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Hépatomégalie et masse abdominale

Hépatomégalie

Définition

L'hépatomégalie = augmentation du volume du foie projection du foie sur la ligne médio-claviculaire > 12 cm masse de l'hypochondre droit ou de l'épigastre mobile avec la respiration.

Peut être diffuse ou portant sur un lobe, secteur...

Selon l'aspect macroscopique du foie elle est homogène ou hétérogène.

CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE:
En plus de la mobilité avec la respiration, l'échographie peut permettre le diagnostic différentiel avec:

Par le patient lui même ou le médecin;
Sur un examen d'imagerie médicale

une tumeur rénale
une tumeur de l'angle colique droit
une tumeur de l'estomac
une tumeur du pancréas

Diagnostic

Augmentation de volume diffuse et macroscopiquement homegène

Hépatite aiguë
Hépatite chronique
Stéatose et stéatohépatite alcooliques ou non alcooliques (syndrome métabolique et obésité)
Cholestase prolongée
Cirrhose
Foie congestif (insuffisance cardiaque droite ou globale, péricardie constrictive)
Hémochromatose et surcharges en fer
Abcès du foie
Cause rares

Augmentation de volume sectorielle et macroscopiquement homogène

Cirrhose
Causes rares

Augmentation de volume macroscopiquement hétérogène

Cirrhose
Tumeurs bénignes
kyste biliaire simple
kyste hydatique
Polykystose hépatique ou hépatorénale
Autres tumeurs bénignes (rares)
Abcès du foie
Tumeurs malignes :
cancer secondaire du foie (métastases)
carcinome hépatocellulaire
autres tumeurs malignes (rares)

Moyens du diagnostic

Examen clinique

A l'interrogatoire, on recherchera les symptômes, les antécédents, et les facteurs de risque de maladie aigüe ou chronique du foie.

A l'examen clinique on précisera si cette hépatomégalie est

diffuse/sectorielle
homogène/inhomogène
douloureuse ou non

On recherchera en plus l'existence ou non d'un

syndrome inflammatoire (fièvre et sueurs nocturnes),
des signes d'hypertension portale,
des signes d'insuffisance cardiaque droite.

Dans la cirrhose, le foie est dur à l'examen clinique, avec à la palpation un rebord inférieur «tranchant»

Echographie

Permettra de préciser les caractéristiques de l'hépatomégalie (homogène ou non...)

Recherche de l'existence de signes de cirrhose, de stéatose, ou de signes d'ICD

Examens de laboratoire

En première intention et dans tous les cas:

NFS
EPP
transaminases et phosphatases alcalines
TP
bilirubine

Les examens de seconde intention dépendront ensuite des résultats de l'anamnèse, de l'examen clinique et de l'échographie.

Autres examens d’imagerie

Si l'hépatomégalie est homogène: échographie-Doppler, tomodensitométrie ou IRM

si elle est hétérogène: échographie de contraste, tomodensitométrie ou IRM

Avec pour le TDM et l'IRM une étude triphasique ( temps artériel, portal et veineux)

Si l'on s'oriente vers une origine cardiaque : ETT

étiologies

L’hépatomégalie est diffuse et homogène

cirrhose
Stéatose
Foie cardiaque	- dilatation des veines hépatiques à l'échographie ==> ETT
Hépatite aigüe ou chronique
Hémochromatose	- hyperferritinémie sans syndrome inflammatoire ni élévation marquée des transaminases ==> IRM
Cholestase chronique	- ictère à l'examen clinique - dilatation des voies biliaires à l'écho.

L’hépatomégalie est sectorielle mais homogène

Le plus fréquent dans ce cas: cirrhose

L’hépatomégalie est hétérogène

Etape 1: y a t'il une maladie chronique du foie?
Etape 2: y a t'il un CHC
Etape 3: en l'absence de maladie chronique documentée ou de lésion d'allure kystique à l'échographie: établir sa nature solide ou liquide.

En cas de tumeur solide, même partiellement liquidienne : quelle est la cinétique de rehaussement vasculaire ?Y a-t-il un contexte de cancer ?

Schématiquement:

Hémangiome bénin	Rehaussement en mottes périphériques, centripète (homogène et hyperintense en T2 à l'IRM)
Abcès ou tumeur nécrosée	Rehaussement périphérique aux temps artériel pas de rehaussement du centre
Métastase ou adénome hépatocellulaire	Pas de rehaussement aux temps artériel et portal
CHC	Rehaussement au temps artériel avec « wash out »
Adénome, hyperplasie nodulaire focale, certaines tumeurs malignes primitives autres que le CHC	Rehaussement au temps artériel sans « wash out »

Conduite à tenir devant la palpation d'une masse abdominale

Examen d’une masse abdominale

Interrogatoire

les antécédents médicaux et chirurgicaux
les circonstances de découverte de la masse
les dates d'apparition et évolution
les signes fonctionnels associés
les traitements: un hématome de paroi peut être favorisé par la prise d'anticoagulant.

Examen physique

L'inspection peut parfois permettre la visualisation de la masse
La palpation
La percussion: sonorité/matité
L'auscultation: recherche d'un souffle
Les touchers pelviens.

Place des examens d’imagerie

Objectif

Etablir les dimensions, la nature, l'organe d'origine, le retentissement sur les organes de voisinage, et l'existence de lésions associées.

Quels examens d'imagerie faut il faire?

En première intention: l'échographie abdominale avec doppler couleur.

La TDM est aussi un examen clé du bilan d'une masse abdominale.

Hypothèses diagnostiques

Voici un tableau qui récapitule en fonction des différents cadrans de l'abdomen, les principales hypothèses à évoquer.

Hypochondre droit HépatomégalieGrosse vésicule biliaire en lien avec compression de la voie biliaire principale par une masse ou affection de la VB elle même :	Epigastre Tumeur gastrique › endoscopie digestive haute avec biopsies. Tumeur pancréatique Pseudokyste du pancréas	Hypochondre gauche Splénomégalie : toute rate palpable est pathologique autres : masse de la queue du pancréas, angle colique gauche, rein gauche...
	Région ombilicale : Anévrisme de l'aorte abdominale
Fosse iliaque droite Tumeur du caecum : Avec troubles du transit voire un syndrome occlusif, une anémie ferriprive, un méléna... ==> coloscopie avec biopsie L'abcès appendiculaire : Tuméfaction douloureuse avec fièvre Maladie de Crohn compliquée d'un abcès	Hypogastre Eliminer en premier lieu le globe vésical la grossesse le fécalome Penser aussi à: un Fibromyome utérin un Cancer de l'endomètre une Tumeur de l'ovaire	Fosse iliaque gauche Sigmoidite avec abcès péri-sigmoidien Tumeur sigmoidienne

Masses ubiquitaires: pouvant être observées dans diverses régions de l'abdomen

a. TUMÉFACTIONS PARIÉTALES : hématome de paroi, lipome, hernie
b. NODULES DE CARCINOSE PÉRITONÉALE : masses dures, indolores, fixées, souvent multiples
c. ADÉNOPATHIES
d. CORPS ÉTRANGER : notamment chez les patients opérés (compresse, instruments oubliés)