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Diplopie

Définition et physiologie

Définition : vision double d’un objet

Physiologie de la vision binoculaire :

CORRESPONDANCE SENSORIELLE : l’image d’un objet se forme sur la rétine de chaque œil sur des points rétiniens correspondants, permettant une bonne fusion des images.

Ex : un objet dans le champ visuel droit se projette sur un point de la rétine nasale de l’œil droit et sur un point de la rétine temporale de l’œil gauche, ces 2 points sont dits points rétiniens correspondants.

Pour un objet situé droit devant, les maculas sont les 2 points rétiniens correspondants.

La bonne position des points rétiniens correspondant est assurée par LE PARALLÉLISME DES 2 YEUX, en cas de perte de ce parallélisme les points rétiniens ne se ‘correspondent’ plus. Ce parallélisme est permis par une synergie parfaite entre les différents muscles oculomoteurs.

Ex : le muscle droit latéral droit est agoniste du muscle droit médial gauche et antagoniste du muscle droit médial droit.

Deux lois expliquent cette synergie :

Loi de Hering : l’influx nerveux est envoyé en quantité égale dans les différents muscles agonistes pour permettre une vision binoculaire

Loi de Sherrington : lors d’un mouvement binoculaire les muscles antagonistes se relâchent en même temps que les muscles agonistes se contractent.

Les mouvements de vergence constituent un cas particulier puisque les 2 yeux ont des mouvements opposés : exemple de la convergence pour regarder un objet de près, pour la lecture,..

La diplopie peut être :

MONOCULAIRE : vision double avec un œil, disparaît à l’occlusion de l’œil atteint, vision normale avec l’œil sain
BINOCULAIRE : vision double lorsque le patient regarde avec les 2 yeux, disparaît à l’occlusion d’un œil

Diplopie monoculaire

PHYSIOPATHOLOGIE : par diffraction des rayons lumineux par une des structures de l’œil, elle est toujours de cause ophtalmologique
ETIOLOGIES :

Cornéenne :
Irienne :
Cristallinienne :

astigmatisme important
kératocône
taie cornéenne

Iridodialyse traumatique

Cataracte nucléaire ou opacification capsulaire postérieure

Diplopie binoculaire = Prise en charge urgente

Physiopathologie :

Perte du parallélisme oculomoteur, de cause généralement neurologique

Clinique :

VISION DOUBLE en vision binoculaire, c’est à dire lorsque les 2 yeux sont ouverts, souvent plus marqué dans une des directions du regard
ATTITUDE VICIEUSE DE LA TÊTE = torticolis compensateur : la tête se positionne dans le champ d’action du muscle atteint
DÉVIATION D’UN ŒIL en position primaire (= patient regardant droit devant lui)
ETUDE DES REFLETS CORNÉENS : normalement les reflets cornéens sont au centre de la pupille, en cas de paralysie oculomotrice, un des 2 reflets n’est pas centré.
SIGNES ASSOCIÉS : vertiges, vomissements, céphalées

Examen de l’oculomotricité :

Examen de la motilité oculaire

dans les différentes positions du regard, en demandant au patient de suivre un objet

Cover test :

on demande au patient de fixer un point au loin
on masque un œil, puis l’autre, avec un cache
chez un sujet sain, les yeux restent fixes et en position primaire lorsque on passe le cache d’un œil à l’autre
en cas de paralysie oculomotrice, on observe un mouvement de restitution lorsque le cache passe d’un œil à l’autre : les yeux n’étant pas parallèles, ils fixent tour à tour le point de fixation.

Examen au verre rouge :

On place un verre rouge devant l’œil droit du patient
On demande au patient de fixer un point lumineux blanc au loin
En l’absence de diplopie le patient voit un seul point lumineux
En cas de diplopie : le patient voit 2 points lumineux, un blanc et un rouge :

le point rouge est à droite du point blanc = diplopie homonyme = œil en convergence (ex : paralysie du VI)
le point rouge est à gauche du point blanc = diplopie croisée = œil en divergence (ex : paralysie du III)

Test de Hess-Lancaster :

Un verre rouge est placé devant un œil, un verre vert devant l’autre
Le patient doit déplacer et superposer une cible rouge sur une cible verte, elle même déplacée par l’examinateur
On obtient un schéma constitué de différents carrés correspondant à l’oculomotricité du patient et permettant de voir quel est l’œil atteint, quels sont les muscles atteints et quels sont les muscles ayant une hyperactivité compensatoire :
Utile pour le suivi du patient

Un carré plus petit correspond au muscle paralysé
Un carré plus grand correspond au muscle controlatéral qui compense

Exploration de la motricité intrinsèque :

Recherche d’une anisocorie
Etude du réflexe photomoteur

Tableaux cliniques

Paralysie du III

RAPPEL : le nerf oculomoteur (III) innerve :
PARALYSIE DU III TOTALE :
PARALYSIE DU III PARTIELLE :

Le droit médial
Le droit supérieur
Le droit inférieur
L’oblique inférieur
Le sphincter de l’iris
Le muscle ciliaire permettant l’accommodation
Le muscle releveur de la paupière supérieure

Œil en divergence (adduction impossible)
Elévation et abaissement du globe impossibles
Mydriase aréactive (anisocorie)
Perte de l’accomodation
PTOSIS TOTAL (les patients présentant une paralysie totale du III ne se plaignent pas de diplopie car l’œil est fermé !)

EXTRINSÈQUE : atteinte d’un ou plusieurs des muscles oculomoteurs innervés par le III et/ou ptosis avec conservation de l’accommodation et RPM normal
INTRINSÈQUE : mydriase aréactive/anisocorie et perte de l’accomodation sans diplopie ni ptosis

Paralysie du IV :

RAPPEL : le nerf trochléaire innerve le muscle oblique supérieur
DIPLOPIE VERTICALE ET OBLIQUE, ressentie au maximum lors du regard en bas en dedans (ex : patients très gênés pour descendre les escaliers)
POSITION COMPENSATRICE DE LA TÊTE : inclinée du coté sain, menton rentré

Paralysie du VI :

RAPPEL : le VI innerve le muscle droit externe
ŒIL EN CONVERGENCE
Position compensatrice de la tête : tournée vers le coté atteint

Paralysies supranucléaires :

DÉFINITION : atteinte des centres supranucléaires responsables de la synchronisation des globes oculaires. Aussi appelées paralysies de fonction ou paralysies du regard, elles donnent des tableaux de paralysies oculomotrices (limitation des mouvements des globes symétrique dans certaines directions du regard) mais sans diplopie.
PARALYSIE DE LA LATÉRALITÉ = syndrome de FovilleÉTIOLOGIE : infarctus du pont
PARALYSIE DE LA VERTICALITÉ + paralysie de la convergence = syndrome de ParinaudÉTIOLOGIES : pinéalome et infarctus du mésencéphale

Paralysies intraxiales :

DÉFINITION : lésion au niveau du tronc cérébral touchant le noyau et/ou les racines des muscles oculomoteurs
Peut donner 2 TABLEAUX CLINIQUES DIFFÉRENTS :
PARALYSIE INTERNUCLÉAIRE : Ophtalmoplégie internucléaire
DÉFINITION : lésion de la bandelette longitudinale postérieure qui relie le noyau du III homolatéral au VI controlatéral pour permettre leur coordination.
En position primaire le parallélisme des yeux est conservé mais dans le regard latéral controlatéral à la lésion il existe une limitation de l’adduction de l’œil homolatéral à la lésion

Syndrome alterne : paralysie oculomotrice homolatéral à la lésion + signes neurologiques controlatéraux
Paralysie de fonction + paralysie oculomotrice homolatérale

EX : pour une lésion de la BLP droite, dans le regard vers la gauche, l’œil droit présente une limitation de l’adduction

ÉTIOLOGIE : SEP +++

étiologies des diplopies binoculaires

Hypertension intracrânienne

Quelqu’en soit l’étiologie (traumatique, tumorale, …) Tableau de paralysie du VI sans valeur localisatrice (=c’est à dire qu’il n’y pas de lésion sur le trajet du VI, le VI est le premier nerf oculomoteur a souffrir de l’HTIC)

Causes vasculaires :

ANÉVRYSMES INTRACRÂNIENS
AVC ISCHÉMIQUES OU HÉMORRAGIQUES touchant le tronc cérébral
INSUFFISANCE VERTÉBROBASILAIRE : peut être responsable d’épisodes de diplopie transitoires
FISTULE CAROTIDOCAVERNEUSE :

Localisations : anévrysme de la communicante postérieure ou anévrysme de la carotide dans sa portion supraclinoïdienne
Mécanisme : par compression du III
Clinique :
Urgence diagnostique et thérapeutique +++ : angioTDM ou angioIRM en urgence

Paralysie du III, le plus souvent partielle intrinsèque
Céphalées

Définition : communication entre l’artère carotide interne et le sinus caverneux (dans lequel cheminent les nerfs oculomoteurs)
Clinique :
Etiologie : Traumatique
Diagnostic confirmé par une angiographie carotidienne

Diplopie
Exophtalmie pulsatile
Souffle à l’auscultation de l’orbite, perçu par le malade
Dilatation des vaisseaux conjonctivaux « en tête de méduse »

Causes tumorales : tumeurs de la base du crane :

Donnent des PARALYSIES SUPRANUCLÉAIRES OU INTRAXIALES
Les lésions sont localisatrices en l’absence d’HTIC associée
ATTEINTE DU NOYAU DU III :

Syndrome de Parinaud : paralysie supranucléaire avec paralysie de la verticalité et paralysie de la convergence
Syndrome de Weber : syndrome alterne : paralysie du III homolatéral à la lésion associée à une hémiplégie controlatérale
Atteinte du noyau du IV : gliome le plus souvent
Atteinte du noyau du VI : par une tumeur au proche du sillon bulboprotubérantiel, notamment neurinome de l’acoustique

Sclérose en plaques :

PARALYSIE DU VI
OPHTALMOPLÉGIE INTERNUCLÉAIRE

Myasthénie :

DIPLOPIE INTERMITTENTE, plus importante en fin de journée
Association à un ptosis intermittent

Tableaux particuliers :

DIPLOPIE + EXOPHTALMIE :
DIPLOPIES DOULOUREUSES :

Maladie de Basedow = ophtalmopathie dysthyroïdienne
Tumeurs intraorbitaires : par compression/refoulement du globe

Causes vasculaires : anévrysme intracrânien+++, fistule carotidocaverneuse
Maladie de Horton
Diabète : mononeuropathie diabétique atteignant les nerfs oculomoteurs, par ordre de fréquence VI>III>IVLa paralysie oculomotrice est typiquement précédée pendant quelques jours de douleurs. En cas d’atteinte du III celle-ci est extrinsèque.
Syndrome de Tolosa-Hunt : douleurs péri-orbitaires + paralysie oculomotrice évoluant sur quelques jours, crises récidivantes

Prise en charge symptomatique :

A la phase aigue :

OCCLUSION DE L’ŒIL atteint par la paralysie oculomotrice pour supprimer la diplopie
CORRECTION DE LA DIPLOPIE PAR UN VERRE AVEC UN PRISME : le prisme permet de modifier la direction des rayons lumineux et ainsi de supprimer la diplopie
INJECTION DE TOXINE BOTULIQUE dans le muscle antagoniste homolatéral au muscle atteint

A la phase tardive :

TRAITEMENT CHIRUGICAL : intervention sur les muscles oculomoteurs pour rétablir un parallélisme des yeux, au moins en position primaire.