Prévalence en augmentation :

• Asthme 6%
• Rhinite allergique 24 %
• Rhinite allergique chez les asthmatiques 80% (corrélation non due au hasard ++)

Mortalité : 10% (tend à diminuer) / morbidité en augmentation (augmentation des couts +++)

Asthme : Cause un absentéisme au travail / peut être lié à une exposition professionnelle ou aggravée par celle-ci

Asthme + rhinite : maladie des voies aériennes unifiées

ASTHME

GéNéRALITéS

Définitions

Asthme :

Maladie inflammatoire chronique des VAI conduisant à une modification de la structure des VAI et associant :

• Symptômes respiratoires paroxystiques VARIABLES et de brève durée (dyspnée / sifflements / oppression thoracique / toux)
• ET une obstruction des voies aériennes potentiellement réversible

TVO REVERSIBLE ++++

• TVO : VEMS (mesuré) / CVF (mesure) < 0,7
• Réversibilité significativeAugmentation du VEMS après administration de BDCA ou corticoïdes systémiques
• Réversibilité complète

• De 200 mL
• ET de 12%

• Normalisation VEMS / CVF > 0,7
• ET normalisation du VEMS > 80%

Exacerbation

poussées de la maladie d’asthme

• Augmentation progressive des symptômes d’asthme durant > 2 jours et nécessitant modification du traitement
• Non calmée par les bronchodilatateurs en quantité fréquente et importante
• Sans retour à l’état habituel

Asthme aigu grave (AAG)

Mise en jeu du pronostic vital +++++

• Exacerbation sévère
• Gravité immédiate d’un symptôme de l’asthme (exposition massive à un allergène)

Contrôle de l’asthme

Evaluation de l’importance des manifestations d’asthme chez un patient grâce aux symptômes / fonction respiratoire / survenue d’exacerbations

Hyperréactivité bronchique

Bronchoconstriction exagérée lors de l’exposition à divers stimuli (métacholine / air sec ++)

• Diminution du VEMS > 20% après inhalation d’agoniste cholinergique ou air sec
• Un test de provocation bronchique négatif exclut le diagnostic d’asthme ++++ / à faire si suspicion d’asthme sans TVO à l’état basal

L’HRB n’est pas synonyme d’inflammation bronchique

DEP

Débit expiratoire de pointe

Débit maximal instantané mesuré lors d’une expiration forcée (moins fiable que le VEMS mais + facile d’utilisation)Utilisé :

• Situations d’urgence

• Diagnostic d’asthme professionnel
• Autosurveillance de l’obstruction bronchique par le patient

Physiopathologie

Mécanismes de l’obstruction bronchique

1. Inflammation chronique des VAI résultant d’une interaction entre gènes et environnement

• Génétique de l’asthme : maladie polygénique / augmentation du risque de développer un asthme si ATCD dans la famille ++

Risque de développer un asthme chez l’enfant :

• 10% si pas d’ATCD chez les parents
• 25% si 1 parent est asthmatique
• + de 50% si les 2 parents sont asthmatiques

• Facteurs environnementaux : infections virales / sensibilisation aux pneumallergènes / tabac / pollution de l’air par les biocombustiles
• Interaction gène-environnement : interaction entre les gènes de l’individu et des facteurs environnementaux qui provoque  ›

2. Réaction immunitaire Th2 au niveau des voies aériennes (polarisation Th2 des LT naïfs)

Lymphocytes Helper Th2 › Production de cytokines IL4, IL5, IL13 › Recrutement d’autres cellules de l’immunité (Cellules dendritiques / mastocytes / LT / PNE, PNN, et PNB) › Production de médiateurs de l’inflammation (Histamine, leucotriènes) qui va aboutir :

3. Activation et remaniement des éléments structuraux des voies aériennes

• Epaississement de la paroi bronchique
• Obstruction de la lumière bronchique 
• Hyperréactivité bronchique

• Activation / desquamation / modification structurales de l’épithélium bronchique (cellules ciliées › cellules calciformes)
• Hyperplasie de la membrane basale (prolifération des fibres de collagène)
• Hyperperméabilité vasculaire › Œdème bronchique
• Hyperplasie musculaire lisse

• Hypersécrétion de mucus
• Bronchoconstriction
• Activation des fibres nerveuses › Contraction du muscle lisse

La réaction immunitaire Th2 + les modifications structurales + l’hyperréactivité bronchique vont être responsables de l’obstruction bronchique

Mécanismes particuliers

• Asthme induit par exercice : Refroidissement et déshydratation des bronches › Libération de médiateurs inflammatoires
• Intolérance à l’aspirine et aux AINS : PAS UNE REACTION ALLERGIQUE ! Réaction pharmacologique liée à un excès de synthèse de médiateurs inflammatoires
• Irritants inhalés : cytotoxicité / activation de Rc cellulaires de l’immunité / Réponse macrophagique secondaire à la phagocytose des irritants

Les allergies respiratoires jouent un rôle dans l’asthme et la rhinite ; développement favorisé par :

› Forte exposition aux pneumallergènes dans le milieu domestique

› Défaut d’exposition aux micro-organismes pendant l’enfance (défaut de maturation du SI d’un profil Th2 vers un profil Th1)

Réaction allergique se développe en 2 phases :

• Sensibilisation : production d’IgE spécifiques de l’allergène
• Effectrice : activation des cellules par un nouveau contact avec l’allergène

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Diagnostic d’asthme chez patient asymptomatique

Le diagnostic repose sur l’existence :

• Symptômes caractéristiques
• ET mise en évidence d’une obstruction des VAI VARIABLE

Histoire clinique caractéristique

Diagnostic :

• SUSPECTE +++ par les données anamnèse (caractère variable et réversible des manifestations)
• AFFIRME par les données fonctionnelles respiratoires

Cas particulier chez l’enfant < 5 ans

Episodes sifflants peuvent être dus à des infections virales respiratoires +++ et pas possible de faire des EFR ; diagnostic repose sur HAUTE PROBABILITé :

• Episodes sifflants de survenue au cours de l’effort / rire / toux / pleurs et absence de virose
• ATCD personnel d’allergie ou asthme dans la famille au 1er degré
• Amélioration sous traitement de fond / aggravation à l’arrêt

Diagnostic de sévérité de l’asthme

• Notion de sévérité : affirme le caractère chronique de l’asthme
• Non évaluable d’emblée
• Implique suivi régulier + évaluation répétée du niveau de contrôle de l’asthme
• Evaluation sur 6 – 12 mois par la charge thérapeutique nécessaire au contrôle de l’asthme = on peut évaluer sévérité au bout de 6 mois de contrôle de l’asthme avec ttt minimal

Asthme contrôlé avec :

• Palier 1 : asthme intermittent
• Palier 2 : asthme persistant léger
• Palier 3 : asthme persistant modéré
• Palier 4 : asthme persistant sévère
• Asthme contrôlé ou non avec un palier 5 : asthme sévère

Diagnostic d’asthme chez patient en exacerbation

Reconnaître exacerbation

Définition exacerbation 

• Recours inopiné aux soins
• Symptômes de brève durée nécessitant prises répétées de bronchoD sans efficacité
• Durée des symptômes : 1 – 2 jours
• Pas de retour spontané état de base
• Nécessité changement de traitement (cure courte de corticostéroïdes par voie générale)

Exacerbations

• Surviennent en général :
• S’accompagnent d’une majoration de l’obstruction bronchique progressive (diminution VEMS et DEP)
• Gravité variable
• Possible chez patient avec asthme léger bien contrôlé

• Contexte : absence ou adhérence insuffisante à un traitement de fond anti-inflammatoire
• Réponse à un agent extérieur (infection virale des VA, allergène, pollution) et/ou

Facteurs de risque d’exacerbation

• Symptômes d’asthme non contrôlés
• Absence de corticostéroïdes inhalés (CSI) : pas de prescription / non observance / mauvaise technique utilisation
• Utilisation excessive de BDCA (> 1 flacon / mois) = témoin caractère répété des symptômes
• VEMS < 60%
• Problèmes psychologiques ou socio-économiques majeurs
• Exposition tabac et allergènes (si allergie)
• CoM = obésité / rhinosinusite chronique / allergie alimentaire
• Eosinophilie sanguine ou dans les crachats (non réalisé en routine)
• Grossesse
• Exacerbation sévère dans les 12 mois précédents
• ATCD d’intubation ou hospitalisation en SI pour asthme

Estimer la gravité

Critères de sévérité

Classification des exacerbations

• MODéRéE
• SéVèRE
• QUASI MORTELLE

• Perturbe la vie quotidienne
• Modification thérapeutique possible en ambulatoire

• Met en jeu le pronostic vital
• Prise en charge en milieu hospitalier

• Insuffisance respiratoire suraiguë
• Minorité des patients (hommes jeunes surtout) percevant peu leurs symptômes malgré détérioration importante fonction respiratoire

BILAN D’UN ASTHME

Recherche de facteurs favorisants

bilan allergologique

• Recherche « acharnée » de l’allergène à l’interrogatoire / amélioration si éviction
• Prick tests (= test cutanés) › Positifs si diamètre > 3mm à 15 min
• Dosage des IgE sériques spécifiques SI prick test douteux

Radiographie thoracique

• 1ère consultation pour éliminer DD
• +/- remplacé par TDM thoracique

EFR

• Spirométrie avec test de réversibilité : TVO réversible
• Test de provocation bronchique si pas TVO à l’état de base : diminution VEMS 20%

évaluation du contrôle et de la sévérité

A chaque consultation

DIAGNOSTIC DIFFéRENTIEL

Clinique mais sans TVO

• Dysfonction des cordes vocales
• Syndrome d’hyperventilation

Clinique et fonctionnel (TVO mais non réversible)

• BPCO ++++ = chevauchement entre asthme et BPCO › ACOS (Asthma-COPD-Overlap Syndrome)
• Bronchectasies
• Mucoviscidose : chez l’enfant
• Dysplasie bronchopulmonaire chez l’enfant / bronchiolites constrictives
• Tumeurs trachéo-bronchique
• Corps étranger
• Trachéo-bronchomalacie
• Insuffisance cardiaque

éVOLUTION

• Maladie chronique marquée par la survenue d’exacerbations possiblement fatales +++
• Altération de la fonction respiratoire le + souvent réversible mais peut évoluer vers une insuffisance respiratoire chronique obstructive pouvant être source d’un handicap
• Altération de la qualité de vie de part sa chronicité › Diminution de performances physiques / altérations psychologiques et sociales
• ALD si évolution vers une insuffisance respiratoire chronique
• Prévention joue un rôle majeur

TRAITEMENT

Deux situations distinctes :

• La prise en charge au long cours (consultations programmées pour le suivi d'une maladie chronique, ajustement thérapeutique personnalisé)
• Les situations d’urgence : Exacerbations

Les objectifs :

• Contrôle optimal des symptômes
• Réduction

• du risque d’exacerbations
• de la dégradation de la fonction respiratoire
• des effets secondaires du traitement

éducation thérapeutique

4 étapes :

• Diagnostic éducatif › sa maladie / ses symptômes / mesurer son DEP / ses traitements…
• Contrat éducatif › Définir des compétences à acquérir (objectifs) ciblées sur les difficultés du patient (difficulté d’utilisation du dispositif, confusion dans les traitements…)
• Mise en place d’activités éducatives
• Evaluation des compétences acquises / contrôle de l’environnement
• Apprendre à se servir du dispositif Souhaitable que le patient le fasse une fois devant le médecin
• Mise en place plan d’action

Prise en charge au long cours (hors urgence)

TRAITEMENT MéDICAMENTEUX

Traitement de fond

Corticostéroïde inhalé à faible dose avec explication de la technique d’inhalation (essai par le patient devant le médecin)

Débuter par un palier 2 ou 3 / mettre un palier 3 si exacerbation

IndicationA mettre immédiatement (sans attendre résultats des EFR) chez les patients dont on a fait le diagnostic d’asthme qui ont :

• Symptômes diurnes > 2 fois/mois
• Réveils nocturnes liés à des symptômes d’asthme > 1fois/mois
• Symptômes d’asthme + au moins 1 facteur de risque d’exacerbation

A partir du stade « asthme persistant léger »

Si non suffisant / tableau initial sévère : rajouter BDLA +++

Ne jamais mettre un BDLA seul  › Situation associée à une augmentation du risque d’exacerbations et mortalité

Paliers thérapeutiques du traitement de fond de l'asthme

Traitement des symptômes

BDCA+ Explication de la CAT en cas d’exacerbation (éducation thérapeutique +++) = plan d’action

• Reconnaissance de l’exacerbation et de sa sévérité par le patient à partir des symptômes et du DEP
• Modalités de traitement
• Modalités d’accès à des soins médicaux en cas de signes de gravité ou d’échec de traitement

TRAITEMENT DES FACTEURS FAVORISANTS

Asthme ne pourra être contrôlé que si ces facteurs sont pris en charge

• Rhinite : anti histaminiques +/- associé à un traitement par corticothérapie locale
• Allergies respiratoires :

• Eviction de l’allergène › SYSTEMATIQUE

• Immunothérapie spécifique › Après contrôle de l’asthme et normalisation du DEP (> 70%)

• Indications : rhinite sévère et/ou asthme persistant avec mono-allergie aux acariens / pollens de graminés ou bouleau
• Précaution d’emploi : maladies auto-immunes / cancer / grossesse / asthme sévère non contrôlé / prise de BB
• Modalités : administration par voie sous cutanée (surveillance ++) ou sublinguale pendant > 3 ans
• ES : Asthme et réaction cutanée au site d’injection (voie sous cutanée) / troubles digestifs et voie locale (voie sublinguale)

• Sevrage tabac Eviction des irritants bronchiques
• Médicaments
• Traitement du RGO › IPP si symptômes typiques (pyrosis, régurgitations) / si symptômes atypiques › traitement après pHmétrie (pas de preuve sur contrôle de l’asthme)
• Prise en charge de l’obésité / stress / anxiété / coM CV / SAOS
• Prise en charge des complications corticothérapie (ostéoporose)
• Prévention des infections respiratoires :

• Contre indication absolue aux BB sous toute leur forme
• Contre indication à l’aspirine et aux AINS uniquement si ATCD d’intolérance
• Possibilité de donner des BB à un asthmatique léger après avis pneumologue

• Antigrippale › Tous les ans pour TOUS
• Antipneumococcique › si insuffisance respiratoire chronique ou asthme sévère

éVALUATION EFFICACITé TRAITEMENT

• Dans les trois mois qui suivent l’initiation du TRT en fonction de la gravité du tableau initial
• Réévaluation du VEMS et du DEP pour déterminer la meilleure valeur du patient

Suivi périodique comprend :

• Des symptômes d’asthme
• Du risque d’exacerbation
• Fonction respiratoire

évaluation de la fonction respiratoire

Réévaluation du VEMS et DEP 3 mois après mise en place TRT pour déterminer meilleure valeur

VEMS évalué périodiquement (parfois remplacé par le DEP) › Au moins 1 fois par an

évaluation du traitement

A chaque consultation ++++

• Vérification de l’observance (discussion empathique et non menaçante)
• Vérification de la technique de prise des dispositifs d’inhalation
• Recherche d’ES
• Vérification de la compréhension du plan d’action + prise en charge des facteurs favorisants

Eventuel ajustement du TRT

• Si asthme bien contrôlé › Pas de changement de traitement de fond (on peut même le diminuer à la dose minimale efficace mais pas l’arrêter complètement !! Corticostéroïde inhalé doit toujours être poursuivi chez l’adulte et l’adolescent)
• Si asthme non contrôlé › Majoration du traitement en fonction des paliers après avoir éliminer les autres causes de non contrôle de l’asthme (mauvaise observance, technique de prise, facteurs favorisants) (cf. plus haut les paliers)

Remarque :

• Palier 1 = Pas de traitement de fond
• En 2nd intention les BDLA peuvent être remplacés par des anti-leucotriènes !!
• Traitement anti-IgE réservé aux asthmes :

• Sévères et non contrôlés
• VEMS < 80% de la valeur prédite
• Sensibilisation prouvée à un pneumallergène perannuel (prick test ou IgE spécifique +)

• Corticothérapie générale doit être exceptionnelle et à dose minimale efficace

Suivi

Toute modification de traitement doit être évalué par le patient (symptômes + DEP) et par le médecin à 1 – 3 mois.

• Suivi adapté à la sévérité de l’asthme › Au moins 1fois/an
• Consultation à 3 mois après changement de TRT
• Suivi mensuel pendant la grossesse
• Planification d’un programme d’éducation thérapeutique

Traitement d’urgence : exacerbation et AAG

Exacerbation légère à modérée

BDCA

par voie inhalée

Corticoïdes par voie SYSTEMIQUE

PREDNISOLONE ou PREDNISONE 1mg/kg/j chez adulte (sans dépasser 50mg/j) // 2mg/kg/j chez l’enfant sans dépasser 40mg/j

5 à 7 jours sans décroissance à l’arrêt

Oxygénothérapie

SpO2 > 93 – 95% chez l’adulte

Traitement d’un facteur favorisant

Réévaluation clinique très rapprochée En cas d’aggravation ou non amélioration › Transfert (médicalisé) aux soins intensifs et majoration des thérapeutiques

Si pas d’amélioration au bout d’1 heure › transfert soins intensifs avec TRANSFERT MEDICALISé + majoration des thérapeutiques (cf. asthme sévère)

Exacerbation sévère ou AAG

Transfert médicalisé dans une unité de soins intensifs d’emblée

BDCA fortes doses + anticholinergiques

(IPRATROPIUM) par voie inhaléeNébulisation (gaz vecteur › O²) 0,5mg sur une durée de 10 à 15 min répétée toutes les 20 min

Si échec possibilité d’utiliser les BDCA en sous cutané

• Ambulatoire : TERBUTALINE 0,5 mg (1 ampoule)
• Hôpital : A la seringue électrique › SCOPE obligatoire !

Corticoïdes par voie SYSTéMIQUE

PREDNISOLONE ou PREDNISONE 1mg/kg/j chez adulte (sans dépasser 50mg/j) // 2mg/kg/j chez l’enfant sans dépasser 40mg/j

Oxygène :

SpO2 > 93 – 95% chez l’adulte // 94 – 98% chez l’enfant

Traitement d’un facteur favorisant

Ventilation mécanique en cas de signe de gravité extrême

Réévaluation clinique très rapprochée

Réévaluation clinique

• Réévaluation de la dyspnée / Fréquence respiratoire / Pouls / pression artérielle et SpO2
• Mesure répétée du débit de pointe (DEP)

Les formes sévères › hospitalisation rapide

Dans les autres cas › l'efficacité du traitement de 1ere ligne doit être rapidement évaluée avant de décider du maintien à domicile du malade.

La corticothérapie des exacerbations ne doit souffrir d’aucun délai et ne présente aucune contre- indication.

Algorithme de la prise en charge initiale d'une exacerbation d'asthme à domicile ou aux urgence

évalutation de l'ExacerbationFacteurs de RisqueClinique + DEP + SpO²

• Perte de contrôle
• Exacerbation sans signes de gravité
• Exacerbation Avec signes de gravité

• ß2-mimétiques2 à 8 bouffées(chambre d'inhalation)

• Réévaluation à h1

• ß2-mimétiquesFortes Doses (n ≥ 3 en 1 heure)(chambre d'inhalation)
• Corticothérapie orale (7 j)

• Réévaluation à h1

• Commencer le traitement à domicileß2-mimétiques Fortes doses
• Transport médicalisé / Hospitalisation

• Oxygénothérapie
• ß2-mimétiques nébulisés5 mg toutes les 20 minutes(n ≥ 3) ou en continu± Ipratomium
• Corticothérapie orale

ATTENTION !!

Médicaments non indiqués

Indications restreintes :

• Antibiotiques › Uniquement si suspicion d’infection bactérienne respiratoire
• Adrénaline › Choc anaphylactique

Ne doivent pas être utilisés +++

• BDLA
• Théophylline
• Réhydratation trop agressive (remplissage)
• Sédatifs (dépression respiratoire)
• Kinésithérapie directive
• Mucolytique (Augmente la toux et bronchospasme)

Suivi

Consultation à 1 mois de l’épisode pour évaluer :

• Contrôle de l’asthme
• Facteurs de risque d’exacerbation
• Identifier et traiter les facteurs ayant favorisé cette exacerbation
• Orienter le patient vers un programme d’éducation thérapeutique

QUAND L’ADRESSER AU PNEUMOLOGUE ?

Dans une grande proportion de cas › la prise en charge est réalisée par le médecin de famille. Le recours à une consultation avec un pneumologue peut être discuté :

• si un problème de diagnostic est envisagé notamment avec une autre maladie chronique des bronches
• pour mesurer la fonction respiratoire si non disponible
• en cas d’obstruction bronchique avec VEMS<80% ou impossibilité à évaluer la fonction respiratoire.
• si au moins 2 exacerbations dans l’année malgré bon suivi
• si recours à un traitement de fond par corticothérapie inhalée à dose moyenne ou forte.
• en cas d’asthme sévère

Glossaire des traitements de l'Asthme

TRAITEMENT de la RHINITE ALLERGIQUE

RHINITE ALLERGIQUE

GéNéRALITéS

Définitions 

• Rhinite : Maladie inflammatoire chronique des VAS caractérisée par les symptômes PAREO (prurit / anosmie / rhinorrhée / éternuements / obstruction nasale)
• Au moins 12 semaines consécutives ou non / an
• Atteintes chroniques, non mécaniques, non infectieuses des structures nasales (à l’exclusion des atteintes infctieuses des structures sinusiennes)

Physiopathologie

• Réaction immunitaire type Th2Infiltration de la muqueuse nasale par les LT / PNN / PNE / PNB › Libération de médiateurs chimiques
• MAIS peu de remaniementsŒdème de la muqueuse › Par hyperperméabilité vasculaire
• Hyperréactivité de la muqueuse nasale

DIAGNOSTIC

Diagnostic positif

Il est clinique

Signes fonctionnels :

• P : Prurit
• A : Anosmie
• R : Rhinorrhée
• E : Eternuements
• O : Obstruction nasale

+/- Signes oculaires = Conjonctivite › Larmoiement / rougeur / sensation de brûlure / sensibilité à la lumière

Examen des fosses nasales au spéculum nasal : muqueuse inflammatoire +/- polypes

Caractère allergique doit être documenté : prick test +/- dosage des IgE spécifiques

Diagnostic de sévérité

Dépend de la durée des symptômes (intermittente / persistante)

ET de la sévérité des symptômes (légère : pas de retentissement / modérée à sévère : retentissement sur la qualité de vie)

Examens complémentaires

TDM des sinus

Après examen clinique et endoscopique en coopération avec ORL

DIAGNOSTICS DIFFéRENTIELS

• Rhinites non allergiques
• Rhinite non allergique à eonisophiles (NARES)
• Médicamenteuses
• Liées à l’environnement
• Hormonale
• Vasomotrice

TRAITEMENT

Traitement ambulatoire / suivi au long cours

• Mesures hygiéno-diététiques
• Eviction de l’allergène
• Mouchage et lavage au sérum physiologique pluri-quotidiens

Traitement médicamenteux

• Antihistaminiques

• Par voie locale ou PO / anti histaminiques anti H1 de 2nd génération +++
• DESLORATADINE (Aerius) / CETIRIZINE (Zyrtec)

OU

• Corticoïdes locaux

Surtout si rhinite persistante ou invalidante en association avec les anti-histaminiques

• Prise en charge stress / anxiété
• Sevrage tabac

Prévalence en augmentation :

• Asthme 6%
• Rhinite allergique 24 %
• Rhinite allergique chez les asthmatiques 80% (corrélation non due au hasard ++)

Mortalité : 10% (tend à diminuer) / morbidité en augmentation (augmentation des couts +++)

Asthme : Cause un absentéisme au travail / peut être lié à une exposition professionnelle ou aggravée par celle-ci

Asthme + rhinite : maladie des voies aériennes unifiées

ASTHME

GéNéRALITéS

Définitions

Asthme :

Maladie inflammatoire chronique des VAI conduisant à une modification de la structure des VAI et associant :

• Symptômes respiratoires paroxystiques VARIABLES et de brève durée (dyspnée / sifflements / oppression thoracique / toux)
• ET une obstruction des voies aériennes potentiellement réversible

TVO REVERSIBLE ++++

• TVO : VEMS (mesuré) / CVF (mesure) < 0,7
• Réversibilité significativeAugmentation du VEMS après administration de BDCA ou corticoïdes systémiques
• Réversibilité complète

• De 200 mL
• ET de 12%

• Normalisation VEMS / CVF > 0,7
• ET normalisation du VEMS > 80%

Exacerbation

poussées de la maladie d’asthme

• Augmentation progressive des symptômes d’asthme durant > 2 jours et nécessitant modification du traitement
• Non calmée par les bronchodilatateurs en quantité fréquente et importante
• Sans retour à l’état habituel

Asthme aigu grave (AAG)

Mise en jeu du pronostic vital +++++

• Exacerbation sévère
• Gravité immédiate d’un symptôme de l’asthme (exposition massive à un allergène)

Contrôle de l’asthme

Evaluation de l’importance des manifestations d’asthme chez un patient grâce aux symptômes / fonction respiratoire / survenue d’exacerbations

Hyperréactivité bronchique

Bronchoconstriction exagérée lors de l’exposition à divers stimuli (métacholine / air sec ++)

• Diminution du VEMS > 20% après inhalation d’agoniste cholinergique ou air sec
• Un test de provocation bronchique négatif exclut le diagnostic d’asthme ++++ / à faire si suspicion d’asthme sans TVO à l’état basal

L’HRB n’est pas synonyme d’inflammation bronchique

DEP

Débit expiratoire de pointe

Débit maximal instantané mesuré lors d’une expiration forcée (moins fiable que le VEMS mais + facile d’utilisation)Utilisé :

• Situations d’urgence

• Diagnostic d’asthme professionnel
• Autosurveillance de l’obstruction bronchique par le patient

Physiopathologie

Mécanismes de l’obstruction bronchique

1. Inflammation chronique des VAI résultant d’une interaction entre gènes et environnement

• Génétique de l’asthme : maladie polygénique / augmentation du risque de développer un asthme si ATCD dans la famille ++

Risque de développer un asthme chez l’enfant :

• 10% si pas d’ATCD chez les parents
• 25% si 1 parent est asthmatique
• + de 50% si les 2 parents sont asthmatiques

• Facteurs environnementaux : infections virales / sensibilisation aux pneumallergènes / tabac / pollution de l’air par les biocombustiles
• Interaction gène-environnement : interaction entre les gènes de l’individu et des facteurs environnementaux qui provoque  ›

2. Réaction immunitaire Th2 au niveau des voies aériennes (polarisation Th2 des LT naïfs)

Lymphocytes Helper Th2 › Production de cytokines IL4, IL5, IL13 › Recrutement d’autres cellules de l’immunité (Cellules dendritiques / mastocytes / LT / PNE, PNN, et PNB) › Production de médiateurs de l’inflammation (Histamine, leucotriènes) qui va aboutir :

3. Activation et remaniement des éléments structuraux des voies aériennes

• Epaississement de la paroi bronchique
• Obstruction de la lumière bronchique 
• Hyperréactivité bronchique

• Activation / desquamation / modification structurales de l’épithélium bronchique (cellules ciliées › cellules calciformes)
• Hyperplasie de la membrane basale (prolifération des fibres de collagène)
• Hyperperméabilité vasculaire › Œdème bronchique
• Hyperplasie musculaire lisse

• Hypersécrétion de mucus
• Bronchoconstriction
• Activation des fibres nerveuses › Contraction du muscle lisse

La réaction immunitaire Th2 + les modifications structurales + l’hyperréactivité bronchique vont être responsables de l’obstruction bronchique

Mécanismes particuliers

• Asthme induit par exercice : Refroidissement et déshydratation des bronches › Libération de médiateurs inflammatoires
• Intolérance à l’aspirine et aux AINS : PAS UNE REACTION ALLERGIQUE ! Réaction pharmacologique liée à un excès de synthèse de médiateurs inflammatoires
• Irritants inhalés : cytotoxicité / activation de Rc cellulaires de l’immunité / Réponse macrophagique secondaire à la phagocytose des irritants

Les allergies respiratoires jouent un rôle dans l’asthme et la rhinite ; développement favorisé par :

› Forte exposition aux pneumallergènes dans le milieu domestique

› Défaut d’exposition aux micro-organismes pendant l’enfance (défaut de maturation du SI d’un profil Th2 vers un profil Th1)

Réaction allergique se développe en 2 phases :

• Sensibilisation : production d’IgE spécifiques de l’allergène
• Effectrice : activation des cellules par un nouveau contact avec l’allergène

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Diagnostic d’asthme chez patient asymptomatique

Le diagnostic repose sur l’existence :

• Symptômes caractéristiques
• ET mise en évidence d’une obstruction des VAI VARIABLE

Histoire clinique caractéristique

Diagnostic :

• SUSPECTE +++ par les données anamnèse (caractère variable et réversible des manifestations)
• AFFIRME par les données fonctionnelles respiratoires

Cas particulier chez l’enfant < 5 ans

Episodes sifflants peuvent être dus à des infections virales respiratoires +++ et pas possible de faire des EFR ; diagnostic repose sur HAUTE PROBABILITé :

• Episodes sifflants de survenue au cours de l’effort / rire / toux / pleurs et absence de virose
• ATCD personnel d’allergie ou asthme dans la famille au 1er degré
• Amélioration sous traitement de fond / aggravation à l’arrêt

Diagnostic de sévérité de l’asthme

• Notion de sévérité : affirme le caractère chronique de l’asthme
• Non évaluable d’emblée
• Implique suivi régulier + évaluation répétée du niveau de contrôle de l’asthme
• Evaluation sur 6 – 12 mois par la charge thérapeutique nécessaire au contrôle de l’asthme = on peut évaluer sévérité au bout de 6 mois de contrôle de l’asthme avec ttt minimal

Asthme contrôlé avec :

• Palier 1 : asthme intermittent
• Palier 2 : asthme persistant léger
• Palier 3 : asthme persistant modéré
• Palier 4 : asthme persistant sévère
• Asthme contrôlé ou non avec un palier 5 : asthme sévère

Diagnostic d’asthme chez patient en exacerbation

Reconnaître exacerbation

Définition exacerbation 

• Recours inopiné aux soins
• Symptômes de brève durée nécessitant prises répétées de bronchoD sans efficacité
• Durée des symptômes : 1 – 2 jours
• Pas de retour spontané état de base
• Nécessité changement de traitement (cure courte de corticostéroïdes par voie générale)

Exacerbations

• Surviennent en général :
• S’accompagnent d’une majoration de l’obstruction bronchique progressive (diminution VEMS et DEP)
• Gravité variable
• Possible chez patient avec asthme léger bien contrôlé

• Contexte : absence ou adhérence insuffisante à un traitement de fond anti-inflammatoire
• Réponse à un agent extérieur (infection virale des VA, allergène, pollution) et/ou

Facteurs de risque d’exacerbation

• Symptômes d’asthme non contrôlés
• Absence de corticostéroïdes inhalés (CSI) : pas de prescription / non observance / mauvaise technique utilisation
• Utilisation excessive de BDCA (> 1 flacon / mois) = témoin caractère répété des symptômes
• VEMS < 60%
• Problèmes psychologiques ou socio-économiques majeurs
• Exposition tabac et allergènes (si allergie)
• CoM = obésité / rhinosinusite chronique / allergie alimentaire
• Eosinophilie sanguine ou dans les crachats (non réalisé en routine)
• Grossesse
• Exacerbation sévère dans les 12 mois précédents
• ATCD d’intubation ou hospitalisation en SI pour asthme

Estimer la gravité

Critères de sévérité

Classification des exacerbations

• MODéRéE
• SéVèRE
• QUASI MORTELLE

• Perturbe la vie quotidienne
• Modification thérapeutique possible en ambulatoire

• Met en jeu le pronostic vital
• Prise en charge en milieu hospitalier

• Insuffisance respiratoire suraiguë
• Minorité des patients (hommes jeunes surtout) percevant peu leurs symptômes malgré détérioration importante fonction respiratoire

BILAN D’UN ASTHME

Recherche de facteurs favorisants

bilan allergologique

• Recherche « acharnée » de l’allergène à l’interrogatoire / amélioration si éviction
• Prick tests (= test cutanés) › Positifs si diamètre > 3mm à 15 min
• Dosage des IgE sériques spécifiques SI prick test douteux

Radiographie thoracique

• 1ère consultation pour éliminer DD
• +/- remplacé par TDM thoracique

EFR

• Spirométrie avec test de réversibilité : TVO réversible
• Test de provocation bronchique si pas TVO à l’état de base : diminution VEMS 20%

évaluation du contrôle et de la sévérité

A chaque consultation

DIAGNOSTIC DIFFéRENTIEL

Clinique mais sans TVO

• Dysfonction des cordes vocales
• Syndrome d’hyperventilation

Clinique et fonctionnel (TVO mais non réversible)

• BPCO ++++ = chevauchement entre asthme et BPCO › ACOS (Asthma-COPD-Overlap Syndrome)
• Bronchectasies
• Mucoviscidose : chez l’enfant
• Dysplasie bronchopulmonaire chez l’enfant / bronchiolites constrictives
• Tumeurs trachéo-bronchique
• Corps étranger
• Trachéo-bronchomalacie
• Insuffisance cardiaque

éVOLUTION

• Maladie chronique marquée par la survenue d’exacerbations possiblement fatales +++
• Altération de la fonction respiratoire le + souvent réversible mais peut évoluer vers une insuffisance respiratoire chronique obstructive pouvant être source d’un handicap
• Altération de la qualité de vie de part sa chronicité › Diminution de performances physiques / altérations psychologiques et sociales
• ALD si évolution vers une insuffisance respiratoire chronique
• Prévention joue un rôle majeur

TRAITEMENT

Deux situations distinctes :

• La prise en charge au long cours (consultations programmées pour le suivi d'une maladie chronique, ajustement thérapeutique personnalisé)
• Les situations d’urgence : Exacerbations

Les objectifs :

• Contrôle optimal des symptômes
• Réduction

• du risque d’exacerbations
• de la dégradation de la fonction respiratoire
• des effets secondaires du traitement

éducation thérapeutique

4 étapes :

• Diagnostic éducatif › sa maladie / ses symptômes / mesurer son DEP / ses traitements…
• Contrat éducatif › Définir des compétences à acquérir (objectifs) ciblées sur les difficultés du patient (difficulté d’utilisation du dispositif, confusion dans les traitements…)
• Mise en place d’activités éducatives
• Evaluation des compétences acquises / contrôle de l’environnement
• Apprendre à se servir du dispositif Souhaitable que le patient le fasse une fois devant le médecin
• Mise en place plan d’action

Prise en charge au long cours (hors urgence)

TRAITEMENT MéDICAMENTEUX

Traitement de fond

Corticostéroïde inhalé à faible dose avec explication de la technique d’inhalation (essai par le patient devant le médecin)

Débuter par un palier 2 ou 3 / mettre un palier 3 si exacerbation

IndicationA mettre immédiatement (sans attendre résultats des EFR) chez les patients dont on a fait le diagnostic d’asthme qui ont :

• Symptômes diurnes > 2 fois/mois
• Réveils nocturnes liés à des symptômes d’asthme > 1fois/mois
• Symptômes d’asthme + au moins 1 facteur de risque d’exacerbation

A partir du stade « asthme persistant léger »

Si non suffisant / tableau initial sévère : rajouter BDLA +++

Ne jamais mettre un BDLA seul  › Situation associée à une augmentation du risque d’exacerbations et mortalité

Paliers thérapeutiques du traitement de fond de l'asthme

Traitement des symptômes

BDCA+ Explication de la CAT en cas d’exacerbation (éducation thérapeutique +++) = plan d’action

• Reconnaissance de l’exacerbation et de sa sévérité par le patient à partir des symptômes et du DEP
• Modalités de traitement
• Modalités d’accès à des soins médicaux en cas de signes de gravité ou d’échec de traitement

TRAITEMENT DES FACTEURS FAVORISANTS

Asthme ne pourra être contrôlé que si ces facteurs sont pris en charge

• Rhinite : anti histaminiques +/- associé à un traitement par corticothérapie locale
• Allergies respiratoires :

• Eviction de l’allergène › SYSTEMATIQUE

• Immunothérapie spécifique › Après contrôle de l’asthme et normalisation du DEP (> 70%)

• Indications : rhinite sévère et/ou asthme persistant avec mono-allergie aux acariens / pollens de graminés ou bouleau
• Précaution d’emploi : maladies auto-immunes / cancer / grossesse / asthme sévère non contrôlé / prise de BB
• Modalités : administration par voie sous cutanée (surveillance ++) ou sublinguale pendant > 3 ans
• ES : Asthme et réaction cutanée au site d’injection (voie sous cutanée) / troubles digestifs et voie locale (voie sublinguale)

• Sevrage tabac Eviction des irritants bronchiques
• Médicaments
• Traitement du RGO › IPP si symptômes typiques (pyrosis, régurgitations) / si symptômes atypiques › traitement après pHmétrie (pas de preuve sur contrôle de l’asthme)
• Prise en charge de l’obésité / stress / anxiété / coM CV / SAOS
• Prise en charge des complications corticothérapie (ostéoporose)
• Prévention des infections respiratoires :

• Contre indication absolue aux BB sous toute leur forme
• Contre indication à l’aspirine et aux AINS uniquement si ATCD d’intolérance
• Possibilité de donner des BB à un asthmatique léger après avis pneumologue

• Antigrippale › Tous les ans pour TOUS
• Antipneumococcique › si insuffisance respiratoire chronique ou asthme sévère

éVALUATION EFFICACITé TRAITEMENT

• Dans les trois mois qui suivent l’initiation du TRT en fonction de la gravité du tableau initial
• Réévaluation du VEMS et du DEP pour déterminer la meilleure valeur du patient

Suivi périodique comprend :

• Des symptômes d’asthme
• Du risque d’exacerbation
• Fonction respiratoire

évaluation de la fonction respiratoire

Réévaluation du VEMS et DEP 3 mois après mise en place TRT pour déterminer meilleure valeur

VEMS évalué périodiquement (parfois remplacé par le DEP) › Au moins 1 fois par an

évaluation du traitement

A chaque consultation ++++

• Vérification de l’observance (discussion empathique et non menaçante)
• Vérification de la technique de prise des dispositifs d’inhalation
• Recherche d’ES
• Vérification de la compréhension du plan d’action + prise en charge des facteurs favorisants

Eventuel ajustement du TRT

• Si asthme bien contrôlé › Pas de changement de traitement de fond (on peut même le diminuer à la dose minimale efficace mais pas l’arrêter complètement !! Corticostéroïde inhalé doit toujours être poursuivi chez l’adulte et l’adolescent)
• Si asthme non contrôlé › Majoration du traitement en fonction des paliers après avoir éliminer les autres causes de non contrôle de l’asthme (mauvaise observance, technique de prise, facteurs favorisants) (cf. plus haut les paliers)

Remarque :

• Palier 1 = Pas de traitement de fond
• En 2nd intention les BDLA peuvent être remplacés par des anti-leucotriènes !!
• Traitement anti-IgE réservé aux asthmes :

• Sévères et non contrôlés
• VEMS < 80% de la valeur prédite
• Sensibilisation prouvée à un pneumallergène perannuel (prick test ou IgE spécifique +)

• Corticothérapie générale doit être exceptionnelle et à dose minimale efficace

Suivi

Toute modification de traitement doit être évalué par le patient (symptômes + DEP) et par le médecin à 1 – 3 mois.

• Suivi adapté à la sévérité de l’asthme › Au moins 1fois/an
• Consultation à 3 mois après changement de TRT
• Suivi mensuel pendant la grossesse
• Planification d’un programme d’éducation thérapeutique

Traitement d’urgence : exacerbation et AAG

Exacerbation légère à modérée

BDCA

par voie inhalée

Corticoïdes par voie SYSTEMIQUE

PREDNISOLONE ou PREDNISONE 1mg/kg/j chez adulte (sans dépasser 50mg/j) // 2mg/kg/j chez l’enfant sans dépasser 40mg/j

5 à 7 jours sans décroissance à l’arrêt

Oxygénothérapie

SpO2 > 93 – 95% chez l’adulte

Traitement d’un facteur favorisant

Réévaluation clinique très rapprochée En cas d’aggravation ou non amélioration › Transfert (médicalisé) aux soins intensifs et majoration des thérapeutiques

Si pas d’amélioration au bout d’1 heure › transfert soins intensifs avec TRANSFERT MEDICALISé + majoration des thérapeutiques (cf. asthme sévère)

Exacerbation sévère ou AAG

Transfert médicalisé dans une unité de soins intensifs d’emblée

BDCA fortes doses + anticholinergiques

(IPRATROPIUM) par voie inhaléeNébulisation (gaz vecteur › O²) 0,5mg sur une durée de 10 à 15 min répétée toutes les 20 min

Si échec possibilité d’utiliser les BDCA en sous cutané

• Ambulatoire : TERBUTALINE 0,5 mg (1 ampoule)
• Hôpital : A la seringue électrique › SCOPE obligatoire !

Corticoïdes par voie SYSTéMIQUE

PREDNISOLONE ou PREDNISONE 1mg/kg/j chez adulte (sans dépasser 50mg/j) // 2mg/kg/j chez l’enfant sans dépasser 40mg/j

Oxygène :

SpO2 > 93 – 95% chez l’adulte // 94 – 98% chez l’enfant

Traitement d’un facteur favorisant

Ventilation mécanique en cas de signe de gravité extrême

Réévaluation clinique très rapprochée

Réévaluation clinique

• Réévaluation de la dyspnée / Fréquence respiratoire / Pouls / pression artérielle et SpO2
• Mesure répétée du débit de pointe (DEP)

Les formes sévères › hospitalisation rapide

Dans les autres cas › l'efficacité du traitement de 1ere ligne doit être rapidement évaluée avant de décider du maintien à domicile du malade.

La corticothérapie des exacerbations ne doit souffrir d’aucun délai et ne présente aucune contre- indication.

Algorithme de la prise en charge initiale d'une exacerbation d'asthme à domicile ou aux urgence

évalutation de l'ExacerbationFacteurs de RisqueClinique + DEP + SpO²

• Perte de contrôle
• Exacerbation sans signes de gravité
• Exacerbation Avec signes de gravité

• ß2-mimétiques2 à 8 bouffées(chambre d'inhalation)

• Réévaluation à h1

• ß2-mimétiquesFortes Doses (n ≥ 3 en 1 heure)(chambre d'inhalation)
• Corticothérapie orale (7 j)

• Réévaluation à h1

• Commencer le traitement à domicileß2-mimétiques Fortes doses
• Transport médicalisé / Hospitalisation

• Oxygénothérapie
• ß2-mimétiques nébulisés5 mg toutes les 20 minutes(n ≥ 3) ou en continu± Ipratomium
• Corticothérapie orale

ATTENTION !!

Médicaments non indiqués

Indications restreintes :

• Antibiotiques › Uniquement si suspicion d’infection bactérienne respiratoire
• Adrénaline › Choc anaphylactique

Ne doivent pas être utilisés +++

• BDLA
• Théophylline
• Réhydratation trop agressive (remplissage)
• Sédatifs (dépression respiratoire)
• Kinésithérapie directive
• Mucolytique (Augmente la toux et bronchospasme)

Suivi

Consultation à 1 mois de l’épisode pour évaluer :

• Contrôle de l’asthme
• Facteurs de risque d’exacerbation
• Identifier et traiter les facteurs ayant favorisé cette exacerbation
• Orienter le patient vers un programme d’éducation thérapeutique

QUAND L’ADRESSER AU PNEUMOLOGUE ?

Dans une grande proportion de cas › la prise en charge est réalisée par le médecin de famille. Le recours à une consultation avec un pneumologue peut être discuté :

• si un problème de diagnostic est envisagé notamment avec une autre maladie chronique des bronches
• pour mesurer la fonction respiratoire si non disponible
• en cas d’obstruction bronchique avec VEMS<80% ou impossibilité à évaluer la fonction respiratoire.
• si au moins 2 exacerbations dans l’année malgré bon suivi
• si recours à un traitement de fond par corticothérapie inhalée à dose moyenne ou forte.
• en cas d’asthme sévère

Glossaire des traitements de l'Asthme

TRAITEMENT de la RHINITE ALLERGIQUE

RHINITE ALLERGIQUE

GéNéRALITéS

Définitions 

• Rhinite : Maladie inflammatoire chronique des VAS caractérisée par les symptômes PAREO (prurit / anosmie / rhinorrhée / éternuements / obstruction nasale)
• Au moins 12 semaines consécutives ou non / an
• Atteintes chroniques, non mécaniques, non infectieuses des structures nasales (à l’exclusion des atteintes infctieuses des structures sinusiennes)

Physiopathologie

• Réaction immunitaire type Th2Infiltration de la muqueuse nasale par les LT / PNN / PNE / PNB › Libération de médiateurs chimiques
• MAIS peu de remaniementsŒdème de la muqueuse › Par hyperperméabilité vasculaire
• Hyperréactivité de la muqueuse nasale

DIAGNOSTIC

Diagnostic positif

Il est clinique

Signes fonctionnels :

• P : Prurit
• A : Anosmie
• R : Rhinorrhée
• E : Eternuements
• O : Obstruction nasale

+/- Signes oculaires = Conjonctivite › Larmoiement / rougeur / sensation de brûlure / sensibilité à la lumière

Examen des fosses nasales au spéculum nasal : muqueuse inflammatoire +/- polypes

Caractère allergique doit être documenté : prick test +/- dosage des IgE spécifiques

Diagnostic de sévérité

Dépend de la durée des symptômes (intermittente / persistante)

ET de la sévérité des symptômes (légère : pas de retentissement / modérée à sévère : retentissement sur la qualité de vie)

Examens complémentaires

TDM des sinus

Après examen clinique et endoscopique en coopération avec ORL

DIAGNOSTICS DIFFéRENTIELS

• Rhinites non allergiques
• Rhinite non allergique à eonisophiles (NARES)
• Médicamenteuses
• Liées à l’environnement
• Hormonale
• Vasomotrice

TRAITEMENT

Traitement ambulatoire / suivi au long cours

• Mesures hygiéno-diététiques
• Eviction de l’allergène
• Mouchage et lavage au sérum physiologique pluri-quotidiens

Traitement médicamenteux

• Antihistaminiques

• Par voie locale ou PO / anti histaminiques anti H1 de 2nd génération +++
• DESLORATADINE (Aerius) / CETIRIZINE (Zyrtec)

OU

• Corticoïdes locaux

Surtout si rhinite persistante ou invalidante en association avec les anti-histaminiques

• Prise en charge stress / anxiété
• Sevrage tabac