• DIAGNOSTIQUER UNE HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE
• ARGUMENTER L’ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

Généralités

Définition

Hyperplasie bénigne et diffuse de la prostate (ex- « adénome prostatique »)

N’est PAS un facteur de risque de cancer de la prostate

Rappels anatomiques

• PROSTATE = glande BILOBÉE / péri-urétrale / sous-vésicale / poids normal = 15g
• FONCTION : constitution du liquide séminal ( pas de rôle endocrine)

épidémiologie

• FRÉQUENCE +++ : 40% des hommes de plus > 50 ans et 80% des hommes de plus de > 70ans
• Idiopathique : pas d’étiologie précise mais facteurs favorisants

• activité hormonale (DHT) / âge / ethnie (rare chez les asiatiques)

Physiopathologie

HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE PROSTATE : liée à la prolifération des cellules glandulaires + musculaires lisses + stroma / hyperplasie de la zone de transition surtout (classiquement sur les lobes droit et gauche ± le lobe médian postérieur) / crée un obstacle chronique avec risque de retentissement sur :

• BAS APPAREIL URINAIRE : risque de vessie de LUTTE (hypertrophie détrusorienne, puis apparition de diverticules vésicaux / au stade ultime: MICTION PAR REGORGEMENT)
• HAUT APPAREIL URINAIRE : insuffisance rénale obstructive (par reflux + dilatation des cavités pyélo-calicielles)

Mais il n’y pas toujours de complications et parfois la symptomatologie est uniquement fonctionnelle

Il n’existe pas de parallélisme entre les signes fonctionnels et le taille de la prostate

La pathologie survient sur le même terrain que cancer prostate donc parfois concomitants

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE (+++)

Interrogatoire

TERRAIN : âge (home de plus de 50 ans) / antécédents généraux et urologiques (prostatite, rétention aiguë d’urines…)

ANAMNÈSE : rechercher des épisodes antérieurs de rétention aiguë d’urine ++

SIGNES FONCTIONNELS URINAIRES (« symptômes du bas appareil urinaire »)

Signes obstructifs (+++)

• SYNDROME DYSURIQUE (à la phase mictionnelle) = DYSURIE (4)
• RÉSIDU POST-MICTIONNEL (à la phase post-mictionnelle) (2)

• jet hésitant : retard à l’initiation / jet faible et haché
• durée de la miction prolongée
• miction par poussée : nécessité de contraction abdominale
• gouttes terminales : achèvement lent et progressif

• sensation de vidange vésicale incomplète
• gouttes retardataires : perte involontaire d’urine après

Signes irritatifs

• Ne sont PAS PRÉDOMINANTS (sinon : évoquer plutôt une prostatite ou une tumeur vésicale)
• Pollakiurie nocturne et diurne / nycturie/ urgenturie
• Souvent associé à une DYSFONCTION SEXUELLE (troubles érectiles : à dépister par un questionnaire approprié)

Retentissement = par l’IPSS (international prostatic symptoms score)

• AUTO-ÉVALUATION des SIGNES FONCTIONNELS et du RETENTISSEMENT sur qualité de vie (souvent présent)

Systématique (cf recommandation ANAES) / avec calendrier mictionnel

Examen physique

Diagnostic positif = toucher rectal +++ (PMZ)

• CONDITIONS DE RÉALISATION
• DIAGNOSTIC POSITIF : en cas d’hypertrophie bénigne de prostate, on retrouve une prostate :
• DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

• Patient en décubitus dorsal / membres inférieurs fléchis
• Gant vaseliné / Inspection de la marge anale au préalable
• Palpation bi-manuelle: main controlatérale sur hypogastre

• Globalement augmentée de volume (> 20g)
• Lisse et régulière
• Ferme et élastique
• Indolore
• ± disparition (= effacement) du sillon médian

• Prostatite : toucher rectal très douloureux / prostate chaude / tendue / fébrile
• Cancer : palpation d’un nodule dur / irrégulier / indolore

Rechercher des complications

Globe vésical +++ / miction par regorgement / hernie inguinale

Eliminer un diagnostic différentiel

• EXAMEN DES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES : recherche de sténose du méat urétral / phimosis / paraphimosis
• PALPATION DES ORIFICES HERNIAIRES : éliminer des hernies inguinale/crurale

EXAMENS COMPLéMENTAIRES

Pour diagnostic positif: AUCUN: le diagnostic est purement clinique +++

Pour évaluation du retentissement : selon le contexte clinique

EXAMEN CYTOBACTÉRIOLOGIQUE DES URINES : seul examen réalisé systématiquement (peut éliminer une prostatite)

IONOGRAMME-URÉE-CRÉATININE : pour évaluation de la fonction rénale

DOSAGE DU PSA : aucun intérêt dans le diagnostic ou le suivi d’hypertrophie bénigne de prostate (car son augmentation est inconstante)

• Se fait dans le cadre du dépistage du cancer de la prostate (si > 4 ng/mL › faire des biopsies de prostate)
• En gros une augmentation de 10mL du volume prostatique se traduit par une augmentation de 1 ng/mL de PSA
• Autres faux positifs du dosage de PSA : PROSTATITE / biopsies de prostate / éjaculation / ÂGE / race / toucher rectal récent
• Dosage quasi-systématique : en bilan INITIAL / en PRÉOPÉRATOIRE

Bilan de 2nde intention: en milieu spécialisé

Echographie réno-vésico-prostatique

• Evaluation du VOLUME de l’hypertrophie bénigne de prostate (+ échographie en transrectal pour recherche du lobe médian)

• EVALUE LE RETENTISSEMENT +++ : résidu post-mictionnel, hydronéphrose, lithiase vésicale, dilatations des cavités pyélo-calicielles, diverticules vésicaux, amincissement du parenchyme rénal, dédifférenciation cortico-médullaire...
• ECHOGRAPHIE PROSTATIQUE : intérêt surtout en pré-chirurgical (guide voie d’abord)
• EN POST-traitement : pour le diagnostic des complications / le suivi du résidu post-mictionnel pour le traitement médical

Débit-métrie

• OBJECTIVE ET QUANTIFIE LA DYSURIE / le volume uriné doit être supérieur à 150 ML, étudie le volume uriné, le débit maximal, le débit moyen, le temps mictionnel
• Pour le SUIVI surtout / le débit maximal indique le DEGRÉ D’OBSTRUCTION
• Obstruction significative si DÉBIT MAXIMAL <10 ML/SECONDE (normale = 20-30 mL/seconde, avec un aspect en cloche)

Bilan uro-dynamique

Comprend débitmétrie + cystomanométrie + profilométrie urétrale

Indications limitées : seulement si doute diagnostique (par exemple différencier d’un syndrome parkinsonien)

Étude pression/débit : étude objective, quantifie l’obstruction vésicale

Urétrocystoscopie

• Pour rechercher une tumeur vésicale / EXAMEN CYTOBACTÉRIOLOGIQUE MONTRANT DES URINES STÉRILES PRÉALABLE INDISPENSABLE
• Systématique si hématurie macroscopique ++ (recherche tumeur de vessie)
• A discuter également si signes irritatifs prédominants

Au total : bilan systématique initial de l’hypertrophie prostatique (recommandations EAU 15) : dosage du PSA + créatinine + examen cytobactériologique des urines + débit-métrie + échographie

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Prostatite

• Signes associés : FIÈVRE +++ / brûlures mictionnelles, etc.
• Toucher rectal DOULOUREUX +++ («succulent») / tendue / chaude / œdémateuse

Cancer de la prostate

Toucher rectal : souvent normal / confirmation par le dosage du PSA (biopsies si PSA > 4ng/ml)

Nodule : dur / irrégulier / prostate asymétrique / indolore

Biopsies prostatiques avec examen anatomopathologique devant tout toucher rectal évocateur ++

Autres

Vessie neurologique / sténose de l’uretère (sur urétrites à répétition ou traumatismes) / maladie du col vésical / calculs urinaires / tumeurs de vessie avec hématurie...

Complications

Facteurs de progression de l’hypertrophie bénigne prostatique

Age / taux de PSA sérique / volume de la prostate

Complications mécaniques

Rétention aiguë d’urine +++

• Traitemet par drainage vésical (cathéter sus-pubien ou sonde)
• ± compliquée d’une INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË OBSTRUCTIVE

Rétention chronique d’urine (résidu post-mictionnel supérieur à 100ml)

• Globe vésical CHRONIQUE, le + souvent indolore
• Engendre des mictions ou incontinence urinaire par regorgement (« trop plein »)

± complications d’une rétention chronique

• MICTION PAR REGORGEMENT / GLOBE CHRONIQUE
• Vessie de lutte avec DIVERTICULES ± hématurie
• LITHIASE de stase ± colique néphrétique (images calciques intravésicales)
• URÉTÉRO-HYDRONÉPHROSE, dilatation des cavités pyélo-calicielles
• JUSQU’À UNE INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE obstructive dans les cas extrêmes

• Peut entraîner des épisodes d’hématurie ou d’infections urinaires à répétition
• Radio et échographie : retrouvent des images calciques intra-vésicales
• Lithiase vésicale : est toujours le reflet d’un défaut de vidange de vessie (pas comme la lithiase rénale plutôt témoin d’un désordre métabolique

Hématurie

• HÉMATURIE MACROSCOPIQUE initiale possible (par rupture de petites varices prostatiques)
• Hypertrophie bénigne de prostate : c’est un diagnostic D’ÉLIMINATION de l’hématurie après élimination de tumeurs du rein, de vessie, lithiases…

Complications infectieuses

• INFECTIONS GÉNITALES : orchi-épididymite
• PROSTATITE aiguë ou chronique / ± complications générales : bactériémie, sepsis, etc.

Traitement

Prise en charge

• En ambulatoire (hors complication et traitement chirurgical)
• Suivi au long cours (par le médecin traitant essentiellement)

Abstention et surveillance

INDICATIONS: hypertrophie prostatique non compliquée/ signes fonctionnels urinaires minimes-modérés sans altération de la qualité de vie

Education-information du patient et réassurance sur l’évolution

RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES : réduction des apports hydriques après 18h, diminuer la caféine & l’alcool, traitement d’une constipation associée, arrêt d’un traitement favorisant la dysurie (anticholinergiques, neuroleptiques...)

Traitement médicamenteux (= traitement symptomatique)

Pour tous : prise quotidienne / orale/ au long cours / monothérapie ± bithérapie si échec

Alpha-bloquants

INDICATION: chez le sujet jeune / si prostate de moins de 40g / classe la plus utilisée

ACTION = MÉCANIQUE : blocage des récepteurs alpha-adrénergiques = entraîne la relaxation musculaire › ouverture du col vésical / actif après 48h de traitement

EFFETS SECONDAIRES : hypotension orthostatique / éjaculation rétrograde / troubles de l’accommodation visuelle / céphalées, vertiges

CONTRE-INDICATIONS : insuffisance coronarienne (précautions si patient âgé, traitement antihypertenseur)

SPÉCIALITÉS: alfuzosine (Xatral®) 10mg/j/ doxazosine (Zoxan®)/ tamsulosine (Josir®)

Inhibiteurs de la 5α-réductase

INDICATION: chez sujet âgé / si prostate de plus de 40g (en cas de volume et de dysurie marqués)

ACTION = HORMONALE: inhibe la conversion de la testostérone en di-hydro-testérone (DHT) › diminue le volume prostatique ( Mais n’est efficace qu’après 6 mois de traitement) / et entraîne une baisse de taux PSA de 50% (donc à prendre en compte pour le dépistage du cancer de la prostate ++)

EFFETS SECONDAIRES : diminution de la libido / dysfonction érectile / gynécomastie

SPÉCIALITÉS : finastéride: Chibro-Proscar® 5mg/j / dutastéride (Avodart®)

Phytothérapie

A base d’extrait de plante / si signes irritatifs ++ / efficacité variable mais pas d’effets secondaires connus

SPÉCIALITÉS: Permixon® (sereona repens) / Tadenan® (prunus africanus)

Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5

Mécanisme mal connu / uniquement le Tadafil (Cialis®), non remboursé

EFFETS SECONDAIRES : hypotension artérielle, collapsus si prise de dérivés nitrés concomitante (donc contre-indiquée)

Traitement chirurgical (seul traitement curatif)

Généralités

• Examen ANATOMOPATHOLOGIQUE extemporané systématique
• Permet d’éliminer un éventuel cancer de la prostate
• Complication commune : RISQUE D’ÉJACULATION RÉTROGRADE: prévenir le patient / nécessite un EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE DES URINES NÉGATIf avant l’intervention

Modalités

Résection trans-urétrale de prostate (RTUP)

• Par voie ENDOSCOPIQUE/ résection en copeaux
• Si prostate DE MOINS DE 80G / technique de référence: la plus pratiquée en France +++
• Exérèse de copeaux prostatiques sous irrigation hypotonique (Glycocolle) › risque de Turp syndrome

Adénomectomie par voie haute (AVH)

• Si prostate de PLUS DE 80G
• Voie transvésicale (laparotomie) / énucléation de l’adénome prostatique
• COMPLICATIONS : hématome, abcès de paroi, fistule urinaire

Incision cervico-prostatique (ICP)

• Si patient jeune souhaitant CONSERVER SON ÉJACULATION et prostate de moins de 30g
• Incision endoscopique du col vésical et de l’adénome prostatique

AUTRES TECHNIQUES EN COURS DE VALIDATION : photovaporisation de l’hypertrophie prostatique (laser Greenlight®) ou résection laser (HOLEP) en cours d’évaluation (avantage : pas de risque de TURP syndrome ni d’arrêt des anticoagulants nécessaire) / radiofréquence (efficacité inférieure à la chirurgie mais supérieur au traitement médical / n’entraîne pas d’éjaculation rétrograde, mais nécessite une ré-intervention tous les 3-5 ans)

Complications de la chirurgie

Aiguës communes : hématurie, rétention aiguë d’urines / infection urinaire /

Pour la résection trans-urétrale: risque de syndrome de réabsorption du glycocolle (TURP syndrome)

• HYPONATRÉMIE de dilution due au passage du glycocolle hypotonique
• CLINIQUE : myodésopsies / céphalées / hypotension artérielle / bradycardie / douleur thoracique (par surcharge volémique)
• FACTEURS DE RISQUE : durée opératoire DE PLUS DE 60 MINUTES, saignement peropératoire important
• Risque D’ŒDÈME CÉRÉBRAL: confusion / convulsion / coma…
• CONDUITE À TENIR

• ARRÊT de l’intervention / doser [ionogramme-urée-créatinine]
• Mise en restriction hydrique
• Si hyponatrémie sévère ou symptomatique: envisager le transfert en réanimation / NaCl 30 ‰ en IVSE

La correction doit être progressive: de 8-12mM par 24h (risque de myélinolyse sinon)

Chroniques communes : éjaculation rétrograde (75%) (adénomectomie + fréquent que dans résection trans-urétrale plus fréquent que dans l’incision cervico-prostatique) / incontinence urinaire, dysfonction érectile (1%) / sténose du col vésical, de l’uretère

Traitement palliatif

Dans tous les cas : information du patient+++

Pas de stratégie standard validée traitement selon me souhait du patient

Abstention thérapeutique

INDICATIONS : hypertrophie prostatique non compliquée et signes fonctionnels urinaires légers sans altération de la qualité de vie

Après information claire et loyale sur les différentes modalités thérapeutiques / proposer des règles hygiéno-diététiques (cf. supra) pour limiter les symptômes

Indications à un traitement médicamenteux

INDICATION : hypertrophie prostatique non compliquée et signes urinaires modérés avec altération de la qualité de vie

Initialement en monothérapie ± passer en bithérapie si inefficacité

Indications à un traitement chirurgical

HYPERTROPHIE PROSTATIQUE SYMPTOMATIQUE: en 1ère ou 2nde intention selon le désir du patient

En 1ère intention si complication (rétention aiguë d’urines, diverticule vésical…)

Si signes urinaires sévères, ou résistants au traitement médical

Surveillance

CLINIQUE : consultation de suivi annuelle / signes fonctionnels / toucher rectal +++ / score IPSS / tolérance du traitement

PARACLINIQUE : aucun (mais PSA de dépistage du cancer 1 fois par an entre 50 et 75 ans)

Ou suivi via score IPSS / débitmétrie / mesure du résidu post-mictionnel (EAU 15)

Rythme de surveillance selon prise en charge

• ABSTENTION / SURVEILLANCE SIMPLE : à 6 mois puis 1 fois par an
• TRAITEMENT PAR α-BLOQUANTS : à 6 semaines, 6 mois puis 1x/an
• TRAITEMENT PAR INHIBITEURS DE LA 5-α RÉDUCTASE : à 12 semaines, 6 mois puis 1x/an
• TRAITEMENT CHIRURGICAL : à 6 semaines (information sur les résultats anatomopathologiques), 3 mois puis 1x/an

Prise en charge chirurgicale de l’hypertrophie prostatique

SBAU avec indication chirurgicale

Risque opératoire

• FAIBLE

Volume prostatique

• < 30 g
• < 80 g
• > 80 g

• Incision cervicoprostatique

• Résection transurétrale de prostate

• Adénomectomie voie haute

• ÉLEVÉ

• Stent urétral / Sonde à demeure
• Anticoagulant

• Phototvaporisation laser

• DIAGNOSTIQUER UNE HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE
• ARGUMENTER L’ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

Généralités

Définition

Hyperplasie bénigne et diffuse de la prostate (ex- « adénome prostatique »)

N’est PAS un facteur de risque de cancer de la prostate

Rappels anatomiques

• PROSTATE = glande BILOBÉE / péri-urétrale / sous-vésicale / poids normal = 15g
• FONCTION : constitution du liquide séminal ( pas de rôle endocrine)

épidémiologie

• FRÉQUENCE +++ : 40% des hommes de plus > 50 ans et 80% des hommes de plus de > 70ans
• Idiopathique : pas d’étiologie précise mais facteurs favorisants

• activité hormonale (DHT) / âge / ethnie (rare chez les asiatiques)

Physiopathologie

HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE PROSTATE : liée à la prolifération des cellules glandulaires + musculaires lisses + stroma / hyperplasie de la zone de transition surtout (classiquement sur les lobes droit et gauche ± le lobe médian postérieur) / crée un obstacle chronique avec risque de retentissement sur :

• BAS APPAREIL URINAIRE : risque de vessie de LUTTE (hypertrophie détrusorienne, puis apparition de diverticules vésicaux / au stade ultime: MICTION PAR REGORGEMENT)
• HAUT APPAREIL URINAIRE : insuffisance rénale obstructive (par reflux + dilatation des cavités pyélo-calicielles)

Mais il n’y pas toujours de complications et parfois la symptomatologie est uniquement fonctionnelle

Il n’existe pas de parallélisme entre les signes fonctionnels et le taille de la prostate

La pathologie survient sur le même terrain que cancer prostate donc parfois concomitants

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE (+++)

Interrogatoire

TERRAIN : âge (home de plus de 50 ans) / antécédents généraux et urologiques (prostatite, rétention aiguë d’urines…)

ANAMNÈSE : rechercher des épisodes antérieurs de rétention aiguë d’urine ++

SIGNES FONCTIONNELS URINAIRES (« symptômes du bas appareil urinaire »)

Signes obstructifs (+++)

• SYNDROME DYSURIQUE (à la phase mictionnelle) = DYSURIE (4)
• RÉSIDU POST-MICTIONNEL (à la phase post-mictionnelle) (2)

• jet hésitant : retard à l’initiation / jet faible et haché
• durée de la miction prolongée
• miction par poussée : nécessité de contraction abdominale
• gouttes terminales : achèvement lent et progressif

• sensation de vidange vésicale incomplète
• gouttes retardataires : perte involontaire d’urine après

Signes irritatifs

• Ne sont PAS PRÉDOMINANTS (sinon : évoquer plutôt une prostatite ou une tumeur vésicale)
• Pollakiurie nocturne et diurne / nycturie/ urgenturie
• Souvent associé à une DYSFONCTION SEXUELLE (troubles érectiles : à dépister par un questionnaire approprié)

Retentissement = par l’IPSS (international prostatic symptoms score)

• AUTO-ÉVALUATION des SIGNES FONCTIONNELS et du RETENTISSEMENT sur qualité de vie (souvent présent)

Systématique (cf recommandation ANAES) / avec calendrier mictionnel

Examen physique

Diagnostic positif = toucher rectal +++ (PMZ)

• CONDITIONS DE RÉALISATION
• DIAGNOSTIC POSITIF : en cas d’hypertrophie bénigne de prostate, on retrouve une prostate :
• DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

• Patient en décubitus dorsal / membres inférieurs fléchis
• Gant vaseliné / Inspection de la marge anale au préalable
• Palpation bi-manuelle: main controlatérale sur hypogastre

• Globalement augmentée de volume (> 20g)
• Lisse et régulière
• Ferme et élastique
• Indolore
• ± disparition (= effacement) du sillon médian

• Prostatite : toucher rectal très douloureux / prostate chaude / tendue / fébrile
• Cancer : palpation d’un nodule dur / irrégulier / indolore

Rechercher des complications

Globe vésical +++ / miction par regorgement / hernie inguinale

Eliminer un diagnostic différentiel

• EXAMEN DES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES : recherche de sténose du méat urétral / phimosis / paraphimosis
• PALPATION DES ORIFICES HERNIAIRES : éliminer des hernies inguinale/crurale

EXAMENS COMPLéMENTAIRES

Pour diagnostic positif: AUCUN: le diagnostic est purement clinique +++

Pour évaluation du retentissement : selon le contexte clinique

EXAMEN CYTOBACTÉRIOLOGIQUE DES URINES : seul examen réalisé systématiquement (peut éliminer une prostatite)

IONOGRAMME-URÉE-CRÉATININE : pour évaluation de la fonction rénale

DOSAGE DU PSA : aucun intérêt dans le diagnostic ou le suivi d’hypertrophie bénigne de prostate (car son augmentation est inconstante)

• Se fait dans le cadre du dépistage du cancer de la prostate (si > 4 ng/mL › faire des biopsies de prostate)
• En gros une augmentation de 10mL du volume prostatique se traduit par une augmentation de 1 ng/mL de PSA
• Autres faux positifs du dosage de PSA : PROSTATITE / biopsies de prostate / éjaculation / ÂGE / race / toucher rectal récent
• Dosage quasi-systématique : en bilan INITIAL / en PRÉOPÉRATOIRE

Bilan de 2nde intention: en milieu spécialisé

Echographie réno-vésico-prostatique

• Evaluation du VOLUME de l’hypertrophie bénigne de prostate (+ échographie en transrectal pour recherche du lobe médian)
• EVALUE LE RETENTISSEMENT +++ : résidu post-mictionnel, hydronéphrose, lithiase vésicale, dilatations des cavités pyélo-calicielles, diverticules vésicaux, amincissement du parenchyme rénal, dédifférenciation cortico-médullaire...
• ECHOGRAPHIE PROSTATIQUE : intérêt surtout en pré-chirurgical (guide voie d’abord)
• EN POST-traitement : pour le diagnostic des complications / le suivi du résidu post-mictionnel pour le traitement médical

Débit-métrie

• OBJECTIVE ET QUANTIFIE LA DYSURIE / le volume uriné doit être supérieur à 150 ML, étudie le volume uriné, le débit maximal, le débit moyen, le temps mictionnel
• Pour le SUIVI surtout / le débit maximal indique le DEGRÉ D’OBSTRUCTION
• Obstruction significative si DÉBIT MAXIMAL <10 ML/SECONDE (normale = 20-30 mL/seconde, avec un aspect en cloche)

Bilan uro-dynamique

Comprend débitmétrie + cystomanométrie + profilométrie urétrale

Indications limitées : seulement si doute diagnostique (par exemple différencier d’un syndrome parkinsonien)

Étude pression/débit : étude objective, quantifie l’obstruction vésicale

Urétrocystoscopie

• Pour rechercher une tumeur vésicale / EXAMEN CYTOBACTÉRIOLOGIQUE MONTRANT DES URINES STÉRILES PRÉALABLE INDISPENSABLE
• Systématique si hématurie macroscopique ++ (recherche tumeur de vessie)
• A discuter également si signes irritatifs prédominants

Au total : bilan systématique initial de l’hypertrophie prostatique (recommandations EAU 15) : dosage du PSA + créatinine + examen cytobactériologique des urines + débit-métrie + échographie

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Prostatite

• Signes associés : FIÈVRE +++ / brûlures mictionnelles, etc.
• Toucher rectal DOULOUREUX +++ («succulent») / tendue / chaude / œdémateuse

Cancer de la prostate

Toucher rectal : souvent normal / confirmation par le dosage du PSA (biopsies si PSA > 4ng/ml)

Nodule : dur / irrégulier / prostate asymétrique / indolore

Biopsies prostatiques avec examen anatomopathologique devant tout toucher rectal évocateur ++

Autres

Vessie neurologique / sténose de l’uretère (sur urétrites à répétition ou traumatismes) / maladie du col vésical / calculs urinaires / tumeurs de vessie avec hématurie...

Complications

Facteurs de progression de l’hypertrophie bénigne prostatique

Age / taux de PSA sérique / volume de la prostate

Complications mécaniques

Rétention aiguë d’urine +++

• Traitemet par drainage vésical (cathéter sus-pubien ou sonde)
• ± compliquée d’une INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË OBSTRUCTIVE

Rétention chronique d’urine (résidu post-mictionnel supérieur à 100ml)

• Globe vésical CHRONIQUE, le + souvent indolore
• Engendre des mictions ou incontinence urinaire par regorgement (« trop plein »)

± complications d’une rétention chronique

• MICTION PAR REGORGEMENT / GLOBE CHRONIQUE
• Vessie de lutte avec DIVERTICULES ± hématurie
• LITHIASE de stase ± colique néphrétique (images calciques intravésicales)
• URÉTÉRO-HYDRONÉPHROSE, dilatation des cavités pyélo-calicielles
• JUSQU’À UNE INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE obstructive dans les cas extrêmes

• Peut entraîner des épisodes d’hématurie ou d’infections urinaires à répétition
• Radio et échographie : retrouvent des images calciques intra-vésicales
• Lithiase vésicale : est toujours le reflet d’un défaut de vidange de vessie (pas comme la lithiase rénale plutôt témoin d’un désordre métabolique

Hématurie

• HÉMATURIE MACROSCOPIQUE initiale possible (par rupture de petites varices prostatiques)
• Hypertrophie bénigne de prostate : c’est un diagnostic D’ÉLIMINATION de l’hématurie après élimination de tumeurs du rein, de vessie, lithiases…

Complications infectieuses

• INFECTIONS GÉNITALES : orchi-épididymite
• PROSTATITE aiguë ou chronique / ± complications générales : bactériémie, sepsis, etc.

Traitement

Prise en charge

• En ambulatoire (hors complication et traitement chirurgical)
• Suivi au long cours (par le médecin traitant essentiellement)

Abstention et surveillance

INDICATIONS: hypertrophie prostatique non compliquée/ signes fonctionnels urinaires minimes-modérés sans altération de la qualité de vie

Education-information du patient et réassurance sur l’évolution

RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES : réduction des apports hydriques après 18h, diminuer la caféine & l’alcool, traitement d’une constipation associée, arrêt d’un traitement favorisant la dysurie (anticholinergiques, neuroleptiques...)

Traitement médicamenteux (= traitement symptomatique)

Pour tous : prise quotidienne / orale/ au long cours / monothérapie ± bithérapie si échec

Alpha-bloquants

INDICATION: chez le sujet jeune / si prostate de moins de 40g / classe la plus utilisée

ACTION = MÉCANIQUE : blocage des récepteurs alpha-adrénergiques = entraîne la relaxation musculaire › ouverture du col vésical / actif après 48h de traitement

EFFETS SECONDAIRES : hypotension orthostatique / éjaculation rétrograde / troubles de l’accommodation visuelle / céphalées, vertiges

CONTRE-INDICATIONS : insuffisance coronarienne (précautions si patient âgé, traitement antihypertenseur)

SPÉCIALITÉS: alfuzosine (Xatral®) 10mg/j/ doxazosine (Zoxan®)/ tamsulosine (Josir®)

Inhibiteurs de la 5α-réductase

INDICATION: chez sujet âgé / si prostate de plus de 40g (en cas de volume et de dysurie marqués)

ACTION = HORMONALE: inhibe la conversion de la testostérone en di-hydro-testérone (DHT) › diminue le volume prostatique ( Mais n’est efficace qu’après 6 mois de traitement) / et entraîne une baisse de taux PSA de 50% (donc à prendre en compte pour le dépistage du cancer de la prostate ++)

EFFETS SECONDAIRES : diminution de la libido / dysfonction érectile / gynécomastie

SPÉCIALITÉS : finastéride: Chibro-Proscar® 5mg/j / dutastéride (Avodart®)

Phytothérapie

A base d’extrait de plante / si signes irritatifs ++ / efficacité variable mais pas d’effets secondaires connus

SPÉCIALITÉS: Permixon® (sereona repens) / Tadenan® (prunus africanus)

Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5

Mécanisme mal connu / uniquement le Tadafil (Cialis®), non remboursé

EFFETS SECONDAIRES : hypotension artérielle, collapsus si prise de dérivés nitrés concomitante (donc contre-indiquée)

Traitement chirurgical (seul traitement curatif)

Généralités

• Examen ANATOMOPATHOLOGIQUE extemporané systématique
• Permet d’éliminer un éventuel cancer de la prostate
• Complication commune : RISQUE D’ÉJACULATION RÉTROGRADE: prévenir le patient / nécessite un EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE DES URINES NÉGATIf avant l’intervention

Modalités

Résection trans-urétrale de prostate (RTUP)

• Par voie ENDOSCOPIQUE/ résection en copeaux
• Si prostate DE MOINS DE 80G / technique de référence: la plus pratiquée en France +++
• Exérèse de copeaux prostatiques sous irrigation hypotonique (Glycocolle) › risque de Turp syndrome

Adénomectomie par voie haute (AVH)

• Si prostate de PLUS DE 80G
• Voie transvésicale (laparotomie) / énucléation de l’adénome prostatique
• COMPLICATIONS : hématome, abcès de paroi, fistule urinaire

Incision cervico-prostatique (ICP)

• Si patient jeune souhaitant CONSERVER SON ÉJACULATION et prostate de moins de 30g
• Incision endoscopique du col vésical et de l’adénome prostatique

AUTRES TECHNIQUES EN COURS DE VALIDATION : photovaporisation de l’hypertrophie prostatique (laser Greenlight®) ou résection laser (HOLEP) en cours d’évaluation (avantage : pas de risque de TURP syndrome ni d’arrêt des anticoagulants nécessaire) / radiofréquence (efficacité inférieure à la chirurgie mais supérieur au traitement médical / n’entraîne pas d’éjaculation rétrograde, mais nécessite une ré-intervention tous les 3-5 ans)

Complications de la chirurgie

Aiguës communes : hématurie, rétention aiguë d’urines / infection urinaire /

Pour la résection trans-urétrale: risque de syndrome de réabsorption du glycocolle (TURP syndrome)

• HYPONATRÉMIE de dilution due au passage du glycocolle hypotonique
• CLINIQUE : myodésopsies / céphalées / hypotension artérielle / bradycardie / douleur thoracique (par surcharge volémique)
• FACTEURS DE RISQUE : durée opératoire DE PLUS DE 60 MINUTES, saignement peropératoire important
• Risque D’ŒDÈME CÉRÉBRAL: confusion / convulsion / coma…
• CONDUITE À TENIR

• ARRÊT de l’intervention / doser [ionogramme-urée-créatinine]
• Mise en restriction hydrique
• Si hyponatrémie sévère ou symptomatique: envisager le transfert en réanimation / NaCl 30 ‰ en IVSE

La correction doit être progressive: de 8-12mM par 24h (risque de myélinolyse sinon)

Chroniques communes : éjaculation rétrograde (75%) (adénomectomie + fréquent que dans résection trans-urétrale plus fréquent que dans l’incision cervico-prostatique) / incontinence urinaire, dysfonction érectile (1%) / sténose du col vésical, de l’uretère

Traitement palliatif

Dans tous les cas : information du patient+++

Pas de stratégie standard validée traitement selon me souhait du patient

Abstention thérapeutique

INDICATIONS : hypertrophie prostatique non compliquée et signes fonctionnels urinaires légers sans altération de la qualité de vie

Après information claire et loyale sur les différentes modalités thérapeutiques / proposer des règles hygiéno-diététiques (cf. supra) pour limiter les symptômes

Indications à un traitement médicamenteux

INDICATION : hypertrophie prostatique non compliquée et signes urinaires modérés avec altération de la qualité de vie

Initialement en monothérapie ± passer en bithérapie si inefficacité

Indications à un traitement chirurgical

HYPERTROPHIE PROSTATIQUE SYMPTOMATIQUE: en 1ère ou 2nde intention selon le désir du patient

En 1ère intention si complication (rétention aiguë d’urines, diverticule vésical…)

Si signes urinaires sévères, ou résistants au traitement médical

Surveillance

CLINIQUE : consultation de suivi annuelle / signes fonctionnels / toucher rectal +++ / score IPSS / tolérance du traitement

PARACLINIQUE : aucun (mais PSA de dépistage du cancer 1 fois par an entre 50 et 75 ans)

Ou suivi via score IPSS / débitmétrie / mesure du résidu post-mictionnel (EAU 15)

Rythme de surveillance selon prise en charge

• ABSTENTION / SURVEILLANCE SIMPLE : à 6 mois puis 1 fois par an
• TRAITEMENT PAR α-BLOQUANTS : à 6 semaines, 6 mois puis 1x/an
• TRAITEMENT PAR INHIBITEURS DE LA 5-α RÉDUCTASE : à 12 semaines, 6 mois puis 1x/an
• TRAITEMENT CHIRURGICAL : à 6 semaines (information sur les résultats anatomopathologiques), 3 mois puis 1x/an

Prise en charge chirurgicale de l’hypertrophie prostatique

SBAU avec indication chirurgicale

Risque opératoire

• FAIBLE

Volume prostatique

• < 30 g
• < 80 g
• > 80 g

• Incision cervicoprostatique

• Résection transurétrale de prostate

• Adénomectomie voie haute

• ÉLEVÉ

• Stent urétral / Sonde à demeure
• Anticoagulant

• Phototvaporisation laser