• Hépatite : tout processus inflammatoire du foie / Décelable par augmentation des transaminases++

ÉTIOLOGIES

Hépatite aigue (<6 mois)

Infections virales et médicaments++

• Migration lithiasique
• Xénobiotiques (médicaments)
• Alcoolisation aigue
• Hépatite A, B, C, +/- delta, E
• Hépatites herpétiques (EBV, HSV, CMV, VZV)
• Autres virus (adénovirus, coxsackie, Echovirus)
• Syphilis, tuberculose, brucellose, fièvre Q, dengue, primo-infection VIH
• Maladie de Wilson
• Hépatite auto-immune
• Thrombose vasculaire (porte ou sus-hépatique)
• Insuffisance cardiaque

Hépatite chronique (>6 mois)

Virus des hépatites B & C++, alcool, syndrome métabolique

• Stéato-hépatite alcoolique
• Stéato-hépatite non alcoolique
• Médicaments
• Infection chronique par le virus B (sans ou avec delta), C ou E (immuno-déprimés++)
• Maladie auto-immune du foie
• Hémochromatose
• Maladie de Wilson
• Déficit en alpha-1-antitrypsine

Diagnostic différentiel : causes non hépatiques d’élévation des transaminases

• Maladie cœliaque
• Myopathie congénitale
• Myopathie acquise
• Efforts violents, sportifs de haut niveau

DIAGNOSTIC

Repose sur :

- Notion de contage

- Dosage des transaminases (cytolyse 10 x la normale en cas de forme aigue / 5N dans la forme chronique)

- Recherches sérologiques, amplification génome viral (=indentification étiologique)

• Devant une hépatite aigue on suspecte en 1er lieu une hépatite A ou B+++
• VHC et VHE seront évoqués en 2nd intention, ou en cas de FDR, ou de situation à risque
• Puis si syndrome mononucléosique : EBV, CMV, VIH

CLINIQUE : FORMES AIGUES

La plupart du temps asymptomatiques (90% des cas) – diagnostic à posteriori par des sérologies

• Selles claires / urines foncées
• Asthénie, céphalées, anorexie
• Nausées, douleurs abdominales, hépatalgie
• Fièvre
• Urticaire, arthralgies

Evolution favorable en 2 semaines

Ce sont des infections systémiques avec tropisme hépatique exclusif ou prédominant, responsables de

• Lésions hépatiques en rapport avec :
• Manifestations extra-hépatiques (VHB/VHC/VHE) dues à la réaction immune de l’hôte

• Effet cytopathogène induit par l’infection de l’hépatocyte
• La réaction immunitaire anti-virale de l’hôte

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

DOSAGE DES TRANSAMINASES

Souvent ALAT > ASAT

BILAN HEPATIQUE :

BILIRUBINE / GGT /PAL

SEROLOGIES

• ECHOGRAPHIE HEPATIQUE : migration lithiasique, recherche maladie chronique du foie, recherche de thrombose des veines hépatiques ou de la veine porte
• CERULOPLASMINE, CUPRURIE : maladie de Wilson
• AC ANTI-NUCLEAIRES, ANTI-MUSCLE LISSE, ANTI-LKM, ANTI-SLA, DOSAGE PONDERAL IGG : hépatite auto-immune

RECHERCHE SIGNES DE GRAVITE

TP : systématique & répété à la phase aigue+++ (2x/ semaine)

- Si <50% = hépatite aigue sévère = centre spécialisé

HEPATITE FULMINAIRE+++ : ENCEPHALOPATHIE (troubles du sommeil, somnolence, astérixis = signe d’insuffisance hépatocellulaire aigue) + SYNDROME HEMORRAGIQUE

- < 2 semaines : fulminante // 2 semaines – 3 mois : subfulminante

- Risque maximal lors de la 2nd semaine de l’ictère

- Hospitalisation en urgence dans service adapté à proximité d’un centre de transplantation hépatique

MESURES GENERALES A LA PHASE AIGUE

Pas de traitement spécifique

• REPOS+++
• CONTRE INDICATION DES MEDICAMENTS AGGRAVANTS : médicaments hépato-toxiques++++ (paracétamol) ou neurosédatifs (anti-émétiques, neuroleptiques, BZD)
• MESURES D’HYGIENE : EVITER LA CONTAMINATION DE L’ENTOURAGE EN CAS D’HEPATITE A/E
• ENQUETE
• EVALUATION EN CENTRE DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE : en cas d’hépatite fulminante ou subfulminante
• TRAITEMENT ANTIVIRAL POSSIBLE (ENTECAVIR, TENOFOVIR) : en cas d’hépatite B fulminante ou subfulminante

• Détermination de la source de contamination
• Familiale : les personnes vivant sous le même toit doivent être vaccinées (VHA, VHB)

Surveillance biologique hebdomadaire : TRANSAMINASES, BILIRUBINE, TP : tant que la bilirubine reste élevée

VHA

CARACTERISTIQUES

• Virus à ARN simple brin (polarité positive- 27nm diamètre) - Hepatovirus
• Pas d’enveloppe

Non directement cytopathogène : lésions histologiques dues à la réponse immunitaire cellulaires vis à vis des hépatocytes infectés

Virémie faible et brève : élimination fécale pendant 10j++

ÉPIDÉMIOLOGIE

Cause fréquente++

• TRANSMISSION FECO-ORALE : eau contaminée++ (pays en voie de développement)
• TRANSMISSION SEXUELLE (entre hommes++ rapports oro-anaux)
• TRANSMISSION PARENTERALE : possible

Pendant l’enfance (épidémies parfois dans collectivités) ou chez le jeune adulte

Amélioration de l’hygiène = sujets + âgés touchés

Incidence : 1,6/100 000 (principalement en cas de retour de zone d’endémie – Maghreb+++ ou si entourage infecté)

HISTOIRE NATURELLE

AIGUE

Incubation courte : 2-4 semaines (15-45j)

• Asymptomatique et bénigne le plus souvent++ (parfois symptomatiques)
• Phase d’invasion : syndrome pseudo-grippal (adulte) / aS chez l’enfant
• Phase d’état : ictère fébrile, hépatalgie, asthénie
• Formes prolongées cholestatiques exceptionnelles

• Formes fulminantes exceptionnelles : 5/1000 (++si hépatopathie pré-existante)
• Ictère possible++

AFFIRMATION DIAGNOSTIQUE :

• IGM ANTI-VHA PRESENTS+++ (ELISA) – persistent quelques mois
• ASAT/ALAT : 20-40 x Normale avec cholestase ictérique d’intensité variable

(Les IgG persistent plusieurs années : immunité à long terme)

Rechutes rares mais possibles

DECLARATION OBLIGATOIRE+++

PAS DE FORME CHRONIQUE

Guérison dans 100% des cas

• ASAT/ALAT : normales
• IGG ANTI-VHA : persistent quelques mois

VACCINATION

Prévention : règles d’hygiène et vaccination+++

Vaccin vivant atténué : très efficace - 2 injections à 6-12 mois d’intervalle (protection durable dans 95% des cas) – Sérologie préalable non nécessaire sauf cas particuliers

• Personnes voyageant en zone d’endémie
• Militaire
• Sujets atteints d’hépatopathie chronique
• Travailleurs : chaine alimentaire, crèche, institutions
• Homosexuels hommes
• Prévention autour d’un cas pour l’entourage familial : dans les 14j suivant apparition des signes

VHB

CARACTÉRISTIQUES

• Virus à ADN circulaire double brin (brin long & court) (42nm) - Hepadnavirus
• Enveloppe++

Virus peu cytopathogène

Réplication quantifiée par la mesure de l’ADN viral (=ADN VHB) dans le sérum

Réponse immune de 4 types

• Réponse forte : élimination virus circulants + hépatocytes infectés : hépatite aigue / subaiguë avec nécrose hépatocellulaire massive (hépatite fulminante – 1%)
• Réponse faible et adaptée : infection asymptomatique, évolution vers guérison
• Réponse faible et inadaptée : tolérance partielle avec réplication persistante et atteinte hépatique chronique (hépatite chronique)
• Réponse nulle : portage chronique asymptomatique avec réplication virale

4 gènes :

• S : « protéine majeure » enveloppe : porte l’Ag B
• P : enzyme ADN polymérase (réplication ADN viral)
• X : mal connu
• C : poplypeptide portant les déterminants antigéniques Hbc et Hbe

3 formes cliniques :

• Virus sauvage : Ag HBe positif, Ac HBe négatif
• Virus mutant : Ag HBe négatif, Ac anti-HBe positifs

Transaminases élevées, CV élevée

• Portage inactif : Ag HBe négatif, Ac anti-Hbe positifs

Transaminases normales, CV basse

Sauvage : AgHbe + (35%) // Mutant pré-C : AgHbe – (65%)

• Ag Hbe = marqueur de réplication virale active (sauf en cas de mutation pré-C)
• Ac anti-Hbe = marqueur d’arrêt de la réplication virale (sauf si mutation

ÉPIDÉMIOLOGIE

Problème de santé mondial++

• 2milliards (1/3 pop mondiale) : sérologie montre infection (résolue ou non)
• 350millions : VHB chronique
• Pays forte et moyenne endémie : DROM-COM (DOM-TOM) – Asie – Afrique – Amérique du Sud – Europe de l’Est
• Recherche infection chronique si

• Prévalence 0,65% : France (infection chronique)
• Incidence : 3,6/100 000

• Originaire zone endémie
• Entourage porteur VHB
• Usager drogues IV / intra-nasale
• VIH, VHC, IST + (en cours ou récente

• TRANSMISSION PERINATALE (+++ dans les zones de forte endémie : Asie Sud Est, Afrique subsaharienne, Chine, Amazonie)
• TRANSMISSION SEXUELLE
• TRANSMISSION PAR CONTACT SANG, DERIVES SANG, TOXICOMANIE IV, TATOUAGES OU PIERCING
• TRANSMISSION PAR CONTACTS FAMILIAUX, COLLECTIVITE (objets de toilette, lésions cutanées)

HISTOIRE NATURELLE

AIGUE

Incubation longue : 6 semaines – 4 mois (30-120j)

+/- sévère, voire fulminante (0,1 – 1% des cas symptomatiques)

Ictère possible++

DECLARATION OBLIGATOIRE++++++

DIAGNOSTIC

• CONTAGE, GROUPE A RISQUE
• AG HBS POSITIF: affirme le diagnostic++
• IGM ANTI-HBC : si hépatites aigues ou réactivations
• +/- ADN VHB PLASMATIQUE - PCR : réplication élevée
• TRANSAMINASES : 5-20N
• AUTRES SEROLOGIES : VIH, TPHA-VDRL, VHC, co-infection VHD

• Phase d’invasion : asymptomatique
• Phase d’état : le + svt asympto, mais ictère et asthénie

CHRONIQUE

• AG HBS + > 6MOIS
• AG HBE ET AC ANTI-HBE
• ASAT/ALAT : hypertransminasémie persistante, d’intensité variable
• PCR ADN VHB + DANS LE PLASMA : réplication virale d’intensité variable
• IGG ANTI-HBC : apparaissent après la primo inf quel que soit l’évolution (guérison ou infection chronique) – Peuvent persister de manière isolée très longtemps
• AC ANTI-HBS ISOLEE : témoin d’une vaccination (efficace si taux >10UI/L)
• Passage à la chronicité dans 5-10% des cas (90% pour les nouveaux nés)
• Asymptomatique en dehors d’une asthénie chronique (jusqu’au stade de la décompensation)
• Cirrhose : dans 10-20% des cas (donc insuffisance hépatique terminale et CHC)
• CHC : 3-5%/an (même en l’absence de cirrhose) – Responsable de 75% des CHC dans le monde

• Découverte fortuite, ou au stade des complications

3 phases

« Tolérance immunitaire »

• Forte réplication VHB sauvage
• ADN VHB >8log UI/mL (++élevé)
• Ag Hbe détectable
• Ac anti-Hbe indétectable
• Faible activité de l’hépatite (transaminases non élevées / activité histologique faible / absence de lésion du parenchyme hépatique)
• Contagiosité+++
• Caractérise patients infectés par voie maternofoetale ou dans petite enfance

10%/ an atteignent la 2nd phase…

« Clairance immunitaire »

Réaction immune responsable des lésions hépatiques (hépatite chro)

• Réplication VHB sauvage
• ADN VHB <8 log UI/mL
• Ag Hbe détectable
• Ac anti-Hbe indétectables
• Forte activité de l’hépatite (transaminases élevées++ / activité histologique importante / fibrose)

Durée détermine degré de fibrose résiduel++

Caractérise patients infectés à l’âge adulte

10%/ an atteignent la 3ème phase…

« Non réplicative »

• Faible réplication virus mutant
• ADN VHB <2000 UI/mL
• Ag Hbe indétectable
• Ac anti-Hbe détectable
• Pas d’activité de l’hépatite chronique (transaminases N / pas de lésions d’activité histologique)

Perte de l’Ag Hbs (1%/an) puis APPARITION D’AC ANTI-HBS = hépatite B résolue+++

Normalisation des transaminases

40% n’arrivent pas à résoudre l’infection : hépatite chronique à virus MUTANT

- ADN VHB >2000 UI/mL

- Ag Hbe indétectable

- Ac anti-Hbe détéctables

- Transaminases élevées

La prescription d’immunosuppresseurs expose au risque de réactivation virale, parfois mortelle (même cas hépatite B résolue)

SURVEILLANCE

Bilan biologique initial

• NFS-PLAQUETTES
• TRANSAMINASE, GAMMAGT, PHOSPHATASE ALCALINE, BILIRUBINEMIE, ALBUMINEMIE
• TP (+Facteur V si TP <70%)
• INR (si cirrhose) = calcul score MELD

Bilan DD ou recherche hépatopathies associées

• BILAN FERRIQUE
• BILAN D’AUTO-IMMUNITE
• CUPREMIE / CUPRURIE
• ALPHA1-ANTITRYPSINE
• DEPISTAGE DES AUTRES HEPATITES
• VIH

Evaluation atteinte histologique hépatique (dans infections chroniques uniquement)

• PONCTION BIOPSIE HEPATIQUE : score METAVIR (voir plus bas)
• IMAGERIE ABDOMINALE : tous les ans si cirrhose / tous les 2 ans chez les HBs+ sans cirrhose
• FOGD : recherche varices œso ou cardiales en cas de cirrhose

• ECHO ABDOMINALE : dépistage
• IRM HEPATIQUE : confirmation

TRAITEMENT

• ALD 100%
• EVITER LES FACTEURS AGGRAVANTS (alcool, syndrome métabolique, mdc)
• RECHERCHE CIRRHOSE+++ (FOGD, ttt préventif des hémorragies digestives, protocole dépistage CHC)
• VACCINATION VHA / GRIPPE / PNEUMOCOQUE

BUT : ↓ REPLICATION VHB POUR DIMINUER ACTIVITE + PREVENIR EVOLUTION VERS COMPLICATIONS

BASE D’INTERFERON PEGYLES α2A ET α2B : par voie SC – 1x/semaine anti viral + immuno-modulateur (=réponse viro prolongée à l’arrêt du ttt)

• Pas de risque de résistances
• Tolérance médiocre (asthénie++, amaigrissement, syndrome pseudo-grippal dysthyroïdie, syndrome dépressif et risque suicidaire, cytopénie)

ANALOGUES NUCLEOSIDIQUES, NUCLEOTIDIQUES (ENTECAVIR, TENOFOVIR) : effet antiviral direct sans effet immuno-modulateur (=ttt de longue durée, à vie : virosupression stable dans le temps)

• Nécessité de traitement prolongé jusqu’à 12 mois après obtention d’une séroconversion HBe voire jusqu’à obtention de la séroconversion HBs
• Risque de résistance faible
• Bonne tolérance (surveillance fonction rénale sous ténofovir – toxicité musculaire sous entécavir)

Eradication virale impossible

INDICATIONS

En fonction sévérité maladie hépatique+++ évaluée par :

• Transaminases
• Niveau réplication VHB
• Atteinte hépatique (PBH++)

PAS DE TESTS NON INVASIFS (que pour VHC+++++)

Si TP<50% ou hépatite fulminante : indication de traitement antiviral +++ (entécavir ou ténofovir)

SCORE METAVIR : APPRECIATION ACTIVITE + FIBROSE

Traitement indiqué si

Conditions réunies :

- Transaminases élevées (>2N)

- Réplication active VHB (CV >2000 UI)

- A2/F2 (au moins)

Dans tous les cas :

- En cas de score F3-F4

- ATCD familial CHC

- Atteinte extra-hépatique

- Personnes traitées par immunosuppresseurs

VACCINATION

Prévention : rapports sexuels protégés / matériel à usage unique si usage de drogues IV / dépistage dons du sang

Vaccin+++

• Nourrissons : bénéfice individuel & collectif (épidémie++)
• Enfant/pré-ado
• Risque++ d’exposition au VHB

• Produits par génie génétique portant les déterminants d’Hbs ou Hbs (+) pré-S2
• 3 doses : 2, 4 et 11 mois = efficace 95% des cas
• Possible association avec : diphtérique, tétanique, coquelucheux, poliomyélite, Haemophilus influenzae

• Programme temporaire, rattrapage vaccination : Vacciner les enfants ne l’étant pas = jusqu’à 15 ans (jusqu'à ce que les NN de la vaccination universelle soient pré-ado)
• Chez l’adulte / enfant : 3 doses : J0, M1, M6
• Chez l’ado possible traitement simplifié (sauf si risque d’infection élevé) : 2 doses à 6 mois d’intervalle

• NN de femme séropositives pour le VHB (sérovaccination à la naissance)
• Professionnel de santé (pour protéger patients et personnel (médical ou non, libéral ou hospitalier++)
• Comportements à risque

• Drogues IV/per nasal, tatouage, piercing, porteurs VIH/VHC, détenus, voyage zone endémique
• VHB dans la famille : 3 doses J0, J7, J21 ou J0, M1, M2 suivi d’un rappel à 12 mois
• Hémodialyse chronique, transfusés chroniques, candidats à une greffe
• Patients – personnel pour handicapés mentaux
• Hétéro/homo ayant partenaires multiples ou IST récente

Immunisation passive (=IgG anti-Hbs)

• Contage accidentel chez un non vacciné (entourage, NN mère porteuse, inoculation accidentelle)

Séroprophylaxie

DEPISTAGE AG HBS OBLIGATOIRE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES AU 6EME MOIS DE GROSSESSE

- Si porteuse : Sérovaccination du NN à la naissance :

Ig anti-Hbs + vaccin à intégrer d’emblée : calendrier vaccinal

VHD

CARACTERISTIQUES

• Virus défectif à ARN circulaire simple brin (polarité négative)
• Enveloppe constituée d’Hbs++ (contenant l’Ag delta, l’ARN, la protéine delta)

Virus défectif qui dépend du virus B pour sa multiplication = pas d’infection VHD sans VHB

éPIDéMIOLOGIE

Relativement fréquente : bassin méditerranéen, Europe de l’Est, Afrique noire, Amérique du Sud

(France : toxico IV+++) - Incidence en diminution grâce à la vaccination

Toujours rechercher l’hépatite D lors d’un bilan initial chez patients porteurs du VHB

HISTOIRE NATURELLE

AIGUE

Incubation : 30-45j

• Majoration risque d’hépatite fulminante+++ (x10-20)
• Asymptomatique le plus souvent

Co-infection (les 2 en même temps)

• Risque hépatite grave++ / guérison quasi-systématique

Surinfection (infection delta chez chronique du B)

• Chronicisation delta habituelle

DIAGNOSTIC :

• ANTICORPS IGM ET IGG ANTI-DELTA
• ARN DELTA (PCR)
• TRANSAMINASES : hypertransaminasémie (<10N) en cas de surinfection

CHRONIQUE

• IGG ANTI-DELTA + PERSISTANCE VIRALE : détection d’ARN
• IGM ANTI VHD : peuvent persister
• TRANSAMINASES : hypertransaminasémie persistante variable

Risque : évolution vers la cirrhose avec risque de CHC // au VHB

TRAITEMENT

INTERFERON PEGYLE : seul traitement++ - Efficacité très faible

VACCINATION

• Prévention : matériel d’injection à usage unique en cas d’utilisation de drogues IV
• Vaccination VHB protège contre le VH

VHC

CARACTéRISTIQUES

• Virus à ARN simple brin (polarité positive – 60nm diamètre) – Strictement humain - Flavivirus
• Enveloppé++

Virus directement cytopathogène pour le foie

6 génotypes : France 1, 2, 3, 4++ : Pas de corrélation génotype, charge virale & gravité de la maladie+++

éPIDéMIOLOGIE

• 3% population mondiale – 170 millions : infection chronique VHC
• Dont 150-200 000 en France
• Prévalence : 0,84% de VHC chronique
• Incidence : 9/100 chez usagers de drogue - 5/100 chez les homo masculins VIH+

Zones d’endémie : Afrique-Asie – Europe Centrale-de l’Est-pourtour méd - Europe occidentale – Amérique du Nord

Grand réservoir de sujets+++ : évolution silencieuse, passage à la chronicité++

TRANSMISSION PAREENTERALE

• Transfusion <1992
• Drogues IV/nasale, tatouages, acupuncture
• Soins hospi lourds (dialyse, transplantation)
• Exposition au sang, rapports sexuels sanglants
• Proche porteur VHC
• Matériel médical recyclable (pays du Sud++)

SEXUELLE : augmenté si rapport traumatique / VIH / IST

MATERNO-FŒTALE : risque augmenté si VIH

Recherche infection chronique si

• Originaire zone endémie
• Personne ayant reçue produits sanguins / greffe tissu / cellules / organes <1992
• Drogues IV, intra-nasale, VIH, homo hommes
• Personnes hémodialysées

Survie 1ère décompensation : 50% à 5 ans

FDR d’évolution rapide vers cirrhose/complications

- Consommation d’alcool

- Syndrome métabolique

- Immuno-dépression

- Vieillissement

Manifestations extra-hépatiques possibles : Vascularite cryoglobulinémique, MAI, lymphome, syndrome sec, hépatite auto-immune, glomérulonéphrite membrano-proliférative, porphyrie cutanée tardive

HISTOIRE NATURELLE

AIGUE

Incubation : 7-8 semaines (jusqu’à 26 semaines) (15-90j)

• Phase prodromique rare
• Ictère dans une minorité de cas (20%)
• Asymptomatique++++ (80%)
• Ou signes aspécifiques pendant 2-12 semaines (fatigue, nausées, dl hypochondre D, urines foncées)

Diagnostic clinique difficile++

Hépatite aigue sévère exceptionnelle

TESTS SEROLOGIQUES

• ARN VHC : dans sérum par PCR dès la 1ère semaine+++
• AC IGG ANTI-VHC : 12 semaines après le contage
• ASAT/ALAT = 10X N: à l’apparition symptômes

Guérison si :

- Transaminases normales

- ARN viral indétectable

- Anticorps anti-VHC : détectables pendant de nombreuses années

Spontanée dans 15-20% des cas

CHRONIQUE

Cas de la plupart des patients++ : 60-70%

• Asymptomatique en dehors d’une asthénie chronique avant apparition des complications
• Cirrhose : 10-20% des cas
• CHC : 3-5%/ an

Sur-risque de complications si co-infection VIH, alcool, surpoids, âge et certains facteurs génétiques

DIAGNOSTIC :

• AC ANTI VHC +
• ARN VHC DETECTABLE >6 MOIS
• GENOTYPAGE : si PCR + et indication de traitement
• TRANSAMINASES NORMALES OU PEU ELEVEES

LESIONS HISTOLOGIQUES : inflammation + fibrose = quantification par le score Métavir

SURVEILLANCE

Bilan biologique initial

• NFS-PLAQUETTES
• TRANSAMINASES, GAMMAGT, PHOSPHATASE ALCALINE, BILIRUBINEMIE, ALBUMINEMIE
• TP (+Facteur V si TP <70%)
• INR (si cirrhose) = calcul score MELD

Bilan DD ou recherche hépatopathies associées

• BILAN FERRIQUE
• BILAN D’AUTO-IMMUNITE
• CUPREMIE / CUPRURIE
• ALPHA1-ANTITRYPSINE
• DEPISTAGE DES AUTRES HEPATITES
• VIH

Evaluation atteinte histologique hépatique (dans infections chroniques uniquement)

• PONCTION BIOPSIE HEPATIQUE : formes intermédiaires ou coM ou maladie associée
• BIOMARQUEURS NON INVASIFS (FibroTest, FibroMètre)
• MESURE ELASTICITE HEPATIQUE : (FibroScan) : très performant pour cirrhose
• IMAGERIE ABDOMINALE :
• FOGD

• ECHO ABDOMINALE : dépistage
• IRM HEPATIQUE : confirmation

TRAITEMENT

• ALD 100%
• EVITER LES FACTEURS AGGRAVANTS (alcool, syndrome métabolique, mdc)
• RECHERCHE CIRRHOSE+++ (FOGD, ttt préventif des hémorragies digestives, protocole dépistage CHC)
• VACCINATION VHA / VHB / GRIPPE / PNEUMOCOQUE
• TTT MEDICAMENTEUX : INTERFERON αPEGYLE + RIBAVIRINE + INHIBITEUR PROTEASE OU POLYMERASE VHC

• Sauf génotype 2 : pas d’interféron (les 2 suffisent)
• Réponse : 90% tous génotypes confondus - SI CI A L’INTERFERON : association +sieurs antiviraux
• Maintenant : privilégie association d’antiviraux d’action directe (sans interféron) pour des durées courtes (8-24sem)

INDICATIONS

• Fibrose hépatique significative ≥ F2 : mesurée de façon indirecte ++
• Manifestation extra-hépatique du VHC
• Avant/après greffe du foie

Eviter progression vers la cirrhose

• Amélioration des lésions histologiques et diminution cirrhose et complications

TOLERANCE

NVX ANTIVIRAUX DIRECTS

• Très efficaces et très bien tolérés

Ciblent les protéines virales, doivent être utilisés en association pour prévenir la sélection de résistance

INHIBITEURS PROTEASE NS3A : SIMEPREVIR

INHIBITEURS POLYMERASE NS5B : SOFOSBUVIR, DASABUVIR

INHIBITEURS DU COMPLEXE NS5A : DACLASTAVIR, OMBUTASVIR

INTERFERON PEGYLES α2A ET α2B

Voie SC : action immunomodulatrice

Mauvaise tolérance :

• ES fq, peu graves & réversibles : syndrome pseudo-grippal++ (fièvre, céphalées, frissons, arthralgies)
• Rare, graves : troubles psychiatriques (dépression dans 10% des cas)
• Hypo/hyperthyroïdie

• CI PENDANT LA GROSSESSE
• CI SI CIRRHOSE CHILD B / C

RIBAVIRINE

Tolérance médiocre : anémie, sécheresse

• CI GROSSESSE (CONTRACEPTION++)
• CI SI CIRRHOSE CHILD B / C

SURVEILLANCE : EFFICACITE, TOLERANCE

Réponse virologique (disparition ARN viral) : pendant le traitement + 3 mois après l’arrêt

Si absence au bout de 3 mois : réponse virologique soutenue (RVS) = GUERISON

Obtenue dans 75-100% des cas

(contrôle CHC en cas de cirrhose quand même++)

Cirrhose peut régresser après RVS

• Syndrome pseudo-grippal : PARACETAMOL contemporain injections
• Troubles psy : AD à discuter

NFS + PLAQUETTES : 1x/mois à la recherche d’anémie, neutropénie, thrombopénie (possible prescrition EPO)

VACCINATION : PAS DE VACCIN+++

Prévention : rapports sexuels protégés / matériel à usage unique si usage de drogues IV / dépistage dons du sang

VHE

CARACTERISTIQUES

• Virus à ARN monocaténaire linéaire (polarité positive – 33nm diamètre)
• Pas d’enveloppe

ÉPIDÉMIOLOGIE

TRANSMISSION FECO-ORALE :

Séjour zone tropicale

• Eau contaminée (pays en voie de développement)
• Viande contaminée (porc, sanglier) = zoonose (pays développés)

Excrétion dans les selles++

TRANSMISSION PARENTERALE : possible

Réservoir entre contamination : environnement, humains asymptomatiques, animaux (porcs, sangliers, cervidés)

Hépatites aigues épidémiques ou sporadiques

HISTOIRE NATURELLE

AIGUE

Incubation : 15-75j (10-40j)

• Ictère possible++
• Préictérique 3-4j : syndrome pseudo grippal = douleurs abdominales, nausées, vomissements
• Formes non ictériques fréquentes

Risque hépatite aigue sévère chez les femmes enceintes

DIAGNOSTIC

• IGG ET IGM ANTI-VHE (positivation tardive, Se faible)
• AMPLIFICATION PAR RT-PCR DE L’ARN VIRAL dans le sérum ou les selles
• ASAT/ALAT : hypertransaminémie aigue d’intensité variable
• Guérison sans séquelles au bout d’un mois
• IgG persistent après hépatite aigue quelque soit l’évolution

CHRONIQUE

Virémie persistante, chez les immuno-déprimés++++ : avec risque hépatite grave d’évolution rapide

• ASAT/ALAT : hypertransaminémie persistante
• PCR ARN VHE + SANG / SELLES

Prévention : lutte contre le péril fécal, cuisson à cœur des aliments à base de porc ou de sanglier

CONDUITE A TENIR DEVANT ANOMALIES ISOLEES BIOLOGIE HEPATIQUE

Dans tous les cas, devant hypertransaminasémie : recherche hépatite B ou C chronique+++

ÉVALUATION D’UN SYNDROME DE CYTOLYSE SANS SIGNE DE GRAVITE

Transaminases >2 x normale

Situation la plus fréquente+++ :

• Europe de l’Ouest consommation excessive d’alcool & syndrome métabolique (15% de cirrhose chez les patients hospitalisés pour problème d’alcool)
• Europe du Nord : stéato-hépatite non alcoolique (50% chez des personnes ayant ALAT>N depuis + de 6 mois) ++risque de mortalité (CV++)

PRISE EN CHARGE AU DECOURS D’UNE INTOXICATION ALCOOLIQUE AIGUE

• Lorsque les anomalies sont modérées (ALAT/ASAT <5 x Normale)
• Sans signes de gravité, ni comorbidités

Revoir le patient à 3 mois avec de nouveaux tests hépatiques (pour différencier maladie aigue/chronique du foie)

• ECHOGRAPHIE HEPATIQUE
• 3 BIOMARQUEURS SENSIBLES : TP, ALBUMINEMIE, PLAQUETTES
• EXAMEN CLINIQUE

Si retour à la normale :

Pas d’évaluations complémentaires nécessaires

Branche B : si stéato-hépatite non alcoolique, non compliquée, sans comorbidités = règle hygiénico-diététiques

Signes de maladie grave, ou comorbidités :

Evaluation immédiate++

Branche C : maladie du foie, cas atypique, comorbidités, transaminases non normalisées par RHD = HEPATOLOGUE

ÉVALUATION D’UN SYNDROME DE CYTOLYSE AVEC SIGNE(S) DE GRAVITE

• Transaminases >5N
• Ictère, syndrome septique, encéphalopathie hépatique, ascite, OMI avec ou sans signe de maladie chronique du foie

Grave++++, évaluation immédiate dans unité spécialisée

MALADIE SE DEVELOPPANT SUR FOIE SAIN

En l’absence de diagnostic = ponction biopsie hépatique (par voie transjugulaire si anomalies de la coagulation)

HEPATITE FULMINANTE

Evolution péjorative d’une hépatite aigue sur foie sain

Installation rapide (<2 semaines) d’une encéphalopathie hépatique +/- troubles de la coagulation (TP<50%, INR >1,5) après apparition de l’ictère

HEPATITE SUBFULMINANTE

Installation des signes en 2 semaines – 3 mois après le début de l’ictère

MALADIE DE DEVELOPPANT SUR FOND D’HEPATITE CHRONIQUE (STADE CIRRHOSE++)

Recherche étiologies « classiques » + causes de décompensation de cirrhose (sepsis, rupture de varices œsophagiennes, hépatite alcoolique aigue sévère)

Recherche étiologies « classiques » + causes de décompensation de cirrhose (sepsis, rupture de varices œsophagiennes, hépatite alcoolique aigue sévère)

• Dès que la cirrhose passe d’un stade compensé à un stade décompensé : survie à 2 ans de 50% = penser si possible à la greffe hépatique++
• Gravité estimé : Child-Pugh / MELD (transplantation+++)

MELD : fonction hépatique (INR + bilirubine) / fonction rénale (créatininémie)

Score de Maddrey : indication de traitement en cas d’HAA sévère = score pronostique = TP + bilirubine totale

• >32 : caractère sévère de l’hépatite alcoolique aigue = ponction biopsie hépatique par voie transjugulaire pour confirmer le diagnostic et commencer la corticothérapie

ÉVALUATION D’UN SYNDROME DE CHOLESTASE

Peut être due à

Maladie de l’arbre biliaire

• Obstruction biliaires chroniques partielles
• Cirrhose biliaire primitive
• Cholangite sclérosante
• Ductopénies
• Cholestases médicamenteuses (protéines, xénobiotiques = compétition avec le transport de la bilirubine conjuguée)

Infiltration du foie

• Sarcoïdose
• Autres granulomatoses
• Métastases cancéreuses

ECHOGRAPHIE HEPATIQUE

RECHERCHE AC ANTI-MITOCHRONDRIES = cirrhose biliaire primitive++

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• Hépatite : tout processus inflammatoire du foie / Décelable par augmentation des transaminases++

ÉTIOLOGIES

Hépatite aigue (<6 mois)

Infections virales et médicaments++

• Migration lithiasique
• Xénobiotiques (médicaments)
• Alcoolisation aigue
• Hépatite A, B, C, +/- delta, E
• Hépatites herpétiques (EBV, HSV, CMV, VZV)
• Autres virus (adénovirus, coxsackie, Echovirus)
• Syphilis, tuberculose, brucellose, fièvre Q, dengue, primo-infection VIH
• Maladie de Wilson
• Hépatite auto-immune
• Thrombose vasculaire (porte ou sus-hépatique)
• Insuffisance cardiaque

Hépatite chronique (>6 mois)

Virus des hépatites B & C++, alcool, syndrome métabolique

• Stéato-hépatite alcoolique
• Stéato-hépatite non alcoolique
• Médicaments
• Infection chronique par le virus B (sans ou avec delta), C ou E (immuno-déprimés++)
• Maladie auto-immune du foie
• Hémochromatose
• Maladie de Wilson
• Déficit en alpha-1-antitrypsine

Diagnostic différentiel : causes non hépatiques d’élévation des transaminases

• Maladie cœliaque
• Myopathie congénitale
• Myopathie acquise
• Efforts violents, sportifs de haut niveau

DIAGNOSTIC

Repose sur :

- Notion de contage

- Dosage des transaminases (cytolyse 10 x la normale en cas de forme aigue / 5N dans la forme chronique)

- Recherches sérologiques, amplification génome viral (=indentification étiologique)

• Devant une hépatite aigue on suspecte en 1er lieu une hépatite A ou B+++
• VHC et VHE seront évoqués en 2nd intention, ou en cas de FDR, ou de situation à risque
• Puis si syndrome mononucléosique : EBV, CMV, VIH

CLINIQUE : FORMES AIGUES

La plupart du temps asymptomatiques (90% des cas) – diagnostic à posteriori par des sérologies

• Selles claires / urines foncées
• Asthénie, céphalées, anorexie
• Nausées, douleurs abdominales, hépatalgie
• Fièvre
• Urticaire, arthralgies

Evolution favorable en 2 semaines

Ce sont des infections systémiques avec tropisme hépatique exclusif ou prédominant, responsables de

• Lésions hépatiques en rapport avec :
• Manifestations extra-hépatiques (VHB/VHC/VHE) dues à la réaction immune de l’hôte

• Effet cytopathogène induit par l’infection de l’hépatocyte
• La réaction immunitaire anti-virale de l’hôte

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

DOSAGE DES TRANSAMINASES

Souvent ALAT > ASAT

BILAN HEPATIQUE :

BILIRUBINE / GGT /PAL

SEROLOGIES

• ECHOGRAPHIE HEPATIQUE : migration lithiasique, recherche maladie chronique du foie, recherche de thrombose des veines hépatiques ou de la veine porte
• CERULOPLASMINE, CUPRURIE : maladie de Wilson
• AC ANTI-NUCLEAIRES, ANTI-MUSCLE LISSE, ANTI-LKM, ANTI-SLA, DOSAGE PONDERAL IGG : hépatite auto-immune

RECHERCHE SIGNES DE GRAVITE

TP : systématique & répété à la phase aigue+++ (2x/ semaine)

- Si <50% = hépatite aigue sévère = centre spécialisé

HEPATITE FULMINAIRE+++ : ENCEPHALOPATHIE (troubles du sommeil, somnolence, astérixis = signe d’insuffisance hépatocellulaire aigue) + SYNDROME HEMORRAGIQUE

- < 2 semaines : fulminante // 2 semaines – 3 mois : subfulminante

- Risque maximal lors de la 2nd semaine de l’ictère

- Hospitalisation en urgence dans service adapté à proximité d’un centre de transplantation hépatique

MESURES GENERALES A LA PHASE AIGUE

Pas de traitement spécifique

• REPOS+++
• CONTRE INDICATION DES MEDICAMENTS AGGRAVANTS : médicaments hépato-toxiques++++ (paracétamol) ou neurosédatifs (anti-émétiques, neuroleptiques, BZD)
• MESURES D’HYGIENE : EVITER LA CONTAMINATION DE L’ENTOURAGE EN CAS D’HEPATITE A/E
• ENQUETE
• EVALUATION EN CENTRE DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE : en cas d’hépatite fulminante ou subfulminante
• TRAITEMENT ANTIVIRAL POSSIBLE (ENTECAVIR, TENOFOVIR) : en cas d’hépatite B fulminante ou subfulminante

• Détermination de la source de contamination
• Familiale : les personnes vivant sous le même toit doivent être vaccinées (VHA, VHB)

Surveillance biologique hebdomadaire : TRANSAMINASES, BILIRUBINE, TP : tant que la bilirubine reste élevée

VHA

CARACTERISTIQUES

• Virus à ARN simple brin (polarité positive- 27nm diamètre) - Hepatovirus
• Pas d’enveloppe

Non directement cytopathogène : lésions histologiques dues à la réponse immunitaire cellulaires vis à vis des hépatocytes infectés

Virémie faible et brève : élimination fécale pendant 10j++

ÉPIDÉMIOLOGIE

Cause fréquente++

• TRANSMISSION FECO-ORALE : eau contaminée++ (pays en voie de développement)
• TRANSMISSION SEXUELLE (entre hommes++ rapports oro-anaux)
• TRANSMISSION PARENTERALE : possible

Pendant l’enfance (épidémies parfois dans collectivités) ou chez le jeune adulte

Amélioration de l’hygiène = sujets + âgés touchés

Incidence : 1,6/100 000 (principalement en cas de retour de zone d’endémie – Maghreb+++ ou si entourage infecté)

HISTOIRE NATURELLE

AIGUE

Incubation courte : 2-4 semaines (15-45j)

• Asymptomatique et bénigne le plus souvent++ (parfois symptomatiques)
• Phase d’invasion : syndrome pseudo-grippal (adulte) / aS chez l’enfant
• Phase d’état : ictère fébrile, hépatalgie, asthénie
• Formes prolongées cholestatiques exceptionnelles

• Formes fulminantes exceptionnelles : 5/1000 (++si hépatopathie pré-existante)
• Ictère possible++

AFFIRMATION DIAGNOSTIQUE :

• IGM ANTI-VHA PRESENTS+++ (ELISA) – persistent quelques mois
• ASAT/ALAT : 20-40 x Normale avec cholestase ictérique d’intensité variable

(Les IgG persistent plusieurs années : immunité à long terme)

Rechutes rares mais possibles

DECLARATION OBLIGATOIRE+++

PAS DE FORME CHRONIQUE

Guérison dans 100% des cas

• ASAT/ALAT : normales
• IGG ANTI-VHA : persistent quelques mois

VACCINATION

Prévention : règles d’hygiène et vaccination+++

Vaccin vivant atténué : très efficace - 2 injections à 6-12 mois d’intervalle (protection durable dans 95% des cas) – Sérologie préalable non nécessaire sauf cas particuliers

• Personnes voyageant en zone d’endémie
• Militaire
• Sujets atteints d’hépatopathie chronique
• Travailleurs : chaine alimentaire, crèche, institutions
• Homosexuels hommes
• Prévention autour d’un cas pour l’entourage familial : dans les 14j suivant apparition des signes

VHB

CARACTÉRISTIQUES

• Virus à ADN circulaire double brin (brin long & court) (42nm) - Hepadnavirus
• Enveloppe++

Virus peu cytopathogène

Réplication quantifiée par la mesure de l’ADN viral (=ADN VHB) dans le sérum

Réponse immune de 4 types

• Réponse forte : élimination virus circulants + hépatocytes infectés : hépatite aigue / subaiguë avec nécrose hépatocellulaire massive (hépatite fulminante – 1%)
• Réponse faible et adaptée : infection asymptomatique, évolution vers guérison
• Réponse faible et inadaptée : tolérance partielle avec réplication persistante et atteinte hépatique chronique (hépatite chronique)
• Réponse nulle : portage chronique asymptomatique avec réplication virale

4 gènes :

• S : « protéine majeure » enveloppe : porte l’Ag B
• P : enzyme ADN polymérase (réplication ADN viral)
• X : mal connu
• C : poplypeptide portant les déterminants antigéniques Hbc et Hbe

3 formes cliniques :

• Virus sauvage : Ag HBe positif, Ac HBe négatif
• Virus mutant : Ag HBe négatif, Ac anti-HBe positifs

Transaminases élevées, CV élevée

• Portage inactif : Ag HBe négatif, Ac anti-Hbe positifs

Transaminases normales, CV basse

Sauvage : AgHbe + (35%) // Mutant pré-C : AgHbe – (65%)

• Ag Hbe = marqueur de réplication virale active (sauf en cas de mutation pré-C)
• Ac anti-Hbe = marqueur d’arrêt de la réplication virale (sauf si mutation

ÉPIDÉMIOLOGIE

Problème de santé mondial++

• 2milliards (1/3 pop mondiale) : sérologie montre infection (résolue ou non)
• 350millions : VHB chronique
• Pays forte et moyenne endémie : DROM-COM (DOM-TOM) – Asie – Afrique – Amérique du Sud – Europe de l’Est
• Recherche infection chronique si

• Prévalence 0,65% : France (infection chronique)
• Incidence : 3,6/100 000

• Originaire zone endémie
• Entourage porteur VHB
• Usager drogues IV / intra-nasale
• VIH, VHC, IST + (en cours ou récente

• TRANSMISSION PERINATALE (+++ dans les zones de forte endémie : Asie Sud Est, Afrique subsaharienne, Chine, Amazonie)
• TRANSMISSION SEXUELLE
• TRANSMISSION PAR CONTACT SANG, DERIVES SANG, TOXICOMANIE IV, TATOUAGES OU PIERCING
• TRANSMISSION PAR CONTACTS FAMILIAUX, COLLECTIVITE (objets de toilette, lésions cutanées)

HISTOIRE NATURELLE

AIGUE

Incubation longue : 6 semaines – 4 mois (30-120j)

+/- sévère, voire fulminante (0,1 – 1% des cas symptomatiques)

Ictère possible++

DECLARATION OBLIGATOIRE++++++

DIAGNOSTIC

• CONTAGE, GROUPE A RISQUE
• AG HBS POSITIF: affirme le diagnostic++
• IGM ANTI-HBC : si hépatites aigues ou réactivations
• +/- ADN VHB PLASMATIQUE - PCR : réplication élevée
• TRANSAMINASES : 5-20N
• AUTRES SEROLOGIES : VIH, TPHA-VDRL, VHC, co-infection VHD
• Phase d’invasion : asymptomatique
• Phase d’état : le + svt asympto, mais ictère et asthénie

CHRONIQUE

• AG HBS + > 6MOIS
• AG HBE ET AC ANTI-HBE
• ASAT/ALAT : hypertransminasémie persistante, d’intensité variable
• PCR ADN VHB + DANS LE PLASMA : réplication virale d’intensité variable
• IGG ANTI-HBC : apparaissent après la primo inf quel que soit l’évolution (guérison ou infection chronique) – Peuvent persister de manière isolée très longtemps
• AC ANTI-HBS ISOLEE : témoin d’une vaccination (efficace si taux >10UI/L)
• Passage à la chronicité dans 5-10% des cas (90% pour les nouveaux nés)
• Asymptomatique en dehors d’une asthénie chronique (jusqu’au stade de la décompensation)
• Cirrhose : dans 10-20% des cas (donc insuffisance hépatique terminale et CHC)
• CHC : 3-5%/an (même en l’absence de cirrhose) – Responsable de 75% des CHC dans le monde

• Découverte fortuite, ou au stade des complications

3 phases

« Tolérance immunitaire »

• Forte réplication VHB sauvage
• ADN VHB >8log UI/mL (++élevé)
• Ag Hbe détectable
• Ac anti-Hbe indétectable
• Faible activité de l’hépatite (transaminases non élevées / activité histologique faible / absence de lésion du parenchyme hépatique)
• Contagiosité+++
• Caractérise patients infectés par voie maternofoetale ou dans petite enfance

10%/ an atteignent la 2nd phase…

« Clairance immunitaire »

Réaction immune responsable des lésions hépatiques (hépatite chro)

• Réplication VHB sauvage
• ADN VHB <8 log UI/mL
• Ag Hbe détectable
• Ac anti-Hbe indétectables
• Forte activité de l’hépatite (transaminases élevées++ / activité histologique importante / fibrose)

Durée détermine degré de fibrose résiduel++

Caractérise patients infectés à l’âge adulte

10%/ an atteignent la 3ème phase…

« Non réplicative »

• Faible réplication virus mutant
• ADN VHB <2000 UI/mL
• Ag Hbe indétectable
• Ac anti-Hbe détectable
• Pas d’activité de l’hépatite chronique (transaminases N / pas de lésions d’activité histologique)

Perte de l’Ag Hbs (1%/an) puis APPARITION D’AC ANTI-HBS = hépatite B résolue+++

Normalisation des transaminases

40% n’arrivent pas à résoudre l’infection : hépatite chronique à virus MUTANT

- ADN VHB >2000 UI/mL

- Ag Hbe indétectable

- Ac anti-Hbe détéctables

- Transaminases élevées

La prescription d’immunosuppresseurs expose au risque de réactivation virale, parfois mortelle (même cas hépatite B résolue)

SURVEILLANCE

Bilan biologique initial

• NFS-PLAQUETTES
• TRANSAMINASE, GAMMAGT, PHOSPHATASE ALCALINE, BILIRUBINEMIE, ALBUMINEMIE
• TP (+Facteur V si TP <70%)
• INR (si cirrhose) = calcul score MELD

Bilan DD ou recherche hépatopathies associées

• BILAN FERRIQUE
• BILAN D’AUTO-IMMUNITE
• CUPREMIE / CUPRURIE
• ALPHA1-ANTITRYPSINE
• DEPISTAGE DES AUTRES HEPATITES
• VIH

Evaluation atteinte histologique hépatique (dans infections chroniques uniquement)

• PONCTION BIOPSIE HEPATIQUE : score METAVIR (voir plus bas)
• IMAGERIE ABDOMINALE : tous les ans si cirrhose / tous les 2 ans chez les HBs+ sans cirrhose
• FOGD : recherche varices œso ou cardiales en cas de cirrhose

• ECHO ABDOMINALE : dépistage
• IRM HEPATIQUE : confirmation

TRAITEMENT

• ALD 100%
• EVITER LES FACTEURS AGGRAVANTS (alcool, syndrome métabolique, mdc)
• RECHERCHE CIRRHOSE+++ (FOGD, ttt préventif des hémorragies digestives, protocole dépistage CHC)
• VACCINATION VHA / GRIPPE / PNEUMOCOQUE

BUT : ↓ REPLICATION VHB POUR DIMINUER ACTIVITE + PREVENIR EVOLUTION VERS COMPLICATIONS

BASE D’INTERFERON PEGYLES α2A ET α2B : par voie SC – 1x/semaine anti viral + immuno-modulateur (=réponse viro prolongée à l’arrêt du ttt)

• Pas de risque de résistances
• Tolérance médiocre (asthénie++, amaigrissement, syndrome pseudo-grippal dysthyroïdie, syndrome dépressif et risque suicidaire, cytopénie)

ANALOGUES NUCLEOSIDIQUES, NUCLEOTIDIQUES (ENTECAVIR, TENOFOVIR) : effet antiviral direct sans effet immuno-modulateur (=ttt de longue durée, à vie : virosupression stable dans le temps)

• Nécessité de traitement prolongé jusqu’à 12 mois après obtention d’une séroconversion HBe voire jusqu’à obtention de la séroconversion HBs
• Risque de résistance faible
• Bonne tolérance (surveillance fonction rénale sous ténofovir – toxicité musculaire sous entécavir)

Eradication virale impossible

INDICATIONS

En fonction sévérité maladie hépatique+++ évaluée par :

• Transaminases
• Niveau réplication VHB
• Atteinte hépatique (PBH++)

PAS DE TESTS NON INVASIFS (que pour VHC+++++)

Si TP<50% ou hépatite fulminante : indication de traitement antiviral +++ (entécavir ou ténofovir)

SCORE METAVIR : APPRECIATION ACTIVITE + FIBROSE

Traitement indiqué si

Conditions réunies :

- Transaminases élevées (>2N)

- Réplication active VHB (CV >2000 UI)

- A2/F2 (au moins)

Dans tous les cas :

- En cas de score F3-F4

- ATCD familial CHC

- Atteinte extra-hépatique

- Personnes traitées par immunosuppresseurs

VACCINATION

Prévention : rapports sexuels protégés / matériel à usage unique si usage de drogues IV / dépistage dons du sang

Vaccin+++

• Nourrissons : bénéfice individuel & collectif (épidémie++)
• Enfant/pré-ado
• Risque++ d’exposition au VHB

• Produits par génie génétique portant les déterminants d’Hbs ou Hbs (+) pré-S2
• 3 doses : 2, 4 et 11 mois = efficace 95% des cas
• Possible association avec : diphtérique, tétanique, coquelucheux, poliomyélite, Haemophilus influenzae

• Programme temporaire, rattrapage vaccination : Vacciner les enfants ne l’étant pas = jusqu’à 15 ans (jusqu'à ce que les NN de la vaccination universelle soient pré-ado)
• Chez l’adulte / enfant : 3 doses : J0, M1, M6
• Chez l’ado possible traitement simplifié (sauf si risque d’infection élevé) : 2 doses à 6 mois d’intervalle

• NN de femme séropositives pour le VHB (sérovaccination à la naissance)
• Professionnel de santé (pour protéger patients et personnel (médical ou non, libéral ou hospitalier++)
• Comportements à risque

• Drogues IV/per nasal, tatouage, piercing, porteurs VIH/VHC, détenus, voyage zone endémique
• VHB dans la famille : 3 doses J0, J7, J21 ou J0, M1, M2 suivi d’un rappel à 12 mois
• Hémodialyse chronique, transfusés chroniques, candidats à une greffe
• Patients – personnel pour handicapés mentaux
• Hétéro/homo ayant partenaires multiples ou IST récente

Immunisation passive (=IgG anti-Hbs)

• Contage accidentel chez un non vacciné (entourage, NN mère porteuse, inoculation accidentelle)

Séroprophylaxie

DEPISTAGE AG HBS OBLIGATOIRE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES AU 6EME MOIS DE GROSSESSE

- Si porteuse : Sérovaccination du NN à la naissance :

Ig anti-Hbs + vaccin à intégrer d’emblée : calendrier vaccinal

VHD

CARACTERISTIQUES

• Virus défectif à ARN circulaire simple brin (polarité négative)
• Enveloppe constituée d’Hbs++ (contenant l’Ag delta, l’ARN, la protéine delta)

Virus défectif qui dépend du virus B pour sa multiplication = pas d’infection VHD sans VHB

éPIDéMIOLOGIE

Relativement fréquente : bassin méditerranéen, Europe de l’Est, Afrique noire, Amérique du Sud

(France : toxico IV+++) - Incidence en diminution grâce à la vaccination

Toujours rechercher l’hépatite D lors d’un bilan initial chez patients porteurs du VHB

HISTOIRE NATURELLE

AIGUE

Incubation : 30-45j

• Majoration risque d’hépatite fulminante+++ (x10-20)
• Asymptomatique le plus souvent

Co-infection (les 2 en même temps)

• Risque hépatite grave++ / guérison quasi-systématique

Surinfection (infection delta chez chronique du B)

• Chronicisation delta habituelle

DIAGNOSTIC :

• ANTICORPS IGM ET IGG ANTI-DELTA
• ARN DELTA (PCR)
• TRANSAMINASES : hypertransaminasémie (<10N) en cas de surinfection

CHRONIQUE

• IGG ANTI-DELTA + PERSISTANCE VIRALE : détection d’ARN
• IGM ANTI VHD : peuvent persister
• TRANSAMINASES : hypertransaminasémie persistante variable

Risque : évolution vers la cirrhose avec risque de CHC // au VHB

TRAITEMENT

INTERFERON PEGYLE : seul traitement++ - Efficacité très faible

VACCINATION

• Prévention : matériel d’injection à usage unique en cas d’utilisation de drogues IV
• Vaccination VHB protège contre le VH

VHC

CARACTéRISTIQUES

• Virus à ARN simple brin (polarité positive – 60nm diamètre) – Strictement humain - Flavivirus
• Enveloppé++

Virus directement cytopathogène pour le foie

6 génotypes : France 1, 2, 3, 4++ : Pas de corrélation génotype, charge virale & gravité de la maladie+++

éPIDéMIOLOGIE

• 3% population mondiale – 170 millions : infection chronique VHC
• Dont 150-200 000 en France
• Prévalence : 0,84% de VHC chronique
• Incidence : 9/100 chez usagers de drogue - 5/100 chez les homo masculins VIH+

Zones d’endémie : Afrique-Asie – Europe Centrale-de l’Est-pourtour méd - Europe occidentale – Amérique du Nord

Grand réservoir de sujets+++ : évolution silencieuse, passage à la chronicité++

TRANSMISSION PAREENTERALE

• Transfusion <1992
• Drogues IV/nasale, tatouages, acupuncture
• Soins hospi lourds (dialyse, transplantation)
• Exposition au sang, rapports sexuels sanglants
• Proche porteur VHC
• Matériel médical recyclable (pays du Sud++)

SEXUELLE : augmenté si rapport traumatique / VIH / IST

MATERNO-FŒTALE : risque augmenté si VIH

Recherche infection chronique si

• Originaire zone endémie
• Personne ayant reçue produits sanguins / greffe tissu / cellules / organes <1992
• Drogues IV, intra-nasale, VIH, homo hommes
• Personnes hémodialysées

Survie 1ère décompensation : 50% à 5 ans

FDR d’évolution rapide vers cirrhose/complications

- Consommation d’alcool

- Syndrome métabolique

- Immuno-dépression

- Vieillissement

Manifestations extra-hépatiques possibles : Vascularite cryoglobulinémique, MAI, lymphome, syndrome sec, hépatite auto-immune, glomérulonéphrite membrano-proliférative, porphyrie cutanée tardive

HISTOIRE NATURELLE

AIGUE

Incubation : 7-8 semaines (jusqu’à 26 semaines) (15-90j)

• Phase prodromique rare
• Ictère dans une minorité de cas (20%)
• Asymptomatique++++ (80%)
• Ou signes aspécifiques pendant 2-12 semaines (fatigue, nausées, dl hypochondre D, urines foncées)

Diagnostic clinique difficile++

Hépatite aigue sévère exceptionnelle

TESTS SEROLOGIQUES

• ARN VHC : dans sérum par PCR dès la 1ère semaine+++
• AC IGG ANTI-VHC : 12 semaines après le contage
• ASAT/ALAT = 10X N: à l’apparition symptômes

Guérison si :

- Transaminases normales

- ARN viral indétectable

- Anticorps anti-VHC : détectables pendant de nombreuses années

Spontanée dans 15-20% des cas

CHRONIQUE

Cas de la plupart des patients++ : 60-70%

• Asymptomatique en dehors d’une asthénie chronique avant apparition des complications
• Cirrhose : 10-20% des cas
• CHC : 3-5%/ an

Sur-risque de complications si co-infection VIH, alcool, surpoids, âge et certains facteurs génétiques

DIAGNOSTIC :

• AC ANTI VHC +
• ARN VHC DETECTABLE >6 MOIS
• GENOTYPAGE : si PCR + et indication de traitement
• TRANSAMINASES NORMALES OU PEU ELEVEES

LESIONS HISTOLOGIQUES : inflammation + fibrose = quantification par le score Métavir

SURVEILLANCE

Bilan biologique initial

• NFS-PLAQUETTES
• TRANSAMINASES, GAMMAGT, PHOSPHATASE ALCALINE, BILIRUBINEMIE, ALBUMINEMIE
• TP (+Facteur V si TP <70%)
• INR (si cirrhose) = calcul score MELD

Bilan DD ou recherche hépatopathies associées

• BILAN FERRIQUE
• BILAN D’AUTO-IMMUNITE
• CUPREMIE / CUPRURIE
• ALPHA1-ANTITRYPSINE
• DEPISTAGE DES AUTRES HEPATITES
• VIH

Evaluation atteinte histologique hépatique (dans infections chroniques uniquement)

• PONCTION BIOPSIE HEPATIQUE : formes intermédiaires ou coM ou maladie associée
• BIOMARQUEURS NON INVASIFS (FibroTest, FibroMètre)
• MESURE ELASTICITE HEPATIQUE : (FibroScan) : très performant pour cirrhose
• IMAGERIE ABDOMINALE :
• FOGD

• ECHO ABDOMINALE : dépistage
• IRM HEPATIQUE : confirmation

TRAITEMENT

• ALD 100%
• EVITER LES FACTEURS AGGRAVANTS (alcool, syndrome métabolique, mdc)
• RECHERCHE CIRRHOSE+++ (FOGD, ttt préventif des hémorragies digestives, protocole dépistage CHC)
• VACCINATION VHA / VHB / GRIPPE / PNEUMOCOQUE
• TTT MEDICAMENTEUX : INTERFERON αPEGYLE + RIBAVIRINE + INHIBITEUR PROTEASE OU POLYMERASE VHC

• Sauf génotype 2 : pas d’interféron (les 2 suffisent)
• Réponse : 90% tous génotypes confondus - SI CI A L’INTERFERON : association +sieurs antiviraux
• Maintenant : privilégie association d’antiviraux d’action directe (sans interféron) pour des durées courtes (8-24sem)

INDICATIONS

• Fibrose hépatique significative ≥ F2 : mesurée de façon indirecte ++
• Manifestation extra-hépatique du VHC
• Avant/après greffe du foie

Eviter progression vers la cirrhose

• Amélioration des lésions histologiques et diminution cirrhose et complications

TOLERANCE

NVX ANTIVIRAUX DIRECTS

• Très efficaces et très bien tolérés

Ciblent les protéines virales, doivent être utilisés en association pour prévenir la sélection de résistance

INHIBITEURS PROTEASE NS3A : SIMEPREVIR

INHIBITEURS POLYMERASE NS5B : SOFOSBUVIR, DASABUVIR

INHIBITEURS DU COMPLEXE NS5A : DACLASTAVIR, OMBUTASVIR

INTERFERON PEGYLES α2A ET α2B

Voie SC : action immunomodulatrice

Mauvaise tolérance :

• ES fq, peu graves & réversibles : syndrome pseudo-grippal++ (fièvre, céphalées, frissons, arthralgies)
• Rare, graves : troubles psychiatriques (dépression dans 10% des cas)
• Hypo/hyperthyroïdie

• CI PENDANT LA GROSSESSE
• CI SI CIRRHOSE CHILD B / C

RIBAVIRINE

Tolérance médiocre : anémie, sécheresse

• CI GROSSESSE (CONTRACEPTION++)
• CI SI CIRRHOSE CHILD B / C

SURVEILLANCE : EFFICACITE, TOLERANCE

Réponse virologique (disparition ARN viral) : pendant le traitement + 3 mois après l’arrêt

Si absence au bout de 3 mois : réponse virologique soutenue (RVS) = GUERISON

Obtenue dans 75-100% des cas

(contrôle CHC en cas de cirrhose quand même++)

Cirrhose peut régresser après RVS

• Syndrome pseudo-grippal : PARACETAMOL contemporain injections
• Troubles psy : AD à discuter

NFS + PLAQUETTES : 1x/mois à la recherche d’anémie, neutropénie, thrombopénie (possible prescrition EPO)

VACCINATION : PAS DE VACCIN+++

Prévention : rapports sexuels protégés / matériel à usage unique si usage de drogues IV / dépistage dons du sang

VHE

CARACTERISTIQUES

• Virus à ARN monocaténaire linéaire (polarité positive – 33nm diamètre)
• Pas d’enveloppe

ÉPIDÉMIOLOGIE

TRANSMISSION FECO-ORALE :

Séjour zone tropicale

• Eau contaminée (pays en voie de développement)
• Viande contaminée (porc, sanglier) = zoonose (pays développés)

Excrétion dans les selles++

TRANSMISSION PARENTERALE : possible

Réservoir entre contamination : environnement, humains asymptomatiques, animaux (porcs, sangliers, cervidés)

Hépatites aigues épidémiques ou sporadiques

HISTOIRE NATURELLE

AIGUE

Incubation : 15-75j (10-40j)

• Ictère possible++
• Préictérique 3-4j : syndrome pseudo grippal = douleurs abdominales, nausées, vomissements
• Formes non ictériques fréquentes

Risque hépatite aigue sévère chez les femmes enceintes

DIAGNOSTIC

• IGG ET IGM ANTI-VHE (positivation tardive, Se faible)
• AMPLIFICATION PAR RT-PCR DE L’ARN VIRAL dans le sérum ou les selles
• ASAT/ALAT : hypertransaminémie aigue d’intensité variable
• Guérison sans séquelles au bout d’un mois
• IgG persistent après hépatite aigue quelque soit l’évolution

CHRONIQUE

Virémie persistante, chez les immuno-déprimés++++ : avec risque hépatite grave d’évolution rapide

• ASAT/ALAT : hypertransaminémie persistante
• PCR ARN VHE + SANG / SELLES

Prévention : lutte contre le péril fécal, cuisson à cœur des aliments à base de porc ou de sanglier

CONDUITE A TENIR DEVANT ANOMALIES ISOLEES BIOLOGIE HEPATIQUE

Dans tous les cas, devant hypertransaminasémie : recherche hépatite B ou C chronique+++

ÉVALUATION D’UN SYNDROME DE CYTOLYSE SANS SIGNE DE GRAVITE

Transaminases >2 x normale

Situation la plus fréquente+++ :

• Europe de l’Ouest consommation excessive d’alcool & syndrome métabolique (15% de cirrhose chez les patients hospitalisés pour problème d’alcool)
• Europe du Nord : stéato-hépatite non alcoolique (50% chez des personnes ayant ALAT>N depuis + de 6 mois) ++risque de mortalité (CV++)

PRISE EN CHARGE AU DECOURS D’UNE INTOXICATION ALCOOLIQUE AIGUE

• Lorsque les anomalies sont modérées (ALAT/ASAT <5 x Normale)
• Sans signes de gravité, ni comorbidités

Revoir le patient à 3 mois avec de nouveaux tests hépatiques (pour différencier maladie aigue/chronique du foie)

• ECHOGRAPHIE HEPATIQUE
• 3 BIOMARQUEURS SENSIBLES : TP, ALBUMINEMIE, PLAQUETTES
• EXAMEN CLINIQUE

Si retour à la normale :

Pas d’évaluations complémentaires nécessaires

Branche B : si stéato-hépatite non alcoolique, non compliquée, sans comorbidités = règle hygiénico-diététiques

Signes de maladie grave, ou comorbidités :

Evaluation immédiate++

Branche C : maladie du foie, cas atypique, comorbidités, transaminases non normalisées par RHD = HEPATOLOGUE

ÉVALUATION D’UN SYNDROME DE CYTOLYSE AVEC SIGNE(S) DE GRAVITE

• Transaminases >5N
• Ictère, syndrome septique, encéphalopathie hépatique, ascite, OMI avec ou sans signe de maladie chronique du foie

Grave++++, évaluation immédiate dans unité spécialisée

MALADIE SE DEVELOPPANT SUR FOIE SAIN

En l’absence de diagnostic = ponction biopsie hépatique (par voie transjugulaire si anomalies de la coagulation)

HEPATITE FULMINANTE

Evolution péjorative d’une hépatite aigue sur foie sain

Installation rapide (<2 semaines) d’une encéphalopathie hépatique +/- troubles de la coagulation (TP<50%, INR >1,5) après apparition de l’ictère

HEPATITE SUBFULMINANTE

Installation des signes en 2 semaines – 3 mois après le début de l’ictère

MALADIE DE DEVELOPPANT SUR FOND D’HEPATITE CHRONIQUE (STADE CIRRHOSE++)

Recherche étiologies « classiques » + causes de décompensation de cirrhose (sepsis, rupture de varices œsophagiennes, hépatite alcoolique aigue sévère)

Recherche étiologies « classiques » + causes de décompensation de cirrhose (sepsis, rupture de varices œsophagiennes, hépatite alcoolique aigue sévère)

• Dès que la cirrhose passe d’un stade compensé à un stade décompensé : survie à 2 ans de 50% = penser si possible à la greffe hépatique++
• Gravité estimé : Child-Pugh / MELD (transplantation+++)

MELD : fonction hépatique (INR + bilirubine) / fonction rénale (créatininémie)

Score de Maddrey : indication de traitement en cas d’HAA sévère = score pronostique = TP + bilirubine totale

• >32 : caractère sévère de l’hépatite alcoolique aigue = ponction biopsie hépatique par voie transjugulaire pour confirmer le diagnostic et commencer la corticothérapie

ÉVALUATION D’UN SYNDROME DE CHOLESTASE

Peut être due à

Maladie de l’arbre biliaire

• Obstruction biliaires chroniques partielles
• Cirrhose biliaire primitive
• Cholangite sclérosante
• Ductopénies
• Cholestases médicamenteuses (protéines, xénobiotiques = compétition avec le transport de la bilirubine conjuguée)

Infiltration du foie

• Sarcoïdose
• Autres granulomatoses
• Métastases cancéreuses

ECHOGRAPHIE HEPATIQUE

RECHERCHE AC ANTI-MITOCHRONDRIES = cirrhose biliaire primitive++