• Diagnostiquer une dyspnée aigue et chronique.
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Généralités

Définitions

Dyspnée = perception subjective d’une gêne respiratoire ou d’essoufflement par le patient, pour une activité n'entraînant normalement aucune gêne

On distingue: dyspnée aiguë (< 2 semaines) et dyspnée chronique (> 1 mois)

Physiopathologie

Inspiration normale

Commande respiratoire automatique (tronc cérébral) ou volontaire (cortex moteur)

Muscles dilatateurs du pharynx (voies aériennes supérieures) / muscles inspiratoires de la partie supérieure du thorax (stabilise la paroi thoracique) / autres muscles inspiratoires (dont diaphragme ++)

Pression négative dans le thorax : permet inspiration

Concept de dissociation neuro-mécanique: perception d’une inadéquation entre

Le degré d’activation des structures cérébrales de contrôle (tronc cérébral ++)

Les réafférences en rapport avec les mouvements respiratoires effectués

La dyspnée dépend donc de 3 principaux facteurs :

Pression intra thoracique (mécanorécepteurs)

Contenu artériel en oxygène (chémorécepteurs carotidiens)

pH sanguin (chémorécepteurs du LCR)

Anatomie et fonctionnement du larynx

Musculature laryngée

Extrinsèques : paires et symétriques / muscles supra et infra-hyoïdiens

Intrinsèques : muscles cricothyroïdiens / crico-aryténoïdiens postérieurs & latéraux, thyro-aryténoïdiens, inter-aryténoïdien (seul muscle impair) / cricoarythénoïdiens ouvrent les cordes vocales seuls (abducteur)/ crico-thyroïdiens : tenseurs des cordes vocales / les autres : fermeture des cordes vocales (adducteurs)

Innervation du larynx

• XII (grand hypoglosse) : muscles extrinsèques
• X (vague) : muscles intrinsèques innervés par 2 branches :

• Nerf laryngé supérieur : = nerf laryngé cranial / fonction sensitivomotrice / nait du X juste en arrière de la bifurcation carotidienne, moteur pour le cricothyroïdien (rameau externe) + sensitif pour muqueuse de la partie glotto-sous-glottique du larynx (rameau interne)
• Nerf récurrent : fonction motrice pure = nerf laryngé inférieur (caudal)/ trajet ascendant depuis le défilé cervico-thoracique à droite (sous artère sous-clavière) et thorax à gauche (sous crosse aortique)

Découpage anatomique du larynx, de haut en bas :

Vestibule laryngé : ventricules laryngés + bandes ventriculaires (fausses cordes vocales) + épiglotte

Plan glottique : comprend les 2 cordes vocales + l'espace entre elles

Sous-glotte : se poursuit en bas avec la trachée cervicale

Fonctions du larynx

• Protection des voies aériennes lors de la déglutition : fermeture et ascension du larynx lors de la déglutition protège les voies et oriente le bol alimentaire vers bouche œsophagienne / épiglotte plaquée sur la partie haute du larynx
• Ventilation : passage de l'air à travers l'espace glottique / cordes vocales en abduction à l'inspiration (ouvre larynx) puis se rapprochent à l'expiration (via muscles adducteurs) / larynx permet maintien d'une pression sous-glottique importante en cas d'effort à glotte fermée
• Phonation : muqueuse des cordes vocales vibre sous l'effet de l'air expulsé / varie selon tension et longueur des cordes vocales, sous contrôle du crico-thyroïdien + thyro-aryténoïdien

• Variations du son selon : intensité (pression sous-glottique) / fréquence du son (variation de fréquence de vibration des cordes vocales) / timbre de voix (selon position des cordes vocales : abduction ou adduction)

Orientation diagnostique

Examen clinique

Interrogatoire

Terrain: antécédent pneumo (asthme / BPCO) / cardiaques / profession (amiante)

Prises: médicaments (opiacés dont antitussifs) / toxiques: tabac +++

Anamnèse: ancienneté / mode de survenue / facteur déclenchant / voyage

Signes fonctionnels

Caractériser la dyspnée +++

• Durée: aiguë (< 2 semaines) ou chronique (> 4S)
• Rythme: bradypnée (FR < 12/min) ou polypnée (FR > 20/min)
• Temps: dyspnée inspiratoire / expiratoire / aux deux temps
• Circonstances: dyspnée d’effort / de repos / orthopnée / platypnée (debout) / antépnée (en avant : diaphragme, obésité)
• Intensité : classification NYHA/ MRC

• Inspiratoire avec cornage : pathologie des voies supérieures
• Wheezing : pathologie des bronches

• Facteurs: déclenchant, calmants/ diurne, nocturne (asthme, OAP ++)
• Amplitude:
• Rechercher des signes associés

• Dyspnée de Kussmaül
• De Cheynes-Stokes : cycles respiratoire anarchique avec accélération et amplification puis décélération jusqu’à une pause (insuffisance cardiaque évoluée, affections neurologiques sévères)

• Dyspnée à rythme lent comportant 4 temps : inspiration profonde / pause / expiration / pause
• acidose métabolique = mécanisme de compensation par hyperventilation alvéolaire et hypocapnie

• Généraux : fièvre/ AEG (asthénie, anorexie, amaigrissement)
• Bruits respiratoires: cornage / stridor / Wheezing
• Cardiaques : douleur thoracique, palpitations, œdème des membres inférieurs, turgescence jugulaire (signes d'insuffisance cardiaque droite)
• Autres : hémorragie (hématémèse/ rectorragie/ méléna)

Examen physique

Prise des constantes: FR-SpO2 / PA-FC / température

Examen respiratoire

• Inspection : volume courant (hypo-hyperpnée) / FR (tachy-bradypnée)
• Percussion : tympanisme / matité pulmonaire
• Palpation : augmentation ou réduction des vibrations vocales
• Auscultation : crépitants/ sibilants/ râles bronchiques/ murmure vésiculaire

Rechercher de signes de détresse respiratoire +++

• Signes de lutte: tirage / ailes du nez / épuisement (balancement thoraco-abdominal / gasps)/ respiration abdominale paradoxale / polypnée (> 30/min) ou bradypnée (< 10/min)

• Signes d’hypoxémie: cyanose / extrémités pâles et froides/ anxiété
• Signes d’hypercapnie: sueurs/ HTA / céphalées/ asterixis/ agitation
• Débit expiratoire de pointe: systématique en cas de dyspnée obstructive (asthme ++)
• Signes d'insuffisance cardiaque droite aiguë : TJ / signe de Harzer

Evaluation du retentissement: signes de gravité

• Circulatoires: collapsus / signes de choc (marbrures)
• Neurologiques: troubles de conscience: encéphalopathie
• Septiques: sepsis / choc septique
• Réponse: non amélioration sous O2 à fort débit +++

Orientation étiologique clinique

• Recherche de crépitant : en foyer = pneumonie / bilatéraux = OAP, SDRA
• Recherche de signes d’insuffisance cardiaque: gauche et/ou droite
• Examen cutanée : recherche pâleur
• Examen des aires ganglionnaires
• Hippocratisme digital, thrombose veineuse pulmonaire, pneumothorax…

En pratique, distinguer +++

- dyspnée obstructive: bradypnée avec signes de lutte

- dyspnée non obstructive: polypnée sans signes de lutte

Examens complémentaires

Principaux examens complémentaires devant une dyspnée aiguë (5+1)

• Radiographie thorax face: orientation étiologique
• Gaz du sang artériels +++ : retentissement de la dyspnée
• ECG de repos: recherche de signe de surcharge droite
• Ionogramme-créatinine-glycémie: recherche acidose métabolique
• NFS: recherche polyglobulie / anémie
• Marqueurs biologiques +++

• BNP: insuffisance cardiaque peu probable si < 100 pg/mL (ou NT-pro-BNP < 450 pg/mL avant 50A, < 900 pg/mL de 50-75A, < 1800 pg/mL après 75A)
• D-Dimères: élimine une embolie pulmonaire si < 500ng/ml

Examens selon orientation étiologique

• EFR : en cas de dyspnée chronique, distingue troubles obstructif et restrictif
• Echographie cardiaque: si suspicion d'OAP / EP massive / choc
• Angio-TDM thoracique / scintigraphie ventilation-perfusion… si suspicion d'EP
• Examen laryngé : laryngoscopie indirecte, endoscopie directe ± TDM/IRM
• Troponine: recherche un infarctus du myocarde / si terrain à risque ++

Quantification de l’intensité de la dyspnée

Classification MRC : pathologies respiratoires uniquement (≈ échelle de Sadoul)

Classification NYHA

Questionnaires récents : MDP… retentissement, angoisse, inconfort liés à la dyspnée

Echelle visuelle analogique (EVA)

Dyspnée de Borg : dyspnée aiguë, ou après réalisation d’un test de marche de 6 min

Diagnostic étiologique

Dyspnée aigue

Dyspnée inspiratoire ou aux 2 temps : bradypnée ++

Origine laryngée : inspiratoire

• Avec stridor (= sus-glottique): laryngomalacie / épiglottite / corps étranger
• Avec cornage (= sous-glottique): laryngite / hémangiome / corps étranger
• Œdème laryngé (brûlure caustique, œdème de Quincke)

Origine trachéale

• Corps étranger trachéal
• Trachéite aiguë
• Granulome trachéal : contexte post-intubation
• Tumeur trachéale : contexte d’intoxication tabagique

Dyspnée expiratoire

Avec râles sibilants

• Avec sibilants isolés: asthme (si réversible) / BPCO (sinon)
• Avec sibilants + crépitant: OAP ++ / rétrécissement mitral
• Pseudo-asthme cardiaque : forme d'OAP avec orthopnée + sibiliants (± crépitants)

Dyspnée expiratoire / aux 2 temps :

Avec râles crépitants

• Insuffisance cardiaque gauche : OAP cardiogénique +++
• OAP lésionnel : SDRA
• Pneumopathie infectieuse aiguës / d’hypersensibilité
• Pneumopathie médicamenteuse aiguës
• Hémorragie intra-alvéolaires : vascularites

Avec asymétrie auscultatoire : abolition du murmure vésiculaire

• Crise d’asthme aiguë grave
• Pneumothorax/ épanchement pleural
• Atélectasie aiguë (corps étranger…)
• Paralysie diaphragmatique
• Traumatismes thoraciques

Avec auscultation pulmonaire normale

• Embolie pulmonaire
• Par défaut d’oxygénation (TaO2 = Qc x SaO2 x Hb)
• Par hyperventilation compensatrice (Kussmaül)
• Par défaut de la commande nerveuse (hypoventilation)
• Autres causes

• Effet shunt généralement à la gazométrie

• Sur dysfonction cardiaque (↓ Qc) : insuffisance ventriculaire gauche +++ / insuffisance coronaire / péricardite / fibrillation atriale, troubles du rythme / tamponnade/ sepsis sévère
• Sur modification de Hb (↓ Hb) : Toutes les étiologies d’anémie: cf item 209 : hémorragies, hémolyses… / intoxication cyanure
• Intoxication au CO / aux nitrates

• Sur acidose métabolique (pour éliminer le CO2)

• à trou anionique augmenté: acidocétose / lactique / lyse
• à trou anionique normal: diarrhée (perte de HCO3-) / rénal (NTI, IRA)

• Intoxication: morphiniques / barbituriques...
• Neurologiques: myasthénie / Guillain-Barré / AVC

• Déconditionnement physique / hyperthermie
• Dyspnée psychogène ++ (= spasmophilie): diagnostic d’élimination
• Fracture costale

Dyspnée chronique

Dyspnée inspiratoire : obstruction de la filière laryngo-trachéale

• Extrinsèque : paralysie bilatérale laryngée (tumeur compressive, adénopathie, goitre, arc vasculaire anormal, iatrogène après chirurgie)
• Pariétale : tumeur (bénigne, ou cancer)/ granulome
• Intrinsèque : corps étranger chronique, sténose laryngée, œdème laryngé

Dyspnée expiratoire ou aux 2 temps

Avec sibilants

Asthme / BPCO / insuffisance cardiaque

Avec crépitants

Insuffisance cardiaque / pneumopathie interstitielle diffuse

Avec asymétrie auscultatoire

• Emphysème pulmonaire
• Epanchement pleural bilatéral
• Paralysie phrénique

Avec auscultation pulmonaire normale

• Anémie chronique / sulfhémoglobinémie, méthémoglobinémie, intox. CO
• Acidose métabolique
• Hypertension pulmonaire primaire et secondaire : pression pulmonaire artérielle moyenne ≥ 25mmHg sur KT droit
• Insuffisance cardiaque globale
• Péricardite chronique constrictive
• Pathologies neuromusculaires : myopathie, myasthénie, séquelle d’AVC
• Pathologise pariétales : déformations thoraciques (cyphoscoliose sévère, obésité morbide)
• Psychogène: diagnostic d’élimination ++ (contexte, alcalose respiratoire..)

Dyspnée laryngée

Définition

Bradypnée inspiratoire avec rétrécissement de la filière laryngée / + souvent aiguë chez l'enfant car larynx proportionnellement beaucoup + petit que chez l'adulte

Nouveau-né

Laryngomalacie : stridor laryngé congénital, absence de rigidité du larynx, régression à partir de 6 mois

Autres : malformation ou tumeur congénitale, paralysie laryngée bilatérale

Nourrisson < 6 mois

Angiome sous-glottique : régression après un an, traitement par propranolol

Enfant > 6 mois

Laryngite striduleuse : accompagné par rhinopharyngite, cornage

Epiglottite : - fréquent car lié à Haemophilus, dysphagie, signes généraux, urgence

Laryngite sous-glottique : la plus fréquente, œdème viral ± toux, dysphonie

Spasme laryngé / corps étranger : dyspnée brutale

Adulte

• Plutôt chronique / ± précédée de dysphonie
• Terrain alcool-tabac / antécédent de cancer des VADS / traitement chirurgical récent / traumatisme laryngé / contage infectieux
• Clinique : rechercher adénopathies / examen des VADS (nasofibroscopie ++)
• Paraclinique : pan-endoscopie ORL sous AG / ± TDM-IRM pour tumeur-sténose
• Cancer laryngé ou pharyngo-laryngé
• Œdème laryngé (post-radique ++)

• Précédée par dysphonie ± longue, voire dysphagie, adénopathies cervicales, douleurs

• Parfois à distance de l'irradiation / dyspnée de survenue progressive
• Exceptionnellement post-piqûre / brûlure par caustique / œdème angio-neurotique congénital / très rare sarcoïdose laryngée (œdème de la margelle laryngée)

• Laryngoscopie retrouve : œdème diffus avec rétrécissement de la filière glottique ou œdème localisé au niveau des aryténoïdes et épiglotte
• Endoscopie : confirme le diagnostic / permet réduction de l'œdème (laser avec cloutage ou résection muqueuse hypertrophique..)

• Sténose laryngée post-traumatique
• Paralysie laryngée bilatérale
• Tumeurs bénignes du larynx : rarement dyspnéisantes / souvent précédées de longue dysphonie / laryngoscopie : pseudo-myxome (laryngite hypertrophique œdémateuse secondaire au tabac) ou lésion sous-muqueuse dure de type chondrome ou papillomatose laryngée obstructive (framboisé, bourgeonnant)
• Intérêt de la TDM cervico-thoracique injectée

• Sur traumatisme externe avec fracture du larynx mal traitée (dyspnée très rapide = signe de gravité ++)
• Le + souvent sur traumatisme interne iatrogène après intubation en urgence, prolongée, traumatisante ou après trachéotomie
• Laryngoscopie : sténose glottique ou atteinte crico-arythénoïdienne bilatérale avec immobilité laryngée bilatérale
• TDM cervical + endoscopie permet le traitement (dilatation trachéale, parage des sténoses émergentes) / trachéotomie si décompensation respiratoire (informer le patient)

• Contexte viral ou central avec paralysie bilatérale (syndrome de Gerhardt)
• IIre à processus tumoral des 2 nerfs laryngés inférieurs (thyroïde, œsophage, médiastin) / souvent iatrogènes après chirurgie ayant lésé les nerfs laryngés inférieurs ou le X (chirurgie thyroïdienne, œsophagienne ou vasculaire)
• Dyspnée inspiratoire avec conservation de la voix / risques de fausses routes/ examen laryngé: 2 cordes vocales immobiles en adduction, sans lésion pariétale

Traitement général chez l’enfant : hospitalisation si sévère, recherche d’un reflux gastro-œsophagien (facteur aggravant)

Forme aiguë : position ½ assise / humidification et réchauffement de l'air / oxygénothérapie / corticothérapie IV puis relais PO / aérosols avec corticoïdes + adrénaline (type Bompard)

Renforcez votre apprentissage au quotidien avec les ressources audio de l’application ECNA.

• Diagnostiquer une dyspnée aigue et chronique.
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Généralités

Définitions

Dyspnée = perception subjective d’une gêne respiratoire ou d’essoufflement par le patient, pour une activité n'entraînant normalement aucune gêne

On distingue: dyspnée aiguë (< 2 semaines) et dyspnée chronique (> 1 mois)

Physiopathologie

Inspiration normale

Commande respiratoire automatique (tronc cérébral) ou volontaire (cortex moteur)

Muscles dilatateurs du pharynx (voies aériennes supérieures) / muscles inspiratoires de la partie supérieure du thorax (stabilise la paroi thoracique) / autres muscles inspiratoires (dont diaphragme ++)

Pression négative dans le thorax : permet inspiration

Concept de dissociation neuro-mécanique: perception d’une inadéquation entre

Le degré d’activation des structures cérébrales de contrôle (tronc cérébral ++)

Les réafférences en rapport avec les mouvements respiratoires effectués

La dyspnée dépend donc de 3 principaux facteurs :

Pression intra thoracique (mécanorécepteurs)

Contenu artériel en oxygène (chémorécepteurs carotidiens)

pH sanguin (chémorécepteurs du LCR)

Anatomie et fonctionnement du larynx

Musculature laryngée

Extrinsèques : paires et symétriques / muscles supra et infra-hyoïdiens

Intrinsèques : muscles cricothyroïdiens / crico-aryténoïdiens postérieurs & latéraux, thyro-aryténoïdiens, inter-aryténoïdien (seul muscle impair) / cricoarythénoïdiens ouvrent les cordes vocales seuls (abducteur)/ crico-thyroïdiens : tenseurs des cordes vocales / les autres : fermeture des cordes vocales (adducteurs)

Innervation du larynx

• XII (grand hypoglosse) : muscles extrinsèques
• X (vague) : muscles intrinsèques innervés par 2 branches :

• Nerf laryngé supérieur : = nerf laryngé cranial / fonction sensitivomotrice / nait du X juste en arrière de la bifurcation carotidienne, moteur pour le cricothyroïdien (rameau externe) + sensitif pour muqueuse de la partie glotto-sous-glottique du larynx (rameau interne)
• Nerf récurrent : fonction motrice pure = nerf laryngé inférieur (caudal)/ trajet ascendant depuis le défilé cervico-thoracique à droite (sous artère sous-clavière) et thorax à gauche (sous crosse aortique)

Découpage anatomique du larynx, de haut en bas :

Vestibule laryngé : ventricules laryngés + bandes ventriculaires (fausses cordes vocales) + épiglotte

Plan glottique : comprend les 2 cordes vocales + l'espace entre elles

Sous-glotte : se poursuit en bas avec la trachée cervicale

Fonctions du larynx

• Protection des voies aériennes lors de la déglutition : fermeture et ascension du larynx lors de la déglutition protège les voies et oriente le bol alimentaire vers bouche œsophagienne / épiglotte plaquée sur la partie haute du larynx
• Ventilation : passage de l'air à travers l'espace glottique / cordes vocales en abduction à l'inspiration (ouvre larynx) puis se rapprochent à l'expiration (via muscles adducteurs) / larynx permet maintien d'une pression sous-glottique importante en cas d'effort à glotte fermée
• Phonation : muqueuse des cordes vocales vibre sous l'effet de l'air expulsé / varie selon tension et longueur des cordes vocales, sous contrôle du crico-thyroïdien + thyro-aryténoïdien

• Variations du son selon : intensité (pression sous-glottique) / fréquence du son (variation de fréquence de vibration des cordes vocales) / timbre de voix (selon position des cordes vocales : abduction ou adduction)

Orientation diagnostique

Examen clinique

Interrogatoire

Terrain: antécédent pneumo (asthme / BPCO) / cardiaques / profession (amiante)

Prises: médicaments (opiacés dont antitussifs) / toxiques: tabac +++

Anamnèse: ancienneté / mode de survenue / facteur déclenchant / voyage

Signes fonctionnels

Caractériser la dyspnée +++

• Durée: aiguë (< 2 semaines) ou chronique (> 4S)
• Rythme: bradypnée (FR < 12/min) ou polypnée (FR > 20/min)
• Temps: dyspnée inspiratoire / expiratoire / aux deux temps
• Circonstances: dyspnée d’effort / de repos / orthopnée / platypnée (debout) / antépnée (en avant : diaphragme, obésité)
• Intensité : classification NYHA/ MRC
• Facteurs: déclenchant, calmants/ diurne, nocturne (asthme, OAP ++)
• Amplitude:
• Rechercher des signes associés

• Inspiratoire avec cornage : pathologie des voies supérieures
• Wheezing : pathologie des bronches

• Dyspnée de Kussmaül
• De Cheynes-Stokes : cycles respiratoire anarchique avec accélération et amplification puis décélération jusqu’à une pause (insuffisance cardiaque évoluée, affections neurologiques sévères)

• Dyspnée à rythme lent comportant 4 temps : inspiration profonde / pause / expiration / pause
• acidose métabolique = mécanisme de compensation par hyperventilation alvéolaire et hypocapnie

• Généraux : fièvre/ AEG (asthénie, anorexie, amaigrissement)
• Bruits respiratoires: cornage / stridor / Wheezing
• Cardiaques : douleur thoracique, palpitations, œdème des membres inférieurs, turgescence jugulaire (signes d'insuffisance cardiaque droite)
• Autres : hémorragie (hématémèse/ rectorragie/ méléna)

Examen physique

Prise des constantes: FR-SpO2 / PA-FC / température

Examen respiratoire

• Inspection : volume courant (hypo-hyperpnée) / FR (tachy-bradypnée)
• Percussion : tympanisme / matité pulmonaire
• Palpation : augmentation ou réduction des vibrations vocales
• Auscultation : crépitants/ sibilants/ râles bronchiques/ murmure vésiculaire

Rechercher de signes de détresse respiratoire +++

• Signes de lutte: tirage / ailes du nez / épuisement (balancement thoraco-abdominal / gasps)/ respiration abdominale paradoxale / polypnée (> 30/min) ou bradypnée (< 10/min)

• Signes d’hypoxémie: cyanose / extrémités pâles et froides/ anxiété
• Signes d’hypercapnie: sueurs/ HTA / céphalées/ asterixis/ agitation
• Débit expiratoire de pointe: systématique en cas de dyspnée obstructive (asthme ++)
• Signes d'insuffisance cardiaque droite aiguë : TJ / signe de Harzer

Evaluation du retentissement: signes de gravité

• Circulatoires: collapsus / signes de choc (marbrures)
• Neurologiques: troubles de conscience: encéphalopathie
• Septiques: sepsis / choc septique
• Réponse: non amélioration sous O2 à fort débit +++

Orientation étiologique clinique

• Recherche de crépitant : en foyer = pneumonie / bilatéraux = OAP, SDRA
• Recherche de signes d’insuffisance cardiaque: gauche et/ou droite
• Examen cutanée : recherche pâleur
• Examen des aires ganglionnaires
• Hippocratisme digital, thrombose veineuse pulmonaire, pneumothorax…

En pratique, distinguer +++

- dyspnée obstructive: bradypnée avec signes de lutte

- dyspnée non obstructive: polypnée sans signes de lutte

Examens complémentaires

Principaux examens complémentaires devant une dyspnée aiguë (5+1)

• Radiographie thorax face: orientation étiologique
• Gaz du sang artériels +++ : retentissement de la dyspnée
• ECG de repos: recherche de signe de surcharge droite
• Ionogramme-créatinine-glycémie: recherche acidose métabolique
• NFS: recherche polyglobulie / anémie
• Marqueurs biologiques +++

• BNP: insuffisance cardiaque peu probable si < 100 pg/mL (ou NT-pro-BNP < 450 pg/mL avant 50A, < 900 pg/mL de 50-75A, < 1800 pg/mL après 75A)
• D-Dimères: élimine une embolie pulmonaire si < 500ng/ml

Examens selon orientation étiologique

• EFR : en cas de dyspnée chronique, distingue troubles obstructif et restrictif
• Echographie cardiaque: si suspicion d'OAP / EP massive / choc
• Angio-TDM thoracique / scintigraphie ventilation-perfusion… si suspicion d'EP
• Examen laryngé : laryngoscopie indirecte, endoscopie directe ± TDM/IRM
• Troponine: recherche un infarctus du myocarde / si terrain à risque ++

Quantification de l’intensité de la dyspnée

Classification MRC : pathologies respiratoires uniquement (≈ échelle de Sadoul)

Classification NYHA

Questionnaires récents : MDP… retentissement, angoisse, inconfort liés à la dyspnée

Echelle visuelle analogique (EVA)

Dyspnée de Borg : dyspnée aiguë, ou après réalisation d’un test de marche de 6 min

Diagnostic étiologique

Dyspnée aigue

Dyspnée inspiratoire ou aux 2 temps : bradypnée ++

Origine laryngée : inspiratoire

• Avec stridor (= sus-glottique): laryngomalacie / épiglottite / corps étranger
• Avec cornage (= sous-glottique): laryngite / hémangiome / corps étranger
• Œdème laryngé (brûlure caustique, œdème de Quincke)

Origine trachéale

• Corps étranger trachéal
• Trachéite aiguë
• Granulome trachéal : contexte post-intubation
• Tumeur trachéale : contexte d’intoxication tabagique

Dyspnée expiratoire

Avec râles sibilants

• Avec sibilants isolés: asthme (si réversible) / BPCO (sinon)
• Avec sibilants + crépitant: OAP ++ / rétrécissement mitral
• Pseudo-asthme cardiaque : forme d'OAP avec orthopnée + sibiliants (± crépitants)

Dyspnée expiratoire / aux 2 temps :

Avec râles crépitants

• Insuffisance cardiaque gauche : OAP cardiogénique +++
• OAP lésionnel : SDRA
• Pneumopathie infectieuse aiguës / d’hypersensibilité
• Pneumopathie médicamenteuse aiguës
• Hémorragie intra-alvéolaires : vascularites

Avec asymétrie auscultatoire : abolition du murmure vésiculaire

• Crise d’asthme aiguë grave
• Pneumothorax/ épanchement pleural
• Atélectasie aiguë (corps étranger…)
• Paralysie diaphragmatique
• Traumatismes thoraciques

Avec auscultation pulmonaire normale

• Embolie pulmonaire
• Par défaut d’oxygénation (TaO2 = Qc x SaO2 x Hb)
• Par hyperventilation compensatrice (Kussmaül)
• Par défaut de la commande nerveuse (hypoventilation)
• Autres causes

• Effet shunt généralement à la gazométrie

• Sur dysfonction cardiaque (↓ Qc) : insuffisance ventriculaire gauche +++ / insuffisance coronaire / péricardite / fibrillation atriale, troubles du rythme / tamponnade/ sepsis sévère
• Sur modification de Hb (↓ Hb) : Toutes les étiologies d’anémie: cf item 209 : hémorragies, hémolyses… / intoxication cyanure
• Intoxication au CO / aux nitrates

• Sur acidose métabolique (pour éliminer le CO2)

• à trou anionique augmenté: acidocétose / lactique / lyse
• à trou anionique normal: diarrhée (perte de HCO3-) / rénal (NTI, IRA)

• Intoxication: morphiniques / barbituriques...
• Neurologiques: myasthénie / Guillain-Barré / AVC

• Déconditionnement physique / hyperthermie
• Dyspnée psychogène ++ (= spasmophilie): diagnostic d’élimination
• Fracture costale

Dyspnée chronique

Dyspnée inspiratoire : obstruction de la filière laryngo-trachéale

• Extrinsèque : paralysie bilatérale laryngée (tumeur compressive, adénopathie, goitre, arc vasculaire anormal, iatrogène après chirurgie)
• Pariétale : tumeur (bénigne, ou cancer)/ granulome
• Intrinsèque : corps étranger chronique, sténose laryngée, œdème laryngé

Dyspnée expiratoire ou aux 2 temps

Avec sibilants

Asthme / BPCO / insuffisance cardiaque

Avec crépitants

Insuffisance cardiaque / pneumopathie interstitielle diffuse

Avec asymétrie auscultatoire

• Emphysème pulmonaire
• Epanchement pleural bilatéral
• Paralysie phrénique

Avec auscultation pulmonaire normale

• Anémie chronique / sulfhémoglobinémie, méthémoglobinémie, intox. CO
• Acidose métabolique
• Hypertension pulmonaire primaire et secondaire : pression pulmonaire artérielle moyenne ≥ 25mmHg sur KT droit
• Insuffisance cardiaque globale
• Péricardite chronique constrictive
• Pathologies neuromusculaires : myopathie, myasthénie, séquelle d’AVC
• Pathologise pariétales : déformations thoraciques (cyphoscoliose sévère, obésité morbide)
• Psychogène: diagnostic d’élimination ++ (contexte, alcalose respiratoire..)

Dyspnée laryngée

Définition

Bradypnée inspiratoire avec rétrécissement de la filière laryngée / + souvent aiguë chez l'enfant car larynx proportionnellement beaucoup + petit que chez l'adulte

Nouveau-né

Laryngomalacie : stridor laryngé congénital, absence de rigidité du larynx, régression à partir de 6 mois

Autres : malformation ou tumeur congénitale, paralysie laryngée bilatérale

Nourrisson < 6 mois

Angiome sous-glottique : régression après un an, traitement par propranolol

Enfant > 6 mois

Laryngite striduleuse : accompagné par rhinopharyngite, cornage

Epiglottite : - fréquent car lié à Haemophilus, dysphagie, signes généraux, urgence

Laryngite sous-glottique : la plus fréquente, œdème viral ± toux, dysphonie

Spasme laryngé / corps étranger : dyspnée brutale

Adulte

• Plutôt chronique / ± précédée de dysphonie
• Terrain alcool-tabac / antécédent de cancer des VADS / traitement chirurgical récent / traumatisme laryngé / contage infectieux
• Clinique : rechercher adénopathies / examen des VADS (nasofibroscopie ++)
• Paraclinique : pan-endoscopie ORL sous AG / ± TDM-IRM pour tumeur-sténose
• Cancer laryngé ou pharyngo-laryngé
• Œdème laryngé (post-radique ++)
• Sténose laryngée post-traumatique
• Paralysie laryngée bilatérale
• Tumeurs bénignes du larynx : rarement dyspnéisantes / souvent précédées de longue dysphonie / laryngoscopie : pseudo-myxome (laryngite hypertrophique œdémateuse secondaire au tabac) ou lésion sous-muqueuse dure de type chondrome ou papillomatose laryngée obstructive (framboisé, bourgeonnant)
• Intérêt de la TDM cervico-thoracique injectée

• Précédée par dysphonie ± longue, voire dysphagie, adénopathies cervicales, douleurs

• Parfois à distance de l'irradiation / dyspnée de survenue progressive
• Exceptionnellement post-piqûre / brûlure par caustique / œdème angio-neurotique congénital / très rare sarcoïdose laryngée (œdème de la margelle laryngée)
• Laryngoscopie retrouve : œdème diffus avec rétrécissement de la filière glottique ou œdème localisé au niveau des aryténoïdes et épiglotte
• Endoscopie : confirme le diagnostic / permet réduction de l'œdème (laser avec cloutage ou résection muqueuse hypertrophique..)

• Sur traumatisme externe avec fracture du larynx mal traitée (dyspnée très rapide = signe de gravité ++)
• Le + souvent sur traumatisme interne iatrogène après intubation en urgence, prolongée, traumatisante ou après trachéotomie
• Laryngoscopie : sténose glottique ou atteinte crico-arythénoïdienne bilatérale avec immobilité laryngée bilatérale
• TDM cervical + endoscopie permet le traitement (dilatation trachéale, parage des sténoses émergentes) / trachéotomie si décompensation respiratoire (informer le patient)

• Contexte viral ou central avec paralysie bilatérale (syndrome de Gerhardt)
• IIre à processus tumoral des 2 nerfs laryngés inférieurs (thyroïde, œsophage, médiastin) / souvent iatrogènes après chirurgie ayant lésé les nerfs laryngés inférieurs ou le X (chirurgie thyroïdienne, œsophagienne ou vasculaire)
• Dyspnée inspiratoire avec conservation de la voix / risques de fausses routes/ examen laryngé: 2 cordes vocales immobiles en adduction, sans lésion pariétale

Traitement général chez l’enfant : hospitalisation si sévère, recherche d’un reflux gastro-œsophagien (facteur aggravant)

Forme aiguë : position ½ assise / humidification et réchauffement de l'air / oxygénothérapie / corticothérapie IV puis relais PO / aérosols avec corticoïdes + adrénaline (type Bompard)