Atopie : Prédisposition héréditaire à produire IgE en réponse à faibles doses d’allergènes.

• 1 ou plusieurs tests cutanés + (prick test) (pour pneumallergène de l’environnement)
• Dosage IgE spécifique ou test sanguin multiallergénique de dépistage + (diagnostic peut être affirmé)

C’est un FDR de développement des manifestations d’hypersensibilité immédiate (asthme, rhino-conjonctivite, dermatite)

Allergie : Réaction d’hypersensibilité provoquée par des mécanismes immunologiques. Médiée par Ac ou cellules

• Allergie IgE médiée (Ac souvent IgE)
• Allergie non IgE médiée (Ac peuvent être des IgG = type III)
• IgE/IgG (aspergilloses bronchopulmonaires allergiques)

Sensibilisation : Test cutané + à un allergène SANS préjuger d’une réaction clinique de type allergique (sensibilisé mais non malade)

Allergène :

Hypersensibilité : Symptômes objectifs, reproductibles initiés par une exposition à un stimulus défini, à des doses tolérées par des individus normaux

• Hypersensibilité allergiques (mécanisme immuno)
• Hypersensibilité non allergiques (mécanisme immunologique exclu)

Hypersensibilité faisant intervenir mécanisme immunologique

Physiopathologie asthme : cf asthme

Physiopathologie hypersensibilité immédiate médiée par IgE

IgE

Processus de synthèse

• Par les LB (comme les autres Ig, par des mécanismes de réarrangement génique et de commutation isotypique, sous l’influence IL-4 et IL-13 (=spécifiques commutation vers IgE)
• L’IgE se lie aux mastocytes et aux PNB via les FcεRI par son fragment Fc
• L’IgE peut alors reconnaître un allergène spécifique via son fragment Fab
• La multivalence de l’allergène va rapprocher plusieurs molécules d’IgE

› Signalisation et activation cellulaire

› « Sujet atopique » car : synthèse anormalement plus élevée d’IgE à cause des Th2 qui produisent ++IL-4/IL-13

• Sérum normal : IgE (100ng/ml) 1000x + faible qu’IgG (0,03mg/ml)

Impliqué dans : réactions allergiques et dans la défense antiparasitaire

• Mastocytes ubiquitaires et abondant ++ dans peau, muqueuses, VA, TD : les manifestations allergiques sont + fréquentes sur ces sites

Omalizumab (Ac monoclonal) › complexe IgE circulantes et empêche la fixation cellulaire

Physiopathologie de la réaction à IgE

Réaction anaphylactique en 2 phases :

Phase de sensibilisation

• Cellule capte l’allergène, le prépare, le présente aux LT
• Peptide Ag + CMHII sont présentés aux récepteurs T
• LT auxiliaires Th2* produisent IL-4/IL-5/IL-13
• IgE se fixent à la surface (=détectables par tests cutanés ou dosables dans sang)

› Synthèse IgE spécifiques d’un allergène

Phase silencieuse

* Préférentiellement Th2 car favorise synthèse IgE & inflammation allergique (mastocytes, éosinophiles)

≠ Th1 : favorise IL-2 et IFNγ

Phase effectrice

• Allergène reconnu par IgE fixés à la surface des cellules inflammatoires (mastocytes, basophiles)
• Déclenchement activation cellulaire
• Les médiateurs = réactions délétères sur les organes et tissus : œdème, vasodilatation, extravasation, bronchoconstriction

• Libération de médiateurs stockés (histamine, protéases)
• Synthèse autres médiateurs inflammatoires (prostaglandines, leucotriènes)
• Production chimiokines (attirent autres cellules) et cytokines (entretiennent RI)

Mise en jeu de la cascade = réaction continue même si contact a cessé

› Activation des cellules par un nouveau contact avec l’allergène

Expression symptomatique de l’atopie

Epidémiologie

Prévalence

Problème de santé publique

A doublé depuis ces 20 dernières années = composante environnementale++

Facteurs de risque

Morbi-mortalité

Forte morbidité

Diagnostic

Le diagnostic d’allergie repose sur la mise en évidence d’une association forte entre l’exposition à un allergène et la survenue des symptômes (évaluée par les unités de lieu, de temps et d’action)

ET l’objectivation d’une sensibilisation (présence d’IgE spécifiques) vis-à-vis de l’allergène.

ATOPIE

• Tests cutanés + ?
• Symptômes ?

• Oui

• SENSIBILISATION

• Oui

• ALLERGIE

Signes cliniques

Asthme, Rhinite

Conjonctivite (parfois rhinoconjonctivite) : larmoiement, rougeur, démangeaisons

Signes biologiques

Diagnostic de sensibilisation

Tests cutanés = méthode de référence

Principe

But : détecter & quantifier réaction liée aux IgE spé fixés sur les cellules vis à vis allergènes

• Si sujet sensibilisé : activation des mastocytes

• Réaction d’inflammation locale alors quantifiée

Technique

Prick test (≠ IDR non utilisée dans allergies respi)

• Zone de peau saine avec une microlance
• Introduction épidermique faible quantité d’allergène purifié et standardisé
• Lecture à 15min : mesure diamètre papule, au centre et de l’érythème autour
• Comparaison aux témoins négatifs (solvant) et positif (histamine ou codéine)

Résultats

Test + : diamètre papule >3mm (par rapport au témoin négatif)

Allergènes testés

• Adulte et enfant >3ans, on test SYSTEMATIQUEMENT :
• Moisissures (Alternaria)
• Enfant <3ans on AJOUTE trophallergènes : arachide, blanc d’œuf, lait de vache, poisson
• + Test des allergènes probables si besoin interrogatoire, site géographique, profession

• Acariens, pollens de graminées, pollen d’arbre (bouleau, noisetier, olivier, cyprès), phanères animaux domestiques (chat, chien), blatte germanique

Effets 2nd

Rares & souvent bénins

• Réaction locale étendue avec prurit et/ou œdème
• Parfois urticaire généralisé ou réaction syndromique (rhinite, asthme)

Réactions anaphylactiques exceptionnelles

Précautions :

• Acte médical (ou délégué à infirmière sous contrôle du médecin)
• A distance de tout événement aigu
• Trousse d’urgence à proximité (adrénaline, corticoïdes, antihistaminiques, bronchoD)
• Utilisat° allergènes purifiés standardisés (substances natives mieux mais plus risquées)

CI

• Prise d’antihistaminiques (FN) : arrêt 3-7 j avant test
• Prise Bbloquants (CI relative) : peut bloquer effet adrénaline
• Poussée d’eczéma
• Asthme instable ou sévère
• Grossesse

Dosage IgE spécifiques

Principe

But : Mesure concentration en IgE spécifiques libres dans sang circulant

Technique

RAST

• Allergène purifié couplé à un support solide, est incubé avec le sérum du malade
• IgE spécifiques libres se fixent à l’allergène
• Révélation par Ac anti-IgE radio-marqué (svt couplé à un marqueur enzymatique ou fluo)

Résultats

En kU/L (ou UI/L)

Sensibilité inférieure à celle des tests cutanés pour le dépistage d’une sensibilisation

Test multi-allergéniques de dépistage

But : test sanguins permettant le dosage d’IgE spécifiques vis à vis d’un panel d’allergènes le plus souvent rencontrés dans l’allergie immédiate (Phadiatop, Alatop, Allergyscreen)

Résultat

Uniquement qualitatif (positif ou négatif) mais dépiste avec une très bonne sensibilité l’atopie++

Autres

Mise en évidence d’IgE spécifiques d’allergènes non disponibles dans les trousses de dosage commerciales

• Par mesure de l’histamino-libération à partir de basophiles sanguins
• Production de leucotriènes et analyse des basophiles en cytométrie de flux

Peu d’intérêt en allergie respiratoires, surtout pour allergie mdcs++

IDR : allergie aux hyménoptères et aux médicaments

Diagnostic d’allergie

Interrogatoire et témoignage

• Contact avec allergène
• Période de latence (sensibilisation)
• Nouveau contact à l’origine de symptômes immédiats

Parfois il est nécessaire de relever les symptômes et les circonstances de déclenchement systématiquement (cahier d’auto-surveillance, cahier alimentaire, confrontation avec les calendrier polliniques)

Parfois séquence des événements moins typique (symptômes continus, absence de facteur déclenchant, poly sensibilisation, allergène masqué ou difficile à identifier)

Test de provocation = diagnostic de CERTITUDE

Principe

But : Reproduire les symptômes d’allergie

Indications

Potentiellement dangereux : indications précises et spécialisées++

• Que si doute diagnostic persiste après bilan 1ère intention ou si le résultat change thérapeutique

Indications :

• Rarement dans les pathologies respiratoires
• Parfois pour allergies professionnelles, alimentaires ou médicamenteuses

Technique

• En milieu hospitalier spécialisé, sous surveillance étroite (pouls, TA, scope, oxymètre, débit de pointe)
• Administration d’une solution allergénique, contre placebo, en simple/double aveugle, par voir locale/générale (en f° patho)

Résultats

Survenue de symptômes : diagnostic positif

CI

• Prise d’antihistaminiques (FN)
• Prise Bbloquants
• Maladie allergique instable ou sévère
• Grossesse
• Maladie CV non stabilisée

Autres examens

Aucun n’est indiqué pour le diagnostic allergie/hypersensibilité = indications spécifiques+++

Dosage IgE totales

Indications :

• Limitées car peu sensible, peu spécifique (à cause tabagisme actif, infections virales, parasitoses)
• En pratique : JAMAIS INDIQUE (sauf ttt asthme par anti-IgE ou recherche parasitose broncho-pulmonaire allergique)

Dosage éosino sanguins

Ne permet PAS DE PORTER DIAGNOSTIC D’ALLERGIE (peu sensible/spécifique)

↑ en fonction sévérité de l’asthme

Dosage tryptase sérique

Cf Œdème de Quincke

• Confirme nature ANAPHYLACTIQUE
• PAS D’INDICATION chez le rhinitique ou l’asthmatique

Diagnostics différentiels

De rhinite

Ca peut être

• Rhinite non allergique
• Sinusite chronique
• Polypose naso-sinusienne (parfois associée à asthme + intolérance aspirine)
• Rhinite à éosinophile ou NARES

De conjonctivite

Si pas accompagnée de rhinite : souvent non allergique

D’asthme

Rôle allergique non systématique

• Asthme atopique : enfants, sujet jeunes
• Asthme non atopique : + tard, évolution + sévère

Diagnostic étiologique

Allergènes aéroportés++

Pneumallergènes d’intérieur (per annuel)

• Acariens
• Blattes
• Animaux domestiques : chien, chat, rongeurs
• Végétaux d’intérieur : ficus
• Moissisures : Aspergillus, Cladosporium, Pénicillium, Alternaria
• Autres : latex, produits chimiques

Pneum-allergène d’extérieur (saisonniers)

Pollens++

• D’arbres (janvier-avril) : bouleau, cyprès, frêne
• De graminées (mai-juillet) : dactyle, phléole
• Autres herbacées (avril-septembre) : urticacées et composées

Moisissures d’extérieur : Alternaria

Allergie professionnelle

• Boulanger, pâtissier (allergène = blé, acarien de farine)
• Professionnels de santé (allergène = latex, aldéhydes, ammoniums)
• Coiffeurs (allergène = persulfates)
• Peintres (allergène = isocyanates)
• Agents d’entretien (allergène = ammoniums...)
• Travailleurs du bois

Traitement

Objectifs

• Prévention
• Eviction allergène en cause
• Faire disparaître les symptômes : en cas d’urgence = traitement symptomatique prioritaire++
• Eviter les récidives

• Primaire : limiter l’apparition d’une sensibilisation aux allergènes
• Secondaire : limiter l’apparition des symptômes de maladie allergique

Moyens thérapeutiques

Eviction allergénique

Implique de connaître allergène en cause, pas toujours « éliminable » totalement

Acariens

Mesures d’autant + efficaces que combinées

• Réduction humidité intérieure
• Aspiration (avec si possible filtre HEPA)
• Changement literie (si infestation importante)
• Retrait des « ramasse-poussière »
• Lavage régulier des draps (à 60°)
• Housses anti-acariens pour le matelas+++, couette & oreillers
• Sommiers à lattes++
• Température ambiante <20°, aérer largement les chambres

Blattes

Insecticides, interventions spécialisées

Animaux domestiques

• Ne pas en avoir (idéal)
• Ils doivent rester à l’extérieur et pas dans la chambre

Allergènes de chat peuvent persister plusieurs mois

Autres

• Moisissures
• Pollens

• Lavage de l’intérieur à l’eau de Javel, ventilation habitat++

• Difficilement évitables (atmosphère intérieure moins à risque)

Traitement symptomatique

• Antihistaminiques

• Bloqueurs du récepteur H1 à l’histamine
• Voie générale+++ (certaines molécules sont disponibles par voie locale, en soluté nasal et/ou collyre avec une efficacité comparable au produit per os)
• Actifs sur : rhinite, conjonctivite, prurit
• Pas d’effets sur asthme

1ère générat°

Hydroxyzine, Prométhazine, Dexchlorphéniramine

• Voie orale (sauf D. aussi voie IM)
• Effets 2nd (notables) : somnolence+++, effet anticholinergiques (sécheresse des muqueuses), prise de poids (stimule appétit)
• CI : glaucome, adénome prostate, association sédative, pas dans la rhinite

2ème générat°

Cétirizine, Lévocétirizine, Fexofénadine, Loratadine, Desloratadine, Mizolastine, Ebastine

• Mieux : meilleure tolérance pour même efficacité
• Effets 2nd (discrets) : somnolence, stimulation appétit
• Corticoïdes

• Action puissante (dépend de la voie d’administration)

Voie systémique

Prednisone, Prednisolone, Méthyl-prednisolone, Dexaméthasone

• Efficacité incontestable : médicaments de l’URGENCE
• Pas d’utilisation au long cours (effets 2nd ++)
• Effets 2nd : rétention hydro-sodée, ostéoporose, insuffisance surrénalienne, cataracte, immunosuppresseurs

Voie locale

Nasale ou inhalée

• Pas en urgence
• Contrôle des allergies respiratoires au long cours = TTT de fond de choix dans l’asthme
• Adrénaline

• Traitement du choc anaphylactique

Immunothérapie spécifique (ITS)

Principe

But : Induction d’une tolérance immunitaire en administrant de faibles doses croissantes d’Ag

Indication : rhinite persistante sévère et/ou asthme persistant avec mono allergie

Mécanismes pas tout à fait connus (réorientation vers Th1, diminution IgE, augmentation IgG4)

Modalités pratiques

Voie injectable

• Voie de référence
• Doses standardisées, purifiées par voie cutanée stricte

Précautions+++

• Abstention de toute injection chez asthmatique ayant DEP <70%
• Absence de prise Bbloquants
• Possibilité de traiter choc anaphylactique
• Surveillance 20-30min

Protocole consigné sur un carnet

• Induction : ascension progressive des doses (espacement jusqu’à 4 semaines)
• Entretien : mensuelle 3-5 ans

Allergènes « efficaces » : acariens, pollens de graminées, bouleau, ambroisie, cyprès et hyménoptères

Voie sublinguale

• Auto-administration d’une solution allergénique sous la langue
• Pas d’effets 2nd graves
• Efficacité comparable à la voie sous cutanée

Voie orale

• Moins de contrainte de conservation
• Induction courte, entretien saisonnier ou tout l’année
• Peu d’allergènes disponibles (pollens)

CI

• Maladies allergiques non-IgE dépendantes
• Dysimmunités
• Grossesse
• Mastocytoses
• Bbloquants (absolue) et IEC (relative)

Effets 2nd

Moins fréquents pour voie sublinguale et orale

FDR réaction secondaire grave évitables :

• Erreurs de dosage
• Présence de symptômes d’asthme
• Degré élevé d’hyperS
• Emploi de Bbloq
• Passage à un nouveau flacon
• Injections durant les saisons d’exacerbation des symptômes

Efficacité – surveillance

• Preuve efficacité pendant 1ère année (sinon interrompue)
• Observance+++
• Après arrêt : bénéfice +sieurs années

Autres dimensions du ttt

Education thérapeutique

• Indispensable (pour l’éviction et l’utilisation ttt), surtout dans l’asthme++
• Parfois dans structures spécifiques
• Plan d’accueil personnalisé en cas d’allergie alimentaire chez l’enfant

Dimension psychologique

• Chronique++
• Important dans asthme et allergies cutanéo-muqueuses

Choix thérapeutiques

Eviction allergénique toujours indiquée++ + dimension éducative du traitement

Rhinite

Tous les cas : lavage au sérum phy du nez

Intermittente légère

AntiH1+ vasoconstricteurs

Intermittente modérée à sévère

Adjonction corticoïdes inhalés +/- cromones

Persistance légère

ITS

Persistance modérée à sévère

Adjonction corticoïdes systémiques

Asthme

En f° sévérité

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Atopie : Prédisposition héréditaire à produire IgE en réponse à faibles doses d’allergènes.

• 1 ou plusieurs tests cutanés + (prick test) (pour pneumallergène de l’environnement)
• Dosage IgE spécifique ou test sanguin multiallergénique de dépistage + (diagnostic peut être affirmé)

C’est un FDR de développement des manifestations d’hypersensibilité immédiate (asthme, rhino-conjonctivite, dermatite)

Allergie : Réaction d’hypersensibilité provoquée par des mécanismes immunologiques. Médiée par Ac ou cellules

• Allergie IgE médiée (Ac souvent IgE)
• Allergie non IgE médiée (Ac peuvent être des IgG = type III)
• IgE/IgG (aspergilloses bronchopulmonaires allergiques)

Sensibilisation : Test cutané + à un allergène SANS préjuger d’une réaction clinique de type allergique (sensibilisé mais non malade)

Allergène :

Hypersensibilité : Symptômes objectifs, reproductibles initiés par une exposition à un stimulus défini, à des doses tolérées par des individus normaux

• Hypersensibilité allergiques (mécanisme immuno)
• Hypersensibilité non allergiques (mécanisme immunologique exclu)

Hypersensibilité faisant intervenir mécanisme immunologique

Physiopathologie asthme : cf asthme

Physiopathologie hypersensibilité immédiate médiée par IgE

IgE

Processus de synthèse

• Par les LB (comme les autres Ig, par des mécanismes de réarrangement génique et de commutation isotypique, sous l’influence IL-4 et IL-13 (=spécifiques commutation vers IgE)
• L’IgE se lie aux mastocytes et aux PNB via les FcεRI par son fragment Fc
• L’IgE peut alors reconnaître un allergène spécifique via son fragment Fab
• La multivalence de l’allergène va rapprocher plusieurs molécules d’IgE

› Signalisation et activation cellulaire

› « Sujet atopique » car : synthèse anormalement plus élevée d’IgE à cause des Th2 qui produisent ++IL-4/IL-13

• Sérum normal : IgE (100ng/ml) 1000x + faible qu’IgG (0,03mg/ml)

Impliqué dans : réactions allergiques et dans la défense antiparasitaire

• Mastocytes ubiquitaires et abondant ++ dans peau, muqueuses, VA, TD : les manifestations allergiques sont + fréquentes sur ces sites

Omalizumab (Ac monoclonal) › complexe IgE circulantes et empêche la fixation cellulaire

Physiopathologie de la réaction à IgE

Réaction anaphylactique en 2 phases :

Phase de sensibilisation

• Cellule capte l’allergène, le prépare, le présente aux LT
• Peptide Ag + CMHII sont présentés aux récepteurs T
• LT auxiliaires Th2* produisent IL-4/IL-5/IL-13
• IgE se fixent à la surface (=détectables par tests cutanés ou dosables dans sang)

› Synthèse IgE spécifiques d’un allergène

Phase silencieuse

* Préférentiellement Th2 car favorise synthèse IgE & inflammation allergique (mastocytes, éosinophiles)

≠ Th1 : favorise IL-2 et IFNγ

Phase effectrice

• Allergène reconnu par IgE fixés à la surface des cellules inflammatoires (mastocytes, basophiles)
• Déclenchement activation cellulaire
• Les médiateurs = réactions délétères sur les organes et tissus : œdème, vasodilatation, extravasation, bronchoconstriction

• Libération de médiateurs stockés (histamine, protéases)
• Synthèse autres médiateurs inflammatoires (prostaglandines, leucotriènes)
• Production chimiokines (attirent autres cellules) et cytokines (entretiennent RI)

Mise en jeu de la cascade = réaction continue même si contact a cessé

› Activation des cellules par un nouveau contact avec l’allergène

Expression symptomatique de l’atopie

Epidémiologie

Prévalence

Problème de santé publique

A doublé depuis ces 20 dernières années = composante environnementale++

Facteurs de risque

Morbi-mortalité

Forte morbidité

Diagnostic

Le diagnostic d’allergie repose sur la mise en évidence d’une association forte entre l’exposition à un allergène et la survenue des symptômes (évaluée par les unités de lieu, de temps et d’action)

ET l’objectivation d’une sensibilisation (présence d’IgE spécifiques) vis-à-vis de l’allergène.

ATOPIE

• Tests cutanés + ?
• Symptômes ?

• Oui

• SENSIBILISATION

• Oui

• ALLERGIE

Signes cliniques

Asthme, Rhinite

Conjonctivite (parfois rhinoconjonctivite) : larmoiement, rougeur, démangeaisons

Signes biologiques

Diagnostic de sensibilisation

Tests cutanés = méthode de référence

Principe

But : détecter & quantifier réaction liée aux IgE spé fixés sur les cellules vis à vis allergènes

• Si sujet sensibilisé : activation des mastocytes

• Réaction d’inflammation locale alors quantifiée

Technique

Prick test (≠ IDR non utilisée dans allergies respi)

• Zone de peau saine avec une microlance
• Introduction épidermique faible quantité d’allergène purifié et standardisé
• Lecture à 15min : mesure diamètre papule, au centre et de l’érythème autour
• Comparaison aux témoins négatifs (solvant) et positif (histamine ou codéine)

Résultats

Test + : diamètre papule >3mm (par rapport au témoin négatif)

Allergènes testés

• Adulte et enfant >3ans, on test SYSTEMATIQUEMENT :
• Moisissures (Alternaria)
• Enfant <3ans on AJOUTE trophallergènes : arachide, blanc d’œuf, lait de vache, poisson
• + Test des allergènes probables si besoin interrogatoire, site géographique, profession

• Acariens, pollens de graminées, pollen d’arbre (bouleau, noisetier, olivier, cyprès), phanères animaux domestiques (chat, chien), blatte germanique

Effets 2nd

Rares & souvent bénins

• Réaction locale étendue avec prurit et/ou œdème
• Parfois urticaire généralisé ou réaction syndromique (rhinite, asthme)

Réactions anaphylactiques exceptionnelles

Précautions :

• Acte médical (ou délégué à infirmière sous contrôle du médecin)
• A distance de tout événement aigu
• Trousse d’urgence à proximité (adrénaline, corticoïdes, antihistaminiques, bronchoD)
• Utilisat° allergènes purifiés standardisés (substances natives mieux mais plus risquées)

CI

• Prise d’antihistaminiques (FN) : arrêt 3-7 j avant test
• Prise Bbloquants (CI relative) : peut bloquer effet adrénaline
• Poussée d’eczéma
• Asthme instable ou sévère
• Grossesse

Dosage IgE spécifiques

Principe

But : Mesure concentration en IgE spécifiques libres dans sang circulant

Technique

RAST

• Allergène purifié couplé à un support solide, est incubé avec le sérum du malade
• IgE spécifiques libres se fixent à l’allergène
• Révélation par Ac anti-IgE radio-marqué (svt couplé à un marqueur enzymatique ou fluo)

Résultats

En kU/L (ou UI/L)

Sensibilité inférieure à celle des tests cutanés pour le dépistage d’une sensibilisation

Test multi-allergéniques de dépistage

But : test sanguins permettant le dosage d’IgE spécifiques vis à vis d’un panel d’allergènes le plus souvent rencontrés dans l’allergie immédiate (Phadiatop, Alatop, Allergyscreen)

Résultat

Uniquement qualitatif (positif ou négatif) mais dépiste avec une très bonne sensibilité l’atopie++

Autres

Mise en évidence d’IgE spécifiques d’allergènes non disponibles dans les trousses de dosage commerciales

• Par mesure de l’histamino-libération à partir de basophiles sanguins
• Production de leucotriènes et analyse des basophiles en cytométrie de flux

Peu d’intérêt en allergie respiratoires, surtout pour allergie mdcs++

IDR : allergie aux hyménoptères et aux médicaments

Diagnostic d’allergie

Interrogatoire et témoignage

• Contact avec allergène
• Période de latence (sensibilisation)
• Nouveau contact à l’origine de symptômes immédiats

Parfois il est nécessaire de relever les symptômes et les circonstances de déclenchement systématiquement (cahier d’auto-surveillance, cahier alimentaire, confrontation avec les calendrier polliniques)

Parfois séquence des événements moins typique (symptômes continus, absence de facteur déclenchant, poly sensibilisation, allergène masqué ou difficile à identifier)

Test de provocation = diagnostic de CERTITUDE

Principe

But : Reproduire les symptômes d’allergie

Indications

Potentiellement dangereux : indications précises et spécialisées++

• Que si doute diagnostic persiste après bilan 1ère intention ou si le résultat change thérapeutique

Indications :

• Rarement dans les pathologies respiratoires
• Parfois pour allergies professionnelles, alimentaires ou médicamenteuses

Technique

• En milieu hospitalier spécialisé, sous surveillance étroite (pouls, TA, scope, oxymètre, débit de pointe)
• Administration d’une solution allergénique, contre placebo, en simple/double aveugle, par voir locale/générale (en f° patho)

Résultats

Survenue de symptômes : diagnostic positif

CI

• Prise d’antihistaminiques (FN)
• Prise Bbloquants
• Maladie allergique instable ou sévère
• Grossesse
• Maladie CV non stabilisée

Autres examens

Aucun n’est indiqué pour le diagnostic allergie/hypersensibilité = indications spécifiques+++

Dosage IgE totales

Indications :

• Limitées car peu sensible, peu spécifique (à cause tabagisme actif, infections virales, parasitoses)
• En pratique : JAMAIS INDIQUE (sauf ttt asthme par anti-IgE ou recherche parasitose broncho-pulmonaire allergique)

Dosage éosino sanguins

Ne permet PAS DE PORTER DIAGNOSTIC D’ALLERGIE (peu sensible/spécifique)

↑ en fonction sévérité de l’asthme

Dosage tryptase sérique

Cf Œdème de Quincke

• Confirme nature ANAPHYLACTIQUE
• PAS D’INDICATION chez le rhinitique ou l’asthmatique

Diagnostics différentiels

De rhinite

Ca peut être

• Rhinite non allergique
• Sinusite chronique
• Polypose naso-sinusienne (parfois associée à asthme + intolérance aspirine)
• Rhinite à éosinophile ou NARES

De conjonctivite

Si pas accompagnée de rhinite : souvent non allergique

D’asthme

Rôle allergique non systématique

• Asthme atopique : enfants, sujet jeunes
• Asthme non atopique : + tard, évolution + sévère

Diagnostic étiologique

Allergènes aéroportés++

Pneumallergènes d’intérieur (per annuel)

• Acariens
• Blattes
• Animaux domestiques : chien, chat, rongeurs
• Végétaux d’intérieur : ficus
• Moissisures : Aspergillus, Cladosporium, Pénicillium, Alternaria
• Autres : latex, produits chimiques

Pneum-allergène d’extérieur (saisonniers)

Pollens++

• D’arbres (janvier-avril) : bouleau, cyprès, frêne
• De graminées (mai-juillet) : dactyle, phléole
• Autres herbacées (avril-septembre) : urticacées et composées

Moisissures d’extérieur : Alternaria

Allergie professionnelle

• Boulanger, pâtissier (allergène = blé, acarien de farine)
• Professionnels de santé (allergène = latex, aldéhydes, ammoniums)
• Coiffeurs (allergène = persulfates)
• Peintres (allergène = isocyanates)
• Agents d’entretien (allergène = ammoniums...)
• Travailleurs du bois

Traitement

Objectifs

• Prévention
• Eviction allergène en cause
• Faire disparaître les symptômes : en cas d’urgence = traitement symptomatique prioritaire++
• Eviter les récidives

• Primaire : limiter l’apparition d’une sensibilisation aux allergènes
• Secondaire : limiter l’apparition des symptômes de maladie allergique

Moyens thérapeutiques

Eviction allergénique

Implique de connaître allergène en cause, pas toujours « éliminable » totalement

Acariens

Mesures d’autant + efficaces que combinées

• Réduction humidité intérieure
• Aspiration (avec si possible filtre HEPA)
• Changement literie (si infestation importante)
• Retrait des « ramasse-poussière »
• Lavage régulier des draps (à 60°)
• Housses anti-acariens pour le matelas+++, couette & oreillers
• Sommiers à lattes++
• Température ambiante <20°, aérer largement les chambres

Blattes

Insecticides, interventions spécialisées

Animaux domestiques

• Ne pas en avoir (idéal)
• Ils doivent rester à l’extérieur et pas dans la chambre

Allergènes de chat peuvent persister plusieurs mois

Autres

• Moisissures
• Pollens

• Lavage de l’intérieur à l’eau de Javel, ventilation habitat++

• Difficilement évitables (atmosphère intérieure moins à risque)

Traitement symptomatique

• Antihistaminiques

• Bloqueurs du récepteur H1 à l’histamine
• Voie générale+++ (certaines molécules sont disponibles par voie locale, en soluté nasal et/ou collyre avec une efficacité comparable au produit per os)
• Actifs sur : rhinite, conjonctivite, prurit
• Pas d’effets sur asthme

1ère générat°

Hydroxyzine, Prométhazine, Dexchlorphéniramine

• Voie orale (sauf D. aussi voie IM)
• Effets 2nd (notables) : somnolence+++, effet anticholinergiques (sécheresse des muqueuses), prise de poids (stimule appétit)
• CI : glaucome, adénome prostate, association sédative, pas dans la rhinite

2ème générat°

Cétirizine, Lévocétirizine, Fexofénadine, Loratadine, Desloratadine, Mizolastine, Ebastine

• Mieux : meilleure tolérance pour même efficacité
• Effets 2nd (discrets) : somnolence, stimulation appétit
• Corticoïdes

• Action puissante (dépend de la voie d’administration)

Voie systémique

Prednisone, Prednisolone, Méthyl-prednisolone, Dexaméthasone

• Efficacité incontestable : médicaments de l’URGENCE
• Pas d’utilisation au long cours (effets 2nd ++)
• Effets 2nd : rétention hydro-sodée, ostéoporose, insuffisance surrénalienne, cataracte, immunosuppresseurs

Voie locale

Nasale ou inhalée

• Pas en urgence
• Contrôle des allergies respiratoires au long cours = TTT de fond de choix dans l’asthme
• Adrénaline

• Traitement du choc anaphylactique

Immunothérapie spécifique (ITS)

Principe

But : Induction d’une tolérance immunitaire en administrant de faibles doses croissantes d’Ag

Indication : rhinite persistante sévère et/ou asthme persistant avec mono allergie

Mécanismes pas tout à fait connus (réorientation vers Th1, diminution IgE, augmentation IgG4)

Modalités pratiques

Voie injectable

• Voie de référence
• Doses standardisées, purifiées par voie cutanée stricte

Précautions+++

• Abstention de toute injection chez asthmatique ayant DEP <70%
• Absence de prise Bbloquants
• Possibilité de traiter choc anaphylactique
• Surveillance 20-30min

Protocole consigné sur un carnet

• Induction : ascension progressive des doses (espacement jusqu’à 4 semaines)
• Entretien : mensuelle 3-5 ans

Allergènes « efficaces » : acariens, pollens de graminées, bouleau, ambroisie, cyprès et hyménoptères

Voie sublinguale

• Auto-administration d’une solution allergénique sous la langue
• Pas d’effets 2nd graves
• Efficacité comparable à la voie sous cutanée

Voie orale

• Moins de contrainte de conservation
• Induction courte, entretien saisonnier ou tout l’année
• Peu d’allergènes disponibles (pollens)

CI

• Maladies allergiques non-IgE dépendantes
• Dysimmunités
• Grossesse
• Mastocytoses
• Bbloquants (absolue) et IEC (relative)

Effets 2nd

Moins fréquents pour voie sublinguale et orale

FDR réaction secondaire grave évitables :

• Erreurs de dosage
• Présence de symptômes d’asthme
• Degré élevé d’hyperS
• Emploi de Bbloq
• Passage à un nouveau flacon
• Injections durant les saisons d’exacerbation des symptômes

Efficacité – surveillance

• Preuve efficacité pendant 1ère année (sinon interrompue)
• Observance+++
• Après arrêt : bénéfice +sieurs années

Autres dimensions du ttt

Education thérapeutique

• Indispensable (pour l’éviction et l’utilisation ttt), surtout dans l’asthme++
• Parfois dans structures spécifiques
• Plan d’accueil personnalisé en cas d’allergie alimentaire chez l’enfant

Dimension psychologique

• Chronique++
• Important dans asthme et allergies cutanéo-muqueuses

Choix thérapeutiques

Eviction allergénique toujours indiquée++ + dimension éducative du traitement

Rhinite

Tous les cas : lavage au sérum phy du nez

Intermittente légère

AntiH1+ vasoconstricteurs

Intermittente modérée à sévère

Adjonction corticoïdes inhalés +/- cromones

Persistance légère

ITS

Persistance modérée à sévère

Adjonction corticoïdes systémiques

Asthme

En f° sévérité