• REPÉRER, PRÉVENIR ET TRAITER les manifestations douloureuses chez le patient psychiatrique et la personne atteinte de troubles envahissants du développement
• CONNAÎTRE LES BASES EN PSYCHOPATHOLOGIE de la douleur aiguë et chronique, et les dimensions psychologiques en lien avec la plainte douloureuse

Psychopathologie de la douleur

Douleur

Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable

Phénomène subjectif et pluridimensionnel : implique la personnalité du patient, l’apprentissage de certaines modalités de réponses, les évènements situationnels

4 composantes de la perception de la douleur

• COMPOSANTE SENSORIELLE : mécanisme neurophysiologique permettant le décodage du stimulus douloureux (qualité, intensité, localisation)
• COMPOSANTE ÉMOTIONNELLE: tonalité désagréable & insupportable du stimulus douloureux
• COMPOSANTE COGNITIVE: identification des informations concernant l’environnement et la planification de réactions adaptées / attribue une SIGNIFICATION à la douleur
• COMPOSANTE COMPORTEMENTALE: manifestations verbales ou motrices observables chez le patient douloureux / réaction directe à la douleur + manière de l’exprimer
• La douleur peut être entretenue par des APPRENTISSAGES (versants cognitif, comportemental)

Douleur psychogène = signe d’un trouble psychiatrique (anxiété, dépression, troubles somatoformes) / sur des zones à charge symbolique / souvent déniée

Douleur dysfonctionnelle = trouble des systèmes de régulation de la douleur à une sensibilisation centrale (fibromyalgie, colopathie fonctionnelle...) : théorie du gate-control

Possible association des 4 mécanismes de douleur (nociceptif / neuropathique)

Douleur aiguë : associée à l’anxiété / douleur chronique (plus de 3-6 mois) = associée à un état dépressif

Facteurs psychologiques de la douleur

Personnalité

Il n’existe pas de personnalité typique du patient douloureux chronique

Mais les patients anxieux / patients dépendants / patients histrioniques sont + enclins à la douleur

Stress / traumatisme

Traumatisme psychologique : favorise l’apparition de plaintes somatiques (par exemple dans le trouble de stress post-traumatique...)

Modèle du stress : stress perçu (intensité de la menace) + contrôle perçu (moyens pour faire face à la douleur)

Emotions

Anxiété et peur

Douleur entraîne anxiété réactionnelle/ l’anxiété augmente la perception et la gêne engendrées de la douleur

Toujours rechercher l’anxiété (échelle HAD...) / traitement par l’information du patient sur comment diminuer l’anxiété anticipatoire ± proposer un traitement spécifique de l’anxiété

Peur de la douleur : entraîne des comportements d’évitement (kinésiophobie : peur du mouvement) / possible déconditionnement à l’activité (baisse de force musculaire, augmente l’enraidissement et les douleurs) / importance de l’apprentissage d’un comportement de bonne santé

Dépression

Douleur chronique : la dépression augmente la perception de la douleur / à rechercher (échelle HAD..)

Traitement du syndrome douloureux chronique dépressif : par antalgiques + antidépresseurs / développement de stratégies d’ajustement positif

Somatisation

Absence de trouble organique retrouvé / chez les patients anxieux surtout

Hypervigilance somatique : augmente le handicap, les somatisations, la recherche de soins médicaux inappropriés

Comportement

Evitement

Evitement de la douleur (évitement des activités physique, sociale...): à repérer précocement car risque de retentissement

Hyperactivité

Patient toujours très actifs après leurs problèmes de santé / peut entretenir une lésion sous-jacente, la douleur, fatigue...

Cognitions

Croyances & attentes

Croyances erronées : généralisation abusive, dramatisation, attente irréaliste...

Traitement cognitif via la critique des croyances / fixer un objectif thérapeutique réaliste

Coping & ajustement

Coping ou ajustement inadaptés : évitement, hyperactivité, dramatisation...

Catastrophisme: ruminations de pensées négatives à propos de la douleur / amplification de la douleur / sentiment d’impuissance › + de détresse émotionnelle, évaluation plus importante de la douleur, de mauvais pronostic

Acceptation, flexibilité, efficacité personnelle

Efficacité personnelle : sentiment de contrôle de la situation, diminue la détresse émotionnelle, permet mise en œuvre efficace des traitements

Contrôle perçu : croyance que les évènements sont dépendants du sujet lui-même (locus de contrôle interne) ou indépendants (locus de contrôle externe) / permet une meilleure alliance thérapeutique si le locus est de contrôle interne (= implication)

Soutien social : fondamental / sinon entraine une sensation d’isolement, d’incommunicabilité / obtenu par proches, associations d’usagers / meilleurs résultats chez des praticiens chaleureux

+grande flexibilité psychologique = meilleure adaptation aux aléas de santé

Influences sociales pouvant favoriser la douleur

• Insatisfaction au travail / éviction sociale due à la douleur / conflits médico-sociaux
• Réglementations médico-légales liées à la douleur / stress domestique, familial
• Contradiction entre compensation sociale ou financière et évolution de la douleur

Prise en charge de la douleur chez le patient psychiatrique

Vulnérabilité en psychiatrie

Sur-morbidité & surmortalité d’origine organique chez les patients psychiatriques

Via des comportements de santé à risque : sédentarité, addiction, isolement › exemple : prévalence importante du syndrome métabolique chez les patients psychiatriques / négligence par les soignants

Troubles de communication / négligence sanitaire par le patient / désocialisation

Comorbidités psychiatriques de la douleur mentale

Association très fréquente causes organiques & psychologiques, ne pas sous-estimer

Anxiété et stress post-traumatique

• Anxiété retrouvée dans 20-50% des douleurs chroniques
• L’anxiété diminue le contrôle de douleur/ augmente les comportements inadaptés/ favorise la chronicisation du trouble
• Parfois douleur = SYMPTÔME du trouble anxieux (attaque de panique...)
• Plainte douloureuse fréquente dans L’ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
• Un antécédent de trouble de stress post-traumatique est fréquemment retrouvé dans les douleurs chroniques (fibromyalgie..)

Dépression et risque suicidaire

• Dépression : tristesse avec anhédonie, angoisse... + SYMPTÔMES SOMATIQUES
• Syndrome douloureux chronique : tristesse, perte d’intérêt, insomnie...

• 75% de douleur retrouvée chez les patients dépressifs ambulatoires / 90% des cas en hospitalisation
• Douleurs augmentées par un faible niveau socio-économique / âge avancé / le sexe féminin
• Douleur morale = signe de dépression sévère
• Probable seuil de douleur augmenté dans l’épisode dépressif caractérisé / et la douleur augmente le risque suicidaire

• Dépression chez 20% des patients douloureux chroniques (syndrome 2x + fréquent qu’en population générale)

Troubles bipolaires

• 2x plus de survenue de douleur / signe somatique le + fréquent dans la manie
• Céphalées, dorsalgies ou arthralgies : 2 fois plus fréquents (50% des patients)
• Situations à risque augmenté de trouble bipolaire : céphalées dans un épisode dépressif caractérisé / fibromyalgie associée..

Somatisation et troubles somatoformes

Ce sont des symptômes involontaires (n’est pas une simulation du patient), avec risque iatrogène, et de retentissement souvent marqué

Douleur dramatisée, riche cliniquement, imprécise, mobile, résistante aux traitements dans les troubles de somatisation ou de conversion

Douleur terrible, fixe, liée à une maladie très grave dans l’hypochondrie

Difficultés dans la relation médecin-malade (le praticien ne croit pas à sa douleur) / retentissement fonctionnel ± sévère / risque iatrogène (des examens, traitement..)

«Trouble à symptomatologie douloureuse» (défini dans le DSM-V) : préoccupations, anxiété durables (évoluant depuis plus de 6 mois) par rapport à une douleur somatique

Troubles psychotiques

• Douleur exprimée différemment: indifférence apparente, délire › retard diagnostique
• Malgré une FRÉQUENCE + IMPORTANTE des pathologies (ulcère gastro-duodénal, fracture, syndrome coronarien aigu…)

Selon les troubles de personnalité

• HISTRIONIQUE : douleur théâtrale, dramatisée, fugace, imprécise
• OBSESSIONNELLE : douleur précise, détaillée, peu d’expression émotionnelle
• DÉPENDANTE : attitude passive, en demande constante de réassurance
• NARCISSIQUE : douleur perçue comme plus grave que celle des autres, hautain
• BORDERLINE : forte coloration émotionnelle (alterne dévalorisation & idéalisation)
• PARANOÏAQUE : plainte vague, attitude évitante, interprétative, méfiante

Autisme

Expression différente de certaines stimulations nociceptives (baisse ou hausse de la sensibilité) avec troubles du comportement & de communication › fréquent retard au diagnostic

2x + de blessures dans les troubles envahissants du développement / rechercher la douleur (mimiques faciales ++)

Evoquer douleur devant un comportement de retrait, d’agressivité, de mutilations

Démence

Altération de systèmes de perception & régulation de la douleur avec l’âge / la démence entraîne des difficultés de communication avec des manifestations souvent comportementales de la douleur (agitation, troubles du sommeil..) / aggravation du déficit cognitif par la douleur

Utilisation d’échelle d’autoévaluation + hétéro-évaluation (Doloplus, Algoplus) en cas démence sévère (MMS < 11)

Addictions & dépendances

Douleur souvent sous-estimée chez les patients dépendants aux opiacés alors qu’il existe une hypersensibilité douloureuse : préciser la douleur / éliminer un syndrome de manque

Toxicomanie : symptôme d’inconfort, voire douleur = peuvent être des signes de manque

Dépistage du risque addictif avant tout traitement antalgique : mésusage des opioïdes dans 10-15% des douleurs chroniques (crainte surestimée en pratique)

• FACTEURS DE RISQUE : antécédents personnels ou familiaux d’abus ou de dépendance psychique / antécédents d’automédication / antécédents de troubles du comportement alimentaire / trouble psychiatrique / jeune âge / contexte médico-légal
• Evaluer l’état PSYCHOLOGIQUE / repérer des CO-ADDICTIONS, des contre-indications
• Dans ce cas : ÉVITER LES OPIOÏDES FAIBLES, les formes intraveineuses, agonistes partiels › penser aux médicaments non opiacés

Repérage d’un comportement addictif : questionnaire POMI pour les opioïdes

• SIGNES ÉVOCATEURS : changement de prescripteur / refus des génériques / augmentation des doses…
• Réaliser une CONSULTATION SPÉCIALISÉE si escalade des doses d’antalgie

Co-addiction à l’alcool++ chez les douloureux chroniques (anxiolytique, sédatif)

Consommation de cannabis à rechercher si douleur chronique (AMM pour le Sativex dans les contractures résistantes de la sclérose en plaques)

Prévention & évaluation de la douleur

Prévention de la douleur

• Attention particulière nécessaire / à rechercher et à prévenir systématiquement
• Prévenir les DOULEURS LIÉES AUX SOINS, ne pas négliger les soins dentaires
• Organisation de la lutte contre la douleur : protocoles, recommandations scientifiques, comité des luttes contre la douleur (CLUD)
• Repérer les troubles anxieux et dépressifs si douleur chronique (car fréquence ++)

Modalités d’évaluation

• Préférence à L’AUTO-ÉVALUATION (échelle numérique, échelle verbale, EVA...)
• Outils d’hétéro-évaluation si troubles de la communication : handicap, âgé...
• «TOUTE DOULEUR INHABITUELLE OU MODIFICATION DU COMPORTEMENT DOIT ENTRAÎNER UN EXAMEN SOMATIQUE»

• Echelle EDAAP : expression de la douleur chez l’adolescent ou l’adulte polyhandicapé (11 items)

Diagnostic

Plus difficile qu’en population générale / utiliser l’environnement (amis, soignants..)

Traitements de la douleur

Traitements antalgiques

• CE SONT LES MÊMES TRAITEMENTS QU’EN POPULATION GÉNÉRALE
• Importance de l’explication au patient : ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
• EFFET PLACEBO : à ± utiliser en complément du reste du traitement (› avec libération d’opioïdes endogènes)
• THÉRAPEUTIQUES À EFFETS PSYCHIATRIQUES + antalgiques
• PRUDENCE avec certains médicaments prescrits chez des patients psychiatriques :
• Traitement des SYMPTÔMES ASSOCIÉS à la douleur (anxiété, dépression, insomnie...) par des THÉRAPEUTIQUES PROPRES
• Thérapeutiques NON PHARMACOLOGIQUES : à utiliser ++

• Prégabaline : douleur neuropathique / trouble anxieux généralisé
• Duloxétine : douleur neuropathique diabétique périphérique / épisode dépressif caractérisé / trouble anxieux généralisé
• Imipramine : épisode dépressif caractérisé / douleurs neuropathiques + algies rebelles
• Amitriptyline : épisode dépressif caractérisé / douleurs neuropathiques
• Tricycliques : effet antalgique à + faible dose que dans l’épisode dépressif caractérisé / effets indépendants l’un de l’autre, avec un effet antalgique + court (via le renforcement des voies inhibitrices ascendantes)

• AINS : peuvent augmenter la lithiémie
• Corticoïdes : peuvent déclencher une décompensation thymique
• Tramadol : syndrome sérotoninergique si prescription associée d’inhibiteurs de la monoamine oxydase, d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine…

• Corporels : kinésithérapie / balnéothérapie / activité physique / stimulation magnétique…
• Psychocorporels : relaxation / sophrologie / hypnose
• Psychothérapeutiques : psychanalyse / thérapie cognitivo-comportementale / soutien
• Socio-éducatif : éducation thérapeutique / association d’usagers…

Addiction et mésusage des antalgiques

TRAITEMENT ANTALGIQUE DES TOXICOMANES : le même qu’en population générale / souvent avec des doses d’antalgiques plus importantes

MÉSUSAGE : contribue à l’aggravation de la douleur chronique (ex : céphalée par abus médicamenteux) › optimisation par sevrage, rotation des opioïdes…

Evaluation addictologique / consultation spécialisée en cas d’escalades de doses d’analgésiques (en quantité, en fréquence, ou avec multiplication des prescripteurs)

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• REPÉRER, PRÉVENIR ET TRAITER les manifestations douloureuses chez le patient psychiatrique et la personne atteinte de troubles envahissants du développement
• CONNAÎTRE LES BASES EN PSYCHOPATHOLOGIE de la douleur aiguë et chronique, et les dimensions psychologiques en lien avec la plainte douloureuse

Psychopathologie de la douleur

Douleur

Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable

Phénomène subjectif et pluridimensionnel : implique la personnalité du patient, l’apprentissage de certaines modalités de réponses, les évènements situationnels

4 composantes de la perception de la douleur

• COMPOSANTE SENSORIELLE : mécanisme neurophysiologique permettant le décodage du stimulus douloureux (qualité, intensité, localisation)
• COMPOSANTE ÉMOTIONNELLE: tonalité désagréable & insupportable du stimulus douloureux
• COMPOSANTE COGNITIVE: identification des informations concernant l’environnement et la planification de réactions adaptées / attribue une SIGNIFICATION à la douleur
• COMPOSANTE COMPORTEMENTALE: manifestations verbales ou motrices observables chez le patient douloureux / réaction directe à la douleur + manière de l’exprimer
• La douleur peut être entretenue par des APPRENTISSAGES (versants cognitif, comportemental)

Douleur psychogène = signe d’un trouble psychiatrique (anxiété, dépression, troubles somatoformes) / sur des zones à charge symbolique / souvent déniée

Douleur dysfonctionnelle = trouble des systèmes de régulation de la douleur à une sensibilisation centrale (fibromyalgie, colopathie fonctionnelle...) : théorie du gate-control

Possible association des 4 mécanismes de douleur (nociceptif / neuropathique)

Douleur aiguë : associée à l’anxiété / douleur chronique (plus de 3-6 mois) = associée à un état dépressif

Facteurs psychologiques de la douleur

Personnalité

Il n’existe pas de personnalité typique du patient douloureux chronique

Mais les patients anxieux / patients dépendants / patients histrioniques sont + enclins à la douleur

Stress / traumatisme

Traumatisme psychologique : favorise l’apparition de plaintes somatiques (par exemple dans le trouble de stress post-traumatique...)

Modèle du stress : stress perçu (intensité de la menace) + contrôle perçu (moyens pour faire face à la douleur)

Emotions

Anxiété et peur

Douleur entraîne anxiété réactionnelle/ l’anxiété augmente la perception et la gêne engendrées de la douleur

Toujours rechercher l’anxiété (échelle HAD...) / traitement par l’information du patient sur comment diminuer l’anxiété anticipatoire ± proposer un traitement spécifique de l’anxiété

Peur de la douleur : entraîne des comportements d’évitement (kinésiophobie : peur du mouvement) / possible déconditionnement à l’activité (baisse de force musculaire, augmente l’enraidissement et les douleurs) / importance de l’apprentissage d’un comportement de bonne santé

Dépression

Douleur chronique : la dépression augmente la perception de la douleur / à rechercher (échelle HAD..)

Traitement du syndrome douloureux chronique dépressif : par antalgiques + antidépresseurs / développement de stratégies d’ajustement positif

Somatisation

Absence de trouble organique retrouvé / chez les patients anxieux surtout

Hypervigilance somatique : augmente le handicap, les somatisations, la recherche de soins médicaux inappropriés

Comportement

Evitement

Evitement de la douleur (évitement des activités physique, sociale...): à repérer précocement car risque de retentissement

Hyperactivité

Patient toujours très actifs après leurs problèmes de santé / peut entretenir une lésion sous-jacente, la douleur, fatigue...

Cognitions

Croyances & attentes

Croyances erronées : généralisation abusive, dramatisation, attente irréaliste...

Traitement cognitif via la critique des croyances / fixer un objectif thérapeutique réaliste

Coping & ajustement

Coping ou ajustement inadaptés : évitement, hyperactivité, dramatisation...

Catastrophisme: ruminations de pensées négatives à propos de la douleur / amplification de la douleur / sentiment d’impuissance › + de détresse émotionnelle, évaluation plus importante de la douleur, de mauvais pronostic

Acceptation, flexibilité, efficacité personnelle

Efficacité personnelle : sentiment de contrôle de la situation, diminue la détresse émotionnelle, permet mise en œuvre efficace des traitements

Contrôle perçu : croyance que les évènements sont dépendants du sujet lui-même (locus de contrôle interne) ou indépendants (locus de contrôle externe) / permet une meilleure alliance thérapeutique si le locus est de contrôle interne (= implication)

Soutien social : fondamental / sinon entraine une sensation d’isolement, d’incommunicabilité / obtenu par proches, associations d’usagers / meilleurs résultats chez des praticiens chaleureux

+grande flexibilité psychologique = meilleure adaptation aux aléas de santé

Influences sociales pouvant favoriser la douleur

• Insatisfaction au travail / éviction sociale due à la douleur / conflits médico-sociaux
• Réglementations médico-légales liées à la douleur / stress domestique, familial
• Contradiction entre compensation sociale ou financière et évolution de la douleur

Prise en charge de la douleur chez le patient psychiatrique

Vulnérabilité en psychiatrie

Sur-morbidité & surmortalité d’origine organique chez les patients psychiatriques

Via des comportements de santé à risque : sédentarité, addiction, isolement › exemple : prévalence importante du syndrome métabolique chez les patients psychiatriques / négligence par les soignants

Troubles de communication / négligence sanitaire par le patient / désocialisation

Comorbidités psychiatriques de la douleur mentale

Association très fréquente causes organiques & psychologiques, ne pas sous-estimer

Anxiété et stress post-traumatique

• Anxiété retrouvée dans 20-50% des douleurs chroniques
• L’anxiété diminue le contrôle de douleur/ augmente les comportements inadaptés/ favorise la chronicisation du trouble
• Parfois douleur = SYMPTÔME du trouble anxieux (attaque de panique...)
• Plainte douloureuse fréquente dans L’ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
• Un antécédent de trouble de stress post-traumatique est fréquemment retrouvé dans les douleurs chroniques (fibromyalgie..)

Dépression et risque suicidaire

• Dépression : tristesse avec anhédonie, angoisse... + SYMPTÔMES SOMATIQUES
• Syndrome douloureux chronique : tristesse, perte d’intérêt, insomnie...

• 75% de douleur retrouvée chez les patients dépressifs ambulatoires / 90% des cas en hospitalisation
• Douleurs augmentées par un faible niveau socio-économique / âge avancé / le sexe féminin
• Douleur morale = signe de dépression sévère
• Probable seuil de douleur augmenté dans l’épisode dépressif caractérisé / et la douleur augmente le risque suicidaire

• Dépression chez 20% des patients douloureux chroniques (syndrome 2x + fréquent qu’en population générale)

Troubles bipolaires

• 2x plus de survenue de douleur / signe somatique le + fréquent dans la manie
• Céphalées, dorsalgies ou arthralgies : 2 fois plus fréquents (50% des patients)
• Situations à risque augmenté de trouble bipolaire : céphalées dans un épisode dépressif caractérisé / fibromyalgie associée..

Somatisation et troubles somatoformes

Ce sont des symptômes involontaires (n’est pas une simulation du patient), avec risque iatrogène, et de retentissement souvent marqué

Douleur dramatisée, riche cliniquement, imprécise, mobile, résistante aux traitements dans les troubles de somatisation ou de conversion

Douleur terrible, fixe, liée à une maladie très grave dans l’hypochondrie

Difficultés dans la relation médecin-malade (le praticien ne croit pas à sa douleur) / retentissement fonctionnel ± sévère / risque iatrogène (des examens, traitement..)

«Trouble à symptomatologie douloureuse» (défini dans le DSM-V) : préoccupations, anxiété durables (évoluant depuis plus de 6 mois) par rapport à une douleur somatique

Troubles psychotiques

• Douleur exprimée différemment: indifférence apparente, délire › retard diagnostique
• Malgré une FRÉQUENCE + IMPORTANTE des pathologies (ulcère gastro-duodénal, fracture, syndrome coronarien aigu…)

Selon les troubles de personnalité

• HISTRIONIQUE : douleur théâtrale, dramatisée, fugace, imprécise
• OBSESSIONNELLE : douleur précise, détaillée, peu d’expression émotionnelle
• DÉPENDANTE : attitude passive, en demande constante de réassurance
• NARCISSIQUE : douleur perçue comme plus grave que celle des autres, hautain
• BORDERLINE : forte coloration émotionnelle (alterne dévalorisation & idéalisation)
• PARANOÏAQUE : plainte vague, attitude évitante, interprétative, méfiante

Autisme

Expression différente de certaines stimulations nociceptives (baisse ou hausse de la sensibilité) avec troubles du comportement & de communication › fréquent retard au diagnostic

2x + de blessures dans les troubles envahissants du développement / rechercher la douleur (mimiques faciales ++)

Evoquer douleur devant un comportement de retrait, d’agressivité, de mutilations

Démence

Altération de systèmes de perception & régulation de la douleur avec l’âge / la démence entraîne des difficultés de communication avec des manifestations souvent comportementales de la douleur (agitation, troubles du sommeil..) / aggravation du déficit cognitif par la douleur

Utilisation d’échelle d’autoévaluation + hétéro-évaluation (Doloplus, Algoplus) en cas démence sévère (MMS < 11)

Addictions & dépendances

Douleur souvent sous-estimée chez les patients dépendants aux opiacés alors qu’il existe une hypersensibilité douloureuse : préciser la douleur / éliminer un syndrome de manque

Toxicomanie : symptôme d’inconfort, voire douleur = peuvent être des signes de manque

Dépistage du risque addictif avant tout traitement antalgique : mésusage des opioïdes dans 10-15% des douleurs chroniques (crainte surestimée en pratique)

• FACTEURS DE RISQUE : antécédents personnels ou familiaux d’abus ou de dépendance psychique / antécédents d’automédication / antécédents de troubles du comportement alimentaire / trouble psychiatrique / jeune âge / contexte médico-légal
• Evaluer l’état PSYCHOLOGIQUE / repérer des CO-ADDICTIONS, des contre-indications
• Dans ce cas : ÉVITER LES OPIOÏDES FAIBLES, les formes intraveineuses, agonistes partiels › penser aux médicaments non opiacés

Repérage d’un comportement addictif : questionnaire POMI pour les opioïdes

• SIGNES ÉVOCATEURS : changement de prescripteur / refus des génériques / augmentation des doses…
• Réaliser une CONSULTATION SPÉCIALISÉE si escalade des doses d’antalgie

Co-addiction à l’alcool++ chez les douloureux chroniques (anxiolytique, sédatif)

Consommation de cannabis à rechercher si douleur chronique (AMM pour le Sativex dans les contractures résistantes de la sclérose en plaques)

Prévention & évaluation de la douleur

Prévention de la douleur

• Attention particulière nécessaire / à rechercher et à prévenir systématiquement
• Prévenir les DOULEURS LIÉES AUX SOINS, ne pas négliger les soins dentaires
• Organisation de la lutte contre la douleur : protocoles, recommandations scientifiques, comité des luttes contre la douleur (CLUD)
• Repérer les troubles anxieux et dépressifs si douleur chronique (car fréquence ++)

Modalités d’évaluation

• Préférence à L’AUTO-ÉVALUATION (échelle numérique, échelle verbale, EVA...)
• Outils d’hétéro-évaluation si troubles de la communication : handicap, âgé...
• «TOUTE DOULEUR INHABITUELLE OU MODIFICATION DU COMPORTEMENT DOIT ENTRAÎNER UN EXAMEN SOMATIQUE»

• Echelle EDAAP : expression de la douleur chez l’adolescent ou l’adulte polyhandicapé (11 items)

Diagnostic

Plus difficile qu’en population générale / utiliser l’environnement (amis, soignants..)

Traitements de la douleur

Traitements antalgiques

• CE SONT LES MÊMES TRAITEMENTS QU’EN POPULATION GÉNÉRALE
• Importance de l’explication au patient : ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
• EFFET PLACEBO : à ± utiliser en complément du reste du traitement (› avec libération d’opioïdes endogènes)
• THÉRAPEUTIQUES À EFFETS PSYCHIATRIQUES + antalgiques
• PRUDENCE avec certains médicaments prescrits chez des patients psychiatriques :
• Traitement des SYMPTÔMES ASSOCIÉS à la douleur (anxiété, dépression, insomnie...) par des THÉRAPEUTIQUES PROPRES
• Thérapeutiques NON PHARMACOLOGIQUES : à utiliser ++

• Prégabaline : douleur neuropathique / trouble anxieux généralisé
• Duloxétine : douleur neuropathique diabétique périphérique / épisode dépressif caractérisé / trouble anxieux généralisé
• Imipramine : épisode dépressif caractérisé / douleurs neuropathiques + algies rebelles
• Amitriptyline : épisode dépressif caractérisé / douleurs neuropathiques
• Tricycliques : effet antalgique à + faible dose que dans l’épisode dépressif caractérisé / effets indépendants l’un de l’autre, avec un effet antalgique + court (via le renforcement des voies inhibitrices ascendantes)

• AINS : peuvent augmenter la lithiémie
• Corticoïdes : peuvent déclencher une décompensation thymique
• Tramadol : syndrome sérotoninergique si prescription associée d’inhibiteurs de la monoamine oxydase, d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine…

• Corporels : kinésithérapie / balnéothérapie / activité physique / stimulation magnétique…
• Psychocorporels : relaxation / sophrologie / hypnose
• Psychothérapeutiques : psychanalyse / thérapie cognitivo-comportementale / soutien
• Socio-éducatif : éducation thérapeutique / association d’usagers…

Addiction et mésusage des antalgiques

TRAITEMENT ANTALGIQUE DES TOXICOMANES : le même qu’en population générale / souvent avec des doses d’antalgiques plus importantes

MÉSUSAGE : contribue à l’aggravation de la douleur chronique (ex : céphalée par abus médicamenteux) › optimisation par sevrage, rotation des opioïdes…

Evaluation addictologique / consultation spécialisée en cas d’escalades de doses d’analgésiques (en quantité, en fréquence, ou avec multiplication des prescripteurs)