Définition

La dysphagie est une sensation de blocage ou de gêne à la progression des aliments au niveau du cou, alors appelée dysphagie haute ; ou rétro-sternale, alors nommée dysphagie basse.

On en distingue plusieurs types :

• LA DYSPHAGIE ÉLECTIVE prédomine initialement sur les solides et est le plus souvent d’origine organique.
• LA DYSPHAGIE PARADOXALE prédomine sur les liquides et est le plus souvent fonctionnelle.
• L’APHAGIE en constitue le stade ultime, empêchant toute alimentation.

Il convient de distinguer la dysphagie de l’odynophagie, de l’anorexie, du globus hystericus (sensation de striction due au stress), et de la satiété précoce.

Diagnostic

Données cliniques

• Il faut tout d’abord PRÉCISER LE TERRAIN, à l’aide des antécédents personnels, de l’âge, des facteurs de risque de carcinome épidermoïde oesophagien et d’adénocarcinome sur endobrachyoesophage.
• Ensuite, il convient de préciser les CARACTÉRISTIQUES DE LA DYSPHAGIE, qui peut être :
• D’autres peuvent évoquer des TROUBLES MOTEURS ŒSOPHAGIENS, tels que des douleurs thoraciques rétro-sternales, des régurgitations ou des pyrosis.
• Enfin, on peut aussi penser à une MALADIE AUTO-IMMUNE devant : un vitiligo ou un syndrome de Raynaud.

• Concernant les ATCD personnels, on recherchera un diabète, une sclérodermie, une prise de caustiques, de corps étrangers ou une radiothérapie.
• On distinguera des causes diverses selon l’âge. Chez le jeune, elle est plutôt fonctionnelle, alors qu’elle est volontiers organique chez le sujet plus âgé.
• On pourra retrouver des facteurs de risque de carcinome épidermoïde œsophagien, tels qu’une consommation alcoolo-tabagique, des antécédents de cancer ORL ou broncho-pulmonaire, ou encore des antécédents de radiothérapie thoracique.
• Enfin, on évoquera des facteurs de risque d’adénocarcinome sur endobrachyoesophage, principalement représentés par un antécédent de reflux gastro-oesophagien avec œsophagite.

• Paradoxale ou élective
• Et de localisation haute ou basse
• On notera son intensité et retentissement, via le poids et l’état d’hydratation notamment.
• On étudiera également les signes associés à la dysphagie :

• Certains peuvent évoquer une néoplasie, comme une dysphonie, un hoquet, une hypersialorrhée, des fausses routes, des adénopathies, ou une altération de l’état général.

Données paracliniques

Devant toute dysphagie, il faut TOUJOURS réaliser une endoscopie oeso-gastro-duodénale (EOGD) avec biopsies, et ce même en l’absence de lésion visible ! On peut en effet, par exemple, rechercher une infiltration de polynucléaires éosinophiles.

On réalisera également systématiquement une consultation ORL spécialisée.

Devant une endoscopie normale, une manométrie à la recherche de troubles moteurs œsophagiens s’impose.

Le transit oeso-gastro-duodénal (TOGD) n’est indiqué qu’en cas d’obstacle infranchissable ou de suspicion de diverticule de Zencker.

étiologies

Les dysphagies organiques sont en général d’aggravation progressive, affectant d’abord les solides puis les liquides.

On distingue ces dysphagies en fonction de leur origine tumorale ou non. Le tableau ci-dessous en détaille les principales causes.

ETIOLOGIES TUMORALES

• CANCER de l’œsophage ou du cardia
• COMPRESSION EXTRINSÈQUE par une tumeur du voisinage (il faudra alors réaliser un scan thoracique)
• STÉNOSE ANASTOMOTIQUE après oesophagectomie (il conviendra alors de rechercher une récidive sur cicatrice à la biopsie).

ETIOLOGIES NON TUMORALES

• ŒSOPHAGITE PEPTIQUE STÉNOSANTE
• MÉDICAMENTS : bisphosphonates, potassium, aspirine, AINS, tétracyclines
• ŒSOPHAGITE CAUSTIQUE, RADIQUE
• DIVERTICULE DE ZENCKER :
• SYNDROME DE PLUMMER-VINSON, ANNEAU DE SCHATZKI : anneaux respectivement du haut et du bas œsophage
• CORPS ÉTRANGER
• ŒSOPHAGITE À ÉOSINOPHILES : terrain allergique, aspect pseudo-trachéal à l’endoscopie.

• Infection : CMV, candidose, posant l’indication de sérologie VIH.

• Il s’agit d’une hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse au niveau de la face postérieure de la jonction pharyngo-œsophagienne.
• Clinique : dysphagie haute positionnelle
• Confirmation diagnostique par le transit oeso-gastro-duodénal : image d’addition au niveau du 1/3 supérieur de l’œsophage. Le risque de perforation de la fibroscopie oeso-gastroduodénale étant constant, cet examen n’est pas effectué en 1ère intention.
• Traitement : chirurgie ou endoscopie

• Régurgitation d’aliments non digérés lors de la rotation de la tête ou de la pression du cou, toux nocturne.
• Tuméfaction cervicale, signe de la marée
• Haleine fétide

Les dysphagies fonctionnelles sont résumées par les troubles moteurs œsophagiens

Ces troubles peuvent être primitifs ou secondaires.

• Parmi les troubles moteurs primitifs, on notera l’achalasie et la maladie des spasmes diffus oesophagiens.

• Achalasie : méga-œsophage idiopathique

Il s’agit d’une neuropathie dégénérative avec raréfaction des cellules ganglionnaires du plexus nerveux d’Auerbach, localisée au niveau du cardia. On assiste ainsi à une diminution du péristaltisme et à une absence de relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage.

Au niveau clinique, on retrouve :

• une DYSPHAGIE D’ALLURE FONCTIONNELLE, en général chez une femme d’âge mûr, le plus souvent intermittente,
• des DOULEURS THORACIQUES,
• des RÉGURGITATIONS
• un AMAIGRISSEMENT MODÉRÉ.

L’endoscopie oeso-gastroduodénale est souvent normale, il peut y avoir une dilatation du haut œsophage avec stagnation d’aliments ainsi qu’un ressaut au passage du cardia.

Le transit oeso-gastroduodénal retrouve un rétrécissement du bas œsophage avec dilatation d’amont, aboutissant à un aspect en queue de radis. La poche à air est œsophagienne et non gastrique.

A la manométrie, on aura :

• Un APÉRISTALTISME DU CORPS ŒSOPHAGIEN
• Une HYPERTONIE DE REPOS DU SPHINCTER INFÉRIEUR DE L’ŒSOPHAGE

• Un DÉFAUT DE RELAXATION DU SPHINCTER INFÉRIEUR DE L’ŒSOPHAGE À LA DÉGLUTITION

L’achalasie est susceptible d’entraîner :

• UNE PERTE DE POIDS
• DES FAUSSES ROUTES, éventuellement accompagnées de complications respiratoires
• UN CARCINOME ÉPIDERMOÏDE, non prévenu par le traitement, justifiant l’intérêt de fibroscopies oeso-gastroduodénales précoces.

On envisagera potentiellement plusieurs traitements:

• UN TRAITEMENT MÉDICAL : par dérivés nitrés et inhibiteurs calciques
• UN TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE par dilatation pneumatique du sphincter inférieur de l’œsophage
• UN TRAITEMENT CHIRURGICAL, consistant en une cardiomyotomie extra-muqueuse avec pose d’un système anti-reflux.

A noter qu’il faudra toujours éliminer une achalasie secondaire à un cancer.

Maladie des spasmes diffus oesophagiens

Au transit oeso-gastroduodénal, on retrouve un aspect en pile d’assiettes.

La manométrie montre des contractions synchrones de l’ensemble du corps œsophagien sur fond de péristaltisme normal.

• Au sein des troubles moteurs secondaires, on retrouvera une PSEUDO-ACHALASIE, UNE SCLÉRODERMIE, UNE NEUROPATHIE OU ENCORE UNE MALADIE DE CHAGAS.

• La pseudo-achalasie résulte d’une atteinte du plexus d’Auerbach par une compression extrinsèque du cardia (via une tumeur pancréatique ou du cardia) avec hypertonie importante.
• La sclérodermie est responsable d’un hypopéristaltisme du bas œsophage avec hypotonie sévère du sphincter inférieur de l’oesophage, ce qui favorise un reflux gastro-oesophagien.

• Elle peut rentrer dans le cadre d’un CREST syndrom, incluant Calcinose sous cutanée, syndrome de Raynaud, troubles Œsophagiens, Sclérodactylie et Télangiectasies.

A noter que la sclérodermie constitue une contre-indication au traitement endoscopique du reflux gastro-oesophagien, qui en aggraverait les symptômes.

• L’éventuelle neuropathie serait due au diabète, à une amylose, à un reflux gastro-oesophagien ou à une myasthénie.
• Enfin, la possibilité d’une Maladie de Chagas impose la réalisation d’une sérologie en cas de voyage récent en Amérique du sud.