Diagnostic d’un épanchement articulaire

Un épanchement articulaire n’est jamais physiologique, mais est la conséquence d’une souffrance articulaire.

Il est retrouvé à l’examen clinique devant une tuméfaction palpable pour les articulations superficielles. Il peut se localiser dans un kyste ou un diverticule capsulaire, prenant ainsi un aspect trompeur. Devant un épanchement, la démarche doit être rigoureuse et implique une stratégie hiérarchisée :

• La première urgence est d’éliminer l’arthrite septique
• Dans un deuxième temps, il faut évoquer l’arthrite microcristalline, diagnostic rentable en terme d’impact thérapeutique puisque sa prise en charge est rapidement efficace.
• Par la suite, on recherchera des affections rhumatismales inflammatoires, car nécessitant une prise en charge précoce. Par exemple, au cours de la polyarthrite rhumatoïde pour éviter la destruction articulaire ou pour prévenir le risque d’atteinte viscérale dans les maladies inflammatoires systémiques.
• L’atteinte paranéoplasique, plus rare mais redoutée, doit faire rechercher des signes généraux associés dans une quatrième étape.
• Enfin, devant une monoarthrite persistante à premier bilan négatif on évoquera un corps étranger responsable d’une synovite, nécessitant alors son ablation.

Des diagnostics différentiels doivent être évoqués :

• Les atteintes péri articulaires comme un hygroma, une bursite, ou une ténosynovite
• Les infections des tissus mous comme un érysipèle
• Les œdèmes
• Les tumeurs ostéoarticulaires

La ponction articulaire doit être systématique devant un épanchement, elle peut parfois être guidée par l’échographie. Ainsi, la distinction entre deux types d’épanchements permet d’avancer dans la recherche étiologique.

L’épanchement mécanique :

• Il est clair et visqueux car pauvre en éléments (<1000 éléments/mm3) avec peu de neutrophiles (<50%) et une concentration faible en protéines (<40g/l)
• La douleur mécanique, accompagnant la plupart du temps ce type d’épanchement, est plutôt déclenchée à l’effort et calmée au repos, ne réveillant pas la nuit et sans raideur matinale persistante.
• Les étiologies possibles sont
• La démarche diagnostique repose alors sur l’interrogatoire, le contexte et la radiographie en première intention. L’IRM peut être une option de deuxième intention.

• Une poussée d’arthrose
• Une lésion méniscale
• Une lésion ostéochondrale
• Un traumatisme
• Un épanchement réactionnel à une lésion osseuse périarticulaire : algodystrophie, fissure, ostéonécrose, tumeur
• Une pathologie rare type chrondromatose, arthropathie nerveuse

L’épanchement inflammatoire

• Il est jaune, ou trouble et fluide par son excès d’éléments (>2000 éléments/mm3) avec une majorité de neutrophiles et une forte concentration en protéines (>40g/l). Un liquide puriforme est la traduction d’un épanchement très cellulaire (>10 000 éléments/mm3) presque exclusivement constitué de neutrophiles. Il faudra dans ce cas évoquer une arthrite septique bactérienne, une goutte ou une chondrocalcinose.
• La douleur est typiquement de rythme inflammatoire, réveillant la nuit avec raideur matinale de plus de 30 minutes, majorée au repos et en fin de nuit, calmée à l’activité.
• Les étiologies peuvent être classées en trois groupes

• Les affections inflammatoires comprenant rhumatismes inflammatoires chroniques mais aussi certaines maladies auto-immunes (lupus, syndrome de Gougerot Sjögren, sclérodermie, myosites), vascularites et d’autres pathologies (la sarcoïdose, la maladie de Still, les maladies auto-inflammatoires, les arthrites à corps étrangers, la pseudopolyarthrite rhizomélique). L’épanchement peut parfois être puriforme.
• Les arthrites septiques ou post infectieuses (rhumatismes post-streptococciques) parmi lesquelles on distingue les infections débutantes, à liquides encore citrin, et les plus avancées, à liquide puriforme. On notera aussi les infections bactériennes aigues (gonocoque, staphylocoque, streptocoque, BGN, borréliose), très riches en neutrophiles et les chroniques (tuberculose) ou virales (hépatites, rubéole, parvovirus B19, VIH), à liquide plus lymphocytaire.
• Les arthrites microcristallines au cours desquelles les épanchements peuvent être puriformes.

L’hémarthrose

• Le liquide est hémorragique et non coagulable (contrairement à la ponction traumatique). Cette situation ne s’observe qu’au cours d’une agression aiguë de la synoviale ou d’un trouble de la coagulation.
• On peut citer comme étiologies :

• Les traumatismes ostéoarticulaires ou ligamentaires (fréquemment l’entorse du genou)
• L’inflammation aiguë par microcristaux (chondrocalcinose), ou par une infection aiguë
• Une tumeur de la synoviale (synovite villonodulaire)
• Une hémophilie ou trouble de la coagulation (surdosage en AVK)

En l’absence d’épanchement, ne pouvant ponctionner l’articulation, on s’oriente alors avec une douleur isolée. La stratégie reste identique, cependant les causes bactériennes intra articulaires et la goutte sont dans ce cas très rares.

Les hypothèses diagnostiques sont alors étayées par un faisceau d’arguments reposant sur :

• Le mode de début : très aigu, souvent observé au cours des arthrites septiques ou microcristallines, ou subaigu au cours de la tuberculose par exemple.
• Le terrain : homme d’âge moyen dans la goutte, femme âgée dans la chrondrocalcinose, femme jeune dans le lupus, antécédents familiaux (fréquents dans la goutte ou les spondyloarthropathies), antécédents personnels (hémophilie, traitement anticoagulant)
• Le contexte : effraction cutanée ou geste intra articulaire souvent à l’origine d’une arthrite septique, ou existence d’un traumatisme récent.
• Les signes d’accompagnements : fièvre au cours d’une monoarthrite = arthrite septique jusqu’à preuve du contraire car il s’agit de la situation la plus grave à éliminer. A l’inverse une polyarthrite est rarement fébrile, mais une fièvre peut se voir au cours d’une endocardite, d’une infection virale, d’une maladie inflammatoire ou d’un rhumatisme microcristallin plus rarement. L’atteinte rachidienne et l’enthésopathie (inflammation des insertions fibreuses sur l’os) associées font évoquer une spondyloarthrite. La présence d’une synovite associée doit être recherchée à l’examen.
• Le type d’atteinte : son caractère monoarticulaire (presque toujours dans les arthrites septiques bactériennes aigues, et souvent au début pour la goutte), oligo (parfois dans l’évolution d’une goutte) ou polyarticulaire (presque toujours dans la polyarthrite rhumatoïde, bien que des formes mono ou oligoarticulaires soient possibles). Mais également sa localisation : bilatérale et symétrique avec respect des interphalangiennes distales dans la polyarthrite rhumatoïde, ou atteinte asymétrique des grosses articulations des membres inférieurs au cours des spondyloarthropathies.
• Les signes extra articulaires (signes détaillés dans l’item correspondant)

• L’atteinte cutanée au cours du lupus, du syndrome des antiphospholipides, de la sclérodermie, des vascularites, de la maladie de Still, de la sarcoïdose, d’un Behçet, du psoriasis, du syndrome SAPHO, de la maladie de Lyme et des infections virales
• L’atteinte ORL au cours de la maladie de Behçet, du syndrome de Gougerot Sjögren, de la sclérodermie, de la polychondrite atrophiante, de la granulomatose avec polyangéite, de foyers infectieux streptococciques.
• L’atteinte oculaire au cours du syndrome de Gougerot Sjögren, de la polyarthrite rhumatoïde, des vascularites, du Fiessinger Leroy Reiter, du Behçet, de la sarcoïdose, des entérocolopathies.

• L’atteinte cardiaque et vasculaire des endocardites, du lupus et syndrome des antiphospholipides, et spondyloarthrites, de la maladie de Behçet, de la sclérodermie ou d’une vascularite.
• L’atteinte pulmonaire au cours de connectivites, vascularites, lymphomes, mais également au cours de la tuberculose et sarcoïdose, d’un lupus, d’une polyarthrite rhumatoïde, ou d’un cancer.
• L’atteinte digestive dans les arthrites réactionnelles, les entérocolopathies inflammatoires, la maladie de Whipple ou maladie périodique ou l’atteinte hépatique des hépatites
• L’atteinte ganglionnaire et splénique des lymphomes, d’une infection chronique mais également du lupus, de la sarcoïdose, d’une vascularite, de la polyarthrite rhumatoïde.
• L’atteinte rénale et urogénitale d’une vascularite ou du lupus, des gonococcies et arthrites réactionnelles, d’une maladie de Behçet ou Crohn, d’une goutte.
• L’atteinte du système nerveux central et périphérique dans les vascularites, le syndrome de Gougerot Sjögren, le lupus, le syndrome des antiphospholipides, la maladie de Behçet, ou de Lyme.

Méthodes de ponction articulaire

Théoriquement toute articulation peut et doit être ponctionnée lors d’un épanchement. Cependant, la réalisation varie des articulations superficielles (genou, cheville, poignet), facilement ponctionnables directement, aux profondes (hanche), nécessitant un guidage échographique ou radiologique.

Elle nécessite un nettoyage de la peau, une antisepsie, et l’on peut dans certains cas proposer une anesthésie locale (pommade ou anesthésie locale).

L’analyse du liquide comprend, et se limite en première intention, à la cytologie, la microbiologie, la recherche de microcristaux et parfois, si besoin, à la biochimie.

On élimine toujours l’arthrite septique avant de réaliser une infiltration cortisonique.

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Diagnostic d’un épanchement articulaire

Un épanchement articulaire n’est jamais physiologique, mais est la conséquence d’une souffrance articulaire.

Il est retrouvé à l’examen clinique devant une tuméfaction palpable pour les articulations superficielles. Il peut se localiser dans un kyste ou un diverticule capsulaire, prenant ainsi un aspect trompeur. Devant un épanchement, la démarche doit être rigoureuse et implique une stratégie hiérarchisée :

• La première urgence est d’éliminer l’arthrite septique
• Dans un deuxième temps, il faut évoquer l’arthrite microcristalline, diagnostic rentable en terme d’impact thérapeutique puisque sa prise en charge est rapidement efficace.
• Par la suite, on recherchera des affections rhumatismales inflammatoires, car nécessitant une prise en charge précoce. Par exemple, au cours de la polyarthrite rhumatoïde pour éviter la destruction articulaire ou pour prévenir le risque d’atteinte viscérale dans les maladies inflammatoires systémiques.
• L’atteinte paranéoplasique, plus rare mais redoutée, doit faire rechercher des signes généraux associés dans une quatrième étape.
• Enfin, devant une monoarthrite persistante à premier bilan négatif on évoquera un corps étranger responsable d’une synovite, nécessitant alors son ablation.

Des diagnostics différentiels doivent être évoqués :

• Les atteintes péri articulaires comme un hygroma, une bursite, ou une ténosynovite
• Les infections des tissus mous comme un érysipèle
• Les œdèmes
• Les tumeurs ostéoarticulaires

La ponction articulaire doit être systématique devant un épanchement, elle peut parfois être guidée par l’échographie. Ainsi, la distinction entre deux types d’épanchements permet d’avancer dans la recherche étiologique.

L’épanchement mécanique :

• Il est clair et visqueux car pauvre en éléments (<1000 éléments/mm3) avec peu de neutrophiles (<50%) et une concentration faible en protéines (<40g/l)
• La douleur mécanique, accompagnant la plupart du temps ce type d’épanchement, est plutôt déclenchée à l’effort et calmée au repos, ne réveillant pas la nuit et sans raideur matinale persistante.
• Les étiologies possibles sont
• La démarche diagnostique repose alors sur l’interrogatoire, le contexte et la radiographie en première intention. L’IRM peut être une option de deuxième intention.

• Une poussée d’arthrose
• Une lésion méniscale
• Une lésion ostéochondrale
• Un traumatisme
• Un épanchement réactionnel à une lésion osseuse périarticulaire : algodystrophie, fissure, ostéonécrose, tumeur
• Une pathologie rare type chrondromatose, arthropathie nerveuse

L’épanchement inflammatoire

• Il est jaune, ou trouble et fluide par son excès d’éléments (>2000 éléments/mm3) avec une majorité de neutrophiles et une forte concentration en protéines (>40g/l). Un liquide puriforme est la traduction d’un épanchement très cellulaire (>10 000 éléments/mm3) presque exclusivement constitué de neutrophiles. Il faudra dans ce cas évoquer une arthrite septique bactérienne, une goutte ou une chondrocalcinose.
• La douleur est typiquement de rythme inflammatoire, réveillant la nuit avec raideur matinale de plus de 30 minutes, majorée au repos et en fin de nuit, calmée à l’activité.
• Les étiologies peuvent être classées en trois groupes

• Les affections inflammatoires comprenant rhumatismes inflammatoires chroniques mais aussi certaines maladies auto-immunes (lupus, syndrome de Gougerot Sjögren, sclérodermie, myosites), vascularites et d’autres pathologies (la sarcoïdose, la maladie de Still, les maladies auto-inflammatoires, les arthrites à corps étrangers, la pseudopolyarthrite rhizomélique). L’épanchement peut parfois être puriforme.
• Les arthrites septiques ou post infectieuses (rhumatismes post-streptococciques) parmi lesquelles on distingue les infections débutantes, à liquides encore citrin, et les plus avancées, à liquide puriforme. On notera aussi les infections bactériennes aigues (gonocoque, staphylocoque, streptocoque, BGN, borréliose), très riches en neutrophiles et les chroniques (tuberculose) ou virales (hépatites, rubéole, parvovirus B19, VIH), à liquide plus lymphocytaire.
• Les arthrites microcristallines au cours desquelles les épanchements peuvent être puriformes.

L’hémarthrose

• Le liquide est hémorragique et non coagulable (contrairement à la ponction traumatique). Cette situation ne s’observe qu’au cours d’une agression aiguë de la synoviale ou d’un trouble de la coagulation.
• On peut citer comme étiologies :

• Les traumatismes ostéoarticulaires ou ligamentaires (fréquemment l’entorse du genou)
• L’inflammation aiguë par microcristaux (chondrocalcinose), ou par une infection aiguë
• Une tumeur de la synoviale (synovite villonodulaire)
• Une hémophilie ou trouble de la coagulation (surdosage en AVK)

En l’absence d’épanchement, ne pouvant ponctionner l’articulation, on s’oriente alors avec une douleur isolée. La stratégie reste identique, cependant les causes bactériennes intra articulaires et la goutte sont dans ce cas très rares.

Les hypothèses diagnostiques sont alors étayées par un faisceau d’arguments reposant sur :

• Le mode de début : très aigu, souvent observé au cours des arthrites septiques ou microcristallines, ou subaigu au cours de la tuberculose par exemple.
• Le terrain : homme d’âge moyen dans la goutte, femme âgée dans la chrondrocalcinose, femme jeune dans le lupus, antécédents familiaux (fréquents dans la goutte ou les spondyloarthropathies), antécédents personnels (hémophilie, traitement anticoagulant)
• Le contexte : effraction cutanée ou geste intra articulaire souvent à l’origine d’une arthrite septique, ou existence d’un traumatisme récent.
• Les signes d’accompagnements : fièvre au cours d’une monoarthrite = arthrite septique jusqu’à preuve du contraire car il s’agit de la situation la plus grave à éliminer. A l’inverse une polyarthrite est rarement fébrile, mais une fièvre peut se voir au cours d’une endocardite, d’une infection virale, d’une maladie inflammatoire ou d’un rhumatisme microcristallin plus rarement. L’atteinte rachidienne et l’enthésopathie (inflammation des insertions fibreuses sur l’os) associées font évoquer une spondyloarthrite. La présence d’une synovite associée doit être recherchée à l’examen.
• Le type d’atteinte : son caractère monoarticulaire (presque toujours dans les arthrites septiques bactériennes aigues, et souvent au début pour la goutte), oligo (parfois dans l’évolution d’une goutte) ou polyarticulaire (presque toujours dans la polyarthrite rhumatoïde, bien que des formes mono ou oligoarticulaires soient possibles). Mais également sa localisation : bilatérale et symétrique avec respect des interphalangiennes distales dans la polyarthrite rhumatoïde, ou atteinte asymétrique des grosses articulations des membres inférieurs au cours des spondyloarthropathies.
• Les signes extra articulaires (signes détaillés dans l’item correspondant)

• L’atteinte cutanée au cours du lupus, du syndrome des antiphospholipides, de la sclérodermie, des vascularites, de la maladie de Still, de la sarcoïdose, d’un Behçet, du psoriasis, du syndrome SAPHO, de la maladie de Lyme et des infections virales
• L’atteinte ORL au cours de la maladie de Behçet, du syndrome de Gougerot Sjögren, de la sclérodermie, de la polychondrite atrophiante, de la granulomatose avec polyangéite, de foyers infectieux streptococciques.
• L’atteinte oculaire au cours du syndrome de Gougerot Sjögren, de la polyarthrite rhumatoïde, des vascularites, du Fiessinger Leroy Reiter, du Behçet, de la sarcoïdose, des entérocolopathies.

• L’atteinte cardiaque et vasculaire des endocardites, du lupus et syndrome des antiphospholipides, et spondyloarthrites, de la maladie de Behçet, de la sclérodermie ou d’une vascularite.
• L’atteinte pulmonaire au cours de connectivites, vascularites, lymphomes, mais également au cours de la tuberculose et sarcoïdose, d’un lupus, d’une polyarthrite rhumatoïde, ou d’un cancer.
• L’atteinte digestive dans les arthrites réactionnelles, les entérocolopathies inflammatoires, la maladie de Whipple ou maladie périodique ou l’atteinte hépatique des hépatites
• L’atteinte ganglionnaire et splénique des lymphomes, d’une infection chronique mais également du lupus, de la sarcoïdose, d’une vascularite, de la polyarthrite rhumatoïde.
• L’atteinte rénale et urogénitale d’une vascularite ou du lupus, des gonococcies et arthrites réactionnelles, d’une maladie de Behçet ou Crohn, d’une goutte.
• L’atteinte du système nerveux central et périphérique dans les vascularites, le syndrome de Gougerot Sjögren, le lupus, le syndrome des antiphospholipides, la maladie de Behçet, ou de Lyme.

Méthodes de ponction articulaire

Théoriquement toute articulation peut et doit être ponctionnée lors d’un épanchement. Cependant, la réalisation varie des articulations superficielles (genou, cheville, poignet), facilement ponctionnables directement, aux profondes (hanche), nécessitant un guidage échographique ou radiologique.

Elle nécessite un nettoyage de la peau, une antisepsie, et l’on peut dans certains cas proposer une anesthésie locale (pommade ou anesthésie locale).

L’analyse du liquide comprend, et se limite en première intention, à la cytologie, la microbiologie, la recherche de microcristaux et parfois, si besoin, à la biochimie.

On élimine toujours l’arthrite septique avant de réaliser une infiltration cortisonique.