Une douleur abdominale est aiguë s'il s'écoule moins d'une semaine entre le début de la douleur et la consultation. Toute douleur aiguë peut être synonyme d'urgence chirurgicale.

Etape Clinique

Anamnèse

Analyse de la douleur

• SIÈGE : attention aux douleurs projetées (abcès sous phrénique, hémopéritoine donnent une douleur à la face postérieure de l'épaule homolatérale)
• IRRADIATIONS : pointe de l'omoplate = origine hépato-biliaire, épigastrique transfixiante = pancréatique, OGE = origine urologique
• MODE D'INSTALLATION : brutal (perforation, embolie, rupture de GEU ou d'anévrisme), rapide, progressif
• FACTEURS D'EXACERBATION OU DE SOULAGEMENT : position, alimentation, vomissements…
• FACTEURS DÉCLENCHANTS : médicaments, voyage, prise d'alcool

Signes associés, terrain

• FEMMES : Toujours penser à la GEU
• AEG, fièvre, amaigrissement
• Troubles du transit, nausées, vomissements, ..
• MÉDICAMENTS : AINS, aspirine, anticoagulants, corticoïdes

Examen Physique

• SIGNES GÉNÉRAUX : fièvre, FC, PA, signes de choc
• INSPECTION : ictère, pâleur, cicatrice abdominale, cyanose, hernie, ballonnement, mouvements respiratoires
• PALPATION +++ : douleur provoquée, défense, contracture, orifices herniaires, douleur à la décompression = irritation péritonéale

• TOUCHERS PELVIENS +++ : Systématiques. Douleur ou bombement du CDS de Douglas : inflammation péritonéale.
• PERCUSSION : différencie une matité déclive d'un globe vésical. Tympanisme = occlusion intestinale ou iléus paralytique.
• AUSCULTATION : silence (occlusion par strangulation, ischémie intestinale, iléus) ou bruits intenses (Sd de Koenig). Souffle abdominal : Anévrisme de l'aorte ou tumeur hypervascularisée

Examens complémentaires

Biologie

La biologie apporte le diagnostic étiologique et de gravité.

Demander :

• NFS, CRP
• HÉMOCS si fièvre avec frissons ou supérieure à 39°C
• IONOGRAMME, CRÉATININE, LIPASÉMIE, BILAN HÉPATIQUE (GammaGT, Transaminases, Phosphatases alcalines, bilirubine)
• BU +/- ECBU
• beta HCG
• TP TCA si hémorragie digestive associée ou si chirurgie prévue
• GROUPE RH RAI si hémorragie digestive associée ou si chirurgie prévue
• ECG : attention à l'infarctus inférieur et à la péricardite

Imagerie

Radios standards

Non systématiques.

Radio du thorax si suspicion de cause pleurale ou pulmonaire

ASP si indisponibilité du scanner, dans ces indications : suspicion de péritonite, d'occlusion.

Echographie

Utile si suspicion de cause bilio-pancréatique, gynécologique, urinaire, foyer infectieux intra abdominal.

Scanner Abdominal

Examen à préférer en cas de douleur abdominale inexpliquée.

1ère intention pour : diverticulite, occlusion par obstruction, sd péritonéal.

En complément de l'écho : pathologie uro-génitale, sd appendiculaire, pancréatite aiguë, masse abdominale

Principaux tableaux de douleurs abdominales

Douleur biliaire ou colique hépatique

• SIÈGE : épigastrique ou hypochondre droit
• TYPE : torsion ou crampe
• IRRADIATION : épaule droite, omoplate droite, région interscapulaire
• INTENSITÉ : +++
• DURÉE : Plusieurs heures
• FACTEURS AGGRAVANTS : inspiration (inhibition respiratoire), toux
• SIGNES ASSOCIÉS : vomissements en fin de crise, ictère, fièvre, frissons (évoquer angiocholite)
• EXAMEN PHYSIQUE : signe de Murphy
• CAUSES :

• complication de la lithiase biliaire+++
• cancers de la vésicule ou de la voie biliaire principale
• parasites (douve)
• hémobilie

Douleur Gastrique ou duodénale

• SIÈGE : épigastrique
• TYPE : torsion ou crampe
• IRRADIATION : Absente
• INTENSITÉ : Variable
• DURÉE : de une demi heure à plusieurs heures, en post prandial +/- tardif
• FACTEURS CALMANTS : aliments, antiacides, pansements gastriques
• PÉRIODICITÉ nette dans le sd ulcéreux typique (rare)
• EXAMEN PHYSIQUE : normal ou douleur provoquée à la palpation épigastrique
• CAUSES :

• maladie ulcéreuse gastrique ou duodénale
• Cancer gastrique
• Dyspepsie fonctionnelle

Douleur colique

• SIÈGE : épigastrique ou en cadre, fosses iliaques, hypogastre
• TYPE : colique
• IRRADIATION : descend le long du cadre colique
• INTENSITÉ : variable
• DURÉE : qq minutes à plusieurs heures
• FACTEURS CALMANTS : émission de selles ou de gaz, antispasmodiques
• SIGNES ASSOCIÉS : borborygmes, ballonnements, troubles du transit (constipation / diarrhée), émissions glaireuses ou sanglants
• EXAMEN PHYSIQUE : douleur en cadre
• CAUSES :

• TFI
• Cancer du colon
• MICI ou colites infectieuses ou ischémiques

Douleurs Pancréatiques

• SIÈGE : épigastrique ou sus ombilical, parfois HCD, HCG
• TYPE : crampe
• IRRADIATION : dorsale transfixiante
• INTENSITÉ : +++

• DURÉE : Plusieurs heures voire plusieurs jours, début brutal (coup de poignard)
• FACTEURS AGGRAVANTS : repas gras, alcool
• FACTEURS CALMANTS : antéflexion, aspirine
• SIGNES ASSOCIÉS : vomissements, malaise, sueurs, constipation, diarrhée (stéatorrhée), amaigrissement
• EXAMEN PHYSIQUE : douleur provoquée en épigastrique ou péri ombilicale, voire dans les FL
• CAUSES :

• Pancréatite aiguë
• Pancréatite chronique
• Cancer du pancréas

Ischémie Intestinale Aiguë

• Urgence, diagnostic difficile, PV engagé, terrain vasculaire
• Affection due à une interruption ou diminution du flux sanguins splanchno-mésentérique.
• DOULEUR : premier symptôme, peut succéder à un angor mésentérique, diffuse rapidement à l'ensemble de l'abdomen, d'intensité croissante sans répit. Dissociation avec la pauvreté de l'examen clinique abdominal.
• SIGNES ASSOCIÉS : distension intestinale progressive et vomissements
• TARDIVEMENT: fièvre, signes de SIRS, défense, contracture
• TERRAIN : facteurs de risques de thrombose, athérome, cardiopathie, ttt vasoconsctricteur, cocaïne
• EXAMEN DE RÉFÉRENCE : AngioTDM multibarrettes en urgence

Ischémie intestinale chronique

• Affection consécutive à une artérite oblitérante, athéromateuse, inflammatoire, radique, touchant au moins deux axes vasculaires artériels digestifs sur trois dans 90% des cas.
• DIAGNOSTIC DIFFICILE : La douleur typique est l'Angor mésentérique qui associe des douleurs abdominales chroniques post-prandiales chroniques (durée : 1-3 heures) avec peur alimentaire et perte de poids.

• TERRAIN : sujet âgé avec comorbidités cardiovasculaires
• SYNDROME DE MENACE : douleur permanente ou nocturne et insomniante
• PEUT ÉVOLUER EN ISCHÉMIE INTESTINALE AIGUË

Causes des douleurs abdo en fonction de leur localisation

Douleur épigastrique

• Ulcère
• Pancréatite Aiguë
• AFFECTION BILIAIRE : cholécystite, colique hépatique(2/3), migration lithiasique.
• AUTRES : patho aortique, cardiaque, pulmonaire, digestive

Douleur HCD

• CAUSES HÉPATO-BILIAIRES : colique hépatique (1/3), cholécystite, angiocholite, tumeurs ou abcès du foie, affections hépatiques.
• Ulcère perforé
• Appendicite sous hépatique
• Abcès sous phrénique
• Affections pulmonaires
• Affections urinaires

Douleur HCG

• ASSEZ RARE : affections de la queue du pancréas, ulcère gastrique, gastrite, SII, Diverticulite de l'angle colique gauche, affection splénique, affection pleuro-pulmonaire (EP), affection urologique.

Douleur Hypogastre

• GYNÉCO : GEU salpingite endométrite, torsion d'annexe, torsion de fibrome
• URO : cystite, rétention aiguë d'urine, prostatite
• ORIGINE COLIQUE : diverticulite, occlusion colique basse
• APPENDICITE PELVIENNE
• SII
• Diverticule de Meckel compliqué

Douleur FID

• CAUSES CHIRURGICALES :

• appendicite
• Diverticule de Meckel
• Hernie étranglée
• GEU
• Torsion d'annexe
• Anévrisme artériel iliaque

• CAUSES MÉDICALES :

• SII
• Adénolymphite mésentérique
• Torsion de frange épiploïque
• iléite
• salpingite
• kyste ovarien
• cystite
• colique néphrétique
• abcès ou hématome du psoas ou du grand droit

Douleurs FIG

• SII
• Colite
• Diverticulite
• Cancer du colon gauche compliqué
• Fécalome
• GEU
• Torsion d'annexe ou de fibrome
• Salpingite
• Colique néphrétique, pyélonéphrite
• Cystite
• Anévrisme artériel iliaque
• Abcès ou hématome du psoas ou du grand droit

Douleur lombaire

• Uro : colique néphrétique, pyélonéphrite
• Appendicite rétrocaecale
• Abcès ou hématome du psoas
• Fissuration d'un anévrisme de l'aorte
• douleur rachidienne

Douleurs abdo diffuses

• Péritonite
• Occlusion
Ischémie / Infarctus mésentérique
• Causes médicales

Douleurs abdo "pièges"

• IDM INFÉRIEUR (SI FDR CORONARIENS)
• INSUFFISANCE SURRÉNALE AIGUË : TERRAIN +++, ISC CONNUE, CORTICOÏDES INTERROMPUS, POST-PARTUM.
• HYPERCALCÉMIE (PEUT RESSEMBLER À UN ABDOMEN CHIRURGICAL)
• CAUSES : hyperparathyroïdie, tumeurs osseuses, myélome
• ACIDO-CÉTOSE DIABÉTIQUE : TERRAIN DE DIABÉTIQUE CONNU OU SITUATION RÉVÉLATRICE
• ACIDOCÉTOSE ALCOOLIQUE : ALCOOLISME CHRONIQUE, JEÛNE PROLONGÉ AVEC POURSUITE INTOXICATION ALCOOLIQUE
• MALADIE PÉRIODIQUE
• TRAPS SYNDROME = ANOMALIE DU RÉCEPTEUR AU TNF
• SYNDROME HYPER IGD
• PÉRIHÉPATITE (SD DE FITZ HUGH CURTIS) FEMME +++ PÉRITONITE LOCALISÉE À L'HCD
• PORPHYRIE AIGUË INTERMITTENTE
• ŒDÈME ANGIO-NEUROTIQUE
• TOXIQUES, MÉDICAMENTS, SEVRAGE
• PURPURA RHUMATOÏDE

• Douleurs abdominales intenses, diffuses, fièvre, hypotension,
• Abdomen souple TR indolore
• bio : Hyponatrémie, Hyperkaliémie, Hypoglycémie
• URGENCE MEDICALE

• URGENCE MEDICALE


• Sd PUPD, troubles neuro, dyspnée de Kussmaul
• bio : Hyper glycémie, cétonurie, acidose

• Douleurs abdo, vomissements incoercibles, parfois signes neuro et dyspnée de Kussmaul
• bio : acidocétose à TA élevé, cétonurie élevée à glycémie normale ou basse

• terrain méditerranéen, sujet jeune
• Maladie héréditaire autosomique récessive
• Les douleurs sont fébriles, avec éventuellement des vomissements et un iléus. On trouve une défense voire une contracture et des antécédents de crises similaires.
• bio : SIRS + mise en évidence d'une mutation du gène de la marénostrine

• Patients du nord de l'Europe
• Douleurs abdo récurrentes associées à des épisodes de fièvre prolongés +/- un syndrome appendiculaire
• diagnostic : mutation du gène TNFRSF1A

• Douleurs abdo fébriles récurrentes associées à une diarrhée et des douleurs articulaires
• diagnostic : dosage IgD

• Chlamydiae 80% Gonocoque 20%
• Douleur HCD avec ou sans fièvre, douleurs abdomino pelviennes
• bio : hyperleucocytose, cytolyse
• Echo hépatique normale
• Laparoscopie : adhérences en cordes de violon

• Mutation de la PBG désaminase, maladie monogénique dominante
• Douleurs abdo intenses associées à des manifestations neurologiques(paresthésies, faiblesse musculaire, paralysie) ou psychiatriques.
• Survient chez la femme jeune, favorisé par prise médicamenteuse ou épisode infectieux
• Coloration des urines rouge porto après exposition à la lumière.
• Diagnostic : dosage dans les urines pendant la crise de l'acide delta aminolévulinique et du porphobilinogène (PBG) très élevés.

• Lié à un déficit en inhibiteur de la C1 estérase.
• Oedèmes localisés et récidivants de la peau et des muqueuses (1-5j) de disparition spontanée.
• Douleurs intenses pouvant être associées à une ascite, avec antécédents de crises similaires ou avec œdème laryngé.
• Diagnostic : baisse de l'inhibiteur de la C1-estérase et du C4 avec C3 normal.

• sevrage en opiacés ++
• ingestion d'amphétamines, dérivés de l'ergot de seigle, cocaïne.
• Intoxication au plomb ou saturnisme : diagnostic en dosant la plombémie et la plomburie. Les symptômes rappellent ceux de la porphyrie aiguë.

• Enfants ++
• Association purpura arthralgies, atteinte rénale et douleurs abdominales aiguës spontanément résolutives.

• AUTRES VASCULARITES
• DRÉPANOCYTOSE
• PHÉOCHROMOCYTOME
• DOULEURS RACHIDIENNES PROJETÉES PAR IRRITATION DE LA BRANCHE ANTÉRIEURE DU NERF VERTÉBRAL, ASSOCIÉES À DES LOMBALGIES.

• Les vascularites des vaisseaux de moyen calibre peuvent causer des ischémies et infarctus intestinaux. Les atteintes des vaisseaux de petit calibre causent des inflammations, des ulcérations, ou des hémorragies digestives par rupture de microanévrismes sous muqueux.

• Douleurs intenses osseuses ou abdominales, fébricule à 38°C.
• bio : anémie hémolytique, hyperleucocytose.
• Evoquer une CVO avec risque ischémique splénique ou intestinal, ou une lithiase biliaire compliquée.

• HTA paroxystique avec sueurs, amaigrissement, anxiété, tremblements, hyperthermie, tachycardie.
• La durée de la crise est variable et se termine par une envie impérieuse d'uriner.

Penser au zona et au Sd de Cyriax, dû à une subluxation de l'extrémité antérieure des côtes flottantes qui aboutit à une compression du nerf intercostal : douleur épigastrique intense déclenchée par la palpation du rebord costal.