Diagnostiquer une douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Orientation étiologique

Toujours évoquer en urgence :

1E TRIMESTRE : grossesse extra-utérine

2E ET 3E TRIMESTRES : hématome rétro-placentaire

Étiologies obstétricales

• HÉMATOME RÉTRO-PLACENTAIRE
• HELLP SYNDROME
• RUPTURE UTÉRINE
• MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ ou début de travail à terme

• A évoquer devant facteurs de risque (pré-éclampsie…)
• Diagnostic clinique : triade :
• Douleur abdominales en coup de poignard + contractures utérines + métrorragies
• Anomalies du rythme cardiaque fœtal constantes ou mort fœtale in utero
• Mise en jeu du pronostic vital fœtal ± maternel / urgence

• Contexte d’hypertension artérielle gravidique ou de pré-éclampsie / parfois syndrome inaugural
• Douleurs épigastriques ou de l’hypochondre droit
• Diagnostic biologique : hémolyse, thrombopénie, cytolyse hépatique
• Mise en jeu du pronostic maternel et fœtal / urgence

• A évoquer devant utérus cicatriciel (antécédent de césarienne) en cours de travail
• Exceptionnel en dehors du travail
• Diagnostic clinique : douleur brutale + déformation utérine + métrorragie sang rouge
• Anomalies du rythme cardiaque fœtal constantes ou mort fœtale in utero/ grève le pronostic maternel et fœtal / urgence

• Douleurs intermittentes et régulières avant 37 SA (menace d’accouchement prématuré) ou après 37 SA (travail)
• Toucher vaginal (ou échographie) pour évaluer les modifications cervicales / rythme cardiaque fœtal normal
• Mise en jeu du pronostic maternel et fœtal selon le terme / urgence

étiologies gynécologiques

• Critères diagnostiques identiques par rapport à la femme non enceinte
• Mais la grossesse peut masquer une défense / dosage des HCG inutiles au diagnostic

La salpingite et l’endométrite n’existent pas chez la femme enceinte

• TORSION DE KYSTE
• RUPTURE HÉMORRAGIQUE DE KYSTE (1e et 2e trimestres )
• HÉMORRAGIE INTRA-KYSTIQUE (1e et 2e trimestres)
• NÉCROBIOSE ASEPTIQUE DU FIBROME

• Mise en jeu du pronostic fonctionnel de l’ovaire : urgence
• Fréquent aux 1e et 2e trimestres / intervention dans les 6h (cœlioscopie toujours possible jusqu’à 28 SA)

• Fibrome postérieur difficile à visualiser en écho / TDM parfois nécessaire
• Possible à n’importe quel stade de grossesse

étiologies urinaires

Critères diagnostiques identiques par rapport à la femme non enceinte

Toutes les pathologies urinaires peuvent déclencher une menace d’accouchement prématuré

• INFECTION URINAIRE BASSE / PYÉLONÉPHRITE Grossesse augmente le risque d’infections urinaires / surtout si diabète associé
• COLIQUE NÉPHRÉTIQUE

• Uro-scanner possible si échographie non contributive
• Dilatation des cavités pyélo-calicielles physiologique (< 20 mm) fréquente chez la femme enceinte (à droite surtout par dextrorotation physiologique de l’utérus)

étiologies digestives

• Critères diagnostiques identiques par rapport à la femme non enceinte

Toutes les pathologies digestives peuvent déclencher une menace d’accouchement prématuré

• APPENDICITE / PÉRITONITE
• GASTRO-ENTÉRITE AIGUËSpasmes intestinaux parfois hyperalgiques / faire le diagnostic différentiel avec un possible HELLP syndrome
• CONSTIPATION OPINIÂTREDouleurs parfois très intenses, parfois associées à ascension (trompeuse) de CRP
• GASTRITE / ŒSOPHAGITE / ULCÈRE GASTRO-DUODÉNAL

• Signes fonctionnels et examen parfois trompeurs
• Douleur ascensionnée / point de Mc Burney ou douleurs diffuses ou contractions utérines au 1e plan (par irritation péritonéale) / absence de défense

Et ne pas passer à côté d’un diagnostic de HELLP syndrome

• CHOLÉCYSTITE / COLIQUE HÉPATIQUE / PANCRÉATITE
• HÉPATITE AIGUË (avec risque de transmission au fœtus)

Démarche diagnostique et thérapeutique

En urgence

• HOSPITALISATION / OBJECTIF : recherche des étiologies mettant en jeu un pronostic vital
• INTERROGATOIRE :
• EXAMEN CLINIQUE : tension artérielle / pouls / palpation utérine (existence de contractions utérines ? signes de rupture ?)
• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Contexte obstétrical : terme / antécédents obstétricaux notables / déroulement de la grossesse / perception de mouvements actifs fœtaux / symptômes associés : métrorragie, pertes liquidiennes, contractions utérines..
• Caractéristiques de la douleur : mode de début, siège initial et actuel, irradiation, intensité (sur l’échelle visuelle analogique), permanence ou intermittence, position antalgique, effet des traitements pris….
• Signes fonctionnels associés : troubles digestifs, signes urinaires, signes de pré-éclampsie

• Enregistrement cardiotocographique si terme au-delà de 25 semaines d’aménorrhée (bruits fœtaux du cœur avant 25 semaines d’aménorrhée)
• Echographie obstétricale
• Echographie pelvienne (kyste ovarien, torsion)
• Bilan pré-opératoire : groupage, rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières, bilan de coagulation (plaquettes-TP-TCA-fibrinogène)
• Bilan hépatique : ASAT, ALAT

• Vitalité fœtale / présentation / biométrie / quantité de liquide amniotique
• Positionnement placentaire / recherche d’épanchement péritonéal

Démarche étiologique

Une fois les urgences extrêmes éliminées (hématome rétro-placentaire..)

• EXAMEN CLINIQUE

• Température (si oui : revenir sur la démarche : «fièvre chez une femme enceinte» : chorioamniotite, pyélonéphrite…)
• Palpation abdominale : douleur provoquée, défense (souvent atténuée)
• Fosses lombaires et recherche d’une douleur à l’ébranlement lombaire (pyélonéphrite)
• Toucher vaginal : modifications cervicales (examen au spéculum peu utile)
• Bandelette urinaire : protéinurie / leuco-nitriturie / hématurie

HÉMATURIE POSITIVE EN CAS DE MÉTRORRAGIES

• EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Selon étiologie suspectée : lipasémie / hémoculture avec recherche de Listeria monocytogenes si température à plus de 38°C / protéinurie des 24h / examen cyto-bactériologique des urines
• Echographie du col : si contractions utérines et modifications cervicales au toucher vaginal
• Echographie rénale et abdominale (souvent peu performante : TDM si besoin)

Si nécessaire : TDM injecté (possible à tout âge de grossesse)

• PRISE EN CHARGE IMMÉDIATE
• En l’absence d’étiologie identifiée après le bilan

• Corticothérapie si menace d’accouchement prématuré
• Traitement étiologique

• Hospitalisation pour surveillance selon le contexte
• Retour à domicile possible si disparition des signes cliniques
• Bilan à répéter tant que les signes persistent