou une hyperglycémie provoquée par voie orale

Orientation étiologique

Hypoglycémie au jeûne court

• Evoque un hyperinsulinisme ou une glycogénose (ou panhypopituitarisme)
• Test au glucagon : 1 mg de glucagon sous-cutanée avec contrôle de la glycémie à 5, 10, 15 et 30 minutes / test positif si augmentation de la glycémie > 30 mg/dL (› signe un excès d'insuline), sinon test négatif › signe une glycogénose (surtout si hépatomégalie associée)

Hypoglycémie au jeûne long

• Evoque un déficit hormonal, un défaut de néoglucogenèse, un déficit de la bêta-oxydation des acides gras
• Cétose : si absence de cétose au jeûne long › Anormal (› oriente vers un déficit de la bêta-oxydation des acides gras) / cétose présente fortement aussi dans le déficit de néoglucogenèse
• Lactate : s'ils sont très augmentés au moment de l'hypoglycémie c'est le signe d'une anomalie primaire (déficit en fructose 1,6-bisphosphatase, glycogénose de type I) ou secondaire (déficit de la bêta-oxydation des acides gras) de la néoglucogenèse
• Selon la quantité de glucose nécessaire pour corriger l'hypoglycémie : s'il y a nécessité d'apports supra-physiologiques de glucose : implique l'excès d'un facteur hypoglycémiant

Hyperinsulinisme congénital

• Dysfonction primaire de la cellule bêta du pancréas : sécrétion inappropriée d'insuline en hypoglycémie
• Primaire (hyperinsulinisme congénital isolé) ou s'inscrivant dans un cadre syndromique (syndrome de Beckwith-Wiedemann, syndrome de Kabuki…)

à différencier d'un hyperinsulinisme transitoire à la naissance d'un enfant de mère diabétique mal équilibrée ou sur souffrance fœtale

• Hypoglycémies possibles à tout âge / parfois hypoglycémies sévères récidivantes dès les premières heures de vie ± convulsions, coma
• La glycémie doit être normalisée rapidement pour éviter des complications neurologiques (retard séquellaire chez 30% des patients)
• Si le diagnostic est fait après l'âge de 4 ans : évoquer un insulinome (même s'il exceptionnel chez l'enfant)
• Diagnostic positif
• Traitement

• Evoqué devant : hypoglycémies récurrentes sans cétose / insulinémie inadaptée au moment de l'hypoglycémie / ponctuellement corrigées par test au glucagon / besoin d'apports très élevés de glucose pour éviter rechute d'hypoglycémie
• Selon les antécédents familiaux de diabète monogénique (MODY) ou hypoglycémie, dosage d'ammoniémie, profil des acylcarnitines plasmatiques, chromatographie des acides urinaires › oriente recherche génétique

• Apports glucosés suffisants (oraux ou intraveineux) ± glucagon (ponctuel ou continu)
• Suivi au long cours par service spécialisé des maladies métaboliques

Déficit de la bêta-oxydation des acides gras

• Bêta-oxydation des acides gras : consiste en la dégradation des acides gras en substrats pour alimenter le cycle de Krebs (› ATP)
• Si déficit enzymatique : hypoglycémie en situation de catabolisme (infection, chirurgie) ou de jeûne prolongé, non compensée par la cétose
• Métabolisme énergétique cérébral : est soutenu par le glucose et les corps cétoniques / donc risque de séquelles cérébrales dans cette pathologie (± pronostic vital en jeu par atteinte multiple)
• évoquer le diagnostic rapidement pour améliorer le pronostic et éviter les récidives
• Diagnostic
• Prise en charge

• Hypoglycémie (unique, profonde) sans cétose, survenant au jeûne prolongé ou à la naissance ou lors d'une situation de catabolisme
• Autres atteintes aiguës : rhabdomyolyse aiguë parfois massive / insuffisance hépatocellulaire (± syndrome de Reye : cytolyse hépatique sans cholestase, hyperammonémie, troubles de la conscience) / trouble du rythme cardiaque, cardiomyopathie dilatée
• Diagnostic biochimique : profil des acylcarnitines plasmatiques (avec l'aide d'un spécialiste métabolicien) ± études enzymatiques, génétiques si besoin

• Urgente / probabiliste en l'attente des résultats biochimiques (= profil des acylcarnithines pour le diagnostic positif)
• Symptomatique : hyperhydratation si rhabdomyolyse…
• Spécifique : perfusion de solution glucosée pour débit glucidique important (10 mg/kg/minute chez un nouveau-né, 6mg/kg/minute chez l'enfant) / perfusion IV continue de L-carnitine 150 mg/kg/24h (favorise l'excrétion urinaire des acides gras anormalement accumulés)
• Suivi au long cours par service spécialisé des maladies métaboliques