• Expliquer les principaux contextes théoriques, les principes de base des différents types de psychothérapie

Généralités

Définition

• Psychothérapie : «est psychothérapeutique toute démarche visant à modifier de façon durable la relation de l’organisme à son MILIEU en agissant sur le médiateur de cette relation : le PSYCHISME» (Paul Sivadon) / «toute méthode de traitement des désordres PSYCHIQUES OU CORPORELS utilisant des moyens psychologiques, et d’une manière plus précise, la RELATION DU THÉRAPEUTE ET DU MALADE»
• Technique de SOIN reposant sur l’écoute du patient : son indication vise un DÉSORDRE psychique ou physique

Psychothérapeute

• Est officiellement psychothérapeute un PROFESSIONNEL inscrit sur le «registre national des psychothérapeutes» (loi d’août 2004) / les diplômés du Doctorat en médecine, les psychologues cliniciens et les psychanalystes enregistrés sur l’annuaire de leur association sont inscrits de droit / puis nécessité d’une formation complémentaire pour inscription
• Titres non réglementés : hypno-thérapeute, psycho-praticien…

Intérêts d’une psychothérapie

• Bonnes conditions d’une psychothérapie :
• 400 FORMES DE PSYCHOTHÉRAPIE (chacune selon courants théoriques et technique propre à la méthode) / regroupées en grands courants de pensée (analytique, thérapie cognitivo-comportementale…)
• Psychothérapie différente d’une simple conservation / doit remplir plusieurs conditions :
• ENGAGEMENT DU PATIENT dans la psychothérapie nécessite de prendre en compte :
• Choix de la psychothérapie guidé par :
• Evaluation de L’EFFICACITÉ des psychothérapies

• Préciser la demande du patient & formuler une indication
• Certaines psychothérapies demandent des capacités de réflexion et d’association d’idées ou bien une acceptation de l’imaginaire / difficultés par temps, coût…
• Parfois contre-indications liées à l’impulsivité du patient, l’existence d’idées délirantes ou d’interprétations de la réalité pour certaines techniques
• Processus interactionnel conscient et planifié, visant à apaiser des souffrances et influencer les altérations du comportement

• Non contradictoires mais hypothèses différentes du fonctionnement du psychisme
• Point commun à toutes : relation thérapeutique de qualité basée sur empathie

• Etre fondée sur une théorie scientifique reconnue
• Reposer sur des indications clairement établies
• Avoir une technique codifiée
• Ses effets (positifs et négatifs) doivent pouvoir être évalués
• Etre pratiquée par des intervenants formés et compétents

• Attentes du patient (guidées par situation de vie, symptôme, comportement…)
• Alliance thérapeutique entre le patient et le thérapeute
• Place de la psychothérapie par rapport aux autres interventions (réhabilitation, sociales, médicamenteuses..) / moment de l’évolution du trouble (aigu, rémission..)

• Symptôme du patient : type (diagnostic), gravité et sévérité
• Choix du patient : expérience préalable et/ou préférence selon ses représentations
• Accessibilité aux soins (disponibilité locale..)

• Complexe / limites : absence de placebo possible, standardisation difficile de la qualité ou expérience des thérapeutes / il est aussi + simple de mesurer l’efficacité sur un seul symptôme (phobie..)
• Etudes montrent globalement: bonne efficacité des psychothérapies ≈ au traitement médical dans de nombreux troubles / il existe des modifications de l’activité cérébrale après la psychothérapie (de l’amygdale-hippocampe dans le stress, des zones préfrontales dans l’épisode dépressif..)

Psychothérapies individuelles

Psychothérapies de soutien

• Psychothérapie de 1E NIVEAU / base commune sur laquelle se construisent les autres psychothérapies
• La + utilisée et la – théorisée mais cadre précis et techniques définies (= correspond donc à une technique de soin)
• Principes théoriques :
• Objectifs
• Modalités
• Indications : TOUTE PATHOLOGIE MÉDICALE psychiatrique et non psychiatrique

• Théorie composite (analytique, cognitivo-comportementale… / expérience humaine et professionnelle / utilisation de ressources relationnelles)
• Vise à accompagner et aider le patient face à une situation de vie difficile & stressante (maladie grave, traumatisme, deuil, anxiété réactionnelle…)

• Faciliter expression d’émotions douloureuses / donner de l’espoir
• Favoriser stratégies d’ajustement du patient face à des situations de stress
• Rétablir l’estime de soi et le sentiment d’efficacité personnel

• Repérer et structurer la demande du patient
• Ecoute attentive, empathique, compréhensive, validant les ressentis en nommant, clarifiant, le contenu des représentations et des émotions
• Dépister les résistances / soutenir et renforcer le sentiment de liberté et d’efficacité personnelle en réassurant, encourageant, valorisant, conseillant

Thérapie cognitivo-comportementale

• 3 évolutions successives : comportementale (début XXe) / «révolution cognitive» (60) / vague «émotionnelle» (90 à nos jours : principes théoriques des 2 premières vagues)
• Appartient aux THÉRAPIES BRÈVES / psychothérapies verbales
• Principes théoriques :
• Objectifs
• Modalités :
• Indications

• Le patient a acquis, par conditionnement, un certain nombre de réponses comportementales ou cognitives dysfonctionnelles (= symptômes)
• Il existe des schémas de pensée erronés, des symptômes psychiques (obsession, phobie..) : on repère les situations ou comportements à problèmes, les pensées s’y reliant, les émotions qui surgissent / puis on encourage le développement de stratégies alternatives pour pensées ou émotions
• Conditionnement : il est possible de sensibiliser le sujet à un stimuli afin d’obtenir une réponse prévisible (notions d’apprentissage social & de renforcement)
• Thérapie comportementale : comportementalisme, béhaviorisme
• Théorie cognitive = théorie du traitement de l’information
• Théorie émotionnelle : acceptation et pleine conscience

• Inconscient inobservable › seule la réponse comportementale peut être étudiée/rôle: décrire, prévoir et contrôler le comportement (= réponse à stimuli)

• Individu traite l’information en fonction de schémas cognitifs acquis par apprentissage, donnant lieu à pensées automatiques (guidant les comportements)
• Propose d’identifier ces schémas pour mieux les gérer

• Exemples : thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT), thérapie comportementale dialectique (DBT), thérapie cognitive basée sur pleine conscience (MBCT), réduction du stress par la peine conscience (MBSR)…

• Faire acquérir au patient des compétences psychologiques afin de l’aider à mieux faire face à ses problèmes / déterminés par le patient
• Evaluation de l’efficacité (échelles, questionnaires) / initialement : analyse fonctionnelle de la problématique puis «contrat» thérapeutique avec le patient

• Théorie comportementale
• Théorie cognitive
• Théorie émotionnelle

• Désensibilisation par confrontation en imagination au stimulus anxiogène
• Exposition par confrontation in vivo (graduée) au stimulus anxiogène, avec «modeling» participatif (le thérapeute montre de nouveaux comportements)
• Immersion (flooding) : confrontation directe, non graduée, à un stimulus anxiogène maximal

• Modification des schémas cognitifs
• Thérapie rationnelle d’Ellis et méthode de Beck : étude des schémas de pensée «erronés» comme le fait de sur-généraliser, d’avoir une pensée dichotomique ou de tirer des conclusions arbitraires d’un fait, et développement de schémas cognitifs mieux adaptés
• Affirmation de soi / développement des compétences sociales

• Acceptation et engagement dans changements en accord avec ses valeurs
• Techniques de tolérance à la détresse, la gestion des émotions / méditation de pleine conscience

• Trouble obsessionnel compulsif, phobie, troubles anxieux : indications principales des thérapies cognitivo-comportementales
• Troubles de l’humeur : thérapies cognitivo-comportementales, activation comportementale, ACT, MBCT (dans la prévention de rechute notamment)
• Trouble de stress post-traumatique : thérapies cognitivo-comportementales ++
• Trouble de personnalité borderline : thérapie comportementale dialectique (DBT)
• Schizophrénie : thérapies cognitivo-comportementales
• Douleurs chroniques : réduction du stress par la peine conscience (MBSR)
• Autres : prévention du suicide, troubles du comportement alimentaire, troubles du sommeil, dépendance…

Psychothérapie analytique

• Reposent sur le postulat de L’INCONSCIENT (théories freudiennes du XIXe siècle)
• Principes théoriques :
• Objectifs
• Modalités :
• Indications : troubles non psychotiques ++ (anxieux, phobies, troubles obsessionnels compulsifs, troubles somatoformes, troubles de personnalité (histrionique, narcissique ++), troubles de l’adaptation, trouble de stress post-traumatique)

• Existence de processus psychiques inconscients reliés dynamiquement aux processus conscients / théorie topique de Freud avec 3 instances psychiques :
• Mouvements générés par les pulsions (c’est-à-dire ce qui soulage l’organisme d’une tension comme la faim, le sommeil, l’angoisse…) entre les différentes instances : à l’origine de conflits intrapsychiques dont les symptômes constituent l’expression
• Individu lutte contre ces conflits par mécanismes de défense inconscients : refoulement, clivage, projection, annulation, déni, déplacement, passage à l’acte…

• Le Ca : inconscient, siège des pulsions et des désirs refoulés
• Le Moi : conscient, au contact de la réalité, contrôle l’accès à la perception et à l’action (instance médiatrice entre le Ca et le Surmoi)
• Le Surmoi : «conscience morale» formée par l’intériorisation des interdits parentaux et sociaux

• 1e but : but de vie, apaiser souffrance liée au symptôme, réduire ce dernier, permettre de réaliser des projets existentiels dans travail ou vie sentimentale
• Autre but : modifier structure de personnalité pour réaliser ses projets de vie entravés par mécanismes de défense délétères pour le patient
• Enjeu «technique» : mise à jour progressive et prise de conscience d’éléments inconscients et de ses processus psychiques et mouvements de pensée

• Cure analytique
• Psychothérapie d’inspiration analytique (PIP)

• Patient allongé sur le divan / le psychanalyste se situe en dehors de son champ visuel, attitude de «neutralité affective», analyse des résistances & de la relation de transfert
• Associations libres : exprime ses pensées sans ordre ni hiérarchie
• Transfert : mouvements émotionnels du patient vers le thérapeute répétant des attitudes acquises dans l’enfance
• Contre-transfert : émotions & affects induits chez le thérapeute par transfert du patient
• Interprétation : intervention de l’analyste en vue d’éclairer l’origine des symptômes (importance ++ des rêves et retour des souvenirs infantiles)

• «Cure-type aménagée» : patient et thérapeute assis face à face
• Thérapie + orientée vers le soin : centre les échanges sur le matériel psychique le + significatif mais tend à supprimer les symptômes

• Le patient doit être demandeur, motivé, avec un bon insight et des représentations psychiques adaptées à celles de la psychanalyse
• !! Contre-indication formelle si troubles psychotiques sévères ou décompensés

Autres

• Psychothérapies inter-personnelles : se concentrent sur les CONFLITS inter-humains, déficits de communication, transition dans les rôles de la vie, processus d’attachement & de perte / validée dans les TROUBLES DE L’HUMEUR / brève, facile d’accès
• EMDR (Eyes Movement Desensitization and Reprocessing) : thérapie indiquée ++ dans le trouble de stress post-traumatique, basée sur la VERBALISATION de souvenir de traumatismes lors de réalisation de mouvements oculaires guidés par le thérapeute, pour diminuer la valence émotionnelle incontrôlable associée aux souvenirs
• Thérapies basées sur l’hypnose (hypnose ericksonienne, programmation neuro-linugistique) : état de conscience modifié pour obtenir des changements utiles en thérapeutique
• Thérapies humanistes : thérapie existentielle et phénoménologique, Gestlat-thérapie, analyse trasactionnelle, psychothérapies intégratives, thérapies Rodgeriennes
• Thérapies corporelles et à médiation : médiation corporelle, médiation artistique, relaxation, biofeedback, sophrologie, hypnose…

Psychothérapies de groupe

Thérapie systémique familiale (ou de couple)

• Principes théoriques :
• Objectifs
• Modalités :
• Indications : troubles psychiatriques en lien avec des facteurs de risque et de maintien en rapport avec des FACTEURS DE STRESS RELIÉS AUX INTERACTIONS FAMILIALES

• Modèle systémique : famille ou couple correspond à un système dynamique, où les membres sont en perpétuelle interaction
• Les symptômes d’un sujet du système (= «patient-désigné») sont inclus dans cette dynamique et n’appartiennent pas qu’au patient/ ils relatent un dysfonctionnement communicationnel ou interrelationnel du système global

• Etudie ce qui fonde la famille, ses règles, ses mythes, ses transactions, son équilibre et sa flexibilité face au changement
• Vise à la réduction des symptômes chez le patient désigné en prenant en charge l’ensemble du système dans lequel il évolue (la famille)

• Alliance thérapeutique / affiliation (joining) : le thérapeute s’imprègne de la culture familiale pour enclencher le processus thérapeutique
• Redéfinition et connotation positive : analyse des comportements & significations
• Questionnement circulaire : recherche des différences entre membres de la famille et modifie les «étiquettes» attribuant à chacun un rôle figé
• Génogramme familial : support écrit pour représenter les relations entre les différents membres et connaître les positions de chacun par rapport à l’histoire familiale & les générations passées
• Prescription de tâches à chacun des membres
• Cadre de l’entretien familial :

• A minima un thérapeute et un observateur qui repère les mouvements et les séquences de l’entretien
• Enregistrement audio et vidéo de l’entretien : permet l’analyse par le thérapeute après coup, décryptage des fonctionnements interrelationnels
• 2 salles séparées par un miroir sans tain : dans une salle la famille et le thérapeute, dans une 2e salle, le co-thérapeute qui observe

• Troubles du comportement alimentaire (anorexie ++)
• Autres addictions / schizophrénie
• Trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité / trouble des conduites…

Autres

• Psychothérapie institutionnelle : activités liées à un dispositif de soin hospitalier ou ambulatoire (groupe de parole, remédiation cognitive..) / plusieurs fonctions psychothérapeutiques
• Psychothérapie mère-bébé
• Psychothérapie de groupe : PSYCHODRAME (analytique, de Moreno), groupe de paroles, groupes d’affirmation de soi, groupe de réhabilitation sociale et cognitive…
• Ateliers thérapeutiques / art-thérapie
• Education thérapeutique en groupe : éducation thérapeutique dans les troubles psychiatriques (délivrance d’informations mais aussi acceptation du trouble, responsabilisation, capacités relationnelles à développer) / programmes STRUCTURÉS généralement en groupe de 5-10 patients avec 2 thérapeutes