Généralités

Physiologiquement

FÉCONDATION DANS LE TIERS DISTAL DE LA TROMPE

MIGRATION DANS LA CAVITÉ UTÉRINE

NIDATION 7 JOURS PLUS TARD

Grossesse extra-utérine

Nidation de l’œuf en dehors de l’utérus

Grossesse extra-utérine tubaire+++

• Ampullaire (75%)
• Isthmique (20%)
• Pavillonaire (3%)

Grossesse extra-utérine de la partie interstitielle de l’utérus :

ovaire, abdomen, col (exceptionnel), corne utérine (sur malformation)

Grossesse hétérotopique

Coexistence simultanée de 2 grossesses = 1 intra-utérine et 1 grossesse extra-utérine (en cas de procréation médicalement assistée+++)

évolution naturelle

Rupture tubaire par distension excessive avec hémopéritoine › choc hémorragique › décèsURGENCE VITALE+++

• Incidence augmente dans les pays développés, 2% des grossesses en France
• Diminution de la morbi-mortalié grace aux diagnostics précoces et aux traitements plus efficaces et moins invasifs (médicaments, coelioscopie)

Facteurs de risque (= facteurs altérant la motilité tubaire)

• INFECTIONS GÉNITALES HAUTES : salpingites, endométrites, IST (chlamydia trachomatis)
• TABAC (effet-dose+++)
• Antécédents de CHIRURGIE TUBAIRE ET ABDOMINO-PELVIENNE (risque d’adhérence)
• CAUSES D’ALTÉRATION DE LA PAROI TUBAIRE : endométriose, tuberculose, bilharziose, malformation utérine ou tubaire
• AGE MATERNEL ÉLEVÉ
• CERTAINS TYPES DE CONTRACEPTION : pilule micro-progestative, dispositif intra-utérin
• FÉCONDATION IN-VITRO (4,5%) : penser aux grossesse hétérotopiques++

Diagnostic

A évoquer chez toute femme en âge de procréer devant douleurs pelviennes et/ou métrorragies ++++++

Clinique

Interrogatoire

• Date des dernières règles
• Recherche FDR

Signes fonctionnels

• DOULEURS PELVIENNES, latéralisées ou non du côté de la GEU
• MÉTRORRAGIES FONCÉES ET PEU ABONDANTES, « sépia » (FC : rouge et abondantes)
• RETARD DE RÈGLES ou des dernières inhabituelles
• SIGNES SYMPATHIQUES DE GROSSESSE (nausées, vomissements, tension mammaire)
• DOULEURS SCAPULAIRES, voire un malaise, agitation, angoisses (formes évoluées)
• Peut être ASYMPTOMATIQUE

Examen physique

• PRISE DES CONSTANTES : tension artérielle, pouls, fréquence respiratoire, température, pâleur cutanéo-muqueuse ? = recherche signes de choc hémorragique
• PALPATION ABDOMINALE = recherche sensibilité latéralisée +/- défense ou contracture généralisée
• SPÉCULUM = précise origine endo-utérine des saignements
• TOUCHER VAGINAL = utérus moins volumineux que le voudrait l’âge gestationnel, provoque une douleur latéro-utérine avec parfois palpation d’une masse
• TOUCHER RECTAL (cul de sac de Douglas) = possible sensibilité vive témoignant d’une irritation péritonéale (hémopéritoine)

Examens complémentaires

Diagnostic positif

En cas de douleurs pelviennes et/ou métrorragies : systématique et sans délai+++

ECHOGRAPHIE PELVIENNE (+/- abdominale)

VACUITÉ UTÉRINE + BHCG 3510 principal signe indirect de grossesse extra-utérine

• PSEUDO SAC : centré dans la cavité, sans couronne trophoblastique.
• IMAGE LACUNAIRE, hypoéchogène évoquant un sac ovulaire.
• MASSE LATÉRO-UTÉRINE = hématosalpinx, peut être :

• A côté du corps jaune dans 90% des cas
• Image en cocarde (10-20mm) avec couronne échogène (trophoblaste) et centre clair
• Sac gestationnel extra-utérin avec vésicule vitelline
• Embryon avec activité cardiaque : exceptionnellement perçu

ENDOMÈTRE ÉPAIS, GRAVIDE

Le passage de la SONDE ENDO-VAGINALE au contact de la masse provoque une douleur

Recherche ÉPANCHEMENT DANS LE SAC DE DOUGLAS : si présent, faire une échographie abdominale

• SANG DANS L’ESPACE DE MORRISON : signe d’hémopéritoine important nécessitant une chirurgie en urgence++

Dosage plasmatique BHCG

• SI BHCG >3510 UI/L + VACUITÉ UTÉRINE À L’ÉCHOGRAPHIE ENDO-VAGINALE : diagnostic de grossesse extra-utérine très probable
• SI BHCG <3510/L, en l’absence de signes de gravité, répéter le dosage + échographie à 48h dans le même laboratoire (évaluation de la cinétique, normalement BHCG double toutes les 48h)

• Fausse couche : Taux diminue
• Grossesse extra-utérine : Taux avec ascension insuffisante ou stagnation

Dosage progestéronémie :

PEU PRATIQUÉ, si >25ng/mL grossesse évolutive

Bilan pré-thérapeutique en cas de suspcision de grossesse extra-utérine

• HÉMOCUE : si signes cliniques ou échographiques de gravité
• BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE : bilan biologique (NFS, TP/TCA, groupe-rhésus-RAI (rechercher anticorps irréguliers) et consultation anesthésique
• BILAN PRÉ-MTX SELON LE CONTEXTE : NFS, TP/TCA, bilan rénal & hépatique

SI RH NÉGATIF: demander le groupe sanguin du conjoint pour la prévention allo-immunisation (Ig anti-D)

Diagnostic différentiel

Devant patiente avec douleurs/métrorragies

• BHCG POSITIFS : grossesse intra-utérine, fausse couche spontanée, môle hydatiforme
• BHCG NÉGATIFS : kyste hémorragique du corps jaune

Autres causes de saignements : tumeur col utérin, lésion traumatique cervico-vaginale, fibrome

Autres causes de douleur : salpingite aigue, torsion d’annexe

SI SIGNES DE GRAVITÉ ET EN CAS DE DOUTE DIAGNOSTIQUE : coelioscopie en urgence qui affirmera le diagnostic !

prise en charge

Chirurgie par Cœlioscopie

Indication

<strong>Grossesse extra-utérine SYMPTOMATIQUE</strong>

Si 1 des SdG : urgence chirurgicale

• INSTABILITÉ HÉMODYNAMIQUE
• DÉFENSE ABDOMINALE
• HÉMOPÉRITOINE À L’ÉCHOGRAPHIE

En l’absence de ces critères, chirurgie indiquée si :

• BHCG >5000 UI/L
• Embryon avec activité cardiaque
• Patientes algiques
• Patiente non compliante

Technique

GOLD STANDARD, confirme le diagnostic, précise la localisation et peut retrouver des FDR (adhérences, séquelles d’IGH)

• SALPINGOTOMIE – TRAITEMENT CONSERVATEUR : à privilégier+++ si permet d’extraire la grossesse et d’arrêter le saignement
• SALPINGECTOMIE – TRAITEMENT RADICAL : si saignement trop important ou état tubaire trop altéré (++ si patiente âgée ne désirant plus de grossesse)

• Dosage de BHCG en post-op jusqu’à négativation

Envoi prélèvements en anathomopathologie

InformatION patiente

• Risques de salpingectomie, transfusion, conversion en laparotomie
• Si couple souhaite une grossesse : privilégier salpingotomie pour ne pas altérer la fertilité (30% d’altération)
• Risque d’échec en cas de salpingotomie : 6-15%

Traitement médicamenteux

Indication

<strong>Grossesse extra-utérine PAUCI OU ASYMPTOmatique</strong>

• Aucun des 3 critères de gravité présent
• BHCG <5000 UI/L
• Pas de contre indication au méthotrexate (insuffisance respiratoire, anomalie sur bilan de coagulation, hépatique, rénal), pas de refus du méthotrexate
• Patiente compliante et habite à moins d’1h de l’établissement de soins

Technique

1 injection de methotrexate 1mg/kg :

• Antinéoplasique cytostatique de type antifolinique inhibant la synthèse des acides nucléiques au sein des cellules (risque ES sur tissus à division rapide : moelle osseuse, muqueuse gastro-intestinale, épithélium respiratoire)
• Surveillance de la bonne décroissance des BHCG 1x/semaine

Pas de grossesse dans le mois suivant

InformatION patiente

• Effets secondaires du méthotrexate (nausées, diarrhées) et sur l’apparition fréquente d’une sensibilité du côté de la grossesse extra-utérine à J3 de l’injection
• Risque échec du traitement : 25%
• Expliquer la nécessité de consulter en urgence en cas de douleur abdominale importante ou malaise (rare cas de rupture tubaire post-méthotrexate, indiquant une chirurgie urgente)

• Si c’est le cas, possibilité de faire une 2nd injection ou faire un coelioscopie

Abstention thérapeutique

Indication

<strong>Grossesse extra-utérine ASYMPTOmatique</strong>

• BHCG <1000 UI/L
• Décroissance progressive, constante de la cinétique des BHCG
• Patiente compliante++

Technique

• Dosage BHCG toutes les 48h
• Contrôle clinique, échographique 1x/semaine

InformatION patiente

Risque d’échec

Mesures associées

• RISQUE RÉCIDIVE : (20% quelque soit le traitement) + nécessité d’un suivi précoce pour la prochaine grossesse
• GROSSESSES FUTURES : chances moins importantes si >35 ans et/ou antécédents infertilité ou maladie tubaire
• PRÉVENTION ALLO-IMMUNISATION RHÉSUS (Ig anti-D) : si patiente RH négatif, vérification du groupe sanguin du père 
• Si coelioscopie retrouve séquelles d’infection génitale haute : dépister les autres infections sexuellement transmissibles chez la patiente et son partenaire
• Si souhait de reprendre une contraception : utiliser une méthode qui bloque l’ovulation (pilule oestro-progestative). Dispositif intra-utérin & pilule micro-progestative ne bloquent pas l’ovulation

Traitement anémie post-traitement si besoin (fer ou transfusion)

Soutien psychologique si besoin

Encourager à l’arrêt du tabac+++

Généralités

Physiologiquement

FÉCONDATION DANS LE TIERS DISTAL DE LA TROMPE

MIGRATION DANS LA CAVITÉ UTÉRINE

NIDATION 7 JOURS PLUS TARD

Grossesse extra-utérine

Nidation de l’œuf en dehors de l’utérus

Grossesse extra-utérine tubaire+++

• Ampullaire (75%)
• Isthmique (20%)
• Pavillonaire (3%)

Grossesse extra-utérine de la partie interstitielle de l’utérus :

ovaire, abdomen, col (exceptionnel), corne utérine (sur malformation)

Grossesse hétérotopique

Coexistence simultanée de 2 grossesses = 1 intra-utérine et 1 grossesse extra-utérine (en cas de procréation médicalement assistée+++)

évolution naturelle

Rupture tubaire par distension excessive avec hémopéritoine › choc hémorragique › décèsURGENCE VITALE+++

• Incidence augmente dans les pays développés, 2% des grossesses en France
• Diminution de la morbi-mortalié grace aux diagnostics précoces et aux traitements plus efficaces et moins invasifs (médicaments, coelioscopie)

Facteurs de risque (= facteurs altérant la motilité tubaire)

• INFECTIONS GÉNITALES HAUTES : salpingites, endométrites, IST (chlamydia trachomatis)
• TABAC (effet-dose+++)
• Antécédents de CHIRURGIE TUBAIRE ET ABDOMINO-PELVIENNE (risque d’adhérence)
• CAUSES D’ALTÉRATION DE LA PAROI TUBAIRE : endométriose, tuberculose, bilharziose, malformation utérine ou tubaire
• AGE MATERNEL ÉLEVÉ
• CERTAINS TYPES DE CONTRACEPTION : pilule micro-progestative, dispositif intra-utérin
• FÉCONDATION IN-VITRO (4,5%) : penser aux grossesse hétérotopiques++

Diagnostic

A évoquer chez toute femme en âge de procréer devant douleurs pelviennes et/ou métrorragies ++++++

Clinique

Interrogatoire

• Date des dernières règles
• Recherche FDR

Signes fonctionnels

• DOULEURS PELVIENNES, latéralisées ou non du côté de la GEU
• MÉTRORRAGIES FONCÉES ET PEU ABONDANTES, « sépia » (FC : rouge et abondantes)
• RETARD DE RÈGLES ou des dernières inhabituelles
• SIGNES SYMPATHIQUES DE GROSSESSE (nausées, vomissements, tension mammaire)
• DOULEURS SCAPULAIRES, voire un malaise, agitation, angoisses (formes évoluées)
• Peut être ASYMPTOMATIQUE

Examen physique

• PRISE DES CONSTANTES : tension artérielle, pouls, fréquence respiratoire, température, pâleur cutanéo-muqueuse ? = recherche signes de choc hémorragique
• PALPATION ABDOMINALE = recherche sensibilité latéralisée +/- défense ou contracture généralisée
• SPÉCULUM = précise origine endo-utérine des saignements
• TOUCHER VAGINAL = utérus moins volumineux que le voudrait l’âge gestationnel, provoque une douleur latéro-utérine avec parfois palpation d’une masse
• TOUCHER RECTAL (cul de sac de Douglas) = possible sensibilité vive témoignant d’une irritation péritonéale (hémopéritoine)

Examens complémentaires

Diagnostic positif

En cas de douleurs pelviennes et/ou métrorragies : systématique et sans délai+++

ECHOGRAPHIE PELVIENNE (+/- abdominale)

VACUITÉ UTÉRINE + BHCG 3510 principal signe indirect de grossesse extra-utérine

• PSEUDO SAC : centré dans la cavité, sans couronne trophoblastique.
• IMAGE LACUNAIRE, hypoéchogène évoquant un sac ovulaire.
• MASSE LATÉRO-UTÉRINE = hématosalpinx, peut être :

• A côté du corps jaune dans 90% des cas
• Image en cocarde (10-20mm) avec couronne échogène (trophoblaste) et centre clair
• Sac gestationnel extra-utérin avec vésicule vitelline
• Embryon avec activité cardiaque : exceptionnellement perçu

ENDOMÈTRE ÉPAIS, GRAVIDE

Le passage de la SONDE ENDO-VAGINALE au contact de la masse provoque une douleur

Recherche ÉPANCHEMENT DANS LE SAC DE DOUGLAS : si présent, faire une échographie abdominale

• SANG DANS L’ESPACE DE MORRISON : signe d’hémopéritoine important nécessitant une chirurgie en urgence++

Dosage plasmatique BHCG

• SI BHCG >3510 UI/L + VACUITÉ UTÉRINE À L’ÉCHOGRAPHIE ENDO-VAGINALE : diagnostic de grossesse extra-utérine très probable
• SI BHCG <3510/L, en l’absence de signes de gravité, répéter le dosage + échographie à 48h dans le même laboratoire (évaluation de la cinétique, normalement BHCG double toutes les 48h)

• Fausse couche : Taux diminue
• Grossesse extra-utérine : Taux avec ascension insuffisante ou stagnation

Dosage progestéronémie :

PEU PRATIQUÉ, si >25ng/mL grossesse évolutive

Bilan pré-thérapeutique en cas de suspcision de grossesse extra-utérine

• HÉMOCUE : si signes cliniques ou échographiques de gravité
• BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE : bilan biologique (NFS, TP/TCA, groupe-rhésus-RAI (rechercher anticorps irréguliers) et consultation anesthésique
• BILAN PRÉ-MTX SELON LE CONTEXTE : NFS, TP/TCA, bilan rénal & hépatique

SI RH NÉGATIF: demander le groupe sanguin du conjoint pour la prévention allo-immunisation (Ig anti-D)

Diagnostic différentiel

Devant patiente avec douleurs/métrorragies

• BHCG POSITIFS : grossesse intra-utérine, fausse couche spontanée, môle hydatiforme
• BHCG NÉGATIFS : kyste hémorragique du corps jaune

Autres causes de saignements : tumeur col utérin, lésion traumatique cervico-vaginale, fibrome

Autres causes de douleur : salpingite aigue, torsion d’annexe

SI SIGNES DE GRAVITÉ ET EN CAS DE DOUTE DIAGNOSTIQUE : coelioscopie en urgence qui affirmera le diagnostic !

prise en charge

Chirurgie par Cœlioscopie

Indication

<strong>Grossesse extra-utérine SYMPTOMATIQUE</strong>

Si 1 des SdG : urgence chirurgicale

• INSTABILITÉ HÉMODYNAMIQUE
• DÉFENSE ABDOMINALE
• HÉMOPÉRITOINE À L’ÉCHOGRAPHIE

En l’absence de ces critères, chirurgie indiquée si :

• BHCG >5000 UI/L
• Embryon avec activité cardiaque
• Patientes algiques
• Patiente non compliante

Technique

GOLD STANDARD, confirme le diagnostic, précise la localisation et peut retrouver des FDR (adhérences, séquelles d’IGH)

• SALPINGOTOMIE – TRAITEMENT CONSERVATEUR : à privilégier+++ si permet d’extraire la grossesse et d’arrêter le saignement
• SALPINGECTOMIE – TRAITEMENT RADICAL : si saignement trop important ou état tubaire trop altéré (++ si patiente âgée ne désirant plus de grossesse)

• Dosage de BHCG en post-op jusqu’à négativation

Envoi prélèvements en anathomopathologie

InformatION patiente

• Risques de salpingectomie, transfusion, conversion en laparotomie
• Si couple souhaite une grossesse : privilégier salpingotomie pour ne pas altérer la fertilité (30% d’altération)
• Risque d’échec en cas de salpingotomie : 6-15%

Traitement médicamenteux

Indication

<strong>Grossesse extra-utérine PAUCI OU ASYMPTOmatique</strong>

• Aucun des 3 critères de gravité présent
• BHCG <5000 UI/L
• Pas de contre indication au méthotrexate (insuffisance respiratoire, anomalie sur bilan de coagulation, hépatique, rénal), pas de refus du méthotrexate
• Patiente compliante et habite à moins d’1h de l’établissement de soins

Technique

1 injection de methotrexate 1mg/kg :

• Antinéoplasique cytostatique de type antifolinique inhibant la synthèse des acides nucléiques au sein des cellules (risque ES sur tissus à division rapide : moelle osseuse, muqueuse gastro-intestinale, épithélium respiratoire)
• Surveillance de la bonne décroissance des BHCG 1x/semaine

Pas de grossesse dans le mois suivant

InformatION patiente

• Effets secondaires du méthotrexate (nausées, diarrhées) et sur l’apparition fréquente d’une sensibilité du côté de la grossesse extra-utérine à J3 de l’injection
• Risque échec du traitement : 25%
• Expliquer la nécessité de consulter en urgence en cas de douleur abdominale importante ou malaise (rare cas de rupture tubaire post-méthotrexate, indiquant une chirurgie urgente)

• Si c’est le cas, possibilité de faire une 2nd injection ou faire un coelioscopie

Abstention thérapeutique

Indication

<strong>Grossesse extra-utérine ASYMPTOmatique</strong>

• BHCG <1000 UI/L
• Décroissance progressive, constante de la cinétique des BHCG
• Patiente compliante++

Technique

• Dosage BHCG toutes les 48h
• Contrôle clinique, échographique 1x/semaine

InformatION patiente

Risque d’échec

Mesures associées

• RISQUE RÉCIDIVE : (20% quelque soit le traitement) + nécessité d’un suivi précoce pour la prochaine grossesse
• GROSSESSES FUTURES : chances moins importantes si >35 ans et/ou antécédents infertilité ou maladie tubaire
• PRÉVENTION ALLO-IMMUNISATION RHÉSUS (Ig anti-D) : si patiente RH négatif, vérification du groupe sanguin du père 
• Si coelioscopie retrouve séquelles d’infection génitale haute : dépister les autres infections sexuellement transmissibles chez la patiente et son partenaire
• Si souhait de reprendre une contraception : utiliser une méthode qui bloque l’ovulation (pilule oestro-progestative). Dispositif intra-utérin & pilule micro-progestative ne bloquent pas l’ovulation

Traitement anémie post-traitement si besoin (fer ou transfusion)

Soutien psychologique si besoin

Encourager à l’arrêt du tabac+++