• Diagnostiquer une grippe et les signes de complications
• Connaître les principes de prise en charge thérapeutique
• Connaître les modalités de prévention de la grippe
• Connaître les sources d'information en cas d'épidémie ou de pandémie
• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

Généralités

Définition

Infection virale due à Myxovirus influenzae fréquente et potentiellement grave

Epidémiologie

Problème de santé publique / morbidité et impact socio-économique +++

Mortalité: 250-500 000/an dont 5000 décès/an en France (80% ont > 65 ans)

On distingue

Epidémie: saisonnière (automne-hiver) / incidence ≈ 10% (5% des adultes, 20% des enfants) / mortalité = 0.1%

Pandémie: monde entier / incidence très importante (≥ 30%) / mortalité augmentée (3%) / ex: grippe espagnole (1918: 40 millions de morts)

Physiopathologie

Virus: Myxovirus influenzae / virus à ARN / 3 types distincts : A (majoritaire), B ou C

Grande plasticité génétique (ARN codant effectuant de nombreuses erreurs d'incorporation) au sein des réservoirs hôtes mammifères (homme, oiseaux..)

Protéines: protéines de surface hémagglutinine (H) et neuraminidase (N): définissent le sous-type (ex: H1N1)

Codification de la nomenclature virale : origine (réservoir animal ou lieu géographique d'origine si virus humain), type, HxNy

Ex : Swine/A/H1N1 ; Hong Kong/A/H3N2

Evolution: par glissement antigénique (épidémie) ou cassure antigénique (pandémie)

Détermine une modification ± importante de l'hémagglutinine

Glissement antigénique (mutation ponctuelle aléatoire avec un ou plusieurs changements de composition de l'hémagglutinine) : entraîne des épidémies saisonnières / évolutions détectables par les réseaux mondiaux de surveillance recensant les sous-types circulants (› permet l'adaptation de la composition du vaccin annuel)

Réassortiment(s) antigénique(s) : modification complète de certains segments génétiques viraux (souvent via coïnfection de 2 souches au sein d'un réservoir hôte "incubateur") avec production d'une nouvelle hémagglutinine

• Virus introduit dans une population immunitairement naïve : pandémie
• Capacité de transmission interhumaine et/ou expression d'un ou plusieurs facteur(s) viral(ux) de pathogénicité : déterminent la diffusion & l'intensité de la pandémie / l'évolution est imprévisible, aucune vaccination n'est possible (sauf a posteriori)

Transmission: interhumaine directe (par gouttelettes) & accessoirement indirecte croisée via manuportage / contagiosité entre -1 jour avant les symptômes et +6 jours après

Taux d'attaque élevé en cas de contact proche et répété (car présence de nombreux récepteurs du virus dans les voies aériennes supérieures + phase de contagiosité de plusieurs jours)

Transmission intrafamiliale et collectivités ++/ via les enfants pour dissémination / l'ampleur des épidémies dépend de la proportion de sujets peu ou non immuns

Pathogénie: fixation sur cellule épithéliale respiratoire › réaction inflammatoire

Fixation du virus sur cellules épithéliales respiratoires (via l'hémagglutinine)

Pénétration intracellulaire et réplication / la neuraminidase permet la libération et donc la dissémination des virions / les lésions se font par nécrose cellulaire et par réaction inflammatoire majeur au niveau sous-muqueux avec exposition de la matrice extra-cellulaire

Ensuite possible fixation et multiplication sur la matrice extra-cellulaire de bactéries commensales des voies aériennes supérieures ou d'entérobactéries (pneumocoque, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae)

Risque de décompensation d'état pathologique sous-jacent ++

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

Terrain: rechercher une pathologie sous-jacente (facteur pronostique ++)

Anamnèse: contexte épidémique / contage / vaccination / incubation: 1-3 jours / saison : novembre à février en Europe (toute toux fébrile dans un contexte d'épidémie ou de contact avec un cas de grippe, c'est une grippe jusqu'à preuve du contraire)

Phase d'invasion: début brutal / malaise général fébrile (frissons, fièvre élevée, myalgies, céphalées)

Signes fonctionnels = syndrome grippal (phase d'état)

• Signes généraux: fièvre élevée (> 39°C) avec frissons / asthénie ++ / anorexie / abattement
• Signes respiratoires: congestion nasale / toux sèche et douloureuse (brûlures rétro-sternales axiales = bronchite) / rhinorrhée / dysphagie, dysphonie, douleurs pharyngo-laryngées (irritation laryngée)

• Syndrome polyalgique: myalgie / céphalées / arthralgies / courbatures..

Phase de guérison: fréquente asthénie et toux résiduelle (plusieurs semaines)

Examen physique

Le plus souvent normal ou pauvre ++ (contrastant avec signes fonctionnels) : énanthème pharyngé, râles sous-crépitants

Rechercher signes de gravité/complications +++

• Surinfection (crépitants) / déshydratation / décompensation

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour diagnostic positif

AUCUN, il est clinique +++

Indiqué à visée étiologique si patient hospitalisé avec une complication respiratoire ou extra-respiratoire pour guider les précautions d'hygiène et le traitement / ou à visée épidémiologique (réseaux de médecins sentinelles)

Modalités : écouvillonnage nasopharyngé profond ou prélèvements respiratoires profonds / méthode de référence = PCR influenza (pas de sérologie utuke / possible détection rapide d'antigènes viraux par test de diagnostic rapide : ELISA, immunofluorescence.. mais tests de sensibilité médiocre)

Pour évaluation du retentissement

En cas de suspicion de surinfection ou tare sous-jacente ou diagnostic différentiel

Syndrome inflammatoire biologique aspécifique si surinfection bactérienne : NFS-CRP

Radiographie de thorax : peut être normale ++ / syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral si grippe maligne primaire / condensation parenchymateuse si pneumonie bactérienne secondaire

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Syndrome grippal

Du à d’autres virus respiratoires (VRS, parainfluenzae…)

Cliniquement indiscernable / même conduite thérapeutique

Pneumopathie bactérienne

Ne pas passer à côté, radiographie thoracique au moindre doute +++

En cas de toux aiguë

Bronchite virales / pneumonies virales ou bactériennes : VRS, coronavirus, adénovirus, coqueluche, mycoplasma pneumoniae, chlamydophila pneumoniae…

Toux pneumo-allergologique : asthme, allergie

Toux mécanique avec surinfection: tumeur, compression trachéale, corps étranger..

Evolution

Histoire naturelle

Evolution spontanément favorable sous 1 semaine dans la grande majorité des cas

Disparition de la fièvre sous 4 jours / persistance possible de l’asthénie 1 à 2 semaines

Complications

Sur terrain à risque +++ : âges extrêmes / comorbidités / grossesse

Surinfection bactérienne

des voies aériennes supérieures

Otite moyenne aiguë / sinusite aiguë…

pneumopathie bactérienne secondaire post-influenza

Germes: pneumocoque / staphylocoque aureus ++ (± Haemophilus)

Chez sujet âgé ++ / entre J5 et J7 (possible de J4 à J14) de la phase d'état / souvent après amélioration initiale des symptômes

Clinique: réascension thermique / crépitants / dyspnée / douleur / toux muco-purulente ou hémoptoïque

Paraclinique: syndrome alvéolaire à la radiographie thoracique / NFS-CRP: retrouve une hyperleucocytose

Pneumopathie virale primaire (= "grippe maligne")

Tableau rapidement évolutif vers syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)

Œdème pulmonaire lésionnel + hypertension artérielle pulmonaire pré-capillaire + rapport PaO2/FiO2 < 300

Evolution en un seul tenant / nécessite hospitalisation en réanimation

Rare mais le plus souvent fatal / sur terrain sain / pandémie ++

Décompensation d’un terrain à risque sous-jacente

Toujours rechercher une tare sous-jacente

BPCO décompensée › détresse respiratoire aiguë

Insuffisance cardiaque décompensée › œdème aigu pulmonaire (insuffisance cardiaque gauche) ± droite = insuffisance cardiaque globale

Cirrhose décompensée › œdèmes et ascite ± infection du liquide d'ascite

Immunodépression (cancers, hémopathies malignes, drépanocytose, immunodépression cellulaire : VIH, transplantés) / nourrisson de moins 6 mois / sujet âgé / diabète / obésité / insuffisance rénale chronique

Grossesse : surmortalité chez la femme enceinte (défaillance cardio-respiratoire) / risques fœtaux (avortement, prématurité, malformations congénitales neurologiques..)

Syndrome de Reye

Encéphalopathie + hépatite aiguë fulminante secondaire à la prise d’aspirine chez l'enfant, après survenue d'une grippe (de type B ++) / mortalité élevée (50%)

Contre-indication de l’aspirine chez l’enfant avec syndrome viral

Atteintes extra-pulmonaires

Myocardite / péricardite / méningo-encéphalite / troubles digestifs (diarrhées) avec déshydratation / syndrome de Guillain-Barré / hépatite…

Traitement

Prise en charge

Ambulatoire si grippe chez sujet sain sans signe de gravité (+++)

Hospitalisation avec isolement en cas de :

Grippe maligne ou avec signes de gravité

Grippe avec pneumonie secondaire post-influenza

Grippe avec complication extra-respiratoire significative: myocardite/ péricardite/ méningo-encéphalite…

Grippe avec décompensation de maladie sous-jacente (diabète, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire..)

Grippe sur terrain "fragile" : moins de 6 mois / immunodépression / sujets âgés / grossesse…

En cas de grippe pandémique

Mesure de plan blanc (décidé par les autorités sanitaires) / mesures de confinement-isolement et hygiène au domicile / traitement antiviral par inhibiteur de la neuraminidase administré selon les recommandations / mêmes indications d'hospitalisation qu'en cas d'épidémie

Education du patient

Inutilité d’une antibiothérapie hors surinfection bactérienne

Hygiène: lavage des mains / mouchoir jetable / couvrir nez-bouche

Traitement symptomatique (+++)

Repos : arrêt de travail (évite aussi la transmission) / repos au domicile

Antalgique-antipyrétique : paracétamol 1g x4/j oral (pas d'AINS ++)

Hydratation : boisson abondante (1.5 à 2L/J PO) / nutrition adaptée

Traitements inutiles : fluidifiants bronchiques / antitussifs…

Traitement antiviral

Indications

Dans les 48h suivant l’apparition des symptômes / d'autant + efficace que précoce

Traitement curatif de sujets symptomatiques

• Chez tout patient de plus de 1 an à risque de complications, y compris les femmes enceintes (correspond aux indications vaccinales) / grippe grave d'emblée / grippe nécessitant une hospitalisation

Traitement préemptif curatif (contact étroit avéré + pas de symptômes + haut risque de complications) : patient avec comorbidités, immunodépression

Traitement prophylactique post-exposition : sujet de plus de 1 an à risque de complication, y compris les femmes enceintes / dans les collectivités de personnes à risque (personnes âgées en EHPAD)

Modalités

Inhibiteur de la neuraminidase (INA) : oseltamivir (Tamiflu®) oral pendant 5 jours (curatif) ou 10 jours (en prophylaxie)/ zanamivir (Relenza®) par voie inhalée, sur les mêmes schémas de durée

Nécessité d'utilisation précoce (dans les 48h) / permet de diminuer la durée (d'environ 1 jours) et l'intensité des symptômes / diminue le risque d'hospitalisation chez les patients à haut risque de complication

En prophylaxie pré et post-exposition : efficacité sur la survenue de grippe chez les sujets contacts / efficaces seulement pour l'immunocompétent

Résistance : faible risque d'acquisition de résistance aux inhibiteurs de la neuraminidase (chez l'immunodéprimé & les enfants surtout)

Tolérance : effets secondaires mineurs de type digestif, réaction d'hypersensibilité pour voie orale / bronchospasme pour la voie inhalée

Traitement d’une complication

Surinfection: antibiothérapie (Augmentin) pendant 7 jours si documentation avérée (radiographie thoracique)

Grippe maligne: hospitalisation en réanimation / rééquilibration hydro-électrolytique / intubation orotrachéale et ventilation

En cas de décompensation de comorbidités: traitement d’un œdème aigu pulmonaire / traitement d’une insuffisance respiratoire aiguë…

Mesures associées

Vaccination antigrippale au décours à proposer pour le patient

Arrêt de travail pour éviter transmission

Surveillance

Auto-surveillance en cas de grippe simple: consulter si persistance de la fièvre à J5

En hospitalier: examen respiratoire / constantes (température, pression artérielle…)

Prévention

Vaccination antigrippale

Indications recommandées (5)

Toute personne âgée d'au moins 65 ans

Personnels de santé (ou personnel naviguant, guides, personnel en contact fréquent avec des sujets à risque..)

Femmes enceintes (quel que soit le trimestre de grossesse)

Personnes (dès plus de 6 mois) atteintes des pathologies suivantes :

• Affections broncho-pulmonaires quelle que soit gravité (asthme, BPCO..)

Cardiopathies et insuffisance cardiaque graves, valvulopathies graves / troubles du rythme graves avec traitement au long cours / coronaropathies / antécédent d'accident vasculaire cérébral / formes graves d'affections

neuromusculaires / paraplégie-tétraplégie avec atteinte diaphragmatique / néphropathies chroniques graves et syndromes néphrotiques / diabète de type 1 ou de type 2 / déficit immunitaires primitifs ou acquis (sauf traitement régulier par immunoglobulines), drépanocytose, VIH

Obésité / sujets résidant dans un SSR ou un établissement médico-social d'hébergement

Entourage des nourrissons de moins de 6 mois avec facteurs de risque de grippe grave : prématurité (d'autant plus si broncho-dysplasie associée) / cardiopathies congénitales / déficit immunitaire congénital / pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire, toute affection longue durée

Modalités

Vaccin vivant inactivé (contre-indication si allergie à l’ovalbumine = œuf)

Par 1 injection intramusculaire

Composition différente tous les ans en fonction des souches dominantes (mélange de souches A et B, en général trivalent)

Objectif : diminuer les complications et la contagiosité

A renouveler 1 fois par an (à l’automne ++ ou hiver) / remboursé

Prévient 70% des grippes chez l'adulte sain / diminue le nombre d'hospitalisations, de pneumonies post-influenza, de décès / moins efficace chez le sujet âgé et l'immunodéprimé mais diminue l'incidence des complications

Prévention de la transmission

Pour le personnel en contact: port de gants / masque chirurgical / blouse

Patient ambulatoire

• Arrêt de travail / repos à domicile
• Hygiène : se couvrir la bouche et le nez lors de toux-éternuements / mouchoirs à usage unique dans poubelle fermée / lavages des mains

Patient hospitalisé

Chambre individuelle / précautions gouttelettes (masque chirurgical) / hygiène

Modalités d'information en cas d'épidémie – pandémie

Réseaux permettant la surveillance des cas de grippe en automne - hiver

Institut de veille sanitaire

Synthèse des données internationales / publication des données nationales de consultation aux urgences pour syndrome grippal + nombre de cas groupés

Cellules interrégionales d'épidémiologie (CIRE) : même travail réalisé au niveau régional

Réseau Sentinelles

Réseau de 1300 médecins généralistes libéraux français permettant le suivi épidémiologique de terrain des maladies transmissibles (dont grippe)

Information en cas de pandémie

Site du ministère de la santé (alertes en cours, plan national de prévention et de lutte…)

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• Diagnostiquer une grippe et les signes de complications
• Connaître les principes de prise en charge thérapeutique
• Connaître les modalités de prévention de la grippe
• Connaître les sources d'information en cas d'épidémie ou de pandémie
• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

Généralités

Définition

Infection virale due à Myxovirus influenzae fréquente et potentiellement grave

Epidémiologie

Problème de santé publique / morbidité et impact socio-économique +++

Mortalité: 250-500 000/an dont 5000 décès/an en France (80% ont > 65 ans)

On distingue

Epidémie: saisonnière (automne-hiver) / incidence ≈ 10% (5% des adultes, 20% des enfants) / mortalité = 0.1%

Pandémie: monde entier / incidence très importante (≥ 30%) / mortalité augmentée (3%) / ex: grippe espagnole (1918: 40 millions de morts)

Physiopathologie

Virus: Myxovirus influenzae / virus à ARN / 3 types distincts : A (majoritaire), B ou C

Grande plasticité génétique (ARN codant effectuant de nombreuses erreurs d'incorporation) au sein des réservoirs hôtes mammifères (homme, oiseaux..)

Protéines: protéines de surface hémagglutinine (H) et neuraminidase (N): définissent le sous-type (ex: H1N1)

Codification de la nomenclature virale : origine (réservoir animal ou lieu géographique d'origine si virus humain), type, HxNy

Ex : Swine/A/H1N1 ; Hong Kong/A/H3N2

Evolution: par glissement antigénique (épidémie) ou cassure antigénique (pandémie)

Détermine une modification ± importante de l'hémagglutinine

Glissement antigénique (mutation ponctuelle aléatoire avec un ou plusieurs changements de composition de l'hémagglutinine) : entraîne des épidémies saisonnières / évolutions détectables par les réseaux mondiaux de surveillance recensant les sous-types circulants (› permet l'adaptation de la composition du vaccin annuel)

Réassortiment(s) antigénique(s) : modification complète de certains segments génétiques viraux (souvent via coïnfection de 2 souches au sein d'un réservoir hôte "incubateur") avec production d'une nouvelle hémagglutinine

• Virus introduit dans une population immunitairement naïve : pandémie
• Capacité de transmission interhumaine et/ou expression d'un ou plusieurs facteur(s) viral(ux) de pathogénicité : déterminent la diffusion & l'intensité de la pandémie / l'évolution est imprévisible, aucune vaccination n'est possible (sauf a posteriori)

Transmission: interhumaine directe (par gouttelettes) & accessoirement indirecte croisée via manuportage / contagiosité entre -1 jour avant les symptômes et +6 jours après

Taux d'attaque élevé en cas de contact proche et répété (car présence de nombreux récepteurs du virus dans les voies aériennes supérieures + phase de contagiosité de plusieurs jours)

Transmission intrafamiliale et collectivités ++/ via les enfants pour dissémination / l'ampleur des épidémies dépend de la proportion de sujets peu ou non immuns

Pathogénie: fixation sur cellule épithéliale respiratoire › réaction inflammatoire

Fixation du virus sur cellules épithéliales respiratoires (via l'hémagglutinine)

Pénétration intracellulaire et réplication / la neuraminidase permet la libération et donc la dissémination des virions / les lésions se font par nécrose cellulaire et par réaction inflammatoire majeur au niveau sous-muqueux avec exposition de la matrice extra-cellulaire

Ensuite possible fixation et multiplication sur la matrice extra-cellulaire de bactéries commensales des voies aériennes supérieures ou d'entérobactéries (pneumocoque, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae)

Risque de décompensation d'état pathologique sous-jacent ++

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

Terrain: rechercher une pathologie sous-jacente (facteur pronostique ++)

Anamnèse: contexte épidémique / contage / vaccination / incubation: 1-3 jours / saison : novembre à février en Europe (toute toux fébrile dans un contexte d'épidémie ou de contact avec un cas de grippe, c'est une grippe jusqu'à preuve du contraire)

Phase d'invasion: début brutal / malaise général fébrile (frissons, fièvre élevée, myalgies, céphalées)

Signes fonctionnels = syndrome grippal (phase d'état)

• Signes généraux: fièvre élevée (> 39°C) avec frissons / asthénie ++ / anorexie / abattement
• Signes respiratoires: congestion nasale / toux sèche et douloureuse (brûlures rétro-sternales axiales = bronchite) / rhinorrhée / dysphagie, dysphonie, douleurs pharyngo-laryngées (irritation laryngée)

• Syndrome polyalgique: myalgie / céphalées / arthralgies / courbatures..

Phase de guérison: fréquente asthénie et toux résiduelle (plusieurs semaines)

Examen physique

Le plus souvent normal ou pauvre ++ (contrastant avec signes fonctionnels) : énanthème pharyngé, râles sous-crépitants

Rechercher signes de gravité/complications +++

• Surinfection (crépitants) / déshydratation / décompensation

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour diagnostic positif

AUCUN, il est clinique +++

Indiqué à visée étiologique si patient hospitalisé avec une complication respiratoire ou extra-respiratoire pour guider les précautions d'hygiène et le traitement / ou à visée épidémiologique (réseaux de médecins sentinelles)

Modalités : écouvillonnage nasopharyngé profond ou prélèvements respiratoires profonds / méthode de référence = PCR influenza (pas de sérologie utuke / possible détection rapide d'antigènes viraux par test de diagnostic rapide : ELISA, immunofluorescence.. mais tests de sensibilité médiocre)

Pour évaluation du retentissement

En cas de suspicion de surinfection ou tare sous-jacente ou diagnostic différentiel

Syndrome inflammatoire biologique aspécifique si surinfection bactérienne : NFS-CRP

Radiographie de thorax : peut être normale ++ / syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral si grippe maligne primaire / condensation parenchymateuse si pneumonie bactérienne secondaire

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Syndrome grippal

Du à d’autres virus respiratoires (VRS, parainfluenzae…)

Cliniquement indiscernable / même conduite thérapeutique

Pneumopathie bactérienne

Ne pas passer à côté, radiographie thoracique au moindre doute +++

En cas de toux aiguë

Bronchite virales / pneumonies virales ou bactériennes : VRS, coronavirus, adénovirus, coqueluche, mycoplasma pneumoniae, chlamydophila pneumoniae…

Toux pneumo-allergologique : asthme, allergie

Toux mécanique avec surinfection: tumeur, compression trachéale, corps étranger..

Evolution

Histoire naturelle

Evolution spontanément favorable sous 1 semaine dans la grande majorité des cas

Disparition de la fièvre sous 4 jours / persistance possible de l’asthénie 1 à 2 semaines

Complications

Sur terrain à risque +++ : âges extrêmes / comorbidités / grossesse

Surinfection bactérienne

des voies aériennes supérieures

Otite moyenne aiguë / sinusite aiguë…

pneumopathie bactérienne secondaire post-influenza

Germes: pneumocoque / staphylocoque aureus ++ (± Haemophilus)

Chez sujet âgé ++ / entre J5 et J7 (possible de J4 à J14) de la phase d'état / souvent après amélioration initiale des symptômes

Clinique: réascension thermique / crépitants / dyspnée / douleur / toux muco-purulente ou hémoptoïque

Paraclinique: syndrome alvéolaire à la radiographie thoracique / NFS-CRP: retrouve une hyperleucocytose

Pneumopathie virale primaire (= "grippe maligne")

Tableau rapidement évolutif vers syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)

Œdème pulmonaire lésionnel + hypertension artérielle pulmonaire pré-capillaire + rapport PaO2/FiO2 < 300

Evolution en un seul tenant / nécessite hospitalisation en réanimation

Rare mais le plus souvent fatal / sur terrain sain / pandémie ++

Décompensation d’un terrain à risque sous-jacente

Toujours rechercher une tare sous-jacente

BPCO décompensée › détresse respiratoire aiguë

Insuffisance cardiaque décompensée › œdème aigu pulmonaire (insuffisance cardiaque gauche) ± droite = insuffisance cardiaque globale

Cirrhose décompensée › œdèmes et ascite ± infection du liquide d'ascite

Immunodépression (cancers, hémopathies malignes, drépanocytose, immunodépression cellulaire : VIH, transplantés) / nourrisson de moins 6 mois / sujet âgé / diabète / obésité / insuffisance rénale chronique

Grossesse : surmortalité chez la femme enceinte (défaillance cardio-respiratoire) / risques fœtaux (avortement, prématurité, malformations congénitales neurologiques..)

Syndrome de Reye

Encéphalopathie + hépatite aiguë fulminante secondaire à la prise d’aspirine chez l'enfant, après survenue d'une grippe (de type B ++) / mortalité élevée (50%)

Contre-indication de l’aspirine chez l’enfant avec syndrome viral

Atteintes extra-pulmonaires

Myocardite / péricardite / méningo-encéphalite / troubles digestifs (diarrhées) avec déshydratation / syndrome de Guillain-Barré / hépatite…

Traitement

Prise en charge

Ambulatoire si grippe chez sujet sain sans signe de gravité (+++)

Hospitalisation avec isolement en cas de :

Grippe maligne ou avec signes de gravité

Grippe avec pneumonie secondaire post-influenza

Grippe avec complication extra-respiratoire significative: myocardite/ péricardite/ méningo-encéphalite…

Grippe avec décompensation de maladie sous-jacente (diabète, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire..)

Grippe sur terrain "fragile" : moins de 6 mois / immunodépression / sujets âgés / grossesse…

En cas de grippe pandémique

Mesure de plan blanc (décidé par les autorités sanitaires) / mesures de confinement-isolement et hygiène au domicile / traitement antiviral par inhibiteur de la neuraminidase administré selon les recommandations / mêmes indications d'hospitalisation qu'en cas d'épidémie

Education du patient

Inutilité d’une antibiothérapie hors surinfection bactérienne

Hygiène: lavage des mains / mouchoir jetable / couvrir nez-bouche

Traitement symptomatique (+++)

Repos : arrêt de travail (évite aussi la transmission) / repos au domicile

Antalgique-antipyrétique : paracétamol 1g x4/j oral (pas d'AINS ++)

Hydratation : boisson abondante (1.5 à 2L/J PO) / nutrition adaptée

Traitements inutiles : fluidifiants bronchiques / antitussifs…

Traitement antiviral

Indications

Dans les 48h suivant l’apparition des symptômes / d'autant + efficace que précoce

Traitement curatif de sujets symptomatiques

• Chez tout patient de plus de 1 an à risque de complications, y compris les femmes enceintes (correspond aux indications vaccinales) / grippe grave d'emblée / grippe nécessitant une hospitalisation

Traitement préemptif curatif (contact étroit avéré + pas de symptômes + haut risque de complications) : patient avec comorbidités, immunodépression

Traitement prophylactique post-exposition : sujet de plus de 1 an à risque de complication, y compris les femmes enceintes / dans les collectivités de personnes à risque (personnes âgées en EHPAD)

Modalités

Inhibiteur de la neuraminidase (INA) : oseltamivir (Tamiflu®) oral pendant 5 jours (curatif) ou 10 jours (en prophylaxie)/ zanamivir (Relenza®) par voie inhalée, sur les mêmes schémas de durée

Nécessité d'utilisation précoce (dans les 48h) / permet de diminuer la durée (d'environ 1 jours) et l'intensité des symptômes / diminue le risque d'hospitalisation chez les patients à haut risque de complication

En prophylaxie pré et post-exposition : efficacité sur la survenue de grippe chez les sujets contacts / efficaces seulement pour l'immunocompétent

Résistance : faible risque d'acquisition de résistance aux inhibiteurs de la neuraminidase (chez l'immunodéprimé & les enfants surtout)

Tolérance : effets secondaires mineurs de type digestif, réaction d'hypersensibilité pour voie orale / bronchospasme pour la voie inhalée

Traitement d’une complication

Surinfection: antibiothérapie (Augmentin) pendant 7 jours si documentation avérée (radiographie thoracique)

Grippe maligne: hospitalisation en réanimation / rééquilibration hydro-électrolytique / intubation orotrachéale et ventilation

En cas de décompensation de comorbidités: traitement d’un œdème aigu pulmonaire / traitement d’une insuffisance respiratoire aiguë…

Mesures associées

Vaccination antigrippale au décours à proposer pour le patient

Arrêt de travail pour éviter transmission

Surveillance

Auto-surveillance en cas de grippe simple: consulter si persistance de la fièvre à J5

En hospitalier: examen respiratoire / constantes (température, pression artérielle…)

Prévention

Vaccination antigrippale

Indications recommandées (5)

Toute personne âgée d'au moins 65 ans

Personnels de santé (ou personnel naviguant, guides, personnel en contact fréquent avec des sujets à risque..)

Femmes enceintes (quel que soit le trimestre de grossesse)

Personnes (dès plus de 6 mois) atteintes des pathologies suivantes :

• Affections broncho-pulmonaires quelle que soit gravité (asthme, BPCO..)

Cardiopathies et insuffisance cardiaque graves, valvulopathies graves / troubles du rythme graves avec traitement au long cours / coronaropathies / antécédent d'accident vasculaire cérébral / formes graves d'affections

neuromusculaires / paraplégie-tétraplégie avec atteinte diaphragmatique / néphropathies chroniques graves et syndromes néphrotiques / diabète de type 1 ou de type 2 / déficit immunitaires primitifs ou acquis (sauf traitement régulier par immunoglobulines), drépanocytose, VIH

Obésité / sujets résidant dans un SSR ou un établissement médico-social d'hébergement

Entourage des nourrissons de moins de 6 mois avec facteurs de risque de grippe grave : prématurité (d'autant plus si broncho-dysplasie associée) / cardiopathies congénitales / déficit immunitaire congénital / pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire, toute affection longue durée

Modalités

Vaccin vivant inactivé (contre-indication si allergie à l’ovalbumine = œuf)

Par 1 injection intramusculaire

Composition différente tous les ans en fonction des souches dominantes (mélange de souches A et B, en général trivalent)

Objectif : diminuer les complications et la contagiosité

A renouveler 1 fois par an (à l’automne ++ ou hiver) / remboursé

Prévient 70% des grippes chez l'adulte sain / diminue le nombre d'hospitalisations, de pneumonies post-influenza, de décès / moins efficace chez le sujet âgé et l'immunodéprimé mais diminue l'incidence des complications

Prévention de la transmission

Pour le personnel en contact: port de gants / masque chirurgical / blouse

Patient ambulatoire

• Arrêt de travail / repos à domicile
• Hygiène : se couvrir la bouche et le nez lors de toux-éternuements / mouchoirs à usage unique dans poubelle fermée / lavages des mains

Patient hospitalisé

Chambre individuelle / précautions gouttelettes (masque chirurgical) / hygiène

Modalités d'information en cas d'épidémie – pandémie

Réseaux permettant la surveillance des cas de grippe en automne - hiver

Institut de veille sanitaire

Synthèse des données internationales / publication des données nationales de consultation aux urgences pour syndrome grippal + nombre de cas groupés

Cellules interrégionales d'épidémiologie (CIRE) : même travail réalisé au niveau régional

Réseau Sentinelles

Réseau de 1300 médecins généralistes libéraux français permettant le suivi épidémiologique de terrain des maladies transmissibles (dont grippe)

Information en cas de pandémie

Site du ministère de la santé (alertes en cours, plan national de prévention et de lutte…)