Diagnostiquer une hernie inguinale de l’enfant et de l’adulte.

Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Anatomie – Définitions

• Pathologie fréquente : 150 000 cures chaque année
• Diagnostic clinique : tuméfaction réductible par un orifice naturel.
• Facteurs de risque de hernie :

• BPCO et toute cause de toux chronique
• Constipation
• Dysurie

Dans la hernie pariétale (ombilicale ou inguinale) : sac péritonéal franchit le fascia transversalis.

La région inguinale est séparée en deux par l'arcade crurale (dont la ligne de Malgaigne, allant de l'épine iliaque antéro-sup au pubis est la projection cutanée.)

• Hernie inguinale : dont le collet est au dessus de l'arcade crurale
• Hernie crurale : dont le collet est en dessous de l'arcade crurale.

• peut être acquise :
• ou congénitale : dans 95% des cas chez l'enfant où elles sont obliques externes et correspondent à l'absence de fermeture du canal péritonéo-vaginal chez le garçon et du canal de Nuck chez la fille.

• directes (la hernie passe par le fascia transversalis)
• indirectes – obliques externes (le sac herniaire passe par l’orifice inguinal profond et longe le cordon spermatique)

Diagnostic d’une hernie de l’aine

Diagnostic positif

Clinique: tuméfaction inguinale favorisée par la station debout prolongée ( en fin de journée++) et par les efforts de toux.

Cette tuméfaction est réductible indolore, impulsive et expansive à la toux.

L'ensemble des orifices herniaires devra être palpé (ne pas oublier le controlatéral et l'ombilical).

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire !

Hernie inguinale

Au dessus de la ligne de Malgaigne

• Hernie oblique externe 
• hernie directe 

• réductible par un trajet oblique en haut et en dehors
• pouls vaisseaux épigastriques en dedans

• réductible par trajet antéro-postérieur et les battements des vaisseaux épigastriques sont perçus en dehors

Hernie crurale

• La moins fréquente : 10 % des hernies de l’aine
• Chez la femme
• En dessous de la ligne de Malgaigne
• En dedans des vaisseaux iliaques externes

Diagnostic différentiel

• Lipome
• Adénopathie inguinale
• Hydrocèle
• kyste du cordon

Mais tuméfactions irréductibles.

Hernie étranglée

Diagnostic clinique

Plus fréquent pour la hernie crurale +++

• Douleur brutale + signes occlusifs (vomissements, arrêt des gaz et des matières, ballonnement abdominal)
• Tuméfaction inguinale irréductible, douloureuse, non expansive et non impulsive à la toux.

C'est une urgence chirurgicale ! (risque de nécrose)

Argumenter l’attitude thérapeutique

Moyens

Le traitement des hernies inguinales est chirurgical (chirurgie ambulatoire): Réduction (seule chez l'enfant) + réparation.

La réparation (obligatoire chez l'adulte) peut être directe par suture musculo-aponévrotique ou par interposition d’une prothèse en tissu synthétique non résorbable (intervention de Lichtenstein.)

La voie d’abord peut être inguinale: et peut être réalisée sous AL ou cœlioscopique: sous AG, réparation TOUJOURS avec une prothèse.

Indications

• Du fait du risque d’étranglement, les hernies crurales doivent toutes être opérées.
• L’indication opératoire est également formelle dans le cas d'une hernie inguinale chez un enfant > 6 mois.
• Hernie inguinale de l'adulte douloureuse et/ou difficile à réduire (et faible risque anesthésique)

En cas de hernie inguinale asymptomatique, le risque d’étranglement est très faible (0,002 événement par année-patient).

Résultats

Les complications peropératoires :

• Hémorragie (plaie d’un vaisseau épigastrique ou fémoral)
• Section du canal déférent
• Lésion nerveuse (n. inguinal ou crural)
• Lésion du contenu de la hernie (grêle, vessie, côlon).

Complications post-opératoires les plus fréquentes :

• l’hématome
• l’infection
• douleurs modérées durant quelques heures

Les complications tardives :

• Douleurs résiduelles (5% des cas)
• Récidive (risque < 5%)

Les douleurs post-opératoires et le risque de récidive sont minorés en cas d'intervention avec une prothèse.

Dire au patient d'éviter les efforts abdominaux pendant 1 mois.

Diagnostiquer une hernie inguinale de l’enfant et de l’adulte.

Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Anatomie – Définitions

• Pathologie fréquente : 150 000 cures chaque année
• Diagnostic clinique : tuméfaction réductible par un orifice naturel.
• Facteurs de risque de hernie :

• BPCO et toute cause de toux chronique
• Constipation
• Dysurie

Dans la hernie pariétale (ombilicale ou inguinale) : sac péritonéal franchit le fascia transversalis.

La région inguinale est séparée en deux par l'arcade crurale (dont la ligne de Malgaigne, allant de l'épine iliaque antéro-sup au pubis est la projection cutanée.)

• Hernie inguinale : dont le collet est au dessus de l'arcade crurale
• Hernie crurale : dont le collet est en dessous de l'arcade crurale.

• peut être acquise :
• ou congénitale : dans 95% des cas chez l'enfant où elles sont obliques externes et correspondent à l'absence de fermeture du canal péritonéo-vaginal chez le garçon et du canal de Nuck chez la fille.

• directes (la hernie passe par le fascia transversalis)
• indirectes – obliques externes (le sac herniaire passe par l’orifice inguinal profond et longe le cordon spermatique)

Diagnostic d’une hernie de l’aine

Diagnostic positif

Clinique: tuméfaction inguinale favorisée par la station debout prolongée ( en fin de journée++) et par les efforts de toux.

Cette tuméfaction est réductible indolore, impulsive et expansive à la toux.

L'ensemble des orifices herniaires devra être palpé (ne pas oublier le controlatéral et l'ombilical).

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire !

Hernie inguinale

Au dessus de la ligne de Malgaigne

• Hernie oblique externe 
• hernie directe 

• réductible par un trajet oblique en haut et en dehors
• pouls vaisseaux épigastriques en dedans

• réductible par trajet antéro-postérieur et les battements des vaisseaux épigastriques sont perçus en dehors

Hernie crurale

• La moins fréquente : 10 % des hernies de l’aine
• Chez la femme
• En dessous de la ligne de Malgaigne
• En dedans des vaisseaux iliaques externes

Diagnostic différentiel

• Lipome
• Adénopathie inguinale
• Hydrocèle
• kyste du cordon

Mais tuméfactions irréductibles.

Hernie étranglée

Diagnostic clinique

Plus fréquent pour la hernie crurale +++

• Douleur brutale + signes occlusifs (vomissements, arrêt des gaz et des matières, ballonnement abdominal)
• Tuméfaction inguinale irréductible, douloureuse, non expansive et non impulsive à la toux.

C'est une urgence chirurgicale ! (risque de nécrose)

Argumenter l’attitude thérapeutique

Moyens

Le traitement des hernies inguinales est chirurgical (chirurgie ambulatoire): Réduction (seule chez l'enfant) + réparation.

La réparation (obligatoire chez l'adulte) peut être directe par suture musculo-aponévrotique ou par interposition d’une prothèse en tissu synthétique non résorbable (intervention de Lichtenstein.)

La voie d’abord peut être inguinale: et peut être réalisée sous AL ou cœlioscopique: sous AG, réparation TOUJOURS avec une prothèse.

Indications

• Du fait du risque d’étranglement, les hernies crurales doivent toutes être opérées.
• L’indication opératoire est également formelle dans le cas d'une hernie inguinale chez un enfant > 6 mois.
• Hernie inguinale de l'adulte douloureuse et/ou difficile à réduire (et faible risque anesthésique)

En cas de hernie inguinale asymptomatique, le risque d’étranglement est très faible (0,002 événement par année-patient).

Résultats

Les complications peropératoires :

• Hémorragie (plaie d’un vaisseau épigastrique ou fémoral)
• Section du canal déférent
• Lésion nerveuse (n. inguinal ou crural)
• Lésion du contenu de la hernie (grêle, vessie, côlon).

Complications post-opératoires les plus fréquentes :

• l’hématome
• l’infection
• douleurs modérées durant quelques heures

Les complications tardives :

• Douleurs résiduelles (5% des cas)
• Récidive (risque < 5%)

Les douleurs post-opératoires et le risque de récidive sont minorés en cas d'intervention avec une prothèse.

Dire au patient d'éviter les efforts abdominaux pendant 1 mois.