Connaître le diagnostic, les complications et les principes du traitement des fractures de l'enfant

Connaître les caractères spécifiques et les complications des fractures du coude et de la cheville de l'enfant

FRACTURES CHEZ L’ENFANT

Spécificités des fractures de l’enfant

Particularités épidémiologiques

• 1e motif de consultation aux urgences pédiatriques / 1e cause de décès / touche 60% de garçons et 40% de filles (et au total 40% des garçons au cours de l'enfance)/ + fréquente du côté non dominant et au poignet (20-35% des fractures ont lieu au niveau du poignet)
• Composition de l'os : maquette cartilagineuse s'ossifiant progressivement / croissance en longueur par le cartilage de croissance et en largeur par le périoste
• Circonstances habituelles

• Cartilage de croissance : se situe entre la métaphyse et l'épiphyse / peu résistant / d'autant + actif que "près du genou, loin du coude" › croissance en longueur
• Périoste : permet le remodelage osseux / constitue rapidement cal osseux (en 2-3 semaines) / très résistant

• L'os est mécaniquement moins résistant que celui de l'adulte / mais les entorses graves sont + rares car l'os a une résistance mécanique inférieure aux structures péri-articulaires
• Siège des fractures : poignet ++ (20-35%) / coude / main / cheville / jambe
• Au cours de traumatismes (sport, accident domestique) / rares polytraumatismes

Fractures diaphysaires

Fractures en bois vert

• Définition
• évolution et traitement

• Fracture d’une seule corticale avec rupture périostée associée
• Rupture dans le versant convexe de l'incurvation (concave intact)
• Par contrainte en hyperflexion : l’autre côté est intact ++
• Touche les os des avant-bras typiquement

• Traitement orthopédique seulement: réduction puis immobilisation plâtrée (5 semaines environ)
• Bon pronostic
• Complications : déplacement secondaire (élastique, plastique)

Déformation plastique (arcuature)

• Définition
• évolution et traitement

• Incurvation irréversible sans fracture ni rupture périostée
• Irréversible / post-traumatique / localisation = ulna surtout

• Correction spontanée sans réduction avec la croissance (si <12ans)
• Réduction et traitement orthopédique si âgé de plus de 12 ans

Cas particulier : lésion de Monteggia = luxation de la tête radiale associée à une fracture de l’ulna

Fractures sous-périostée (en cheveu)

• Fracture de l’os mais le périoste est intact (très solide)
• A évoquer devant une boiterie chez un enfant entre 1 et 3 ans / douleur localisée à la palpation de la diaphyse tibiale/ radiographie initiale souvent normale
• Siège au niveau du 1/3 inférieur du tibia, sans déplacement
• Trait de fracture peu visible en aigu (parfois + visible en ¾)
• Refaire la radio à J15 qui retrouve un « cheveu diaphysaire » (ossification IIre de l'hématome sous-périosté)

Fractures métaphysaires

Fractures en motte de beurre

• Définition
• Diagnostic
• évolution et traitement

• Fracture-tassement par impaction de la diaphyse dans la métaphyse
• car métaphyse moins résistante que la diaphyse pendant la croissance

• Clinique : Palpation d’un bourrelet osseux / extrémité inférieure du radius ++
• Radiologie :

• Image condensée en regard d’une soufflure de la corticale
• Travées osseuses métaphysaires en « bouées circonférentielles »

• Pronostic excellent : fracture stable / cartilage de croissance respecté
• Traitement orthopédique seulement: manchette ou botte plâtrée pendant 3 semaines

Fractures épiphysaires (décollements épiphysaires) (20%)

• = fracture au niveau du cartilage de croissance (chondro-épiphyse)
• Classification de Salter et Harris de la moins grave à la plus grave / peuvent être déplacées ou non

• Remarque : fractures épiphysaires chez le très jeune enfant
• Complication = épiphysiodèse post-traumatique
• Conduite à tenir › radiographie à 6 mois pour dépistage de l'épiphysiodèse indispensable

• Les noyaux d'ossification épiphysaires sont partiellement calcifiés ± arrondis / ce sont des épiphyses cartilagineuses (invisibles en radio
• Le déplacement fracturaire se voit par l'anomalie de position relative de ces éléments radio-opaques / s'aider d'atlas radiologiques adaptés à âge & sexe

• = blocage de la croissance par pont osseux entre méta et épiphyse (pour type 5 ++ et aussi 4 et moins fréquemment 3)
• Epipysiodèse périphérique: entraîne un trouble statique avec déviation angulaire
• Epiphysiodèse centrale: entraîne une inégalité de longueur des membres

Cas particuliers

Syndrome de Silvermann

• Fractures multiples d’âges différents associées à des hématomes sous-périostés
• Evocateur si : fractures avant l'âge de la marche / fractures incohérentes avec l'âge de l'enfant : fractures de l'avant-bras avant 1an / de la clavicule avant 2 ans / de l'humérus (spiroïde) avant 3 ans › faire des radiographies du corps entier + un fond d'œil
• évoquer l’hypothèse d’une maltraitance

Fractures pathologiques

• Fractures sur tumeur osseuse : sarcome / neuroblastomeExemple : fracture métaphysaire sur lésion kystique (kyste osseux essentiel, kyste anévrismal) / fracture sur lésion lytique (ostéosarcome, sarcome d'Ewing, métastases de neuroblastome ou de néphroblastome)
• A évoquer devant une image anormale radiologique (lyse) ou une inadéquation entre le type de fracture et le mécanisme de l'accident (fracture du fémur sur chute de sa hauteur…)
• Fracture sur pathologie acquise : rachitisme / ostéoporose sur immobilisation
• Fracture sur pathologie congénitale : dont l'ostéogénèse imparfaite (= maladie de Lobstein) est la maladie la + fréquente (fragilité osseuse constitutionnelle)

• Ce sont surtout des fractures diaphysaires / de caractère familial, avec une sclérotique bleue, avec des fractures répétées pour des traumatismes minimes / souvent maladie méconnue et prise pour de la maltraitance

Fracture de fatigue

Enfant très sportif au niveau du tibia ou des métatarsiens / quasi-jamais vue sur la radiographie initiale / à évoquer sur scintigraphie, confirmée par scanner

Spécificités de prise en charge des fractures pédiatriques

Spécificités diagnostiques

Clinique

• Terrain : âge / antécédents orthopédiques / côté dominant / vaccination / carnet de santé (courbe de croissance ++) / facteurs de risque de maltraitance
• Anamnèse : mécanisme lésionnel / contexte (sport, accident) / côté dominant
• Examen clinique : douleur, attitude antalgique / impotence fonctionnelle / déformation osseuse / signes locaux (œdème, ecchymose, douleur à palpation) /
• Complications immédiates : ouverture cutanée, anomalies vasculo-nerveuses
• Schéma daté et signé devant toute lésion associée (neurologique/vasculaire)

Si absence de trait de fracture radiologique : prise de la température pour recherche d'une éventuelle ostéomyélite

Paraclinique

• Radiographie standard systématique : face + profil, englobant les articulations sus et sous-jacentes, centrées sur zones douloureuses / recherche un trait de fracture
• Signes indirects de fracture : refoulement de liserés graisseux péri-articulaires (hémarthrose : coude, cheville) / modification des rapports articulaires habituels / œdème des parties molles

Pas de cliché controlatéral systématique chez l'enfant

• A répéter à la moindre discordance clinico-radiologique
• Echographie : rarement faite en urgence, analyse les parties molles
• IRM : utile pour les lésions ligamentaires ++
• Scintigraphie : intérêt si radiographie normale avec forte suspicion : hyperhémie osseuse et hyperfixation tardive (typiquement fracture en cheveu, mal visible sur la radiographie)

Spécificités évolutives

• Consolidation constante et rapide de toutes les fractures / d'autant + courte qu'il s'agit d'un enfant jeune
• Remodelage physiologique : réduction progressive et spontanée des cals vicieux
• Syndrome de loge fréquent (donc fendre le plâtre devant toute suspicion)
• Pas de complications thrombo-emboliques chez l’enfant pré-pubère (donc pas d'héparine en prophylaxie nécessaire)
• Si fracture épiphysaire: radiographie de contrôle à 6 mois pour rechercher une épiphysiodèse
• Potentiel de croissance des cartilages de conjugaison (pour les fractures épiphysaires surtout)
• Fracture diaphysaire : fréquente poussée de croissance post-fracturaire (complication : inégalité de longueur des membres)
• Autres complications

• Forme séquellaire = syndrome de Volkmann (surtout au niveau du coude, de l'avant-bras)

• Lésion du cartilage de croissance › forme un front d'ossification local à l'endroit où le trait traverse le cartilage de croissance sur le versant épiphysaire (stades 3 & 4)
• Si le pont est central : entraîne un arrêt de croissance du cartilage
• Si le pont est périphérique : entraîne une déviation du cartilage de l'os atteint
• Croissance différentielle des zones autour : déformation progressive de l'articulation & désaxation du membre = épiphysiodèse partielle
• Parfois épiphysiodèse iatrogène par franchissement ou mise en compression par ostéosynthèse
• D'autant + importante qu'enfant jeune (potentiel de remodelage) et près du genou-loin du coude
• Remarque : en stade 5, il y a une lésion globale du cartilage donc cela entraîne une hypoplasie globale (mais absence de déformation)

• Il est important "près des genoux loin des coudes"
• 80% au niveau du poignet/ 20% au niveau du coude/ 80% au niveau de l'épaule/ 45% au niveau de la cheville/ 70% au niveau du genou/ 30% au niveau de la hanche

• Immédiates : vasculo-nerveuses, infectieuses (mais – fréquente, meilleur pronostic)
• Secondaires : pseudarthroses exceptionnelles (souvent simple retard de consolidation) / cals vicieux / infection sur matériel : rare, de bon pronostic / algodystrophie : exceptionnelle, se voit surtout chez la fille adolescente (et on retrouve des formes froides d'emblée chez l'enfant)
• A distance : raccourcissements et désaxation / raideurs articulaires (rares)

Spécificités thérapeutiques

• Autorisation parentale écrite avant tout traitement
• Décision thérapeutique selon : âge / site lésionnel / plan lésionnel
• 1e urgence : traitement antalgique (parfois anesthésie locale nécessaire) / préférer une voie intraveineuse si indication chirurgicale
• Toujours préférer un traitement orthopédique à un traitement chirurgical lorsque c’est possible

• Modalités : réduction sous sédation, immobilisation par plâtre / immobilisation des articulations sus et sous-jacentes
• La possibilité de correction spontanée dépend : type de déviation (les déviations dans le plan frontal et sagittal se corrigent toutes seules par croissance asymétrique, mais pas les troubles rotatoires qui ne se corrigent pas) / âge (enfant + jeune = + de correction spontanée) / proximité d'un cartilage de croissance à fort potentiel de croissance
• Avantages du traitement par immobilisation plâtrée chez l'enfant :

• Plâtre circulaire : permet la meilleure immobilisation des fractures (attelles : seulement en attente, intérêt antalgique ++ mais pas utilisables au long cours)
• Plâtre de Paris : + confortable / nécessite une circularisation secondaire
• Résines cotonnées : plutôt pour contusions ou complément d'ostéosynthèse
• Surveillance du syndrome de loges (mobilité, temps de recoloration, douleur)

• Fractures en mottes de beurre : immobilisation seulement 3-4 semaines suffit comme traitement

• capacité de remodelage importante des cals vicieux
• bonne tolérance fonctionnelle des contentions plâtrées
• Pas de risque de thrombose veineuse profondePas d'enraidissement articulaire à l'ablation pas de risque d'épiphysiodèse secondaire au passage du matériel d'ostéosynthèse à travers le cartilage de croissance

Traitement chirurgical

• Indications

• Fractures ouvertes : pour parage de la plaie (fixateur externe)
• Fractures stades Salter III et IV (car interruption de la lignée germinale › objectif : éviter le décalage articulaire, source d'arthrose précoce)
• Fractures articulaires avec déplacement important, compliquées ou irréductibles par des manœuvres externes
• Certaines fractures diaphysaires après un certain âge (fémur, 2 os de l'avant-bras) : permet une réinsertion sociale et scolaire + précoce

Ostéosynthèse par plaque ou clou contre-indiquée avant fin de la croissance (risque d'épiphysiodèse › déviations axiales ou inégalités de longueur des membres)

Toujours respecter le périoste pour éviter un hyperallongement secondaire de dépériostage ou un retard de consolidation voire une pseudarthrose

• Modalités : Réduction de la fracture sous anesthésié générale/embrochage centromédullaire élastique stable: pour les fractures diaphysaires (spécifique aux enfants: utilisation de broche cintrées et béquillées dans le canal médullaire › permet la stabilité du foyer)/ ostéosynthèse par broches fines des fractures articulaires (coude)/fixation externe utile dans les fractures ouvertes ou avec perte de substance
• Education et feuille de surveillance à donner aux parents pour le plâtre
• Kinésithérapie inutile car pas d'enraidissement (voire nuisible: risque d’enraidissement)
• Pas d'héparine préventive (puisque pas de complications thromboemboliques) / à discuter après la puberté seulement (si prise de pilule oestro-progestative notamment)
• Radiographie de contrôle à J8 systématique pour rechercher un déplacement secondaire
• Délais de consolidation
• Chirurgie de désépiphysiodèse : tente de faire redémarrer le fonctionnement du cartilage de croissance / cureter la zone où le cartilage est détruit, interposer un matériau inerte / efficacité de 50% / si échec : ostéotomies correctrices et allongements de membre

• Fracture de la métaphyse-épiphyse = 45 jours (pour le poignet)
• Fracture diaphysaire = 2-3 mois (pour le fémur, la jambe ++)
• Sauf jeune enfant : 6 semaines pour l'os spongieux / ≈ 3 mois pour l'os cortical

FRACTURES DE LA PALETTE HUMéRALE CHEZ L’ENFANT

Généralités

Définition

• Fractures métaphyso-épiphysaire de l’extrémité inférieure de l’humérus
• 2e fracture la + fréquente au membre supérieur chez l'enfant après le poignet
• 15-20% des fractures en pédiatrie / pic de fréquence autour de 7 ans
• Types de fractures de la palette humérale

• extra-articulaires = supra-condyliennes +++ (70%)
• articulaires = de l’épitrochlée (20%) / des condyles

Physiopathologie

• Par traumatisme indirect (95% des cas) : chute sur la paume/ coude en hyperextension ou chute sur l'avant-bras coude fléchi › déplacement postérieur
• Par traumatisme direct : rare / chute en arrière › déplacement antérieur
• Apparition progressive des noyaux d'ossification
• nombreuses zones de croissance avec potentiel de remodelage faible
• Types de fractures

• Condyle externe : à 3 ans / épitrochlée (ou épincondyle médial) : à 6 ans
• Epicondyle latéral : à 12 ans

• Extra-articulaire = supra-condylienne : les + fréquentes (70%) et les + graves
• Avulsions de l'épitrochlée (± associées à des luxations du coude)
• Fractures articulaires (condyle externe, interne ou du capitulum)

• Périoste postérieur généralement intact, sert à la stabilisation de réduction

• Epincodyle médial (ulna) : rechercher une lésion du nerf ulnaire + luxation associée de la tête radiale (forme la lésion de Monteggia : par choc violent direct))
• Condyle externe (10%) : stade Salter IV du coude / réduction anatomique nécessaire car c'est une fracture articulaire donc une mauvaise réduction compromet la mobilité de l'articulation

Classification des fractures supra-condyliennes:

Classification de Lagrange et Rigault pour les fractures en extension (avec choc indirect, déplacement du fragment distal en arrière)

Fractures en flexion (déplacement du fragment distal en avant) : par traumatisme direct sur le coude généralement

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : carnet de santé (5) / main dominante
• Prises : médicamenteuse / heure du dernier repas
• Anamnèse : heure / circonstances / mécanisme lésionnel
• Signes fonctionnels

• Douleurs à la face postérieure du coude
• Impotence fonctionnelle totale du membre supérieur
• Craquement audible lors du traumatisme

Examen physique

• Examen bilatéral et comparatif / examen du poignet-épaule
• Signes positifs (déplacement postérieur)
• Recherche des lésions associées

• Inspection
• Palpation

• Attitude typique avec coude demi-fléchi en pronation
• Elargissement antéropostérieur (saillie de l’olécrâne)
• Raccourcissement de l’avant-bras / déformation / œdème

• Douleur exquise à la palpation de la palette humérale
• Repères osseux du coude conservés (épicondyles-olécrâne)
• Conservation de la mobilisation passive du coude (!! après antalgie)

• A rechercher et noter par écrit dans le dossier avant toute réduction
• Neurologiques : compression du nerf médian (rarement touche le nerf radial et le nerf ulnaire)
• Musculaires : contusion/ incarcération/ section du muscle brachial antérieur
• Vasculaires : atteinte de l’artère humérale (< 5% des cas) : palpation des pouls
• Cutanées : fracture ouverte exceptionnelle (Cauchoix I)

• Nerf médian touché : atteint la flexion de l'interphalangienne proximale de l'index (nerf le + à risque / mais régression avec le temps : ne modifie pas la prise en charge si atteinte du nerf médian) / ulnaire : altère l'écartement doigts / radial : altère l'extension pouce

• Le pouls est absent dans 10-20% des fracture supra-condyliennes › nécessite une prise en charge chirurgicale direct

Devant toute lésion associée : obligation médico-légale

Schéma daté et signé / information des parents avant la réduction

Examens complémentaires

Radiographies standards : coude face + profil ± 3/4

• Après immobilisation du membre douloureux (par attelle) plutôt en extension pour favoriser la circulation et ne pas augmenter l'œdème
• Trait de fracture
• Déplacement : postérieur +++ (profil) / rechercher la rotation interne
• Recherche de lésions associées : autres fractures / hématome…

• De face : sus-articulaire (extra-articulaire) / supra-condylien
• De profil : oblique en bas et en avant / rupture du sablier radiologique

Toute fracture isolée de l'ulna doit faire rechercher une luxation associée de la tête radiale

• Remarque : l'axe de l'ulna doit toujours couper le centre du condyle latéral de l'humérus (si cet axe est rompu : évoquer une luxation antérieure ou postérieure du radius › rechercher une fracture de l'ulna = lésion de Monteggia)

Pour bilan pré-thérapeutique

• Bilan préopératoire si indication chirurgicale: consultation d'anesthésie ± bilan
• Information éclairée des parents, accord écrit avec tout traitement

Autres types de fractures

• Fracture du col du radius (5-10%)
• Fracture diaphysaire de l'avant-bras (5%)

• Chute sur le talon de la main, coude en valgus
• Douleur en regard de la tête radiale /déformation faible
• Douleur aux mouvements de prono-supination si fracture peu déplacée
• Décollement de stade 2 le + souvent / fracture métaphysaire pure du col radial
• Déplacement important possible par traction des muscles épicondyliens

• Par traumatisme indirect par chute sur paume de main (avant-bras en prosupination) / ou direct par choc
• Douleur, déformation / pic à 5-8 ans (par chute) et 12-14 ans (par sport)
• Selon choc : entraîne une fracture plastique (déformation non réversible sans fracture, ± associé à une luxation de la tête radiale : lésion de Monteggia) › fracture en bois vert (surtout chez l'enfant jeune) › entraîne une fracture complète (parfois stable car périoste solide donc ± réduction orthopédique possible)

évolution

Histoire naturelle

Délai de consolidation = 6 semaines (car fracture métaphyso-épiphysaire)

Evolution favorable sous traitement dans la majorité des cas

Complications(pour les fractures supra-condyliennes essentiellement)

Complications aiguës

Lésions associées : compression du nerf médian / lésion de l’artère humérale…

Complications de l’immobilisation

• Déplacement secondaire
• Syndrome des loges

• reproduction du déplacement initial / dépistage par radios répétées
• Dans 10% des cas traités par traitement orthopédique simple

• Œdème et cyanose des extrémités / douleurs / troubles sensitifs
• Loges de l’avant-bras tendues à la palpation / !! pouls distaux perçus
• Syndrome de Volkman: rétraction ischémique des fléchisseurs: « griffe » irréductible
• Conduite à tenir : ablation du plâtre immédiate et aponévrotomie de décompression

Information des parents sur le risque : médico-légal

Complications tardives

• Cals vicieux
• Raideur

• Par insuffisance de réduction ou déplacement secondaire
• Déformation en cubitus varus par défaut de réduction : dans le plan frontal / troubles de rotation / associé à un angle de Baumann (axe entre la diaphyse et la plaque conjugale du condyle latéral) > 75° / ou en cubitus valgus
• Défaut de réduction avec antéposition de palette humérale insuffisante ou trop importante (défaut résiduel d'extension-flexion du coude)
• Résolution spontanée selon la règle du remodelage osseux +++

Moins fréquente chez l’enfant / sur cal vicieux ou rééducation trop intensive

Complications des autres fractures

• Fracture du condyle externe : nécrose du condyle si déplacement majeur/ pseudarthrose / trouble axial par hypercroissance du foyer / cubitus valgus si atteinte du cartilage de croissance
• Fracture du col du radius : paralysie radiale rare / complications liées au plâtre / nécrose de la tête radiale, pseudarthrose du col radial
• Fracture diaphysaire de l'avant-bras : cals vicieux rotatoires / récidive ou fracture itérative si axes incorrects ou durée d'immobilisation trop courte (minimum 2,5 mois)
• Lésion de Monteggia : passe inaperçue et complications du diagnostic tardif ++

Traitement

Mise en condition

• Hospitalisation / en urgence / en chirurgie orthopédique
• Patient à jeun / bilan préopératoire / pose de voie veineuse périphérique
• Information et consentement écrit des parents

Traitement symptomatique

• Traitement antalgique : paracétamol en suppositoire
• Immobilisation : transitoire du membre supérieur (attelle cotonnée)

Traitement orthopédique

Réduction

• Au bloc / sous anesthésie générale / par manœuvres externes / sous contrôle scopique
• Traction dans l’axe / correction de la rotation / mise en hyperflexion du coude
• Contrôle de la réduction : angle de Baumann (normale : 70°)

Contrôle radioscopique pré et post-réduction + clinique (pouls / nefs)

• Tout défaut de réduction en décalage expose au risque de déformation définitive

Immobilisation : 2 possibilités

• Plâtre brachio-antébrachio-palmaire + Mayo Clinc pour l'épaule / coude mis à 90° / durée: 6 semaines
• Méthode de Blount : coude en hyperflexion (à 120°) / écharpe au cou / 4 semaines

• Contre-indication si instabilité en flexion (signe un périoste déchiré) / si œdème important
• Nécessité une surveillance rapprochée (syndrome de Volkmann)

Traitement chirurgical

• Réduction : mêmes modalités que pour un traitement orthopédique
• Ostéosynthèse
• Immobilisation : par botte anté-brachio-palmaire si ostéosynthèse chirurgicale

• Contention du foyer de fracture par broches : percutanée ou à foyer ouvert
• Brochage latéral de Judet (réduction, brochage latéral percutané) : stades 3, 4 réductible
• Brochage en croix (réduction, brochage en croix à foyer ouvert) : stade 4 irréductible

Stratégie thérapeutique

• Fractures supra-condyliennes à déplacement postérieur
• Fractures supra-condyliennes à déplacement antérieur
• Fractures de l'épicondyle médial et condyle externe
• Autres types de fracture

• Stade I : pas de réduction / botte anté-brachio-palmaire seule à 90°
• Stade II / III stable : réduction / immobilisation par Blount
• Stade III instable / IV : réduction / Blount ou ostéosynthèse- botte anté-brachio-palmaire à 90°

• Réduction – ostéosynthèse à foyer ouvert

• Réduction – ostéosynthèse par broches à foyer ouvert : pour s'assurer de la réduction anatomique et localiser le nerf ulnaire

• Fracture du col du radius : réduction / ostéosynthèse par broche centromédullaire
• Fracture diaphysaire de l'avant-bras : réduction sous anesthésie générale / botte anté-brachio-palmaire si fracture stable, broche si fracture instable (objectif : respecter la longueur relative des 2 os, restaurer les courbures)
• Lésion de Monteggia : réduction seule si précoce (la réduction de la fracture entraîne la réduction concomitante de la luxation de la tête radiale) / plâtre ou ostéosynthèse sinon

Mesures associées

• Pas de kinésithérapie ou rééducation: car risque de raideur chez l’enfant
• Pas d'héparine préventive : pas de risque thrombo-embolique chez l’enfant pré-pubère
• Education des parents : signes d’alerte d’un syndrome de loges
• Pas de sport jusqu’à consolidation (environ 6 semaines) / mise à jour du carnet de santé de l’enfant

Surveillance

• Clinique : signe de syndrome de loges (nerfs / pouls / chaleur / colorations des extrémités)
• Paraclinique : radiographies de contrôle répétées pour déplacement secondaire

• J8 / J14 / J21 / J45 ou au jour de fin du plâtre (en pratique: J7 – J14 – J.fin)
• Critères radiologiques de bonne réductionRestitution du sablier anatomique en sagittal / angle de Baumann physiologique en frontal (≈ 70° entre l'axe de la diaphyse et du cartilage de noyau d'ossification)

AUTRES FRACTURES CHEZ L’ENFANT

Fractures de la cheville

Généralités

Point de faiblesse = cartilage de conjugaison / mécanisme : indirect surtout

• Chez l'enfant : entorse exceptionnelle (rare arrachement ligamentaire avec un fragment osseux) / mécanisme en varus forcé ++ (pathologie d'amortissement)
• Chez l'adolescent : traumatisme en torsion → fracture de Tillaux, fracture triplane

Physiopathologie

• Cartilage de croissance (physe) = zone de faiblesse mécanique
• Cheville : zone de croissance fertile (45% de la croissance provient du tibia) mais potentiel de remodelage souvent faible car la fracture survient à un âge avancé/ risque d'épiphysiodèse et d'arthrose si réduction insuffisante

• Siège privilégié des fractures / en fin de croissance : soudure de physe d'abord en interne (15 ans chez la fille / 17 ans chez le garçon)
• Puis se termine en externe › zone latérale du tibia distal = siège le + fréquent des fractures en fin d'adolescence (fragilité en zone périphérique)

Classification de Salter & Harris au niveau de la cheville

• Type I : malléole latérale isolée le + souvent / en varus forcé, atteint fibula + tibia
• Type II : sépare un fragment tibial psotéro-latéral / on retrouve un refend métaphysaire (le + fréquent)
• Type III : fracture articulaire / exemple : fracture du Tillaux › sépare un fragment épiphysaire antéro-latéral (portion de la plaque conjugale tibiale la + tardive à fusionner) par traction du ligament tibio-fibulaire antérieur en rotation externe forcée
• Type IV : fracture de Mac Farland (fracture malléolaire interne avec trait métaphyso-épiphysaire interne, avec un fragment métaphysaire de petit volume)

• Risque de composante Salter 5 par écrasement partiel : surveillance poussée nécessaire

• Par torsion de cheville / touche le grand enfant en fin de croissance
• Risque important de cals vicieux

• Rare mais complications fréquentes / survient par contrainte en adduction ou en cisaillement
• Diagnostic : impotence, douleur, gonflement de cheville
• Risque d'épihysiodèse : 25% de varus de l'arrière pied

Fracture particulière : fracture triplane

• Ne survient jamais avant 10 ans / sur une torsion de cheville / risque d'épiphysiodèse ++
• Associe un trait sagittal (face) épiphysaire (=composante Salter III) + un trait horizontal dans le cartilage de croissance + un trait frontal (profil) métaphysaire (= composante Salter II)
• Diagnostic sur radiographie mais souvent confirmé par TDM
• Décollement de type 4 avec trait épiphysaire visible de face & trait métaphysaire visible sur le profil
• Traitement orthopédique : immobilisation par plâtre cruro-pédieux (après réduction par manœuvre externe si déplacé) / traitement orthopédique seul si non déplacé (rare)
• Traitement chirurgical : pour les fractures irréductibles (incarcération de périoste) / botte plâtrée associée en complément / traitement par ostéosynthèse percutanée

Diagnostic

• Recherche du mécanisme de l'accident / rechercher déformation, douleur à la palpation, complications cutanées (fréquentes) ou vasculo-nerveuses (rares)
• Imagerie : radiographie face + profil de cheville (± 3/4) / TDM pour apprécier la déformation articulaire
• Pic de fréquence proche de 11 ans chez le garçon / par accidents sportifs et accidents de la voie publique surtout

Complications

• Précoces : ouverture cutanée / ischémie / syndrome des loges / infection / déplacement secondaire
• Epiphysiodèse : désaxation / inégalité de longueur / déformation de l'interligne
• Arthrose : si fracture mal réduite

Traitement

• En urgence (risque d'œdème et de complication cutanée)
• Prise en charge de la douleur / immobilisation par attelle / surélever la jambe
• Fractures extra-articulaires
• Fractures articulaires (Mac Farland, Tillaux..)
• Si ouverture cutanée : antibioprophylaxie nécessaire / préférer une immobilisation par fixateur externe

• Réduction par manœuvres externes sous anesthésie
• Puis immobilisation cruropédieuse (articulations sus et sous-jacentes) pendant 6 semaines
• Appui interdit / anticoagulation discutée selon l'âge

• Réduction à ciel ouvert (= réduction chirurgicale pour restaurer l'anatomie : évite l'épiphysiodèse)
• Puis ostéosynthèse par broches ou vis (ne traversant pas le cartilage de croissance)

Autres fractures de l'enfant

Fracture de clavicule

• Fréquente chez l'enfant / par choc direct ou indirect (chute sur le moignon de l'épaule, coude ou bras) / parfois aussi sur accouchement difficile (dystocie des épaules)
• Diagnostic facile car douleur bien localisée / radiographie pour confirmation + siège de la lésion
• Type et localisation
• Evolution : cal toujours volumineux, visible sous la peau (disparait en 6-9 mois) / de bon pronostic
• Traitement : orthopédique (immobilisation 3 semaines par bandage ou anneaux › projette l'épaule en arrière, permet une correction partielle de la fracture que le remodelage osseux complétera ensuite)

• En bois vert si peu déplacée ou fractures complètes / l'importance du déplacement dépend de la violence du traumatisme
• Trait de fracture au 1/3 moyen (le + fréquent) / le fragment interne est généralement déplacé vers l'arrière et le haut par traction du muscle sterno-cléido-mastoïdien, le fragment externe est lui déplacé vers le bas - l'avant
• Fracture du 1/3 externe : moins fréquente (tableau proche de la pseudo-luxation acromio-claviculaire) / correspond à un décollement épiphysaire de l'extrémité distale de clavicule

• Pour fracture distale externe : simple suture du périoste + stabilisation par broche acromio-claviculaire suffit généralement

Fracture de l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras

• Les + fréquentes de l'enfant / chute avec réception sur la main essentiellement
• Types de fracture
• Evolution : très fort potentiel de remodelage
• Traitement : réduction si besoin, immobilisation plâtrée (4-6 semaines) / traitement chirurgical exceptionnel (si fracture très instable / éviter de toucher le cartilage de croissance +++)

• En motte de beurre chez jeune enfant
• En bois vert au 1/3 distal de l'avant-bras
• Métaphysaires complètes : au niveau du ¼ inférieur du radius et/ou de l'ulna
• Déplacement très variable selon la fracture

Fracture du col fémoral

• Rare mais grave / par choc violent (accidents de la voie publique, chute de lieu élevé, en vélo..)
• Diagnostic : impotence fonctionnelle totale / position selon le déplacement (comme chez l'adulte, le + souvent en raccourcissement-adduction-rotation externe)
• 4 stades : I = décollement épiphysaire stade I / II : fracture de milieu de col / III : fracture basi-cervicale / IV : fracture per-trochantérienne
• Evolution : 50% de forme compliquée (nécrose, pseudarthrose, épiphysiodèse..)
• Traitement : chirurgical avec ostéosynthèse / ponction articulaire évacuatrice puis immobilisation plâtrée si aucun déplacement

Fracture diaphysaire du fémur

• 3e localisation par fréquence / contexte : fractures obstétricales, maltraitance, accident de la voie publique, sport, chute lieu élevé..
• Chez l'enfant jeune plutôt liée à un traumatisme peu important alors que chez l'adolescent elle est plutôt causée par un traumatisme violent
• Diagnostic : déformation toujours importante / hémorragique ± ouverture cutanée
• Types : spiroïde longue (par torsion), horizontale (par choc direct), oblique ou à fragments multiples (si choc à haute énergie)
• Traitement : dépend de l'âge
• Evolution : risque d'inégalité de longueur des membres / cal vicieux non corrigé par la croissance

• Enfant jeune : plâtre pelvi-pédieux ++ après traction ± longue, immobilisation de 6 semaines
• Après 6-8 ans : embrochage centromédullaire élastique stable (marche + facile)
• Chez le grand enfant : fixateur externe (si fracture ouverte) ou clou centromédullaire si cartilages de croissance fermés

Fracture de jambe

• Fréquente chez le garçon vers 8 ans / par accident de voie publique, accident de sport (VTT, rollers..)
• Dans 70% des cas : seul le tibia est fracturé
• Traitement : orthopédique en 1e intention (réduction + plâtre cruro-pédieux)
• Evolution : syndrome de loge si fracture du ¼ supérieur du tibia / consolidation parfois longue (nécessite 3 mois d'immobilisation)

• Mécanisme en torsion : trait spiroïde ou oblique du 1/3 moyen ou inférieur du tibia
• Mécanisme en flexion : trait spiroïde court ou oblique du 1/3 moyen du tibia
• choc direct: trait transversal/compression:trait complexe

Fractures obstétricales

ELLES Touchent la diaphyse des os longs mais aussi les épiphyses avec des décollements épiphysaires (rares) / généralement de bon pronostic car rapidité de consolidation chez le nouveau-né

Fractures de clavicule

• Très fréquentes / si présentation en siège ou dystocie des épaules en céphalique
• Diagnostic clinique : dénivellation ou saillie douloureuse de l'épaule / radio de l'épaule pour confirmation
• Guérison constante et sans séquelles

Fracture de diaphyse fémorale

• 1 cas pour 4200 naissances / le + souvent fracture sous-périostée non déplacée
• Parfois trait de fracture complet avec raccourcissement et angulation
• Diagnostic sur impotence fonctionnelle avec douleur + diagnostic radiologique

Décollements épiphysaires de l'humérus

Impotence fonctionnelle du bras, aspect pseudo-paralytique (proximal : aspect de luxation inféro-interne d'épaule / distal : luxation latérale radio-cubitale)

Diagnostic différentiel : paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB)

• Par élongation du plexus brachial durant l'accouchement (chez un enfant atteint de macrosomie typiquement)
• Récupération rapide le + souvent / parfois perte totale de la fonction du membre supérieur (par solution de continuité au sein du plexus brachial)
• Tableau de paralysie flasque à la naissance, après un accouchement difficile / l'examen retrouve une membre supérieur inerte le long du tronc, avec un coude en extension, un avant-bras en pronation
• Avec hypertonie en flexion côté normal / douleur à la mobilisation de l'épaule
• Traitement : rééducation dès les 1e mois de vie, immobilisation par attelle / ± chirurgie avec greffe nerveuse

En résumé

Lors de l’arrivée d’un enfant traumatisé aux urgences, une prise en charge de la douleur est immédiate par immobilisation provisoire en tenant compte de l’échelle de l’évaluation de la douleur afin d’adapter les antalgiques.

L’examen clinique recherche prioritairement des signes de gravité notamment lors de polytraumatime, d’ouverture cutanée, d’anomalies vasculo-nerveuse, ou lors d’importants du déplacement ou de luxation.

Des radiographies centrées de face et profil sont systématiquement prescrites.

Si la fracture est non déplacée comme les fractures en motte de beurre, en cheveu, Salter 1 ou lors de déplacement faible, un traitement orthopédique orthopédique aux urgences est nécessaire. Une immobilisation platrée est ensuite à mettre en place.

Lorsque la fracture est déplacée ou s’il existe des signes de gravité à l’examen clinique, alors une réduction orthopédique ou un abord chirurgical par ostéosynthèse sous anesthésie générale au bloc opératoire est nécessaire.

Connaître le diagnostic, les complications et les principes du traitement des fractures de l'enfant

Connaître les caractères spécifiques et les complications des fractures du coude et de la cheville de l'enfant

FRACTURES CHEZ L’ENFANT

Spécificités des fractures de l’enfant

Particularités épidémiologiques

• 1e motif de consultation aux urgences pédiatriques / 1e cause de décès / touche 60% de garçons et 40% de filles (et au total 40% des garçons au cours de l'enfance)/ + fréquente du côté non dominant et au poignet (20-35% des fractures ont lieu au niveau du poignet)
• Composition de l'os : maquette cartilagineuse s'ossifiant progressivement / croissance en longueur par le cartilage de croissance et en largeur par le périoste
• Circonstances habituelles

• Cartilage de croissance : se situe entre la métaphyse et l'épiphyse / peu résistant / d'autant + actif que "près du genou, loin du coude" › croissance en longueur
• Périoste : permet le remodelage osseux / constitue rapidement cal osseux (en 2-3 semaines) / très résistant

• L'os est mécaniquement moins résistant que celui de l'adulte / mais les entorses graves sont + rares car l'os a une résistance mécanique inférieure aux structures péri-articulaires
• Siège des fractures : poignet ++ (20-35%) / coude / main / cheville / jambe
• Au cours de traumatismes (sport, accident domestique) / rares polytraumatismes

Fractures diaphysaires

Fractures en bois vert

• Définition
• évolution et traitement

• Fracture d’une seule corticale avec rupture périostée associée
• Rupture dans le versant convexe de l'incurvation (concave intact)
• Par contrainte en hyperflexion : l’autre côté est intact ++
• Touche les os des avant-bras typiquement

• Traitement orthopédique seulement: réduction puis immobilisation plâtrée (5 semaines environ)
• Bon pronostic
• Complications : déplacement secondaire (élastique, plastique)

Déformation plastique (arcuature)

• Définition
• évolution et traitement

• Incurvation irréversible sans fracture ni rupture périostée
• Irréversible / post-traumatique / localisation = ulna surtout

• Correction spontanée sans réduction avec la croissance (si <12ans)
• Réduction et traitement orthopédique si âgé de plus de 12 ans

Cas particulier : lésion de Monteggia = luxation de la tête radiale associée à une fracture de l’ulna

Fractures sous-périostée (en cheveu)

• Fracture de l’os mais le périoste est intact (très solide)
• A évoquer devant une boiterie chez un enfant entre 1 et 3 ans / douleur localisée à la palpation de la diaphyse tibiale/ radiographie initiale souvent normale
• Siège au niveau du 1/3 inférieur du tibia, sans déplacement
• Trait de fracture peu visible en aigu (parfois + visible en ¾)
• Refaire la radio à J15 qui retrouve un « cheveu diaphysaire » (ossification IIre de l'hématome sous-périosté)

Fractures métaphysaires

Fractures en motte de beurre

• Définition
• Diagnostic
• évolution et traitement

• Fracture-tassement par impaction de la diaphyse dans la métaphyse
• car métaphyse moins résistante que la diaphyse pendant la croissance

• Clinique : Palpation d’un bourrelet osseux / extrémité inférieure du radius ++
• Radiologie :

• Image condensée en regard d’une soufflure de la corticale
• Travées osseuses métaphysaires en « bouées circonférentielles »

• Pronostic excellent : fracture stable / cartilage de croissance respecté
• Traitement orthopédique seulement: manchette ou botte plâtrée pendant 3 semaines

Fractures épiphysaires (décollements épiphysaires) (20%)

• = fracture au niveau du cartilage de croissance (chondro-épiphyse)
• Classification de Salter et Harris de la moins grave à la plus grave / peuvent être déplacées ou non

• Remarque : fractures épiphysaires chez le très jeune enfant
• Complication = épiphysiodèse post-traumatique
• Conduite à tenir › radiographie à 6 mois pour dépistage de l'épiphysiodèse indispensable

• Les noyaux d'ossification épiphysaires sont partiellement calcifiés ± arrondis / ce sont des épiphyses cartilagineuses (invisibles en radio
• Le déplacement fracturaire se voit par l'anomalie de position relative de ces éléments radio-opaques / s'aider d'atlas radiologiques adaptés à âge & sexe

• = blocage de la croissance par pont osseux entre méta et épiphyse (pour type 5 ++ et aussi 4 et moins fréquemment 3)
• Epipysiodèse périphérique: entraîne un trouble statique avec déviation angulaire
• Epiphysiodèse centrale: entraîne une inégalité de longueur des membres

Cas particuliers

Syndrome de Silvermann

• Fractures multiples d’âges différents associées à des hématomes sous-périostés
• Evocateur si : fractures avant l'âge de la marche / fractures incohérentes avec l'âge de l'enfant : fractures de l'avant-bras avant 1an / de la clavicule avant 2 ans / de l'humérus (spiroïde) avant 3 ans › faire des radiographies du corps entier + un fond d'œil
• évoquer l’hypothèse d’une maltraitance

Fractures pathologiques

• Fractures sur tumeur osseuse : sarcome / neuroblastomeExemple : fracture métaphysaire sur lésion kystique (kyste osseux essentiel, kyste anévrismal) / fracture sur lésion lytique (ostéosarcome, sarcome d'Ewing, métastases de neuroblastome ou de néphroblastome)
• A évoquer devant une image anormale radiologique (lyse) ou une inadéquation entre le type de fracture et le mécanisme de l'accident (fracture du fémur sur chute de sa hauteur…)
• Fracture sur pathologie acquise : rachitisme / ostéoporose sur immobilisation
• Fracture sur pathologie congénitale : dont l'ostéogénèse imparfaite (= maladie de Lobstein) est la maladie la + fréquente (fragilité osseuse constitutionnelle)

• Ce sont surtout des fractures diaphysaires / de caractère familial, avec une sclérotique bleue, avec des fractures répétées pour des traumatismes minimes / souvent maladie méconnue et prise pour de la maltraitance

Fracture de fatigue

Enfant très sportif au niveau du tibia ou des métatarsiens / quasi-jamais vue sur la radiographie initiale / à évoquer sur scintigraphie, confirmée par scanner

Spécificités de prise en charge des fractures pédiatriques

Spécificités diagnostiques

Clinique

• Terrain : âge / antécédents orthopédiques / côté dominant / vaccination / carnet de santé (courbe de croissance ++) / facteurs de risque de maltraitance
• Anamnèse : mécanisme lésionnel / contexte (sport, accident) / côté dominant
• Examen clinique : douleur, attitude antalgique / impotence fonctionnelle / déformation osseuse / signes locaux (œdème, ecchymose, douleur à palpation) /
• Complications immédiates : ouverture cutanée, anomalies vasculo-nerveuses
• Schéma daté et signé devant toute lésion associée (neurologique/vasculaire)

Si absence de trait de fracture radiologique : prise de la température pour recherche d'une éventuelle ostéomyélite

Paraclinique

• Radiographie standard systématique : face + profil, englobant les articulations sus et sous-jacentes, centrées sur zones douloureuses / recherche un trait de fracture
• Signes indirects de fracture : refoulement de liserés graisseux péri-articulaires (hémarthrose : coude, cheville) / modification des rapports articulaires habituels / œdème des parties molles

Pas de cliché controlatéral systématique chez l'enfant

• A répéter à la moindre discordance clinico-radiologique
• Echographie : rarement faite en urgence, analyse les parties molles
• IRM : utile pour les lésions ligamentaires ++
• Scintigraphie : intérêt si radiographie normale avec forte suspicion : hyperhémie osseuse et hyperfixation tardive (typiquement fracture en cheveu, mal visible sur la radiographie)

Spécificités évolutives

• Consolidation constante et rapide de toutes les fractures / d'autant + courte qu'il s'agit d'un enfant jeune
• Remodelage physiologique : réduction progressive et spontanée des cals vicieux
• Syndrome de loge fréquent (donc fendre le plâtre devant toute suspicion)
• Pas de complications thrombo-emboliques chez l’enfant pré-pubère (donc pas d'héparine en prophylaxie nécessaire)
• Si fracture épiphysaire: radiographie de contrôle à 6 mois pour rechercher une épiphysiodèse
• Potentiel de croissance des cartilages de conjugaison (pour les fractures épiphysaires surtout)
• Fracture diaphysaire : fréquente poussée de croissance post-fracturaire (complication : inégalité de longueur des membres)
• Autres complications

• Forme séquellaire = syndrome de Volkmann (surtout au niveau du coude, de l'avant-bras)

• Lésion du cartilage de croissance › forme un front d'ossification local à l'endroit où le trait traverse le cartilage de croissance sur le versant épiphysaire (stades 3 & 4)
• Si le pont est central : entraîne un arrêt de croissance du cartilage
• Si le pont est périphérique : entraîne une déviation du cartilage de l'os atteint
• Croissance différentielle des zones autour : déformation progressive de l'articulation & désaxation du membre = épiphysiodèse partielle
• Parfois épiphysiodèse iatrogène par franchissement ou mise en compression par ostéosynthèse
• D'autant + importante qu'enfant jeune (potentiel de remodelage) et près du genou-loin du coude
• Remarque : en stade 5, il y a une lésion globale du cartilage donc cela entraîne une hypoplasie globale (mais absence de déformation)

• Il est important "près des genoux loin des coudes"
• 80% au niveau du poignet/ 20% au niveau du coude/ 80% au niveau de l'épaule/ 45% au niveau de la cheville/ 70% au niveau du genou/ 30% au niveau de la hanche

• Immédiates : vasculo-nerveuses, infectieuses (mais – fréquente, meilleur pronostic)
• Secondaires : pseudarthroses exceptionnelles (souvent simple retard de consolidation) / cals vicieux / infection sur matériel : rare, de bon pronostic / algodystrophie : exceptionnelle, se voit surtout chez la fille adolescente (et on retrouve des formes froides d'emblée chez l'enfant)
• A distance : raccourcissements et désaxation / raideurs articulaires (rares)

Spécificités thérapeutiques

• Autorisation parentale écrite avant tout traitement
• Décision thérapeutique selon : âge / site lésionnel / plan lésionnel
• 1e urgence : traitement antalgique (parfois anesthésie locale nécessaire) / préférer une voie intraveineuse si indication chirurgicale
• Toujours préférer un traitement orthopédique à un traitement chirurgical lorsque c’est possible

• Modalités : réduction sous sédation, immobilisation par plâtre / immobilisation des articulations sus et sous-jacentes
• La possibilité de correction spontanée dépend : type de déviation (les déviations dans le plan frontal et sagittal se corrigent toutes seules par croissance asymétrique, mais pas les troubles rotatoires qui ne se corrigent pas) / âge (enfant + jeune = + de correction spontanée) / proximité d'un cartilage de croissance à fort potentiel de croissance
• Avantages du traitement par immobilisation plâtrée chez l'enfant :

• Plâtre circulaire : permet la meilleure immobilisation des fractures (attelles : seulement en attente, intérêt antalgique ++ mais pas utilisables au long cours)
• Plâtre de Paris : + confortable / nécessite une circularisation secondaire
• Résines cotonnées : plutôt pour contusions ou complément d'ostéosynthèse
• Surveillance du syndrome de loges (mobilité, temps de recoloration, douleur)

• Fractures en mottes de beurre : immobilisation seulement 3-4 semaines suffit comme traitement

• capacité de remodelage importante des cals vicieux
• bonne tolérance fonctionnelle des contentions plâtrées
• Pas de risque de thrombose veineuse profondePas d'enraidissement articulaire à l'ablation pas de risque d'épiphysiodèse secondaire au passage du matériel d'ostéosynthèse à travers le cartilage de croissance

Traitement chirurgical

• Indications

• Fractures ouvertes : pour parage de la plaie (fixateur externe)
• Fractures stades Salter III et IV (car interruption de la lignée germinale › objectif : éviter le décalage articulaire, source d'arthrose précoce)
• Fractures articulaires avec déplacement important, compliquées ou irréductibles par des manœuvres externes
• Certaines fractures diaphysaires après un certain âge (fémur, 2 os de l'avant-bras) : permet une réinsertion sociale et scolaire + précoce

Ostéosynthèse par plaque ou clou contre-indiquée avant fin de la croissance (risque d'épiphysiodèse › déviations axiales ou inégalités de longueur des membres)

Toujours respecter le périoste pour éviter un hyperallongement secondaire de dépériostage ou un retard de consolidation voire une pseudarthrose

• Modalités : Réduction de la fracture sous anesthésié générale/embrochage centromédullaire élastique stable: pour les fractures diaphysaires (spécifique aux enfants: utilisation de broche cintrées et béquillées dans le canal médullaire › permet la stabilité du foyer)/ ostéosynthèse par broches fines des fractures articulaires (coude)/fixation externe utile dans les fractures ouvertes ou avec perte de substance
• Education et feuille de surveillance à donner aux parents pour le plâtre
• Kinésithérapie inutile car pas d'enraidissement (voire nuisible: risque d’enraidissement)
• Pas d'héparine préventive (puisque pas de complications thromboemboliques) / à discuter après la puberté seulement (si prise de pilule oestro-progestative notamment)
• Radiographie de contrôle à J8 systématique pour rechercher un déplacement secondaire
• Délais de consolidation
• Chirurgie de désépiphysiodèse : tente de faire redémarrer le fonctionnement du cartilage de croissance / cureter la zone où le cartilage est détruit, interposer un matériau inerte / efficacité de 50% / si échec : ostéotomies correctrices et allongements de membre

• Fracture de la métaphyse-épiphyse = 45 jours (pour le poignet)
• Fracture diaphysaire = 2-3 mois (pour le fémur, la jambe ++)
• Sauf jeune enfant : 6 semaines pour l'os spongieux / ≈ 3 mois pour l'os cortical

FRACTURES DE LA PALETTE HUMéRALE CHEZ L’ENFANT

Généralités

Définition

• Fractures métaphyso-épiphysaire de l’extrémité inférieure de l’humérus
• 2e fracture la + fréquente au membre supérieur chez l'enfant après le poignet
• 15-20% des fractures en pédiatrie / pic de fréquence autour de 7 ans
• Types de fractures de la palette humérale

• extra-articulaires = supra-condyliennes +++ (70%)
• articulaires = de l’épitrochlée (20%) / des condyles

Physiopathologie

• Par traumatisme indirect (95% des cas) : chute sur la paume/ coude en hyperextension ou chute sur l'avant-bras coude fléchi › déplacement postérieur
• Par traumatisme direct : rare / chute en arrière › déplacement antérieur
• Apparition progressive des noyaux d'ossification
• nombreuses zones de croissance avec potentiel de remodelage faible
• Types de fractures

• Condyle externe : à 3 ans / épitrochlée (ou épincondyle médial) : à 6 ans
• Epicondyle latéral : à 12 ans

• Extra-articulaire = supra-condylienne : les + fréquentes (70%) et les + graves
• Avulsions de l'épitrochlée (± associées à des luxations du coude)
• Fractures articulaires (condyle externe, interne ou du capitulum)

• Périoste postérieur généralement intact, sert à la stabilisation de réduction

• Epincodyle médial (ulna) : rechercher une lésion du nerf ulnaire + luxation associée de la tête radiale (forme la lésion de Monteggia : par choc violent direct))
• Condyle externe (10%) : stade Salter IV du coude / réduction anatomique nécessaire car c'est une fracture articulaire donc une mauvaise réduction compromet la mobilité de l'articulation

Classification des fractures supra-condyliennes:

Classification de Lagrange et Rigault pour les fractures en extension (avec choc indirect, déplacement du fragment distal en arrière)

Fractures en flexion (déplacement du fragment distal en avant) : par traumatisme direct sur le coude généralement

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : carnet de santé (5) / main dominante
• Prises : médicamenteuse / heure du dernier repas
• Anamnèse : heure / circonstances / mécanisme lésionnel
• Signes fonctionnels

• Douleurs à la face postérieure du coude
• Impotence fonctionnelle totale du membre supérieur
• Craquement audible lors du traumatisme

Examen physique

• Examen bilatéral et comparatif / examen du poignet-épaule
• Signes positifs (déplacement postérieur)
• Recherche des lésions associées

• Inspection
• Palpation

• Attitude typique avec coude demi-fléchi en pronation
• Elargissement antéropostérieur (saillie de l’olécrâne)
• Raccourcissement de l’avant-bras / déformation / œdème

• Douleur exquise à la palpation de la palette humérale
• Repères osseux du coude conservés (épicondyles-olécrâne)
• Conservation de la mobilisation passive du coude (!! après antalgie)

• A rechercher et noter par écrit dans le dossier avant toute réduction
• Neurologiques : compression du nerf médian (rarement touche le nerf radial et le nerf ulnaire)
• Musculaires : contusion/ incarcération/ section du muscle brachial antérieur
• Vasculaires : atteinte de l’artère humérale (< 5% des cas) : palpation des pouls
• Cutanées : fracture ouverte exceptionnelle (Cauchoix I)

• Nerf médian touché : atteint la flexion de l'interphalangienne proximale de l'index (nerf le + à risque / mais régression avec le temps : ne modifie pas la prise en charge si atteinte du nerf médian) / ulnaire : altère l'écartement doigts / radial : altère l'extension pouce

• Le pouls est absent dans 10-20% des fracture supra-condyliennes › nécessite une prise en charge chirurgicale direct

Devant toute lésion associée : obligation médico-légale

Schéma daté et signé / information des parents avant la réduction

Examens complémentaires

Radiographies standards : coude face + profil ± 3/4

• Après immobilisation du membre douloureux (par attelle) plutôt en extension pour favoriser la circulation et ne pas augmenter l'œdème
• Trait de fracture
• Déplacement : postérieur +++ (profil) / rechercher la rotation interne
• Recherche de lésions associées : autres fractures / hématome…

• De face : sus-articulaire (extra-articulaire) / supra-condylien
• De profil : oblique en bas et en avant / rupture du sablier radiologique

Toute fracture isolée de l'ulna doit faire rechercher une luxation associée de la tête radiale

• Remarque : l'axe de l'ulna doit toujours couper le centre du condyle latéral de l'humérus (si cet axe est rompu : évoquer une luxation antérieure ou postérieure du radius › rechercher une fracture de l'ulna = lésion de Monteggia)

Pour bilan pré-thérapeutique

• Bilan préopératoire si indication chirurgicale: consultation d'anesthésie ± bilan
• Information éclairée des parents, accord écrit avec tout traitement

Autres types de fractures

• Fracture du col du radius (5-10%)
• Fracture diaphysaire de l'avant-bras (5%)

• Chute sur le talon de la main, coude en valgus
• Douleur en regard de la tête radiale /déformation faible
• Douleur aux mouvements de prono-supination si fracture peu déplacée
• Décollement de stade 2 le + souvent / fracture métaphysaire pure du col radial
• Déplacement important possible par traction des muscles épicondyliens

• Par traumatisme indirect par chute sur paume de main (avant-bras en prosupination) / ou direct par choc
• Douleur, déformation / pic à 5-8 ans (par chute) et 12-14 ans (par sport)
• Selon choc : entraîne une fracture plastique (déformation non réversible sans fracture, ± associé à une luxation de la tête radiale : lésion de Monteggia) › fracture en bois vert (surtout chez l'enfant jeune) › entraîne une fracture complète (parfois stable car périoste solide donc ± réduction orthopédique possible)

évolution

Histoire naturelle

Délai de consolidation = 6 semaines (car fracture métaphyso-épiphysaire)

Evolution favorable sous traitement dans la majorité des cas

Complications(pour les fractures supra-condyliennes essentiellement)

Complications aiguës

Lésions associées : compression du nerf médian / lésion de l’artère humérale…

Complications de l’immobilisation

• Déplacement secondaire
• Syndrome des loges

• reproduction du déplacement initial / dépistage par radios répétées
• Dans 10% des cas traités par traitement orthopédique simple

• Œdème et cyanose des extrémités / douleurs / troubles sensitifs
• Loges de l’avant-bras tendues à la palpation / !! pouls distaux perçus
• Syndrome de Volkman: rétraction ischémique des fléchisseurs: « griffe » irréductible
• Conduite à tenir : ablation du plâtre immédiate et aponévrotomie de décompression

Information des parents sur le risque : médico-légal

Complications tardives

• Cals vicieux
• Raideur

• Par insuffisance de réduction ou déplacement secondaire
• Déformation en cubitus varus par défaut de réduction : dans le plan frontal / troubles de rotation / associé à un angle de Baumann (axe entre la diaphyse et la plaque conjugale du condyle latéral) > 75° / ou en cubitus valgus
• Défaut de réduction avec antéposition de palette humérale insuffisante ou trop importante (défaut résiduel d'extension-flexion du coude)
• Résolution spontanée selon la règle du remodelage osseux +++

Moins fréquente chez l’enfant / sur cal vicieux ou rééducation trop intensive

Complications des autres fractures

• Fracture du condyle externe : nécrose du condyle si déplacement majeur/ pseudarthrose / trouble axial par hypercroissance du foyer / cubitus valgus si atteinte du cartilage de croissance
• Fracture du col du radius : paralysie radiale rare / complications liées au plâtre / nécrose de la tête radiale, pseudarthrose du col radial
• Fracture diaphysaire de l'avant-bras : cals vicieux rotatoires / récidive ou fracture itérative si axes incorrects ou durée d'immobilisation trop courte (minimum 2,5 mois)
• Lésion de Monteggia : passe inaperçue et complications du diagnostic tardif ++

Traitement

Mise en condition

• Hospitalisation / en urgence / en chirurgie orthopédique
• Patient à jeun / bilan préopératoire / pose de voie veineuse périphérique
• Information et consentement écrit des parents

Traitement symptomatique

• Traitement antalgique : paracétamol en suppositoire
• Immobilisation : transitoire du membre supérieur (attelle cotonnée)

Traitement orthopédique

Réduction

• Au bloc / sous anesthésie générale / par manœuvres externes / sous contrôle scopique
• Traction dans l’axe / correction de la rotation / mise en hyperflexion du coude
• Contrôle de la réduction : angle de Baumann (normale : 70°)

Contrôle radioscopique pré et post-réduction + clinique (pouls / nefs)

• Tout défaut de réduction en décalage expose au risque de déformation définitive

Immobilisation : 2 possibilités

• Plâtre brachio-antébrachio-palmaire + Mayo Clinc pour l'épaule / coude mis à 90° / durée: 6 semaines
• Méthode de Blount : coude en hyperflexion (à 120°) / écharpe au cou / 4 semaines

• Contre-indication si instabilité en flexion (signe un périoste déchiré) / si œdème important
• Nécessité une surveillance rapprochée (syndrome de Volkmann)

Traitement chirurgical

• Réduction : mêmes modalités que pour un traitement orthopédique
• Ostéosynthèse
• Immobilisation : par botte anté-brachio-palmaire si ostéosynthèse chirurgicale

• Contention du foyer de fracture par broches : percutanée ou à foyer ouvert
• Brochage latéral de Judet (réduction, brochage latéral percutané) : stades 3, 4 réductible
• Brochage en croix (réduction, brochage en croix à foyer ouvert) : stade 4 irréductible

Stratégie thérapeutique

• Fractures supra-condyliennes à déplacement postérieur
• Fractures supra-condyliennes à déplacement antérieur
• Fractures de l'épicondyle médial et condyle externe
• Autres types de fracture

• Stade I : pas de réduction / botte anté-brachio-palmaire seule à 90°
• Stade II / III stable : réduction / immobilisation par Blount
• Stade III instable / IV : réduction / Blount ou ostéosynthèse- botte anté-brachio-palmaire à 90°

• Réduction – ostéosynthèse à foyer ouvert

• Réduction – ostéosynthèse par broches à foyer ouvert : pour s'assurer de la réduction anatomique et localiser le nerf ulnaire

• Fracture du col du radius : réduction / ostéosynthèse par broche centromédullaire
• Fracture diaphysaire de l'avant-bras : réduction sous anesthésie générale / botte anté-brachio-palmaire si fracture stable, broche si fracture instable (objectif : respecter la longueur relative des 2 os, restaurer les courbures)
• Lésion de Monteggia : réduction seule si précoce (la réduction de la fracture entraîne la réduction concomitante de la luxation de la tête radiale) / plâtre ou ostéosynthèse sinon

Mesures associées

• Pas de kinésithérapie ou rééducation: car risque de raideur chez l’enfant
• Pas d'héparine préventive : pas de risque thrombo-embolique chez l’enfant pré-pubère
• Education des parents : signes d’alerte d’un syndrome de loges
• Pas de sport jusqu’à consolidation (environ 6 semaines) / mise à jour du carnet de santé de l’enfant

Surveillance

• Clinique : signe de syndrome de loges (nerfs / pouls / chaleur / colorations des extrémités)
• Paraclinique : radiographies de contrôle répétées pour déplacement secondaire

• J8 / J14 / J21 / J45 ou au jour de fin du plâtre (en pratique: J7 – J14 – J.fin)
• Critères radiologiques de bonne réductionRestitution du sablier anatomique en sagittal / angle de Baumann physiologique en frontal (≈ 70° entre l'axe de la diaphyse et du cartilage de noyau d'ossification)

AUTRES FRACTURES CHEZ L’ENFANT

Fractures de la cheville

Généralités

Point de faiblesse = cartilage de conjugaison / mécanisme : indirect surtout

• Chez l'enfant : entorse exceptionnelle (rare arrachement ligamentaire avec un fragment osseux) / mécanisme en varus forcé ++ (pathologie d'amortissement)
• Chez l'adolescent : traumatisme en torsion › fracture de Tillaux, fracture triplane

Physiopathologie

• Cartilage de croissance (physe) = zone de faiblesse mécanique
• Cheville : zone de croissance fertile (45% de la croissance provient du tibia) mais potentiel de remodelage souvent faible car la fracture survient à un âge avancé/ risque d'épiphysiodèse et d'arthrose si réduction insuffisante

• Siège privilégié des fractures / en fin de croissance : soudure de physe d'abord en interne (15 ans chez la fille / 17 ans chez le garçon)
• Puis se termine en externe › zone latérale du tibia distal = siège le + fréquent des fractures en fin d'adolescence (fragilité en zone périphérique)

Classification de Salter & Harris au niveau de la cheville

• Type I : malléole latérale isolée le + souvent / en varus forcé, atteint fibula + tibia
• Type II : sépare un fragment tibial psotéro-latéral / on retrouve un refend métaphysaire (le + fréquent)
• Type III : fracture articulaire / exemple : fracture du Tillaux › sépare un fragment épiphysaire antéro-latéral (portion de la plaque conjugale tibiale la + tardive à fusionner) par traction du ligament tibio-fibulaire antérieur en rotation externe forcée
• Type IV : fracture de Mac Farland (fracture malléolaire interne avec trait métaphyso-épiphysaire interne, avec un fragment métaphysaire de petit volume)

• Risque de composante Salter 5 par écrasement partiel : surveillance poussée nécessaire

• Par torsion de cheville / touche le grand enfant en fin de croissance
• Risque important de cals vicieux

• Rare mais complications fréquentes / survient par contrainte en adduction ou en cisaillement
• Diagnostic : impotence, douleur, gonflement de cheville
• Risque d'épihysiodèse : 25% de varus de l'arrière pied

Fracture particulière : fracture triplane

• Ne survient jamais avant 10 ans / sur une torsion de cheville / risque d'épiphysiodèse ++
• Associe un trait sagittal (face) épiphysaire (=composante Salter III) + un trait horizontal dans le cartilage de croissance + un trait frontal (profil) métaphysaire (= composante Salter II)
• Diagnostic sur radiographie mais souvent confirmé par TDM
• Décollement de type 4 avec trait épiphysaire visible de face & trait métaphysaire visible sur le profil
• Traitement orthopédique : immobilisation par plâtre cruro-pédieux (après réduction par manœuvre externe si déplacé) / traitement orthopédique seul si non déplacé (rare)
• Traitement chirurgical : pour les fractures irréductibles (incarcération de périoste) / botte plâtrée associée en complément / traitement par ostéosynthèse percutanée

Diagnostic

• Recherche du mécanisme de l'accident / rechercher déformation, douleur à la palpation, complications cutanées (fréquentes) ou vasculo-nerveuses (rares)
• Imagerie : radiographie face + profil de cheville (± 3/4) / TDM pour apprécier la déformation articulaire
• Pic de fréquence proche de 11 ans chez le garçon / par accidents sportifs et accidents de la voie publique surtout

Complications

• Précoces : ouverture cutanée / ischémie / syndrome des loges / infection / déplacement secondaire
• Epiphysiodèse : désaxation / inégalité de longueur / déformation de l'interligne
• Arthrose : si fracture mal réduite

Traitement

• En urgence (risque d'œdème et de complication cutanée)
• Prise en charge de la douleur / immobilisation par attelle / surélever la jambe
• Fractures extra-articulaires
• Fractures articulaires (Mac Farland, Tillaux..)
• Si ouverture cutanée : antibioprophylaxie nécessaire / préférer une immobilisation par fixateur externe

• Réduction par manœuvres externes sous anesthésie
• Puis immobilisation cruropédieuse (articulations sus et sous-jacentes) pendant 6 semaines
• Appui interdit / anticoagulation discutée selon l'âge

• Réduction à ciel ouvert (= réduction chirurgicale pour restaurer l'anatomie : évite l'épiphysiodèse)
• Puis ostéosynthèse par broches ou vis (ne traversant pas le cartilage de croissance)

Autres fractures de l'enfant

Fracture de clavicule

• Fréquente chez l'enfant / par choc direct ou indirect (chute sur le moignon de l'épaule, coude ou bras) / parfois aussi sur accouchement difficile (dystocie des épaules)
• Diagnostic facile car douleur bien localisée / radiographie pour confirmation + siège de la lésion
• Type et localisation
• Evolution : cal toujours volumineux, visible sous la peau (disparait en 6-9 mois) / de bon pronostic
• Traitement : orthopédique (immobilisation 3 semaines par bandage ou anneaux › projette l'épaule en arrière, permet une correction partielle de la fracture que le remodelage osseux complétera ensuite)

• En bois vert si peu déplacée ou fractures complètes / l'importance du déplacement dépend de la violence du traumatisme
• Trait de fracture au 1/3 moyen (le + fréquent) / le fragment interne est généralement déplacé vers l'arrière et le haut par traction du muscle sterno-cléido-mastoïdien, le fragment externe est lui déplacé vers le bas - l'avant
• Fracture du 1/3 externe : moins fréquente (tableau proche de la pseudo-luxation acromio-claviculaire) / correspond à un décollement épiphysaire de l'extrémité distale de clavicule

• Pour fracture distale externe : simple suture du périoste + stabilisation par broche acromio-claviculaire suffit généralement

Fracture de l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras

• Les + fréquentes de l'enfant / chute avec réception sur la main essentiellement
• Types de fracture
• Evolution : très fort potentiel de remodelage
• Traitement : réduction si besoin, immobilisation plâtrée (4-6 semaines) / traitement chirurgical exceptionnel (si fracture très instable / éviter de toucher le cartilage de croissance +++)

• En motte de beurre chez jeune enfant
• En bois vert au 1/3 distal de l'avant-bras
• Métaphysaires complètes : au niveau du ¼ inférieur du radius et/ou de l'ulna
• Déplacement très variable selon la fracture

Fracture du col fémoral

• Rare mais grave / par choc violent (accidents de la voie publique, chute de lieu élevé, en vélo..)
• Diagnostic : impotence fonctionnelle totale / position selon le déplacement (comme chez l'adulte, le + souvent en raccourcissement-adduction-rotation externe)
• 4 stades : I = décollement épiphysaire stade I / II : fracture de milieu de col / III : fracture basi-cervicale / IV : fracture per-trochantérienne
• Evolution : 50% de forme compliquée (nécrose, pseudarthrose, épiphysiodèse..)
• Traitement : chirurgical avec ostéosynthèse / ponction articulaire évacuatrice puis immobilisation plâtrée si aucun déplacement

Fracture diaphysaire du fémur

• 3e localisation par fréquence / contexte : fractures obstétricales, maltraitance, accident de la voie publique, sport, chute lieu élevé..
• Chez l'enfant jeune plutôt liée à un traumatisme peu important alors que chez l'adolescent elle est plutôt causée par un traumatisme violent
• Diagnostic : déformation toujours importante / hémorragique ± ouverture cutanée
• Types : spiroïde longue (par torsion), horizontale (par choc direct), oblique ou à fragments multiples (si choc à haute énergie)
• Traitement : dépend de l'âge
• Evolution : risque d'inégalité de longueur des membres / cal vicieux non corrigé par la croissance

• Enfant jeune : plâtre pelvi-pédieux ++ après traction ± longue, immobilisation de 6 semaines
• Après 6-8 ans : embrochage centromédullaire élastique stable (marche + facile)
• Chez le grand enfant : fixateur externe (si fracture ouverte) ou clou centromédullaire si cartilages de croissance fermés

Fracture de jambe

• Fréquente chez le garçon vers 8 ans / par accident de voie publique, accident de sport (VTT, rollers..)
• Dans 70% des cas : seul le tibia est fracturé
• Traitement : orthopédique en 1e intention (réduction + plâtre cruro-pédieux)
• Evolution : syndrome de loge si fracture du ¼ supérieur du tibia / consolidation parfois longue (nécessite 3 mois d'immobilisation)

• Mécanisme en torsion : trait spiroïde ou oblique du 1/3 moyen ou inférieur du tibia
• Mécanisme en flexion : trait spiroïde court ou oblique du 1/3 moyen du tibia
• choc direct: trait transversal/compression:trait complexe

Fractures obstétricales

ELLES Touchent la diaphyse des os longs mais aussi les épiphyses avec des décollements épiphysaires (rares) / généralement de bon pronostic car rapidité de consolidation chez le nouveau-né

Fractures de clavicule

• Très fréquentes / si présentation en siège ou dystocie des épaules en céphalique
• Diagnostic clinique : dénivellation ou saillie douloureuse de l'épaule / radio de l'épaule pour confirmation
• Guérison constante et sans séquelles

Fracture de diaphyse fémorale

• 1 cas pour 4200 naissances / le + souvent fracture sous-périostée non déplacée
• Parfois trait de fracture complet avec raccourcissement et angulation
• Diagnostic sur impotence fonctionnelle avec douleur + diagnostic radiologique

Décollements épiphysaires de l'humérus

Impotence fonctionnelle du bras, aspect pseudo-paralytique (proximal : aspect de luxation inféro-interne d'épaule / distal : luxation latérale radio-cubitale)

Diagnostic différentiel : paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB)

• Par élongation du plexus brachial durant l'accouchement (chez un enfant atteint de macrosomie typiquement)
• Récupération rapide le + souvent / parfois perte totale de la fonction du membre supérieur (par solution de continuité au sein du plexus brachial)
• Tableau de paralysie flasque à la naissance, après un accouchement difficile / l'examen retrouve une membre supérieur inerte le long du tronc, avec un coude en extension, un avant-bras en pronation
• Avec hypertonie en flexion côté normal / douleur à la mobilisation de l'épaule
• Traitement : rééducation dès les 1e mois de vie, immobilisation par attelle / ± chirurgie avec greffe nerveuse

En résumé

Lors de l’arrivée d’un enfant traumatisé aux urgences, une prise en charge de la douleur est immédiate par immobilisation provisoire en tenant compte de l’échelle de l’évaluation de la douleur afin d’adapter les antalgiques.

L’examen clinique recherche prioritairement des signes de gravité notamment lors de polytraumatime, d’ouverture cutanée, d’anomalies vasculo-nerveuse, ou lors d’importants du déplacement ou de luxation.

Des radiographies centrées de face et profil sont systématiquement prescrites.

Si la fracture est non déplacée comme les fractures en motte de beurre, en cheveu, Salter 1 ou lors de déplacement faible, un traitement orthopédique orthopédique aux urgences est nécessaire. Une immobilisation platrée est ensuite à mettre en place.

Lorsque la fracture est déplacée ou s’il existe des signes de gravité à l’examen clinique, alors une réduction orthopédique ou un abord chirurgical par ostéosynthèse sous anesthésie générale au bloc opératoire est nécessaire.