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Fièvre prolongée

Généralités sur les fièvres prolongées

Une définition de la fièvre prolongée a été proposée la définissant comme une température supérieure à 38° (38,3° le soir) constatée à plusieurs reprises et évoluant depuis plus de 3 semaines sans diagnostic après investigations durant trois consultations externes ou trois jours d’hospitalisation.

Les premières explorations dans le cadre de cette définition comprennent :

NFS, plaquettes, bilan de coagulation, VS, CRP
Ionogramme sanguin, urée, créatininémie, CPK, LDH
Electrophorèse des protéines sériques, facteur anti nucléaires, facteur rhumatoïde
Bilan microbiologique : 3 paires d’hémocultures, ECBU, sérologie EBV, CMV, VIH, IDR
Bilan morphologique : radio thoracique, échographie abdominale

Cette liste est cependant à nuancer en fonction du contexte de prise en charge, le bilan proposé par le collège d’infectiologues procède d’une stratégie assez différente, mais on peut comprendre que les patients pris en charge par un infectiologue pour une fièvre prolongée ne sera pas tout à fait du même profil qu’un patient hospitalisé en médecine interne. A vous de rester flexible dans votre approche en fonction du patient et du contexte.

On parle également de fièvre prolongée en cas de fièvre intermittente avec des épisodes fébriles répétés au moins 3 fois à 15 jours d’écart entre chaque pic. Il s’agit dans ce cas surtout de sujets jeunes, la cause est plus rarement retrouvée mais le pronostic plutôt favorable.

Étiologies des Fièvres prolongées

On peut retenir cinq grands cadres :

les causes infectieuses, les causes néoplasiques et les causes inflammatoires non infectieuses, les causes diverses et les causes sans diagnostic.

En terme de fréquence, l’absence de diagnostic est la situation la plus fréquente. En dehors de ce cas, les premières causes identifiées de nos jours sont inflammatoires non infectieuses (22%), en deuxième position on retrouve les infections (15%) et en troisième cause les néoplasie (7%)

Causes infectieuses

Elles étaient auparavant la première cause mais leur fréquence a diminuée ces dernières années. Dans le cadre des fièvres prolongées on retrouve des infections au profil particulier :

Les endocardites parfois décapitées par une antibiothérapie mal menée, on pense dans ce contexte à rechercher des germes à croissance lente (groupe HACCEK) ou à hémocultures négatives (fièvre Q, bartonellose, brucellose, Tropheryma whipple) ou à champignons filamenteux.
Les foyers infectieux profonds comme les infections sinusiennes, les abcès abdominopelviens, les infections dentaires, typiquement caractérisés par une fièvre récurrente.
La tuberculose.
La leptospirose, la brucellose, la bartonellose, les infections à Legionella, Salmonella, Yersinia, mycoplasme, Chlamydia, la a fièvre Q.
La maladie de Whipple causée par la bactérie Tropheryma whipple : le tableau clinique est souvent trompeur associant des manifestations articulaires, une diarrhée avec malabsorption et une fièvre. On peut également observer des manifestations neurologiques (myoclonies, troubles cognitifs), oculaires (uvéite), et des adénopathies. Le diagnostic se fait par mise en évidence de macrophages prenant le P.A.S sur des biopsies digestives, et par PCR sur liquide biologique.

Les virus moins fréquemment, comme l’EBV, le CMV ou le VIH.
Les parasites comme la leishmaniose, le paludisme, la toxoplasmose, la bilharziose ou la trypanosomiase.
Les champignons parmi lesquels le

Causes néoplasiques

Les hémopathies en sont les premières responsables (lymphomes et leucémies). Le myélome est rarement fébrile.

Des cancers solides peuvent également engendrer une fièvre comme le cancer du foie, du rein, du pancréas, colon et poumon.

Des maladies plus rares comme les histiocytoses, la maladie de Castelman, les myélodysplasies, la maladie de Schnitzler ou le syndrome de Kikushi ainsi que des tumeurs bénignes peuvent aussi être en cause.

Causes inflammatoires

C’est aujourd’hui le cadre étiologique le plus souvent retrouvé. Le tableau clinique peut associer des myalgies, arthralgies, adénopathies, éruptions cutanées, et altération de l’état général. Le profil de la fièvre est variable. On peut évoquer de nombreuses causes parmi lesquelles :

Les vascularites
La maladie de Behçet
Les collagénoses :

L’artérite à cellules géantes (maladie de Horton) doit être évoquée de principe devant une fièvre prolongée chez le sujet de plus de 50 ans, la biopsie d’artère temporale peut permettre d’avance dans le diagnostic.
La maladie de Takayasu
La périartérite noueuse
Les vascularites à ANCA

Le lupus systémique
Le syndrome de Gougerot Sjögren
Les polymyosites
La polychondrite atrophiante

Les granulomatoses :
Les rhumatismes inflammatoires
La maladie de Still touchant l’adulte jeune et caractérisée par une fièvre souvent récurrente et vespérale avec arthralgies, pharyngite et éruption maculopapuleuse.

Sarcoidose
Les maladies inflammatoires chroniques intestinales : maladie de Crohn et rectocolite hémorragique

Biologiquement, les arguments en faveur sont un syndrome inflammatoire avec élévation des neutrophiles ainsi qu’une hyperferritinémie avec baisse de la fraction glycosylée.

La fibrose rétropéritonéale
Les fièvres auto inflammatoires qui se révèlent souvent dans l’enfance par des épisodes fébriles de quelques jours, intermittents, avec douleurs articulaires, musculaires et abdominales, un syndrome inflammatoire biologique. Il existe souvent une histoire familiale du fait de leur caractère héréditaire. On peut citer comme exemple la fièvre méditerranéenne touchant plus particulièrement les sujets du bassin méditerranéen. Elle est due à une mutation du gène MEFV et se traduit par la répétition d’épisodes fébriles de quelques jours associés à des sérites, des arthralgies, et des signes cutanés inconstants.

On peut citer également le syndrome TRAPS, CAPS et le syndrome hyper IgD.

Autres causes de Fièvre prolongée

Il faut toujours évoquer les fièvres médicamenteuses, et au mieux arrêter les traitements le temps des explorations.

Dans ce cadre on retient également les causes endocriniennes (maladie de Basedow, phéochromocytome), les thromboses et les hématomes profonds.

La dysrégulation thermique autonome concerne la femme jeune, la température ne dépasse jamais 38° et il n’y a ni altération de l’état général ni symptômes associés.

Les fièvres factices sont de diagnostic difficile et doivent être évoquées après avoir éliminer les autres causes.

Stratégie diagnostique des Fièvres prolongées

L’approche se fait en trois étapes :

L’examen clinique et l’interrogatoire approfondi sont le premier prérequis à toute exploration. L’âge et la courbe thermique peuvent permettre d’orienter les hypothèses
Les examens paracliniques non invasifs et invasifs sont souvent prescrits sur orientation de l’interrogatoire et de la clinique. Il n’y a pas de consensus sur les examens à prescrire, on peut distinguer schématiquement une approche étape par étape et une approche globale dont la TEP est l’examen clé.

Les fièvres rémittentes irrégulières et oscillantes orientent vers des foyers profond, une endocardite, une tuberculose ou des causes inflammatoires
Les fièvres récurrentes avec apyrexie entre les pics font évoquer des infections (paludisme, leptospirose, infections canalaires, brucelloses, endocardites), des hémopathies (lymphome) ou des fièvres auto inflammatoires.
Les fièvres hectiques avec grandes oscillations thermiques avec altération de l’état général doivent faire rechercher un sepsis, un cancer ou une maladie de Still entre autres.
Les fièvres en plateau sont plutôt retrouvées au cours de salmonelloses (fièvre typhoïde), viroses ou tuberculose

On peut tout de même proposer une liste généraliste, à nuancer au cas par cas :

Des sérologies infectieuses orientées (hépatites, germes intracellulaires, syphilis)
Un bilan immunologique: facteur rhumatoïde, anticorps anti nucléaire, ANCA, cryoglobulinémie, exploration du complément
D’autres examens biologiques comme la ferritinémie, la TSH, l’enzyme de conversion de l’angiotensine
Des examens d’imagerie avec une échographie cardiaque et une imagerie thoraco-abdomino-pelvienne.
Une biopsie d’artère temporale, assez largement chez le sujet de plus de 50 ans.

Dans un second temps des examens plus coûteux et plus invasifs peuvent s’imposer comme la TEP-18FDG pour une approche globale permettant de cibler des tissus d’intérêt diagnostic à biopsier, ou des examens ciblés en fonction du contexte comme une biopsie ostéomédullaire, hépatique, une fibroscopie bronchique des endoscopies digestives avec biopsies, une échographie cardiaque transoesophagienne. Le diagnostic étiologique est le plus souvent établi par biopsie, il est donc primordial de rechercher un site d’intérêt accessible à prélever.

Un traitement probabiliste d’épreuve peut être discuté devant des signes de gravité comme une importante altération de l’état général avec un fièvre qui persiste et un bilan négatif.

Une corticothérapie d’épreuve peut être utilisée après élimination des causes infectieuses. Elle prend son sens devant l’hypothèse d’une artérite à cellules géantes chez le sujet âgé, ou devant la suspicion d’une sarcoïdose ou maladie de Still chez le sujet jeune.
Une antibiothérapie d’épreuve moins souvent prescrite dans ce contexte peut se justifier devant l’hypothèse d’une endocardite à hémocultures négatives, on favorise dans ce cas l’usage de tétracyclines ciblant les germes intracellulaires
Un traitement antituberculeux ne doit théoriquement pas être prescrit sans documentation mais peut se discuter devant des antécédents, une situation à risque ou une granulomatose mise en évidence aux examens histologiques.

Dans le cas d’une fièvre bien tolérée, sans gravité, surtout si elle est intermittente, compte tenu de l’évolution souvent favorable et de l’absence fréquente de diagnostic étiologique retrouvé, le clinicien doit savoir envisager une attitude plus observatrice et décider d’explorations supplémentaires en fonction de l’évolution naturelle.