Important

Seules les personnes ayant un compte et étant connectées peuvent proposer des modifications

Fibrillation atriale

Généralités

DÉFINITION

FA = Disparition d’une activité électrique auriculaire organisée (rythme sinusal) au profit de dépolarisations anarchiques, rapides (400-600/min) responsable de la perte de la contraction auriculaire et de l’accélération de la fréquence ventriculaire.
Tachycardie supra ventriculaire irrégulière due à une activité électrique rapide (400-600/min)
Elle est dite récidivante si > 2 épisodes
Durée > 30 secondes

CLASSIFICATION ++++

CLASSIFICATION EN P

FA PAROXYSTIQUE = durée < 7 jours (en général < 48h) et auto-limitée (résolution spontanée)
FA PERSISTANTE = durée > 7 jours / réduction envisagée
FA PERMANENTE = si échec de cardioversion / cardioversion non tentée
PREMIER EPISODE = FA n’est pas encore classable !

+/- Récurrente = > 2 épisodes / S’applique à la FA paroxystique et permanente

FORMES PARTICULIERES

FA VALVULAIRE sur séquelle de RAA ou valvulopathie mitrale sévère ou après traitement valve mitrale (valvuloplastie ou chirurgie)
FA ISOLEE sans cardiopathie sous jacente
MALADIE DE L’OREILLETTE = Syndrome de bradycardie-tachycardie (FA paroxystique + dysfonction sinusale)

ATTENTION BIEN DISTINGUER LES FA VALVULAIRES DES FA NON VALVULAIRES +++++++++

éPIDéMIOLOGIE

Augmente avec l’âge (fréquente chez le sujet âgé)
FA = trouble du rythme le plus fréquent
Responsable d’1/6 de tous les AVC (principale cause de mortalité ++++++)

PHYSIOPATHOLOGIE

ORIGINE ELECTROPHYSIOLOGIQUE

Multiples circuits de micro-réentrée qui s’organisent au sein d’un myocarde auriculaire hétérogène qui est la conséquence :
Conduction si sommation aléatoire au NAV supérieur à un certain seuil › Rythme irrégulier

Fibrose due au vieillissement et/ou
Augmentation de la pression dans l’oreillette suite à une valvulopathie ou une insuffisance ventriculaire

CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES :

Perte de la systole auriculaire › Perte d’efficacité hémodynamique, perte de transport
Perte de la fonction chronotrope du NS › Pas d’accélération à l’effort
Risque d’insuffisance cardiaque ++++ par tachycardie prolongée
Risque thromboembolique par stase atriale gauche et embolie artérielle dans la circulation systémique (pas dans la circulation pulmonaire) › AVC ++++

étiologies

étiologies cardiaques

HTA ++++
Valvulopathies

Mitrales ++++ = risque emboligène élevé (RM > IM)
Aortiques = IM « fonctionnelle » sur IAo

Porteurs de valves = Risque augmenté de FA ++++ et risque augmenté d’AVC lié à cette FA (le risque le plus important est pour les valves mécaniques en position mitrale)

Cardiopathies
Autres (rares)

Toutes les cardiopathies se compliquent de FA !!! (tournant évolutif). On l’explique par la surpression engendrée dans l’OG par la dysfonction systolique ou diastolique
Cardiopathie hypertensive (CMH) du sujet âgé hypertendu = 1ère cause de FA +++
Cardiopathie dilatée ou ischémique
Cardiopathies congénitales (communication inter-atriale)

Péricardite ++++ / iatrogène / cœur pulmonaire / myocardite / post chirurgie cardiaque / IDM (surtout si compliqué d’IVG)

étiologies extracardiaques

Hyperthyroïdie (à rechercher systématiquement devant toute FA ++++)
Infectieuses = toute cause de fièvre › pneumopathies surtout
Hypokaliémie = donne une hyperexcitabilité
Hypovolémie (rechercher des signes de déshydratation)
Ethylisme aigu = « FA du samedi soir »

FA idiopathique = Reste un diagnostic d’élimination !!

Diagnostic

CLINIQUE

SIGNES FONCTIONNELS

Palpitations = inconstantes (ACFA asymptomatique +++)
Evaluer la tolérance = asthénie / dyspnée / lipothymie / signes d’IC

La tolérance dépend de la FC et de l’existence ou non d’une cardiopathie sous jacente

PRISE DES CONSTANTES = DIAGNOSTIC POSITIF

Température (NPO +++) / FC (120-180 bpm) / FR-SPO2
SIGNES POSITIFS : EXAMEN CV

Pouls = irrégulier / rapide (120-180 bpm) / d’amplitude variable
Auscultation = bruits du cœur irréguliers

EVALUATION DU RETENTISSEMENT

ICG = PA pincée / crépitants (OAP) / +ou- signes d’ICD / choc
EMBOLIE = examen neurologique (AVC) / pouls des membres inférieurs (ischémie aiguë)

ORIENTATION ETIOLOGIQUE CLINIQUE

Prise de la PA (recherche HTA) / de la température (origine infectieuse) / recherche d’un souffle (valvulopathie)
Rechercher un syndrome de thyréotoxicose (hyperthyroïdie) › Cf. endoc
Signes de bronchopathie ou d‘insuffisance respiratoire chronique
Signes de phlébite ou d’EP
Alcoolisme chronique

5 GRANDS TABLEAUX CLINIQUES

FA isolée avec palpitations, cœur normal

EXAMEN CLINIQUE
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
EVOLUTION ET CAT

Homme ; 50 ans ; Sportif +++
Palpitations vespérales ou nocturnes avec angor fonctionnel ou dyspnée d’effort

Documentation de l’épisode difficile +++ ( › METHODE DE HOLTER)
Echographie cardiaque est normale
Eliminer HTA et SAS

PEC DES COMPLICATIONS

Risque embolique très faible
Traitement › FLECAÏNIDE (traitement anti arythmique) mais PAS d’AVK !!!!

FA avec insuffisance cardiaque (aggravée ou révélée par la FA)

EXAMEN CLINIQUE ET PHYSIQUE
EVOLUTION ET CAT

Patient avec séquelles d’IDM ou cardiomyopathie dilatée à coronaires saines voire cardiopathie hypertensive
Présentation clinique › OAP ou décompensation cardiaque globale
Auscultation = crépitants
Dyspnée / polypnée

PEC DE LA FA =
PEC DES COMPLICATIONS

DIGOXINE parfois utilisée en attendant cardioversion pour maintien du rythme ventriculaire
Cardioversion (peut être fait en urgence mais le plus souvent différé le temps d’une anticoagulation efficace)
Après réduction :- SI REUSSITE › Maintien du rythme sinusal par L’AMIODARONE- SI ECHEC › Respect de la FA et contrôle de la FC par BETABLOQUANTS

DANS TOUS LES CAS = ANTICOAGULATION ++++ car risque embolique élevé- HNF puis relais par anticoagulants oraux avant cardioversion- Au long cours après cardioversion

FA valvulaire post rhumatismale

EXAMEN CLINIQUE
CAT

FA persistante ou permanente sur maladie mitrale qui aggrave les symptômes
Tournant évolutif de la maladie mitrale +++

PEC DE LA FA = Contrôle de la fréquence / pas de maintien en rythme sinusal (trop difficile à cause dilatation)
PEC DES COMPLICATIONS = Risque embolique élevé = AVK SYSTEMATIQUEMENT ++++ au long cours

Tableau d’embolie artérielle systémique (AVC +++)

EXAMEN CLINIQUE
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
EVOLUTION ET CAT

Parfois révélatrice de la FA = typiquement femme âgée avec facteurs emboliques (HTA / diabète)
Embolie brutale (sylvien superficiel gauche)

ECG
IRM (T2*, FLAIR, 3D TOF, diffusion) // Scanner si pas d’IRM
BILAN SANGUIN (en urgence +++) › Elimination SCA (troponine et ECG) / dosage de l’INR

EN AIGU = ASPIRINE 300 mg/j (à 48h) / pas d’AVK ni héparine car risque hémorragique trop important / discussion d’une THROMBOLYSE si l’AVC n’est pas constitué en FLAIR
AU LONG COURS = ANTICOAGULATION ++++

Maladie de l’oreillette

EXAMEN CLINIQUE
CAT

Association passage en FA paroxystique rapide alternant avec épisodes de bradycardie sinusale
Peut être asymptomatique ou s’accompagner de lipothymies ou syncopes chez le sujet âgé

Mise en place d’un stimulateur cardiaque définitif (emploi de bradycardisant peut aggraver la dysfonction sinusale)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

BILAN INITIAL DEVANT LA DECOUVERTE D’UNE FA

BILAN SANGUIN ›NFS-P / TP-TCA / Kaliémie / Créat-DFG / glycémie à jeun / TSH
ECG DE REPOS 12 dérivations
ETT

CLASSES SELON LES BESOINS

POUR LE DIAGNOSTIC POSITIF

ECG DE REPOS +++

Fréquence : tachycardie (> 100 min)
Rythme :
QRS fins (< 80 ms) donc tachycardie supraventriculaire !
Pause ou dysfonction sinusale à l’arrêt de la FA = maladie de l’oreillette
Remarques

Non sinusal : P absentes / « trémulation » de la ligne isoélectrique
Irrégulier : espaces RR tous différents

En pratique › Tachycardie / irrégulière / à QRS fins = ACFA +++
Cas particuliers › FA + BAV III (FA régulière) / FA + BB (FA à QRS larges)

CAT DEVANT UNE SUSPICION DE FA PAROXYSTIQUE

Palpitation irrégulières + ECG de repos normal

HOLTER ECG DES 24H / ETT / TSH / KALIEMIE

POUR éVALUATION DU RETENTISSEMENT

RADIO DU THORAX = rechercher OAP (syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral = ailes de papillon)
TEST DE MARCHE A 6 MIN / TEST D’EFFORT = Reproduction d’une FA induite par l’effort, mesure de la FC cardiaque à l’effort (augmentation ?)
ETT ++++ = Mesure FEVG / dilatation VG et OG
ETO = pas systématique / seulement si

Thrombus intra auriculaire à l’ETT
Cardioversion précoce (< 3 semaines d’anticoagulation) envisagée › Pour être sur de ne pas envoyer un caillot dans la circulation systémique au cours du geste !

POUR LE DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

BILAN SANGUIN
ETT = recherche valvulopathie / cardiopathie / HVG
RADIO DE THORAX = recherche cardiomégalie / pneumopathie
MAPA / AUTOMESURE = HTA
POLYGRAPHIE VENTILATOIRE = SAS (chez l’obèse +++)

TSH = systématique devant toute FA
Bilan hépatique si besoin
Iono-urée-créat = Recherche hypovolémie / hpokaliémie
NFS-P = Recherche infection / hypovolémie

POUR BILAN PRE-THERAPEUTIQUE

Hémostase : plaquettes / TP-TCA (bilan avant anticoagulation)

évaluation du risque thrombo-embolique

COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES

Fait la gravité de la FA : AVC +++++
Embolie à la réduction de la FA (pas de réduction avant anticoagulation efficace sauf si ETO)

Evaluation du risque embolique = CHA2DS2VASc = SEULEMENT POUR LA FA NON VALVULAIRE ++++++++

C = Congestive heart failure (insuffisance cardiaque) › 1 point
H = Hypertension › 1 point
A = Age > 75 ans › 2 points
D = Diabète › 1 point
S = Stroke (AVC/AIT) › 2 points
V = Maladie Vasculaire (IDM / AOMI) › 1 point
A = Age entre 65-74 ans › 1 point
S = Sexe › 1 point si FEMME !

Evaluation de ce risque déterminera la prescription d’anticoagulation au long cours (cf. traitement)

Pour les FA valvulaires = considérées comme à risque très élevé dans TOUS LES CAS !

COMPLICATIONS IATROGENES

Traitement anticoagulant ++++

Evaluation du risque hémorragique = HAS BLED

H = HTA › 1 point
A = Fonction rénale et hépatique Anormale › 1 point chacun
S = Stroke (AVC/AIT) › 1 point
B = Bleeding (ATCD de saignement) › 1 point
L = INR labile › 1 point
E = Elderly (age > 65 ans) › 1 point
D = Drugs (antiagrégants/aspirine) ou Alcool › 1 point chacun

Amiodarone › Dysthyroïdie fréquente à surveiller ++++

Traitement ralentisseur / anti-arythmique = lipothymies, syncope, allergies

Traitement

PRISE EN CHARGE

Hospitalisation à l’USIC si mal tolérée

CAT DEVANT UNE FA INAUGURALE

TRAITEMENT DE L’ACCES DE FA PERSISTANTE (ET PREMIER ACCES < 7 JOURS)

EVITER LES COMPLICATIONS EMBOLIQUES

ANTICOAGULATION EFFICACE ++++ DANS TOUS LES CAS

PATIENT HOSPITALISE, MAUVAISE TOLERANCE DE LA FA
PATIENT EN CONSULTATION, BONNE TOLERANCE DE LA FA et FA non valvulaire (pas à très haut risque)

HNF à dose curative (5000 UI/kg/j) en IVSE
Relais précoce par AVK (Fluindione) : commencer dès J1
TCA = 2 à 3 fois le témoin en attendant l’efficacité des AVK / contrôle quotidien (NPO plaquettes)
Relais par AVK (5 jours de chevauchement / INR entre 2 et 3)

On peut introduire d’emblée les AVK

CARDIOVERSION

A n’envisager qu’en cas d’urgence vitale ++++ (Etat de choc)
Très rare : si la FA est très rapide et ne répond pas au traitement freinateur par digoxine i.v ou amiodarone i.v

TRAITEMENT D’ENTRETIEN

RAITEMENT D’ENTRETIEN

MOLECULES =
INDICATIONS = ANTICOAGULATION SI SCORE CHA2DS2VASC > 0 POUR LES FA NON VALVULAIRES EN FONCTION DU SCORE HAS-BLED ET POUR TOUTES LES FA VALVULAIRES

AVK (Fluindione, Warfarine, Acénocoumarol) ou
NACOS (apixaban, dabigatran, rivaroxaban)

FA valvulaires = AVK seulement recommandés
FA non valvulaires = AVK ou NACOs

Objectifs INR = entre 2 et 3 sauf si valve mécanique mitrale ou valve à disque (INR entre 3 et 4,5)

ATTENTION !!! LES NACOS SONT CONTRE INDIQUES SI : VALVULOPATHIE, VALVES PROTHETIQUES OU IR (CLAIRANCE CREAT < 30)

NON INDICATION à l’utilisation d’une anticoagulation au long cours

Age < 65 ans (même si sexe féminin)
FA isolée (FA du sportif)
CHAD2DS2VASC = 0

ASPIRINE peut être une alternative (75 à 325 mg/j) en cas de risque faible

EN FONCTION DU CONTEXTE CLINIQUE ; DEUX STRATEGIES ENVISEAGEABLES

CARDIOVERSION ET CONTROLE DU RYTHME

REDUCTION DE LA FA (= CARDIOVERSION) ET PREVENTION DES RECHUTES PAR ANTI-ARYTHMIQUES

LA CARDIOVERSION
MOYENS

PRECAUTIONS

NE DOIT PAS ETRE IMMEDIATE › 3 à 4 semaines d’anticoagulation efficace avant SAUF urgence vitale (choc cardiogénique)
Possibilité de ne pas attendre 3 semaines si FA < 24-48h ou sous réserve d’une ETO normale +++
Poursuite des anticoagulants oraux 4 semaines minimum après cardioversion

Etat hémodynamique stable › CEE sous AG (cardioversion électrique est CI en cas d’intoxication aux digitaliques !)
Etat hémodynamique instable › Médicaments anti-arythmiques (amiodarone si cardiopathie sous jacente / flacanide ou Propafénone si pas de cardiopathie)
Ou les deux combinés

INDICATIONS

FA PERSISTANTE
Attention ! Pas d’anti-arythmiques en chronique lors d’un 1er épisode de FA après restauration du rythme sinusal

ANTI-ARYTHMIQUES

AMIODARONE
SOTALOL
FLECAÏNIDE
PROPAFENONE
1ERE INTENTION : MEDICAMENTEUX

Flécaïnide › Contre indiquée si BB (gauche +++), coronaropathie, insuffisance cardiaque ++++
Bêtabloquants › Contre indiqué si asthme, BAV I (PR > 240 ms), BAV II et III, dysfonction sinusale
Sotalol › Contre indiqué si QT long
Amiodarone › A éviter, contre indiqué si BAV I (PR > 240 ms), BAV II et III, dysfonction sinusale, hyperthyroïdie

Récap

Coronarien : SOTALOL ou AMIODARONE
Insuffisant cardiaque › Uniquement AMIODARONE
FA isolée sur cœur SAIN › FLECAÏNIDE
Récidives fréquentes malgré un traitement anti-arythmique bien suivi
Passage en FA permanente en moyenne 3 ans après 1er épisode de FA

SI ECHEC OU SUJET AGE PAUCISYMPTOMATIQUE : CONTROLE DE LA FREQUENCE

Chez le sujet âgé ; bien souvent on parle de « FA permanente acceptée »

BETABLOQUANTS OU INHIBITEURS CALCIQUES
DIGOXINE

INDICATIONS

SUJET AGE PAUCISYMPTOMATIQUE
ECHEC DE LA CARDIOVERSION

CONTRE INDICATIONS

Bêtabloquants = contre indiqués dans l’asthme, BAV I, II et III et dysfonction sinusale
Digoxine = indications › Sujet insuffisant cardiaque, sédentaire, dysfonction ventriculaire // contre indiquée si BAV I, II ou III, dysfonction sinusale, hypokaliémie, TV, attention aux IR sévères
Inhibiteurs calciques bradycardisants contre indiqués si insuffisance cardiaque +++

OBJECTIFS

FC > 110 bpm à la marche rapide / < 80 bpm au repos

SURVEILLANCE

HOLTER ECG pour contrôler la cadence ventriculaire et le risque de bradycardie

EN CAS D’ECHEC = ABLATION DU NAV PAR RADIOFREQUENCE

Indications des PM après ablation par RF

FA avec dysfonction modérée du VG (FE < 45%) et IC en NYHA II › Stimulation bi ventriculaire
FA paroxystiques avec VG normal › PM double chambre
FA persistantes ou permanentes avec fonction normale du VG › PM monochambre

EDUCATION DU PATIENT

VIS A VIS DES ANTICOAGULANTS ORAUX
INFORMATION DU PATIENT

Précautions alimentaires +++ (pour les AVK)
Suivi de l’INR et valeurs cibles (pour les AVK)
Interactions médicamenteuses
Prévention et signes d’alarme d’hémorragies
Suivi de la fonction rénale (NACO)
Carnet
Contraception (en raison du risque tératogène)

Sur la bénignité du pronostic (pas de risque de mort subite) mais sur le risque cérébral (AVC), pas de « sinistrose » rythmique
Sur les effets secondaires de l’amiodarone = pulmonaire / dysthyroïdie / photosensibilisation / dépôts cornéens / hépatotoxicité
Possibilité d’auto mesure au doigt de l’INR