Suivi de la grossesse

• Surveillance au cours de la grossesse : ÉVALUER RISQUE MATERNO-FŒTAL ET PRISE EN CHARGE DES ANOMALIES
• 7 CONSULTATIONS prises en charge à 100% par l’Assurance Maladie
• ENTRETIEN PRÉ-NATAL AU 4ÈME MOIS individuel ou en couple (sage-femme ou praticien formé)
• PROGRAMME D’ACCOMPAGNEMENT DU RETOUR À DOMICILE par l’Assurance Maladie (2 consultations par une sage-femme au domicile de l’accouchée après la sortie de maternité) = programme PRADO
• 1 CONSULTATION POST-NATALE : 6-8 semaine de post-partum

• 1 lors des 3 premiers mois, <15 semaines d’aménorrhée (SA)
• 1 par mois, jusqu’à 7 mois (par le généraliste, sage-femme, obstétricien)
• 7, 8 et 9ème mois (par l’équipe qui assurera la naissance, sage-femme ou obstétricien)

Choix de la maternité

• Selon les désirs des parents
• Selon le niveau de risque de la grossesse mis en évidence par le suivi++ : réévaluation à toutes les consultations

Premier trimestre |Avant 3 mois, <15 SA

diagnostic de grossesse

(clinique +/- HCG) Signes en faveur 

• INTERROGATOIRE : retard de règles, signes « sympathiques » de grossesse (tension mammaire, somnolence, fatigue, pollakiurie, nausées, vomissements)
• COURBE THERMIQUE ÉVOCATRICE (dans le cadre hypofertilité) : décalage ovulatoire net et plateau thermique >15j
• EXAMEN AU SPÉCULUM : col violacé, glaire cervicale coagulée voire absente
• TOUCHER VAGINAL : augmentation du volume de l’utérus (s’épaissit d’avant en arrière, lui donnant une forme sphérique), ramollissement utérin dès la 8ème semaine

Si doute diagnostic persistant :

• TEST URINAIRE de grossesse
• Dosage BHCG PLASMATIQUE (fiable+++)
• ECHOGRAPHIE PELVIENNE : grossesse visible à partir de 5 SA, activité cardiaque à partir de 5SA ½ avec échographie vaginale

Bruits du cœur fœtal : perçus à l’aide l’appareil doppler fœtal, fin du 3ème mois

190-200 : 9ème SA

130-150 : 14ème SA

terme clinique

DURÉE GROSSESSE : 280-290 jours (40-41SA+3j)

Calcul du terme : date début + 9 mois

• CYCLE MENSTRUEL : phase lutéale fixe de 14 jours, phase folliculaire variableSi dernières menstruations le 1er Janvier :
• EN CAS HYPOFERTILITÉ : courbe ménothermique évocatrice avec décalage ovulatoire et plateau thermique >15 jours
• EN CAS DE FIV : date de début est la date de ponction (accord professionnel)

• Cycle = 28j : début de grossesse le 14 Janvier / Terme le 14 octobre
• Cycle = 34j : début le 20 Janvier / Terme le 20 octobre

Pour éviter les grossesses prolongées :

SNGOF recommande datation échographique en utilisant la LCC entre 11 et 13SA+6j

• 11 SA = 45mm
• 12 SA = 56mm | 13 SA = 72 mm
• 14 SA = 85mm

• Evalue les FDR Age <15 ans, >35 ans
• Antécédents familiaux : maladies héréditaires (mucoviscidose, retard mental, myopathie, anomalie chromosomique, hémophilie), hypertension, diabète, antécédents maladie thrombo-embolique
• Antécédents personnels liés à une grossesse précédente (obstétricaux ou liés à la naissance de l’enfant)
• Antécédents personnels : IMC >25, tabac, alcool, toxicomanie, hypertension artérielle, infections urinaires, comitialité, séropositivité VIH/VHB/VHC, allergie, immunisation rhésus, maladie endocrinienne, thrombophilie, néphropathie, diabète
• Antécédents chirurgicaux : fracture du bassin, chirurgie utérine
• Antécédents gynécologiques : fibrome, herpès, malformation utérine
• Antécédents obstétricaux : pathologie gravidique pouvant récidiver (HEU, fausse couche, hypertension artérielle, malformation fœtale, accouchement prématuré, cholestase gravidique, diabète, césarienne, poids des enfants, déroulement grossesses précédentes, hématome rétro-placentaire, incompatibilité foeto-maternelle, cancer du sein)
• Antécédents socio-économiques : précarité, chômage, mère célibataire

• FDR DE DIABÈTE GESTATIONNEL Age maternel ≥35 ans
• IMC ≥25kg/m2
• Antécédent diabète chez les apparentés 1er degré
• Antécédent personnel de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome (grade A)

GLYCEMIE A JEUN au 1er trimestre

• FDR de dysthyroïdie Age >30 ans
• Histoire familiale
• Présence d’un goitre / Présence anticorps ++ anti-TPO
• Signes cliniques hypothyroïdie
• Autres pathologies auto-immunes
• Notion d’infertilité
• Antécédents accouchement prématuré
• Antécédents irradiation cervicale ou chirurgie thyroïdienne
• Définit le mode de surveillance obstétricale

découverte d’un facteur de risque

Suivi A Grossesse sans situation à risque ou de faible niveau de risque

Suivi par sage-femme ou médecin (obstétricien, gynécologue médical, généraliste) régulier

SUIVI A1 Avis du gynécologue-obstétricien et/ou autre spécialiste conseillé

SUIVI A2 Avis gynécologue-obstétricien nécessaire, avis complémentaire peut être nécessaire aussi

SUIVI B Niveau de risque élevé, suivi régulier par un gynécologue obstétricien

Examens OBLIGATOIRES

• RUBÉOLE : jusqu’à 18 SA
• TOXOPLASMOSE : tous les mois à partir du 2ème examen pré-natal, si l’immunité n’est pas acquise
• SYPHILIS (TPHA/VDRL)
• GROUPE ABO, RHÉSUS, KELL 
• RECHERCHE ANTICORPS IRRÉGULIERS
• SUCRE/ALBUMINE URINAIRE

Examens OBLIGATOIREMENT PROPOSéS

• VIH
• NFS, électrophorèse si contexte ethnique
• Frottis cervico-utérin si précédent >3 ans
• Dépistage combiné T21 par échographie + marqueurs
• Examens SI FDR - ECBU (si antécédents urologiques, bandelette urinaire positive ou un diabète)
• Glycémie à jeun (facteurs de risque diabète)
• VHC et AgHBS (facteurs de risque MST)
• Prélèvement vaginal si pertes : recherche vaginose bactérienne
• TSH/FT4 (dysthyroïdie)

Echographie du 1er trimestre

Non obligatoire mais nécessaire, à réaliser entre 11 et 13SA+6j

• Confirme la vitalité fœtale
• Confirme ou corrige le terme par mesure longeur cranio-caudale et du diamètre bipariétal avec précision de 3-5j
• Permet de diagnostiquer une grossesse multiple et la chorionicité
• Dépiste certaines malformations (membres, anencéphalie)
• Mesure clarté nucale
• Sac gestationnel visible dès 5 SA par voie vaginale (HCG >1500), activité cardiaque dès 5SA+3j (longueur cranio-caudale 4mm)

Dépistage T21

Informer la patiente sur la possibilité de calculer son risque individuel combiné de T21

• Mesure clarté nucale (entre 11SA et 13SA+6j) par échographiste agrée (réseau péri-natal)
• Dosage free BHCG et PAPP A
• AGE MATERNEL (don ovocyte = âge mère donneuse pris en compte)

Seuil pathologique : 1/250<strong> </strong>

Biopsie de trophoblaste au 1er T ou amniocentèse au 2nd T en vue de la réalisation d’un caryotype fœtal

• SI ÉCHO OK, mais dosage entre 14 et 17SA+6j : dosage des marqueurs : HCG totales, alpha-foeto-protéine, oestriol (calcul séquentiel)
• Si échographie non réalisée par un échographiste agrée : dosage entre 14 et 17SA+6j des marqueurs non combinés du 2ème T : HCG totales, alpha-foeto-protéine, oestriol
• Si >17SA+6j : dépistage par echographie uniquement

REMISE À LA FEMME D’UN FORMULAIRE SPÉCIFIQUE (+1 pour le prescripteur et pour le laboratoire) avec contentement écrit

MÉDICATIONSSupplémentation acide folique jusqu’à 12 SA (300mg/j) : débuté en pré-conceptionnel

<strong></strong>Entretien pré-natal précoce

Parler de l’entretien pré-natal qui a lieu au 4ème mois de grossesse par une sage-femme ou médecin formé à ce type d’entretien

Informer que la grossesse n’est pas une maladie

• Travail, activité physique, trajet, sexe possibles
• PRÉVENTION TOXOPLASMOSE : bien cuire les viandes, bien laver les fruits et légumes, éviter contact avec chats/litière, se laver les mains
• PRÉVENTION LISTÉRIOSE : éviter les fromages non pasteurisés, charcuteries artisanales
• SUPPLÉMENTER LES RÉGIMES SPÉCIAUX (végétariennes, végétaliennes) si besoin
• ADDICTIONS : tabac, alcool, cannabis, psychotropes, opiacés (tolérance zéro !!)
• RÉGULER LA PRISE DE POIDS = 9-12kg pour toute la grossesse

• 1er T : 500g/mois
• 2ème T : 1kg/mois
• 3ème T : 2kg/mois

Déclarer légalement la grossesse

Déclaration de la grossesse sur formulaire réglementaire

• MÉDECIN : rempli avec date de la consultation, date du début de grossesse et certifie avoir prescrit les examens obligatoires
• LA GESTANTE : complète le formulaire et en envoi 2, 1 à la CAF et un à la CPAM (permet la PEC à 100% des examens obligatoires jusqu’au 6ème mois et une couverture médicale à 100% à partir de 24 SA)
• PROJET DE NAISSANCE : Accompagnement global de la femme et du couple en favorisant leur participation active, peut être formulé par écrit

Inclut : suivi médical, préparation à la naissance et à la parentalité, modalités d’accouchement, recours en cas de situations difficiles ou à risque possibilités de suivi pendant la période post-natale (y compris si souhait de retour à domicile précoce)

• Maux du 1er T : Nausées, anorexie, boulimie
• Hypersalivation - Hypersomnie
• Tension mammaire

Deuxième trimestre (calme)

4ème mois - (16 – 20 SA)

Interrogatoire

• Rechercher hémorragies, signes fonctionnels urianires, contractions utérines (physiologie Braxton-Hicks), leucorrhées prurigineuses ou malodorantes
• Demander si femme ressent les mouvements actifs fœtaux (perceptible à la fin 4ème mois, + tôt chez la multipare)
• Proposer entretien pré-natal précoce si non fait

Examen clinique

• Pression artérielle, poids, mesure hauteur utérine (= nombre mois x 4)
• Recherche des bruits du cœur fœtal
• TOUCHER VAGINAL : longueur (>2cm) et ouverture col pour dépister une menace d’accouchement prématuré = discuté

Examens complémentaires

• Sucre/albumine dans les urines
• Bandelette urinaire (bactériurie asymptomatiques)
• ECBU (si ATCD infection urinaire, diabète, BU+)
• Sérologie Toxoplasmose (si négative au dépistage initial)
• Sérologie Rubéole (si négative au 1er Trimestre) = jusqu’à 20 SA
• Marqueurs sériques Trisomie 21 (14-17SA) si non fait au 1er trimestre

PRESCRIPTION ÉCHOGRAPHIE DU 2ND TRIMESTRE À 22 SA (20-24 SA)

5ème mois - (20 – 24 SA)

Interrogatoire

• Rechercher hémorragies, signes fonctionnels urinaires, contractions utérines (physiologie Braxton-Hicks), leucorrhées prurigineuses ou malodorantes
• Demander si femme ressent les mouvements actifs fœtaux

Examen clinique

• Pression artérielle, poids, hauteur utérine (= nombre de mois x 4) = 20cm
• Recherche des bruits du cœur fœtal
• TOUCHER VAGINAL : longueur (>2cm) et ouverture col pour dépister une menace d’accouchement prématuré = discuté

Examens complémentaires

• Sucre/albumine dans les urines
• Bandelette urinaire (bactériurie asymptomatiques)
• ECBU (si ATCD infection urinaire, diabète, BU+)
• SÉROLOGIE TOXOPLASMOSE (si négative au 4ème mois)

Echographie des 22 SA (entre 20-24 SA)

• MESURE BIOMÉTRIE FŒTALE (diamètre bipariétal, périmètre abdominal, longueur fémorale) : dépistage des malformations
• Mesure QUANTITÉ LIQUIDE AMNIOTIQUE
• LOCALISATION DU PLACENTA

6ème mois - (24 – 28 SA)

Interrogatoire

• Rechercher hémorragies, signes fonctionnels urinaires, contractions utérines (physiologie Braxton-Hicks), leucorrhées prurigineuses ou malodorantes
• Demander si femme ressent les mouvements actifs fœtaux

Examen clinique

• Pression artérielle, poids, hauteur utérine (= nombre de mois x 4) = 24cm
• Recherche des bruits du cœur fœtal
• TOUCHER VAGINAL : longueur (>2cm) et ouverture col pour dépister une menace d’accouchement prématuré = discuté

Examens complémentaires

• BANDELETTE URINAIRE (bactériurie asymptomatiques)
• ECBU (si ATCD infection urinaire, diabète, BU+)
• SÉROLOGIE TOXOPLASMOSE (si négative au 5ème mois)
• ANTIGÈNE HBS recherché
• NFS (dépistage anémie)
• RECHERCHE ANTICORPS IRRÉGULIERS (à l’exclusion des antigènes anti A & B) : femme Rhésus - ou déjà transfusée
• DÉPISTAGE DU DIABÈTE GESTATIONNEL chez patientes à risque : test d’hyperglycémie orale provoquée 75g

• Taux d’Hémoglobine et Hématocrite uniquement, ne précise pas les réserves maternelles (pas de dosage de la ferritinémie)
• Dépistage tardif alors que le risque périnatal est lié à des carences avant la grossesse et à des stades précoces

• Si positive : identification et titrage des anticorps obligatoires

• T0 : 0,92g/L (5,2mmol/L)
• T60 : 1,80g/L (10mmol/L)
• T120 : 1,53g/L (8,5mmol/L)

Médications

Patiente Rhésus négatif / conjoint Rhésus positif : proposition prévention allo-immunisation anti-RhésusD par Rophylac 300mg

Si recherche anticorps irréguliers négative fin 6ème, avertissement risque Prion, accord de la patiente

Propositions (recommandations HAS)

• Ferritinémie + Hb à la déclaration de la grossesse
• Conseils alimentaires pendant entretien 1er Trimestre
• Anémie et proposition thérapeutique si

• HÉMOGLOBINE <11g/dL au 1er Trimestre
• HÉMOGLOBINE <10,5g/dL au 2nd Trimestre
• CARENCE MARTIALE : ferritine <12ug/L

Maux du 2nd trimestre

• CHOASMA
• VERGETURES
• VARICES, VARICES VULVAIRES
• HÉMORROÏDES
• ŒDÈME DES MEMBRES INFÉRIEURS
• CONSTIPATION
• Douleurs pelviennes : CYSTITE, CANDIDOSE
• CRAMPES
• ANÉMIE

Troisième trimestre

GESTANTE DOIT PRENDRE CONTACT AVEC L’ÉTABLISSEMENT OÙ ELLE SOUHAITE ACCOUCHER, suivi par spécialiste si ce n’est pas encore le cas

7ème mois - (28 – 32 SA)

Examen clinique

• Pression artérielle, poids, hauteur utérine (= nombre de mois x 4) = 28cm
• Recherche des bruits du cœur fœtal
• TOUCHER VAGINAL : longueur (>2cm) et ouverture col pour dépister une menace d’acccouchement prématuré = discuté

Examens complémentaires

• Sucre/albumine dans les urines
• Bandelette urinaire (bactériurie asymptomatiques)
• ECBU (si ATCD infection urinaire, diabète, BU+)
• Sérologie Toxoplasmose (si négative au 6ème mois)
• Recherche anticorps irrguliers (à l’exclusion des antigènes anti A & B) : femme Rhésus négatif ou déjà transfusée

• Si positive : identification et titrage des anticorps obligatoire

Echographie des 32 SA

• MESURE BIOMÉTRIE FŒTALE (diamètre bipariétal, périmètre abdominal, longueur fémorale) : apprécie croissance fœtale (retard de croissance intra-utérin ou macrosomie)
• Mesure QUANTITÉ LIQUIDE AMNIOTIQUE
• LOCALISATION DU PLACENTA, donne le TYPE DE PRÉSENTATION

8ème mois - (32 – 37SA)

Dans les 15 premiers jours du 8ème mois :

Examen clinique

• TA, poids, mesure HU (= nombre de mois x 4)
• Recherche des bruits du cœur fœtal
• TV : longueur (>2cm) et ouverture col pour dépister une menace d’accouchement prématuré = discuté

Examens complémentaires

• Sucre/albumine dans les urines
• Bandelette urinaire (bactériurie asymptomatiques)
• ECBU (si ATCD infection urinaire, diabète, BU+)
• Sérologie Toxoplasmose (si négative au 7ème mois)
• Recherche anticorps irreguliers (à l’exclusion des antigènes anti A & B) : femme Rhésus négatif ou déjà transfusée (sauf si injection Rophylac)
• Prélèvement vaginal : recherche portage streptocoque B+++

• SI POSITIVE : identification et titrage des anticorps obligatoire

• SI POSITIF : Antibiothérapie prophylactique par amoxicilline dès le début du travail

Médications

• Prescription 1 AMPOULE VITAMINE D (100 000 UI) : prévention hypocalcémies néonatales
• Conseiller la consultation d’anesthésie
• Discuter du congé maternité : l’activité professionnelle peut être poursuivie jusqu’à 38SA

• LÉGALEMENT : 6 semaines avant – 10 semaines après terme théorique (CONGES=6 MATERNITE=10)
• SI GROSSESSE PATHOLOGIQUE : 2 semaines supplémentaires

• Si réduction du congé de 3 semaines en pré-natal = augmentation de 3 semaines du congé post-natal
• Si grossesse pathologique entrainant un arrêt de travail = congé débute à partir du 1er jour d’arrêt sans report

9ème mois - (37 – 42 SA)

Examen clinique

• Pression artérielle, poids, mesure hauteur utérine (= nombre de mois x 4)
• Recherche des bruits du cœur fœtal
• Toucher vaginal avec pelvimétrie clinique

Examens complémentaires

• Sucre/albumine dans les urines
• Bandelette urinaire (bactériurie asymptomatiques)
• ECBU (si ATCD infection urinaire, diabète, BU+)
• Bilan pré anesthésique
• Sérologie Toxoplasmose (si négative au 7ème mois)
• Recherche anticorps irreguliers (à l’exclusion des antigènes anti A & B) : femme Rhésus négatif ou déjà transfusée (sauf si injection Rophylac)

• SI POSITIVE : identification et titrage des anticorps obligatoire

Expliquer à la gestante le moment où elle va devoir venir à la maternité et la convoquer le jour du terme présumé

<strong></strong>Maux du 3ème Trimestre

• Œdème des membres inférieurs
• Lombalgie, sciatalgie
• Contractions utérines
• Pyrosis
• Prurit, Crampes des membres inférieurs
• Palpitations
• Dyspnée, Ralentissement de l’idéation
• Sexualité et grossesse
• Sécrétion lactée
• Insomnie nocturne

NON RECOMMANDÉ : sérologie CMV systématique, bilan lipidique, VS, phosphatases alcalines, protéine S

• 60% des grossesses sont NORMALES
• 40% des grossesses sont DIFFICILES
• 10% des grossesses sont À RISQUE

COMPLICATIONS peuvent être prévenues par un bon suivi de grossesse (anémie, infection urinaire, hypertension artérielle, travail prématuré, retard de croissance intra-utérin, maladie sexuellement transmissible, immunisation rhésus, macrosomie, diabète, siège, hypoxie et mort fœtale in utéro du post-terme)

Examen post natal

Examen obligatoire, dans les 6-8 semaines suivant l’accouchement, par médecin spécialiste, généraliste ou SF (si grossesse normale et accouchement eutocique)

• POINT DU VÉCU DE L’ACCOUCHEMENT, SUITE DES COUCHES, PROBLÈMES DU RETOUR À DOMICILE, RELATION AVEC L’ENFANT, REPRISE DE LA SEXUALITÉ
• Rechercher une DÉPRESSION DU POST-PARTUM
• EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE (test du périnée, sphincter anal) + sangle abdominale et rachis, frottis si besoin, ajustement de la contraception
• CONGÉ DE 4 SEMAINES SUPPLÉMENTAIRES post-natal peut être donné en cas de pathologie maternelle

• Prescription rééducation si besoin

Suivi de la grossesse

• Surveillance au cours de la grossesse : ÉVALUER RISQUE MATERNO-FŒTAL ET PRISE EN CHARGE DES ANOMALIES
• 7 CONSULTATIONS prises en charge à 100% par l’Assurance Maladie
• ENTRETIEN PRÉ-NATAL AU 4ÈME MOIS individuel ou en couple (sage-femme ou praticien formé)
• PROGRAMME D’ACCOMPAGNEMENT DU RETOUR À DOMICILE par l’Assurance Maladie (2 consultations par une sage-femme au domicile de l’accouchée après la sortie de maternité) = programme PRADO
• 1 CONSULTATION POST-NATALE : 6-8 semaine de post-partum

• 1 lors des 3 premiers mois, <15 semaines d’aménorrhée (SA)
• 1 par mois, jusqu’à 7 mois (par le généraliste, sage-femme, obstétricien)
• 7, 8 et 9ème mois (par l’équipe qui assurera la naissance, sage-femme ou obstétricien)

Choix de la maternité

• Selon les désirs des parents
• Selon le niveau de risque de la grossesse mis en évidence par le suivi++ : réévaluation à toutes les consultations

Premier trimestre |Avant 3 mois, <15 SA

diagnostic de grossesse

(clinique +/- HCG) Signes en faveur 

• INTERROGATOIRE : retard de règles, signes « sympathiques » de grossesse (tension mammaire, somnolence, fatigue, pollakiurie, nausées, vomissements)
• COURBE THERMIQUE ÉVOCATRICE (dans le cadre hypofertilité) : décalage ovulatoire net et plateau thermique >15j
• EXAMEN AU SPÉCULUM : col violacé, glaire cervicale coagulée voire absente
• TOUCHER VAGINAL : augmentation du volume de l’utérus (s’épaissit d’avant en arrière, lui donnant une forme sphérique), ramollissement utérin dès la 8ème semaine

Si doute diagnostic persistant :

• TEST URINAIRE de grossesse
• Dosage BHCG PLASMATIQUE (fiable+++)
• ECHOGRAPHIE PELVIENNE : grossesse visible à partir de 5 SA, activité cardiaque à partir de 5SA ½ avec échographie vaginale

Bruits du cœur fœtal : perçus à l’aide l’appareil doppler fœtal, fin du 3ème mois

190-200 : 9ème SA

130-150 : 14ème SA

terme clinique

DURÉE GROSSESSE : 280-290 jours (40-41SA+3j)

Calcul du terme : date début + 9 mois

• CYCLE MENSTRUEL : phase lutéale fixe de 14 jours, phase folliculaire variableSi dernières menstruations le 1er Janvier :
• EN CAS HYPOFERTILITÉ : courbe ménothermique évocatrice avec décalage ovulatoire et plateau thermique >15 jours
• EN CAS DE FIV : date de début est la date de ponction (accord professionnel)

• Cycle = 28j : début de grossesse le 14 Janvier / Terme le 14 octobre
• Cycle = 34j : début le 20 Janvier / Terme le 20 octobre

Pour éviter les grossesses prolongées :

SNGOF recommande datation échographique en utilisant la LCC entre 11 et 13SA+6j

• 11 SA = 45mm
• 12 SA = 56mm | 13 SA = 72 mm
• 14 SA = 85mm

• Evalue les FDR Age <15 ans, >35 ans
• Antécédents familiaux : maladies héréditaires (mucoviscidose, retard mental, myopathie, anomalie chromosomique, hémophilie), hypertension, diabète, antécédents maladie thrombo-embolique
• Antécédents personnels liés à une grossesse précédente (obstétricaux ou liés à la naissance de l’enfant)
• Antécédents personnels : IMC >25, tabac, alcool, toxicomanie, hypertension artérielle, infections urinaires, comitialité, séropositivité VIH/VHB/VHC, allergie, immunisation rhésus, maladie endocrinienne, thrombophilie, néphropathie, diabète
• Antécédents chirurgicaux : fracture du bassin, chirurgie utérine
• Antécédents gynécologiques : fibrome, herpès, malformation utérine
• Antécédents obstétricaux : pathologie gravidique pouvant récidiver (HEU, fausse couche, hypertension artérielle, malformation fœtale, accouchement prématuré, cholestase gravidique, diabète, césarienne, poids des enfants, déroulement grossesses précédentes, hématome rétro-placentaire, incompatibilité foeto-maternelle, cancer du sein)
• Antécédents socio-économiques : précarité, chômage, mère célibataire

• FDR DE DIABÈTE GESTATIONNEL Age maternel ≥35 ans
• IMC ≥25kg/m2
• Antécédent diabète chez les apparentés 1er degré
• Antécédent personnel de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome (grade A)

GLYCEMIE A JEUN au 1er trimestre

• FDR de dysthyroïdie Age >30 ans
• Histoire familiale
• Présence d’un goitre / Présence anticorps ++ anti-TPO
• Signes cliniques hypothyroïdie
• Autres pathologies auto-immunes
• Notion d’infertilité
• Antécédents accouchement prématuré
• Antécédents irradiation cervicale ou chirurgie thyroïdienne
• Définit le mode de surveillance obstétricale

découverte d’un facteur de risque

Suivi A Grossesse sans situation à risque ou de faible niveau de risque

Suivi par sage-femme ou médecin (obstétricien, gynécologue médical, généraliste) régulier

SUIVI A1 Avis du gynécologue-obstétricien et/ou autre spécialiste conseillé

SUIVI A2 Avis gynécologue-obstétricien nécessaire, avis complémentaire peut être nécessaire aussi

SUIVI B Niveau de risque élevé, suivi régulier par un gynécologue obstétricien

Examens OBLIGATOIRES

• RUBÉOLE : jusqu’à 18 SA
• TOXOPLASMOSE : tous les mois à partir du 2ème examen pré-natal, si l’immunité n’est pas acquise
• SYPHILIS (TPHA/VDRL)
• GROUPE ABO, RHÉSUS, KELL 
• RECHERCHE ANTICORPS IRRÉGULIERS
• SUCRE/ALBUMINE URINAIRE

Examens OBLIGATOIREMENT PROPOSéS

• VIH
• NFS, électrophorèse si contexte ethnique
• Frottis cervico-utérin si précédent >3 ans
• Dépistage combiné T21 par échographie + marqueurs
• Examens SI FDR - ECBU (si antécédents urologiques, bandelette urinaire positive ou un diabète)
• Glycémie à jeun (facteurs de risque diabète)
• VHC et AgHBS (facteurs de risque MST)
• Prélèvement vaginal si pertes : recherche vaginose bactérienne
• TSH/FT4 (dysthyroïdie)

Echographie du 1er trimestre

Non obligatoire mais nécessaire, à réaliser entre 11 et 13SA+6j

• Confirme la vitalité fœtale
• Confirme ou corrige le terme par mesure longeur cranio-caudale et du diamètre bipariétal avec précision de 3-5j
• Permet de diagnostiquer une grossesse multiple et la chorionicité
• Dépiste certaines malformations (membres, anencéphalie)
• Mesure clarté nucale
• Sac gestationnel visible dès 5 SA par voie vaginale (HCG >1500), activité cardiaque dès 5SA+3j (longueur cranio-caudale 4mm)

Dépistage T21

Informer la patiente sur la possibilité de calculer son risque individuel combiné de T21

• Mesure clarté nucale (entre 11SA et 13SA+6j) par échographiste agrée (réseau péri-natal)
• Dosage free BHCG et PAPP A
• AGE MATERNEL (don ovocyte = âge mère donneuse pris en compte)

Seuil pathologique : 1/250<strong> </strong>

Biopsie de trophoblaste au 1er T ou amniocentèse au 2nd T en vue de la réalisation d’un caryotype fœtal

• SI ÉCHO OK, mais dosage entre 14 et 17SA+6j : dosage des marqueurs : HCG totales, alpha-foeto-protéine, oestriol (calcul séquentiel)
• Si échographie non réalisée par un échographiste agrée : dosage entre 14 et 17SA+6j des marqueurs non combinés du 2ème T : HCG totales, alpha-foeto-protéine, oestriol
• Si >17SA+6j : dépistage par echographie uniquement

REMISE À LA FEMME D’UN FORMULAIRE SPÉCIFIQUE (+1 pour le prescripteur et pour le laboratoire) avec contentement écrit

MÉDICATIONSSupplémentation acide folique jusqu’à 12 SA (300mg/j) : débuté en pré-conceptionnel

<strong></strong>Entretien pré-natal précoce

Parler de l’entretien pré-natal qui a lieu au 4ème mois de grossesse par une sage-femme ou médecin formé à ce type d’entretien

Informer que la grossesse n’est pas une maladie

• Travail, activité physique, trajet, sexe possibles
• PRÉVENTION TOXOPLASMOSE : bien cuire les viandes, bien laver les fruits et légumes, éviter contact avec chats/litière, se laver les mains
• PRÉVENTION LISTÉRIOSE : éviter les fromages non pasteurisés, charcuteries artisanales
• SUPPLÉMENTER LES RÉGIMES SPÉCIAUX (végétariennes, végétaliennes) si besoin
• ADDICTIONS : tabac, alcool, cannabis, psychotropes, opiacés (tolérance zéro !!)
• RÉGULER LA PRISE DE POIDS = 9-12kg pour toute la grossesse

• 1er T : 500g/mois
• 2ème T : 1kg/mois
• 3ème T : 2kg/mois

Déclarer légalement la grossesse

Déclaration de la grossesse sur formulaire réglementaire

• MÉDECIN : rempli avec date de la consultation, date du début de grossesse et certifie avoir prescrit les examens obligatoires
• LA GESTANTE : complète le formulaire et en envoi 2, 1 à la CAF et un à la CPAM (permet la PEC à 100% des examens obligatoires jusqu’au 6ème mois et une couverture médicale à 100% à partir de 24 SA)
• PROJET DE NAISSANCE : Accompagnement global de la femme et du couple en favorisant leur participation active, peut être formulé par écrit

Inclut : suivi médical, préparation à la naissance et à la parentalité, modalités d’accouchement, recours en cas de situations difficiles ou à risque possibilités de suivi pendant la période post-natale (y compris si souhait de retour à domicile précoce)

• Maux du 1er T : Nausées, anorexie, boulimie
• Hypersalivation - Hypersomnie
• Tension mammaire

Deuxième trimestre (calme)

4ème mois - (16 – 20 SA)

Interrogatoire

• Rechercher hémorragies, signes fonctionnels urianires, contractions utérines (physiologie Braxton-Hicks), leucorrhées prurigineuses ou malodorantes
• Demander si femme ressent les mouvements actifs fœtaux (perceptible à la fin 4ème mois, + tôt chez la multipare)
• Proposer entretien pré-natal précoce si non fait

Examen clinique

• Pression artérielle, poids, mesure hauteur utérine (= nombre mois x 4)
• Recherche des bruits du cœur fœtal
• TOUCHER VAGINAL : longueur (>2cm) et ouverture col pour dépister une menace d’accouchement prématuré = discuté

Examens complémentaires

• Sucre/albumine dans les urines
• Bandelette urinaire (bactériurie asymptomatiques)
• ECBU (si ATCD infection urinaire, diabète, BU+)
• Sérologie Toxoplasmose (si négative au dépistage initial)
• Sérologie Rubéole (si négative au 1er Trimestre) = jusqu’à 20 SA
• Marqueurs sériques Trisomie 21 (14-17SA) si non fait au 1er trimestre

PRESCRIPTION ÉCHOGRAPHIE DU 2ND TRIMESTRE À 22 SA (20-24 SA)

5ème mois - (20 – 24 SA)

Interrogatoire

• Rechercher hémorragies, signes fonctionnels urinaires, contractions utérines (physiologie Braxton-Hicks), leucorrhées prurigineuses ou malodorantes
• Demander si femme ressent les mouvements actifs fœtaux

Examen clinique

• Pression artérielle, poids, hauteur utérine (= nombre de mois x 4) = 20cm
• Recherche des bruits du cœur fœtal
• TOUCHER VAGINAL : longueur (>2cm) et ouverture col pour dépister une menace d’accouchement prématuré = discuté

Examens complémentaires

• Sucre/albumine dans les urines
• Bandelette urinaire (bactériurie asymptomatiques)
• ECBU (si ATCD infection urinaire, diabète, BU+)
• SÉROLOGIE TOXOPLASMOSE (si négative au 4ème mois)

Echographie des 22 SA (entre 20-24 SA)

• MESURE BIOMÉTRIE FŒTALE (diamètre bipariétal, périmètre abdominal, longueur fémorale) : dépistage des malformations
• Mesure QUANTITÉ LIQUIDE AMNIOTIQUE
• LOCALISATION DU PLACENTA

6ème mois - (24 – 28 SA)

Interrogatoire

• Rechercher hémorragies, signes fonctionnels urinaires, contractions utérines (physiologie Braxton-Hicks), leucorrhées prurigineuses ou malodorantes
• Demander si femme ressent les mouvements actifs fœtaux

Examen clinique

• Pression artérielle, poids, hauteur utérine (= nombre de mois x 4) = 24cm
• Recherche des bruits du cœur fœtal
• TOUCHER VAGINAL : longueur (>2cm) et ouverture col pour dépister une menace d’accouchement prématuré = discuté

Examens complémentaires

• BANDELETTE URINAIRE (bactériurie asymptomatiques)
• ECBU (si ATCD infection urinaire, diabète, BU+)
• SÉROLOGIE TOXOPLASMOSE (si négative au 5ème mois)
• ANTIGÈNE HBS recherché
• NFS (dépistage anémie)
• RECHERCHE ANTICORPS IRRÉGULIERS (à l’exclusion des antigènes anti A & B) : femme Rhésus - ou déjà transfusée
• DÉPISTAGE DU DIABÈTE GESTATIONNEL chez patientes à risque : test d’hyperglycémie orale provoquée 75g

• Taux d’Hémoglobine et Hématocrite uniquement, ne précise pas les réserves maternelles (pas de dosage de la ferritinémie)
• Dépistage tardif alors que le risque périnatal est lié à des carences avant la grossesse et à des stades précoces

• Si positive : identification et titrage des anticorps obligatoires

• T0 : 0,92g/L (5,2mmol/L)
• T60 : 1,80g/L (10mmol/L)
• T120 : 1,53g/L (8,5mmol/L)

Médications

Patiente Rhésus négatif / conjoint Rhésus positif : proposition prévention allo-immunisation anti-RhésusD par Rophylac 300mg

Si recherche anticorps irréguliers négative fin 6ème, avertissement risque Prion, accord de la patiente

Propositions (recommandations HAS)

• Ferritinémie + Hb à la déclaration de la grossesse
• Conseils alimentaires pendant entretien 1er Trimestre
• Anémie et proposition thérapeutique si

• HÉMOGLOBINE <11g/dL au 1er Trimestre
• HÉMOGLOBINE <10,5g/dL au 2nd Trimestre
• CARENCE MARTIALE : ferritine <12ug/L

Maux du 2nd trimestre

• CHOASMA
• VERGETURES
• VARICES, VARICES VULVAIRES
• HÉMORROÏDES
• ŒDÈME DES MEMBRES INFÉRIEURS
• CONSTIPATION
• Douleurs pelviennes : CYSTITE, CANDIDOSE
• CRAMPES
• ANÉMIE

Troisième trimestre

GESTANTE DOIT PRENDRE CONTACT AVEC L’ÉTABLISSEMENT OÙ ELLE SOUHAITE ACCOUCHER, suivi par spécialiste si ce n’est pas encore le cas

7ème mois - (28 – 32 SA)

Examen clinique

• Pression artérielle, poids, hauteur utérine (= nombre de mois x 4) = 28cm
• Recherche des bruits du cœur fœtal
• TOUCHER VAGINAL : longueur (>2cm) et ouverture col pour dépister une menace d’acccouchement prématuré = discuté

Examens complémentaires

• Sucre/albumine dans les urines
• Bandelette urinaire (bactériurie asymptomatiques)
• ECBU (si ATCD infection urinaire, diabète, BU+)
• Sérologie Toxoplasmose (si négative au 6ème mois)
• Recherche anticorps irrguliers (à l’exclusion des antigènes anti A & B) : femme Rhésus négatif ou déjà transfusée

• Si positive : identification et titrage des anticorps obligatoire

Echographie des 32 SA

• MESURE BIOMÉTRIE FŒTALE (diamètre bipariétal, périmètre abdominal, longueur fémorale) : apprécie croissance fœtale (retard de croissance intra-utérin ou macrosomie)
• Mesure QUANTITÉ LIQUIDE AMNIOTIQUE
• LOCALISATION DU PLACENTA, donne le TYPE DE PRÉSENTATION

8ème mois - (32 – 37SA)

Dans les 15 premiers jours du 8ème mois :

Examen clinique

• TA, poids, mesure HU (= nombre de mois x 4)
• Recherche des bruits du cœur fœtal
• TV : longueur (>2cm) et ouverture col pour dépister une menace d’accouchement prématuré = discuté

Examens complémentaires

• Sucre/albumine dans les urines
• Bandelette urinaire (bactériurie asymptomatiques)
• ECBU (si ATCD infection urinaire, diabète, BU+)
• Sérologie Toxoplasmose (si négative au 7ème mois)
• Recherche anticorps irreguliers (à l’exclusion des antigènes anti A & B) : femme Rhésus négatif ou déjà transfusée (sauf si injection Rophylac)
• Prélèvement vaginal : recherche portage streptocoque B+++

• SI POSITIVE : identification et titrage des anticorps obligatoire

• SI POSITIF : Antibiothérapie prophylactique par amoxicilline dès le début du travail

Médications

• Prescription 1 AMPOULE VITAMINE D (100 000 UI) : prévention hypocalcémies néonatales
• Conseiller la consultation d’anesthésie
• Discuter du congé maternité : l’activité professionnelle peut être poursuivie jusqu’à 38SA

• LÉGALEMENT : 6 semaines avant – 10 semaines après terme théorique (CONGES=6 MATERNITE=10)
• SI GROSSESSE PATHOLOGIQUE : 2 semaines supplémentaires

• Si réduction du congé de 3 semaines en pré-natal = augmentation de 3 semaines du congé post-natal
• Si grossesse pathologique entrainant un arrêt de travail = congé débute à partir du 1er jour d’arrêt sans report

9ème mois - (37 – 42 SA)

Examen clinique

• Pression artérielle, poids, mesure hauteur utérine (= nombre de mois x 4)
• Recherche des bruits du cœur fœtal
• Toucher vaginal avec pelvimétrie clinique

Examens complémentaires

• Sucre/albumine dans les urines
• Bandelette urinaire (bactériurie asymptomatiques)
• ECBU (si ATCD infection urinaire, diabète, BU+)
• Bilan pré anesthésique
• Sérologie Toxoplasmose (si négative au 7ème mois)
• Recherche anticorps irreguliers (à l’exclusion des antigènes anti A & B) : femme Rhésus négatif ou déjà transfusée (sauf si injection Rophylac)

• SI POSITIVE : identification et titrage des anticorps obligatoire

Expliquer à la gestante le moment où elle va devoir venir à la maternité et la convoquer le jour du terme présumé

<strong></strong>Maux du 3ème Trimestre

• Œdème des membres inférieurs
• Lombalgie, sciatalgie
• Contractions utérines
• Pyrosis
• Prurit, Crampes des membres inférieurs
• Palpitations
• Dyspnée, Ralentissement de l’idéation
• Sexualité et grossesse
• Sécrétion lactée
• Insomnie nocturne

NON RECOMMANDÉ : sérologie CMV systématique, bilan lipidique, VS, phosphatases alcalines, protéine S

• 60% des grossesses sont NORMALES
• 40% des grossesses sont DIFFICILES
• 10% des grossesses sont À RISQUE

COMPLICATIONS peuvent être prévenues par un bon suivi de grossesse (anémie, infection urinaire, hypertension artérielle, travail prématuré, retard de croissance intra-utérin, maladie sexuellement transmissible, immunisation rhésus, macrosomie, diabète, siège, hypoxie et mort fœtale in utéro du post-terme)

Examen post natal

Examen obligatoire, dans les 6-8 semaines suivant l’accouchement, par médecin spécialiste, généraliste ou SF (si grossesse normale et accouchement eutocique)

• POINT DU VÉCU DE L’ACCOUCHEMENT, SUITE DES COUCHES, PROBLÈMES DU RETOUR À DOMICILE, RELATION AVEC L’ENFANT, REPRISE DE LA SEXUALITÉ
• Rechercher une DÉPRESSION DU POST-PARTUM
• EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE (test du périnée, sphincter anal) + sangle abdominale et rachis, frottis si besoin, ajustement de la contraception
• CONGÉ DE 4 SEMAINES SUPPLÉMENTAIRES post-natal peut être donné en cas de pathologie maternelle

• Prescription rééducation si besoin