Hémoptysie :

• Symptôme fréquent (mais zones d’ombres persistantes dans la PEC)
• Saignement extériorisé ou non des voies respiratoires sous glottiques (anomalie pouvant siéger à tous les étages de l’appareil respiratoire)
• Du simple crachat strié au sang à l’hémoptysie massive entraînant le décès = mais c’est toujours une URGENCE

• Risque de récidive++ sous forme massive
• Doit conduire dans tous les cas à une recherche étiologique

Hémoptysie menaçante : recherche étiologique + PEC thérapeutique

Questions essentielles

S’agit-il d’une hémoptysie ?

• Sang rouge vif émis par la bouche lors d’un effort de TOUX
• Prodromes : chaleur rétrosternale, angoisse, chatouillement laryngé, gout métallique dans la bouche
• Confirmation diagnostique : effort de TOUX + endoscopie bronchique (origine exacte saignement)

Diagnostic POSITIF est :

• Aisé (si on assiste à l’épisode ou en cas d’hémoptysie massive)
• Difficile parfois, DD :

• Hématémèse (ATCD digestifs, effort de VOMI, débris alimentaires associés)
• Saignement ORL (épistaxis postérieure, saignement pharyngolaryngé)

Parfois le sang retrouvé dans le TD peut être une hémoptysie déglutie

Quelle est la gravité de l’hémoptysie ?

Conditionne le pronostic & les choix thérapeutiques

Liée à

• Abondance du saignement (200ml chez sujet sain) › Recueil dans un récipient permettant de quantifier le saignement
• Terrain sous jacent (saignement modéré = grave chez l’insuffisant respiratoire)
• Persistance (si ne se tarit pas sous traitement vasoC = signe de gravité)

Gravité immédiate :

• Retentissement sur l’hématose++
• Risque d’asphyxie (volume des voies aériennes de conduction = 200ml)
• (Pas le risque de spoilation sanguine)

Toute hémoptysie (même minime) doit être considérée comme une URGENCE : récidives sévères++

Mécanisme : origine du saignement

• Circulation systémique bronchique+++
• Circulation pulmonaire : beaucoup plus rare

• Développement d’une hypervascularisation artérielle systémique (HVS) dans le cadre d’une pathologie respiratoire sous jacente

Étiologies

Très nombreuses++

Les plus importantes* : cancers broncho-pulmonaires, dilatations bronchiques, tuberculose active ou séquellaire, aspergillome

Tumeurs broncho-pulmonaires*

• Cancer bronchique primitif (HVS+++, + rare : érosion branche artérielle pulmonaire)
• Tumeur carcinoïde bronchique

Dilatation des bronches = bronchectasies localisées ou diffuses*

• Toutes causes
• Mucoviscidose*

Tuberculose*

• Séquelles : cicatrices, dilatations des bronches 2nd, aspergillome sur une caverne détergée, broncholithiase
• Evolutive : érosion vasculaire par une caverne (+rare)

Hémoptysie idiopathie (ou cryptogénique)*

Infections pulmonaires

• Infections aspergillaires (aspergillomes*, aspergillose invasive ou semi-invasive)
• Pneumopathies infectieuses nécrosantes aigues ou subaigues (entérobactéries, S aureus, P aeruginosa, Actinomyces, Nocardia)
• Mycobactéries atypiques (active ou séquelles)

Hémorragies alvéolaires

• ICG et retentissement mitral
• Médicaments ou toxiques (pénicillamine, isocyanates, crack, anticoagulants)
• Vascularites (Wegener, polyangéite microscopique)
• Collagénoses (LED)
• Syndrome de Goodpasture
• Autres : thrombopénie de l’ID, hémosidérose idiopathique, causes infectieuses

Anévrismes pulmonaires

Ou faux anévrismes, malformations artérioveineuses (isolées ou dans le cadre Rendu-Osler)

Séquestration pulmonaire

Hémoptysies traumatiques ou iatrogène

Causes CV

• EP
• HTAP primitive, post-EP, sur cardiopathie congénitale ou collagénose, sténose AP (Takayasu, fibrose médiastinale)
• Rupture spontanée anévrisme de l’aorte

Stratégie diagnostique devant une hémoptysie

Objectifs

• Confirmer réalité hémoptysie
• Apprécier gravité
• Aboutir au diagnostic étiologique
• Précise le site et/ou le côté du saignement+++++ (très important, permet dans les formes graves de guider la thérapeutique)

Place de l’interrogatoire et de l’examen clinique

Interrogatoire

• ATCD pulmonaires (bronchectasies, cancer, tuberculose)
• ATCD cardiaques
• Histoire médicale récente : alitement, chirurgie, mdcs, exposition à des agents toxiques (anticoagulants, pénicillamine, crack)
• Aspect du sang (rouge foncé ou vif)

Examen clinique

• Recherche signes de mauvaise tolérance respiratoire (et plus rarement hémodynamique)
• Recherche gêne latéralisée : oriente vers le côté qui saigne

Peut parfois orienter vers cause :

• Signes infectieux, phlébite (EP)
• Hippocratisme digital (dilatation des bronches, cancer, cardiopathie congénitale)
• Signes cliniques associés au cancer
• Pathologie valvulaire cardiaque (RM)
• Signes de vascularite systémique

BPCO pas une cause d’hémoptysie (suppose une pathologie sous-jacente K broncho-pulmonaire++)

Scanner + endoscopie bronchique systématiques

Place des examens diagnostiques

Radio-thoracique

• Recherche signes de localisation
• Recherche de la lésion responsable du saignement : cavité, tumeur

• Directs : verre dépoli ou syndrome alvéolaire
• Indirects : trouble de la ventilation

Imagerie anormale ne permet pas toujours d’affirmer avec certitude qu’elle correspond à l’origine du saignement

TDM thoracique injecté avec temps artériel

EXAMEN CLE++, triple intérêt

• Confirme localisation (/RX)
• Oriente sur la nature de la lésion ( + sensible que RX)
• Cartographie vasculaire précise (grâce aux détecteurs multi barrettes)

• Repère les a. bronchiques (si embolisation envisagée)
• Détecte les anomalies portant sur la circulation pulmonaire (anévrismes, faux anévrismes, malfomation AV, MTEV)

Endoscopie bronchique

Moins d’intérêt à cause du scanner

Peut :

• Confirme le diagnostic
• Localise la topographie du saignement (quand scanner trouve des lésions multiples)
• Identifie la cause du saignement (si c’est une tumeur bronchique proximale)

Artériographie bronchique

• Que si EMBOLISATION

Pas sa place dans la démarche diagnostique

Autres

Evaluation gravité + guide la PEC

• Dosage hémoglobine
• Bilan de la coagulation (mais ne peut pas être l’unique cause de l’hémoptysie)
• Groupe sanguin (mais transfusion exceptionnelle)
• Gaz du sang :

• Elément de sévérité (hypoxémie, hypercapnie) en cas d’hémoptysie grave
• Elément diagnostic en cas d’EP

Diagnostic étiologique de l’hémoptysie

• Recherche BK dans l’expectoration si diagnostic évoqué (ATCD, RX)
• Dosage des D-Dimères
• ECG (si suspicion EP, OAP à forme hémorragique = nécrose & TR)

Principes thérapeutiques

Embolisation artérielle bronchique (EAB)

• Révolutionne PEC des hémoptysies menaçantes++
• Méthode de choix au vu de son efficacité
• Requiert une expertise en radiologie vasculaire non disponible partout

Consiste à

• Repérer la ou les a. bronchiques en cause dans le saignement
• Identifier le caractère anormal éventuel (élargissement, hypervascularisation, shunt)
• Injecter particules ou des spirales pour obstruer le vx

• Flaque de PdC = saignement actif

Traitement médical

Hospitalisation en milieu spécialisé

O2

• Retentissement fréquent sur l’hématose ++ en cas de pathologie pulmonaire sous-jacente ou volume de l’hémoptysie important
• Guidée par l’oxymétrie transcutanée : SPO2 >90%

Agent vasoC IV

Terlipressine : utilisé+++ (respect des CI : risque AVC ou IDM, attention à l’athérome)

Protection des VA

Que si hémoptysie massive++

• Décubitus latéral du côté du saignement (si connu)
• Intubation avec ventilation mécanique (dans les formes les + sévères)

• Idéal : sonde double lumière (protection du poumon qui ne saigne pas)
• Sinon : intubation sélective du côté qui ne saigne pas

Ou sonde à ballonnet dans la BS du poumon qui saigne

Traitement endobronchique

• Injection par le canal opérateur du fibroscope : adrénaline, terlipressine ou de sérum glacé (dans les bronches)
• Efficacité très limitée

Traitement chirurgical

• Arrête le saignement et prévient la récidive
• Mortalité importante si réalisée à « chaud »++

Envisagée que si :

• Zone limitée et unilatérale+++ (autorise lobectomie et plus rarement pneumectomie)
• La fonction respiratoire le permet
• A froid, à distance de l’hémoptysie
• A chaud si échec EAB

PEC : Centres capables dans l’urgence de mettre en place sur un même lieu : investigations diagnostiques (angioscanner +/- endoscopie bronchique) + PEC thérapeutique (EAB et chirurgie si échec)

Hémoptysie grave

Hospitalisation USI ou réa++

Traitement médical = 1ère INTENTION (pendant la durée des investigations diagnostiques)

VasoC

• Non efficace
• Efficace

• EAB
• Efficace

• Non efficace › Chirurgie (= en aigu. Possible aussi à distance de l’épisode)

Hémoptysie :

• Symptôme fréquent (mais zones d’ombres persistantes dans la PEC)
• Saignement extériorisé ou non des voies respiratoires sous glottiques (anomalie pouvant siéger à tous les étages de l’appareil respiratoire)
• Du simple crachat strié au sang à l’hémoptysie massive entraînant le décès = mais c’est toujours une URGENCE

• Risque de récidive++ sous forme massive
• Doit conduire dans tous les cas à une recherche étiologique

Hémoptysie menaçante : recherche étiologique + PEC thérapeutique

Questions essentielles

S’agit-il d’une hémoptysie ?

• Sang rouge vif émis par la bouche lors d’un effort de TOUX
• Prodromes : chaleur rétrosternale, angoisse, chatouillement laryngé, gout métallique dans la bouche
• Confirmation diagnostique : effort de TOUX + endoscopie bronchique (origine exacte saignement)

Diagnostic POSITIF est :

• Aisé (si on assiste à l’épisode ou en cas d’hémoptysie massive)
• Difficile parfois, DD :

• Hématémèse (ATCD digestifs, effort de VOMI, débris alimentaires associés)
• Saignement ORL (épistaxis postérieure, saignement pharyngolaryngé)

Parfois le sang retrouvé dans le TD peut être une hémoptysie déglutie

Quelle est la gravité de l’hémoptysie ?

Conditionne le pronostic & les choix thérapeutiques

Liée à

• Abondance du saignement (200ml chez sujet sain) › Recueil dans un récipient permettant de quantifier le saignement
• Terrain sous jacent (saignement modéré = grave chez l’insuffisant respiratoire)
• Persistance (si ne se tarit pas sous traitement vasoC = signe de gravité)

Gravité immédiate :

• Retentissement sur l’hématose++
• Risque d’asphyxie (volume des voies aériennes de conduction = 200ml)
• (Pas le risque de spoilation sanguine)

Toute hémoptysie (même minime) doit être considérée comme une URGENCE : récidives sévères++

Mécanisme : origine du saignement

• Circulation systémique bronchique+++
• Circulation pulmonaire : beaucoup plus rare

• Développement d’une hypervascularisation artérielle systémique (HVS) dans le cadre d’une pathologie respiratoire sous jacente

Étiologies

Très nombreuses++

Les plus importantes* : cancers broncho-pulmonaires, dilatations bronchiques, tuberculose active ou séquellaire, aspergillome

Tumeurs broncho-pulmonaires*

• Cancer bronchique primitif (HVS+++, + rare : érosion branche artérielle pulmonaire)
• Tumeur carcinoïde bronchique

Dilatation des bronches = bronchectasies localisées ou diffuses*

• Toutes causes
• Mucoviscidose*

Tuberculose*

• Séquelles : cicatrices, dilatations des bronches 2nd, aspergillome sur une caverne détergée, broncholithiase
• Evolutive : érosion vasculaire par une caverne (+rare)

Hémoptysie idiopathie (ou cryptogénique)*

Infections pulmonaires

• Infections aspergillaires (aspergillomes*, aspergillose invasive ou semi-invasive)
• Pneumopathies infectieuses nécrosantes aigues ou subaigues (entérobactéries, S aureus, P aeruginosa, Actinomyces, Nocardia)
• Mycobactéries atypiques (active ou séquelles)

Hémorragies alvéolaires

• ICG et retentissement mitral
• Médicaments ou toxiques (pénicillamine, isocyanates, crack, anticoagulants)
• Vascularites (Wegener, polyangéite microscopique)
• Collagénoses (LED)
• Syndrome de Goodpasture
• Autres : thrombopénie de l’ID, hémosidérose idiopathique, causes infectieuses

Anévrismes pulmonaires

Ou faux anévrismes, malformations artérioveineuses (isolées ou dans le cadre Rendu-Osler)

Séquestration pulmonaire

Hémoptysies traumatiques ou iatrogène

Causes CV

• EP
• HTAP primitive, post-EP, sur cardiopathie congénitale ou collagénose, sténose AP (Takayasu, fibrose médiastinale)
• Rupture spontanée anévrisme de l’aorte

Stratégie diagnostique devant une hémoptysie

Objectifs

• Confirmer réalité hémoptysie
• Apprécier gravité
• Aboutir au diagnostic étiologique
• Précise le site et/ou le côté du saignement+++++ (très important, permet dans les formes graves de guider la thérapeutique)

Place de l’interrogatoire et de l’examen clinique

Interrogatoire

• ATCD pulmonaires (bronchectasies, cancer, tuberculose)
• ATCD cardiaques
• Histoire médicale récente : alitement, chirurgie, mdcs, exposition à des agents toxiques (anticoagulants, pénicillamine, crack)
• Aspect du sang (rouge foncé ou vif)

Examen clinique

• Recherche signes de mauvaise tolérance respiratoire (et plus rarement hémodynamique)
• Recherche gêne latéralisée : oriente vers le côté qui saigne

Peut parfois orienter vers cause :

• Signes infectieux, phlébite (EP)
• Hippocratisme digital (dilatation des bronches, cancer, cardiopathie congénitale)
• Signes cliniques associés au cancer
• Pathologie valvulaire cardiaque (RM)
• Signes de vascularite systémique

BPCO pas une cause d’hémoptysie (suppose une pathologie sous-jacente K broncho-pulmonaire++)

Scanner + endoscopie bronchique systématiques

Place des examens diagnostiques

Radio-thoracique

• Recherche signes de localisation
• Recherche de la lésion responsable du saignement : cavité, tumeur

• Directs : verre dépoli ou syndrome alvéolaire
• Indirects : trouble de la ventilation

Imagerie anormale ne permet pas toujours d’affirmer avec certitude qu’elle correspond à l’origine du saignement

TDM thoracique injecté avec temps artériel

EXAMEN CLE++, triple intérêt

• Confirme localisation (/RX)
• Oriente sur la nature de la lésion ( + sensible que RX)
• Cartographie vasculaire précise (grâce aux détecteurs multi barrettes)

• Repère les a. bronchiques (si embolisation envisagée)
• Détecte les anomalies portant sur la circulation pulmonaire (anévrismes, faux anévrismes, malfomation AV, MTEV)

Endoscopie bronchique

Moins d’intérêt à cause du scanner

Peut :

• Confirme le diagnostic
• Localise la topographie du saignement (quand scanner trouve des lésions multiples)
• Identifie la cause du saignement (si c’est une tumeur bronchique proximale)

Artériographie bronchique

• Que si EMBOLISATION

Pas sa place dans la démarche diagnostique

Autres

Evaluation gravité + guide la PEC

• Dosage hémoglobine
• Bilan de la coagulation (mais ne peut pas être l’unique cause de l’hémoptysie)
• Groupe sanguin (mais transfusion exceptionnelle)
• Gaz du sang :

• Elément de sévérité (hypoxémie, hypercapnie) en cas d’hémoptysie grave
• Elément diagnostic en cas d’EP

Diagnostic étiologique de l’hémoptysie

• Recherche BK dans l’expectoration si diagnostic évoqué (ATCD, RX)
• Dosage des D-Dimères
• ECG (si suspicion EP, OAP à forme hémorragique = nécrose & TR)

Principes thérapeutiques

Embolisation artérielle bronchique (EAB)

• Révolutionne PEC des hémoptysies menaçantes++
• Méthode de choix au vu de son efficacité
• Requiert une expertise en radiologie vasculaire non disponible partout

Consiste à

• Repérer la ou les a. bronchiques en cause dans le saignement
• Identifier le caractère anormal éventuel (élargissement, hypervascularisation, shunt)
• Injecter particules ou des spirales pour obstruer le vx

• Flaque de PdC = saignement actif

Traitement médical

Hospitalisation en milieu spécialisé

O2

• Retentissement fréquent sur l’hématose ++ en cas de pathologie pulmonaire sous-jacente ou volume de l’hémoptysie important
• Guidée par l’oxymétrie transcutanée : SPO2 >90%

Agent vasoC IV

Terlipressine : utilisé+++ (respect des CI : risque AVC ou IDM, attention à l’athérome)

Protection des VA

Que si hémoptysie massive++

• Décubitus latéral du côté du saignement (si connu)
• Intubation avec ventilation mécanique (dans les formes les + sévères)

• Idéal : sonde double lumière (protection du poumon qui ne saigne pas)
• Sinon : intubation sélective du côté qui ne saigne pas

Ou sonde à ballonnet dans la BS du poumon qui saigne

Traitement endobronchique

• Injection par le canal opérateur du fibroscope : adrénaline, terlipressine ou de sérum glacé (dans les bronches)
• Efficacité très limitée

Traitement chirurgical

• Arrête le saignement et prévient la récidive
• Mortalité importante si réalisée à « chaud »++

Envisagée que si :

• Zone limitée et unilatérale+++ (autorise lobectomie et plus rarement pneumectomie)
• La fonction respiratoire le permet
• A froid, à distance de l’hémoptysie
• A chaud si échec EAB

PEC : Centres capables dans l’urgence de mettre en place sur un même lieu : investigations diagnostiques (angioscanner +/- endoscopie bronchique) + PEC thérapeutique (EAB et chirurgie si échec)

Hémoptysie grave

Hospitalisation USI ou réa++

Traitement médical = 1ère INTENTION (pendant la durée des investigations diagnostiques)

VasoC

• Non efficace
• Efficace

• EAB
• Efficace

• Non efficace › Chirurgie (= en aigu. Possible aussi à distance de l’épisode)