Diverticulose colique

Définitions

La diverticulose colique désigne la présence de diverticules dans le côlon.

• Un diverticule de type I est une hernie de l’ensemble de la paroi colique dans le caecum, c’est une affection congénitale.
• Un diverticule de type II (le plus fréquent) est une hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers une zone de faiblesse de la paroi musculaire du côlon, souvent au niveau de la pénétration des vaisseaux droits.

Ces diverticules se trouvent au niveau du sigmoïde dans 90% des cas, jamais au niveau du rectum.

épidémiologie

20 à 30 % de la population est concernée, le sex ratio est de 1.

• Les facteurs protecteurs sont un régime alimentaire riche en fibres et une activité physique régulière
• Les facteurs favorisants sont un mode de vie occidental, un âge > à 50 ans, une prise d’AINS et une hyper pression colique.

Diagnostic

La diverticulose est un état totalement asymptomatique en l’absence de complications, le diagnostic peut être fait fortuitement lors d’une coloscopie ou d’une opacification digestive.

Ou alors, une complication telle qu’une hémorragie ou une infection la révèle.

Traitement

L’abstention thérapeutique est la règle en cas de diverticulose non compliquée.

On conseille toutefois une régularisation du transit et un régime riche en fibres.

Diverticulite sigmoïdienne

Définition

Il s’agit d’une inflammation ou d’une infection d’un diverticule sigmoïdien, accompagnée d’une péri-diverticulite (infiltration de la graisse péri-colique +/- complications).

Diagnostic

Données cliniques

• Terrain : la 1ère poussée est en général après 40 ans, le plus souvent entre 60 et 70 ans. Attention, toujours se méfier de la prise de corticoïdes qui abâtardit les symptômes.
• Signes fonctionnels : tableau d’appendicite à gauche.
• Signes physiques :

• Douleurs abdominales de la FIG
• Troubles du transit
• Nausées – vomissements
• +/- signes fonctionnels urinaires par irritation du péritoine viscéral vésical au contact du sigmoïde
• +/- syndrome rectal

• Fièvre (38-39)
• Douleur provoquée à la palpation de la FIG et au TR
• Défense en FIG, possible contracture ou masse palpable qui doivent faire rechercher des complications.

Données paracliniques

Le bilan est toujours indiqué. Il faut savoir que les germes les plus fréquemment en cause sont Ecoli, les anaérobies et les entérobactéries.

• Biologie : NFS, Plaquettes, CRP : syndrome inflammatoire biologique
• Morphologie : un scanner abdomino-pelvien sans puis avec injection de produit de contraste, avec opacification digestive basse doit être réalisé dans les 24h pour les patients hospitalisés, et dans les 72h pour les autres. Il permet :
• Le diagnostic positif : le diverticule est une image d’addition aérique

• Hémocultures systématiques : aéro-anaérobies, au moment des pics fébriles et des frissons
• Bilan pré-opératoire avec ionogramme sanguin, urée/créatininémie, ECG
• BU+/-ECBU : on peut retrouver une leucocyturie ou hématurie aseptiques à nitrites négatifs.

• Epaississement de la paroi colique
• Densification de la graisse péri-diverticulaire
• La recherche de complications : abcès, fistule, perforation (pneumopéritoine). Si la fièvre persiste à 72h, il faut répéter l’examen.
• L’élimination des diagnostics différentiels 
• +/- utilité thérapeutique : drainage d’abcès percutané radioguidé

ATTENTION : la coloscopie est contre-indiquée à la phase aiguë du fait risque de perforation, mais elle doit absolument être réalisée dans les 6 mois car le diagnostic différentiel principal est le cancer colo rectal infecté.

la classification de Hinchey

Elle permet d’apprécier la gravité de la poussée.

• Stade 1 : phlegmon ou abcès péri-colique
• Stade 2 : abcès pelvien, abdominal, rétropéritonéal (stade 2A), péritonite localisée (2B)
• Stade 3 : péritonite localisée purulente
• Stade 4 : péritonite fécale › 50% de décès.

Complications

Récidive : 15 à 30%

Survient surtout les 5 premières années, elles sont imprévisibles et souvent d’intensité moindre.

La présence d’une complication, une immunodépression, une corticothérapie au long cours , et un âge jeune semblent être des facteurs de risque de récidive (discutés).

A noter que plus le nombre de récidives augmente, moins les poussées sont graves.

Abcès péri-sigmoïdien

• Clinique :

• Échec du traitement médical, avec persistance de la fièvre et de la douleur
• Masse palpable en FIG +/- défense

Echographie : masse hétérogène

• TDM : collection hypodense avec réhaussement de la paroi et niveau hydro-aérique. Il précise la taille, les rapports avec les organes adjacents, la localisation, l’accessibilité à une ponction percutanée.

Péritonite généralisée

C’est une urgence chirurgicale

• 2 possibilités :

• Soit péritonite en 1 temps par nécrose pariétale avec perforation
• Soit péritonite en 2 temps par rupture d’abcès

Conduit à 20% de décès

• Clinique : contracture généralisée, syndrome infectieux sévère +/- état de choc septique
• ASP : pneumopéritoine
• TDM : pneumopéritoine, épanchement liquidien

Fistule diverticulaire

• Colo- vésicale :
• Colo vaginale (surtout chez la femme hystérectomisée) :
• Utérine, grêlique, urétrale, cutanéeLe diagnostic de fistule est confirmé par TDM avec opacification basse, fistulographie endoscopique ou lavement aux hydrosolubles.

• Infections urinaires récidivantes polymicrobiennes à germes digestifs.
• Pollakiurie, pneumaturie, fécalurie
• Atténuation des symptômes de diverticulite par phénomène de drainage.

• Infections vaginales polymicrobiennes récidivantes
• Emissions vaginale de gaz/selles

Sténose colique

On retrouve une douleur abdominale chronique +/- syndrome de Koenig, puis constipation et occlusion digestive.

Le cancer colo-rectal (qui peut être inflammatoire) est un diagnostic différentiel à éliminer :

Pour cela, réaliser :

• Un TDM abdomino-pelvien à la recherche de métastases ou adénopathies
• Une coloscopie totale avec biopsies, sauf si distension colique
• Un lavement aux hydrosolubles : la sténose est alors longue, centrée et régulière (c’est l’inverse s’il s’agit d’un cancer colo-rectal).

Hémorragie diverticulaire 

Elle est confirmée par coloscopie ou angiographie/angioscanner.

Elle concerne principalement le colon droit.

Traitement

Diverticulite sigmoïdienne non compliquée

• Le plus souvent, hospitalisation en chirurgie. Un traitement ambulatoire est envisageable si absence :
• Traitement médical initial :
• Traitement curatif chirurgical

• D’intolérance alimentaire
• De syndrome occlusif
• De fièvre élevée ou frissons
• D’immunodépression
• De complications scannographiques
• Et si l’entourage est présent et vigilant.

• Jeune initial +/- SNG si vomissements incoercibles
• VVP avec rééquilibration hydro-électrolytique et réhydratation
• Antibiothérapie parentérale probabiliste à large spectre IV active sur les germes digestifs (BGN et anaérobies), secondairement adaptée à l’antibiogramme :
• Antalgiques, anti-spasmodiques (ATTENTION : AINS contre-indiqués)
• Régime sans résidu à la phase aiguë
• Anticoagulation préventive
• Prise en charge des comorbidités.

• Amoxicilline-acide clavulanique avec relai per os après 48h d’apyrexie pour 7 à 10 jours.
• Si allergie : fluoroquinolone ou C3G + métronidazole.

• A distance de la poussée et après coloscopie complète avec biopsie à la recherche de polypes ou de CCR
• On réalise une sigmoïdectomie par voie coelioscopique avec rétablissement de la continuité en 1 temps par anastomose colo-rectale, avec envoi de la pièce en anatomopathologie.
• Indications : 1ère poussée avec complications scannographiques

• 1ère poussée avant 50 ans ou chez un immunodéprimé
• 2ème poussée pour les autres, voire 3ème chez les patients très âgés.

Abcès péri-sigmoïdien

• Si l’abcès est < à 5cm, le traitement est médical et rejoint le traitement de la diverticulite.
• S’il est > à 5 cm, ou si échec du traitement médical, on réalise un drainage par ponction percutanée sous contrôle échographique ou scannographique, ou une ponction chirurgicale avec sigmoïdectomie su impossible, avec rétablissement de continuité à distance.

Fistule diverticulaire

Traitement chirurgical à distance de la poussée : sigmoïdectomie avec rétablissement de continuité et suture de la fistule en 1 temps.

Sténose colique

Traitement chirurgical si doute avec un CCR ou sténose symptomatique : sigmoïdectomie emportant la charnière recto-sigmoïdienne avec envoi en anapath. La continuité sera rétablie suivant les conditions locales de distension, une stomie de protection peut être nécessaire.

Sinon, on réalise un traitement médical par antibiothérapie.

Hémorragie diverticulaire

Dès la stabilisation du malade, on réalise une EOGD + anuscopie pour éliminer une autre étiologie.

Si possible, on réalise ensuite une coloscopie totale après préparation colique et un traitement endoscopique de la sténose par sclérose.

Un angioscan abdomino pelvien est envisageable pour embolisation sélective

La chirurgie d’hémostase est réalisée en dernière intention : la colectomie segmentaire est à privilégier autant que possible par rapport à la colectomie totale.

Diverticulose colique

Définitions

La diverticulose colique désigne la présence de diverticules dans le côlon.

• Un diverticule de type I est une hernie de l’ensemble de la paroi colique dans le caecum, c’est une affection congénitale.
• Un diverticule de type II (le plus fréquent) est une hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers une zone de faiblesse de la paroi musculaire du côlon, souvent au niveau de la pénétration des vaisseaux droits.

Ces diverticules se trouvent au niveau du sigmoïde dans 90% des cas, jamais au niveau du rectum.

épidémiologie

20 à 30 % de la population est concernée, le sex ratio est de 1.

• Les facteurs protecteurs sont un régime alimentaire riche en fibres et une activité physique régulière
• Les facteurs favorisants sont un mode de vie occidental, un âge > à 50 ans, une prise d’AINS et une hyper pression colique.

Diagnostic

La diverticulose est un état totalement asymptomatique en l’absence de complications, le diagnostic peut être fait fortuitement lors d’une coloscopie ou d’une opacification digestive.

Ou alors, une complication telle qu’une hémorragie ou une infection la révèle.

Traitement

L’abstention thérapeutique est la règle en cas de diverticulose non compliquée.

On conseille toutefois une régularisation du transit et un régime riche en fibres.

Diverticulite sigmoïdienne

Définition

Il s’agit d’une inflammation ou d’une infection d’un diverticule sigmoïdien, accompagnée d’une péri-diverticulite (infiltration de la graisse péri-colique +/- complications).

Diagnostic

Données cliniques

• Terrain : la 1ère poussée est en général après 40 ans, le plus souvent entre 60 et 70 ans. Attention, toujours se méfier de la prise de corticoïdes qui abâtardit les symptômes.
• Signes fonctionnels : tableau d’appendicite à gauche.
• Signes physiques :

• Douleurs abdominales de la FIG
• Troubles du transit
• Nausées – vomissements
• +/- signes fonctionnels urinaires par irritation du péritoine viscéral vésical au contact du sigmoïde
• +/- syndrome rectal

• Fièvre (38-39)
• Douleur provoquée à la palpation de la FIG et au TR
• Défense en FIG, possible contracture ou masse palpable qui doivent faire rechercher des complications.

Données paracliniques

Le bilan est toujours indiqué. Il faut savoir que les germes les plus fréquemment en cause sont Ecoli, les anaérobies et les entérobactéries.

• Biologie : NFS, Plaquettes, CRP : syndrome inflammatoire biologique
• Morphologie : un scanner abdomino-pelvien sans puis avec injection de produit de contraste, avec opacification digestive basse doit être réalisé dans les 24h pour les patients hospitalisés, et dans les 72h pour les autres. Il permet :
• Le diagnostic positif : le diverticule est une image d’addition aérique

• Hémocultures systématiques : aéro-anaérobies, au moment des pics fébriles et des frissons
• Bilan pré-opératoire avec ionogramme sanguin, urée/créatininémie, ECG
• BU+/-ECBU : on peut retrouver une leucocyturie ou hématurie aseptiques à nitrites négatifs.

• Epaississement de la paroi colique
• Densification de la graisse péri-diverticulaire
• La recherche de complications : abcès, fistule, perforation (pneumopéritoine). Si la fièvre persiste à 72h, il faut répéter l’examen.
• L’élimination des diagnostics différentiels 
• +/- utilité thérapeutique : drainage d’abcès percutané radioguidé

ATTENTION : la coloscopie est contre-indiquée à la phase aiguë du fait risque de perforation, mais elle doit absolument être réalisée dans les 6 mois car le diagnostic différentiel principal est le cancer colo rectal infecté.

la classification de Hinchey

Elle permet d’apprécier la gravité de la poussée.

• Stade 1 : phlegmon ou abcès péri-colique
• Stade 2 : abcès pelvien, abdominal, rétropéritonéal (stade 2A), péritonite localisée (2B)
• Stade 3 : péritonite localisée purulente
• Stade 4 : péritonite fécale › 50% de décès.

Complications

Récidive : 15 à 30%

Survient surtout les 5 premières années, elles sont imprévisibles et souvent d’intensité moindre.

La présence d’une complication, une immunodépression, une corticothérapie au long cours , et un âge jeune semblent être des facteurs de risque de récidive (discutés).

A noter que plus le nombre de récidives augmente, moins les poussées sont graves.

Abcès péri-sigmoïdien

• Clinique :

• Échec du traitement médical, avec persistance de la fièvre et de la douleur
• Masse palpable en FIG +/- défense

Echographie : masse hétérogène

• TDM : collection hypodense avec réhaussement de la paroi et niveau hydro-aérique. Il précise la taille, les rapports avec les organes adjacents, la localisation, l’accessibilité à une ponction percutanée.

Péritonite généralisée

C’est une urgence chirurgicale

• 2 possibilités :

• Soit péritonite en 1 temps par nécrose pariétale avec perforation
• Soit péritonite en 2 temps par rupture d’abcès

Conduit à 20% de décès

• Clinique : contracture généralisée, syndrome infectieux sévère +/- état de choc septique
• ASP : pneumopéritoine
• TDM : pneumopéritoine, épanchement liquidien

Fistule diverticulaire

• Colo- vésicale :
• Colo vaginale (surtout chez la femme hystérectomisée) :
• Utérine, grêlique, urétrale, cutanéeLe diagnostic de fistule est confirmé par TDM avec opacification basse, fistulographie endoscopique ou lavement aux hydrosolubles.

• Infections urinaires récidivantes polymicrobiennes à germes digestifs.
• Pollakiurie, pneumaturie, fécalurie
• Atténuation des symptômes de diverticulite par phénomène de drainage.

• Infections vaginales polymicrobiennes récidivantes
• Emissions vaginale de gaz/selles

Sténose colique

On retrouve une douleur abdominale chronique +/- syndrome de Koenig, puis constipation et occlusion digestive.

Le cancer colo-rectal (qui peut être inflammatoire) est un diagnostic différentiel à éliminer :

Pour cela, réaliser :

• Un TDM abdomino-pelvien à la recherche de métastases ou adénopathies
• Une coloscopie totale avec biopsies, sauf si distension colique
• Un lavement aux hydrosolubles : la sténose est alors longue, centrée et régulière (c’est l’inverse s’il s’agit d’un cancer colo-rectal).

Hémorragie diverticulaire 

Elle est confirmée par coloscopie ou angiographie/angioscanner.

Elle concerne principalement le colon droit.

Traitement

Diverticulite sigmoïdienne non compliquée

• Le plus souvent, hospitalisation en chirurgie. Un traitement ambulatoire est envisageable si absence :
• Traitement médical initial :
• Traitement curatif chirurgical

• D’intolérance alimentaire
• De syndrome occlusif
• De fièvre élevée ou frissons
• D’immunodépression
• De complications scannographiques
• Et si l’entourage est présent et vigilant.

• Jeune initial +/- SNG si vomissements incoercibles
• VVP avec rééquilibration hydro-électrolytique et réhydratation
• Antibiothérapie parentérale probabiliste à large spectre IV active sur les germes digestifs (BGN et anaérobies), secondairement adaptée à l’antibiogramme :
• Antalgiques, anti-spasmodiques (ATTENTION : AINS contre-indiqués)
• Régime sans résidu à la phase aiguë
• Anticoagulation préventive
• Prise en charge des comorbidités.

• Amoxicilline-acide clavulanique avec relai per os après 48h d’apyrexie pour 7 à 10 jours.
• Si allergie : fluoroquinolone ou C3G + métronidazole.

• A distance de la poussée et après coloscopie complète avec biopsie à la recherche de polypes ou de CCR
• On réalise une sigmoïdectomie par voie coelioscopique avec rétablissement de la continuité en 1 temps par anastomose colo-rectale, avec envoi de la pièce en anatomopathologie.
• Indications : 1ère poussée avec complications scannographiques

• 1ère poussée avant 50 ans ou chez un immunodéprimé
• 2ème poussée pour les autres, voire 3ème chez les patients très âgés.

Abcès péri-sigmoïdien

• Si l’abcès est < à 5cm, le traitement est médical et rejoint le traitement de la diverticulite.
• S’il est > à 5 cm, ou si échec du traitement médical, on réalise un drainage par ponction percutanée sous contrôle échographique ou scannographique, ou une ponction chirurgicale avec sigmoïdectomie su impossible, avec rétablissement de continuité à distance.

Fistule diverticulaire

Traitement chirurgical à distance de la poussée : sigmoïdectomie avec rétablissement de continuité et suture de la fistule en 1 temps.

Sténose colique

Traitement chirurgical si doute avec un CCR ou sténose symptomatique : sigmoïdectomie emportant la charnière recto-sigmoïdienne avec envoi en anapath. La continuité sera rétablie suivant les conditions locales de distension, une stomie de protection peut être nécessaire.

Sinon, on réalise un traitement médical par antibiothérapie.

Hémorragie diverticulaire

Dès la stabilisation du malade, on réalise une EOGD + anuscopie pour éliminer une autre étiologie.

Si possible, on réalise ensuite une coloscopie totale après préparation colique et un traitement endoscopique de la sténose par sclérose.

Un angioscan abdomino pelvien est envisageable pour embolisation sélective

La chirurgie d’hémostase est réalisée en dernière intention : la colectomie segmentaire est à privilégier autant que possible par rapport à la colectomie totale.