Argumenter les principales indications de l’hémogramme,

discuter l’interprétation des résultats

justifier la démarche diagnostique si nécessaire

GÉNÉRALITÉS

Définitions

• Hémogramme = numération formule sanguine (NFS) / examen le + prescrit en France
• Modalités
• 4 lignées sanguines :

• Prélèvement veineux / tube EDTA (anticoagulant sec) / patient non à jeun
• Prélèvement par microméthode possible (talon pour nouveau-né, bout du doigt chez les patients au capital veineux fragile : chimiothérapie..) / automatisé en grande partie
• Comprend : mesure de la quantité d'hémoglobine circulante / nombre de globules rouges / volume globulaire moyen (VGM) / concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) / numération des plaquettes / numération des leucocytes / formule leucocytaire (exprimée obligatoirement en valeur absolue pour chaque catégorie de leucocyte : obtenue par compteurs de cellules ou comptage sur lame avec coloration MGG au microscope optique)

• Lignée érythrocytaire = globules rouges (précurseurs = réticulocytes)
• Lignée thrombocytaire = plaquettes (précurseurs = mégacaryocytes)
• Lignée lymphoïde = lymphocytes B + T + NK
• Lignée granuleuse = polynucléaires + monocytes

Remarque :  lignées myéloïdes = [granuleux + hématies + plaquettes]

• Durées de vie

• Hématies = 120 jours / plaquettes = 1 semaine / PNN = 1 jour

Indications de l'hémogramme

• Signes évoquant une diminution de lignée(s) sanguine(s) :
• Signes évoquant une augmentation de lignée(s) sanguine(s) :
• Situations où une NFS peut être effectuée sans symptôme
• A pratiquer en urgence devant :

• Syndrome anémique : pâleur, signes d'anoxie (palpitations, dyspnée..)
• Syndrome hémorragique, purpura, ecchymoses ou hématomes anormaux
• Syndrome infectieux inexpliqué, persistant, récidivant ou grave

• Erythrose cutanée ou prurit à l'eau / thromboses artérielles ou veineuses
• Syndrome tumoral : adénopathies, splénomégalie
• AEG : asthénie, anorexie, fièvre au long cours..

• Grossesse / ictère / médecine du travail / médecine de dépistage
• En préopératoire / en pré-thérapeutique ou en suivi

• Etat de choc / pâleur intense
• Angine ulcéro-nécrotique ou résistante aux antibiotiques
• Fièvre élevée après prise de médicament (surtout après chimiothérapie)
• Fièvre résistante aux antibiotiques
• Purpura pétéchial avec syndrome hémorragique

Réaliser hémogramme avant tout traitement qui pourrait le modifier (fer, B12, folates..)

Valeurs normales

Interprétation quantitative (valeur absolue) et qualitative (morphologie…) / ce sont des mesures de concentration : tient compte du contenu + contenant (plasma)

Globules rouges

• Nombre de globules rouges (GR) : ≈ 5.103 G/L (homme : 4,5-6 / femme : 4-5)
• Hémoglobine (Hb) : H = 13-17 g/dL / F = 12-16 g/dL / nouveau-né : 14-23 g/dL
• Hématocrite (Hte) : H = 38-50 % / F = 38-45 %
• Volume globulaire moyen (VGM) : 82 – 98 fL
• Concentration corpusculaire moyenne en Hb (CCMH) : 32-36 % (ou g/dL)
• Teneur corpusculaire moyenne en Hb (TCMH): 27-32 pg
• Réticulocytes : 20 – 100 G/L (1-2 % du total) / jusqu'à 220 G/L chez nouveau-né

• Valeur minimale à l'âge de 3 mois (11-14) puis › jusqu'à l'âge de 15 ans aux valeurs adultes

• Rapport entre hématocrite et le nombre d'hématies
• Microcytose : < 80 fL chez l'adulte / < 70 fL enfant entre 1-4 ans
• Macrocytose : > 100 fL chez l'adulte / > 95 fL enfant entre 1-4 ans
• Le VGM d'un individu lui est propre et toute modification significative est pathologique

• Hypochromie : < 32g/dL
• Hyperchromie : > 36g/dL (rare ++, évoquer agglutinine froide perturbatrice)

• = poids moyen de myoglobine dans hématie / peu utilisé en clinique

• = hématies immatures contenant des ribosomes et de l'ARN

Remarque

- si anémie : les réticulocytes devraient augmenter (compensation) en 48-72h- donc si anémie et réticulocytes < 100-150 G/L = anémie arégénérative

Leucocytes

• Leucocytes totaux : normes varient selon l'âge :
• Polynucléaires :
• Lymphocytes : 1,5 – 4 G/L à l'âge adulte
• Monocytes : 0,1 – 1 G/L

• Naissance : 10-26 G/L / 3 mois : 6-12 G/L / 1 an : 6-15 G/L
• 3-6 ans : 10-15 G/L / 10-12 ans : 4,5-13,5 G/L
• Adulte : 4-10 G/L

• PNN : 1,5 – 7 G/L / PNE : 0,05 – 0,5 G/L / PNB : 0,01 – 0,05 G/L

• 0-1 mois : 2 – 17 G/L / 6 mois : 4 – 13,5 G/L / 1 an : 4 – 10,5 G/L
• 1-4 ans : 1,7 – 5 G/L / 5-9 ans : 1,4 – 3,6 G/L

Plaquettes

Normes = 150– 400 G/L

Formules pour calculer les paramètres manquants

• VGM = [hématocrite x 10] / nombre d'hématies (en µm3)
• CCMH = [Hémoglobine x 100] / hématocrite (en %)
• TCMH = [Hémoglobine x 10] / nombre d'hématies (en pg)

Facteurs de variation physiologique

Age et sexe +++

• Hémoglobine augmentée chez le nouveau-né : anémie si < 13.5g/dL
• VGM : élevé à la naissance (100-120),  vers 3-4 mois (70-88) puis  ensuite
• Leucocytes augmentés chez l’enfant : Leucocytose totale diminue progressivement jusque l'âge de 4 ans (sauf lymphocytes : valeurs adultes vers l'âge de 10-12 ans)
• Sexe : Pour hémoglobine et hématocrite: homme > femme (cf supra)

éthnie

Sujets de race noire : hémoglobine + basse d'≈1g/dL et neutropénie fluctuante fréquente

Grossesse

Hémoglobine diminuée par hémodilution: anémie si hémoglobine < 10.5-11 g/dL / augmentation des leucocytes et des plaquettes

Tabac

Polyglobulie et hyperleucocytose (PNN)

Altitude :

Polyglobulie et thrombocytose (si ≥3 semaines à >3000m)

Exercice physique :

Hyperleucocytose rapidement régressive

Principales étiologies des anomalies de l’hémogramme

Remarque : de façon générale, lister les étiologies selon

• Pour un déficit (anémie-neutropénie-lymphopénie-thrombopénie)
• Pour un excès (polyglobulie-neutrophilie-lymphocytose-thrombocytose)

• Causes centrales : tumorales / iatrogènes / carentielles / infectieuses
• Causes périphériques : destruction (immunologique) / consommation / répartition

• Causes primitives : prolifération (hémopathie: myéloprolifératif, leucémie lymphoïde chronique)
• Causes secondaires : infectieux / régénération / tabac / iatrogène

Anomalies demandant une prise en charge urgente par un spécialiste

• Hb < 60 g/L chez l'adulte ou l'enfant, < 110 g/L chez le nouveau-né, ou mal tolérée
• Hématocrite > 60% (adulte)
• Neutropénie < 0,2 G/L (agranulocytose)
• Thrombopénie < 10 G/L, même en l'absence de syndrome hémorragique
• Hyperleucocytose avec cellules immatures > 20 G/L

Anomalies des globules rouges

Anémie: Hb &lt; 12 (femme) ou 13g/dL (homme)

Définie uniquement par le chiffre d'Hb (pas l'hématocrite ou le nombre d'hématies)

Possibles fausses anémies par hémodilution (grossesse, insuffisance cardiaque, gammapathies monoclonales, hyperslpénisme) ou anémie masquée par l'hypovolémie dans l'hémorragie aiguë

• Anémies microcytaires = troubles de synthèse de l'hémoglobine
• Anémies normo/macrocytaires

• Régénératives
• Arégénératives

• Thalassémies (parfois mécanisme arégénératif)

• Anémie par carence martiale / Anémie inflammatoire (chronique)
• Thalassémies / anémie sidéroblastique / saturnisme

• Régénératives
• Arégénératives

• Evidentes: hémorragie aiguë ou anémie en cours de traitement
• Toute anémie hémolytique: corpusculaire / extra-corpusculaire
• Régénération médullaire après hémorragie / chimiothérapie / hémolyse

• Evidentes: insuffisance rénale chronique / hypothyroïdie / alcool / hémodilution / inflammation / hépatopathies autres que alcoolique
• Envahissement tumoral / myélofibrose / aplasie médullaire
• Déficit vitamine B12/B9 (anémie mégaloblastique)
• Syndrome myélodysplasique

PolyglobulieHt &gt; 45-54% (femme) ou 50-54% (homme)

Fausses polyglobulies

• Hémoconcentration (déshydratation +++) (protidémie et albuminémie )
• Pseudo-polyglobulie des thalassémies (microcytose associée)

Polyglobulies primitives = syndromes myéloprolifératifs

• Maladie de Vaquez : polyglobulie essentielle (hématocrite > 47-54%)
• Autres syndromes myéloprolifératifs : leucémie myéloïde chronique / thrombocytémie essentielle / myélofibrose primitive

Polyglobulies secondaires

• Par hypersécrétion appropriée d’EPO
• par hypersécrétion inappropriée d’EPO

• Insuffisance respiratoire chronique +++ : BPCO…
• Cardiopathie congénitale / tabagisme / séjour en altitude…

• Causes tumorales : carcinome hépato-cellulaire / carcinomes à cellules claires rénales / hémangioblastome
• Causes rénales : sténose de l’artère rénale/ polykystose/ hydronéphrose
• Endocrinologiques : Cushing / phéochromocytome / adénome de Conn
• Iatrogène : androgènes / EPO (dopage)

Anomalies des polynucléaires

NeutropéniePNN &lt; 1,5 G/L

• Risque : infection (bactérienne, mycosique) / risque majeur si < 0,5 G/L
• Cinétique : neutropénie isolée et transitoire › médicamenteux ou viral / isolée asymptomatique et fluctuante › trouble de margination des PNN

• Équilibre physiologique entre secteur marginal et secteur circulant
• Stress, digestion, activité physique mobilisent les PNN vers secteur circulant
• Réserve médullaire de PNN mobilisée par toxines bactériennes, corticoïdes

Neutropénies centrales

• Agranulocytoses médicamenteuses
• Insuffisance médullaire : envahissement / aplasie / myélodysplasie
• Causes carentielles : fer / B12 / folates / causes congénitales
• Causes infectieuses : VHB-VHC / typhoïde, brucellose / septicémies graves
• Causes endocriniennes : hyperthyroïdie / insuffisance surrénale

Neutropénies périphériques

• Hypersplénisme : par séquestration
• Neutropénie auto-immune (syndrome de Felty dans la polyarthrite rhumatoïde) / radiations ionisantes
• Troubles de répartition : adrénaline ou corticoïdes = tests diagnostiques

Remarque : anomalies qualitatives des PNN

• Hyper-segmentés : myélodysplasie / carences vitaminiques (B12, folates)
• Hyposegmentés : myélodyplasie
• Dégranulés : myélodysplasie / infections bactériennes
• Corps de Döhle (inclusions basophiles) : syndrome myélodysplasique / infection / syndrome de May-Hegglin (congénital)

Hyperéosinophilie PNE &gt; 0,5 G/L (cf item 214)

• Fréquentes : atopie / parasitose
• A rechercher : médicaments / hémopathies (myéloprolifératif)

Hyperbasophilie PNB &gt; 0,05 G/L

• Modérée : allergies
• Importantes : syndromes myéloprolifératifs

Hypermonocytose monocytes &gt; 1 G/L

• Transitoires : réactionnelles (infection, inflammation)
• Chroniques : monocytoses primitives

• Bactériennes (tuberculose, brucellose, endocardite, typhoïde)
• Parasitaires (paludisme, leishmaniose)
• Cancers / inflammation / nécrose tissulaire / récupération d'agranulocytose

• Leucémie myélomonocytaire chronique / leucémies aiguës myéloïdes

Remarque : mono-cytopénie (< 200/mm3) : évoquer leucémie à tricholeucocytes

Anomalies des lymphocytes

Lymphopénie lymphocytes &lt; 1,5 G/L

• Iatrogène : radio ou chimiothérapie / traitement immunosuppresseur, corticoïdes
• étiologies infectieuses : VIH / hépatites / bactériennes (tuberculose, paludisme…)
• étiologies tumorales : maladie de Hodgkin / autre lymphome / envahissement
• Autres : polyarthrite rhumatoïde (syndrome de Felty) / sarcoïdose / lupus / insuffisance rénale chronique / déficits immunitaires primitifs (souvent anticorps dirigés contre leucocytes dans les maladies auto-immunes / rarement recherchés)

Si CD4 < 200/mm3 : prophylaxie de la pneumocystose par cotrimoxazole

Hyperlymphocytose lymphocytes &gt; 4 G/L (adulte)

Augmentation du nombre absolu de lymphocytes sanguins

• Secondaire : réactionnelle (polyclonale)
• Primitive: proliférative (monoclonale)

• Syndrome mononucléosique : MNI / CMV / toxoplasmose / VIH (cf item 213)
• La plupart des infections virales : coqueluche ++, viroses (enfant)
• Tabagisme : le plus fréquent / diagnostic d’élimination (femme jeune ++)

• Hémopathies (syndrome lymphoprolifératif) : leucémie lymphoïde chronique +++ / lymphome non hodgkinien en phase leucémique

Toute hyperlymphocytose persistante > 6-8 semaines doit faire réaliser un immunophénotypage des lymphocytes sanguins

• Diagnostic différentiel d'hyperlymphocytose : grands mononucléaires hyperbasophiles, lymphocytes activés ou stimulés : mononucléose infectieuse / blastes de leucémie aiguë

Anomalies des plaquettes

Thrombopénie: plaquettes &lt; 150 G/L (cf item 210)

Si doute, éliminer une fausse thrombopénie à EDTA : frottis + tube citraté

Chez 1 patient /5000 : agrégation des plaquettes entre elles, qui sont alors non comptées par l'automate

• Risque hémorragique spontané si plaquettes < 50 G/L (ou autre thrombopathie associée)
• Indications du myélogramme dans la démarche étiologique : autres cytopénies associées / permet de définir l'origine centrale (mégacaryocytes absents ou anormaux) ou périphérique
• Thrombopénie centrale
• Thrombopénie périphérique

• Sur insuffisance médullaire : envahissement/ aplasie / carence B9-B12
• Thrombopénie isolée : prise médicamenteuse / alcoolisme

• par destruction: purpura thrombopénique auto-immun (dont purpura thrombopénique idiopathique) / immuno-allergique / allo-immun (lupus..)
• par consommation: CIVD / infections / micro-angiopathie thrombotique (syndrome hémolytique et urémique) / mécanique (valve)

Thrombocytose plaquettes &gt; 400 G/L

• Risque thrombotique (jusqu'à 1500 G/L) ou hémorragique (si > 1500 G/L)
• Thrombocytose secondaire (5)
• Thrombocytose primitive : syndromes myéloprolifératifs

• Syndrome inflammatoire : infections / cancer / connectivite / Hodgkin
• Carence martiale : la thrombocytose doit se corriger avec l’anémie
• Asplénisme : réelle ou fonctionnelle (corps de Jolly au frottis)
• Régénération médullaire : post-anémie ou thrombopénie
• Transitoires : post-chirurgie ++ / stress / accouchement / traumatisme

• Thrombocytémie essentielle ou autres (Vaquez ++/ LMC/ myélofibrose Ire)

Anomalies qualitatives

• Microplaquettes (VPM < 7 fL) : syndrome de Wiskott-Aldrich / thrombopénie liée à l'X
• Macro-plaquettes (VPM > 7 fL) : constitutionnelles / maladie de Jean-Bernard et Soulier / syndrome myélo-prolifératif

Bilan de 1ère intention devant thrombocytose › Rechercher une cause secondaire

Bilan martial : ferritinémie / Bilan inflammatoire: NFS / VS-CRP

Bilan d’hémolyse : réticulocytes / haptoglobine-bilirubine

Frottis sanguin : recherche de corps de Jolly

Myélémie

Définition

• Myélémie = présence dans le sang de formes immatures de la lignée granuleuse
• Précurseurs = métamyélocytes / myélocytes ± promyélocytes
• Si significative (> 2%) = pathologique
• Erythomyélémie = myélémie + érythroblaste (érythroblastose)
• Myélémie dite « équilibrée » (= « sans hiatus de maturation »)

• = distribution des précurseurs proportionnelle au stade de maturation
• PNN > métamyélocytes > myélocytes > promyélocytes > myéloblastes

étiologies

Myélémies transitoires

• Infections graves (septicémie)/ anémies hémolytiques/ réparations d'hémorragies
• Régénération médullaire : chimiothérapie / insuffisance médullaire ± traitement par G-CSF

Myélémie chroniques

• Syndromes myéloprolifératifs / myélofibrose
• Métastases ostéomédullaires de cancer solide / certains lymphomes, myélome

Myélémies primitives

leucémies aiguës lymphoïdes / myéloïdes

Pancytopénie

Définition

• Pancytopénie = anémie + leucopénie + thrombopénie
• Remarque : bicytopénie si seulement 2 lignées atteintes
• Distinction centrale / périphérique par les réticulocytes ++

étiologies

Pancytopénies centrales = arégénératives

• Avec moelle osseuse riche
• Avec moelle osseuse pauvre (biopsie ostéo-médullaire nécessaire)

• Carentielles : carence en B12 ou B9 (folates) › anémie mégaloblastique
• Myélodysplasie : dysplasie multi-lignées…
• Envahissement tumoral
• Evoquer selon le contexte tuberculose médullaire / leishmaniose

• Métastases de cancers solides: prostate / poumon / rein / sein / thyroïde
• Hémopathies: leucémie aiguë / myélome / lymphome / LLC

• Aplasie médullaire
• Myélofibrose

• Iatrogéniques: chimiothérapie ++ / !! AINS / sulfamides / hydantoïne
• Autres: infections (hépatites-VIH) / toxiques (benzène-arsenic) / hémoglobinurie paroxystique nocturne
• Idiopathique = 60% des cas +++

• Myélofibrose primitive : dans les syndromes myéloprolifératifs
• Myélofibroses secondaires : post-envahissement médullaire / leucémie aiguë myéloblastique / lupus, granulomatoses, Paget / irradiation

Pancytopénies périphériques = régénératives

• Hypersplénisme: toutes les étiologies de splénomégalie (cf item 272)
• Lupus = syndrome d’Evans → anémie hémolytique auto-immune + purpura thrombopénique auto-immun + neutropénie (aussi dans mononucléose, lymphome..)
• Microangiopathie thrombothique = bicytopénie: thrombopénie + anémie hémolytique

Diagnostic

Examen clinique

• Terrain
• Diagnostic positif = triade
• Orientation étiologique

• Prise médicamenteuse / antécédents de chimiothérapie-radiothérapie +++
• Exposition à des toxiques professionnelle / VIH ou facteurs de risque
• Antécédents ou risque d’hémopathies malignes / carences / infections

• Syndrome anémique : pâleur / asthénie / ± mal tolérée: angor, malaise..
• Syndrome hémorragique : purpura thrompénique (diffus, non infiltré) ± signes de gravité
• Syndrome infectieux : fièvre: urgence +++ chez un neutropénique

• Rechercher une splénomégalie +++
• Rechercher un syndrome tumoral: adénopathies / douleurs osseuses..

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

• NFS-plaquettes
• Réticulocytes +++

• Anémie : Hb < 12g/dL (femme) ou < 13g/dL (homme)
• Thrombopénie : plaquettes < 150 G/L
• Neutropénie : PNN < 1,5 G/L

• Pancytopénie périphérique si anémie régénérative : > 120 G/L
• Pancytopénie centrale si anémie arégénérative : < 80 G/L

Pour diagnostic étiologique

• Devant pancytopénie arégénérative › myélogramme
• Si moelle osseuse pauvre au myélogramme › biopsie ostéo-médullaire

• Systématique si pancytopénie centrale / pose diagnostic de :
• Myélofibrose : os dur et aspiration difficile à la ponction
• Aplasie : moelle pauvre sans envahissement ni myélofibrose
• Envahissement : leucémie aiguë / myélome / lymphome / métastases

• Indispensable en cas d’aplasie ou de myélofibrose
• Utile pour lymphome / métastase (mais non obligatoire)

Stratégie diagnostique

NFS : Pancytopénie

› Réticulocytes

• Régénératrice = périphérique (Hypersplénisme / Felty Evans MAT)
• Arégénératrice = centrale › myélogramme

• MO riche : (carence / SMD / envahissement)
• MO Pauvre

Anomalies du frottis sanguin

• Anisocytose = taille différente › érythropoïèse anormale
• Anisochromie = couleur d'intensité différente
• Poïkilocytose = forme différente › érythropoïèse anormale
• Echinocytes : hématies hérissées de spicules fins disposés régulièrement › artéfact, déficit en pyruvate kinase, insuffisance rénale chronque
• Acanthocytes = échinocytes mais disposés irrégulièrement › abêtalipoprotéinémie, insuffisance hépatocellulaire, asplénie
• Dacryocytes = hématies en forme de larme ou de poire › myélofibrose / myélodysplasie
• Schizocytes = hématies fragmentées › hémolyse mécanique (micro-angiopathie, valves)
• Drépanocytes = hématies falciformes › drépanocytose
• Sphérocytes = hématies rondes et petites › sphérocytose (Minkowski-Chauffard)
• Corps de Jolly = inclusion basophiles › asplénie (réelle ou fonctionnelle), myélodysplasie
• Corps de Heinz = agrégat d’hémoglobine › hémoglobinose H / déficit en G6PD
• Corps de Auer = granulations anormales des blastes › leucémie aiguë myéloïde (type 2-3 ++)
• Hématies ponctuées = ponctuations basophiles › saturnisme / syndrome myélodysplasique / hémoglobinopathies

Hémogramme chez l'enfant

Lignée érythrocytaire

Anémie : baisse du taux d'hémoglobine < -2 DS par rapport à la moyenne pour l'âge

Remarque : Immaturité des groupes A et B / pas d'antiagglutinines de groupe avant plusieurs mois / pas de groupe sanguin définitif avant l'âge d'un an

Autres lignées

Argumenter les principales indications de l’hémogramme,

discuter l’interprétation des résultats

justifier la démarche diagnostique si nécessaire

GÉNÉRALITÉS

Définitions

• Hémogramme = numération formule sanguine (NFS) / examen le + prescrit en France
• Modalités
• 4 lignées sanguines :

• Prélèvement veineux / tube EDTA (anticoagulant sec) / patient non à jeun
• Prélèvement par microméthode possible (talon pour nouveau-né, bout du doigt chez les patients au capital veineux fragile : chimiothérapie..) / automatisé en grande partie
• Comprend : mesure de la quantité d'hémoglobine circulante / nombre de globules rouges / volume globulaire moyen (VGM) / concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) / numération des plaquettes / numération des leucocytes / formule leucocytaire (exprimée obligatoirement en valeur absolue pour chaque catégorie de leucocyte : obtenue par compteurs de cellules ou comptage sur lame avec coloration MGG au microscope optique)

• Lignée érythrocytaire = globules rouges (précurseurs = réticulocytes)
• Lignée thrombocytaire = plaquettes (précurseurs = mégacaryocytes)
• Lignée lymphoïde = lymphocytes B + T + NK
• Lignée granuleuse = polynucléaires + monocytes

Remarque :  lignées myéloïdes = [granuleux + hématies + plaquettes]

• Durées de vie

• Hématies = 120 jours / plaquettes = 1 semaine / PNN = 1 jour

Indications de l'hémogramme

• Signes évoquant une diminution de lignée(s) sanguine(s) :
• Signes évoquant une augmentation de lignée(s) sanguine(s) :
• Situations où une NFS peut être effectuée sans symptôme
• A pratiquer en urgence devant :

• Syndrome anémique : pâleur, signes d'anoxie (palpitations, dyspnée..)
• Syndrome hémorragique, purpura, ecchymoses ou hématomes anormaux
• Syndrome infectieux inexpliqué, persistant, récidivant ou grave

• Erythrose cutanée ou prurit à l'eau / thromboses artérielles ou veineuses
• Syndrome tumoral : adénopathies, splénomégalie
• AEG : asthénie, anorexie, fièvre au long cours..

• Grossesse / ictère / médecine du travail / médecine de dépistage
• En préopératoire / en pré-thérapeutique ou en suivi

• Etat de choc / pâleur intense
• Angine ulcéro-nécrotique ou résistante aux antibiotiques
• Fièvre élevée après prise de médicament (surtout après chimiothérapie)
• Fièvre résistante aux antibiotiques
• Purpura pétéchial avec syndrome hémorragique

Réaliser hémogramme avant tout traitement qui pourrait le modifier (fer, B12, folates..)

Valeurs normales

Interprétation quantitative (valeur absolue) et qualitative (morphologie…) / ce sont des mesures de concentration : tient compte du contenu + contenant (plasma)

Globules rouges

• Nombre de globules rouges (GR) : ≈ 5.103 G/L (homme : 4,5-6 / femme : 4-5)
• Hémoglobine (Hb) : H = 13-17 g/dL / F = 12-16 g/dL / nouveau-né : 14-23 g/dL
• Hématocrite (Hte) : H = 38-50 % / F = 38-45 %
• Volume globulaire moyen (VGM) : 82 – 98 fL
• Concentration corpusculaire moyenne en Hb (CCMH) : 32-36 % (ou g/dL)
• Teneur corpusculaire moyenne en Hb (TCMH): 27-32 pg
• Réticulocytes : 20 – 100 G/L (1-2 % du total) / jusqu'à 220 G/L chez nouveau-né

• Valeur minimale à l'âge de 3 mois (11-14) puis › jusqu'à l'âge de 15 ans aux valeurs adultes

• Rapport entre hématocrite et le nombre d'hématies
• Microcytose : < 80 fL chez l'adulte / < 70 fL enfant entre 1-4 ans
• Macrocytose : > 100 fL chez l'adulte / > 95 fL enfant entre 1-4 ans
• Le VGM d'un individu lui est propre et toute modification significative est pathologique

• Hypochromie : < 32g/dL
• Hyperchromie : > 36g/dL (rare ++, évoquer agglutinine froide perturbatrice)

• = poids moyen de myoglobine dans hématie / peu utilisé en clinique

• = hématies immatures contenant des ribosomes et de l'ARN

Remarque

- si anémie : les réticulocytes devraient augmenter (compensation) en 48-72h- donc si anémie et réticulocytes < 100-150 G/L = anémie arégénérative

Leucocytes

• Leucocytes totaux : normes varient selon l'âge :
• Polynucléaires :
• Lymphocytes : 1,5 – 4 G/L à l'âge adulte
• Monocytes : 0,1 – 1 G/L

• Naissance : 10-26 G/L / 3 mois : 6-12 G/L / 1 an : 6-15 G/L
• 3-6 ans : 10-15 G/L / 10-12 ans : 4,5-13,5 G/L
• Adulte : 4-10 G/L

• PNN : 1,5 – 7 G/L / PNE : 0,05 – 0,5 G/L / PNB : 0,01 – 0,05 G/L

• 0-1 mois : 2 – 17 G/L / 6 mois : 4 – 13,5 G/L / 1 an : 4 – 10,5 G/L
• 1-4 ans : 1,7 – 5 G/L / 5-9 ans : 1,4 – 3,6 G/L

Plaquettes

Normes = 150– 400 G/L

Formules pour calculer les paramètres manquants

• VGM = [hématocrite x 10] / nombre d'hématies (en µm3)
• CCMH = [Hémoglobine x 100] / hématocrite (en %)
• TCMH = [Hémoglobine x 10] / nombre d'hématies (en pg)

Facteurs de variation physiologique

Age et sexe +++

• Hémoglobine augmentée chez le nouveau-né : anémie si < 13.5g/dL
• VGM : élevé à la naissance (100-120),  vers 3-4 mois (70-88) puis  ensuite
• Leucocytes augmentés chez l’enfant : Leucocytose totale diminue progressivement jusque l'âge de 4 ans (sauf lymphocytes : valeurs adultes vers l'âge de 10-12 ans)
• Sexe : Pour hémoglobine et hématocrite: homme > femme (cf supra)

éthnie

Sujets de race noire : hémoglobine + basse d'≈1g/dL et neutropénie fluctuante fréquente

Grossesse

Hémoglobine diminuée par hémodilution: anémie si hémoglobine < 10.5-11 g/dL / augmentation des leucocytes et des plaquettes

Tabac

Polyglobulie et hyperleucocytose (PNN)

Altitude :

Polyglobulie et thrombocytose (si ≥3 semaines à >3000m)

Exercice physique :

Hyperleucocytose rapidement régressive

Principales étiologies des anomalies de l’hémogramme

Remarque : de façon générale, lister les étiologies selon

• Pour un déficit (anémie-neutropénie-lymphopénie-thrombopénie)
• Pour un excès (polyglobulie-neutrophilie-lymphocytose-thrombocytose)

• Causes centrales : tumorales / iatrogènes / carentielles / infectieuses
• Causes périphériques : destruction (immunologique) / consommation / répartition

• Causes primitives : prolifération (hémopathie: myéloprolifératif, leucémie lymphoïde chronique)
• Causes secondaires : infectieux / régénération / tabac / iatrogène

Anomalies demandant une prise en charge urgente par un spécialiste

• Hb < 60 g/L chez l'adulte ou l'enfant, < 110 g/L chez le nouveau-né, ou mal tolérée
• Hématocrite > 60% (adulte)
• Neutropénie < 0,2 G/L (agranulocytose)
• Thrombopénie < 10 G/L, même en l'absence de syndrome hémorragique
• Hyperleucocytose avec cellules immatures > 20 G/L

Anomalies des globules rouges

Anémie: Hb &lt; 12 (femme) ou 13g/dL (homme)

Définie uniquement par le chiffre d'Hb (pas l'hématocrite ou le nombre d'hématies)

Possibles fausses anémies par hémodilution (grossesse, insuffisance cardiaque, gammapathies monoclonales, hyperslpénisme) ou anémie masquée par l'hypovolémie dans l'hémorragie aiguë

• Anémies microcytaires = troubles de synthèse de l'hémoglobine
• Anémies normo/macrocytaires

• Régénératives
• Arégénératives

• Thalassémies (parfois mécanisme arégénératif)

• Anémie par carence martiale / Anémie inflammatoire (chronique)
• Thalassémies / anémie sidéroblastique / saturnisme

• Régénératives
• Arégénératives

• Evidentes: hémorragie aiguë ou anémie en cours de traitement
• Toute anémie hémolytique: corpusculaire / extra-corpusculaire
• Régénération médullaire après hémorragie / chimiothérapie / hémolyse

• Evidentes: insuffisance rénale chronique / hypothyroïdie / alcool / hémodilution / inflammation / hépatopathies autres que alcoolique
• Envahissement tumoral / myélofibrose / aplasie médullaire
• Déficit vitamine B12/B9 (anémie mégaloblastique)
• Syndrome myélodysplasique

PolyglobulieHt &gt; 45-54% (femme) ou 50-54% (homme)

Fausses polyglobulies

• Hémoconcentration (déshydratation +++) (protidémie et albuminémie )
• Pseudo-polyglobulie des thalassémies (microcytose associée)

Polyglobulies primitives = syndromes myéloprolifératifs

• Maladie de Vaquez : polyglobulie essentielle (hématocrite > 47-54%)
• Autres syndromes myéloprolifératifs : leucémie myéloïde chronique / thrombocytémie essentielle / myélofibrose primitive

Polyglobulies secondaires

• Par hypersécrétion appropriée d’EPO
• par hypersécrétion inappropriée d’EPO

• Insuffisance respiratoire chronique +++ : BPCO…
• Cardiopathie congénitale / tabagisme / séjour en altitude…

• Causes tumorales : carcinome hépato-cellulaire / carcinomes à cellules claires rénales / hémangioblastome
• Causes rénales : sténose de l’artère rénale/ polykystose/ hydronéphrose
• Endocrinologiques : Cushing / phéochromocytome / adénome de Conn
• Iatrogène : androgènes / EPO (dopage)

Anomalies des polynucléaires

NeutropéniePNN &lt; 1,5 G/L

• Risque : infection (bactérienne, mycosique) / risque majeur si < 0,5 G/L
• Cinétique : neutropénie isolée et transitoire › médicamenteux ou viral / isolée asymptomatique et fluctuante › trouble de margination des PNN

• Équilibre physiologique entre secteur marginal et secteur circulant
• Stress, digestion, activité physique mobilisent les PNN vers secteur circulant
• Réserve médullaire de PNN mobilisée par toxines bactériennes, corticoïdes

Neutropénies centrales

• Agranulocytoses médicamenteuses
• Insuffisance médullaire : envahissement / aplasie / myélodysplasie
• Causes carentielles : fer / B12 / folates / causes congénitales
• Causes infectieuses : VHB-VHC / typhoïde, brucellose / septicémies graves
• Causes endocriniennes : hyperthyroïdie / insuffisance surrénale

Neutropénies périphériques

• Hypersplénisme : par séquestration
• Neutropénie auto-immune (syndrome de Felty dans la polyarthrite rhumatoïde) / radiations ionisantes
• Troubles de répartition : adrénaline ou corticoïdes = tests diagnostiques

Remarque : anomalies qualitatives des PNN

• Hyper-segmentés : myélodysplasie / carences vitaminiques (B12, folates)
• Hyposegmentés : myélodyplasie
• Dégranulés : myélodysplasie / infections bactériennes
• Corps de Döhle (inclusions basophiles) : syndrome myélodysplasique / infection / syndrome de May-Hegglin (congénital)

Hyperéosinophilie PNE &gt; 0,5 G/L (cf item 214)

• Fréquentes : atopie / parasitose
• A rechercher : médicaments / hémopathies (myéloprolifératif)

Hyperbasophilie PNB &gt; 0,05 G/L

• Modérée : allergies
• Importantes : syndromes myéloprolifératifs

Hypermonocytose monocytes &gt; 1 G/L

• Transitoires : réactionnelles (infection, inflammation)
• Chroniques : monocytoses primitives

• Bactériennes (tuberculose, brucellose, endocardite, typhoïde)
• Parasitaires (paludisme, leishmaniose)
• Cancers / inflammation / nécrose tissulaire / récupération d'agranulocytose

• Leucémie myélomonocytaire chronique / leucémies aiguës myéloïdes

Remarque : mono-cytopénie (< 200/mm3) : évoquer leucémie à tricholeucocytes

Anomalies des lymphocytes

Lymphopénie lymphocytes &lt; 1,5 G/L

• Iatrogène : radio ou chimiothérapie / traitement immunosuppresseur, corticoïdes
• étiologies infectieuses : VIH / hépatites / bactériennes (tuberculose, paludisme…)
• étiologies tumorales : maladie de Hodgkin / autre lymphome / envahissement
• Autres : polyarthrite rhumatoïde (syndrome de Felty) / sarcoïdose / lupus / insuffisance rénale chronique / déficits immunitaires primitifs (souvent anticorps dirigés contre leucocytes dans les maladies auto-immunes / rarement recherchés)

Si CD4 < 200/mm3 : prophylaxie de la pneumocystose par cotrimoxazole

Hyperlymphocytose lymphocytes &gt; 4 G/L (adulte)

Augmentation du nombre absolu de lymphocytes sanguins

• Secondaire : réactionnelle (polyclonale)
• Primitive: proliférative (monoclonale)

• Syndrome mononucléosique : MNI / CMV / toxoplasmose / VIH (cf item 213)
• La plupart des infections virales : coqueluche ++, viroses (enfant)
• Tabagisme : le plus fréquent / diagnostic d’élimination (femme jeune ++)

• Hémopathies (syndrome lymphoprolifératif) : leucémie lymphoïde chronique +++ / lymphome non hodgkinien en phase leucémique

Toute hyperlymphocytose persistante > 6-8 semaines doit faire réaliser un immunophénotypage des lymphocytes sanguins

• Diagnostic différentiel d'hyperlymphocytose : grands mononucléaires hyperbasophiles, lymphocytes activés ou stimulés : mononucléose infectieuse / blastes de leucémie aiguë

Anomalies des plaquettes

Thrombopénie: plaquettes &lt; 150 G/L (cf item 210)

Si doute, éliminer une fausse thrombopénie à EDTA : frottis + tube citraté

Chez 1 patient /5000 : agrégation des plaquettes entre elles, qui sont alors non comptées par l'automate

• Risque hémorragique spontané si plaquettes < 50 G/L (ou autre thrombopathie associée)
• Indications du myélogramme dans la démarche étiologique : autres cytopénies associées / permet de définir l'origine centrale (mégacaryocytes absents ou anormaux) ou périphérique
• Thrombopénie centrale
• Thrombopénie périphérique

• Sur insuffisance médullaire : envahissement/ aplasie / carence B9-B12
• Thrombopénie isolée : prise médicamenteuse / alcoolisme

• par destruction: purpura thrombopénique auto-immun (dont purpura thrombopénique idiopathique) / immuno-allergique / allo-immun (lupus..)
• par consommation: CIVD / infections / micro-angiopathie thrombotique (syndrome hémolytique et urémique) / mécanique (valve)

Thrombocytose plaquettes &gt; 400 G/L

• Risque thrombotique (jusqu'à 1500 G/L) ou hémorragique (si > 1500 G/L)
• Thrombocytose secondaire (5)
• Thrombocytose primitive : syndromes myéloprolifératifs

• Syndrome inflammatoire : infections / cancer / connectivite / Hodgkin
• Carence martiale : la thrombocytose doit se corriger avec l’anémie
• Asplénisme : réelle ou fonctionnelle (corps de Jolly au frottis)
• Régénération médullaire : post-anémie ou thrombopénie
• Transitoires : post-chirurgie ++ / stress / accouchement / traumatisme

• Thrombocytémie essentielle ou autres (Vaquez ++/ LMC/ myélofibrose Ire)

Anomalies qualitatives

• Microplaquettes (VPM < 7 fL) : syndrome de Wiskott-Aldrich / thrombopénie liée à l'X
• Macro-plaquettes (VPM > 7 fL) : constitutionnelles / maladie de Jean-Bernard et Soulier / syndrome myélo-prolifératif

Bilan de 1ère intention devant thrombocytose › Rechercher une cause secondaire

Bilan martial : ferritinémie / Bilan inflammatoire: NFS / VS-CRP

Bilan d’hémolyse : réticulocytes / haptoglobine-bilirubine

Frottis sanguin : recherche de corps de Jolly

Myélémie

Définition

• Myélémie = présence dans le sang de formes immatures de la lignée granuleuse
• Précurseurs = métamyélocytes / myélocytes ± promyélocytes
• Si significative (> 2%) = pathologique
• Erythomyélémie = myélémie + érythroblaste (érythroblastose)
• Myélémie dite « équilibrée » (= « sans hiatus de maturation »)

• = distribution des précurseurs proportionnelle au stade de maturation
• PNN > métamyélocytes > myélocytes > promyélocytes > myéloblastes

étiologies

Myélémies transitoires

• Infections graves (septicémie)/ anémies hémolytiques/ réparations d'hémorragies
• Régénération médullaire : chimiothérapie / insuffisance médullaire ± traitement par G-CSF

Myélémie chroniques

• Syndromes myéloprolifératifs / myélofibrose
• Métastases ostéomédullaires de cancer solide / certains lymphomes, myélome

Myélémies primitives

leucémies aiguës lymphoïdes / myéloïdes

Pancytopénie

Définition

• Pancytopénie = anémie + leucopénie + thrombopénie
• Remarque : bicytopénie si seulement 2 lignées atteintes
• Distinction centrale / périphérique par les réticulocytes ++

étiologies

Pancytopénies centrales = arégénératives

• Avec moelle osseuse riche
• Avec moelle osseuse pauvre (biopsie ostéo-médullaire nécessaire)

• Carentielles : carence en B12 ou B9 (folates) › anémie mégaloblastique
• Myélodysplasie : dysplasie multi-lignées…
• Envahissement tumoral
• Evoquer selon le contexte tuberculose médullaire / leishmaniose

• Métastases de cancers solides: prostate / poumon / rein / sein / thyroïde
• Hémopathies: leucémie aiguë / myélome / lymphome / LLC

• Aplasie médullaire
• Myélofibrose

• Iatrogéniques: chimiothérapie ++ / !! AINS / sulfamides / hydantoïne
• Autres: infections (hépatites-VIH) / toxiques (benzène-arsenic) / hémoglobinurie paroxystique nocturne
• Idiopathique = 60% des cas +++

• Myélofibrose primitive : dans les syndromes myéloprolifératifs
• Myélofibroses secondaires : post-envahissement médullaire / leucémie aiguë myéloblastique / lupus, granulomatoses, Paget / irradiation

Pancytopénies périphériques = régénératives

• Hypersplénisme: toutes les étiologies de splénomégalie (cf item 272)
• Lupus = syndrome d’Evans › anémie hémolytique auto-immune + purpura thrombopénique auto-immun + neutropénie (aussi dans mononucléose, lymphome..)
• Microangiopathie thrombothique = bicytopénie: thrombopénie + anémie hémolytique

Diagnostic

Examen clinique

• Terrain
• Diagnostic positif = triade
• Orientation étiologique

• Prise médicamenteuse / antécédents de chimiothérapie-radiothérapie +++
• Exposition à des toxiques professionnelle / VIH ou facteurs de risque
• Antécédents ou risque d’hémopathies malignes / carences / infections

• Syndrome anémique : pâleur / asthénie / ± mal tolérée: angor, malaise..
• Syndrome hémorragique : purpura thrompénique (diffus, non infiltré) ± signes de gravité
• Syndrome infectieux : fièvre: urgence +++ chez un neutropénique

• Rechercher une splénomégalie +++
• Rechercher un syndrome tumoral: adénopathies / douleurs osseuses..

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

• NFS-plaquettes
• Réticulocytes +++

• Anémie : Hb < 12g/dL (femme) ou < 13g/dL (homme)
• Thrombopénie : plaquettes < 150 G/L
• Neutropénie : PNN < 1,5 G/L

• Pancytopénie périphérique si anémie régénérative : > 120 G/L
• Pancytopénie centrale si anémie arégénérative : < 80 G/L

Pour diagnostic étiologique

• Devant pancytopénie arégénérative › myélogramme
• Si moelle osseuse pauvre au myélogramme › biopsie ostéo-médullaire

• Systématique si pancytopénie centrale / pose diagnostic de :
• Myélofibrose : os dur et aspiration difficile à la ponction
• Aplasie : moelle pauvre sans envahissement ni myélofibrose
• Envahissement : leucémie aiguë / myélome / lymphome / métastases

• Indispensable en cas d’aplasie ou de myélofibrose
• Utile pour lymphome / métastase (mais non obligatoire)

Stratégie diagnostique

NFS : Pancytopénie

› Réticulocytes

• Régénératrice = périphérique (Hypersplénisme / Felty Evans MAT)
• Arégénératrice = centrale › myélogramme

• MO riche : (carence / SMD / envahissement)
• MO Pauvre

Anomalies du frottis sanguin

• Anisocytose = taille différente › érythropoïèse anormale
• Anisochromie = couleur d'intensité différente
• Poïkilocytose = forme différente › érythropoïèse anormale
• Echinocytes : hématies hérissées de spicules fins disposés régulièrement › artéfact, déficit en pyruvate kinase, insuffisance rénale chronque
• Acanthocytes = échinocytes mais disposés irrégulièrement › abêtalipoprotéinémie, insuffisance hépatocellulaire, asplénie
• Dacryocytes = hématies en forme de larme ou de poire › myélofibrose / myélodysplasie
• Schizocytes = hématies fragmentées › hémolyse mécanique (micro-angiopathie, valves)
• Drépanocytes = hématies falciformes › drépanocytose
• Sphérocytes = hématies rondes et petites › sphérocytose (Minkowski-Chauffard)
• Corps de Jolly = inclusion basophiles › asplénie (réelle ou fonctionnelle), myélodysplasie
• Corps de Heinz = agrégat d’hémoglobine › hémoglobinose H / déficit en G6PD
• Corps de Auer = granulations anormales des blastes › leucémie aiguë myéloïde (type 2-3 ++)
• Hématies ponctuées = ponctuations basophiles › saturnisme / syndrome myélodysplasique / hémoglobinopathies

Hémogramme chez l'enfant

Lignée érythrocytaire

Anémie : baisse du taux d'hémoglobine < -2 DS par rapport à la moyenne pour l'âge

Remarque : Immaturité des groupes A et B / pas d'antiagglutinines de groupe avant plusieurs mois / pas de groupe sanguin définitif avant l'âge d'un an

Autres lignées