Objectifs

Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Diagnostic

Élévation isolée de la créatininémie

Créatininémie

• Inversement lié au DFG,
• Dépend de la production musculaire de créatinine, variable selon les individus,
• Valeurs « normales » :

• Femme : 50 à 90 µmol/L
• Homme : 80 à 115 µmol/L

Cockcroft et Gault

Estimation de la clairance de la créatinine, valeur approchée du DFG

Cette formule s’écrit telle que la clairance de la créatinine est égale à 140 moins l’âge du patient, multiplié par le poids en kilogrammes, le tout multiplié par la constante k valant 1,23 chez l’homme et 1,04 chez la femme, et divisé par la créatininémie en micromoles par litre.

Le résultat obtenu est en millilitres par minute, et non indexé à la surface corporelle.

Moins performante chez les sujet âgé et en cas d’obésité,

MDRD – CKD-EPI

MDRD

DFG mL/min/1,73 m2 = 175 x [Créatininémie µmol/L) x 0,885]–1,154 x Âge–0,203 x (0,742 si femme) x 1,21 si afro-américain

CKD-EPI

CKD-EPI = 141 × min(Créatininémie x 0,885/κ, 1)α × max(Créatininémie x 0,885/κ, 1)–1,209 × 0,993Âge × 1,018 si femme x 1,159 si afro-américain

κ 0,7 pour les femmes et 0,9 pour les hommes,

α -0,329 pour les femmes et -0,411 pour les hommes,

min indique la valeur minimale de Créatininémie x 0,885/κ ou 1,

max indique la valeur minimale de Créatininémie x 0,885/κ ou 1

• Indexation sur sexe, âge, créatininémie et ethnie
• Performances supérieures au Cockcroft

Non utilisable : si

• Enfant (formules spécifiques)
• Dénutrition majeure,
• Variation aiguë de la fonction rénale (pas d’état d’équilibre entre élimination rénale et production musculaire de créatinine)
• Cirrhose hépatique décompensée,
• Gabarit hors norme,
• Amyotrophie importante (amputation, myopathie, para ou tétraplégie)
• Grossesse

Méthodes de référence

• Clairance urinaire de la créatinine sur les urines des 24h,
• Mesure directe du DFG par calcul de la clairance de substances exogènes filtrées par le rein : Inuline, Iohexol, EDTA-Cr51
• Si âge, taille ou IMC extrêmes,
• Si myopathie, paraplégie, quadriplégie, amputation de membre,
• En structures spécialisées,

Insuffisance rénale

DFG < 60 ml/min/1,73m2

DFG entre 60 et 90 ml/min/1,73m2 : tenir compte de la présence de marqueurs d’atteinte rénale > 3 mois qui évoquent l’existence d’une néphropathie sous-jacente.

Caractère ancien ou récent

Anamnèse

• ATCD de maladie rénale,
• Nature de la maladie rénale,
• Antériorité de créatininémie élevée,
• Présence ancienne d’une protéinurie ou d’anomalies du sédiment urinaire (hématurie, leucocyturie),

Morphologie : taille des reins

• Grand axe ≤ 10 cm à l’échographie,
• ≤ 3 vertèbres sur l’ASP,

Biologie

• Anémie : normochrome normocytaire arégénérative (défaut EPO), parfois profonde, mais cliniquement bien tolérée,
• Hypocalcémie : par carence en vitamine D active

Exceptions…

• IRC avec gros rein ou de taille normale :
• IRC sans hypocalcémie :

• Diabète ++
• Hydronéphrose bilatérale,
• Polykystose rénale AD,
• Amylose,
• HIVAN,

• Myélome
• Sarcoïdose et autres granulomatose

• IRA avec hypocalcémie :
• IRA avec anémie :

• Rhabdomyolyse,
• Syndrome de lyse tumorale,

• SHU,
• Choc hémorragique,

Recherche d’une insuffisance rénale : dans certaines situations

• Diabète,
• HTA traitée ou non,
• Âge > 60 ans,
• Obésité : IMC > 30 kg/m2,
• Insuffisance cardiaque,
• Maladie de système ou auto-immune (lupus vascularites, PR)
• ATCD familiaux de maladie rénale,
• Affection urologique (uropathie obstructive, infections ou lithiases récidivantes)
• ATCD de néphropathie aiguë,
• Exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure)
• Traitements néphrotoxiques antérieures (AINS, PCI, CT, RT…)

IR aiguë

Post-rénale : IR obstructive

Clinique

• Dysurie importante ou mictions par regorgement,
• Globe vésical à la percussion,
• Gros rein ou sensibilité des fosses lombaires,

Echographie rénale

Dilatation des cavités pyélocalicielles.

Étiologie : obstacle ++

• Sous-vésical : adénome de prostate, maladie du col,
• Sus-vésical :

• Cancer de la prostate, du col de l’utérus,
• Lithiase bilatérale,
• Carcinose ou fibrose rétropéritonéale,
• Syndrome de la jonction.

Pré-rénale : IR fonctionnelle › hypovolémie vraie ou efficace

Clinique

• Hypovolémie vraie :
• Hypovolémie efficace :

• Hypotension : déshydratation extracellulaire (perte de poids, pli cutané) ou globale, hémorragie,
• Hypotension orthostatique ++

• Œdèmes majeurs : si hypoprotidémies (SN, IHC, dénutrition), cirrhoses décompensée, IC globale ou droite,
• Chocs septique, anaphylactique ou cardiogénique à leurs phases initiales,
• Médicaments : AINS, IEC, ARAII,

Biologie

• Urée (mmol/L × 1000) / créatinine (µmol/L) sanguine > 100
• Indices de concentration urinaire élevés :
• Na+ urinaire < 20 mmol/L,
• Fraction d’excrétion du Na+ < 1% (en dehors de l’instauration d’un traitement DIU)
• Fraction excrétée d’urée basse < 35% (réabsorption tubulaire)
• Inversion du rapport Na/K urinaire (hyperaldostéronisme secondaire)

• U/P osmolaire > 2
• U/P urée > 10
• U/P créatinine > 30

Parenchymateuse : IR organique

IR chronique : recherche étiologique systématique ++

Interrogatoire

• ATCD familiaux de néphropathie,
• ATCD personnels :
• Médicaments néphrotoxiques : AINS, antalgiques, lithium, anti-calcineurines (ciclosporine, tacrolimus), sels d’or, D-pénicillamine, certaines chimiothérapies, certains ARV…
• Toxiques professionnels : plomb, cadmium,

• Diabète, HTA, maladie athéromateuse,
• Infections urinaires hautes récidivantes, uropathie, lithiase,
• Maladie systémique ou auto-immune,
• Goutte,
• Protéinurie, hématurie,

Examen clinique

• HTA, souffle vasculaire, disparition de pouls périphériques,
• Œdèmes,
• Reins palpables, obstacle urologique (globe vésical ± touchers pelviens)
• Signes extra-rénaux de maladie systémique ou génétique (peau, articulations, yeux, audition…)
• BU : hématurie, protéinurie, leucocyturie, nitrites,

Biologie

• Sang :
• Urines :

• EPS,
• GAJ : diabète évoqué si > 1,26g/L

• Protéinurie des 24h ou rapport PCR sur échantillon,
• Cytologie urinaire quantitative sur urines fraîches : hématurie, leucocyturie

Imagerie

• Echographie rénale : taille des reins, asymétries, contours bosselés, reins polykystiques, néphrocalcinose, calculs, hydronéphrose,
• Echographie vésicale : pathologie bas appareil urinaire, résidu postmictionnel
• ASP : calculs ou calcifications artérielles,

Orientation étiologique

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Objectifs

Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Diagnostic

Élévation isolée de la créatininémie

Créatininémie

• Inversement lié au DFG,
• Dépend de la production musculaire de créatinine, variable selon les individus,
• Valeurs « normales » :

• Femme : 50 à 90 µmol/L
• Homme : 80 à 115 µmol/L

Cockcroft et Gault

Estimation de la clairance de la créatinine, valeur approchée du DFG

Cette formule s’écrit telle que la clairance de la créatinine est égale à 140 moins l’âge du patient, multiplié par le poids en kilogrammes, le tout multiplié par la constante k valant 1,23 chez l’homme et 1,04 chez la femme, et divisé par la créatininémie en micromoles par litre.

Le résultat obtenu est en millilitres par minute, et non indexé à la surface corporelle.

Moins performante chez les sujet âgé et en cas d’obésité,

MDRD – CKD-EPI

MDRD

DFG mL/min/1,73 m2 = 175 x [Créatininémie µmol/L) x 0,885]–1,154 x Âge–0,203 x (0,742 si femme) x 1,21 si afro-américain

CKD-EPI

CKD-EPI = 141 × min(Créatininémie x 0,885/κ, 1)α × max(Créatininémie x 0,885/κ, 1)–1,209 × 0,993Âge × 1,018 si femme x 1,159 si afro-américain

κ 0,7 pour les femmes et 0,9 pour les hommes,

α -0,329 pour les femmes et -0,411 pour les hommes,

min indique la valeur minimale de Créatininémie x 0,885/κ ou 1,

max indique la valeur minimale de Créatininémie x 0,885/κ ou 1

• Indexation sur sexe, âge, créatininémie et ethnie
• Performances supérieures au Cockcroft

Non utilisable : si

• Enfant (formules spécifiques)
• Dénutrition majeure,
• Variation aiguë de la fonction rénale (pas d’état d’équilibre entre élimination rénale et production musculaire de créatinine)
• Cirrhose hépatique décompensée,
• Gabarit hors norme,
• Amyotrophie importante (amputation, myopathie, para ou tétraplégie)
• Grossesse

Méthodes de référence

• Clairance urinaire de la créatinine sur les urines des 24h,
• Mesure directe du DFG par calcul de la clairance de substances exogènes filtrées par le rein : Inuline, Iohexol, EDTA-Cr51
• Si âge, taille ou IMC extrêmes,
• Si myopathie, paraplégie, quadriplégie, amputation de membre,
• En structures spécialisées,

Insuffisance rénale

DFG < 60 ml/min/1,73m2

DFG entre 60 et 90 ml/min/1,73m2 : tenir compte de la présence de marqueurs d’atteinte rénale > 3 mois qui évoquent l’existence d’une néphropathie sous-jacente.

Caractère ancien ou récent

Anamnèse

• ATCD de maladie rénale,
• Nature de la maladie rénale,
• Antériorité de créatininémie élevée,
• Présence ancienne d’une protéinurie ou d’anomalies du sédiment urinaire (hématurie, leucocyturie),

Morphologie : taille des reins

• Grand axe ≤ 10 cm à l’échographie,
• ≤ 3 vertèbres sur l’ASP,

Biologie

• Anémie : normochrome normocytaire arégénérative (défaut EPO), parfois profonde, mais cliniquement bien tolérée,
• Hypocalcémie : par carence en vitamine D active

Exceptions…

• IRC avec gros rein ou de taille normale :
• IRC sans hypocalcémie :

• Diabète ++
• Hydronéphrose bilatérale,
• Polykystose rénale AD,
• Amylose,
• HIVAN,

• Myélome
• Sarcoïdose et autres granulomatose

• IRA avec hypocalcémie :
• IRA avec anémie :

• Rhabdomyolyse,
• Syndrome de lyse tumorale,

• SHU,
• Choc hémorragique,

Recherche d’une insuffisance rénale : dans certaines situations

• Diabète,
• HTA traitée ou non,
• Âge > 60 ans,
• Obésité : IMC > 30 kg/m2,
• Insuffisance cardiaque,
• Maladie de système ou auto-immune (lupus vascularites, PR)
• ATCD familiaux de maladie rénale,
• Affection urologique (uropathie obstructive, infections ou lithiases récidivantes)
• ATCD de néphropathie aiguë,
• Exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure)
• Traitements néphrotoxiques antérieures (AINS, PCI, CT, RT…)

IR aiguë

Post-rénale : IR obstructive

Clinique

• Dysurie importante ou mictions par regorgement,
• Globe vésical à la percussion,
• Gros rein ou sensibilité des fosses lombaires,

Echographie rénale

Dilatation des cavités pyélocalicielles.

Étiologie : obstacle ++

• Sous-vésical : adénome de prostate, maladie du col,
• Sus-vésical :

• Cancer de la prostate, du col de l’utérus,
• Lithiase bilatérale,
• Carcinose ou fibrose rétropéritonéale,
• Syndrome de la jonction.

Pré-rénale : IR fonctionnelle › hypovolémie vraie ou efficace

Clinique

• Hypovolémie vraie :
• Hypovolémie efficace :

• Hypotension : déshydratation extracellulaire (perte de poids, pli cutané) ou globale, hémorragie,
• Hypotension orthostatique ++

• Œdèmes majeurs : si hypoprotidémies (SN, IHC, dénutrition), cirrhoses décompensée, IC globale ou droite,
• Chocs septique, anaphylactique ou cardiogénique à leurs phases initiales,
• Médicaments : AINS, IEC, ARAII,

Biologie

• Urée (mmol/L × 1000) / créatinine (µmol/L) sanguine > 100
• Indices de concentration urinaire élevés :
• Na+ urinaire < 20 mmol/L,
• Fraction d’excrétion du Na+ < 1% (en dehors de l’instauration d’un traitement DIU)
• Fraction excrétée d’urée basse < 35% (réabsorption tubulaire)
• Inversion du rapport Na/K urinaire (hyperaldostéronisme secondaire)

• U/P osmolaire > 2
• U/P urée > 10
• U/P créatinine > 30

Parenchymateuse : IR organique

IR chronique : recherche étiologique systématique ++

Interrogatoire

• ATCD familiaux de néphropathie,
• ATCD personnels :
• Médicaments néphrotoxiques : AINS, antalgiques, lithium, anti-calcineurines (ciclosporine, tacrolimus), sels d’or, D-pénicillamine, certaines chimiothérapies, certains ARV…
• Toxiques professionnels : plomb, cadmium,

• Diabète, HTA, maladie athéromateuse,
• Infections urinaires hautes récidivantes, uropathie, lithiase,
• Maladie systémique ou auto-immune,
• Goutte,
• Protéinurie, hématurie,

Examen clinique

• HTA, souffle vasculaire, disparition de pouls périphériques,
• Œdèmes,
• Reins palpables, obstacle urologique (globe vésical ± touchers pelviens)
• Signes extra-rénaux de maladie systémique ou génétique (peau, articulations, yeux, audition…)
• BU : hématurie, protéinurie, leucocyturie, nitrites,

Biologie

• Sang :
• Urines :

• EPS,
• GAJ : diabète évoqué si > 1,26g/L

• Protéinurie des 24h ou rapport PCR sur échantillon,
• Cytologie urinaire quantitative sur urines fraîches : hématurie, leucocyturie

Imagerie

• Echographie rénale : taille des reins, asymétries, contours bosselés, reins polykystiques, néphrocalcinose, calculs, hydronéphrose,
• Echographie vésicale : pathologie bas appareil urinaire, résidu postmictionnel
• ASP : calculs ou calcifications artérielles,

Orientation étiologique