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Grosse jambe rouge aiguë

Diagnostiquer une grosse jambe rouge aiguë
Identifier les situations d’urgence et planifier la prise en charge

Généralités

Définition

Tableau clinique associant

Placard érythémateux assez bien limité, parfois extensif, associé à un œdème (généralement unilatéral)
Fièvre ≥ 38°C et signes infectieux
Installation rapide en quelques heures voire quelques jours

En pratique : grosse jambe rouge = placard érythémateux + œdème du membre inférieur

Remarque

La phlébite n’est pas à considérer dans le même cadre qu’une "grosse jambe rouge"

Étiologies

Dermo-hypodermites infectieuses

Erysipèle +++ (dermo-hypodermite non nécrosante à streptocoques du groupe A : cf. item 152)
Dermo-hypodermite nécrosante ("fasciite nécrosante" : cf. item 152)
Pied diabétique (cf. item 245)
Dermo-hypodermites d’inoculation : maladie du rouget de porc / pasteurellose

Dermo-hypodermites non infectieuses

Dermo-hypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse chronique
Eczéma (dermatite allergique de contact)

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

Terrain : diabète / obésité / immunodépression / phlébite/ artériopathie oblitérante des membres inférieurs / antécédent chirurgical sur le membre / œdème chronique par stase veineuse…
Prises médicamenteuses : AINS / antibiotiques / topiques / corticoïdes…
Anamnèse : vitesse d’évolution / traumatisme ou plaie locale / épisodes identiques dans le passé
Signes fonctionnels : fièvre +++ / prurit (eczéma) / douleur

Examen physique

Caractériser la lésion élémentaire

Siège/ nature des lésions (érythème, œdème, vésicules-bulles…)/ limitation des lésions
Erysipèle typique = placard érythémato-œdémateux à limites floues
Rechercher autres lésions élémentaires associées : vésicules (eczéma), bulles…

+ marquer les limites de la lésion au feutre pour le suivi évolutif

Rechercher des signes de gravité

Signes de sepsis : fièvre élevée / frissons / syndrome de réponse inflammatoire systémique / tachycardie / oligurie / tachypnée / désorientation / hypotension / pâleur…
Signes de nécrose : hypoesthésie cutanée ++ / crépitation sous-cutanée / douleurs spontanées intenses/ extension des lésions malgré le traitement
Livedo / bulles hémorragiques / œdème majeur (chez le sujet âgé : décollement superficiel parfois étendu sur œdème de constitution rapide)

Pour l’orientation étiologique

Porte d’entrée infectieuse : intertrigo, lésions de grattage, ulcère…
Lésions d’insuffisance veineuse chronique : varices / ulcères veineux / lipodermatosclérose / œdème…
Pouls périphériques (parfois difficiles à palper sous l'œdème)
Autres : neuropathie diabétique / lymphangite, adénopathies inflammatoires / piqûre…

Orientation étiologique selon la présentation

Aiguë fébrile + dermohypodermite : érysipèle / autres dermo-hypodermites infectieuses / fasciite nécrosante
Subaiguë : fébrile (dermo-hypodermites infectieuses, chez l'immunodéprimé) / non fébrile (insuffisance veineuse chronique, pied diabétique)
Non fébrile + autres lésions : eczéma…

Examens complémentaires

Si aspect clinique typique d’érysipèle : AUCUN examen nécessaire au diagnostic

Dans les formes atypiques

NFS-CRP : hyperleucocytose fréquente / syndrome inflammatoire important (CRP > 100)
Hémocultures : faible rentabilité / non systématiques en l'absence de signes de sepsis grave
Prélèvement bactériologique d'érosion-ulcération cutanée / intertrigo / mal perforant plantaire : utile pour formes graves (intérêt pour adapter l'antibiothérapie)
Si doute avec une thrombose veineuse profonde : échographie-doppler des membres inferieurs
Si signes de gravité : enzymes musculaires / ionogramme-créatinine / gaz du sang / coagulation (coagulation intra-vasculaire disséminée)

Mais interprétation compliquée : bacilles gram négatif colonisant un ulcère de jambe compliqué d'un érysipèle ne signent pas leur responsabilité microbiologique

Imagerie : si suspicion d'une forme nécrosante / à réaliser sans délai (radiographie, échographie, IRM…)

Tableaux typiques

Erysipèle (cf. item 152)
Dermohypodermites nécrosantes (cf. item 152)

Tableaux atypiques

Erysipèle atypique

Formes subaiguës (fièvre, hyperleucocytose modérées ou absentes)
Diagnostic sur placard inflammatoire cutané + régression sous antibiothérapie antistreptococcique

Pied diabétique

Tableau proche de l'érysipèle / mais souvent évolution subaiguë, torpide, du pied et du 1/3 inférieur de jambe / inflammation cutanée + profonde et moins bien limitée / douleur modérée et fièvre parfois absente / germes : Staphylocoques aureus, Pseudomonas aeruginosa, anaérobies
Porte d'entrée: mal perforant plantaire ++
Rechercher une ostéite sous-jacente / une décompensation du diabète
Evolution moins favorable que érysipèle / mauvaise réponse au traitement antibiotique (avec souvent nécessité d'un traitement chirurgical)

Dermo-hypodermites infectieuses des immunodéprimés

Présentation trompeuse (peu inflammatoire) / gravité sous-estimée
Germes : Pseudomonas aeruginosa ++ / Escherichia coli si neutropénie / germes transmis par le contact avec une eau souillée (Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila)

Autres dermo-hypodermites bactériennes aiguës

Pasteurellose d'inoculation à Pasteurella multilocida si notion de morsure animale (par le chat essentiellement)
Rouget du porc (forme érysipéloïde du à Erysipelothrix rhusiopathiae) suspecté devant une plaie érythémateuse à pourtour oedématié, extrêmement douloureuse, après blessure par un os de porc, mouton, arrête de poisson ou crustacé (donc surtout chez des professionnels de type boucher et préférentiellement au niveau de la main)

Dermo-hypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse

Evolution progressive / altérations cutanées évoluant selon un ordre chronologique :
Lipodermatosclérose : infiltration scléreuse des jambes (moitié inférieure ++) / progressivement baisse du périmètre jambier, devenant très dure et s'accompagne d'un œdème sus et sous-jacent / quasiment spécifique de l'insuffisance veineuse
Parfois poussées inflammatoires d'aspect proche de l'érysipèle si unilatérales / douloureuses +++, peu ou pas fébriles

Télangiectasies et varices réticulaires (de petite taille, en mailles de filet, siégeant au creux poplité ou face externe des membres inférieurs) au début
Varices de + en + marquées et accompagnées d'un œdème
Troubles trophiques (pigmentation ou dermatite ocre, atrophie blanche…)
Ulcération en dernier stade

Eczéma

Clinique : prurit ++ / microvésicules / placard érythémateux à bordure émiettée / localisés à la région de contact avec l'allergène / souvent associé à un œdème local
Eczémas de jambe : chez les porteurs d'ulcère / prédomine en région péri-ulcéreuse mais ± étendu (aspect de grosse jambe rouge suintante)
Allergènes : lanoline, antibiotiques locaux, conservateurs, émulsifiants, anti-inflammatoires non stéroïdiens en topiques…
Parfois associée à un terrain d'insuffisance veineuse chronique en l'absence de toute allergie de contact vraie = "dermatite de stase"

Syndrome des loges

Œdème musculaire mis en tension dans la fascia (par activité physique violente par exemple ++)
Aspect inflammatoire simulant un érysipèle : exceptionnel / patient apyrétique

Diagnostic différentiel

Autres dermohypodermites inflammatoires
Thrombose veineuse profonde isolée : pas de grosse jambe rouge / rarement associée à un érysipèle (échographie-doppler si doute)
Nécroses cutanées d'une ischémie artérielle aiguë : en général ni érythème ni œdème
Pyomyosite : douleur et signes de sepsis mais absence ou discrétion de l'œdème
Lymphangite: trajet rouge inflammatoire, avec souvent adénopathie inguinale / parfois placard cutané linéaire / ± associé à l'érysipèle
Borréliose : stade d'érythème annulaire centrifuge, + circonscrite, moins inflammatoire / pas de fièvre
Lymphœdème chronique : poussées inflammatoires (sur une cause généralement infectieuse) / diagnostic différentiel parfois difficile avec un érysipèle s'il est unilatéral
Zona : éliminé par la présence de vésicules sur le trajet métamérique et évolution clinique
Dermatite atopique : lésions desquamantes, suintantes / régression sous dermo-corticoïdes
Anaphylaxie : exposition à un allergène, avec de l'urticaire prurigineux / traitement par antihistaminiques + corticoïdes
Syndrome de Wells : rare / cellulite aspetique à éosinophiles avec éruption bulleuse, parfois récidivante / traitement par corticoïdes

Soit tableau de panniculite associant des nodules et des plaques inflammatoires hypodermiques, siégeant aux cuisses, aux bras, à l'abdomen surtout ± des signes systémiques
Soit nodules des membres inférieurs (érythème noueux, vasculite nodulaire)

Rupture de kyste synovial de Baker : secondaire à un kyste poplité à contenu synovial / signes : douleur, œdème, hématome d'apparition brutale, sous le genou / traitement symptomatique

Traitement

Mesures non spécifiques devant une grosse jambe rouge

Si œdème inflammatoire = repos au lit avec jambe surélevée (diminue l'œdème & la douleur)
Hospitalisation indiquée devant :
Traitement anticoagulant si facteurs de risque de maladie thrombo-embolique veineuse (car immobilisation)

Doute diagnostique / signes locaux ou généraux marqués / comorbidités
Risque de complications locales
Contexte social rendant suivi ambulatoire difficile
Echec d'un traitement ambulatoire préalable bien adapté

Traitements selon le diagnostic étiologique

Erysipèle / dermohypodermites nécrosantes (cf. item 152)
Dermohypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse chronique
Eczéma

Mal codifié / contention élastique ++ parfois mal tolérée / repos, antalgiques

Eviction de l'allergène + traitement symptomatique (nettoyage à l'eau et savon, pulvérisations d'eau micronisée, application de dermocorticoïdes)

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Diagnostiquer une grosse jambe rouge aiguë
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