Introduction

En santé publique, un facteur de risque (FDR) est un élément clinique ou biologique associé à une augmentation du risque de développer une maladie, ayant une relation de causalité avec cette maladie. Les critères de Bradford-Hill montrent les critères permettant d’évaluer l’existence d’une relation causale entre un facteur et une maladie. Ainsi, plus le nombre de critères validés est élevé, plus la probabilité de l’existence d’une relation causale est importante.

Les critères de Bradford-Hill sont les suivants :

• FORCE DE L’ASSOCIATION (risque relatif),
• COHÉRENCE (répétition des observations),
• SPÉCIFICITÉ (une cause produit un effet),
• TEMPORALITÉ (le facteur suspecté doit précéder la maladie),
• RELATION DOSE-EFFET,
• PLAUSIBILITÉ BIOLOGIQUE,
• PREUVE EXPÉRIMENTALE,
• ANALOGIE.

Contrairement aux FDR, les marqueurs de risque n’ont pas de relation causale démontrée avec la maladie étudiée. C’est un simple témoin de la maladie, évoluant parallèlement à celle-ci mais sans en influencer son évolution. Ainsi, l’action médicale sur un marqueur de risque n’a aucune influence sur l’incidence de la maladie.

La prévention cardiovasculaire, individuelle ou collective, a pour objectif de baisser le plus possible l’importance des FDR cardiovasculaire afin de diminuer le risque de survenue d’événements cardiovasculaires.

Facteurs de risque cardiovasculaire

Facteurs de risque non modifiables

Âge et sexe

Est considéré comme FDR cardiovasculaire le fait d’être un homme âgé d’au moins 50 ans ou une femme âgée d’au moins 60 ans.

Avant 65-70 ans, les hommes sont plus touchés par la mortalité cardiovasculaire mais la balance s’équilibre après ces âges avec au final un nombre absolu de décès par cause cardiovasculaire plus élevé chez les femmes.

Des antécédents familiaux d’accidents cardiovasculaires précoces comptent aussi comme des FDR cardiovasculaire. Ainsi, est considéré comme un FDR un infarctus du myocarde ou une mort subite survenant avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin et également ces mêmes affections avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin.

Ces événements peuvent en effet témoigner de réelles prédispositions aux pathologies cardiovasculaires par la transmission génétique de FDR modifiables (HTA, diabète, dyslipidémie ...) ou de manière plus fréquente de facteurs environnementaux familiaux défavorables (tabagisme, alimentation déséquilibrée, sédentarité ...) pouvant expliquer la survenue d’accidents cardiovasculaires précoces sur des générations successives par poursuite d’une hygiène de vie délétère pour la santé.

Facteurs de risque modifiables

L’étude Interheart a montré que 9 facteurs expliquent 90 % des cas d’infarctus du myocarde (IDM) :

• 6 FDR : tabagisme, hypercholestérolémie, HTA, diabète, obésité abdominale, facteurs psychosociaux,
• 3 FACTEURS PROTECTEURS : consommation de fruits et légumes, activité physique, consommation modérée d’alcool.

Tabagisme

1ère cause de mortalité évitable, à l’origine de 5 millions de décès annuels, 1 décès sur 5 chez les hommes et 1 sur 20 chez les femmes. C’est un problème de santé publique majeure qui perdure malgré les actions de prévention.

En France, 73 000 décès par an lui sont attribués dont un quart de cause cardiovasculaire.

Physiopathologiquement, il est responsable :

• d’un ABAISSEMENT DU TAUX DE HDL-C favorisant le développement des lésions athéromateuses,
• d’UNE AUGMENTATION DE L’AGRÉGATION PLAQUETTAIRE, DU TAUX DE FIBRINOGÈNE ET DE LA VISCOSITÉ SANGUINE,
• d’UNE ALTÉRATION DE LA VASOMOTRICITÉ ARTÉRIELLE ENDOTHÉLIUM DÉPENDANTE (susceptibilité au spasme coronaire),
• d’une CONCENTRATION IMPORTANTE DE CO CIRCULANT.

La dépendance au tabac est essentiellement liée à l’effet de la nicotine qui à elle seule n’a pas d’effet majeur au niveau cardiovasculaire. Cette dépendance peut être évaluée à l’aide du questionnaire de Fagerström.

D’après l’étude sus-citée, le tabagisme est le 2ème FDR d’infarctus du myocarde, derrière les dyslipidémies. Elle confirme que le risque d’infarctus est proportionnel à la consommation de tabac, sans seuil déterminant sa toxicité, quelque soit le type de tabagisme, même en cas de tabagisme passif. La part d’infarctus attribuable au tabac est d’autant plus importante que les sujets sont jeunes.

Le tabagisme a également un rôle majeur dans le développement de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (90 % des patients atteints sont fumeurs).

Le tabac est également responsable d’un sur-risque d’apparition d’un anévrisme de l’aorte abdominale et d’AVC.

Ainsi, chaque consultation médicale doit être l’occasion de demander à un patient si il fume, et le cas échéant de lui demander si il souhaite arrêter en lui proposant des solutions pour arrêter ou, si il ne le souhaite pas, de discuter avec lui des bienfaits d’un arrêt de son intoxication en vue de faire mûrir en lui la motivation pour un potentiel futur arrêt.

Hypercholestérolémie

ELLE CONSTITUE LE FDR LE PLUS IMPORTANT POUR LA MALADIE CORONAIRE.

Une dyslipidémie s’évalue certes en analysant la cholestérolémie totale mais l’important est de la caractériser en regardant les différentes particules dérivant du cholestérol et de voir parmi celles-ci laquelle ou lesquelles est ou sont augmentée(s). Les risques et les traitements en découlant ne sont pas forcément les mêmes!

Les éléments à regarder sur un bilan lipidique sont :

• CHOLESTÉROLÉMIE TOTALE (CT), N ≤ 2 g/L.
• LDL-C («le mauvais cholestérol»), athérogène, N < 1.6 g/L.
• HDL-C («le bon cholestérol»), N > 0.4 g/L.
• TRIGLYCÉRIDES (TG), N < 1.5 g/L.

Tous ces éléments sont mesurés par le laboratoire sauf le LDL-c qui est calculé par le laboratoire (notion à tout de même avoir en tête) à l’aide de la formule de Friedewald :

LDL-c (g/L) = CT (g/L) - HDL-c (g/L) - [TG (g/L)/5] ou

LDL-c (mmol/L) = CT (mmol/L) - HDL-c (mmol/L) - [TG (mmol/L)/2.2]

ATTENTION! Cette formule n’est applicable que si les TG sont < 4 g/L!

Les recommandations françaises de 2005 et européennes de 2011 recommandent un dépistage des dyslipidémies dans les situations suivantes :

• HOMME > 40 ANS ou FEMME > 50 ANS
• DIABÈTE DE TYPE 2
• HTA
• TABAGISME
• OBÉSITÉ OU TOUR DE TAILLE ≥ 94 cm chez l’homme ou ≥ 80 cm chez la femme
• INSUFFISANCE RÉNALE
• MALADIE CARDIOVASCULAIRE
• MALADIE INFLAMMATOIRE CHRONIQUE
• ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX DE DYSLIPIDÉMIE OU DE MALADIE CARDIOVASCULAIRE PRÉCOCE
• PRESCRIPTION DE CERTAINS MÉDICAMENTS (corticoïdes, rétinoïdes, antirétroviraux ...)

Le prélèvement est à faire après au moins 12 heures de jeûne et il n’est pas recommandé de faire de prélèvement à visée de dépistage en prévention primaire chez les personnes de plus de 80 ans.

Ainsi, au-delà d’une augmentation du CT, il faut regarder quelle est la particule qui est anormalement élevée ou basse. En effet, un LDL-c élevé est le facteur à rechercher en priorité car il oriente vers les dyslipidémies les plus athérogènes (de type IIa et IIb de la classification de Fredrickson) alors qu’un HDL-c > 0.6 g/L constitue un facteur protecteur sur le plan cardiovasculaire.

Pour la majorité des hypercholestérolémies, les facteurs étiologiques sont alimentaires, liés essentiellement aux modes de vie des patients (alimentation grasse, absence d’activité physique) mais certaines hypercholestérolémies, parfois très sévères, sont dépendantes de facteurs génétiques et sont à l’origine d’accidents cardiovasculaires précoces (hypercholestérolémie familiale hétérozygote et homozygote).

Hypertension artérielle (HTA)

Elle est très fréquente et concerne 10 à 15 % de la population française.

Sa définition est basée sur des chiffres tensionnels > 140/90 mmHg.

Ainsi, il a été montré que plus les chiffres tensionnels d’un patient sont élevés, plus son risque cardiovasculaire est élevé. Ce qui a amené à différencier différents grades d’HTA selon les chiffres atteints.

L’HTA est le facteur de risque cardiovasculaire le plus important quant au risque d’être victime d’un AVC avec un risque relatif avoisinant 7.

Il est à noter que l’HTA est une pathologie atteignant les personnes âgées car plus de 50 % des patients de plus de 65 ans ont effectivement une HTA. Celle-ci étant favorisée par les modes de vie modernes, un poids excessif, un état de surcharge hydrosodée et donc une consommation excessive de sel, mais également la consommation d’alcool.

Point important : la pression artérielle est une donnée physiologique présentant une très grande variabilité! Il est donc important de connaître les modalités de prise de la pression artérielle pour en assurer sa reproductibilité. Dans quelles conditions dot-on prendre la pression artérielle? Le sujet doit être au repos, couché ou en position assise, au calme depuis au moins 5 minutes, n’ayant pas consommé de café ou d’alcool dans l’heure précédente, ni fumé dans les 15 minutes qui précédent. La pression doit être prise aux deux bras, au minimum à deux reprises, le chiffre retenu étant la moyenne des 2 mesures effectuées. Enfin, ces mesures s’effectuent à l’aide d’un brassard qui doit être adapté à la morphologie du patient et positionné au niveau huméral à hauteur du cœur du patient.

Il faut également savoir faire plusieurs prises de PA lors de plusieurs de consultation avant de conclure à une authentique HTA. En effet, comme nous le reverrons dans l’item spécifique sur l’HTA, il faut au moins 2 mesures réalisées sur au moins 3 consultations, espacées d’au moins 1 semaine (généralement sur une période de 3-6 mois). Si ces chiffres sont élevés lors de la consultation, hormis les cas où ils sont supérieurs à 180/110 mmHg, il est recommandé de mesurer la pression artérielle en dehors du lieu de consultation pour éliminer un effet «blouse blanche» par automesure tensionnelle ou mesure ambulatoire de la PA (MAPA). L’effet «blouse blanche» correspond à une PA élevée lors d’un contact avec le milieu médical mais qui va être normale au domicile du patient. Ces patients ne doivent pas être considérés comme hypertendus.

Diabète

ON CONSIDÈRE QU’ENVIRON 3.5 % DE LA POPULATION FRANÇAISE EST DIABÉTIQUE.

Le diabète de type 1 (10-15 % de la population) augmente le risque cardiovasculaire mais c’est le diabète de type 2 (85-90 % de la population), en constante augmentation du fait des modes de vie modernes, qui présente un grand risque cardiovasculaire.

On parle de diabète lorsque :

• GLYCÉMIE À JEUN > 1.26 G/L À 2 REPRISES
• OU ≥ 2 G/L SI ELLE EST ASSOCIÉE À DES SIGNES DE DIABÈTE (polyurie, polydypsie, amaigrissement)
• OU ≥ 2 G/L DEUX HEURES APRÈS UNE CHARGE ORALE DE 75 G DE GLUCOSE.

Le diabète constitue un authentique FDR cardiovasculaire par ses conséquences sur les vaisseaux à type de macroangiopathies (athérosclérose accélérée) et microangiopathies (rétinopathie, neuropathie) mais également par son atteinte rénale (classification de Mogensen).

A noter que le caractère familial du diabète est plus marqué dans le diabète de type 2 que dans celui de type 1.

Sédentarité, surpoids et obésité : Syndrome métabolique

Le mode de vie des populations a beaucoup changé depuis l’informatisation de la société en adoptant de plus en plus des attitudes sédentaires, tant dans le travail que dans les loisirs. Ces changements d’activités, couplés à des modifications alimentaires délétères, ont conduit à un déséquilibre énergétique entre apport et dépense qui est clairement en faveur des apports caloriques.

En effet, la France compte près de 20 millions de personnes en surpoids dont 6 millions d’obèses.

Ces nouveaux comportements et phénotypes augmentent directement le risque de présenter des événements cardiovasculaires, d’autant plus précoces que la sédentarité et l’IMC de la personne sont importants.

Devant l’apparition de ces modes de vie et des conséquences en résultant, il a été décrit le syndrome métabolique qui est un ensemble de perturbations clinico-biologiques prédisposant à l’athérosclérose et à ses complications. Les critères permettant de décrire un syndrome métabolique sont les suivants :

Obésité centrale (androïde) avec un périmètre abdominal ≥ 94 cm pour un homme et ≥ 80 cm pour une femme + au moins 2 des facteurs suivants :

• TG > 1.50 g/L
• HDL-c < 0.40 g/L pour un homme, < 0.50 g/L pour une femme
• HTA > 130/85 mmHg
• Hyperglycémie > 1.10 g/L ou diabète de type 2

Evaluation du risque cardiovasculaire

Risque cardiovasculaire global

Le risque cardiovasculaire global est défini comme la probabilité, pour un individu, de développer une pathologie cardiovasculaire dans un temps donné en se basant sur l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire qu’il présente.

Il est important de noter que les FDR qu’un individu présente ne s’additionnent pas mais entrainent une multiplication de son risque cardiovasculaire!

Le risque cardiovasculaire d’un individu peut être évaluer de différentes manières, plus ou moins fiables :

• CLINIQUEMENT en se basant sur le morphotype du patient, ses antécédents, son mode de vie;
• EN COMPTANT LES FDR CARDIOVASCULAIRE (méthode plus objective) et considérant les patients comme étant à haut risque à partir de 3 FDR et/ou s’ils sont diabétiques;
• EN CALCULANT LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL à partir d’équations développées au cours d’études épidémiologiques, les plus connues étant les grilles SCORE et le score de Framingham.

L’utilisation de ces équations n’est pas encore d’actualité dans les recommandations françaises et on utilise plutôt l’addition des différents FDR cardiovasculaire d’un patient pour apprécier son risque cardiovasculaire global.

Les FDR à prendre en compte dans cette addition sont les suivants :

• TABAGISME actuel ou sevré depuis moins de 3 ans
• HYPERCHOLESTÉROLÉMIE avec un LDL-c > 1.60 g/L
• HTA AVEC DES CHIFFRES TENSIONNELS > 140/90 mmH, traitée ou non
• DIABÈTE traité ou non
• HDL-C < 0.40 g/L
• ÂGE (homme > 50 ans, femme > 60 ans)
• ANTÉCÉDENTS CORONAIRES FAMILIAUX :

• avant 55 ans chez le père ou un sujet masculin parent au 1er degré;
• avant 65 ans chez la mère un sujet féminin parent au 1er degré.

Dans ce compte, on tient également compte d’un facteur protecteur en retirant 1 FDR au compte si ce critère est rempli : HDL-c > 0.60 g/L.

PAR EXEMPLE : Si un homme de 60 ans, tabagique, diabétique, ayant un antécédent familial d’infarctus du myocarde chez son père à 45 ans vient à votre consultation, vous lui décomptez 4 FDR. Si en explorant son bilan lipidique vous trouvez un LDL-c normal et un HDL-c à 0.65 g/L, il faudra alors lui décompter 3 FDR. Ce qui en fait tout de même un patient à haut risque cardiovasculaire.

Autres éléments utiles pour évaluer le risque cardiovasculaire

Ces éléments sont pour certains d’entre eux appréciables par le bon sens clinique, d’autres sont à savoir retrouver :

• ANTÉCÉDENTS PERSONNELS D’ACCIDENTS CARDIOVASCULAIRES. Le patient doit alors être considéré à très haut risque.
• ANOMALIES D’IMAGERIE SUR DES ORGANES CIBLES :
• MARQUEURS BIOLOGIQUES DE RISQUE :

• épaisseur intima-média artérielle évaluée par le doppler, témoin de l’athérosclérose.
• score calcique évalué par le scanner coronaire. Cette technique correspond à un scanner sans injection permettant de calculer le degré de calcifications coronariennes. Il est intéressant car peu cher, peu irradiant et très reproductible. Plus ce score est élevé, plus le risque cardiovasculaire du patient est important (considéré comme haut au-dessus d’un score calcique de 400).
• hypertrophie ventriculaire gauche, pouvant être la conséquence d’une HTA au long cours ou encore d’un rétrécissement aortique, appréciée en échocardiographie mais également décelable sur un ECG (indice de Sokolow > 35 mm).

• microalbuminurie, marqueur d’une atteinte rénale précoce, notamment utilisée dans le suivi des diabétiques.
• facteurs de thrombose (thrombophilie).

• facteurs inflammatoires (CRP), hyperhomocystéinémie. Les maladies inflammatoires chroniques augmentant en effet le risque cardiovasculaire des patients. Ces facteurs ne sont malgré tout pas utilisés pour évaluer le risque des patients.

• FACTEURS PSYCHOSOCIAUX, même si ils sont peu pris en compte du fait des difficultés d’évaluation et de prévention.

Prévention cardiovasculaire

Cette prévention ne peut concerner que les FDR modifiables soit : dyslipidémie, HTA, diabète, tabagisme.

On distingue classiquement 3 types de prévention :

• PRIMAIRE : visant à réduire l’incidence de la maladie en contrôlant les FDR avant l’apparition de tout accident cardiovasculaire ou lésions à risque.
• SECONDAIRE : dans les suites d’un accident cardiovasculaire ou la découverte de lésions vasculaires, visant à diminuer la prévalence des pathologies par un dépistage et un traitement précoces des lésions.
• TERTIAIRE : visant à minimiser les incapacités chroniques causées par la pathologie en question, à éviter ses récidives et complications. En cardiologie, c’est l’exemple des traitements mis en place dans l’insuffisance cardiaque chronique qui visent à prévenir les poussées d’insuffisance cardiaque aiguë et à prolonger la survie des patients avec pour objectif une meilleur qualité de vie.

Prévention primaire

La prévention doit être un élément central de toute consultation médicale avec un recueil exhaustif de tous les FDR cardiovasculaire pour évaluer le risque cardiovasculaire global (comprenant un bilan biologique et une interrogation sur le mode de vie du patient). Une fois ces données récoltées, il faut alors conseiller le patient sur les changements à adopter en vue de prévenir l’apparition de pathologies cardiovasculaires en agissant sur les FDR modifiables qu’il présente.Ainsi les patients à risque jugé favorable doivent être encouragés à poursuivre leurs comportements. Ceux à risque intermédiaire doivent recevoir des conseils adaptés aux anomalies biologiques ou comportementales qu’ils présentent. Quant aux patients à haut risque, ils doivent bénéficier d’une prise en charge médicamenteuse adaptée dès la prévention primaire.

Les règles de base à véhiculer à grande échelle sont notamment l’arrêt du tabac, la pratique d’une activité physique régulière et adaptée à ses capacités et un régime alimentaire sain et équilibrée pour lequel l’aide d’une diététicienne peut être souhaitable.

Pression artérielle

On a vu auparavant que le risque cardiovasculaire global d’un patient pouvait être apprécié de différentes façons. Il peut également être ajusté lorsque l’on connait ses chiffres de pression artérielle tel qu’il l’est montré dans le tableau suivant.

Ainsi, selon le niveau de risque déterminé par ce tableau, la conduite à tenir en prévention primaire est différente :

• RISQUE FAIBLE : 6 mois de règles hygiéno-diététiques (RHD).
• RISQUE MOYEN : 1 à 6 mois de RHD, puis introduction d’antihypertenseurs si la PA n’est pas contrôlée malgré les RHD.
• RISQUE ÉLEVÉ : RHD immédiatement couplées à une thérapie antihypertensive adaptée.

Cholestérolémie

La gestion du FDR «cholestérolémie» s’apprécie sur le bilan lipidique et plus particulièrement sur le chiffre de LDL-c. Les objectifs de LDL-c sont différents entre les recommandations européennes et françaises! Un vrai casse tête pour les étudiants ... Ce chapitre développera donc les deux. Si des QCM tombent sur ce sujet, essayez de voir à quelles recommandations il est fait allusion (les objectifs n’étant pas les mêmes, si les chiffres proposés peuvent faire évoquer la recommandation utilisée, suivez-là. Par défaut, suivez les recommandations françaises ...)

En effet, les recommandations françaises (AFSSAPS 2005) se basent sur le calcul du risque cardiovasculaire global à l’aide du décompte des FDR et en déduisent l’objectif de LDL-c à obtenir.

Ainsi, selon ces recommandations, les objectifs de LDL-c en prévention primaire doivent être fixés de la manière suivante :

• AUCUN FDR : LDL-c < 2,20 g/L ;
• 1 FDR : LDL-c < 1,90 g/L ;
• 2 FDR : LDL-c < 1,60 g/L ;
• ≥ 3 FDR : LDL-c < 1,30 g/L ;
• HAUT RISQUE CARDIOVASCULAIRE (diabète de type 2 à haut risque cardiovasculaire, risque > 20 % de faire un événement coronarien dans les 10 ans, prévention secondaire d’accident cardiovasculaire) : LDL-c < 1 g/L.

Les recommandations européennes (ESC 2012), quant à elles, évaluent le risque cardiovasculaire global à l’aide de l’outil SCORE donnant le risque de décès cardiovasculaire à 10 ans sous la forme d’un pourcentage. Il est ainsi possible de stratifier ce risque en fonction du pourcentage calculé. Quatre niveaux de risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans sont ainsi définis :

• RISQUE FAIBLE : < 1 % ;
• RISQUE MODÉRÉ : entre 1 et 5 % ;
• RISQUE ÉLEVÉ : entre 5 et 10 %, diabète de type 1 ou 2 sans FDR associé ou d’atteinte des organes cibles, insuffisance rénale modérée (DFG entre 30 et 60 mL/min/m²), un seul FDR cardiovasculaire mais à un grade élevé tel qu’une hypercholestérolémie familiale ou une HTA sévère ;
• RISQUE TRÈS ÉLEVÉ : maladie cardiovasculaire documentée (prévention secondaire) mais également diabète de type 2 ou de type 1 avec retentissement sur les organes-cibles, insuffisance rénale chronique sévère (DFG < 30 mL/min/m²), risque ≥ 10 %.

Ainsi, les objectifs de LDL-c varient en fonction du pourcentage calculé :

• RISQUE FAIBLE : LDL-c < 1.90 g/L ;
• RISQUE MODÉRÉ : LDL-c < 1.15 g/L ;
• RISQUE ÉLEVÉ : LDL-c < 1 g/L ;
• RISQUE TRÈS ÉLEVÉ : LDL-c < 0.7 g/L ou une réduction du taux d’au moins 50 %.

Dans le cadre de la prévention primaire, les RHD sont d’abord entreprises seules puis le traitement hypolipémiant (par statines essentiellement) sera débuté en cas de non atteinte du LDL-c cible après suivi des RHD chez les sujets à risque faible ou modéré ou d’emblée chez les sujets à risque élevé ou très élevé.

Tabagisme

Comme dit plus haut, l’objectif est l’arrêt total et définitif du tabac qui permet d’avoir des effets bénéfiques au niveau cardiovasculaire et au-delà sur la santé globale du patient.

L’arrêt est très difficile à obtenir chez les fumeurs tant la dépendance à la nicotine est importante. Il faut donc parler à tout moment des bénéfices de l’arrêt du tabac aux patients fumeux pour que murisse en eux l’idée d’un arrêt qui ne peut réussir que si la motivation du patient est suffisamment forte. Un arrêt forcé par le corps médical va très probablement se solder par un échec et une rechute du tabagisme.

Dans tous les cas, les médecins doivent donner aux patients une information sur le tabac, les bienfaits de son arrêt, les aider dans leur sevrage si leur décision est prise et assurer leur suivi pour anticiper si possible toute potentielle rechute.

Différentes solutions sont disponibles pour aider les fumeurs dans leur sevrage :

• SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE à visée de renforcement motivationnel, parfois suffisant, mais devant souvent être complété par des thérapeutiques ;
• les THÉRAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES, visant à modifier les comportements par rapport au tabac ;
• CONSULTATION SPÉCIALISÉE DE TABACOLOGIE pour les formes sévères de dépendance, les rechutes multiples et les dépendances multiples.
• LES SUBSTITUTS NICOTINIQUES : permettent d’éviter le syndrome de sevrage du au manque de nicotine et ainsi doublent les chances de sevrage tabagique. Ils existent sous différentes formes notamment timbres trans-cutanés, formes orales (gommes, comprimés sublinguaux ou inhaleurs). La dose est à ajuster en fonction du ressenti de manque ou non du patient et à diminuer progressivement sur une durée d’au moins 3 mois, voire plus longue si nécessaire. Cependant, même sous substituts nicotiniques, la dépendance peut ne pas être vaincue, d’où les échecs possibles malgré une prise en charge médicamenteuse. Les effets cardiovasculaires de ces substituts sont très faibles et n’ont quasiment pas de contre indication (notamment l’infarctus du myocarde n’est pas une contre indication à leur utilisation).
• LE BUPROPION (ZYBAN®) : un inhibiteur de la recapture des catécholamines, très rarement utilisé compte tenu de ses nombreuses contre indications (troubles neurologiques, psychiatriques) et effets indésirables (convulsions) ;
• LA VARÉNICLINE (CHAMPIX®) : un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine, dont la durée de traitement est au maximum de 12 semaines pouvant être prolongée pour 12 autres semaines. Ses principaux effets secondaires sont : nausées, céphalées, cauchemars, insomnie, dépression, suicide, risque cardiovasculaire.
• LA CIGARETTE ÉLECTRONIQUE : la cigarette n’est pas à ce jour recommandée dans l’aide au sevrage des patients tabagiques mais peut être utilisé comme aide supplémentaire associée aux moyens cités précédemment. Elle n’occasionne pas de combustion, ne contient pas de substances cancérogènes, pas de CO, pas de goudrons. Elle ne s’est pas montrée plus efficace que les substituts nicotiniques pour amener à un sevrage complet du tabac.

Au-delà du tabagisme actif, le tabagisme passif doit également être prévenu, d’où les lois itératives restreignant les lieux où il est possible de fumer (loi Veil de 1976) et la hausse régulière du prix des cigarettes (loi Evin de 1991).

Alimentation et activité physique

Les recommandations sur ces 2 versants sont reprises dans le PNNS (plan national nutrition santé) dont les 4 messages essentiels sont :

• promotion de la CONSOMMATION DE FRUITS ET LÉGUMES ;
• promotion de la CONSOMMATION DE FÉCULENTS ;
• limitation de la CONSOMMATION DES PRODUITS SUCRÉS ;
• promotion de l’ACTIVITÉ PHYSIQUE.

Globalement, on peut retenir comme conseil relatif au mode de vie des patients en prévention primaire :

• PRATIQUE D’UNE ACTIVITÉ PHYSIQUE sur une durée d’au moins 30 minutes par jour ;
• CONCERNANT L’ALIMENTATION :

• régime hypocalorique si patient en surpoids ;
• alimentation équilibrée répartie en 50 % de glucides, 30 % de lipides et 20 % de protides ;
• augmenter la consommation de fruits et légumes (au moins 5 par jour) ;
• pas plus de 300 mg/j de cholestérol ;
• privilégier les graisses insaturées (10 % d’acides gras saturés, 10 % d’AG mono-insaturés, 10 % d’AG poly-insaturés) ;
• privilégier les AG mono-insaturés et poly-insaturés oméga 3 d’origine végétale (colza, soja, noix) et marine (maquereau, hareng, saumon) ;
• réduire la consommation de sel (ne pas saler systématiquement ses plats) et d’alcool.

Prévention secondaire

Elle est cruciale pour éviter les conséquences de l’apparition d’une maladie cardiovasculaire ou de lésions et les complications qui en découlent. Si elle est bien menée, elle permet de détecter tôt les lésions et maladies, à un stade infraclinique idéalement, et ainsi de les traiter avant qu’elles ne deviennent symptomatiques. C’est le principe du dépistage et du traitement des lésions détectées.

En prévention secondaire, les simples RHD ne suffisent plus et le recours aux médicaments spécifiques de la lésion en cause est la règle en plus des RHD abordées dans la prévention qui s’appliquent bien entendu lors de la prévention secondaire.

PAR EXEMPLE, après un infarctus du myocarde, le patient va être invité à prendre connaissance des RHD à adopter pour son bien être et il ressortira de l’hôpital avec une liste de médicaments codifiée. Le tout rentrant dans le cadre du traitement de la pathologie et de la prévention secondaire, pouvant être retenu grâce à l’acronyme BASIC (B pour β-bloquants, A pour aspirine, S pour statines, I pour IEC et C pour contrôle des FDR cardiovasculaire entrant ainsi dans le cadre des RHD).

Traitement hypocholestérolémiant

Ces traitements ont montré une réduction de la mortalité totale et de la morbi-mortalité coronaire. Ainsi, la prescription d’une statine (inhibiteur de l’HMG CoA réductase, enzyme limitante pour la synthèse du cholestérol) est systématique en prévention secondaire avec un objectif de LDL-c < 1 g/L selon les recommandations française et < 0.7 g/L ou une baisse d’au moins 50 % du taux de LDL-c selon les recommandations européennes.

Sevrage tabagique

A l’instar de la prévention primaire, le sevrage s’applique dans tous les volets de la prévention! Ainsi, l’arrêt du tabac permet une diminution de 36 % le risque de décès et de 32 % le risque de récidive d’infarctus du myocarde. Le bénéfice est significatif quelque soit le moment de l’arrêt dans le processus de la pathologie cardiovasculaire, le plus tôt étant bien entendu le mieux.

En prévention secondaire, selon les recommandations de l’AFSSAPS (ancien nom de l’ANSM) de 2003 : les substituts nicotiniques sont recommandés chez les patients coronariens fumeurs et peuvent être prescrits dès la sortie de l’unité de soins intensifs au décours immédiat d’un infarctus du myocarde.

Contrôle de la pression artérielle

En prévention secondaire, l’objectif est de maintenir est chiffres tensionnels inférieurs à 140/90 mmHg, en privilégiant les RHD et d’associer des traitements médicamenteux d’emblée chez les patients ayant des chiffres tensionnels > 160/100 mmHg ou ayant, après 3 mois de RHD, une PA > 140/90 mmHg.

Contrôle glycémique

La présence d’un diabète multiplie par 2 à 3 le risque d’événements cardiaques graves dans les suites d’un IDM.

Lutte contre la sédentarité

La pratique d’une activité physique régulière est bénéfique chez les coronariens du fait de ses nombreux effets physiologiques : effet antiagrégant plaquettaire, anti-inflammatoire, augmentation de la capacité fonctionnelle à l’effort, recul du seuil ischémique chez le coronarien, effet anti-arythmique avec amélioration de la variabilité sinusale. Par ailleurs, elle réduirait la mortalité coronaire et totale de 20 à 25 %.

Engager une enquête familiale

Devant tout patient coronarien, en particulier si il est jeune (homme < 55 ans, femme < 65ans), une enquête familiale doit être menée pour dépister la présence de FDR chez les collatéraux du cas index afin de pouvoir assurer une prévention primaire adaptée aux risques de chacun des collatéraux.