• Décrire la prise en charge immédiate d’une victime d’une exposition sexuelle ou d’une exposition accidentel au sang
• Connaître la conduite à tenir et les principes du suivi face à un accident exposant aux risques de transmission du VIH, VHB & VHC

ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG

Généralités

Définition d’un accident d’exposition au sang

• Contact (professionnel essentiellement) avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang
• Lors d’une effraction cutanée (piqûre/coupure) ou sur plaie cutanée / une muqueuse
• + sont assimilés tous les accidents survenus avec d'autres liquides biologiques (liquide céphalo-rachidien...)

Risque de transmission

• « Règle des 3 » pour une exposition percutanée avec sang contaminé
• VIH = 0.3% / VHC = 1-3% / VHB = 30-40% de risque

• VIH : risque quasi-nul si traitement antirétroviral bien conduit
• VHB : vaccination = élément majeur de prévention

Epidémiologie

Liés dans 50% des cas à un non-respect des précautions standard d'hygiène

Prévention des accidents d’exposition au sang = respect des précautions universelles

• Lavage des mains avec solution hydro-alcoolique systématique
• Port de gants (et changer) / de lunettes si projection

• Piquant/tranchant : dans un conteneur / ne pas recapuchoner
• Traitement des surfaces souillées (asepsie) / lingerie à changer
• Au bloc : port de 2 paires de gants / lunettes / bavette
• Procédure de prise en charge des accidents d’exposition au sang affichée +++
• Vaccination anti-VHB des professionnels de santé

Conduite à tenir devant tout accident d’exposition au sang

Soins immédiats

• Ne pas faire saigner ++ (risque de brèche capillaire)
• Nettoyage à l’eau et au savon (détersion), pas de solution hydro-alcoolique / rinçage
• Antisepsie au Dakin® ou alcool 70° ou Javel 2,5% pendant au moins 5 minutes
• Si projection muqueuse : rinçage abondant au sérum physiologique au moins 5 minutes

Contacter le médecin référent des accidents d’exposition au sang

• Evaluation du risque infectieux: type d’exposition / charge virale...
• Déclaration à la médecine du travail
• Protocole écrit dans chaque unité de service

Interrogatoire du patient source (par référent)

• Rechercher des facteurs de risque d’infection sexuellement transmissible (sexe/toxico)
• Rechercher un statut sérologique déjà connu
• Information pour les sérologies (dont le consentement est non indispensable)

Bilan biologique sujet source + sujet exposé

Sujet source

Sérologies VIH (ELISA + antigène p24) / VHC (PCR) / antigène HBs

• Si sérologie VIH positive : faire une charge virale en urgence ± consultation des génotypes de résistance aux antirétroviraux
• Si sérologie VHC positive : recherche de l’ARN VHC
• Si statut sérologie inconnu, après accord du patient : sérologies VIH-VHC ± VHB en urgence (si consentement impossible : le médecin prend la décision), avec test de diagnostic rapide (résultats obtenus en moins d’1h)

Sujet exposé

Sérologies VIH / VHC / anticorps anti-HBs (permet la preuve d'une non contamination antérieure, à faire dans les 7 jours suivant l'accident + recherche de la protection anti-hépatite B)

• Si anticorps anti-HBs dosés à moins 10 U/l : recherche du VHB chez sujet source
• Facteurs de risque de contamination parentérale : port de gant, profondeur de la blessure, délai avant le nettoyage..

Prophylaxie selon le risque (cf infra)

• VIH : trithérapie antirétrovirale pour 48H ± prolongée sur 4 semaines selon le risque
• VHB : sérothérapie et/ou rappel-vaccination selon le statut vaccinal
• VHC : surveillance ± traitement antiviral si évolution défavorable seulement

Déclarer l’accident d’exposition au sang en accident du travail

• Obligatoirement sous 48h
• Rédaction du certificat médical initial descriptif attestant l’accident d’exposition

• Notifie expressément l'accident à risque de séroconversion VIH avec suivi sérologie prolongé de 3-4 mois

Déclaration à différencier de la déclaration d’accident d’exposition au sang auprès de la médecine du travail

Surveillance / éducation +++

• Rapports protégés (préservatif) jusqu’à confirmation sérologique
• Contrôler les sérologies VIH (± antigène p24) ± VHC-VHB à M1 / M3 / M6

Prophylaxie selon le risque

Risque VIH

Indications

Aiguille creuse et intra-vasculaire (artérielle, veineuse) ou piqure profonde

• Positif
• Inconnu

• Charge virale détectable
• Charge virale négative

• Traitement post-exposition

• Traitement post-exposition

• Traitement post-exposition en cas de sujet à risque*

Aiguille pleine / injection sous-cutanée, intra-musculaire / bistouri. Contact cutanée >15 min

• Positif
• Inconnu

• Charge virale détectable
• Charge virale négative

• Traitement post-exposition

• Pas de traitement post-exposition

• Traitement post-exposition en cas de sujet à risque*

Autres (Piqures avec seringues abandonnées. Crachats/ morsure ou griffures)

• Positif
• Inconnu

• Pas de traitement post-exposition

• Pas de traitement post-exposition

- *sujet à risque = toxicomane intraveineux/ partenaires sexuels multiples/ originaire d’une zone endémique avec prévalence VIH supérieure à 1% (Afrique)

- Si sérologie source négative : pas de traitement post-exposition nécessaire

Modalités

• Par un médecin référent pour le VIH si possible / par le médecin des urgences à défaut
• En urgence : débuter sous 4h dans l’idéal / dans les 48h au maximum +++
• Trithérapie : 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (ex: AZT+3TC, Combivir®) + 1 inhibiteur de protéase boosté (ex: lopinavir, Kaletra®)
• Durée : sur 28 jours (4 semaines) / informer la victime sur les effets secondaires attendus (céphalées, nausée, diarrhée)
• Mesures associées : port d’un préservatif et pas de don du sang pendant 3 mois / remise de documents d'information / la victime peut toujours refuser le traitement antirétroviral

• L’infection post-traitement post-exposition est exceptionnelle (défaut d'observance, résistance virale)
• Si patient source VIH connu : adapter le choix des antirétroviraux selon la charge virale, le génotype (recours à un médecin référent pour le VIH ++)
• Kit de traitement remis pour 48h à la victime en attente de récupérer le traitement complet à la pharmacie

• Si traitement débuté hors centre référent (aux urgences..) : consultation d'un médecin référent du VIH dans les 2-4 jours pour confirmer la pertinence du traitement, organiser le suivi

• Contraception pendant 4 mois chez la femme (contraception mécanique si possible car interactions entre les antirétroviraux et les œstroprogestatifs)

Surveillance

• En l'absence de traitement post-exposition : sérologie VIH à S6 / M3 (si la sérologie est négative à la 6e semaine : contamination très peu probable)
• Si traitement post-exposition: sérologie VIH à M2 / à M4 + surveillance de la tolérance du traitement

Risque VHB

Vaccination anti-VHB obligatoire pour le personnel de santé

ndication

• Non vacciné ou réponse inconnue
• Non répondeuse à la vaccination
• Anticorps anti-HBs > 10 UI/L

• Antigène HBs positif
• Inconnu, sujet à risque*
• Inconnu, sujet non à risque

• Immunoglobulines + vacin

• Immunoglobulines + vaccin

• Vaccin

• Antigène HBs positif
• Inconnu, sujet à risque*
• Inconnu, sujet non à risque

• Immunoglobulines

• Immunoglobulines

• Rien

• Antigène HBs positif
• Inconnu, sujet à risque*
• Inconnu, sujet non à risque

• Pas de marqueurs VHB chez le sujet source, pas de traitement nécessaire

• Pas de marqueurs VHB chez le sujet source, pas de traitement nécessaire

• Pas de marqueurs VHB chez le sujet source, pas de traitement nécessaire

- *sujet à risque = toxicomanie intraveineuse / facteurs physiques augmentant la transmission (viol, ulcération génitale, infection sexuellement transmissible, saignement) / originaire d’une zone endémique avec prévalence supérieure à 2% (Afrique, Asie du Sud-est)

- Réponse à la vaccination : elle est affirmée par un dosage d’anticorps anti-HBs supérieur à 10 UI/mL (même si dosage ancien)

Modalités = sérovaccination

• Immunoglobuline anti-VHB (sérothérapie) : 1 dose (500 UI en intramusculaire) sous 48h / surveillance car risque d'hypersensibilité ++ / rappel à +1 mois
• Vaccination anti-VHB : 1 injection sous 48h / rappel à +1 mois et à +6 mois
• Chez sujet vacciné mais n'ayant jamais contrôlé ses anticorps : si taux < 10 UI/mL le jour de la consultation, refaire une injection de vaccin + immunoglobuline / si titre protecteur à plus de 10 UI/mL : sujet protégé, pas de vaccination

Surveillance

• Seulement si risque de contamination (et donc après immunoglobuline + vaccin)
• Si traitement post-exposition associé, préférer des antirétroviraux actifs sur le VHB (emtricitabine-ténofovir)
• [Antigène HBs + anticorps anti-HBs + anticorps anti-HBc] à M3

Risque VHC

Pas de prophylaxie ni de vaccination anti-VHC

Indication

• Si sérologie du sujet source négative : rien à faire
• Si sujet positif : surveillance

Surveillance

• Clinique (signes d'hépatite aiguë) + biologique (transaminases + PCR VHC à la 6e semaine, sérologie VHC au 3e mois)

• Si PCR positive à J10 : débuter un traitement
• Si PCR négative : poursuivre sérologie + transaminases à M1 / M3 / M6

Remarque : toute séroconversion professionnelle par le VHC/VIH doit être déclarée à l'Institut de Veille Sanitaire (InVS)

EXPOSITION SEXUELLE

Généralités

Risque de transmission sexuelle

VIH

Risque de 0.1% (rapport vaginal insertif) à 1% (rapport anal réceptif)

• Infectiosité selon la charge virale dans les sécrétions / majoré par des lésions muqueuses associées (surtout si liées à infections sexuellement transmissibles, menstruations, saignement au cours des rapports)
• Risque maximal en cas de viol
• Baisse de 50% du risque chez le sujet circoncis (par kératinisation de la muqueuse du gland)
• En cas de relations vaginales non traumatiques avec sujet bien contrôlé sous traitement antirétroviral avec charge virale nulle depuis au moins 6 mois : risque de transmission proche de 0

VHB

Taux de séroconversion aux alentours de 50%

VHC

Risque quasi-nul de transmission sexuelle sauf traumatique : viol, saignement

Conduite à tenir immédiate

Dans tous les cas

• Situation anxiogène : éviter reproche ou stigmatisation
• Déterminer heure et nature du rapport à risque / recherche des facteurs de risque de transmission (lésion, ulcération, infection génitale, rapports anaux, menstruations en cours, saignements)
• Reprendre éducation du patient sur les infections sexuellement transmissibles : préservatif ++
• Rechercher des partenaires sexuels pour dépistage et information
• Proposer bilan d’infections sexuellement transmissibles : sérologies VIH / VHC / VHB / VDRL-TPHA

Bilan sujet source / sujet exposé

• Sujet source : sérologies VIH / VHC / antigène HBs (avec accord de la source)
• Sujet exposé : sérologies VIH / VHC / anticorps anti-HBs

En cas de viol

• Evaluation de l'agression : examen médico-légal, prélèvements en vue d'identifier l'agresseur / par le médecin légiste, sur réquisition de justice après dépôt de plainte
• Evaluation du risque infectieux et de grossesse : date des dernières règles / bilan VIH-VDRL-TPHA-VHB-VHC / contraception d'urgence / ± prévention des infections sexuellement transmissibles bactériennes (par azithromycine-ceftriaxone) / traitement post-exposition s’il est indiqué / sérovaccination contre le VHB si besoin / suivi sérologique

Prophylaxie selon le risque

Risque VIH

Rapport anal réceptif

• Infecté par le VIH
• Inconnue

• Charge virale non nulle : Traitement post-exposition
• Charge virale nulle : Traitement post-exposition

• Groupe à prévalence élevée* ou viol : Traitement post-exposition
• Groupe à prévalence faible : Pas de traitement post-exposition

Rapport anal insertif

• Infecté par le VIH
• Inconnue

• Charge virale non nulle : Traitement post-exposition
• Charge virale nulle : Pas de traitement post-exposition

• Groupe à prévalence élevée* ou viol : Traitement post-exposition
• Groupe à prévalence faible : Pas de traitement post-exposition

Rapport vaginal réceptif

• Infecté par le VIH
• Inconnue

• Charge virale non nulle : Traitement post-exposition
• Charge virale nulle : Pas de traitement post-exposition

• Groupe à prévalence élevée* ou viol : Traitement post-exposition
• Groupe à prévalence faible : Pas de traitement post-exposition

Rapport vaginal insertif

• Infecté par le VIH
• Inconnue

• Charge virale non nulle : Traitement post-exposition
• Charge virale nulle : Pas de traitement post-exposition

• Groupe à prévalence élevée* ou viol : Traitement post-exposition
• Groupe à prévalence faible : Pas de traitement post-exposition

Fellation

• Infecté par le VIH
• Inconnue

• Charge virale non nulle : Traitement post-exposition
• Charge virale nulle : Pas de traitement post-exposition

• Groupe à prévalence élevée* ou viol : Traitement post-exposition
• Groupe à prévalence faible : Pas de traitement post-exposition

- *sujet à risque = toxicomanie intraveineuse / partenaires sexuels multiples/ originaire d’une zone endémique avec prévalence du VIH > 1% (Afrique)

• Traitement antirétroviral recommandé en cas de partenaire séropositif ou à risques (idem que les accidents d’exposition au sang)
• Mêmes modalités : trithérapie (2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse + 1 inhibiteur de la protéase boosté) pendant 28 jours (4 semaines)
• Même surveillance : pas d'obligation légale (donc différent de l’accident d’exposition au sang) / en l'absence de traitement post-exposition, on fait sérologie à la 6e semaine, si on fait un traitement post-exposition sérologie à M2 et M4
• Chez un sujet avec rapport à risque régulier (homme homosexuel) : recours fréquent au dépistage (1 fois tous les 3 mois idéalement) pour poser un diagnostic précoce ± traitement rapide d'une primo-infection

Risque VHB

• Prophylaxie si partenaire séropositif et exposé avec anticorps anti-HBs < 10 UI/mL
• Mêmes modalités : injections d’immunoglobulines + vaccin sous 48H

Risque VHC

• Pas de prophylaxie / surveillance (idem accident d’exposition au sang) si partenaire séropositif
• Si exposition traumatique : même surveillance ± traitement comme dans l' accident d’exposition au sang

Suivi

En cas d'exposition par partage de matériel d'injection

Sont indiqués

• Traitement post-exposition si partage de l'aiguille, de la seringue ou de la préparation si personne source infectée par le VIH avec charge virale détectable ou statut inconnu pour le VIH
• Sérovaccination contre l'hépatite B avec mêmes modalités que dans l’accident d’exposition au sang
• Surveillance de la survenue d'une infection aiguë par le VHC avec les mêmes modalités que l’accident d’exposition au sang

• Décrire la prise en charge immédiate d’une victime d’une exposition sexuelle ou d’une exposition accidentel au sang
• Connaître la conduite à tenir et les principes du suivi face à un accident exposant aux risques de transmission du VIH, VHB & VHC

ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG

Généralités

Définition d’un accident d’exposition au sang

• Contact (professionnel essentiellement) avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang
• Lors d’une effraction cutanée (piqûre/coupure) ou sur plaie cutanée / une muqueuse
• + sont assimilés tous les accidents survenus avec d'autres liquides biologiques (liquide céphalo-rachidien...)

Risque de transmission

• « Règle des 3 » pour une exposition percutanée avec sang contaminé
• VIH = 0.3% / VHC = 1-3% / VHB = 30-40% de risque

• VIH : risque quasi-nul si traitement antirétroviral bien conduit
• VHB : vaccination = élément majeur de prévention

Epidémiologie

Liés dans 50% des cas à un non-respect des précautions standard d'hygiène

Prévention des accidents d’exposition au sang = respect des précautions universelles

• Lavage des mains avec solution hydro-alcoolique systématique
• Port de gants (et changer) / de lunettes si projection

• Piquant/tranchant : dans un conteneur / ne pas recapuchoner
• Traitement des surfaces souillées (asepsie) / lingerie à changer
• Au bloc : port de 2 paires de gants / lunettes / bavette
• Procédure de prise en charge des accidents d’exposition au sang affichée +++
• Vaccination anti-VHB des professionnels de santé

Conduite à tenir devant tout accident d’exposition au sang

Soins immédiats

• Ne pas faire saigner ++ (risque de brèche capillaire)
• Nettoyage à l’eau et au savon (détersion), pas de solution hydro-alcoolique / rinçage
• Antisepsie au Dakin® ou alcool 70° ou Javel 2,5% pendant au moins 5 minutes
• Si projection muqueuse : rinçage abondant au sérum physiologique au moins 5 minutes

Contacter le médecin référent des accidents d’exposition au sang

• Evaluation du risque infectieux: type d’exposition / charge virale...
• Déclaration à la médecine du travail
• Protocole écrit dans chaque unité de service

Interrogatoire du patient source (par référent)

• Rechercher des facteurs de risque d’infection sexuellement transmissible (sexe/toxico)
• Rechercher un statut sérologique déjà connu
• Information pour les sérologies (dont le consentement est non indispensable)

Bilan biologique sujet source + sujet exposé

Sujet source

Sérologies VIH (ELISA + antigène p24) / VHC (PCR) / antigène HBs

• Si sérologie VIH positive : faire une charge virale en urgence ± consultation des génotypes de résistance aux antirétroviraux
• Si sérologie VHC positive : recherche de l’ARN VHC
• Si statut sérologie inconnu, après accord du patient : sérologies VIH-VHC ± VHB en urgence (si consentement impossible : le médecin prend la décision), avec test de diagnostic rapide (résultats obtenus en moins d’1h)

Sujet exposé

Sérologies VIH / VHC / anticorps anti-HBs (permet la preuve d'une non contamination antérieure, à faire dans les 7 jours suivant l'accident + recherche de la protection anti-hépatite B)

• Si anticorps anti-HBs dosés à moins 10 U/l : recherche du VHB chez sujet source
• Facteurs de risque de contamination parentérale : port de gant, profondeur de la blessure, délai avant le nettoyage..

Prophylaxie selon le risque (cf infra)

• VIH : trithérapie antirétrovirale pour 48H ± prolongée sur 4 semaines selon le risque
• VHB : sérothérapie et/ou rappel-vaccination selon le statut vaccinal
• VHC : surveillance ± traitement antiviral si évolution défavorable seulement

Déclarer l’accident d’exposition au sang en accident du travail

• Obligatoirement sous 48h
• Rédaction du certificat médical initial descriptif attestant l’accident d’exposition

• Notifie expressément l'accident à risque de séroconversion VIH avec suivi sérologie prolongé de 3-4 mois

Déclaration à différencier de la déclaration d’accident d’exposition au sang auprès de la médecine du travail

Surveillance / éducation +++

• Rapports protégés (préservatif) jusqu’à confirmation sérologique
• Contrôler les sérologies VIH (± antigène p24) ± VHC-VHB à M1 / M3 / M6

Prophylaxie selon le risque

Risque VIH

Indications

Aiguille creuse et intra-vasculaire (artérielle, veineuse) ou piqure profonde

• Positif
• Inconnu

• Charge virale détectable
• Charge virale négative

• Traitement post-exposition

• Traitement post-exposition

• Traitement post-exposition en cas de sujet à risque*

Aiguille pleine / injection sous-cutanée, intra-musculaire / bistouri. Contact cutanée >15 min

• Positif
• Inconnu

• Charge virale détectable
• Charge virale négative

• Traitement post-exposition

• Pas de traitement post-exposition

• Traitement post-exposition en cas de sujet à risque*

Autres (Piqures avec seringues abandonnées. Crachats/ morsure ou griffures)

• Positif
• Inconnu

• Pas de traitement post-exposition

• Pas de traitement post-exposition

- *sujet à risque = toxicomane intraveineux/ partenaires sexuels multiples/ originaire d’une zone endémique avec prévalence VIH supérieure à 1% (Afrique)

- Si sérologie source négative : pas de traitement post-exposition nécessaire

Modalités

• Par un médecin référent pour le VIH si possible / par le médecin des urgences à défaut
• En urgence : débuter sous 4h dans l’idéal / dans les 48h au maximum +++
• Trithérapie : 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (ex: AZT+3TC, Combivir®) + 1 inhibiteur de protéase boosté (ex: lopinavir, Kaletra®)
• Durée : sur 28 jours (4 semaines) / informer la victime sur les effets secondaires attendus (céphalées, nausée, diarrhée)
• Mesures associées : port d’un préservatif et pas de don du sang pendant 3 mois / remise de documents d'information / la victime peut toujours refuser le traitement antirétroviral

• L’infection post-traitement post-exposition est exceptionnelle (défaut d'observance, résistance virale)
• Si patient source VIH connu : adapter le choix des antirétroviraux selon la charge virale, le génotype (recours à un médecin référent pour le VIH ++)
• Kit de traitement remis pour 48h à la victime en attente de récupérer le traitement complet à la pharmacie

• Si traitement débuté hors centre référent (aux urgences..) : consultation d'un médecin référent du VIH dans les 2-4 jours pour confirmer la pertinence du traitement, organiser le suivi

• Contraception pendant 4 mois chez la femme (contraception mécanique si possible car interactions entre les antirétroviraux et les œstroprogestatifs)

Surveillance

• En l'absence de traitement post-exposition : sérologie VIH à S6 / M3 (si la sérologie est négative à la 6e semaine : contamination très peu probable)
• Si traitement post-exposition: sérologie VIH à M2 / à M4 + surveillance de la tolérance du traitement

Risque VHB

Vaccination anti-VHB obligatoire pour le personnel de santé

ndication

• Non vacciné ou réponse inconnue
• Non répondeuse à la vaccination
• Anticorps anti-HBs > 10 UI/L

• Antigène HBs positif
• Inconnu, sujet à risque*
• Inconnu, sujet non à risque

• Immunoglobulines + vacin

• Immunoglobulines + vaccin

• Vaccin

• Antigène HBs positif
• Inconnu, sujet à risque*
• Inconnu, sujet non à risque

• Immunoglobulines

• Immunoglobulines

• Rien

• Antigène HBs positif
• Inconnu, sujet à risque*
• Inconnu, sujet non à risque

• Pas de marqueurs VHB chez le sujet source, pas de traitement nécessaire

• Pas de marqueurs VHB chez le sujet source, pas de traitement nécessaire

• Pas de marqueurs VHB chez le sujet source, pas de traitement nécessaire

- *sujet à risque = toxicomanie intraveineuse / facteurs physiques augmentant la transmission (viol, ulcération génitale, infection sexuellement transmissible, saignement) / originaire d’une zone endémique avec prévalence supérieure à 2% (Afrique, Asie du Sud-est)

- Réponse à la vaccination : elle est affirmée par un dosage d’anticorps anti-HBs supérieur à 10 UI/mL (même si dosage ancien)

Modalités = sérovaccination

• Immunoglobuline anti-VHB (sérothérapie) : 1 dose (500 UI en intramusculaire) sous 48h / surveillance car risque d'hypersensibilité ++ / rappel à +1 mois
• Vaccination anti-VHB : 1 injection sous 48h / rappel à +1 mois et à +6 mois
• Chez sujet vacciné mais n'ayant jamais contrôlé ses anticorps : si taux < 10 UI/mL le jour de la consultation, refaire une injection de vaccin + immunoglobuline / si titre protecteur à plus de 10 UI/mL : sujet protégé, pas de vaccination

Surveillance

• Seulement si risque de contamination (et donc après immunoglobuline + vaccin)
• Si traitement post-exposition associé, préférer des antirétroviraux actifs sur le VHB (emtricitabine-ténofovir)
• [Antigène HBs + anticorps anti-HBs + anticorps anti-HBc] à M3

Risque VHC

Pas de prophylaxie ni de vaccination anti-VHC

Indication

• Si sérologie du sujet source négative : rien à faire
• Si sujet positif : surveillance

Surveillance

• Clinique (signes d'hépatite aiguë) + biologique (transaminases + PCR VHC à la 6e semaine, sérologie VHC au 3e mois)

• Si PCR positive à J10 : débuter un traitement
• Si PCR négative : poursuivre sérologie + transaminases à M1 / M3 / M6

Remarque : toute séroconversion professionnelle par le VHC/VIH doit être déclarée à l'Institut de Veille Sanitaire (InVS)

EXPOSITION SEXUELLE

Généralités

Risque de transmission sexuelle

VIH

Risque de 0.1% (rapport vaginal insertif) à 1% (rapport anal réceptif)

• Infectiosité selon la charge virale dans les sécrétions / majoré par des lésions muqueuses associées (surtout si liées à infections sexuellement transmissibles, menstruations, saignement au cours des rapports)
• Risque maximal en cas de viol
• Baisse de 50% du risque chez le sujet circoncis (par kératinisation de la muqueuse du gland)
• En cas de relations vaginales non traumatiques avec sujet bien contrôlé sous traitement antirétroviral avec charge virale nulle depuis au moins 6 mois : risque de transmission proche de 0

VHB

Taux de séroconversion aux alentours de 50%

VHC

Risque quasi-nul de transmission sexuelle sauf traumatique : viol, saignement

Conduite à tenir immédiate

Dans tous les cas

• Situation anxiogène : éviter reproche ou stigmatisation
• Déterminer heure et nature du rapport à risque / recherche des facteurs de risque de transmission (lésion, ulcération, infection génitale, rapports anaux, menstruations en cours, saignements)
• Reprendre éducation du patient sur les infections sexuellement transmissibles : préservatif ++
• Rechercher des partenaires sexuels pour dépistage et information
• Proposer bilan d’infections sexuellement transmissibles : sérologies VIH / VHC / VHB / VDRL-TPHA

Bilan sujet source / sujet exposé

• Sujet source : sérologies VIH / VHC / antigène HBs (avec accord de la source)
• Sujet exposé : sérologies VIH / VHC / anticorps anti-HBs

En cas de viol

• Evaluation de l'agression : examen médico-légal, prélèvements en vue d'identifier l'agresseur / par le médecin légiste, sur réquisition de justice après dépôt de plainte
• Evaluation du risque infectieux et de grossesse : date des dernières règles / bilan VIH-VDRL-TPHA-VHB-VHC / contraception d'urgence / ± prévention des infections sexuellement transmissibles bactériennes (par azithromycine-ceftriaxone) / traitement post-exposition s’il est indiqué / sérovaccination contre le VHB si besoin / suivi sérologique

Prophylaxie selon le risque

Risque VIH

Rapport anal réceptif

• Infecté par le VIH
• Inconnue

• Charge virale non nulle : Traitement post-exposition
• Charge virale nulle : Traitement post-exposition

• Groupe à prévalence élevée* ou viol : Traitement post-exposition
• Groupe à prévalence faible : Pas de traitement post-exposition

Rapport anal insertif

• Infecté par le VIH
• Inconnue

• Charge virale non nulle : Traitement post-exposition
• Charge virale nulle : Pas de traitement post-exposition

• Groupe à prévalence élevée* ou viol : Traitement post-exposition
• Groupe à prévalence faible : Pas de traitement post-exposition

Rapport vaginal réceptif

• Infecté par le VIH
• Inconnue

• Charge virale non nulle : Traitement post-exposition
• Charge virale nulle : Pas de traitement post-exposition

• Groupe à prévalence élevée* ou viol : Traitement post-exposition
• Groupe à prévalence faible : Pas de traitement post-exposition

Rapport vaginal insertif

• Infecté par le VIH
• Inconnue

• Charge virale non nulle : Traitement post-exposition
• Charge virale nulle : Pas de traitement post-exposition

• Groupe à prévalence élevée* ou viol : Traitement post-exposition
• Groupe à prévalence faible : Pas de traitement post-exposition

Fellation

• Infecté par le VIH
• Inconnue

• Charge virale non nulle : Traitement post-exposition
• Charge virale nulle : Pas de traitement post-exposition

• Groupe à prévalence élevée* ou viol : Traitement post-exposition
• Groupe à prévalence faible : Pas de traitement post-exposition

- *sujet à risque = toxicomanie intraveineuse / partenaires sexuels multiples/ originaire d’une zone endémique avec prévalence du VIH > 1% (Afrique)

• Traitement antirétroviral recommandé en cas de partenaire séropositif ou à risques (idem que les accidents d’exposition au sang)
• Mêmes modalités : trithérapie (2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse + 1 inhibiteur de la protéase boosté) pendant 28 jours (4 semaines)
• Même surveillance : pas d'obligation légale (donc différent de l’accident d’exposition au sang) / en l'absence de traitement post-exposition, on fait sérologie à la 6e semaine, si on fait un traitement post-exposition sérologie à M2 et M4
• Chez un sujet avec rapport à risque régulier (homme homosexuel) : recours fréquent au dépistage (1 fois tous les 3 mois idéalement) pour poser un diagnostic précoce ± traitement rapide d'une primo-infection

Risque VHB

• Prophylaxie si partenaire séropositif et exposé avec anticorps anti-HBs < 10 UI/mL
• Mêmes modalités : injections d’immunoglobulines + vaccin sous 48H

Risque VHC

• Pas de prophylaxie / surveillance (idem accident d’exposition au sang) si partenaire séropositif
• Si exposition traumatique : même surveillance ± traitement comme dans l' accident d’exposition au sang

Suivi

En cas d'exposition par partage de matériel d'injection

Sont indiqués

• Traitement post-exposition si partage de l'aiguille, de la seringue ou de la préparation si personne source infectée par le VIH avec charge virale détectable ou statut inconnu pour le VIH
• Sérovaccination contre l'hépatite B avec mêmes modalités que dans l’accident d’exposition au sang
• Surveillance de la survenue d'une infection aiguë par le VHC avec les mêmes modalités que l’accident d’exposition au sang