• Savoir évaluer la douleur de l’enfant par les outils d’évaluation adaptés
• Repérer, prévenir et traiter les manifestations douloureuses pouvant accompagner les pathologies de l’enfant
• Préciser les médicaments utilisables chez l’enfant selon l’âge, avec les modes d’administration, indications et contre-indications
• Connaître les moyens non médicamenteux utilisables chez l’enfant

Evaluation de la douleur chez l’enfant

Rappels sur le développement cognitif de l’enfant

De 0 à 2 ans

• Stade des réflexes (réponses dominées par des perceptions) › puis 1e habitudes motrices › puis développement intelligence sensorimotrice
• ENVAHISSEMENT rapide de la douleur (car pas de notion du temps ni de soulagement)

De 2 à 7 ans : pensée préopératoire

• Peu de différence entre ses propres pensées et celles des autres / maladie perçue comme un phénomène EXTÉRIEUR
• Douleur vécue comme une PUNITION / l’enfant tient les autres responsables de sa douleur et ne fait pas le lien entre le traitement et le soulagement de la douleur

De 7 à 12 ans : opérations concrètes

• L’enfant se DIFFÉRENCIE des autres : maladie perçue comme une contamination par les plus jeunes ou intériorisée par les plus âgés
• Douleur perçue comme une EXPÉRIENCE physique localisée dans le corps / rôle de chaque organe confus pour l’enfant (besoin de réassurance ++ car peur de la mort)

Après 12 ans : opérations formelles

• L’enfant appréhende le monde en TERMES ABSTRAITS / maladie et douleur peuvent être attribuées à des causes physiologiques ou psychologiques
• L’enfant cherche information sur sa maladie / il faut l’encourager à parler de ses angoisses

EXAMEN CLINIQUE

Si enfant âgé de moins de 2 ans : pas de verbalisation donc analyse comportementale

Mécanismes des douleurs

• Par excès de nociception / neuropathique / idiopathique
• MÉDIÉE PAR LE SYSTÈME NERVEUX AUTONOME : associée à des manifestations VASOMOTRICES (vasodilatation : œdèmes, rougeur, chaleur / vasoconstriction : froideur, marbrures) / sensation de douleur PROFONDE et troubles de la SENSIBILITÉ à rechercher (allodynie, hyperpathie)
• PSYCHOGÈNE : RARE chez l’enfant

Douleur aiguë = tableau d’agitation psychomotrice

• AGITATION : HYPERMOTRICITÉ / CRIS et pleurs
• EXPRESSION FACIALE: sourcils froncés/ yeux fortement fermés/ manque d’expressivité
• ATTITUDE : attitude ANTALGIQUE / impossibilité de réconfort / troubles du sommeil
• SIGNES NEURO-VÉGÉTATIFS : hypertension artérielle / tachycardie / baisse de la saturation en oxygène / pâleur-sueurs
• Parfois augmentée par état émotionnel (angoisse..), contexte familial, expériences

Douleur prolongée = tableau d’inertie / atonie psychomotrice

• Repli sur soi / PEU DE MANIFESTATIONS EXTÉRIEURES
• ACTIVITÉS DE BASE PERTURBÉES : dormir / manger / jouer
• Parfois modifiée ou générée par des facteurs psychologiques-COMPORTEMENTAUX (attitude de la famille, des soignants, changement d’école…)

Douleur récurrente = douleur aiguë répétitive + signes de douleur chronique

Exemples : douleur des enfants drépanocytaires, des migraines…

Abord de l’enfant douloureux

Relation thérapeutique de qualité avec l’enfant et sa famille : empathie, temps…

Rechercher les circonstances de survenue / mode évolutif / caractéristiques sémiologiques, intensité de la douleur / facteurs calmants ou aggravants, impact des traitements / répercussions de la douleur sur la vie de l’enfant, les éventuels bénéfices secondaires obtenus

Parfois douleur surévaluée dans un environnement anxiogène / sous-évaluée si douleur chronique, intense, sur maladies sévères, en situations de handicap

Expérience des parents : connaissent les manières de faire face à la douleur (coping) / aide du doudou, du jeu pour faciliter le dialogue

ECHELLES D’EVALUATION

Elle doit être: adaptée à l’âge / au type de douleur / validée

Chez l’enfant de moins de 4 ans = hétéro-évaluation (comportementale)

Douleur aiguë

• Echelle DAN (Douleur Aigue Nouveau-né) : enfant de MOINS DE 3 MOIS
• Echelle NFCS (Neonatal Facial Coding System) : enfant de 0 À 18 MOIS
• Echelle EVENDOL (Evaluation Enfant Douleur) : enfant de 0-6 ans / en contexte d’URGENCES
• Echelle DESS (douleur enfant San Salvadour) : chez l’enfant polyhandicapé

Douleur prolongée (cancer notamment)

• AVANT 24 MOIS = EDIN (Echelle de Douleur et Inconfort du Nouveau-né): 5 items sur 3 points chacun
• APRÈS 24 MOIS = DEGR +++ (Douleur Enfant Gustave Roussy) : seuil décisionnel = 10/40 ou HEDEN (Hétéro-évaluation Douleur enfant)

Douleur en postopératoire

• Echelle d’AMIEL-TISON INVERSÉE : ENFANT DE 1 À 7 MOIS / Seuil décisionnel : >5/20 = intervenir
• Echelle FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) : enfant 4-18 ANS / CHEZ L’ENFANT HANDICAPÉ : échelle FLACC spécifique pour enfant handicapé
• Echelle OPS (Objective Pain Scale) : ENFANT DE 6 MOIS À 13 ANS / Seuil: >3/10
• Echelle CHEOPS : ENFANT DE 1 À 6 ANS/ Seuil décisionnel : >9/13

Chez l’enfant entre 4 et 6 ans = auto ± hétéro-évaluation

En 1ère intention : auto-évaluation

• UTILISER 2 ÉCHELLES
• Si les scores obtenus sur les 2 échelles divergent : évaluation NON FIABLE

• Echelle visuelle analogique (verticale) : seuil décisionnel : > 3
• Echelle des 6 visages : seuil décisionnel : > 4

En 2nde intention : hétéro-évaluation

• SI DISCORDANCE : L’HÉTÉRO-ÉVALUATION l’emporte (cf supra)
• + possibilité d’utiliser le dessin pour l’évaluation de la douleur à partir de 4-5 ans

Chez l’enfant de plus de 6 ans = auto-évaluation

Référence = échelle visuelle analogique verticale

• ECHELLE visuelle analogique classique mais verticale (0 en bas)
• Autres: échelle de VISAGES)/ questionnaire de douleur St Antoine…

• Report des douleurs sur un schéma / localiser la douleur, préciser l’intensité…

Si échelle visuelle analogique non comprise : utiliser échelle « poker chips » avec 4 jetons, échelle des visages…

Douleurs neuropathiques chez l’enfant

Diagnostic difficile à faire chez l’enfant

• Sensations désagréables spontanées & provoquées par le TOUCHER
• Rechercher: topographie /chronologie /signes D’ÉVITEMENT (vêtements...) / gestes de CONTRE-STIMULATION (frottement, soulagement par chaud-froid..)
• Examen neurologique: évalue la topographique, évaluation d’un déficit neurologique, recherche des douleurs provoquées

Outils d’aide au diagnostic: questionnaire DN4 (adaptable chez l’enfant)

Prescription des antalgiques chez l’enfant

Principes généraux

• Antalgique D’EMBLÉE ADAPTÉ à la douleur (et palier III directement si besoin)
• Jamais de prescription « À LA DEMANDE » : schéma continu précis
• Eviter les injections : FORME ORALE à toujours privilégier
• Réévaluer systématiquement : augmenter les doses ou niveau supérieur si inefficace
• Prévoir d’emblée sur prescription : adaptation posologique ou autre antalgique
• Seuils d’intervention thérapeutique : EVA > 3 (6 visages > 4 ou DEGR > 10)
• Objectif de prise en charge : ÉCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE ≤ 3/10 et reprise des activités habituelles (dormir, jouer..)
• Remarque : il existe souvent un EFFET PLACEBO IMPORTANT pour tous les traitements antalgiques chez l’enfant

Antalgiques de palier I

Paracétamol +++ (doliprane sirop)

• Antalgique de 1E INTENTION / AMM y compris chez le NOUVEAU-NÉ / délai d’action de 30 minutes
• Posologie chez l’enfant : 15MG/KG/6H (60mg/kg/j en 4 prises) en voie orale
• Voie d’administration : ORALE ++ (sirop) / rectale / IV (à éviter tant que possible)
• Effets secondaires : RARES (réactions cutanées, thrombopénies)
• Contre-indications : insuffisance hépatocellulaire sévère / hypersensibilité au paracétamol

• IV : 7,5 mg/kg/6h si < 1 an et/ou < 10 kg / 15 mg/kg/6h sinon / délai d’action : 20 minutes
• Rectale : à éviter car biodisponibilité faible et imprévisible

AINS ++

• IBUPROFÈNE (Advil® / après 3 mois) 10MG/KG TOUTES LES 8 HEURES (30mg/kg/j en 3-4 prises)/ délai d’action : 1h
• TRÈS EFFICACES MAIS EFFETS SECONDAIRES (DIGESTIFS ET RÉNAUX) : en 1e intention pour les douleurs aiguës MODÉRÉES À INTENSES (parfois + efficace que palier 2 ou 3)
• CONTRE-INDICATIONS: ulcère gastroduodénal évolutif/ insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, insuffisance hépatocellulaire sévères / hémorragie évolutive / antécédent d’hémorragie sous AINS
• REMARQUE : effets non prouvés pour les autres AINS

• Effets secondaires rares si posologie 20-30 mg/kg/j et durée de traitement de moins de 48-72 heures
• Précautions ++ en cas de : varicelle qui est une contre-indication absolue / infection pulmonaire ou ORL sévère, bactérienne sévère, cutanées ou des tissus mous / risque hémorragique, troubles de la coagulation, risque de déshydratation (qui est à prévenir ou à corriger avant administration)

• Diclofenac suppositoire : AMM après l’âge de 4 ans
• Ketoprofène IV (Profenid®) : AMM à partir de 15ans / délai : 20 minutes

Si le paracétamol ou l’ibuprofène seul est inefficace : les associer (et non les alterner)

Aspirine

• A ÉVITER LE PLUS POSSIBLE (car effets secondaires: digestifs, hémorragies syndrome de Reye...)
• POSOLOGIE CHEZ L’ENFANT : 25 À 50MG/KG/JOUR en 4 prises orales / à partir de 1 mois

Antalgiques de palier II

Codéine ++

• SEULE (Codenfan® sirop) ou avec PARACÉTAMOL +++ (Codoliprane®)
• AMM APRÈS L’ÂGE DE 12 ANS
• Posologie : 2-4MG/KG/JOUR en 4 prises ORALES (jamais intraveineux : inutile)
• Métabolisée par les cytochromes P450 de type CYP2D6 : risque d’effets secondaires majeurs si patients métaboliseurs rapides de ce cytochrome (jusqu’au décès par insuffisance respiratoire)

Recommandations ANSM 2013 : ne plus utiliser ce produit chez l’enfant de moins < 12 ans/ ne l’utiliser qu’après échec du paracétamol ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens/ pas après une amygdalectomie

• ± étude génotypique à proposer chez patient à risque de douleurs récurrentes (drépanocytose) mais pas de stricte concordance génotype-phénotype

• Association préférable avec paracétamol / EFFETS SECONDAIRES : constipation, nausées, somnolence..
• CONTRE-INDICATIONS : crise d’asthme, Insuffisance Respiratoire aiguë, insuffisance hépatocellulaire / INTERACTIONS : nalbuphine, autres opiacés, benzodiazépines

Nalbuphine (Nubain®)

• Morphinique AGONISTE-ANTAGONISTE / très utilisé chez l’enfant
• Voie IV : 0.2-0.3MG/KG TOUTES LES 4-6H injections en IVL sur 20 minutes 4 à 6 fois par jour / délai d’action : 20 minutes
• Autres voies: rectale (0.4mg/kg/prise), délai : 30 minutes pas d’AMM / et IL N’EXISTE PAS DE VOIE ORALE
• Effets secondaires : somnolence, vertiges, nausées, sécheresse buccale, céphalées
• Contre-indications : hypersensibilités / interactions avec les morphinomimétiques
• AMM APRÈS 18 MOIS (même s’il n’existe pas de vraie étude d’efficacité chez l’enfant)

Autres paliers II

• Tramadol possible (AMM APRÈS 3ANS pour la forme en gouttes / 12 ans pour les comprimés à libération prolongée, 15 ans pour les comprimés à libération immédiate) / posologie: 1-2MG/KG/6HEURES (400MG/JOUR MAX)

• En cas de douleur intense d’emblée ou échec paracétamol-AINS / risque d’effets secondaires ++
• Forme à libération prolongée (Monoalgic®) : 1 prise par jour en fin de journée (chez l’enfant âgé d’au moins 12 ans)
• Association avec paracétamol (Ixprim®) : 37,5 mg de tramadol / chez l’enfant de plus de 12 ans

Antalgiques de palier III

Morphine +++

Généralités

• En cas de douleurs intenses ou échec d’antalgiques moins puissants
• Possible DÈS 6 MOIS EN FORME ORALE OU EN INTRAVEINEUSE (utilisée dès la naissance en pratique) / pas de dose maximale / INITIATION HOSPITALIÈRE
• AUTRES VOIES : sous-cutanée seulement si IV indisponible / intra-musculaire = à proscrire chez l’enfant
• Pousse-seringue ou PCA (Patient Controlled Analgesia) utilisable à partir de 5 ans
• MÊME PRINCIPES DE PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE QUE POUR L’ADULTE
• CONTRE-INDICATIONS : insuffisance respiratoire décompensée / insuffisance hépatocellulaire sévère
• EFFETS SECONDAIRES : SOMNOLENCE, bradypnée sont des signes de surdosage / constipation / prurit / nausées / rétention urinaire
• EN CAS DE SURDOSAGE: arrêt du traitement + NALOXONE 2 à 5 µg/kg intraveineuse toutes les 3 minutes + stimulation et oxygénation
• Prévention systématique de la CONSTIPATION par laxatif de type macrogol (Forlax®)
• SURVEILLANCE ++ chez les enfants DE MOINS D’1 AN

Voie intraveineuse : pour les douleurs aiguës

• TITRATION INITIALE : 0.1MG/KG PUIS 0.025MG/KG toutes les 5 MINUTES tant que l’échelle visuelle analogique dépasse > 3/ Ne pas dépasser 6mg
• ENTRETIEN : 0.025MG/KG À 0,040MG/KG en PCA (dès 5 ans ++) avec période réfractaire de 5 minutes ou morphine IV continue à 1MG/KG/JOUR
• SURVEILLANCE: monitorage, fréquence respiratoire, sédation

Voie orale : pour les douleurs prolongées

Formes galéniques

• ACTION IMMÉDIATE : Actiskénan®/ Sévrédol®/ Oramorph® (délai d’aciton de 30 minutes)
• LIBÉRATION PROLONGÉE : Skénan® à libération prolongée (plus de 6 mois) / Moscotin® à libération prolongée (plus de 6ans)

Posologies

• TITRATION ORALE (MAX 20 MG)
• TRAITEMENT DE FOND : 1MG/KG/JOUR de forme à libération prolongée ± interdoses 1/10ème de forme à libération immédiate

• Dose de charge : 0,2 à 0,5 mg/kg puis répartir 1 mg/kg/j en 6 prises / interdoses : ½ de la dose reçue sur 4 heures (avec maximum 2 inter-doses par 4h)
• Réévaluation à 2 heures :

• Si succès : dose courante (1 à 2 mg/kg/j)
• Si échec : Morphine intraveineuse

Autres paliers III

• Essentiellement utilisés dans les DOULEURS LIÉES AU CANCER
• Fentanyl® : possible en transdermique / AMM DÈS LA NAISSANCE

• HYDROMORPHONE : en voie orale + forme à libération prolongée / AMM APRÈS 7 ANS
• OXYCODONE: en voie orale à libération immédiate et à libération prolongée / AMM après 18 ans

• En alternative à la codéine / pas d’AMM pédiatrique en France

Prévention des manifestations douloureuses liées aux soins

Solutions sucrées orales

• Avant l’âge de 7 MOIS / saccharose 24% ou glucose G30% (1-2 mL) sur la tétine
• Diminue la douleur liée aux ponctions veineuses / délai d’action de 2 minutes, dure 5-7 min
• L’ALLAITEMENT MATERNEl est aussi une alternative efficace

MEOPA : mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (Kalinox®, Entonox®)

• Permet une analgésie de surface et une anxiolyse (différent d’une anesthésie générale car n’entraîne pas d’altération de la vigilance)
• Administration : par inhalation au moins 3 minutes, poursuivie moins de 30 minutes / chez l’adulte ou l’enfant / pour durée courte
• Effets secondaires rares (nausées-vomissement / dysphorie)
• Contre-indications rares : HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE/ pneumothorax / troubles de conscience / oxygéno-dépendance / traumatisme cranio-facial

Crème EMLA : mélange lidocaïne-prilocaïne

• Anesthésie locale topique cutanée (ou muqueuse)
• Indiquée avant toute EFFRACTION CUTANÉE chez les enfants de moins de 11 ans / utilisable dès 37 semaines d’aménorrhée
• MODALITÉS D’UTILISATION

• Couche épaisse sur peau saine / avec pansement occlusif dessus (Tégarderm®)
• Temps d’application : 1h30 à 4h / durée d’anesthésie après retrait: 1-2h

Autres stratégies antalgiques (notamment douleur provoquée par les soins +++)

Anesthésie locale par infiltration: sutures, ponctions osseuses / Xylocaïne non adrénalinée

En 2e intention (échelle visuelle analogique de plus de 3 après traitement, angoisse majeure) : sédation (kétamine faible dose) voire anesthésie générale + toujours recourir aux techniques non médicamenteuses

En cas de sédation puissante, respecter les conditions de sécurité (équipement de réanimation, modalités de surveillance) avec présence de l’anesthésiste si possible

Midazolam (Hypnovel®)

• Benzodiazépine de 1/2 vie courte pour la SÉDATION consciente de l’enfant
• En prémédication de gestes douloureux pour diminuer l’anxiété

Antispasmodiques (Phloroglucinol, Tiémonium, Trimébutine)

Douleurs liées aux troubles digestifs, urinaires, gynécologiques / forme orale ou intraveineuse

Corticoïdes : peu utilisés en pédiatrie / intéressant pour les pathologies inflammatoires ou cancéreuses

Traitement des douleurs neuropathiques chez l’enfant

• ANTIDÉPRESSEURS : AMITRIPTYLLINE (Laroxyl®) 0.3-1.5 mg/kg/jour par voie orale ± en 1ÈRE INTENTION / clomipramine à 1 mg/kg/jour
• Anti-épileptiques : clonazépam (Rivotril®) 0.03-0.1 mg/kg/j par voie orale (prescription par le pédiatre ou le neurologue) / GABAPENTINE & PRÉGABALINE (AMM à partir de 12 ans, avec augmentation progressive des doses)
• Associations souvent nécessaires / pas de consensus sur le choix des traitements
• VOIE LOCALE : mélange topique lidocaïne-prilocaïne (crème EMLA®)

Thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses +++

Méthodes physiques

• EXERCICE: pour les douleurs RÉCURRENTES ++ / réduit le stress, redonne confiance
• KINÉSITHÉRAPIE & massage: pour les douleurs musculaires
• Neurostimulation TRANSCUTANÉE: douleurs neuropathiques, du membre fantôme
• Toucher, «holding» : toucher affectueux (manquant souvent à l’hôpital)
• Traitements locaux: chaud, froid
• ACUPUNCTURE: peu utilisée chez l’enfant

Méthodes comportementales

• CONDITIONNEMENT OPÉRANT: prise en charge cognitivo-comportementale / diminue les conduites mal adaptées et renforce les comportements adaptés de «coping»
• RELAXATION, yoga, méditation: diminue ANXIÉTÉ, stress, douleur
• Biofeedback: ordinateur + électrodes sur le corps (aident à comprendre sa physiologie / exemple : tachycardie entraînée par la douleur ou le stress et baisse de la fréquence cardiaque par la relaxation)
• Modelling: observer un autre enfant faire face à une situation anxiogène
• Désensibilisation: enfant confronté à la situation ANXIOGÈNE

Méthodes psychologiques cognitives

• DISTRACTION ET ATTENTION ++: DIMINUE LE VÉCU de la douleur
• IMAGERIE MENTALE: l’enfant se concentre sur son imaginaire (± associée à MEOPA)
• HYPNOSE: bonne efficacité chez les enfants, les douleurs liées aux soins, les douleurs chroniques..

• Entraîne un état de conscience différent (état de veille paradoxal) proche du pré-endormissement / l’enfant lâche prise sur ses mécanismes de contrôle habituel = permet un état favorable à la suggestion analgésique / autohypnose également possible

Information des enfants et des parents sur l’acte de soin

• Education des parents concernant L’ORDONNANCE
• AUGMENTATION DES DOSES ET/OU CHANGEMENT DE PALIER : recherche des complications de l’affection causale ou existence d’un évènement intercurrent

Propositions en cas de douleur aiguë de l’enfant (HAS 2016) (accord d’experts)

Douleur postopératoire

Amygdalectomie

sans SAOS

• Douleur modérée
• Douleur intense

• Association paracétamol-ibuprofène

• Association paracétamol-ibuprofène + tramadol ou morphine orale

pour SAOS

• Douleur modérée
• Douleur intense

• Association paracétamol-ibuprofène

• Réévaluer avec hospitalisation éventuelle pour analgésie morphinique en surveillance continue

Hernie inguinale (a)

• Douleur modérée
• Douleur intense

• Paracétamol

• Avis spécialisé car douleur intense inhabituelle

Orchidopexie (a)

• Douleur modérée
• Douleur intense

• Association paracétamol-ibuprofène pendant 48 h, puis à la demande

• Avis spécialisé car douleur intense inhabituelle

Chirurgie du prépuce

• Douleur modérée
• Douleur intense

• Association paracétamol-ibuprofène

• Réévaluer et si besoin tramadol ou morphine orale

Chirurgie orale et mise en place de dispositif orthodontique

• Douleur modérée
• Douleur intense

• Ibuprofène

• Association paracétamol-ibuprofène (g)

Douleur aux urgences

Traumatologie (a) (fractures, entorses)

• Douleur modérée
• Douleur intense

• Paracétamol ou ibuprofène ou association des 2

• Association ibuprofène-tramadol ou association ibuprofène-morphine orale

Douleurs suspectes d’un abdomen chirurgical

• Douleur modérée
• Douleur intense

• Paracétamol

• Morphine IV

Brûlures non étendues et sans signes de gravité

• Douleur modérée
• Douleur intense

• Association paracétamol-ibuprofène (d)

• Tramadol ou morphinique orale

Infections ORL

Otite externe aiguë

• Douleur modérée
• Douleur intense

• Traitement local (antibiotiques + anesthésique) (e)

• Traitement local (antibiotiques + anesthésique) (e) associé à du paracétamol et de l’ibuprofène (d)

Otite moyenne aiguë

• Douleur modérée
• Douleur intense

• Association paracétamol-ibuprofène (d)

• Réévaluer et si besoin tramadol ou morphine orale (f)

Pharyngite

• Douleur modérée
• Douleur intense

• Paracétamol ou ibuprofène (d)

• Association paracétamol-ibuprofène (d, g)

Stomatites

Mucite en oncologie

• Douleur modérée
• Douleur intense

• Tramadol ou morphinique orale

• Analgésie multimodale en hospitalisation

Gingivo-stomatite

• Douleur modérée
• Douleur intense

• Association paracétamol-ibuprofène (d)

• Tramadol ou morphinique orale (h)

(a) : importance de l’anesthésie loco-régionale

(b) : association paracétamol-corticoïde à proposer mais reste à être évaluée

(c) : hors nouveau-né

(d) : en prescription courte pdt 48-72h

(e) : en l’absence de perforation tympanique

(f) : discuter de l’indication de paracentèse

(g) : si odynophagie sévère, tramadol ou morphine (gouttes pour soulagement rapide)

(h) : hospitalisation en cas d’échec

Propositions en cas de douleur prolongée et/ou chronique de l’enfant (HAS 2016)

Douleur d’orgine cancéreuse

• Douleur modérée
• Douleur intense (b)

• Morphine (orale ou IV) et autres palier 3

• Morphine (orale ou IV) et autres palier 3

Douleur chronique non cancéreuse inexpliquée

• Douleur modérée
• Douleur intense (b)

• Consultation spécialisée pour prise en charge pluriprofessionelle. Pas d’indication de morphinique

• Consultation spécialisée pour prise en charge pluriprofessionelle. Pas d’indication de morphinique

Crise vaso-occlusives et douleurs aiguës récurrentes

• Douleur modérée
• Douleur intense (b)

• Paracétamol ou ibuprofène ou association des 2

• Tramadol ou morphine

Migraines, céphalées de tension et céphalées chroniques

• Douleur modérée
• Douleur intense (b)

• Pas d’indication de morphinique dans les migraines, ni dans les céphalées de tension, qu’elles soient aiguës ou chroniques. Consultation spécialisée à prévoir en cas de céphalées chroniques

• Pas d’indication de morphinique dans les migraines, ni dans les céphalées de tension, qu’elles soient aiguës ou chroniques. Consultation spécialisée à prévoir en cas de céphalées chroniques

(b) : prise en charge pluri-professionnelle

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