• Diagnostiquer une hyperthyroïdie
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Généralités

Synthèse des hormones thyroïdiennes

Production

• Captation de l’iodure : via transporteur spécifique (NIS, Na/I-symporteur)
• Organification de l'iodure par la thyroperoxydase
• Biosynthèse des hormones dans la cavité colloïde des vésicules thyroïdiennes à partir de l'iodure et thyroglobuline
• Oxydation : formation des iodotyrosines sous l’effet de la thryopéroxydase (TPO) : monoiodotyrosine et diiodotyrosine
• Couplage : monoiodotyrosine + diiodotyrosine = T3 / diiodotyrosine + diiodotyrosine = T4
• Désiodation : effectuée par la monodéiodase / T4L transformée en T3L au niveau du foie et du muscle strié essentiellement

• La synthèse se fait sous l'influence de la thyroperoxydase / en présence d'H2O2, la synthèse se fait par le système NADPH oxydase Duox-2

• T4 : constitue la majorité de la production / ½ vie de 4 jours / production à l'équilibre obtenue 5-6 semaines après modification de l'apport ou de la production

Régulation

• Au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire
• Au niveau de la thyroperoxydase

• Inhibition : rétrocontrôle négatif si excès de T3
• Stimulation : si insuffisance de T3

• Stimulation : TSH

• Inhibition : excès d’iode (effet « Wolff-Chaïkov ») / antithyroïdiens de synthèse

• Au niveau de la monodéiodase

• Inhibition : corticoïdes / bêtabloquants / amiodarone

Remarques

• T4L : pro-hormone
• T3L : hormone active
• Thyroglobuline : marqueur de la synthèse endogène des hormones

Action des hormones thyroïdiennes

Rôle principal : stimulation du métabolisme

• Augmentation de la production d'énergie / augmentation de la thermogénèse
• Augmentation de la consommation d’O2 avec élévation du métabolisme de base (augmentation de la synthèse des enzymes mitochondriales)
• Cardiovasculaire : vasodilatation / augmentation de la contractilité et de la fréquence cardiaque / baisse des résistances périphériques, hausse du débit cardiaque
• Augmentation du remodelage osseux au profit de l'ostéoclasie / baisse de la transcription des gènes de la TSH (rétrocontrôle négatif)
• Stimulation de la glycolyse et de la néoglucogenèse, augmentation de la glycémie / stimulation de la lipolyse

Chez le nouveau-né

• Maturation du système nerveux central
• Ossification / croissance

Définitions

• Hyperthyroïdie : ensemble des troubles liés à l'hyperfonctionnement de la thyroïde
• Thyrotoxicose : conséquence de l'excès d’hormones thyroïdiennes circulantes (d'origine endogène ou exogène)

• Prévalence : élevée, dépend des pays (de 0,2 à 1,9%)
• Sex-ratio : touche 7 femmes pour 1 homme
• En Europe, les causes les + fréquentes par ordre décroissant sont : Basedow > goitre multi-nodulaire toxique > adénome toxique

Diagnostic

Examen clinique

Diagnostic positif : syndrome de thyrotoxicose

• Signes cardiovasculaires
• Signes neuro-psychologiques
• Signes digestifs
• Signes locomoteurs / cutanés / divers
• L'intensité des signes dépend du degré de thyorotoxicose, de la durée et du terrain
• Par fréquence dans les symptômes on retrouve : troubles cardiovasculaires > troubles neuropsychiques > thermophobie > amaigrissement > autres

• Troubles du rythme : tachycardie sinusale, exagérée aux efforts-émotions, persiste au repos / palpitations / ± dyspnée d'effort
• Eréthisme : bruits du cœur d'intensité augmentée / parfois souffle systolique de débit / pouls vibrant / augmentation de la pression artérielle systolique

• Tremblements fin et régulier des extrémités (manœuvre "du serment")
• Agitation psychomotrice, nervosité excessive, labilité de l'humeur
• Troubles anxio-dépressifs, fatigue générale
• Troubles du sommeil

• Amaigrissement souvent rapide et important, malgré une polyphagie
• Rarement suivi d'une prise paradoxale de poids lorsque la polyphagie "dépasse" l'hyper-catabolisme
• Augmentation de la fréquence des selles jusqu'à diarrhée motrice
• Polydipsie (par augmentation de la production de chaleur)

• Thermophobie / chaleur cutanée / hypersudation / mains moites
• Amyotrophie proximale (signe du tabouret)
• Ostéoporose
• Rétraction de la paupière supérieure découvrant l'iris, avec asynergie oculo-palpébrale (d'innervation sympathique) / rarement visible hors Basedow
• Rarement gynécomastie chez l'homme / troubles des règles chez la femme / fertilité généralement conservée

Orientation étiologique

• Interrogatoire
• Examen physique

• Terrain : recherche d'antécédents auto-immuns personnels et familiaux
• Anamnèse : prise médicamenteuse / antécédent viral récent

• Palpation cervicale : recherche d’un goitre / d’un nodule
• Examen ophtalmologique : recherche d’une ophtalmopathie

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

• 1ère intention : TSH seule
• 2ème intention : T4L ± T3L

• Diminuée voire effondrée
• Exceptionnellement augmentée si adénome thyréotrope

• T4L augmentée (sauf hyperthyroïdie à T3 seule élevée) / permettent d'apprécier l'intensité de la thyrotoxicose
• A demander en 2e intention selon résultat de TSH et contexte clinique
• On parle d'hyperthyroïdie fruste si les T3-T4 sont normales

Pour évaluation du retentissement

• ECG ± échographie transthoracique : recherche de troubles du rythme / d’un angor
• NFS-plaquettes : leuconeutropénie, lymphocytose relative
• Glycémie : hyperglycémie modérée ou aggravation d'un diabète associé
• Bilan hépatique : cytolyse / cholestase anictérique
• Bilan phosphocalcique : hypercalcémie modérée / hyperphosphorémie
• Ostéodensitométrie : si hyperthyroïdie ancienne non traitée / si facteurs de risque

Pour diagnostic étiologique

• Bilan immunologique : dosage des TRAK
• Imagerie : échographie thyroïdienne ± scintigraphie à l’I¹²³

Pour bilan pré-thérapeutique

• Pré-ATS
• Pré-I¹²³ ou I¹³¹ : hCG plasmatiques

• Bilan hépatique
• hCG plasmatiques / NFS

Diagnostic étiologique

Maladie de Basedow

Généralités

• 1e cause d'hyperthyroïdie (touche jusqu'à 1,9% des femmes et 0,4% des hommes) / survient sur terrain génétiquement prédisposé
• Hyperthyroïdie : production d’anticorps anti-TSH-récepteurs : TRAK, ils ont un effet qui simule celui de la TSH
• Ophtalmopathie

• Présente chez 50% des malades, surtout les fumeurs
• Liée à l'inflammation des muscles orbitaires (myosite), des tissus péri-oculaires et de la graisse rétro-orbitaire

Examen clinique

• Interrogatoire
• Examen physique
• Dermopathie (myxoedème prétibial)

• Terrain : femme de 20 à 40 ans / sex-ratio : touche 7 femmes pour 1 homme / 1 % de la population atteinte
• Antécédents : recherche de maladies auto-immunes personnelles et familiales
• Recherche d’un facteur déclenchant : stress / surcharge iodée / puberté / ménopause

• Palpation cervicale : goitre basedowien
• Diffus / homogène / élastique / non compressif / mobile
• Vasculaire (souffle systolique à l’auscultation)
• ± frémissement à la palpation (thrill)

• Exceptionnelle / mêmes mécanismes que l'orbitopathie / spécifique du Basedow
• Forme un "placard" rouge, surélevé, induré de la face antérieure des jambes ± des chevilles

Ophtalmopathe dysthyroïdienne

Généralités

• Étiologies
• Anamnèse
• Classification : NOSPECS

• Liée à une maladie de Basedow dans 85 à 90 % des cas
• Rarement possible dans les thyroïdites lymphocytaires (Hashimoto) ou d'autres maladies auto-immunes

• Parfois en même temps que l’hyperthyroïdie
• Parfois au décours / parfois de quelques mois à quelques années avant
• Sans relation avec le degré de thyrotoxicose, mais liée à la présence d'anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK)

• Chaque lettre correspond à une atteinte cotée de 0 à C

Signes cliniques

• Signes palpébraux
• Atteinte des tissus mous
• Exophtalmie
• Troubles oculomoteurs
• Atteintes cornéennes
• Neuropathie optique
• Signes de gravité (constitue la forme maligne)

• Rétraction palpébrale supérieure
• Asynergie oculopalpébrale lors du regard vers le bas

• Œdème et rougeur des paupières (pouvant masquer l'exophtalmie)
• Hyperhémie conjonctivale, larmoiement, picotements, photophobie / chémosis

• Définition : protrusion supérieure à 20 mm à l’exophtalmètre de Hertel
• Topographie : généralement bilatérale et asymétrique / rarement unilatérale
• Caractéristiques hors complication : axile / non pulsatile / réductible si non compliqué / indolore

• Mécanisme : par œdème puis fibrose musculaire
• Muscles atteints : droit inférieur ++ / puis le droit médial
• Manifestations : diplopie verticale ou oblique / d'intensité variable

• Kératite ponctuée superficielle : banale
• Ulcères cornéens : stade supérieur de gravité
• Perforation cornéenne : gravité ++

• Généralités : rare / extrêmement grave / cécité possible
• Mécanisme : compression du nerf optique
• Manifestations : altérations du champ visuel

• Exophtalmie importante, non réductible, avec inocclusion palpébrale (risque d'ulcération cornéenne)
• Paralysie complète d'un ou plusieurs muscles (fausse paralysie par rétraction musculaire)
• Atteinte du nerf optique par compression à l'apex orbitaire ++ (baisse d'acuité visuelle) = neuropathie optique
• Hypertonie oculaire avec souffrance papillaire due à la compression du globe par les muscles rétractés

Évolution

Favorable / évolue par poussées & périodes de rémission

Imagerie : TDM ou résonance magnétique nucléaire

• Diagnostic positif
• Recherche de complications

• Mesure de l’index oculo-orbitaire / degré de protrusion
• Augmentation du compartiment graisseux orbitaire / hypertrophie des muscles et de la graisse rétro-orbitaires

• Stade œdémateux : épaississement des muscles oculomoteurs
• Stade de fibrose : muscles filiformes et rétractés
• Compression du nerf optique et caractère évolutif (hypersignal en IRM)

Diagnostic différentiel

• Cellulite orbitaire : par infection bactérienne
• Fistules artériocaverneuses : exophtalmie pulsatile (dilatation des veines épisclérales en tête de méduse)
• Causes tumorales : gliome du II / adénome de la glande lacrymale / lymphomes
• Orbitopathies inflammatoires chroniques idiopathiques

Examens complémentaires

• Bilan immunologique : dosage des TRAK
• Imagerie
• Bilan ophtalmologique

• A visée diagnostique : signent une maladie de Basedow si positifs
• Titre initial élevé : pas d'intérêt pronostique / sans intérêt pour suivre l'évolution en cours de traitement (HAS)
• Visée pronostique : prédictifs de rechute si élevés en fin de traitement (mais leur disparition n'affirme pas la guérison)

• Echographie : goitre diffus / hypoéchogène / hypervascularisé
• Scintigraphie : hyperfixation diffuse et homogène / non indispensable si forme typique

• Systématique devant toute maladie de Basedow

Autres hyperthyroïdies auto-immunes

Physiopathologie

• Généralement dû à une mutation somatique activatrice du récepteur de la TSH
• Avec hypersécrétion d’hormones par une tumeur bénigne
• Rétrocontrôle de la TSH, freine l’activité du parenchyme sain
• Nodules sécrétants : ils touchent plutôt les sujets âgés / entraînent un syndrome de thyrotoxicose pur, sans atteinte oculaire

Examen clinique

• Interrogatoire
• Examen physique

• Terrain : sujet âgé, 40 à 60 ans
• Prises : recherche d’une surcharge iodée

• Thyrotoxicose : ± fruste / signes cardiovasculaires prépondérants
• Nodule : unique / allure bénigne / plein / régulier

Examens complémentaires

• Immunologie : TRAK négatifs
• Imagerie

• Echographie
• Scintigraphie thyroïdienne

• Nodule plein hypervascularisé, tissulaire ou partiellement kystique

• Hyperfixation localisée
• Extinction du parenchyme sain (en "drapeau japonais")

Goitre multi-hétéro-nodulaire toxique

Physiopathologie

• Evolution naturelle des goitres multi-nodulaires anciens
• Multiplication préférentielle de cellules hyperactives au sein d’un goitre ancien / le reste de la thyroïde est inhibée

Examen clinique

• Interrogatoire
• Examen physique

• Prises : recherche systématique de surcharge iodée (possible facteur déclenchant)

• Goitre : multi-nodulaire / hétérogène

Examens complémentaires

• Bilan immunologique : TRAK négatifs
• Imagerie

• Echographie
• Scintigraphie : alternance de

• Goitre multi-nodulaire

• Zones nodulaires hyperfixantes chaudes
• Zones de parenchyme sain éteintes froides
• Image en damier

Hyperthyroïdies iatrogènes

Iode

• Produits de contraste iodés / amiodarone (15% des patients / survient jusqu'à un an après la fin du traitement)…
• Mécanismes :
• Remarque : profil hormonal habituel sous amiodarone : T4L élevée (par inhibition de désiodation de la T4) mais T3, TSH = normales

• Type I (fonctionnelle)
• Type II (lésionnelle)

• Effet de l'apport brutal d'iode sur une pathologie nodulaire préexistante
• Echographie : thyroïde dystrophique, hypervascularisée à l'échographie
• Scintigraphie : zones de fixation
• Prévention : éviter médicaments iodés et produits de contraste chez patients porteurs de goitres nodulaires

• Effet toxique de l'iode sur les thyréocytes, lyse des cellules, thyroïdite
• Aspect clinique ± normal
• Echographie : glande hypoéchogène homogène
• Scintigraphie : absence totale de toute fixation (blanche)

• Bilan thyroïdien indispensable avant début du traitement ++

Hormones thyroïdiennes

• Tableau de thyrototoxicose "factice" par apport exogène d'hormones thyroïdiennes (but d'amaigrissement…) : typiquement chez un professionnel de santé
• Arguments diagnostiques

• Absence de dystrophie thyroïdienne (pas de goitre)
• Scintigraphie : blanche (absence de fixation)
• Thyroglobuline : effondrée (= freinage de la glande)

Interféron ++

• Interféron α surtout mais aussi β / fréquentes : 5-40% des patients
• Surtout chez des patients prédisposés, porteurs d'anticorps antithyroïdiens
• Généralement sous forme de thyroïdite :

• ± phase d'hyperthyroïdie puis hypothyroïdie
• Parfois sous forme de Basedow avec TRAK positifs
• Ne disparaissent pas toujours après traitement

Thyroïdite subaiguë de De Quervain

Physiopathologie

• Mécanisme
• Evolution (qui est vraie pour toutes les thyroïdites)

• Réaction immune post-virale / atteint généralement toute la glande mais parfois localisée
• Forme parfois atténuée par aspirine et autres anti-inflammatoires

• Phase 1 : lyse des cellules thyroïdiennes, thyrotoxicose transitoire
• Phase 2 : hypothyroïdie
• Phase 3 : récupération complète en 2-3 mois en cas de De Quervain

Examen clinique

• Anamnèse : antécédent d’infection virale récente, syndrome grippal
• Fébricule : persiste alors que l’infection initiale est guérie
• Goitre : ferme / douloureux

Examens complémentaires

• Biologie
• Imagerie

• VS-CRP / NFS : syndrome inflammatoire marqué
• TSH : diminuée ou augmentée selon la phase
• Thyroglobuline : augmentée car libérée par la lyse des cellules

• Echographie : globalement hypoéchogène
• Scintigraphie : blanche

Remarque : causes de scintigraphie blanche

- Thyroïdite du post-partum / iatrogène / factice / de Quervain

Autres causes

Thyrotoxicose gestationnelle transitoire

• 2% des grossesses / par effet stimulant de l'hCG sur le récepteur de la TSH
• Signes au 1e trimestre : nervosité excessive / tachycardie / absence de prise de poids
• Formes sévères : vomissements (hyperemesis gravidarium) / régression spontanée en 2e partie de grossesse
• Passe souvent inaperçue / rarement thyrotoxicose importante, nécessitant un traitement transitoire et prudent
• Anticorps anti-récepteurs de la TSH négatifs (le différencie du Basedow)

Divers

• Mutation activatrices germinales du récepteurs de la TSH (contexte familial)
• Métastases massives sécrétantes d'un cancer thyroïdien vésiculaire différencié
• Tumeurs placentaires (môles hydatiformes) ou testiculaires sécrétant de l'hCG
• Causes de thyrotoxicose avec TSH inadaptée (normale ou élevée)

• Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes (mutation du récepteur bêta aux hormones thyroïdiennes)
• Adénome hypophysaire sécrétant de la TSH (très rare)

Selon le terrain

Chez l'enfant

• Rares cas génétiques : mutation activatrice du récepteur de la TSH / syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes
• Le + souvent : maladie de Basedow

• Soit néonatale (passage transplacentaire des anticorps maternels / qui disparaissent en 3 mois) / soit acquise
• Clinique : avance staturale et de la maturation osseuse avec signes d'hyperactivité très invalidants pour la scolarité + ophtalmopathie

Chez la femme enceinte

• Non exceptionnelle : thyrotoxicose gestationnelle (2% des grossesses) ou maladie de Basedow (0,2% des grossesse)
• Risques :
• Hyperthyroïdie : pas une contre-indication à la grossesse mais la prévoir si possible et surveillance en milieu spécialisé (échographie fœtale spécifique…)

• Passage trans-placentaire d'anticorps : risque d'hyperthyroïdie fœtale et néonatale (ou si caractère bloquant des anticorps : risque d'hypothyroïdie)
• Risque de goitre et/ou d'hypothyroïdie par passage transplacentaire des antithyroïdiens de synthèse, les utiliser à la + faible posologie possible s'ils sont nécessaires

• Les anticorps peuvent persister malgré un traitement radical par chirurgie ou iode 131 : à rechercher même en cas de maladie apparemment guérie

Chez le sujet âgé

• Possible thyrotoxicose à bas bruit avec altération de l'état général, fonte musculaire sévère, cachexie, insuffisance cardiaque…
• Risque de troubles du rythme et/ou d'insuffisance cardiaque même si thyrotoxicose minime
• Causes les + fréquentes : goitre multinodulaire toxique, adénome toxique

Complications

Complications de la thyrotoxicose

Complications de la thyrotoxicose

• Parfois révélatrices / parfois graves / surtout les sujets fragiles (âgés, avec un comorbidité cardiaque)
• Troubles du rythme supra-ventriculaires
• Insuffisance cardiaque
• Insuffisance coronaire (aggravée ou révélée)

• Fibrillation atriale : l'hyperthyroïdie en est la 1e cause extracardiaque (risque de 30% chez sujets âgés) / rechercher les complications associées
• Flutter : plus rare mais possible (ou tachysystolie)

• Généralités : à débit élevé ou normal / prédominance droite / généralement associée à une fibrillation atriale
• Signes d’appel : résistance aux traitements classiques de l’insuffisance cardiaque

• Si cardiopathie ischémique sous-jacente du fait de l'augmentation du débit cardiaque et de la consommation en O2 myocardique

Ostéo-articulaires

• Ostéoporose : risque majoré chez la femme ménopausée / prédomine au niveau du rachis / par effet ostéoclastique des hormones thyroïdiennes
• Musculaires : chez la personne âgée, peut confiner à un état grabataire, aggravés par la dénutrition

Psychiatriques

• Troubles de l’humeur : épisode dépressif caractérisé
• Manie / troubles psychotiques à type de délire

Selon le terrain

Décompensation de pathologies sous-jacentes

Crise aiguë thyrotoxique

Facteurs déclenchants

• Traitement radical chez un patient non euthyroïdien
• Tout évènement intercurrent

Examen clinique

• Fièvre : hyperthermie majeure > 40°C
• Déshydratation majeure : sur sueurs / diarrhées / vomissements
• Signes cardiologiques : tachycardie > 150 bpm / fibrillation atriale fréquente
• Signes neurologiques : tremblements / agitation / confusion / coma

Examens complémentaires

• Pour évaluation du retentissement
• Pour diagnostic étiologique

• NFS / TP-TCA / ionogramme-urée-créatinine / ECG / gaz du sang

• Recherche d’un syndrome coronarien aigu : ECG ± troponine
• Bilan infectieux : examen cytobactériologique des urines / radiographie thoracique / hémocultures

Décompensation œdémateuse maligne d’une ophtalmopathie

Facteurs de risque

• Tabagisme
• Traitement radical sur orbitopathie active

Signes de gravité signant l’exophtalmie grave

• Taille > 25 mm
• Non réductible
• Douloureuse

Complications

• Risque infectieux : kératites / ulcérations cornéennes / endophtalmie
• Risque neurologique : paralysie oculomotrice / neuropathie optique

Traitement

Mise en condition

• Ambulatoire : absence de complication la plupart du temps
• Hospitalisation : situations urgentes

• Crise aiguë thyrotoxique
• Cardiothyréose chez une personne âgée ou atteinte de maladie cardiaque
• Orbitopathie maligne / forme cachectisante du vieillard
• Maladie de Basedow évolutive chez une femme enceinte

Traitement symptomatique

Généralités

• Systématique quelle que soit l’étiologie
• Jusqu’à disparition des symptômes

Modalités

• Repos ± arrêt de travail : diminuent le stress
• Bêtabloquants : préférer les non cardiosélectifs (propranolol)
• Benzodiazépines : visée sédative / réduisent l’anxiété et l’hyperactivité sympathique
• Contraceptifs : contraception efficace quelle qu’elle soit

• Action sur la tachycardie, les tremblements
• Posologie de 60 à 160 mg par 24 heures
• Inhibe modérément la conversion de T4 en T3 par action inhibitrice sur la désiodase de type 1

Traitement médicamenteux : antithyroïdiens de synthèse

Mode d’action

• Bloquent l’organification de l’iode / inhibent la transformation des iodotyrosines par la thyroperoxydase
• Action en 10-15 jours (car ne bloque pas la libération des hormones thyroïdiennes déjà synthétisées)
• Pour le propylthiouracile : inhibe modérément la désiodase de type 1 et la conversion de T4 en T3
• Action purement suspensive

Molécules

• Méthimazole et apparentés : carbimazole (30-60 mg/j) / méthimazole (+ puissante)
• Thiouraciles : propylthiouracile (300-600 mg/jour) / benzylthiouracile (2x moins – puissante que le propylthiouracile)
• Pendant 4-6 semaines puis doses diminuées et adaptées selon la clinique et biologique
• ± T4L associée selon schéma "blocage et substitution" sauf chez la femme enceinte

Contre-indications

• Insuffisance hépatique
• Hémopathies préexistantes sévères
• Grossesse (choisir le propylthiouracile dans ce cas)

Effets secondaires

• Allergies cutanées (une allergie croisée entre les différents antithyroïdiens de synthèse est possible)
• Hépatite cholestatique (pour le carbimazole) / cytolytique (pour le propylthiouracile : forme + grave)
• Hypothyroïdie si surdosage
• Neutropénie
• Agranulocytose iatrogène immuno-allergique (0,1%, grave)

Education spécifique : NFS en URGENCE en cas de fièvre

Traitements radicaux

Thyroïdectomie totale

• Contre-indications spécifiques
• Effets secondaires
• Modalités

• Patient non anesthésiable ou non opérable

• Liés à la chirurgie : œdème ou hématome compressif / infection locale
• Liés à la localisation : lésion des nerfs récurrents / lésion des parathyroïdes (risque minime mais non nul)

• Thyroïdectomie totale si Basedow après préparation par antithyroïdiens de synthèse pdt 2-3 mois (évite une crise toxique en postopératoire)
• Thyroïdectomie totale si goitre multi-nodulaire toxique ± après préparation médicale courte si besoin (pas de risque de crise toxique)
• Lobectomie du côté de la lésion si adénome toxique ± après préparation médicale courte si besoin
• Education : information sur la technique chirurgicale / les effets secondaires
• Avant la chirurgie : supplémentation en vitamine D / traitement médical de la thyrotoxicose

Iode radioactif (ira-thérapie)

• Technique
• Contre-indications spécifiques
• Modalités

• Administration d’une dose faible d’iode 131 qui détruit le parenchyme hyperfixant / délai d'action de 1-2 mois (parfois + long)
• Traitement simple (pas d'hospitalisation) / sans danger (pas de risque génétique ou de cancérisation secondaire démontré)

• Grossesse / allaitement / orbitopathie sévère non contrôlée

• Arrêt des antithyroïdiens de synthèse 8 jours avant l'administration d'iode / délai retardé de 1-2 mois (± 2e dose faite à 6-12 mois)
• Après le traitement : contraception au moins 6 mois

Stratégie thérapeutique

Maladie de Basedow

Rationnel

• Pas de traitement curatif agissant sur les causes
• Après traitement par antithyroïdiens de synthèse : rechute dans 40-60% des cas (survient surtout la 1e année)
• Thyroïdectomie : hypothyroïdie définitive
• Radio-iode : hypothyroïdie en quelques années dans plus de 50% des cas / risque d'aggravation de l'orbitopathie, prévenu par corticothérapie

Stratégie

• Traitement médical : pendant 1-2 ans à doses d'attaque
• Si rechute : traitement radical (chirurgie si gros goitre / radio-iode : chez le sujet âgé, en cas de récidive après thyroïdectomie mais de + en + utilisé)
• Surveillance prolongée : récidives ou hypothyroïdies parfois des années après l'épisode initial

• Puis : soit baisse des doses selon résultats / soit maintien de fortes doses + T4 pour compenser une hypothyroïdie iatrogène

Goitre multi-hétéro-nodulaire toxique / adénome toxique

• Thyrotoxicose : ± traitement par antithyroïdiens de synthèse pendant 2 à 3 mois pour euthyroïdie
• Traitement radical : systématique, d'emblée ou après antithyroïdiens de synthèse
• Mesures associées : traitement des complications / surveillance à vie

Thyroïdite

• Traitement symptomatique
• Mesures associées : surveillance à long terme

• AINS / corticothérapie 1-2 mg/kg si formes importantes / avec doses de charge puis décroissance sur 2 à 3 mois

Surcharge iodée

• Thyrotoxicose : antithyroïdiens de synthèse (plutôt pour le type 1) ou corticoïdes (plutôt pour le type 2) selon les équipes
• Mesures associées : arrêt de la substance incriminée (pas d'efficacité prouvée de l'arrêt) / gestion avec le cardiologue si cordarone

Traitement des complications

Cardiothyréose

Troubles du rythme

• Traitement de l’hyperthyroïdie
• Traitement symptomatique

• Symptomatique + antithyroïdiens de synthèse / traitement radical ensuite
• Possibilité de choisir un bêtabloquant cardiosélectif

• Pas de cardioversion tant que l'hyperthroïdie persiste

Insuffisance coronaire

• Traitement de l’hyperthyroïdie
• Traitement symptomatique

• Symptomatique + antithyroïdiens de synthèse
• Traitement radical ensuite

• La présence d’une cause ne dispense pas du bilan et place le patient en prévention secondaire
• Bêtabloquants efficaces car débit normal ou élevé / surveiller la tolérance myocardique

Insuffisance cardiaque

• Traitement de l’hyperthyroïdie
• Traitement symptomatique

• Symptomatique + antithyroïdiens de synthèse + traitement radical

Orbitopathie dysthyroïdienne

Mesures générales

• Contre-indication relative au traitement radical car risque de décompensation (surtout iode ++)
• Possible si obligatoire sous couverture corticoïde
• Dans tous les cas : arrêt du tabac
• Diminution de la tension intraoculaire si élevée / collyre pour lubrification cornéenne
• Mesures de protection : collyres protecteurs / verres teintés / dormir avec tête surélevée / prismes si diplopie

Forme active compliquée

• URGENCE
• Traitement local
• Traitement spécifique

• Corticothérapie : 1-1,5 mg/kg/jour ± bolus de méthylprednisone IV 2 mg/jour sur 3 jours au début si formes sévères
• Radiothérapie rétro-oculaire : dans les cas cortico-résistants
• Chirurgie : décompression oculaire ou chirurgie des muscles oculomoteurs ou chirurgie palpébrale (± associées si besoin)

Crise aiguë thyrotoxique

• Mise en condition
• Traitement spécifique
• Traitement symptomatique
• Traitement étiologique

• URGENCE ULTIME
• Hospitalisation en réanimation / soins intensifs

• Bêtabloquants : propranolol IV
• Antithyroïdiens de synthèse : per os ou à la sonde naso-gastrique
• Lugol : per os ou à la sonde naso-gastrique après 24 heures d'antithyroïdiens de synthèse (inhibiteur des sécrétions d'hormones thyroïdiennes)
• Sédatifs : benzodiazépines / neuroleptiques
• Corticothérapie : en intraveineux / par bolus / voire échanges plasmatiques

• Oxygénothérapie ± intubation orotrachéale
• Antipyrétiques
• Réhydratation hydro-électrique

• Antibiothérapie si facteur déclenchant infectieux

Chez la femme enceinte

Généralités

• Surveillance en milieu spécialisé : équilibre entre hyperthyroïdie maternelle et hypothyroïdie fœtale iatrogène
• Suivi obstétrical et endocrinologique rapproché et en alternance

Thyrotoxicose gestationnelle transitoire

Repos au calme ± bêtabloquants en attente de régression spontanée

Maladie de Basedow

• Les antithyroïdiens de synthèse passent la barrière placentaire / thyroïde fœtale fonctionnelle à partir de la 20e semaine
• Propranolol autorisé
• Formes mineures : repos, surveillance étroite (rémission spontanée au milieu de grossesse le + souvent)
• Formes + sévères : antithyroïdiens de synthèse à faible dose avec objectif de T4L à limite supérieure de la normale
• Formes graves : thyroïdectomie possible dès le 2e trimestre après préparation médicale / exceptionnellement indiquée
• Surveillance
• Après l'accouchement

• Propylthiouracile généralement préférée au néo-mercazole (rares aplasies du scalp, malformations œsophagiennes et des choanes avec néo-mercazole)

• De la mère: dosage TSH-T4L + dosage des anticorps (1 fois toutes les 3 semaines)
• Fœtale par échographie (hyperthyroïdie fœtale : augmentation de la fréquence cardiaque, goitre, avance de maturation osseuse) par passage d'anticorps ou goitre fœtal par passage d'antithyroïdiens de synthèse

• Surveillance de la mère : risque de rebond de l'hyperthyroïdie
• Surveillance du nouveau-né : thyrotoxicose néonatale ou hypothyroïdie iatrogène
• Antithyroïdiens de synthèse sécrétés dans le lait (pour le propylthiouracile moins que le néomercazole) mais à faibles doses : allaitement possible, après avis spécialisé

Mesure associée

ALD 100%

Surveillance

Si traitement médical seul

Efficacité

• Clinique : régression des signes cliniques
• Paraclinique

• Sous antithyroïdiens de synthèse : T4 libre (ou T3L si hyperthyroïdie à T3) à la 4e semaine (TSH longtemps basse par inertie thyréotrope)
• Après obtention de l'euthyroïdie : TSH / T4L 1 fois tous les 3-4 mois pendant la durée du traitement

Tolérance

• NFS

• Rythme
• Si agranulocytose

• Tous les 10 jours pendant 2 mois
• NFS si fièvre, signes pharyngés sous antithyroïdiens de synthèse
• Puis tous les 3 mois

• Polynucléaires à moins de 1G/L : arrêt des antithyroïdiens de synthèse / surveillance de la NFS
• Polynucléaires à moins de 0,5 G/L : hospitalisation urgente en milieu hospitalisé / arrêt définitif des antithyroïdiens de synthèse / antibiothérapie large / surveillance de la NFS

Si traitement radical : surveillance de la tolérance

• TSH / T3L / T4L : surveillance régulière

• Puis tous les 3 mois pendant 1 an / puis TSH seule 1 fois par an

Renforcez votre apprentissage au quotidien avec les ressources audio de l’application ECNA.

• Diagnostiquer une hyperthyroïdie
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Généralités

Synthèse des hormones thyroïdiennes

Production

• Captation de l’iodure : via transporteur spécifique (NIS, Na/I-symporteur)
• Organification de l'iodure par la thyroperoxydase
• Biosynthèse des hormones dans la cavité colloïde des vésicules thyroïdiennes à partir de l'iodure et thyroglobuline
• Oxydation : formation des iodotyrosines sous l’effet de la thryopéroxydase (TPO) : monoiodotyrosine et diiodotyrosine
• Couplage : monoiodotyrosine + diiodotyrosine = T3 / diiodotyrosine + diiodotyrosine = T4
• Désiodation : effectuée par la monodéiodase / T4L transformée en T3L au niveau du foie et du muscle strié essentiellement

• La synthèse se fait sous l'influence de la thyroperoxydase / en présence d'H2O2, la synthèse se fait par le système NADPH oxydase Duox-2

• T4 : constitue la majorité de la production / ½ vie de 4 jours / production à l'équilibre obtenue 5-6 semaines après modification de l'apport ou de la production

Régulation

• Au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire
• Au niveau de la thyroperoxydase

• Inhibition : rétrocontrôle négatif si excès de T3
• Stimulation : si insuffisance de T3

• Stimulation : TSH

• Inhibition : excès d’iode (effet « Wolff-Chaïkov ») / antithyroïdiens de synthèse

• Au niveau de la monodéiodase

• Inhibition : corticoïdes / bêtabloquants / amiodarone

Remarques

• T4L : pro-hormone
• T3L : hormone active
• Thyroglobuline : marqueur de la synthèse endogène des hormones

Action des hormones thyroïdiennes

Rôle principal : stimulation du métabolisme

• Augmentation de la production d'énergie / augmentation de la thermogénèse
• Augmentation de la consommation d’O2 avec élévation du métabolisme de base (augmentation de la synthèse des enzymes mitochondriales)
• Cardiovasculaire : vasodilatation / augmentation de la contractilité et de la fréquence cardiaque / baisse des résistances périphériques, hausse du débit cardiaque
• Augmentation du remodelage osseux au profit de l'ostéoclasie / baisse de la transcription des gènes de la TSH (rétrocontrôle négatif)
• Stimulation de la glycolyse et de la néoglucogenèse, augmentation de la glycémie / stimulation de la lipolyse

Chez le nouveau-né

• Maturation du système nerveux central
• Ossification / croissance

Définitions

• Hyperthyroïdie : ensemble des troubles liés à l'hyperfonctionnement de la thyroïde
• Thyrotoxicose : conséquence de l'excès d’hormones thyroïdiennes circulantes (d'origine endogène ou exogène)

• Prévalence : élevée, dépend des pays (de 0,2 à 1,9%)
• Sex-ratio : touche 7 femmes pour 1 homme
• En Europe, les causes les + fréquentes par ordre décroissant sont : Basedow > goitre multi-nodulaire toxique > adénome toxique

Diagnostic

Examen clinique

Diagnostic positif : syndrome de thyrotoxicose

• Signes cardiovasculaires
• Signes neuro-psychologiques
• Signes digestifs
• Signes locomoteurs / cutanés / divers
• L'intensité des signes dépend du degré de thyorotoxicose, de la durée et du terrain
• Par fréquence dans les symptômes on retrouve : troubles cardiovasculaires > troubles neuropsychiques > thermophobie > amaigrissement > autres

• Troubles du rythme : tachycardie sinusale, exagérée aux efforts-émotions, persiste au repos / palpitations / ± dyspnée d'effort
• Eréthisme : bruits du cœur d'intensité augmentée / parfois souffle systolique de débit / pouls vibrant / augmentation de la pression artérielle systolique

• Tremblements fin et régulier des extrémités (manœuvre "du serment")
• Agitation psychomotrice, nervosité excessive, labilité de l'humeur
• Troubles anxio-dépressifs, fatigue générale
• Troubles du sommeil

• Amaigrissement souvent rapide et important, malgré une polyphagie
• Rarement suivi d'une prise paradoxale de poids lorsque la polyphagie "dépasse" l'hyper-catabolisme
• Augmentation de la fréquence des selles jusqu'à diarrhée motrice
• Polydipsie (par augmentation de la production de chaleur)

• Thermophobie / chaleur cutanée / hypersudation / mains moites
• Amyotrophie proximale (signe du tabouret)
• Ostéoporose
• Rétraction de la paupière supérieure découvrant l'iris, avec asynergie oculo-palpébrale (d'innervation sympathique) / rarement visible hors Basedow
• Rarement gynécomastie chez l'homme / troubles des règles chez la femme / fertilité généralement conservée

Orientation étiologique

• Interrogatoire
• Examen physique

• Terrain : recherche d'antécédents auto-immuns personnels et familiaux
• Anamnèse : prise médicamenteuse / antécédent viral récent

• Palpation cervicale : recherche d’un goitre / d’un nodule
• Examen ophtalmologique : recherche d’une ophtalmopathie

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

• 1ère intention : TSH seule
• 2ème intention : T4L ± T3L

• Diminuée voire effondrée
• Exceptionnellement augmentée si adénome thyréotrope

• T4L augmentée (sauf hyperthyroïdie à T3 seule élevée) / permettent d'apprécier l'intensité de la thyrotoxicose
• A demander en 2e intention selon résultat de TSH et contexte clinique
• On parle d'hyperthyroïdie fruste si les T3-T4 sont normales

Pour évaluation du retentissement

• ECG ± échographie transthoracique : recherche de troubles du rythme / d’un angor
• NFS-plaquettes : leuconeutropénie, lymphocytose relative
• Glycémie : hyperglycémie modérée ou aggravation d'un diabète associé
• Bilan hépatique : cytolyse / cholestase anictérique
• Bilan phosphocalcique : hypercalcémie modérée / hyperphosphorémie
• Ostéodensitométrie : si hyperthyroïdie ancienne non traitée / si facteurs de risque

Pour diagnostic étiologique

• Bilan immunologique : dosage des TRAK
• Imagerie : échographie thyroïdienne ± scintigraphie à l’I¹²³

Pour bilan pré-thérapeutique

• Pré-ATS
• Pré-I¹²³ ou I¹³¹ : hCG plasmatiques

• Bilan hépatique
• hCG plasmatiques / NFS

Diagnostic étiologique

Maladie de Basedow

Généralités

• 1e cause d'hyperthyroïdie (touche jusqu'à 1,9% des femmes et 0,4% des hommes) / survient sur terrain génétiquement prédisposé
• Hyperthyroïdie : production d’anticorps anti-TSH-récepteurs : TRAK, ils ont un effet qui simule celui de la TSH
• Ophtalmopathie

• Présente chez 50% des malades, surtout les fumeurs
• Liée à l'inflammation des muscles orbitaires (myosite), des tissus péri-oculaires et de la graisse rétro-orbitaire

Examen clinique

• Interrogatoire
• Examen physique
• Dermopathie (myxoedème prétibial)

• Terrain : femme de 20 à 40 ans / sex-ratio : touche 7 femmes pour 1 homme / 1 % de la population atteinte
• Antécédents : recherche de maladies auto-immunes personnelles et familiales
• Recherche d’un facteur déclenchant : stress / surcharge iodée / puberté / ménopause

• Palpation cervicale : goitre basedowien
• Diffus / homogène / élastique / non compressif / mobile
• Vasculaire (souffle systolique à l’auscultation)
• ± frémissement à la palpation (thrill)

• Exceptionnelle / mêmes mécanismes que l'orbitopathie / spécifique du Basedow
• Forme un "placard" rouge, surélevé, induré de la face antérieure des jambes ± des chevilles

Ophtalmopathe dysthyroïdienne

Généralités

• Étiologies
• Anamnèse
• Classification : NOSPECS

• Liée à une maladie de Basedow dans 85 à 90 % des cas
• Rarement possible dans les thyroïdites lymphocytaires (Hashimoto) ou d'autres maladies auto-immunes

• Parfois en même temps que l’hyperthyroïdie
• Parfois au décours / parfois de quelques mois à quelques années avant
• Sans relation avec le degré de thyrotoxicose, mais liée à la présence d'anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK)

• Chaque lettre correspond à une atteinte cotée de 0 à C

Signes cliniques

• Signes palpébraux
• Atteinte des tissus mous
• Exophtalmie
• Troubles oculomoteurs
• Atteintes cornéennes
• Neuropathie optique
• Signes de gravité (constitue la forme maligne)

• Rétraction palpébrale supérieure
• Asynergie oculopalpébrale lors du regard vers le bas

• Œdème et rougeur des paupières (pouvant masquer l'exophtalmie)
• Hyperhémie conjonctivale, larmoiement, picotements, photophobie / chémosis

• Définition : protrusion supérieure à 20 mm à l’exophtalmètre de Hertel
• Topographie : généralement bilatérale et asymétrique / rarement unilatérale
• Caractéristiques hors complication : axile / non pulsatile / réductible si non compliqué / indolore

• Mécanisme : par œdème puis fibrose musculaire
• Muscles atteints : droit inférieur ++ / puis le droit médial
• Manifestations : diplopie verticale ou oblique / d'intensité variable

• Kératite ponctuée superficielle : banale
• Ulcères cornéens : stade supérieur de gravité
• Perforation cornéenne : gravité ++

• Généralités : rare / extrêmement grave / cécité possible
• Mécanisme : compression du nerf optique
• Manifestations : altérations du champ visuel

• Exophtalmie importante, non réductible, avec inocclusion palpébrale (risque d'ulcération cornéenne)
• Paralysie complète d'un ou plusieurs muscles (fausse paralysie par rétraction musculaire)
• Atteinte du nerf optique par compression à l'apex orbitaire ++ (baisse d'acuité visuelle) = neuropathie optique
• Hypertonie oculaire avec souffrance papillaire due à la compression du globe par les muscles rétractés

Évolution

Favorable / évolue par poussées & périodes de rémission

Imagerie : TDM ou résonance magnétique nucléaire

• Diagnostic positif
• Recherche de complications

• Mesure de l’index oculo-orbitaire / degré de protrusion
• Augmentation du compartiment graisseux orbitaire / hypertrophie des muscles et de la graisse rétro-orbitaires

• Stade œdémateux : épaississement des muscles oculomoteurs
• Stade de fibrose : muscles filiformes et rétractés
• Compression du nerf optique et caractère évolutif (hypersignal en IRM)

Diagnostic différentiel

• Cellulite orbitaire : par infection bactérienne
• Fistules artériocaverneuses : exophtalmie pulsatile (dilatation des veines épisclérales en tête de méduse)
• Causes tumorales : gliome du II / adénome de la glande lacrymale / lymphomes
• Orbitopathies inflammatoires chroniques idiopathiques

Examens complémentaires

• Bilan immunologique : dosage des TRAK
• Imagerie
• Bilan ophtalmologique

• A visée diagnostique : signent une maladie de Basedow si positifs
• Titre initial élevé : pas d'intérêt pronostique / sans intérêt pour suivre l'évolution en cours de traitement (HAS)
• Visée pronostique : prédictifs de rechute si élevés en fin de traitement (mais leur disparition n'affirme pas la guérison)

• Echographie : goitre diffus / hypoéchogène / hypervascularisé
• Scintigraphie : hyperfixation diffuse et homogène / non indispensable si forme typique

• Systématique devant toute maladie de Basedow

Autres hyperthyroïdies auto-immunes

Physiopathologie

• Généralement dû à une mutation somatique activatrice du récepteur de la TSH
• Avec hypersécrétion d’hormones par une tumeur bénigne
• Rétrocontrôle de la TSH, freine l’activité du parenchyme sain
• Nodules sécrétants : ils touchent plutôt les sujets âgés / entraînent un syndrome de thyrotoxicose pur, sans atteinte oculaire

Examen clinique

• Interrogatoire
• Examen physique

• Terrain : sujet âgé, 40 à 60 ans
• Prises : recherche d’une surcharge iodée

• Thyrotoxicose : ± fruste / signes cardiovasculaires prépondérants
• Nodule : unique / allure bénigne / plein / régulier

Examens complémentaires

• Immunologie : TRAK négatifs
• Imagerie

• Echographie
• Scintigraphie thyroïdienne

• Nodule plein hypervascularisé, tissulaire ou partiellement kystique

• Hyperfixation localisée
• Extinction du parenchyme sain (en "drapeau japonais")

Goitre multi-hétéro-nodulaire toxique

Physiopathologie

• Evolution naturelle des goitres multi-nodulaires anciens
• Multiplication préférentielle de cellules hyperactives au sein d’un goitre ancien / le reste de la thyroïde est inhibée

Examen clinique

• Interrogatoire
• Examen physique

• Prises : recherche systématique de surcharge iodée (possible facteur déclenchant)

• Goitre : multi-nodulaire / hétérogène

Examens complémentaires

• Bilan immunologique : TRAK négatifs
• Imagerie

• Echographie
• Scintigraphie : alternance de

• Goitre multi-nodulaire

• Zones nodulaires hyperfixantes chaudes
• Zones de parenchyme sain éteintes froides
• Image en damier

Hyperthyroïdies iatrogènes

Iode

• Produits de contraste iodés / amiodarone (15% des patients / survient jusqu'à un an après la fin du traitement)…
• Mécanismes :
• Remarque : profil hormonal habituel sous amiodarone : T4L élevée (par inhibition de désiodation de la T4) mais T3, TSH = normales

• Type I (fonctionnelle)
• Type II (lésionnelle)

• Effet de l'apport brutal d'iode sur une pathologie nodulaire préexistante
• Echographie : thyroïde dystrophique, hypervascularisée à l'échographie
• Scintigraphie : zones de fixation
• Prévention : éviter médicaments iodés et produits de contraste chez patients porteurs de goitres nodulaires

• Effet toxique de l'iode sur les thyréocytes, lyse des cellules, thyroïdite
• Aspect clinique ± normal
• Echographie : glande hypoéchogène homogène
• Scintigraphie : absence totale de toute fixation (blanche)

• Bilan thyroïdien indispensable avant début du traitement ++

Hormones thyroïdiennes

• Tableau de thyrototoxicose "factice" par apport exogène d'hormones thyroïdiennes (but d'amaigrissement…) : typiquement chez un professionnel de santé
• Arguments diagnostiques

• Absence de dystrophie thyroïdienne (pas de goitre)
• Scintigraphie : blanche (absence de fixation)
• Thyroglobuline : effondrée (= freinage de la glande)

Interféron ++

• Interféron α surtout mais aussi β / fréquentes : 5-40% des patients
• Surtout chez des patients prédisposés, porteurs d'anticorps antithyroïdiens
• Généralement sous forme de thyroïdite :

• ± phase d'hyperthyroïdie puis hypothyroïdie
• Parfois sous forme de Basedow avec TRAK positifs
• Ne disparaissent pas toujours après traitement

Thyroïdite subaiguë de De Quervain

Physiopathologie

• Mécanisme
• Evolution (qui est vraie pour toutes les thyroïdites)

• Réaction immune post-virale / atteint généralement toute la glande mais parfois localisée
• Forme parfois atténuée par aspirine et autres anti-inflammatoires

• Phase 1 : lyse des cellules thyroïdiennes, thyrotoxicose transitoire
• Phase 2 : hypothyroïdie
• Phase 3 : récupération complète en 2-3 mois en cas de De Quervain

Examen clinique

• Anamnèse : antécédent d’infection virale récente, syndrome grippal
• Fébricule : persiste alors que l’infection initiale est guérie
• Goitre : ferme / douloureux

Examens complémentaires

• Biologie
• Imagerie

• VS-CRP / NFS : syndrome inflammatoire marqué
• TSH : diminuée ou augmentée selon la phase
• Thyroglobuline : augmentée car libérée par la lyse des cellules

• Echographie : globalement hypoéchogène
• Scintigraphie : blanche

Remarque : causes de scintigraphie blanche

- Thyroïdite du post-partum / iatrogène / factice / de Quervain

Autres causes

Thyrotoxicose gestationnelle transitoire

• 2% des grossesses / par effet stimulant de l'hCG sur le récepteur de la TSH
• Signes au 1e trimestre : nervosité excessive / tachycardie / absence de prise de poids
• Formes sévères : vomissements (hyperemesis gravidarium) / régression spontanée en 2e partie de grossesse
• Passe souvent inaperçue / rarement thyrotoxicose importante, nécessitant un traitement transitoire et prudent
• Anticorps anti-récepteurs de la TSH négatifs (le différencie du Basedow)

Divers

• Mutation activatrices germinales du récepteurs de la TSH (contexte familial)
• Métastases massives sécrétantes d'un cancer thyroïdien vésiculaire différencié
• Tumeurs placentaires (môles hydatiformes) ou testiculaires sécrétant de l'hCG
• Causes de thyrotoxicose avec TSH inadaptée (normale ou élevée)

• Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes (mutation du récepteur bêta aux hormones thyroïdiennes)
• Adénome hypophysaire sécrétant de la TSH (très rare)

Selon le terrain

Chez l'enfant

• Rares cas génétiques : mutation activatrice du récepteur de la TSH / syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes
• Le + souvent : maladie de Basedow

• Soit néonatale (passage transplacentaire des anticorps maternels / qui disparaissent en 3 mois) / soit acquise
• Clinique : avance staturale et de la maturation osseuse avec signes d'hyperactivité très invalidants pour la scolarité + ophtalmopathie

Chez la femme enceinte

• Non exceptionnelle : thyrotoxicose gestationnelle (2% des grossesses) ou maladie de Basedow (0,2% des grossesse)
• Risques :
• Hyperthyroïdie : pas une contre-indication à la grossesse mais la prévoir si possible et surveillance en milieu spécialisé (échographie fœtale spécifique…)

• Passage trans-placentaire d'anticorps : risque d'hyperthyroïdie fœtale et néonatale (ou si caractère bloquant des anticorps : risque d'hypothyroïdie)
• Risque de goitre et/ou d'hypothyroïdie par passage transplacentaire des antithyroïdiens de synthèse, les utiliser à la + faible posologie possible s'ils sont nécessaires

• Les anticorps peuvent persister malgré un traitement radical par chirurgie ou iode 131 : à rechercher même en cas de maladie apparemment guérie

Chez le sujet âgé

• Possible thyrotoxicose à bas bruit avec altération de l'état général, fonte musculaire sévère, cachexie, insuffisance cardiaque…
• Risque de troubles du rythme et/ou d'insuffisance cardiaque même si thyrotoxicose minime
• Causes les + fréquentes : goitre multinodulaire toxique, adénome toxique

Complications

Complications de la thyrotoxicose

Complications de la thyrotoxicose

• Parfois révélatrices / parfois graves / surtout les sujets fragiles (âgés, avec un comorbidité cardiaque)
• Troubles du rythme supra-ventriculaires
• Insuffisance cardiaque
• Insuffisance coronaire (aggravée ou révélée)

• Fibrillation atriale : l'hyperthyroïdie en est la 1e cause extracardiaque (risque de 30% chez sujets âgés) / rechercher les complications associées
• Flutter : plus rare mais possible (ou tachysystolie)

• Généralités : à débit élevé ou normal / prédominance droite / généralement associée à une fibrillation atriale
• Signes d’appel : résistance aux traitements classiques de l’insuffisance cardiaque

• Si cardiopathie ischémique sous-jacente du fait de l'augmentation du débit cardiaque et de la consommation en O2 myocardique

Ostéo-articulaires

• Ostéoporose : risque majoré chez la femme ménopausée / prédomine au niveau du rachis / par effet ostéoclastique des hormones thyroïdiennes
• Musculaires : chez la personne âgée, peut confiner à un état grabataire, aggravés par la dénutrition

Psychiatriques

• Troubles de l’humeur : épisode dépressif caractérisé
• Manie / troubles psychotiques à type de délire

Selon le terrain

Décompensation de pathologies sous-jacentes

Crise aiguë thyrotoxique

Facteurs déclenchants

• Traitement radical chez un patient non euthyroïdien
• Tout évènement intercurrent

Examen clinique

• Fièvre : hyperthermie majeure > 40°C
• Déshydratation majeure : sur sueurs / diarrhées / vomissements
• Signes cardiologiques : tachycardie > 150 bpm / fibrillation atriale fréquente
• Signes neurologiques : tremblements / agitation / confusion / coma

Examens complémentaires

• Pour évaluation du retentissement
• Pour diagnostic étiologique

• NFS / TP-TCA / ionogramme-urée-créatinine / ECG / gaz du sang

• Recherche d’un syndrome coronarien aigu : ECG ± troponine
• Bilan infectieux : examen cytobactériologique des urines / radiographie thoracique / hémocultures

Décompensation œdémateuse maligne d’une ophtalmopathie

Facteurs de risque

• Tabagisme
• Traitement radical sur orbitopathie active

Signes de gravité signant l’exophtalmie grave

• Taille > 25 mm
• Non réductible
• Douloureuse

Complications

• Risque infectieux : kératites / ulcérations cornéennes / endophtalmie
• Risque neurologique : paralysie oculomotrice / neuropathie optique

Traitement

Mise en condition

• Ambulatoire : absence de complication la plupart du temps
• Hospitalisation : situations urgentes

• Crise aiguë thyrotoxique
• Cardiothyréose chez une personne âgée ou atteinte de maladie cardiaque
• Orbitopathie maligne / forme cachectisante du vieillard
• Maladie de Basedow évolutive chez une femme enceinte

Traitement symptomatique

Généralités

• Systématique quelle que soit l’étiologie
• Jusqu’à disparition des symptômes

Modalités

• Repos ± arrêt de travail : diminuent le stress
• Bêtabloquants : préférer les non cardiosélectifs (propranolol)
• Benzodiazépines : visée sédative / réduisent l’anxiété et l’hyperactivité sympathique
• Contraceptifs : contraception efficace quelle qu’elle soit

• Action sur la tachycardie, les tremblements
• Posologie de 60 à 160 mg par 24 heures
• Inhibe modérément la conversion de T4 en T3 par action inhibitrice sur la désiodase de type 1

Traitement médicamenteux : antithyroïdiens de synthèse

Mode d’action

• Bloquent l’organification de l’iode / inhibent la transformation des iodotyrosines par la thyroperoxydase
• Action en 10-15 jours (car ne bloque pas la libération des hormones thyroïdiennes déjà synthétisées)
• Pour le propylthiouracile : inhibe modérément la désiodase de type 1 et la conversion de T4 en T3
• Action purement suspensive

Molécules

• Méthimazole et apparentés : carbimazole (30-60 mg/j) / méthimazole (+ puissante)
• Thiouraciles : propylthiouracile (300-600 mg/jour) / benzylthiouracile (2x moins – puissante que le propylthiouracile)
• Pendant 4-6 semaines puis doses diminuées et adaptées selon la clinique et biologique
• ± T4L associée selon schéma "blocage et substitution" sauf chez la femme enceinte

Contre-indications

• Insuffisance hépatique
• Hémopathies préexistantes sévères
• Grossesse (choisir le propylthiouracile dans ce cas)

Effets secondaires

• Allergies cutanées (une allergie croisée entre les différents antithyroïdiens de synthèse est possible)
• Hépatite cholestatique (pour le carbimazole) / cytolytique (pour le propylthiouracile : forme + grave)
• Hypothyroïdie si surdosage
• Neutropénie
• Agranulocytose iatrogène immuno-allergique (0,1%, grave)

Education spécifique : NFS en URGENCE en cas de fièvre

Traitements radicaux

Thyroïdectomie totale

• Contre-indications spécifiques
• Effets secondaires
• Modalités

• Patient non anesthésiable ou non opérable

• Liés à la chirurgie : œdème ou hématome compressif / infection locale
• Liés à la localisation : lésion des nerfs récurrents / lésion des parathyroïdes (risque minime mais non nul)

• Thyroïdectomie totale si Basedow après préparation par antithyroïdiens de synthèse pdt 2-3 mois (évite une crise toxique en postopératoire)
• Thyroïdectomie totale si goitre multi-nodulaire toxique ± après préparation médicale courte si besoin (pas de risque de crise toxique)
• Lobectomie du côté de la lésion si adénome toxique ± après préparation médicale courte si besoin
• Education : information sur la technique chirurgicale / les effets secondaires
• Avant la chirurgie : supplémentation en vitamine D / traitement médical de la thyrotoxicose

Iode radioactif (ira-thérapie)

• Technique
• Contre-indications spécifiques
• Modalités

• Administration d’une dose faible d’iode 131 qui détruit le parenchyme hyperfixant / délai d'action de 1-2 mois (parfois + long)
• Traitement simple (pas d'hospitalisation) / sans danger (pas de risque génétique ou de cancérisation secondaire démontré)

• Grossesse / allaitement / orbitopathie sévère non contrôlée

• Arrêt des antithyroïdiens de synthèse 8 jours avant l'administration d'iode / délai retardé de 1-2 mois (± 2e dose faite à 6-12 mois)
• Après le traitement : contraception au moins 6 mois

Stratégie thérapeutique

Maladie de Basedow

Rationnel

• Pas de traitement curatif agissant sur les causes
• Après traitement par antithyroïdiens de synthèse : rechute dans 40-60% des cas (survient surtout la 1e année)
• Thyroïdectomie : hypothyroïdie définitive
• Radio-iode : hypothyroïdie en quelques années dans plus de 50% des cas / risque d'aggravation de l'orbitopathie, prévenu par corticothérapie

Stratégie

• Traitement médical : pendant 1-2 ans à doses d'attaque
• Si rechute : traitement radical (chirurgie si gros goitre / radio-iode : chez le sujet âgé, en cas de récidive après thyroïdectomie mais de + en + utilisé)
• Surveillance prolongée : récidives ou hypothyroïdies parfois des années après l'épisode initial

• Puis : soit baisse des doses selon résultats / soit maintien de fortes doses + T4 pour compenser une hypothyroïdie iatrogène

Goitre multi-hétéro-nodulaire toxique / adénome toxique

• Thyrotoxicose : ± traitement par antithyroïdiens de synthèse pendant 2 à 3 mois pour euthyroïdie
• Traitement radical : systématique, d'emblée ou après antithyroïdiens de synthèse
• Mesures associées : traitement des complications / surveillance à vie

Thyroïdite

• Traitement symptomatique
• Mesures associées : surveillance à long terme

• AINS / corticothérapie 1-2 mg/kg si formes importantes / avec doses de charge puis décroissance sur 2 à 3 mois

Surcharge iodée

• Thyrotoxicose : antithyroïdiens de synthèse (plutôt pour le type 1) ou corticoïdes (plutôt pour le type 2) selon les équipes
• Mesures associées : arrêt de la substance incriminée (pas d'efficacité prouvée de l'arrêt) / gestion avec le cardiologue si cordarone

Traitement des complications

Cardiothyréose

Troubles du rythme

• Traitement de l’hyperthyroïdie
• Traitement symptomatique

• Symptomatique + antithyroïdiens de synthèse / traitement radical ensuite
• Possibilité de choisir un bêtabloquant cardiosélectif

• Pas de cardioversion tant que l'hyperthroïdie persiste

Insuffisance coronaire

• Traitement de l’hyperthyroïdie
• Traitement symptomatique

• Symptomatique + antithyroïdiens de synthèse
• Traitement radical ensuite

• La présence d’une cause ne dispense pas du bilan et place le patient en prévention secondaire
• Bêtabloquants efficaces car débit normal ou élevé / surveiller la tolérance myocardique

Insuffisance cardiaque

• Traitement de l’hyperthyroïdie
• Traitement symptomatique

• Symptomatique + antithyroïdiens de synthèse + traitement radical

Orbitopathie dysthyroïdienne

Mesures générales

• Contre-indication relative au traitement radical car risque de décompensation (surtout iode ++)
• Possible si obligatoire sous couverture corticoïde
• Dans tous les cas : arrêt du tabac
• Diminution de la tension intraoculaire si élevée / collyre pour lubrification cornéenne
• Mesures de protection : collyres protecteurs / verres teintés / dormir avec tête surélevée / prismes si diplopie

Forme active compliquée

• URGENCE
• Traitement local
• Traitement spécifique

• Corticothérapie : 1-1,5 mg/kg/jour ± bolus de méthylprednisone IV 2 mg/jour sur 3 jours au début si formes sévères
• Radiothérapie rétro-oculaire : dans les cas cortico-résistants
• Chirurgie : décompression oculaire ou chirurgie des muscles oculomoteurs ou chirurgie palpébrale (± associées si besoin)

Crise aiguë thyrotoxique

• Mise en condition
• Traitement spécifique
• Traitement symptomatique
• Traitement étiologique

• URGENCE ULTIME
• Hospitalisation en réanimation / soins intensifs

• Bêtabloquants : propranolol IV
• Antithyroïdiens de synthèse : per os ou à la sonde naso-gastrique
• Lugol : per os ou à la sonde naso-gastrique après 24 heures d'antithyroïdiens de synthèse (inhibiteur des sécrétions d'hormones thyroïdiennes)
• Sédatifs : benzodiazépines / neuroleptiques
• Corticothérapie : en intraveineux / par bolus / voire échanges plasmatiques

• Oxygénothérapie ± intubation orotrachéale
• Antipyrétiques
• Réhydratation hydro-électrique

• Antibiothérapie si facteur déclenchant infectieux

Chez la femme enceinte

Généralités

• Surveillance en milieu spécialisé : équilibre entre hyperthyroïdie maternelle et hypothyroïdie fœtale iatrogène
• Suivi obstétrical et endocrinologique rapproché et en alternance

Thyrotoxicose gestationnelle transitoire

Repos au calme ± bêtabloquants en attente de régression spontanée

Maladie de Basedow

• Les antithyroïdiens de synthèse passent la barrière placentaire / thyroïde fœtale fonctionnelle à partir de la 20e semaine
• Propranolol autorisé
• Formes mineures : repos, surveillance étroite (rémission spontanée au milieu de grossesse le + souvent)
• Formes + sévères : antithyroïdiens de synthèse à faible dose avec objectif de T4L à limite supérieure de la normale
• Formes graves : thyroïdectomie possible dès le 2e trimestre après préparation médicale / exceptionnellement indiquée
• Surveillance
• Après l'accouchement

• Propylthiouracile généralement préférée au néo-mercazole (rares aplasies du scalp, malformations œsophagiennes et des choanes avec néo-mercazole)

• De la mère: dosage TSH-T4L + dosage des anticorps (1 fois toutes les 3 semaines)
• Fœtale par échographie (hyperthyroïdie fœtale : augmentation de la fréquence cardiaque, goitre, avance de maturation osseuse) par passage d'anticorps ou goitre fœtal par passage d'antithyroïdiens de synthèse

• Surveillance de la mère : risque de rebond de l'hyperthyroïdie
• Surveillance du nouveau-né : thyrotoxicose néonatale ou hypothyroïdie iatrogène
• Antithyroïdiens de synthèse sécrétés dans le lait (pour le propylthiouracile moins que le néomercazole) mais à faibles doses : allaitement possible, après avis spécialisé

Mesure associée

ALD 100%

Surveillance

Si traitement médical seul

Efficacité

• Clinique : régression des signes cliniques
• Paraclinique

• Sous antithyroïdiens de synthèse : T4 libre (ou T3L si hyperthyroïdie à T3) à la 4e semaine (TSH longtemps basse par inertie thyréotrope)
• Après obtention de l'euthyroïdie : TSH / T4L 1 fois tous les 3-4 mois pendant la durée du traitement

Tolérance

• NFS

• Rythme
• Si agranulocytose

• Tous les 10 jours pendant 2 mois
• NFS si fièvre, signes pharyngés sous antithyroïdiens de synthèse
• Puis tous les 3 mois

• Polynucléaires à moins de 1G/L : arrêt des antithyroïdiens de synthèse / surveillance de la NFS
• Polynucléaires à moins de 0,5 G/L : hospitalisation urgente en milieu hospitalisé / arrêt définitif des antithyroïdiens de synthèse / antibiothérapie large / surveillance de la NFS

Si traitement radical : surveillance de la tolérance

• TSH / T3L / T4L : surveillance régulière

• Puis tous les 3 mois pendant 1 an / puis TSH seule 1 fois par an