EXANTHèMES

Définitions :

• EXANTHÈME : Eruption cutanée d’apparition brutale, transitoire
• 3 SOUS-GROUPES :

• Erythème : rougeur transitoire de la peau due à une vasodilatation des vaisseaux cutanés superficiels (plus ou moins exsudation dermique donnant à l’érythème un caractère plus ou moins papuleux)
• Purpura : ne s’efface pas à la vitro pression
• Télangiectasies : topographie stable, intensité varie en fonction de la température

Principales causes :

• INFECTIEUSE
• MÉDICAMENTEUSE (toxidermie)

ARGUMENTS CAUSE VIRALE

• Syndrome grippal
• Contexte épidémique
• Notion de contage
• Fièvre
• Enanthème
• Présence adénopathie

ARGUMENTS CAUSE MEDICAMENTEUSE

• Prurit
• Polymorphisme de l’éruption
• Eosinophilie sanguine
• Introduction médicament dans les 5 – 14 jours avant éruption

Principales causes d’exanthèmes en fonction de l’aspect sémiologique

éRYTHèMES MORBILIFORMES

<strong>Causes infectieuses +++</strong>

• VIRALES principalement :
• BACTÉRIENNES PARFOIS
• AUTRES

• Mégalérythème épidémique (parvovirus B19)
• Echovirus (9 et 16), arbovirus
• Virus coxsackie
• Rougeole (+++), Rubéole
• MNI, CMV, hépatite virale, primo-infection VIH

• Rickettsioses, mycoplasme, leptospirose, toxoplasmose, méningocoque…

• Syndrome de Kawasaki
• LED
• Toxidermies : B-lactamines, sulfamides, anticomitiaux

éRYTHèMES ROSéOLIFORMES

• EXANTHÈME SUBIT (HHV6 ou HHV7)
• RUBÉOLE
• Echovirus (9 et 16), arbovirus
• Fièvre typhoïde
• PRIMO-INFECTION VIH
• SYPHILIS SECONDAIRE

éRYTHèEME SCARLATINIFORMES

<strong>Maladie infectieuses</strong>

• Essentiellement BACTÉRIENNES :
• VIROSES atypiques : MNI…
• AUTRES

• Scarlatine
• Syndrome du choc toxique
• Septicémie à staphylocoque, streptocoque

• Toxidermies
• Syndrome de Kawasaki

Diagnostics différentiels :

• PURPURA
• TÉLANGIECTASIES
• URTICAIRES
• Erythèmes VASOMOTEURS
• Erythèmes de CAUSES EXOGÈNES :
• ERYTHRODERMIE (atteinte universelle des téguments, caractère squameux, durée et association signes généraux)

• Bouffées vasomotrices de la rosacée (érythème congestif du visage avec poussées favorisée par émotions, environnement, alimentation)
• Erythème pudique du décolleté (chez les patients émotifs localisés au cou ou visage ne durant que qq minutes)

• Piqûres d’insectes (érythème papuleux centré par point de piqûre)
• Brûlure thermique ou caustique
• Erythème phototoxique (limités aux territoires cutanés exposés à la lumière)

Causes infectieuses

EXANTHèMES MORBILLIFORMES

Maculopapuleux, pouvant confluer en plaques séparées par des espaces de peau saine. Surface douce, veloutée à la palpation

<strong>Causes : </strong>

• MÉGALÉRYTHÈME ÉPIDÉMIQUE
• ROUGEOLE
• MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE
• FIÈVRE BOUTONNEUSE MÉDITERRANÉENNE
• ENTÉROVIRUS (VIRUS COXSACKIE, ÉCHOVIRUS 9)
• ADÉNOVIRUS
• HÉPATITE B
• Infections exotiques : FIÈVRE JAUNE, DENGUE
• Autres : méningococcie, Mycoplasma pneumoniae, toxoplasmose…

EXANTHèMES ROSEOLIFORME

Macules rosées, pâles, bien séparées les unes des autres

<strong>Causes :</strong>

• EXANTHÈME SUBIT
• RUBÉOLE
• PRIMO INFECTION VIH (ITEM 165)
• SYPHILIS SECONDAIRE (ITEM 158)
• Autres : FIÈVRE TYPHOÏDE (éruption fugace lenticulaire du tronc de la 2ème semaine d’un tableau fébrile bruyant), INFECTIONS VIRALES À ENTÉROVIRUS (échovirus, virus coxsackie, arbovirus…)

EXANTHèMES SCARLATINIFORME

Plaques diffuses rouge vif légèrement granités à la palpation, sans intervalle de peau saine, chauds ou cuisants, s’intensifiant dans les plis

Evolution possible vers desquamation secondaire

<strong>Causes : </strong>

• SCARLATINE
• SCARLATINE STAPHYLOCOCCIQUE (forme bénigne de choc toxique staphylococcique secondaire à la sécrétion d’une toxine TSST1 à partir d’un foyer bactérien staphylococcique)
• SYNDROME DU CHOC TOXIQUE
• SYNDROME DE KAWASAKI (adéno-cutanéo-muqueux)

Examens complémentaires

• HÉMOCULTURES : si altération de l’état ou signes d’orientation (syndrome méningé, syndrome dysentérique)
• NE PAS FAIRE DE PRÉLÈVEMENTS DE L’EXANTHÈME › seulement la clinique +++

<strong>ENFANT</strong>

Si suspicion :

• Scarlatine : NFS (?), PRÉLÈVEMENT DE GORGE (streptatest)
• Kawasaki : NFS-P, ÉCHOGRAPHIE TRANS-THORACIQUE

<strong>ADULTE</strong>

En l’absence d’étiologie évidente :

• NFS, TPHA-VDRL, ANTIGÉNÉMIE P24, CHARGE VIRALE VIH, TESTS HÉPATIQUES, SÉRODIAGNOSTIC DE MNI

FEMME ENCEINTE

• Sérologies SYPHILIS, TOXOPLASMOSE, RUBÉOLE, CMV, PARVOVIRUS B19

Traitement : en fonction de la cause (cf. exanthèmes fébriles de l’enfant en pédiatrie)

Toxidermie médicamenteuse

TOXIDERMIE : effets cutanés des médicaments administrés par voie interne

épidémiologie

• FRÉQUENT +++ : 10% des patients hospitalisés, 1 à 3% des utilisateurs de médicaments d’usage courant
• POTENTIELLEMENT GRAVE : 25 à 30% sont des toxidermies graves (mais trop rares pour être détectés avant AMM)
• IL FAUT NOTIFIER À DES INSTANCES DE PHARMACOVIGILANCE ++++ les toxidermies GRAVES OU NON CONNUES (obligation légale)
• 90% DES TOXIDERMIES SONT BÉNIGNES ! Les plus fréquentes sont les éruptions érythémateuses (40 à 60%) et les urticaires (20 à 30%)
• Médicaments le plus souvent en cause : AINS, ANTICOMITIAUX, ANTIBIOTIQUES (B-LACTAMINES +++), SULFAMIDES, ANTIRÉTROVIRAUX

Types de manifestations

• Effets IDIOSYNCRASIQUES (imprévisibles, à des doses thérapeutiques usuelles) ++++ majoritairement
• Effets PHARMACOLOGIQUES OU TOXIQUES (alopécie des antimitotiques par exemple)

Diagnostic de toxidermie est un diagnostic de présomption : fondé sur un faisceau d’arguments, certitude absolue exceptionnelle. Conduite à tenir :

• SI RÉACTION GRAVE ET URTICAIRE : contre indication à vie de l’utilisation ultérieure du médicament par écrit sur un document remis au malade
• SI RÉACTION ÉRYTHÉMATEUSE BÉNIGNE : médicament peut être poursuivi sous surveillance si le bénéfice attendu du traitement le justifie
• SI TOXIDERMIE GRAVE (DRESS syndrome, nécrolyse épidermique toxique) : arrêt immédiat en URGENCE du médicament incriminé !

Toxidermies bénignes

Toxidermies érythémateuses (exanthèmes maculopapuleux)

Eruption dans les 4 – 14 jours après début du traitement (« érythème du 9ème jour »)

TOPOGRAPHIE

• TRONC ET RACINES DES MEMBRES
• Extension possible pendant qq jours

ASPECT

Eruption polymorphe ++++

• MACULES ISOLÉES (morbilliformes) à certains endroits
• NAPPES SCARLATINIFORMES
• PAPULES OU PLAQUES ŒDÉMATEUSES (avec parfois disposition arciforme)
• PURPURA PÉTÉCHIAL SUR LES JAMBES (si érythème intense)

DUREE

< 1 semaine

SIGNES ASSOCIéS

• Fièvre modérée ou ABSENTE
• PRURIT ++++
• ABSENCE D’ÉNANTHÈME (mais les lésions érythémateuses, parfois squameuses ou fissuraires, peuvent toucher le versant semi-muqueux des lèvres : chéilite)

éVOLUTION

Parfois fine desquamation

EXAMENS COMPLéMENTAIRES

Biopsie cutanée: nécrose kératinocytaire mais image non spécifique

Ne pas confondre avec éruption des maladies infectieuses (virales ou bactériennes toxiniques)

Chez l’enfant › majoritairement des infections virales // Chez l’adulte › majoritairement des toxidermies

Urticaire (Cf. item 183)

URTICAIRE IMMEDIATE

Papules mobiles et fugaces en quelques minutes à quelques heures (< 2h) après administration mdc

• Signe une SENSIBILISATION PRÉALABLE
• MÉCANISMES IMMUNOALLERGIQUES IGE DÉPENDANTS
• › CONTRE INDICATION FORMELLE DU MÉDICAMENT ++++ (risque d’anaphylaxie)

Ne pas confondre avec urticaire lié aux propriétés pharmacologiques du médicament (activation des médiateurs de l’inflammation : AINS, pénicillines, codéine… +++)

• Réactions INCONSTANTES
• Début : PLUSIEURS JOURS APRÈS LA 1ÈRE PRISE
• Apparaissent après : PLUSIEURS HEURES APRÈS LA PRISE DU MÉDICAMENT

URTICAIRE DU 7èME JOUR DE TRAITEMENT

Urticaire fixe. Si arthralgies associées : évoquer

• UNE MALADIE SÉRIQUE (en réaction à l’injection de protéines étrangères – sérums ou vaccins)
• OU « PSEUDO-MALADIE SÉRIQUES » : faisant le plus souvent suite à l’administration d’antibiotiques

Le diagnostic d’urticaire ne prête pas à confusion mais attention à ne pas trop le rattacher à une cause médicamenteuse +++++ (moins de 10% des causes d’urticaire aiguës)

Photosensibilité

Facilement reconnue :

• ANAMNÈSE (dans les heures qui suivent exposition solaire)
• LOCALISATION AUX ZONES DÉCOUVERTES PHOTODISTRIBUÉES

Deux variantes

<strong>PHOTOALLERGIE</strong>

Lésions d’eczéma débutant dans les zones photoexposées (pouvant s’étendre aux zones couvertes)

• Parfois déclenchées par DES EXPOSITIONS SOLAIRES MINIMES
• EXCEPTIONNELLEMENT PEUT PERSISTER APRÈS ARRÊT DU TRAITEMENT INDUCTEUR (photosensibilité persistante)

PHOTOTOXICITÉ

Dépend des doses de médicaments et des doses d’UVA

Tableaux cliniques possibles :

• ERYTHÈME ACTINIQUE INTENSE (« super coup de soleil ») malgré exposition limitée
• BULLES TENDUES DES MAINS OU DES JAMBES (« pseudo-porphyrie »)
• DÉCOLLEMENT DISTAL DOULOUREUX DE LA TABLETTE DES ONGLES (onycholyse)

Autres causes possibles de photosensibilité

• PHOTOSENSIBILITÉ « ENDOGÈNE » : métabolique (porphyrie), LED, idiopathiques (allergies solaires ou lucite)
• PHOTOSENSIBILITÉ DE CONTACT (plante, parfum, topiques médicamenteux)

Si absence d’ATCD de réaction de photosensibilité : argument de poids pour une cause « exogène », médicamenteuse ou de contact ++++

Forme pathognomonique d’une toxidermie : l’érythème pigmenté fixe

• Seule dermatose de CAUSE EXCLUSIVEMENT MÉDICAMENTEUSE +++++++
• Rare en France
• Médicaments responsables le plus souvent : paracétamol, AINS

Clinique

DéBUT

Dans les 48h suivant la prise de mdc inducteur

ASPECT

• 1 À 10 PLAQUES ÉRYTHÉMATEUSES arrondies
• Quelques CM DE DIAMÈTRE
• Souvent DOULOUREUSES ET INFILTRÉES
• Peuvent se RECOUVRIR D’UNE BULLE

TOPOGRAPHIE

• ORGANES GÉNITAUX
• LÈVRES

Atteinte muqueuse rarement multifocale

éVOLUTION

Lésions inflammatoires disparaissent en qq jours

Laissent tâches pigmentées brunes ou ardoisées

Si réintroduction mdc : récidive des lésions aux même sites très évocateur

Toxidermies graves

Signes de gravité à rechercher :

• Diffusion de l’érythème
• Infiltration des lésions (œdème du visage +++)
• Fièvre élevée
• Polyadénopathie
• Douleurs cutanées ou muqueuses intenses
• Erosions des muqueuses
• Apparition d’un signe de Nikolsky
• Purpura ou nécrose

Apparition d’un de ces marqueurs impose : arrêt du médicament et hospitalisation

Angioedème (Œdème de Quincke) et choc anaphylactique

Plusieurs mécanismes possibles

HISTAMINO-LIBéRATION PRéDOMINANTE

<strong>IGE DéPENDANTE</strong>

• Spécifique
• Risque de récidive au même médicament ou produit de formule chimique très proche

<strong>IGE INDéPENDANTE</strong>

• Activation pharmacologique des médiateurs de l’inflammation INDÉPENDANTE D’IGE SPÉCIFIQUES › Réaction ANAPHYLACTOÏDE
• RISQUE DE RÉCIDIVE AVEC L’ENSEMBLE DES PRODUITS DE MÊME EFFET PHARMACOLOGIQUE, même si FORMULES CHIMIQUES DIFFÉRENTES (réaction aux produits de contraste iodés hyperosmolaires)

Traitement en urgence quelque soit le mécanisme ! (cf. item 183)

ACCUMULATION D’AUTRES MéDIATEURS

• ANGIœDèMES AUX IEC OU GLIPTINES : accumulation de BRADYKININE
• ANGIœDèMES AUX AINS : accumulation de DÉRIVÉS ACIDE ARACHIDONIQUE (leucotriènes)

Toxidermies pustuleuses (pustulose exanthématique aiguë généralisée, PEAG)

Souvent prise à tord pour une infection grave

DéBUT

Eruption brutale, très fébrile

1 à 4 jours après introduction médicament inducteur (antibiotique +++)

ASPECT

• ERYTHÈME EN NAPPE, SCARLATINIFORME
• Se recouvre en quelques heures de NOMBREUSES PUSTULES AMICROBIENNES superficielles de PETITE TAILLE (< 2mm) à CONTENU LACTESCENT
• Par endroit : confluence des pustules peut entrainer DÉTACHEMENT PARTIE SUPERFICIELLE (SOUS CORNÉE) DE L’ÉPIDERME

TOPOGRAPHIE

• Sur les GRANDS PLIS (aine, aisselles…)
• Atteinte des MUQUEUSES INCONSTANTE

SIGNES ASSOCIéES

• FIÈVRE +++
• ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL

éVOLUTION

Régression rapide à l’arrêt du médicament

Disparition des pustules en qq jours avec desquamation

• NFS : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
• BIOPSIE CUTANÉE : accumulation de polynucléaires neutrophiles dans la partie superficielle épiderme, réalisant des pustules sous cornée

DD : psoriasis pustuleux

• Début moins brutal
• Evolution plus prolongée
• Aspects un peu différents à la biopsie cutanée
• Antécédents de psoriasis

Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse, ou syndrome DRESS

• Survient PLUS TARDIVEMENT QUE LES TOXIDERMIES BANALES (2 – 8 SEMAINES)
• RÉGRESSION LENTE (éruption peut durer plusieurs semaines)
• Sujet à peau noire : RISQUE ACCRU ++++

A redouter devant toxidermie érythémateuse avec adénopathies, œdème du visage, lésions très étendues, fièvre élevée

ASPECT

• ERUPTION ÉRYTHRODERMIQUE
• INFILTRATION DE L’ÉRUPTION

SIGNES ASSOCIéS

• FIÈVRE élevée +++
• PRURIT SÉVÈRE
• ŒDÈME DU VISAGE +++++++ : caractéristique
• ADÉNOPATHIES DIFFUSES
• ATTEINTES VISCÉRALES parfois graves (hépatite, pneumopathie interstitielle, néphropathie interstitielle, myocardite…)
• RÉACTIVATION VIRUS DU GROUPE HERPÈS (CMV, EBV, HHV6, HHV7)

• NFS : Hyperéosinophilie (> 1500/mm3) et souvent lymphocytose avec syndrome mononucléosique
• BILAN HÉPATIQUE

<strong>Hospitalisation++</strong>

DD : autres causes d’érythrodermies, psoriasis, dermite de contact, lymphomes T épidermotropes (mycosis fongoïde et syndrome de Sezary)

• Ecarté par NFS, biopsie cutanée et anamnèse

Syndromes hyperéosiphiliques secondaires : début moins aigu

Syndrome de Stevens-Johnson et de Lyell (nécrolyse épidermique toxique, NET)

• Formes les PLUS GRAVES DES TOXIDERMIES ++++
• CONTINUUM ENTRE LE SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON ET SYNDROME DE LYELL-NET › actuellement distingués par surface de l’épiderme nécrosé (décollé ou décollable) : facteur pronostic majeur
• Les MÊMES MDC SONT RESPONSABLES DE TOUS LES GRADES DE SÉVÉRITÉS
• Evolution possible en qq jours D’UN SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON À UN SYNDROME DE LYELL

DéBUT

Peu spécifique en 7 – 21 j par manifestations cutanéo-muqueuses :

• Fièvre
• Brûlures oculaires
• Eruption érythémateuse douloureuse et non prurigineuse

PHASE D'éTAT CARACTERISTIQUE

<strong>En quelques heures à quelques jours</strong>

• ÉROSIONS MUQUEUSES multifocales et BULLES CUTANÉES
• SIGNE DE NIKOLSKY POSITIF : PEAU SAINE DÉCOLLABLE

<strong>SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON</strong>

• BULLES ET VÉSICULES DISSÉMINÉES distinctes et petite taille
• ZONES DE DÉCOLLEMENT par confluence sont LIMITÉES

SYNDROME DE LYELL-NET

• VASTES LAMBEAUX D’ÉPIDERME DÉCOLLÉS › derme à « nu » suintant, rouge vif
• VASTES LAMBEAUX « DÉCOLLABLES » avec aspect de « linge mouillé »

SIGNES ASSOCIéS

• FIÈVRE CONSTANTE
• PROFONDE ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL
• ATTEINTE VISCÉRALE possible : POLYPNÉE AVEC HYPOXÉMIE ( › nécrose de l’épithélium bronchique : très mauvais pronostic)

• NFS, IONOGRAMME : LEUCOPÉNIE, TROUBLES HYDROÉLECTRIQUES (déperdition cutanée)
• BIOPSIE CUTANÉE : ÉPIDERME NÉCROSÉ SUR TOUTE SON ÉPAISSEUR, se détachant d’un derme un peu modifié (discret infiltrat lymphocytaire)
• IMMUNOFLUORESCENCE DIRECTE : NÉGATIVE
• HOSPITALISATION++

<strong>Pronostic</strong>

• Risque de mortalité élevé +++ : 20 – 25%
• Réépidermisation survient en 10 – 30 JOURS
• Séquelles fréquentes : TROUBLES PIGMENTATION ET CICATRICES MUQUEUSES (oculaires+++)

Diagnostic différentiel

DU SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON

Erythème polymorphe majeur › Définition clinique

• Lésions ÉRUPTIVES EN « COCARDES » OU « CIBLES » (3 zones concentriques avec centre inconstamment bulleux)
• Distribution ACRALE : coudes, genoux, mains, pieds, visage
• Fréquence des LÉSIONS ÉROSIVES MUQUEUSES (définissant l’érythème polymorphe majeur)
• FRÉQUENCE DES RÉCIDIVES

• Survient ++++ en RÉACTION HERPÈS RÉCURRENT (50 – 60% des cas) labial plus que génital
• Autres causes : mycoplasma pneumoniae, ou autres… mais plus rare

DU SYNDROME DE LYELL

Epidermolyse staphylococcique (nourrisson, pas d’érosion des muqueuses, décollements sous cornés à l’histologie)

Dermatose bulleuse auto-immune (pas de nécrose de l’épiderme, dépôts d’Anticorps en immunofluorescence directe)

Brûlures (absence de lésion muqueuses, nécrose cutanée de profondeur variable)

Diagnostic de cause : « imputabilité »

Repose sur un faisceau d’arguments, mais aucun n’a de valeur absolue

Démarche d’imputabilité suivie en pharmacovigilance : degré d’imputabilité de chaque médicament pris par le patient est mesuré par score qui prend en compte :

• DONNÉES CHRONOLOGIQUES
• DONNÉES SÉMIOLOGIQUES

<strong>Nombreux pièges :</strong>

• OMISSION de ce qui n’est pas considéré comme un médicament
• Attribution par excès d’un événement à la prise d’un médicament en coïncidence

IMPUTABILITé CHRONOLOGIQUE

DéLAIS EVOCATEURS

Diffèrent selon le type de réaction

• ASPECT CLINIQUE : ERUPTION ERYTHEMATEUSE
• ASPECT CLINIQUE : URTICAIRE
• ASPECT CLINIQUE : PHOTOSENSIBILITE
• ASPECT CLINIQUE : ANAPHYLAXIE
• ASPECT CLINIQUE : ERUPTIONS PUSTULEUSES
• ASPECT CLINIQUE : DRESS
• ASPECT CLINIQUE : SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON ET LYELL-NET

• Par des causes médicamenteuses : Enfant : 10 – 20%. Adulte : 50 - 70 %
• Délai caractéristique : 4 – 14 jours
• Risque vital : 0
• Mdc inducteurs : Aminopénicillines, B-lactamines, antituberculeux, sels d’or, anticomitiaux

• Par des causes médicamenteuses : < 10 %
• Délai caractéristique : Minutes, heures
• Risque vital : 0
• Mdc inducteurs : Pénicillines, produits de contraste iodés

• Par des causes médicamenteuses : Majoritaire (?)
• Délai caractéristique : Tous délais après exposition solaire
• Risque vital : < 1%
• Mdc inducteurs : Cyclines, quinolones, phénothiazines, amiodarone, méladinine

• Par des causes médicamenteuses : 30%
• Délai caractéristique : Minutes
• Risque vital : 5%
• Mdc inducteurs : Curarisants, AINS, sérums et vaccins

• Par des causes médicamenteuses : 70 – 90%
• Délai caractéristique : < 4 jours
• Risque vital : 2 – 5%
• Mdc inducteurs : Aminopénicillines, pristinamycine, dilitiazem

• Par des causes médicamenteuses : 70 – 90%
• Délai caractéristique : 2 – 6 semaines
• Risque vital : 5 – 10%
• Mdc inducteurs : Anticomitiaux, sulfamides, IEC, minocycline, allopurinol

• Par des causes médicamenteuses : 70 – 90%
• Délai caractéristique : 7 – 21 jours
• Risque vital : 20 – 25%
• Mdc inducteurs : Sulfamides AB, anticomitiaux, AINS oxicams, allopurinol, névirapine

EVOLUTION

Facteurs de causalité :

• Amélioration après arrêt du médicament
• Aggravation après sa poursuite

RéINTRODUCTION

Ne pas le faire volontairement pour reproduire toxidermie

Mais si récidive après réintroduction de façon accidentelle ou antécédent analogue : imputabilité vraisemblable +++

IMPUTABILITé SéMIOLOGIQUE

Clinique caractéristique d’un accident médicamenteux ?

Peut être considéré comme acceptable pour syndrome de Stevens-Johnson et Lyell

FACTEURS FAVORISANTS

Leur présence augmente la probabilité que l’éruption soit d’origine médicamenteuse :

• INFECTION PAR LE VIH +++++ (facteur de risque majeur de toxidermies bénignes ou graves)
• MNI : tRAITEMENT PAR AMINOPÉNICILLINE entraine presque toujours éruption érythémateuse
• SYNDROME D’HYPERSENSIBILITÉ MÉDICAMENTEUSE ASSOCIÉ À UNE RÉACTIVATION DE VIRUS DU GROUPE HERPÈS (CMV, HHV6, HHV7, EBV)

éLIMINATION DES AUTRES CAUSES

Si médicament indispensable au patient : on peut faire un bilan exhaustif

Dans les autres cas : ne rechercher que les seuls causes qui justifieraient un traitement spécifique

TESTS

Prick-tests : pour réactions d’hypersensibilité immédiate à la pénicilline ou aux curarisants à distance de l’épisode

IMPUTABILITé EXTRINSèQUE : NOTORIETé

Connaissance des médicaments qui sont les inducteurs les plus fréquents d’un type de réaction donnée (cf. tableau plus haut)

éRYTHRODERMIE

Reconnaître l’érythrodermie

• ERYTHÈME : généralisé (> 90% des téguments), confluant, inflammatoire, plus violacé aux points déclives, intensité variable d’un jour à l’autre, apparition +/- brutale
• DESQUAMATION CONSTANTE
• PRURIT constant associé à une DYSRÉGULATION THERMIQUE importante (épisodes d’hypothermie et de fièvre)
• ŒDÈME SOUVENT MARQUÉ DU VISAGE (il peut exister un ectropion)
• PACHYDERMIE (mieux visible au niveau des plis › infiltration cellulaire spécifique)
• Atteinte des muqueuses possible : CHÉILITE, CONJONCTIVITE, STOMATITE
• Atteinte des phanères après quelques semaines :
• EVOLUTION PROLONGÉE SUR DES SEMAINES OU PLUS
• ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL AVEC FIÈVRE (+/- frissons confinant le malade au lit)
• GANGLIONS de plusieurs centimètres, souples et mobiles
• TROUBLES HYDROÉLECTRIQUES par déperdition hydroélectriques ET/OU PROTÉIQUE

• Chute des cheveux, cils, sourcils
• Ongles dystrophiques, de croissance ralentie, apparition d’une ligne de Beau voire chute de l’ongle

ATTENTION

- Simple éruption érythémato-squameuse ne peut être qualifiée d’érythrodermie sous prétexte que les éléments sont multiples et diffus › un exanthème, plus aigu, n’est pas associé à des troubles de la régulation thermique

- Aspect clinique de l’érythrodermie ne préjuge pas de sa cause

Rechercher l’étiologie en vue d’un éventuel traitement spécifique

Adulte

DERMATOSES

Causes les plus fréquentes d’érythrodermie

• PSORIASIS +++
• ECZÉMA +++
• Lichen plan

Généralement on retrouve à l’interrogatoire la notion d’une dermatose préalable (érythrodermie exceptionnellement mode d’entrée dans la maladie)

RéACTIONS CUTANéES AUX MéDICAMENTS

Sels d’or, sulfamides antibactériens, anticomitiaux, allopurinol, béta-lactamines

Délai : 1 semaine après introduction médicament

Rechercher des critères de gravité pouvant faire évoquer un DRESS (réaction d’HS médicamenteuse) : œdème du visage, adénopathies cervicales, fièvre

Recherche : hyperéosinophilie, syndrome mononucléosique, cytolyse hépatique

HéMOPATHIES

Lymphome T cutané épidermotrope (Syndrome de Sézary ++)

• ERYTHRODERMIE CHRONIQUE, infiltrée, prurigineuse
• ADÉNOPATHIE

• Ne font pas évoquer un lymphome, sont constantes dans les érythrodermies (lymphadénopathie dermopathique)
• Mais si fermes, profondes, de grande taille : c’est plus évocateur d’un lymphome quand même

Ne pas hésiter à répéter les biopsies cutanées + faire biopsie ganglionnaire

• Confirmation diagnostique par : HISTOLOGIE CUTANÉE, POSITIVITÉ DE LA RECHERCHE DE CELLULES DE SÉZARY DANS LE SANG ET MISE EN ÉVIDENCE DE LEUR CLONALITÉ,

D’autres hémopathies possibles

INFECTIONS

• Primo-infection VIH
• Gâle crouteuse chez le sujet âgé (80 ans)

Erythrodermie farineuse, croûteuse et hyperkératosique

<strong>Contagieuse ++++</strong>

• Survient chez les PERSONNES ÂGÉES EN COLLECTIVITÉ OU IMMUNODÉPRIMÉ

AUTRES CAUSES

Idiopathique dans 10% des cas (surveillance régulière à la recherche d’une étiologie)

Enfant

MOINS DE 3 MOIS

ICHTYOSE

Erythrodermies congénitales ichtyosiformes : maladies héréditaires avec anomalies de la kératinisation (persiste à l’âge adulte)

• Tableau à la naissance : BÉBÉ COLLODION

ÉPIDERMOLYSE STAPHYLOCOCCIQUE DU NOUVEAU-NÉ

Germe : staphylocoque sécréteur de toxines exfoliantes

• Enfant D’ASPECT ÉBOUILLANTÉ + FIÈVRE ET ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL

Vaste décollement épidermique laissant à nu de grands placards rouges et suintants

Evolution sous traitement adapté favorable malgré risques de complications infectieuses et hydroélectriques

ÉRYTHRODERMIE DESQUAMATIVE DE LEINER-MOUSSOUS (RARE)

• Succède dermatite SÉBORRHÉIQUE BIPOLAIRE
• ETAT GÉNÉRAL CONSERVÉ, ÉVOLUTION BÉNIGNE

Peut s’intégrer : 1/3 des cas psoriasis, 1/3 des cas dermatite atopique, 1/3 des cas idiopathique

ÉRYTHRODERMIE DES DÉFICITS IMMUNITAIRES

Rare

PLUS DE 3 MOIS

• COMME L’ADULTE
• Fréquence importance : ÉRYTHRODERMIE SUR DERMATITE ATOPIQUE +++
• Eventuellement : HISTIOCYTOSE LANGERHENSIENNe (maladie de Letterer-Siwe)

Apprécier la gravité immédiate et proposer une attitude thérapeutique symptomatique

Complications possibles :

• TROUBLES HYDROÉLECTRIQUES
• COMPLICATIONS DU DÉCUBITUS : DÉNUTRITION, ESCARRES, CACHEXIE
• COMPLICATIONS INFECTIEUSES

• Provoqués par vasodilatation cutanée, suintement, œdème, fièvre, desquamation
• Peuvent provoquer décompensation cardiaque, respiratoire, ou rénale

• Mortalité des patients atteints d’érythrodermie › 19%, principalement de complications infectieuses
• Diagnostic difficile : hémocultures contaminées par les germes sur les lésions cutanées, sepsis difficile à diagnostiquer car érythrodermie en elle-même donne de la fièvre

• Infections cutanées : à staphyloccoque, virus herpès, VZV
• Infections générales : pneumopathie, septicémie

Prise en charge d’une érythrodermie

Hospitalisation en urgence

• Urgence dermatologique plan thérapeutique & étiologique › HOSPITALISATION EN DERMATOLOGIE OU RÉANIMATION MÉDICALE

NFS, ionogramme, fonction rénale, fonction hépatique

But : évaluer gravité de la dermatose, rééquilibrer les troubles hydroélectriques et traiter éventuelles défaillances viscérales

Recherche étiologique

• Interrogatoire : RECHERCHE ANTÉCÉDENTS, PRISE MÉDICAMENTEUSE, CONTEXTE INFECTIEUX
• ARRÊTS ÉVENTUELS MÉDICAMENTS SUSPECTS

Biopsie cutanée : peut mettre en évidence signes histologiques spécifiques de la maladie responsable de l’érythrodermie. Mais majoritairement non spécifique. Doit être répétée en cas suspicion lymphome cutané T

Prélèvements bactériologiques multiples

Adaptation du traitement à la cause de l’érythrodermie Cf. chapitres correspondants

Traitement symptomatique

• Réchauffement du malade : LIMITE LES PERTES CALORIQUES, HYPERCATABOLISME ET DÉNUTRITION
• Formes graves : corticothérapie locale de niveau 1 (très forte) pour AMÉLIORATION SYMPTOMATIQUE RAPIDE

EXANTHèMES

Définitions :

• EXANTHÈME : Eruption cutanée d’apparition brutale, transitoire
• 3 SOUS-GROUPES :

• Erythème : rougeur transitoire de la peau due à une vasodilatation des vaisseaux cutanés superficiels (plus ou moins exsudation dermique donnant à l’érythème un caractère plus ou moins papuleux)
• Purpura : ne s’efface pas à la vitro pression
• Télangiectasies : topographie stable, intensité varie en fonction de la température

Principales causes :

• INFECTIEUSE
• MÉDICAMENTEUSE (toxidermie)

ARGUMENTS CAUSE VIRALE

• Syndrome grippal
• Contexte épidémique
• Notion de contage
• Fièvre
• Enanthème
• Présence adénopathie

ARGUMENTS CAUSE MEDICAMENTEUSE

• Prurit
• Polymorphisme de l’éruption
• Eosinophilie sanguine
• Introduction médicament dans les 5 – 14 jours avant éruption

Principales causes d’exanthèmes en fonction de l’aspect sémiologique

éRYTHèMES MORBILIFORMES

<strong>Causes infectieuses +++</strong>

• VIRALES principalement :
• BACTÉRIENNES PARFOIS
• AUTRES

• Mégalérythème épidémique (parvovirus B19)
• Echovirus (9 et 16), arbovirus
• Virus coxsackie
• Rougeole (+++), Rubéole
• MNI, CMV, hépatite virale, primo-infection VIH

• Rickettsioses, mycoplasme, leptospirose, toxoplasmose, méningocoque…

• Syndrome de Kawasaki
• LED
• Toxidermies : B-lactamines, sulfamides, anticomitiaux

éRYTHèMES ROSéOLIFORMES

• EXANTHÈME SUBIT (HHV6 ou HHV7)
• RUBÉOLE
• Echovirus (9 et 16), arbovirus
• Fièvre typhoïde
• PRIMO-INFECTION VIH
• SYPHILIS SECONDAIRE

éRYTHèEME SCARLATINIFORMES

<strong>Maladie infectieuses</strong>

• Essentiellement BACTÉRIENNES :
• VIROSES atypiques : MNI…
• AUTRES

• Scarlatine
• Syndrome du choc toxique
• Septicémie à staphylocoque, streptocoque

• Toxidermies
• Syndrome de Kawasaki

Diagnostics différentiels :

• PURPURA
• TÉLANGIECTASIES
• URTICAIRES
• Erythèmes VASOMOTEURS
• Erythèmes de CAUSES EXOGÈNES :
• ERYTHRODERMIE (atteinte universelle des téguments, caractère squameux, durée et association signes généraux)

• Bouffées vasomotrices de la rosacée (érythème congestif du visage avec poussées favorisée par émotions, environnement, alimentation)
• Erythème pudique du décolleté (chez les patients émotifs localisés au cou ou visage ne durant que qq minutes)

• Piqûres d’insectes (érythème papuleux centré par point de piqûre)
• Brûlure thermique ou caustique
• Erythème phototoxique (limités aux territoires cutanés exposés à la lumière)

Causes infectieuses

EXANTHèMES MORBILLIFORMES

Maculopapuleux, pouvant confluer en plaques séparées par des espaces de peau saine. Surface douce, veloutée à la palpation

<strong>Causes : </strong>

• MÉGALÉRYTHÈME ÉPIDÉMIQUE
• ROUGEOLE
• MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE
• FIÈVRE BOUTONNEUSE MÉDITERRANÉENNE
• ENTÉROVIRUS (VIRUS COXSACKIE, ÉCHOVIRUS 9)
• ADÉNOVIRUS
• HÉPATITE B
• Infections exotiques : FIÈVRE JAUNE, DENGUE
• Autres : méningococcie, Mycoplasma pneumoniae, toxoplasmose…

EXANTHèMES ROSEOLIFORME

Macules rosées, pâles, bien séparées les unes des autres

<strong>Causes :</strong>

• EXANTHÈME SUBIT
• RUBÉOLE
• PRIMO INFECTION VIH (ITEM 165)
• SYPHILIS SECONDAIRE (ITEM 158)
• Autres : FIÈVRE TYPHOÏDE (éruption fugace lenticulaire du tronc de la 2ème semaine d’un tableau fébrile bruyant), INFECTIONS VIRALES À ENTÉROVIRUS (échovirus, virus coxsackie, arbovirus…)

EXANTHèMES SCARLATINIFORME

Plaques diffuses rouge vif légèrement granités à la palpation, sans intervalle de peau saine, chauds ou cuisants, s’intensifiant dans les plis

Evolution possible vers desquamation secondaire

<strong>Causes : </strong>

• SCARLATINE
• SCARLATINE STAPHYLOCOCCIQUE (forme bénigne de choc toxique staphylococcique secondaire à la sécrétion d’une toxine TSST1 à partir d’un foyer bactérien staphylococcique)
• SYNDROME DU CHOC TOXIQUE
• SYNDROME DE KAWASAKI (adéno-cutanéo-muqueux)

Examens complémentaires

• HÉMOCULTURES : si altération de l’état ou signes d’orientation (syndrome méningé, syndrome dysentérique)
• NE PAS FAIRE DE PRÉLÈVEMENTS DE L’EXANTHÈME › seulement la clinique +++

<strong>ENFANT</strong>

Si suspicion :

• Scarlatine : NFS (?), PRÉLÈVEMENT DE GORGE (streptatest)
• Kawasaki : NFS-P, ÉCHOGRAPHIE TRANS-THORACIQUE

<strong>ADULTE</strong>

En l’absence d’étiologie évidente :

• NFS, TPHA-VDRL, ANTIGÉNÉMIE P24, CHARGE VIRALE VIH, TESTS HÉPATIQUES, SÉRODIAGNOSTIC DE MNI

FEMME ENCEINTE

• Sérologies SYPHILIS, TOXOPLASMOSE, RUBÉOLE, CMV, PARVOVIRUS B19

Traitement : en fonction de la cause (cf. exanthèmes fébriles de l’enfant en pédiatrie)

Toxidermie médicamenteuse

TOXIDERMIE : effets cutanés des médicaments administrés par voie interne

épidémiologie

• FRÉQUENT +++ : 10% des patients hospitalisés, 1 à 3% des utilisateurs de médicaments d’usage courant
• POTENTIELLEMENT GRAVE : 25 à 30% sont des toxidermies graves (mais trop rares pour être détectés avant AMM)
• IL FAUT NOTIFIER À DES INSTANCES DE PHARMACOVIGILANCE ++++ les toxidermies GRAVES OU NON CONNUES (obligation légale)
• 90% DES TOXIDERMIES SONT BÉNIGNES ! Les plus fréquentes sont les éruptions érythémateuses (40 à 60%) et les urticaires (20 à 30%)
• Médicaments le plus souvent en cause : AINS, ANTICOMITIAUX, ANTIBIOTIQUES (B-LACTAMINES +++), SULFAMIDES, ANTIRÉTROVIRAUX

Types de manifestations

• Effets IDIOSYNCRASIQUES (imprévisibles, à des doses thérapeutiques usuelles) ++++ majoritairement
• Effets PHARMACOLOGIQUES OU TOXIQUES (alopécie des antimitotiques par exemple)

Diagnostic de toxidermie est un diagnostic de présomption : fondé sur un faisceau d’arguments, certitude absolue exceptionnelle. Conduite à tenir :

• SI RÉACTION GRAVE ET URTICAIRE : contre indication à vie de l’utilisation ultérieure du médicament par écrit sur un document remis au malade
• SI RÉACTION ÉRYTHÉMATEUSE BÉNIGNE : médicament peut être poursuivi sous surveillance si le bénéfice attendu du traitement le justifie
• SI TOXIDERMIE GRAVE (DRESS syndrome, nécrolyse épidermique toxique) : arrêt immédiat en URGENCE du médicament incriminé !

Toxidermies bénignes

Toxidermies érythémateuses (exanthèmes maculopapuleux)

Eruption dans les 4 – 14 jours après début du traitement (« érythème du 9ème jour »)

TOPOGRAPHIE

• TRONC ET RACINES DES MEMBRES
• Extension possible pendant qq jours

ASPECT

Eruption polymorphe ++++

• MACULES ISOLÉES (morbilliformes) à certains endroits
• NAPPES SCARLATINIFORMES
• PAPULES OU PLAQUES ŒDÉMATEUSES (avec parfois disposition arciforme)
• PURPURA PÉTÉCHIAL SUR LES JAMBES (si érythème intense)

DUREE

< 1 semaine

SIGNES ASSOCIéS

• Fièvre modérée ou ABSENTE
• PRURIT ++++
• ABSENCE D’ÉNANTHÈME (mais les lésions érythémateuses, parfois squameuses ou fissuraires, peuvent toucher le versant semi-muqueux des lèvres : chéilite)

éVOLUTION

Parfois fine desquamation

EXAMENS COMPLéMENTAIRES

Biopsie cutanée: nécrose kératinocytaire mais image non spécifique

Ne pas confondre avec éruption des maladies infectieuses (virales ou bactériennes toxiniques)

Chez l’enfant › majoritairement des infections virales // Chez l’adulte › majoritairement des toxidermies

Urticaire (Cf. item 183)

URTICAIRE IMMEDIATE

Papules mobiles et fugaces en quelques minutes à quelques heures (< 2h) après administration mdc

• Signe une SENSIBILISATION PRÉALABLE
• MÉCANISMES IMMUNOALLERGIQUES IGE DÉPENDANTS
• › CONTRE INDICATION FORMELLE DU MÉDICAMENT ++++ (risque d’anaphylaxie)

Ne pas confondre avec urticaire lié aux propriétés pharmacologiques du médicament (activation des médiateurs de l’inflammation : AINS, pénicillines, codéine… +++)

• Réactions INCONSTANTES
• Début : PLUSIEURS JOURS APRÈS LA 1ÈRE PRISE
• Apparaissent après : PLUSIEURS HEURES APRÈS LA PRISE DU MÉDICAMENT

URTICAIRE DU 7èME JOUR DE TRAITEMENT

Urticaire fixe. Si arthralgies associées : évoquer

• UNE MALADIE SÉRIQUE (en réaction à l’injection de protéines étrangères – sérums ou vaccins)
• OU « PSEUDO-MALADIE SÉRIQUES » : faisant le plus souvent suite à l’administration d’antibiotiques

Le diagnostic d’urticaire ne prête pas à confusion mais attention à ne pas trop le rattacher à une cause médicamenteuse +++++ (moins de 10% des causes d’urticaire aiguës)

Photosensibilité

Facilement reconnue :

• ANAMNÈSE (dans les heures qui suivent exposition solaire)
• LOCALISATION AUX ZONES DÉCOUVERTES PHOTODISTRIBUÉES

Deux variantes

<strong>PHOTOALLERGIE</strong>

Lésions d’eczéma débutant dans les zones photoexposées (pouvant s’étendre aux zones couvertes)

• Parfois déclenchées par DES EXPOSITIONS SOLAIRES MINIMES
• EXCEPTIONNELLEMENT PEUT PERSISTER APRÈS ARRÊT DU TRAITEMENT INDUCTEUR (photosensibilité persistante)

PHOTOTOXICITÉ

Dépend des doses de médicaments et des doses d’UVA

Tableaux cliniques possibles :

• ERYTHÈME ACTINIQUE INTENSE (« super coup de soleil ») malgré exposition limitée
• BULLES TENDUES DES MAINS OU DES JAMBES (« pseudo-porphyrie »)
• DÉCOLLEMENT DISTAL DOULOUREUX DE LA TABLETTE DES ONGLES (onycholyse)

Autres causes possibles de photosensibilité

• PHOTOSENSIBILITÉ « ENDOGÈNE » : métabolique (porphyrie), LED, idiopathiques (allergies solaires ou lucite)
• PHOTOSENSIBILITÉ DE CONTACT (plante, parfum, topiques médicamenteux)

Si absence d’ATCD de réaction de photosensibilité : argument de poids pour une cause « exogène », médicamenteuse ou de contact ++++

Forme pathognomonique d’une toxidermie : l’érythème pigmenté fixe

• Seule dermatose de CAUSE EXCLUSIVEMENT MÉDICAMENTEUSE +++++++
• Rare en France
• Médicaments responsables le plus souvent : paracétamol, AINS

Clinique

DéBUT

Dans les 48h suivant la prise de mdc inducteur

ASPECT

• 1 À 10 PLAQUES ÉRYTHÉMATEUSES arrondies
• Quelques CM DE DIAMÈTRE
• Souvent DOULOUREUSES ET INFILTRÉES
• Peuvent se RECOUVRIR D’UNE BULLE

TOPOGRAPHIE

• ORGANES GÉNITAUX
• LÈVRES

Atteinte muqueuse rarement multifocale

éVOLUTION

Lésions inflammatoires disparaissent en qq jours

Laissent tâches pigmentées brunes ou ardoisées

Si réintroduction mdc : récidive des lésions aux même sites très évocateur

Toxidermies graves

Signes de gravité à rechercher :

• Diffusion de l’érythème
• Infiltration des lésions (œdème du visage +++)
• Fièvre élevée
• Polyadénopathie
• Douleurs cutanées ou muqueuses intenses
• Erosions des muqueuses
• Apparition d’un signe de Nikolsky
• Purpura ou nécrose

Apparition d’un de ces marqueurs impose : arrêt du médicament et hospitalisation

Angioedème (Œdème de Quincke) et choc anaphylactique

Plusieurs mécanismes possibles

HISTAMINO-LIBéRATION PRéDOMINANTE

<strong>IGE DéPENDANTE</strong>

• Spécifique
• Risque de récidive au même médicament ou produit de formule chimique très proche

<strong>IGE INDéPENDANTE</strong>

• Activation pharmacologique des médiateurs de l’inflammation INDÉPENDANTE D’IGE SPÉCIFIQUES › Réaction ANAPHYLACTOÏDE
• RISQUE DE RÉCIDIVE AVEC L’ENSEMBLE DES PRODUITS DE MÊME EFFET PHARMACOLOGIQUE, même si FORMULES CHIMIQUES DIFFÉRENTES (réaction aux produits de contraste iodés hyperosmolaires)

Traitement en urgence quelque soit le mécanisme ! (cf. item 183)

ACCUMULATION D’AUTRES MéDIATEURS

• ANGIœDèMES AUX IEC OU GLIPTINES : accumulation de BRADYKININE
• ANGIœDèMES AUX AINS : accumulation de DÉRIVÉS ACIDE ARACHIDONIQUE (leucotriènes)

Toxidermies pustuleuses (pustulose exanthématique aiguë généralisée, PEAG)

Souvent prise à tord pour une infection grave

DéBUT

Eruption brutale, très fébrile

1 à 4 jours après introduction médicament inducteur (antibiotique +++)

ASPECT

• ERYTHÈME EN NAPPE, SCARLATINIFORME
• Se recouvre en quelques heures de NOMBREUSES PUSTULES AMICROBIENNES superficielles de PETITE TAILLE (< 2mm) à CONTENU LACTESCENT
• Par endroit : confluence des pustules peut entrainer DÉTACHEMENT PARTIE SUPERFICIELLE (SOUS CORNÉE) DE L’ÉPIDERME

TOPOGRAPHIE

• Sur les GRANDS PLIS (aine, aisselles…)
• Atteinte des MUQUEUSES INCONSTANTE

SIGNES ASSOCIéES

• FIÈVRE +++
• ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL

éVOLUTION

Régression rapide à l’arrêt du médicament

Disparition des pustules en qq jours avec desquamation

• NFS : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
• BIOPSIE CUTANÉE : accumulation de polynucléaires neutrophiles dans la partie superficielle épiderme, réalisant des pustules sous cornée

DD : psoriasis pustuleux

• Début moins brutal
• Evolution plus prolongée
• Aspects un peu différents à la biopsie cutanée
• Antécédents de psoriasis

Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse, ou syndrome DRESS

• Survient PLUS TARDIVEMENT QUE LES TOXIDERMIES BANALES (2 – 8 SEMAINES)
• RÉGRESSION LENTE (éruption peut durer plusieurs semaines)
• Sujet à peau noire : RISQUE ACCRU ++++

A redouter devant toxidermie érythémateuse avec adénopathies, œdème du visage, lésions très étendues, fièvre élevée

ASPECT

• ERUPTION ÉRYTHRODERMIQUE
• INFILTRATION DE L’ÉRUPTION

SIGNES ASSOCIéS

• FIÈVRE élevée +++
• PRURIT SÉVÈRE
• ŒDÈME DU VISAGE +++++++ : caractéristique
• ADÉNOPATHIES DIFFUSES
• ATTEINTES VISCÉRALES parfois graves (hépatite, pneumopathie interstitielle, néphropathie interstitielle, myocardite…)
• RÉACTIVATION VIRUS DU GROUPE HERPÈS (CMV, EBV, HHV6, HHV7)

• NFS : Hyperéosinophilie (> 1500/mm3) et souvent lymphocytose avec syndrome mononucléosique
• BILAN HÉPATIQUE

<strong>Hospitalisation++</strong>

DD : autres causes d’érythrodermies, psoriasis, dermite de contact, lymphomes T épidermotropes (mycosis fongoïde et syndrome de Sezary)

• Ecarté par NFS, biopsie cutanée et anamnèse

Syndromes hyperéosiphiliques secondaires : début moins aigu

Syndrome de Stevens-Johnson et de Lyell (nécrolyse épidermique toxique, NET)

• Formes les PLUS GRAVES DES TOXIDERMIES ++++
• CONTINUUM ENTRE LE SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON ET SYNDROME DE LYELL-NET › actuellement distingués par surface de l’épiderme nécrosé (décollé ou décollable) : facteur pronostic majeur
• Les MÊMES MDC SONT RESPONSABLES DE TOUS LES GRADES DE SÉVÉRITÉS
• Evolution possible en qq jours D’UN SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON À UN SYNDROME DE LYELL

DéBUT

Peu spécifique en 7 – 21 j par manifestations cutanéo-muqueuses :

• Fièvre
• Brûlures oculaires
• Eruption érythémateuse douloureuse et non prurigineuse

PHASE D'éTAT CARACTERISTIQUE

<strong>En quelques heures à quelques jours</strong>

• ÉROSIONS MUQUEUSES multifocales et BULLES CUTANÉES
• SIGNE DE NIKOLSKY POSITIF : PEAU SAINE DÉCOLLABLE

<strong>SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON</strong>

• BULLES ET VÉSICULES DISSÉMINÉES distinctes et petite taille
• ZONES DE DÉCOLLEMENT par confluence sont LIMITÉES

SYNDROME DE LYELL-NET

• VASTES LAMBEAUX D’ÉPIDERME DÉCOLLÉS › derme à « nu » suintant, rouge vif
• VASTES LAMBEAUX « DÉCOLLABLES » avec aspect de « linge mouillé »

SIGNES ASSOCIéS

• FIÈVRE CONSTANTE
• PROFONDE ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL
• ATTEINTE VISCÉRALE possible : POLYPNÉE AVEC HYPOXÉMIE ( › nécrose de l’épithélium bronchique : très mauvais pronostic)

• NFS, IONOGRAMME : LEUCOPÉNIE, TROUBLES HYDROÉLECTRIQUES (déperdition cutanée)
• BIOPSIE CUTANÉE : ÉPIDERME NÉCROSÉ SUR TOUTE SON ÉPAISSEUR, se détachant d’un derme un peu modifié (discret infiltrat lymphocytaire)
• IMMUNOFLUORESCENCE DIRECTE : NÉGATIVE
• HOSPITALISATION++

<strong>Pronostic</strong>

• Risque de mortalité élevé +++ : 20 – 25%
• Réépidermisation survient en 10 – 30 JOURS
• Séquelles fréquentes : TROUBLES PIGMENTATION ET CICATRICES MUQUEUSES (oculaires+++)

Diagnostic différentiel

DU SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON

Erythème polymorphe majeur › Définition clinique

• Lésions ÉRUPTIVES EN « COCARDES » OU « CIBLES » (3 zones concentriques avec centre inconstamment bulleux)
• Distribution ACRALE : coudes, genoux, mains, pieds, visage
• Fréquence des LÉSIONS ÉROSIVES MUQUEUSES (définissant l’érythème polymorphe majeur)
• FRÉQUENCE DES RÉCIDIVES

• Survient ++++ en RÉACTION HERPÈS RÉCURRENT (50 – 60% des cas) labial plus que génital
• Autres causes : mycoplasma pneumoniae, ou autres… mais plus rare

DU SYNDROME DE LYELL

Epidermolyse staphylococcique (nourrisson, pas d’érosion des muqueuses, décollements sous cornés à l’histologie)

Dermatose bulleuse auto-immune (pas de nécrose de l’épiderme, dépôts d’Anticorps en immunofluorescence directe)

Brûlures (absence de lésion muqueuses, nécrose cutanée de profondeur variable)

Diagnostic de cause : « imputabilité »

Repose sur un faisceau d’arguments, mais aucun n’a de valeur absolue

Démarche d’imputabilité suivie en pharmacovigilance : degré d’imputabilité de chaque médicament pris par le patient est mesuré par score qui prend en compte :

• DONNÉES CHRONOLOGIQUES
• DONNÉES SÉMIOLOGIQUES

<strong>Nombreux pièges :</strong>

• OMISSION de ce qui n’est pas considéré comme un médicament
• Attribution par excès d’un événement à la prise d’un médicament en coïncidence

IMPUTABILITé CHRONOLOGIQUE

DéLAIS EVOCATEURS

Diffèrent selon le type de réaction

• ASPECT CLINIQUE : ERUPTION ERYTHEMATEUSE
• ASPECT CLINIQUE : URTICAIRE
• ASPECT CLINIQUE : PHOTOSENSIBILITE
• ASPECT CLINIQUE : ANAPHYLAXIE
• ASPECT CLINIQUE : ERUPTIONS PUSTULEUSES
• ASPECT CLINIQUE : DRESS
• ASPECT CLINIQUE : SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON ET LYELL-NET

• Par des causes médicamenteuses : Enfant : 10 – 20%. Adulte : 50 - 70 %
• Délai caractéristique : 4 – 14 jours
• Risque vital : 0
• Mdc inducteurs : Aminopénicillines, B-lactamines, antituberculeux, sels d’or, anticomitiaux

• Par des causes médicamenteuses : < 10 %
• Délai caractéristique : Minutes, heures
• Risque vital : 0
• Mdc inducteurs : Pénicillines, produits de contraste iodés

• Par des causes médicamenteuses : Majoritaire (?)
• Délai caractéristique : Tous délais après exposition solaire
• Risque vital : < 1%
• Mdc inducteurs : Cyclines, quinolones, phénothiazines, amiodarone, méladinine

• Par des causes médicamenteuses : 30%
• Délai caractéristique : Minutes
• Risque vital : 5%
• Mdc inducteurs : Curarisants, AINS, sérums et vaccins

• Par des causes médicamenteuses : 70 – 90%
• Délai caractéristique : < 4 jours
• Risque vital : 2 – 5%
• Mdc inducteurs : Aminopénicillines, pristinamycine, dilitiazem

• Par des causes médicamenteuses : 70 – 90%
• Délai caractéristique : 2 – 6 semaines
• Risque vital : 5 – 10%
• Mdc inducteurs : Anticomitiaux, sulfamides, IEC, minocycline, allopurinol

• Par des causes médicamenteuses : 70 – 90%
• Délai caractéristique : 7 – 21 jours
• Risque vital : 20 – 25%
• Mdc inducteurs : Sulfamides AB, anticomitiaux, AINS oxicams, allopurinol, névirapine

EVOLUTION

Facteurs de causalité :

• Amélioration après arrêt du médicament
• Aggravation après sa poursuite

RéINTRODUCTION

Ne pas le faire volontairement pour reproduire toxidermie

Mais si récidive après réintroduction de façon accidentelle ou antécédent analogue : imputabilité vraisemblable +++

IMPUTABILITé SéMIOLOGIQUE

Clinique caractéristique d’un accident médicamenteux ?

Peut être considéré comme acceptable pour syndrome de Stevens-Johnson et Lyell

FACTEURS FAVORISANTS

Leur présence augmente la probabilité que l’éruption soit d’origine médicamenteuse :

• INFECTION PAR LE VIH +++++ (facteur de risque majeur de toxidermies bénignes ou graves)
• MNI : tRAITEMENT PAR AMINOPÉNICILLINE entraine presque toujours éruption érythémateuse
• SYNDROME D’HYPERSENSIBILITÉ MÉDICAMENTEUSE ASSOCIÉ À UNE RÉACTIVATION DE VIRUS DU GROUPE HERPÈS (CMV, HHV6, HHV7, EBV)

éLIMINATION DES AUTRES CAUSES

Si médicament indispensable au patient : on peut faire un bilan exhaustif

Dans les autres cas : ne rechercher que les seuls causes qui justifieraient un traitement spécifique

TESTS

Prick-tests : pour réactions d’hypersensibilité immédiate à la pénicilline ou aux curarisants à distance de l’épisode

IMPUTABILITé EXTRINSèQUE : NOTORIETé

Connaissance des médicaments qui sont les inducteurs les plus fréquents d’un type de réaction donnée (cf. tableau plus haut)

éRYTHRODERMIE

Reconnaître l’érythrodermie

• ERYTHÈME : généralisé (> 90% des téguments), confluant, inflammatoire, plus violacé aux points déclives, intensité variable d’un jour à l’autre, apparition +/- brutale
• DESQUAMATION CONSTANTE
• PRURIT constant associé à une DYSRÉGULATION THERMIQUE importante (épisodes d’hypothermie et de fièvre)
• ŒDÈME SOUVENT MARQUÉ DU VISAGE (il peut exister un ectropion)
• PACHYDERMIE (mieux visible au niveau des plis › infiltration cellulaire spécifique)
• Atteinte des muqueuses possible : CHÉILITE, CONJONCTIVITE, STOMATITE
• Atteinte des phanères après quelques semaines :
• EVOLUTION PROLONGÉE SUR DES SEMAINES OU PLUS
• ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL AVEC FIÈVRE (+/- frissons confinant le malade au lit)
• GANGLIONS de plusieurs centimètres, souples et mobiles
• TROUBLES HYDROÉLECTRIQUES par déperdition hydroélectriques ET/OU PROTÉIQUE

• Chute des cheveux, cils, sourcils
• Ongles dystrophiques, de croissance ralentie, apparition d’une ligne de Beau voire chute de l’ongle

ATTENTION

- Simple éruption érythémato-squameuse ne peut être qualifiée d’érythrodermie sous prétexte que les éléments sont multiples et diffus › un exanthème, plus aigu, n’est pas associé à des troubles de la régulation thermique

- Aspect clinique de l’érythrodermie ne préjuge pas de sa cause

Rechercher l’étiologie en vue d’un éventuel traitement spécifique

Adulte

DERMATOSES

Causes les plus fréquentes d’érythrodermie

• PSORIASIS +++
• ECZÉMA +++
• Lichen plan

Généralement on retrouve à l’interrogatoire la notion d’une dermatose préalable (érythrodermie exceptionnellement mode d’entrée dans la maladie)

RéACTIONS CUTANéES AUX MéDICAMENTS

Sels d’or, sulfamides antibactériens, anticomitiaux, allopurinol, béta-lactamines

Délai : 1 semaine après introduction médicament

Rechercher des critères de gravité pouvant faire évoquer un DRESS (réaction d’HS médicamenteuse) : œdème du visage, adénopathies cervicales, fièvre

Recherche : hyperéosinophilie, syndrome mononucléosique, cytolyse hépatique

HéMOPATHIES

Lymphome T cutané épidermotrope (Syndrome de Sézary ++)

• ERYTHRODERMIE CHRONIQUE, infiltrée, prurigineuse
• ADÉNOPATHIE

• Ne font pas évoquer un lymphome, sont constantes dans les érythrodermies (lymphadénopathie dermopathique)
• Mais si fermes, profondes, de grande taille : c’est plus évocateur d’un lymphome quand même

Ne pas hésiter à répéter les biopsies cutanées + faire biopsie ganglionnaire

• Confirmation diagnostique par : HISTOLOGIE CUTANÉE, POSITIVITÉ DE LA RECHERCHE DE CELLULES DE SÉZARY DANS LE SANG ET MISE EN ÉVIDENCE DE LEUR CLONALITÉ,

D’autres hémopathies possibles

INFECTIONS

• Primo-infection VIH
• Gâle crouteuse chez le sujet âgé (80 ans)

Erythrodermie farineuse, croûteuse et hyperkératosique

<strong>Contagieuse ++++</strong>

• Survient chez les PERSONNES ÂGÉES EN COLLECTIVITÉ OU IMMUNODÉPRIMÉ

AUTRES CAUSES

Idiopathique dans 10% des cas (surveillance régulière à la recherche d’une étiologie)

Enfant

MOINS DE 3 MOIS

ICHTYOSE

Erythrodermies congénitales ichtyosiformes : maladies héréditaires avec anomalies de la kératinisation (persiste à l’âge adulte)

• Tableau à la naissance : BÉBÉ COLLODION

ÉPIDERMOLYSE STAPHYLOCOCCIQUE DU NOUVEAU-NÉ

Germe : staphylocoque sécréteur de toxines exfoliantes

• Enfant D’ASPECT ÉBOUILLANTÉ + FIÈVRE ET ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL

Vaste décollement épidermique laissant à nu de grands placards rouges et suintants

Evolution sous traitement adapté favorable malgré risques de complications infectieuses et hydroélectriques

ÉRYTHRODERMIE DESQUAMATIVE DE LEINER-MOUSSOUS (RARE)

• Succède dermatite SÉBORRHÉIQUE BIPOLAIRE
• ETAT GÉNÉRAL CONSERVÉ, ÉVOLUTION BÉNIGNE

Peut s’intégrer : 1/3 des cas psoriasis, 1/3 des cas dermatite atopique, 1/3 des cas idiopathique

ÉRYTHRODERMIE DES DÉFICITS IMMUNITAIRES

Rare

PLUS DE 3 MOIS

• COMME L’ADULTE
• Fréquence importance : ÉRYTHRODERMIE SUR DERMATITE ATOPIQUE +++
• Eventuellement : HISTIOCYTOSE LANGERHENSIENNe (maladie de Letterer-Siwe)

Apprécier la gravité immédiate et proposer une attitude thérapeutique symptomatique

Complications possibles :

• TROUBLES HYDROÉLECTRIQUES
• COMPLICATIONS DU DÉCUBITUS : DÉNUTRITION, ESCARRES, CACHEXIE
• COMPLICATIONS INFECTIEUSES

• Provoqués par vasodilatation cutanée, suintement, œdème, fièvre, desquamation
• Peuvent provoquer décompensation cardiaque, respiratoire, ou rénale

• Mortalité des patients atteints d’érythrodermie › 19%, principalement de complications infectieuses
• Diagnostic difficile : hémocultures contaminées par les germes sur les lésions cutanées, sepsis difficile à diagnostiquer car érythrodermie en elle-même donne de la fièvre

• Infections cutanées : à staphyloccoque, virus herpès, VZV
• Infections générales : pneumopathie, septicémie

Prise en charge d’une érythrodermie

Hospitalisation en urgence

• Urgence dermatologique plan thérapeutique & étiologique › HOSPITALISATION EN DERMATOLOGIE OU RÉANIMATION MÉDICALE

NFS, ionogramme, fonction rénale, fonction hépatique

But : évaluer gravité de la dermatose, rééquilibrer les troubles hydroélectriques et traiter éventuelles défaillances viscérales

Recherche étiologique

• Interrogatoire : RECHERCHE ANTÉCÉDENTS, PRISE MÉDICAMENTEUSE, CONTEXTE INFECTIEUX
• ARRÊTS ÉVENTUELS MÉDICAMENTS SUSPECTS

Biopsie cutanée : peut mettre en évidence signes histologiques spécifiques de la maladie responsable de l’érythrodermie. Mais majoritairement non spécifique. Doit être répétée en cas suspicion lymphome cutané T

Prélèvements bactériologiques multiples

Adaptation du traitement à la cause de l’érythrodermie Cf. chapitres correspondants

Traitement symptomatique

• Réchauffement du malade : LIMITE LES PERTES CALORIQUES, HYPERCATABOLISME ET DÉNUTRITION
• Formes graves : corticothérapie locale de niveau 1 (très forte) pour AMÉLIORATION SYMPTOMATIQUE RAPIDE