• Connaître les principaux agents infectieuses causes de diarrhée
• Reconnaître les signes de gravité d'une diarrhée infectieuse
• Connaître les indications et savoir interpréter les résultats d'un examen bactério, viro et parasitologique des selles
• Connaître les principes des traitements des diarrhées infectieuses
• Connaître les principaux de prévention de la toxi-infection alimentaire et savoir la diagnostiquer
• Connaître les principes de la conduite à tenir en cas de toxi-infection alimentaire familiale ou collective

Généralités

Définitions

Diarrhée aiguë : ≥ 3 selles liquides ou molles /jour depuis moins de 2 semaines (OMS)

Diarrhée prolongée : ≥ 3 selles liquides ou molles / jour depuis > 2 semaines et < 1 mois

Diarrhée chronique : débit fécal moyen > 300g/j (ou ≥3 selles/j) depuis au moins 1 mois

Epidémiologie

Environ 1 épisode digestif aigu (diarrhée-vomissement) par an par habitant

Très fréquent : 5% de la population consulte chaque année pour une diarrhée aiguë ne cédant pas dans les 24h/ hémorragique dans 1% des cas/ régression spontanée en moins de 3 jours / arrêt travail dans 1/3 des cas

Pic épidémique en décembre-janvier (virales ++) et légèrement en été (bactérien ++)

Etiologie virale à 40% des cas (prescription inutile et coûteuse d'antibiotiques) / alimentaire

Potentiellement grave si immunodéprimé / 1ère cause de mortalité infantile dans les pays en voie de développement

Physiopathologie

Germe entéro-toxinogène : stimule la sécrétion d’eau/électrolyte

Syndrome cholériforme (diarrhée dite "sécrétoire")

Germe entéro-invasif : ulcération de la muqueuse intestinale

Syndrome dysentérique (diarrhée dite « lésionnelle »)

Etiologies

Diarrhées infectieuses (+++)

Etiologies des diarrhées DYSENTERIQUES

Etiologies des diarrhées CHOLERIFORMES

Virus +++

Rotavirus / norovirus / adénovirus (75% des cas dans les pays développés)

Surtout chez l’enfant (gastro-entérite virale): syndrome "gastro-entéritique"

Transmission interhumaine / contagiosité élevée / test latex dans les selles

Bactéries

E. coli Entéro-Toxinogène ("turista" du voyageur) / choléra

Toujours évoquer fièvre typhoïde si retour de voyage (PMZ)

Staphylocoque aureus / Clostridium perfrigens (toxi-infections alimentaires collectives : cf item 175)

Parasites : amibiase / cryptosporidium (chez l'immunodéprimé)

Diarrhées non infectieuses

A évoquer systématiquement (car traitement spécifique disponible en général)

• Diarrhée médicamenteuse : sur ANTIBIOTIQUES (cholériforme bénigne)
• Toxiques : champignons, végétaux vénéneux, poissons (ciguatera..)
• Colite ischémique / Diarrhée allergique ou histaminique
• Intoxication aux métaux lourds (récipient métallique de mauvaise qualité)
• Début d’une diarrhée chronique (par exemple : 1e poussée de maladie inflammatoire chronique de l'intestin)

• Penser à déclarer / consulter le centre de pharmacovigilance
• Se déclare parfois jusqu'à 2 mois après le début du traitement
• Médicaments en cause : antibiotiques / antimitotiques / bêtabloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, digitaline / AINS, colchicine / antiacides avec sels de magnésium, prostaglandines, olsalazine / biguanides, statines / laxatifs / veino-toniques / sertraline / colchicine / ticlopidine / orlistat / ascarbose..

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : à risque : immunodépression / comorbidités / valvulopathie…
• Prise: aliments récents/ antibiothérapie récente ++ (dans les 2 mois)/ tout nouveau médicament
• Anamnèse : contexte épidémique (toxi-infections alimentaires) / notion de voyage récent (notamment moins de 3 mois : penser au paludisme ++)
• Signes fonctionnels

• Caractériser la diarrhée (définie par une émission de selles > 300 g/j)
• Rechercher des signes associés

• Mode d’installation / fréquence / consistance des selles
• Présence de glaires, pus ± sang (évoquent une lésion organique)

• Syndrome rectal (épreintes, ténesme, faux besoins)
• Douleurs abdominales / rectorragie
• Fièvre, frissons/ vomissements / asthénie/ arthralgies

Examen physique

• Prise des constantes : température / pesée / tension artérielle / fréquence cardiaque / fréquence respiratoire / saturation en O2
• Examen abdominal : rechercher masse / défense / toucher rectal / orifices herniaires
• Rechercher des signes de gravité +++
• Signes d'orientation étiologique (rarement)

• Terrain à risque (immunodéprimé / drépanocytaire/ valvulopathie/ nourrisson) › risque de sepsis important
• Syndrome dysentérique (diarrhée sanglante)
• Sepsis : fièvre > 39ºC / frissons / splénomégalie...
• Déshydratation : d'autant + intense que diarrhée liquide et vomissements empêchent la réhydratation orale / surtout chez les sujets à risque (nourrissons, vieux..)
• Colectasie (= dilatation colique, météorisme ++) / perforation colique
• Retour d'un pays d'endémie palustre : rechercher paludisme / typhoïde

• Déshydratation extracellulaire : hypotension orthostatique, tachycardie, pli cutané, peau sèche, hypotonie des globes
• Déshydratation intracellulaire: soif ++/ sécheresses des muqueuses / signes neurologiques (confusion..)
• Signes de choc (hypovolémique : collapsus, marbrures...)

• Sur colite grave / hypokaliémie / prise de lopéramide contre-indiquée
• Diagnostic : au TDM, colon transverse > 8 cm ou caecum > 10 cm
• Compliations : péritonite aiguë bactérienne par perforation / occlusion

• Sensibilité voire défense en fosse iliaque droite : inflammation iléo-colique droite
• Météorisme permanent et douloureux : dilatation colique aiguë
• Signes extra-digestifs (éruption cutanée, signes articulaires…)

Formes cliniques

Syndrome Cholériforme

Mécanisme entéro-toxinique : sécrétion active électrolytes & eau via toxines / pas d'invasion

Atteinte du grêle ++

Diarrhée hydrique abondante "eau de riz" / peu fébrile (sauf choléra)

Douleurs modérées

Vomissements fréquents

Complication = déshydratation extracellulaire rapide selon terrain

Syndrome Dysentérique

Mécanisme entéro-invasif

Atteinte du colon ++

Diarrhée glairo-sanglante, afécale

Fièvre franche (absence en cas d'amoebose) ± sepsis

Parfois hors selle (évacuation afécale) = colon distal ++

Douleurs violentes / coliques en cadre

Syndrome rectal: épreintes, ténesme

Complication = sepsis ± hémorragie digestive basse/péritonite

Remarque : en pratique la distinction cholériforme / dysentérique est peu valable

Parfois germe invasif responsable de syndrome cholériforme / parfois mixte

Gastro-entérite = syndrome « gastro-entéritique » (forme entéro-invasive)

• Lié à atteinte gastro-intestinale: virus détruit bordure en brosse entérocytaire
• Pénétration infectieuse dans les tissus lymphoïdes sous-muqueux + mésentériques / multiplication au sein des macrophages › réaction inflammatoire / intestin grêle ++
• Diarrhée liquidienne mais peu abondante, selles peu nombreuses
• Douleurs abdominales diffuses / fièvre modérée à 38°C ± nausées, vomissements
• Syndrome pseudo-grippal (fébricule): arthralgies, signes d'infection des voies aéro-digestives supérieures, céphalées
• Résolution spontanée en 1-3 jours dans la majorité des cas/ contexte épidémique
• Risque de déshydratation uniquement aux âges extrêmes / mauvais état
• + risque de translocation bactérienne (chez l'immunodéprimé ou drépanocytaire)
• Diarrhée de la gastro-entérite virale ++ / salmonella / ± yersinia

Examens complémentaires

Indication d’un bilan paraclinique

Non indiqué si ++

Diarrhée cholériforme – gastro-entérite aiguë / sur terrain sain / sans signe de gravité / évoluant depuis moins de 3 jours

La grande majorité des cas +++

Bilan indiqué si (4)

Syndrome dysentérique (ou diarrhée hémorragique)

Diarrhée de durée > 3 jours (quel que soit le syndrome) malgré le traitement médical

Terrain/anamnèse: immunodéprimé/ retour de voyage/ contexte collectif..

Signes de gravité cliniques : déshydratation majeure / fièvre > 39°C, signes de sepsis…

Remarque : en cas diarrhée sous antibiotique

Diarrhée liquidienne sans fièvre sous antibiotique très fréquente

Ne nécessite aucun examen / mais il faut la distinguer de la colite pseudomembraneuse post-antibiothérapie ++ (infra)

Bilan de 1e intention si indiqué (4)

Coprocultures (examen bactériologique des selles)

Examen direct : pour recherche de leucocytes/ d'hématies (si mécanisme invasif)

Mise en culture sur milieux spécifiques (yersinia / campylobacter / shigella / salmonella) / recherche d'E. coli O127:H7 en cas de diarrhée hémorragique / à répéter si négative et persistance de la diarrhée

Escherichia coli non typés / Staphylocoques aureus / Candida albicans : non pathogènes sur une coproculture

Avec recherche des toxines A & B de Clostridium difficile (si antibiothérapie ++)

• A préciser spécifiquement / présence de la bactérie non suffisante : confirmer le caractère toxinogène (PCR ou détection de toxines)
• Indications : antibiothérapie récente (moins de 3 mois) ou en cours/ diarrhée sous chimiothérapie

Recherche de virus : diagnostic rapide par immunochromatographie (rotavirus, norovirus, adénovirus) / pas disponible en médecine de ville

• Indications : épidémies en collectivité / diarrhée chez l'immunodéprimé

Examen parasitologique des selles (EPS)

3 prélèvements sur 10 jours / examen direct sur selles fraîches

Systématique si diarrhée dysentérique / si voyage / si VIH / diarrhée durant + de 7 jours

Répétée si négativité initiale / en cas de retour de zone d'endémie : ajouter Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, helminthes / chez l'immunodéprimé : préciser recherche de Cryptosporidium, microsporidies, isosporidies / recherche de Cryptosporidium parvum devant une diarrhée aqueuse de l'immunocompétent

Evaluation du retentissement

NFS-CRP : recherche d'un syndrome inflammatoire

Ionogramme-créatinine-urée : en cas de déshydratation

Hémocultures : à faire si patient fébrile

TDM abdominale : seulement si suspicion de complication… (péritonite...)

Recto-sigmoïdoscopie ± coloscopie

Systématique si syndrome dysentérique / diarrhée sanglante / signes de colite

Secondairement si diarrhée persistante après un 1e bilan négatif / en cas d'immunodépression associée

Réalisation de biopsies pour examens bactériologique et anatomo-pathologique (recherche d'étiologie)

Faire une iléo-coloscopie avec biopsie si négative

Traitement

Prise en charge

Critères d'hospitalisation

Age de moins 3 mois / présence de comorbidité décompensée

Vomissements avec réhydratation impossible / troubles de la vigilance

Déshydratation de plus du 8% du poids / collapsus / signes de sepsis grave

Diarrhée fébrile au retour de zone d'endémie palustre/ isolement, critères sociaux (inobservance prévisible…) / colectasie

Traitement d’une diarrhée aiguë liquidienne sans signe de gravité

Prise en charge

En ambulatoire si bien supportée / repos au lit

Isolement entérique : hygiène des mains et des toilettes

Arrêt d’une antibiothérapie éventuelle si possible

Traitement symptomatique +++

Mesures hygiéno-diététiques ++

Hydratation per os (par petits volumes rapprochés) : eau (coca + sel)

Voie intraveineuse si déshydratation de plus de 8% du poids du corps / vomissements importants / signes de gravité

• Modalités : 50% de pertes volumiques perfusées les 6 premières heures puis autre moitié pour les 18h restantes

Réalimentation précoce : régime sans résidu (riz / pâtes) / sel + glucose

Hygiène si gastro-entérite virale : lavage des mains / éviter contacts

Chez sujet âgé: solution de réhydratation oral possible en alternance avec eau/ arrêt lors de la régression de la diarrhée

Anti-diarrhéiques

Ralentisseurs du transit = lopéramide (Imodium®)

• Dérivé des opiacés / antisécrétoire + ralentisseur du transit

Contre-indication formelle en cas de syndrome dysentérique

Anti-sécrétoire = racécadotril (Tiorfan®) ou acétorphan

• Inhibiteur d’enképhalinase
• À préférer en cas de diarrhée infectieuse

Topiques adsorbants = diosmectite (Smecta®)

• "Pansements digestifs" / innocuité mais moins efficaces
• A prendre à distance des autres médicaments (2h)
• Posologie : 1 sachet matin, midi et soir en dehors des repas

Traitement symptomatique associé selon les cas

Antiémétique / antispasmodique / antalgique/antipyrétique…

Antibiothérapie

Indications : limitées +++

Si terrain fragile (immunodéprimé, valvulopathie)

Et examens bactériologiques (coprocultures) positifs

Ou diarrhée cholériforme sévère (choléra, turista)

Mesures associées : DECLARATION

Déclaration obligatoire à l'Agence Régionale de Santé en cas de : toxi-infections alimentaires collectives / choléra / typhoïde

Déclaration au Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) si infection nosocomiale (notamment à Clostridium difficile ++)

Déclaration à la pharmacovigilance si diarrhée post-antibiothérapie

Surveillance

Auto-surveillance par le patient si diarrhée cholériforme non compliquée

Education du patient : consulter si pas d’amélioration à J3 +++

• Mesures d'hygiène : lavage des mains, désinfection des toilettes…
• En cas de persistance à 1 semaine des symptômes : avis spécialisé (début de maladie inflammatoire chronique de l'intestin, maladie cœliaque…)
• Plusieurs épisodes de diarrhée aiguë/an : demander un avis spécialisé, évoquer un déficit immunitaire dans ce cas

Traitement d’une diarrhée aiguë dysentérique ou avec signes de gravité

Prise en charge

Hospitalisation systématique +++

Isolement entérique : hygiène des mains et des toilettes

Pose de voie veineuse périphérique + repos strict au lit

Maintien à jeun si sepsis sévère, choc septique / risque chirurgical à court terme / vomissements incoercibles malgré un traitement antiémétique associé

Traitement symptomatique

Rééquilibration hydro-électrolytique en IV : selon ionogramme / hydrique (perte de poids) + sodée (perte de 50 mmol de sodium par litre perdu dans les selles) ± potassique (en cas de diarrhée profuse, vomissements associés) ± alcaline (si acidose métabolique)

Stabilisation hémodynamique si choc (septique ou hypovolémique)

Contre-indication des ralentisseurs du transit si mécanisme invasif : car augmente le risque de colectasie/ péritonite

Traitement étiologique = antibiothérapie

Probabiliste / en urgence / parentérale / active sur les bacilles gram négatifs et les anaérobies

D'autant + efficace qu'administré dans les premières 48h

Ciprofloxacine ou azithromycine 1g /j sur 3-7 jours puis adaptation secondaire à l'antibiogramme

Si séjour en zone endémique d'amibiase : ajouter métronidazole

Ciblée après documentation microbiologique

• Salmonellose sévère/ shigellose : fluoroquinolones sur 3-5 jours (ou C3G injectable si traitement oral impossible ou résistance aux fluoro-quinolones) / en alternative : cotrimoxazole, azithromycine
• Yersinia : fluoroquinolones (ciprofloxacine) 7 jours / en alternative : doxycycline, cotrimoxazole
• Campylobacter jejuni : azithromycine 1 jour forte dose ou 5 jours à dose normale/ en alternative: fluoroquinolones 5 jours
• Vibrio cholerae : doxycycline 300 mg dose unique / en alternative: fluoro-quinolones 5 jours

Remarque : en cas de diarrhée à salmonella non typhii

• Pas d’antibiothérapie nécessaire en général (sauf signes de gravité
• Car pas d’effet et évolution le plus souvent spontanément favorable

En cas de colectasie : scanner abdominal ± traitement chirurgical en urgence (péritonite, occlusion)

Mesures associées

Déclaration obligatoire à l'Agence Régionale de Santé en cas de : toxi-infections alimentaires collectives / choléra / typhoïde

Déclaration au Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) si infection nosocomiale (notamment à Clostridium difficile ++)

Déclaration à la pharmacovigilance si diarrhée post-antibiothérapie

Surveillance

Clinique +++ : hydratation / température / signes de sepsis

Paraclinique: NFS / ± coprocultures de contrôle à la fin du traitement

Cas particuliers à connaître

Diarrhée aiguë à Clostridium difficile = colite pseudomembraneuse

Généralités

1ère cause de diarrhée nosocomiale (2nde = salmonelle)

Germe : souche toxinogène de Clostridium difficile (bacille Gram +: sécrète des toxines A et B)

A évoquer devant toute diarrhée post-antibiothérapie ++

Physiopathologie : destruction de la flore normale par l'antibiotique

Transmission interhumaine possible › diarrhée nosocomiale

Diagnostic

Interrogatoire

Prise d'antibiotiques : C3G, clindamycine, quinolones ++ (pas les aminosides par voie IV)

Possible également dans les jours suivant une chimiothérapie ++ (même en l'absence d'antibiothérapie)

Clinique

Diarrhée survenant sous ou à la suite de toute antibiothérapie (jusqu’à +8 semaines)

Signes généraux : fièvre / altération de l'état général / douleur abdominale ± complication aiguë

Paraclinique

« Coprocultures » (en pratique, pas une culture mais un ELISA)

• Recherche de toxines A et B de Clostridium Difficile dans les selles
• Coprocultures standard

Recto-sigmoïdoscopie : recherche des « pseudo-membranes »

• › dépôts blanchâtres adhérents sur une muqueuse purpurique

Diagnostics différentiels

Diarrhées liquidiennes bénignes post-antibiotiques / colite à Klebsiella oxytoca

Complications

Déshydratation extracellulaire et acidose métabolique à trou anionique normal (perte de HCO3-)

Translocation bactérienne avec bactériémie ± sepsis sévère

Iléus / colectasie / perforation (et donc péritonite) / rectorragies

Récidives (dans environ 20% des cas) : éducation du patient sur l'usage des antibiotiques +++

Traitement

Mise en condition : isolement entérique / précautions de contact

Traitement étiologique : arrêt immédiat de l'antibiotiques en cours / pas de guérison possible sans arrêt du médicament incriminé

Antibiotiques utilisables : métronidazole (Flagyl®) per os pendant 10 jours / vancomycine per os sinon si résistance, 2e récidive, contre-indication ou d'emblée si patient grave (insuffisance rénale aiguë, température > 38,5°C, hyperleucocytose > 150 G/L) / fidaxomicine

Traitement chirurgical : colectomie en urgence si échec et menace du pronostic vital

Traitement préventif : Ultralevure® (Saccharomyces boulardii) réduit le risque de récidives / fidaxomicine permet moins de rechute que la vancomycine / dans des formes multi-récidivantes : envisager une transplantation de flore

Mesure associées : déclaration au Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales si nosocomial / déclaration à la pharmacovigilance

Fièvre typhoïde (HP)

Généralités

Germe : bactérie (bacille gram négatif) : salmonella enterica typhi ou paratyphi (A, B, C)

Transmission : oro-fécale (hygiène / alimentation ++) / réservoir humain exclusif

Physiopathologie : franchissement intestin sans lésion / libération d'endotoxines

Pays : Asie / Afrique / Maghreb / Amérique du Sud › notion de voyage +++

Diagnostic

Clinique

• Incubation : 1 à 2 semaines / patient asymptomatique
• Phase d’invasion (dite "1e septénaire »)
• Phase d’état (dite « 2nd septénaire »)

• Fièvre / frisson / céphalée frontale / douleurs abdominales / myalgies
• Dissociation pouls-température (bradycardie paradoxale, rare)
• Sensibilité à la palpation abdominale ± hépato-splénomégalie

• Diarrhée cholériforme (dans 2/3 des cas) / fétide / aspect de « jus de melon »
• Obnubilation ("tuphos") / splénomégalie / douleurs abdominales / exanthème lenticulaire du tronc / fièvre en plateau à 39-40°C
• Angine de Duguet (ulcération du voile du palais 10%)
• Tuphos : inversion du rythme nycthéméral, prostrations, obnubilation

Paraclinique

Hémocultures et coprocultures (sur milieu spécifique sensibilité de plus de 70%)

NFS-CRP (syndrome inflammatoire, leucopénie) / bilan hépatique (hépatite cytolytique)

Remarque : sérodiagnostic de Widal et Félix : technique classique mais peu utile car beaucoup de faux positifs et de faux négatifs

Complications (10-15% des cas)

Digestives : péritonite / perforation / angiocholite / déshydratation extracellulaire / hémorragie digestive

Hématogènes (chez asplénique ++) : ostéite / cholécystite...

Toxiniques : hépatite / myocardite / méningite / coagulation intra-vasculaire disséminée / coma / décès (< 1%)

Traitement

Mise en condition

• Hospitalisation / en urgence/ en médecine

Isolement entérique (gant / surblouse...)

Antibiothérapie

• Fluoroquinolones (ciprofloxacine) orales durée : 3-5 jours
• ou C3G (ceftriaxone) en IV ++ pour 7 jours si enfant/signes de gravité

Traitement symptomatique

• Réhydratation parentérale (NaCl 0.9% IV) / antipyrétique (paracétamol IV)

Mesures associées

Déclaration obligatoire à l'Agence Régionale de Santé

• Education du patient / dépistage (coprocultures) ± traitement des sujets contact
• Vaccin : 60% d'efficacité, contre Typhi et Paratyphi C / rappel tous les 3 ans

Surveillance

• Clinique + coproculture de contrôle pour dépister des patients porteurs chroniques

Diarrhée sur terrains particuliers

Diarrhée post-antibiothérapie

Diarrhée "banale"

Diarrhée fréquente post-antibiotique (par altération du métabolisme du microbiote)

Diarrhée bénigne, peu sévère, cédant à l'arrêt du traitement (et n'est pas une allergie) après 3-5 jours / absence de fièvre / diarrhée induite par dysbiose (baisse de la fermentation du microbiote du côlon)

Diarrhée à Clostridium difficile

Colite hémorragique post-antibiotique

Diarrhée aiguë hémorragique sous traitement antibiotique › rechercher Klebsiella oxytoca

Survient dans les 1e jours de traitement par bêta-lactamines ou pristinamycine

Recherche de Klebsiella oxytoca par ensemencement sur milieu sélectif

Coloscopie : montre des lésions segmentaires muqueuses hémorragiques

Traitement : en général arrêt de l'antibiotique suffit / quinolones sinon

Remarque : parfois autre pathogène (Salmonella…) inducteur de diarrhée sous antibiotique par désordre écologique du microbiote intestinal

Diarrhée aiguë chez l'immunodéprimé / VIH avec CD4 < 200/mm3

Evoquer : protozoose (Cryptosporidium, Microsporidia...) / mycobactérie atypique (Mycobacterium avium) / colite à CMV (à partir de moins de 100 CD4/mm3 / diagnostic par charge virale du CMV dans le sérum et sur endoscopie colique + biopsies : retrouve des inclusions virales)

Contexte de rectite / rapports sexuels anaux

Etiologies: diarrhée à HSV/ Chlamydia/ gonocoque/ Treponema pallidum

Paraclinique : écouvillonnage et/ou biopsies rectales / sérologies

Chez les sujets âgés de plus de 75 ans

Risque d'accident de déshydratation durant diarrhée ++

Entraînent à moyen terme des hypoperfusions & des déshydratations extracellulaires à 8-10 jours (la diarrhée a souvent déjà disparu)

Possibles formes graves de colites à C. difficile (nouveau variant du germe + agressif, endémique en Amérique et apparu en Europe)

Diarrhée nosocomiale

Survenant au moins 3 jours après admission du patient à l'hôpital

Facteurs de risque : âge / antibiothérapie / présence d'un voisin de chambre / durée de séjour

Germes : Clostridium difficile ++ / salmonelles / virus / parasites (Giardia)

Prévention : respect hygiène (lavage mains avec solution hydro-alcoolique) / veille permanente / déclenchement d'enquêtes microbiologiques explicatives / mesures d'intervention si besoin

Diarrhée résolutive en moins de 24 heures

• "Indigestion"
• Allergie alimentaire (signes d'allergie : urticaire...) / fausse allergie alimentaire (aliments riches en histamine : thon, chocolat)
• Toxi-infections alimentaires collectives / maldigestion des hydrates de carbone / stress...
• Intoxication par les champignons

• Anamnèse : repas trop copieux et trop arrosé = diarrhée par surcharge osmotique ou accélération du transit par l'alcool

• Survenue précoce (moins de 6h): forme bénigne
• Survenue retardée (plus de 10h): évoquer l'amanite phalloïde

Autres diarrhées au retour de voyage

Orientation diagnostique

• Absence de fièvre / pas de dysentérie / régression en 2-4 jours : turista
• Diarrhée fébrile non spécifique : typhoïde / paludisme
• Diarrhée fébrile + dysentérie (glairo-sanglante): shigelles / campylobacter / salmonelles
• Diarrhée persistante / absence de fièvre : giardiose / amoebose
• Diarrhée post-antibiothérapie : Cl. difficile

Salmonelloses non typhiques

Germe : bacille Gram négatif / 1e étiologie de toxi-infection collective +++

Clinique : tableau de diarrhée dysentérique (mais en réalité peu sanglante)

Paraclinique : confirmation par coproculture (milieu spécifique)

Evolution : spontanément favorable en moins de 7 jours

Traitement : symptomatique ± antibiothérapie par fluoroquinolones sur terrain fragile

Choléra

• Germe : bacille Gram (+) : vibrio cholerae / toxine cholérique (action in situ)
• Transmission : oro-fécale : interhumaine ou hydrique / dans les pays en voie de développement ++
• Clinique
• Paraclinique

• Diarrhée liquidienne très abondante / « eau de riz »
• Vomissements continus = déshydratation rapide et sévère
• Peu ou pas de douleur abdominale / patient apyrétique

• Coprocultures (milieu spécifique ou anticorps sur selles)

• Traitement

• Hospitalisation avec isolement contact
• Réhydratation entérale (NaCl 0.9% en IVL)
• Antibiothérapie : doxycycline 1 jour en 1e intention / ou traitement par fluoroquinolones

Déclaration obligatoire à l'Agence Régionale de Santé

« Turista »

• Germe : Escherichia coli entéro-toxinogène / via sécrétion de toxine (thermostable ou labile)
• Clinique
• Traitement : traitement symptomatique / mesures de prévention ++

• Diarrhée liquidienne modérée (2-4 fois par jour)
• Peu ou pas de signes généraux / Spontanément régressive en 4-7 jours

Paludisme

A évoquer devant toute diarrhée au retour de voyage

Si notion de voyage, faire un frottis-goutte épaisse ++

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• Connaître les principaux agents infectieuses causes de diarrhée
• Reconnaître les signes de gravité d'une diarrhée infectieuse
• Connaître les indications et savoir interpréter les résultats d'un examen bactério, viro et parasitologique des selles
• Connaître les principes des traitements des diarrhées infectieuses
• Connaître les principaux de prévention de la toxi-infection alimentaire et savoir la diagnostiquer
• Connaître les principes de la conduite à tenir en cas de toxi-infection alimentaire familiale ou collective

Généralités

Définitions

Diarrhée aiguë : ≥ 3 selles liquides ou molles /jour depuis moins de 2 semaines (OMS)

Diarrhée prolongée : ≥ 3 selles liquides ou molles / jour depuis > 2 semaines et < 1 mois

Diarrhée chronique : débit fécal moyen > 300g/j (ou ≥3 selles/j) depuis au moins 1 mois

Epidémiologie

Environ 1 épisode digestif aigu (diarrhée-vomissement) par an par habitant

Très fréquent : 5% de la population consulte chaque année pour une diarrhée aiguë ne cédant pas dans les 24h/ hémorragique dans 1% des cas/ régression spontanée en moins de 3 jours / arrêt travail dans 1/3 des cas

Pic épidémique en décembre-janvier (virales ++) et légèrement en été (bactérien ++)

Etiologie virale à 40% des cas (prescription inutile et coûteuse d'antibiotiques) / alimentaire

Potentiellement grave si immunodéprimé / 1ère cause de mortalité infantile dans les pays en voie de développement

Physiopathologie

Germe entéro-toxinogène : stimule la sécrétion d’eau/électrolyte

Syndrome cholériforme (diarrhée dite "sécrétoire")

Germe entéro-invasif : ulcération de la muqueuse intestinale

Syndrome dysentérique (diarrhée dite « lésionnelle »)

Etiologies

Diarrhées infectieuses (+++)

Etiologies des diarrhées DYSENTERIQUES

Etiologies des diarrhées CHOLERIFORMES

Virus +++

Rotavirus / norovirus / adénovirus (75% des cas dans les pays développés)

Surtout chez l’enfant (gastro-entérite virale): syndrome "gastro-entéritique"

Transmission interhumaine / contagiosité élevée / test latex dans les selles

Bactéries

E. coli Entéro-Toxinogène ("turista" du voyageur) / choléra

Toujours évoquer fièvre typhoïde si retour de voyage (PMZ)

Staphylocoque aureus / Clostridium perfrigens (toxi-infections alimentaires collectives : cf item 175)

Parasites : amibiase / cryptosporidium (chez l'immunodéprimé)

Diarrhées non infectieuses

A évoquer systématiquement (car traitement spécifique disponible en général)

• Diarrhée médicamenteuse : sur ANTIBIOTIQUES (cholériforme bénigne)
• Toxiques : champignons, végétaux vénéneux, poissons (ciguatera..)
• Colite ischémique / Diarrhée allergique ou histaminique
• Intoxication aux métaux lourds (récipient métallique de mauvaise qualité)
• Début d’une diarrhée chronique (par exemple : 1e poussée de maladie inflammatoire chronique de l'intestin)

• Penser à déclarer / consulter le centre de pharmacovigilance
• Se déclare parfois jusqu'à 2 mois après le début du traitement
• Médicaments en cause : antibiotiques / antimitotiques / bêtabloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, digitaline / AINS, colchicine / antiacides avec sels de magnésium, prostaglandines, olsalazine / biguanides, statines / laxatifs / veino-toniques / sertraline / colchicine / ticlopidine / orlistat / ascarbose..

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : à risque : immunodépression / comorbidités / valvulopathie…
• Prise: aliments récents/ antibiothérapie récente ++ (dans les 2 mois)/ tout nouveau médicament
• Anamnèse : contexte épidémique (toxi-infections alimentaires) / notion de voyage récent (notamment moins de 3 mois : penser au paludisme ++)
• Signes fonctionnels

• Caractériser la diarrhée (définie par une émission de selles > 300 g/j)
• Rechercher des signes associés

• Mode d’installation / fréquence / consistance des selles
• Présence de glaires, pus ± sang (évoquent une lésion organique)

• Syndrome rectal (épreintes, ténesme, faux besoins)
• Douleurs abdominales / rectorragie
• Fièvre, frissons/ vomissements / asthénie/ arthralgies

Examen physique

• Prise des constantes : température / pesée / tension artérielle / fréquence cardiaque / fréquence respiratoire / saturation en O2
• Examen abdominal : rechercher masse / défense / toucher rectal / orifices herniaires
• Rechercher des signes de gravité +++
• Signes d'orientation étiologique (rarement)

• Terrain à risque (immunodéprimé / drépanocytaire/ valvulopathie/ nourrisson) › risque de sepsis important
• Syndrome dysentérique (diarrhée sanglante)
• Sepsis : fièvre > 39ºC / frissons / splénomégalie...
• Déshydratation : d'autant + intense que diarrhée liquide et vomissements empêchent la réhydratation orale / surtout chez les sujets à risque (nourrissons, vieux..)
• Colectasie (= dilatation colique, météorisme ++) / perforation colique
• Retour d'un pays d'endémie palustre : rechercher paludisme / typhoïde

• Déshydratation extracellulaire : hypotension orthostatique, tachycardie, pli cutané, peau sèche, hypotonie des globes
• Déshydratation intracellulaire: soif ++/ sécheresses des muqueuses / signes neurologiques (confusion..)
• Signes de choc (hypovolémique : collapsus, marbrures...)

• Sur colite grave / hypokaliémie / prise de lopéramide contre-indiquée
• Diagnostic : au TDM, colon transverse > 8 cm ou caecum > 10 cm
• Compliations : péritonite aiguë bactérienne par perforation / occlusion

• Sensibilité voire défense en fosse iliaque droite : inflammation iléo-colique droite
• Météorisme permanent et douloureux : dilatation colique aiguë
• Signes extra-digestifs (éruption cutanée, signes articulaires…)

Formes cliniques

Syndrome Cholériforme

Mécanisme entéro-toxinique : sécrétion active électrolytes & eau via toxines / pas d'invasion

Atteinte du grêle ++

Diarrhée hydrique abondante "eau de riz" / peu fébrile (sauf choléra)

Douleurs modérées

Vomissements fréquents

Complication = déshydratation extracellulaire rapide selon terrain

Syndrome Dysentérique

Mécanisme entéro-invasif

Atteinte du colon ++

Diarrhée glairo-sanglante, afécale

Fièvre franche (absence en cas d'amoebose) ± sepsis

Parfois hors selle (évacuation afécale) = colon distal ++

Douleurs violentes / coliques en cadre

Syndrome rectal: épreintes, ténesme

Complication = sepsis ± hémorragie digestive basse/péritonite

Remarque : en pratique la distinction cholériforme / dysentérique est peu valable

Parfois germe invasif responsable de syndrome cholériforme / parfois mixte

Gastro-entérite = syndrome « gastro-entéritique » (forme entéro-invasive)

• Lié à atteinte gastro-intestinale: virus détruit bordure en brosse entérocytaire
• Pénétration infectieuse dans les tissus lymphoïdes sous-muqueux + mésentériques / multiplication au sein des macrophages › réaction inflammatoire / intestin grêle ++
• Diarrhée liquidienne mais peu abondante, selles peu nombreuses
• Douleurs abdominales diffuses / fièvre modérée à 38°C ± nausées, vomissements
• Syndrome pseudo-grippal (fébricule): arthralgies, signes d'infection des voies aéro-digestives supérieures, céphalées
• Résolution spontanée en 1-3 jours dans la majorité des cas/ contexte épidémique
• Risque de déshydratation uniquement aux âges extrêmes / mauvais état
• + risque de translocation bactérienne (chez l'immunodéprimé ou drépanocytaire)
• Diarrhée de la gastro-entérite virale ++ / salmonella / ± yersinia

Examens complémentaires

Indication d’un bilan paraclinique

Non indiqué si ++

Diarrhée cholériforme – gastro-entérite aiguë / sur terrain sain / sans signe de gravité / évoluant depuis moins de 3 jours

La grande majorité des cas +++

Bilan indiqué si (4)

Syndrome dysentérique (ou diarrhée hémorragique)

Diarrhée de durée > 3 jours (quel que soit le syndrome) malgré le traitement médical

Terrain/anamnèse: immunodéprimé/ retour de voyage/ contexte collectif..

Signes de gravité cliniques : déshydratation majeure / fièvre > 39°C, signes de sepsis…

Remarque : en cas diarrhée sous antibiotique

Diarrhée liquidienne sans fièvre sous antibiotique très fréquente

Ne nécessite aucun examen / mais il faut la distinguer de la colite pseudomembraneuse post-antibiothérapie ++ (infra)

Bilan de 1e intention si indiqué (4)

Coprocultures (examen bactériologique des selles)

Examen direct : pour recherche de leucocytes/ d'hématies (si mécanisme invasif)

Mise en culture sur milieux spécifiques (yersinia / campylobacter / shigella / salmonella) / recherche d'E. coli O127:H7 en cas de diarrhée hémorragique / à répéter si négative et persistance de la diarrhée

Escherichia coli non typés / Staphylocoques aureus / Candida albicans : non pathogènes sur une coproculture

Avec recherche des toxines A & B de Clostridium difficile (si antibiothérapie ++)

• A préciser spécifiquement / présence de la bactérie non suffisante : confirmer le caractère toxinogène (PCR ou détection de toxines)
• Indications : antibiothérapie récente (moins de 3 mois) ou en cours/ diarrhée sous chimiothérapie

Recherche de virus : diagnostic rapide par immunochromatographie (rotavirus, norovirus, adénovirus) / pas disponible en médecine de ville

• Indications : épidémies en collectivité / diarrhée chez l'immunodéprimé

Examen parasitologique des selles (EPS)

3 prélèvements sur 10 jours / examen direct sur selles fraîches

Systématique si diarrhée dysentérique / si voyage / si VIH / diarrhée durant + de 7 jours

Répétée si négativité initiale / en cas de retour de zone d'endémie : ajouter Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, helminthes / chez l'immunodéprimé : préciser recherche de Cryptosporidium, microsporidies, isosporidies / recherche de Cryptosporidium parvum devant une diarrhée aqueuse de l'immunocompétent

Evaluation du retentissement

NFS-CRP : recherche d'un syndrome inflammatoire

Ionogramme-créatinine-urée : en cas de déshydratation

Hémocultures : à faire si patient fébrile

TDM abdominale : seulement si suspicion de complication… (péritonite...)

Recto-sigmoïdoscopie ± coloscopie

Systématique si syndrome dysentérique / diarrhée sanglante / signes de colite

Secondairement si diarrhée persistante après un 1e bilan négatif / en cas d'immunodépression associée

Réalisation de biopsies pour examens bactériologique et anatomo-pathologique (recherche d'étiologie)

Faire une iléo-coloscopie avec biopsie si négative

Traitement

Prise en charge

Critères d'hospitalisation

Age de moins 3 mois / présence de comorbidité décompensée

Vomissements avec réhydratation impossible / troubles de la vigilance

Déshydratation de plus du 8% du poids / collapsus / signes de sepsis grave

Diarrhée fébrile au retour de zone d'endémie palustre/ isolement, critères sociaux (inobservance prévisible…) / colectasie

Traitement d’une diarrhée aiguë liquidienne sans signe de gravité

Prise en charge

En ambulatoire si bien supportée / repos au lit

Isolement entérique : hygiène des mains et des toilettes

Arrêt d’une antibiothérapie éventuelle si possible

Traitement symptomatique +++

Mesures hygiéno-diététiques ++

Hydratation per os (par petits volumes rapprochés) : eau (coca + sel)

Voie intraveineuse si déshydratation de plus de 8% du poids du corps / vomissements importants / signes de gravité

• Modalités : 50% de pertes volumiques perfusées les 6 premières heures puis autre moitié pour les 18h restantes

Réalimentation précoce : régime sans résidu (riz / pâtes) / sel + glucose

Hygiène si gastro-entérite virale : lavage des mains / éviter contacts

Chez sujet âgé: solution de réhydratation oral possible en alternance avec eau/ arrêt lors de la régression de la diarrhée

Anti-diarrhéiques

Ralentisseurs du transit = lopéramide (Imodium®)

• Dérivé des opiacés / antisécrétoire + ralentisseur du transit

Contre-indication formelle en cas de syndrome dysentérique

Anti-sécrétoire = racécadotril (Tiorfan®) ou acétorphan

• Inhibiteur d’enképhalinase
• À préférer en cas de diarrhée infectieuse

Topiques adsorbants = diosmectite (Smecta®)

• "Pansements digestifs" / innocuité mais moins efficaces
• A prendre à distance des autres médicaments (2h)
• Posologie : 1 sachet matin, midi et soir en dehors des repas

Traitement symptomatique associé selon les cas

Antiémétique / antispasmodique / antalgique/antipyrétique…

Antibiothérapie

Indications : limitées +++

Si terrain fragile (immunodéprimé, valvulopathie)

Et examens bactériologiques (coprocultures) positifs

Ou diarrhée cholériforme sévère (choléra, turista)

Mesures associées : DECLARATION

Déclaration obligatoire à l'Agence Régionale de Santé en cas de : toxi-infections alimentaires collectives / choléra / typhoïde

Déclaration au Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) si infection nosocomiale (notamment à Clostridium difficile ++)

Déclaration à la pharmacovigilance si diarrhée post-antibiothérapie

Surveillance

Auto-surveillance par le patient si diarrhée cholériforme non compliquée

Education du patient : consulter si pas d’amélioration à J3 +++

• Mesures d'hygiène : lavage des mains, désinfection des toilettes…
• En cas de persistance à 1 semaine des symptômes : avis spécialisé (début de maladie inflammatoire chronique de l'intestin, maladie cœliaque…)
• Plusieurs épisodes de diarrhée aiguë/an : demander un avis spécialisé, évoquer un déficit immunitaire dans ce cas

Traitement d’une diarrhée aiguë dysentérique ou avec signes de gravité

Prise en charge

Hospitalisation systématique +++

Isolement entérique : hygiène des mains et des toilettes

Pose de voie veineuse périphérique + repos strict au lit

Maintien à jeun si sepsis sévère, choc septique / risque chirurgical à court terme / vomissements incoercibles malgré un traitement antiémétique associé

Traitement symptomatique

Rééquilibration hydro-électrolytique en IV : selon ionogramme / hydrique (perte de poids) + sodée (perte de 50 mmol de sodium par litre perdu dans les selles) ± potassique (en cas de diarrhée profuse, vomissements associés) ± alcaline (si acidose métabolique)

Stabilisation hémodynamique si choc (septique ou hypovolémique)

Contre-indication des ralentisseurs du transit si mécanisme invasif : car augmente le risque de colectasie/ péritonite

Traitement étiologique = antibiothérapie

Probabiliste / en urgence / parentérale / active sur les bacilles gram négatifs et les anaérobies

D'autant + efficace qu'administré dans les premières 48h

Ciprofloxacine ou azithromycine 1g /j sur 3-7 jours puis adaptation secondaire à l'antibiogramme

Si séjour en zone endémique d'amibiase : ajouter métronidazole

Ciblée après documentation microbiologique

• Salmonellose sévère/ shigellose : fluoroquinolones sur 3-5 jours (ou C3G injectable si traitement oral impossible ou résistance aux fluoro-quinolones) / en alternative : cotrimoxazole, azithromycine
• Yersinia : fluoroquinolones (ciprofloxacine) 7 jours / en alternative : doxycycline, cotrimoxazole
• Campylobacter jejuni : azithromycine 1 jour forte dose ou 5 jours à dose normale/ en alternative: fluoroquinolones 5 jours
• Vibrio cholerae : doxycycline 300 mg dose unique / en alternative: fluoro-quinolones 5 jours

Remarque : en cas de diarrhée à salmonella non typhii

• Pas d’antibiothérapie nécessaire en général (sauf signes de gravité
• Car pas d’effet et évolution le plus souvent spontanément favorable

En cas de colectasie : scanner abdominal ± traitement chirurgical en urgence (péritonite, occlusion)

Mesures associées

Déclaration obligatoire à l'Agence Régionale de Santé en cas de : toxi-infections alimentaires collectives / choléra / typhoïde

Déclaration au Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) si infection nosocomiale (notamment à Clostridium difficile ++)

Déclaration à la pharmacovigilance si diarrhée post-antibiothérapie

Surveillance

Clinique +++ : hydratation / température / signes de sepsis

Paraclinique: NFS / ± coprocultures de contrôle à la fin du traitement

Cas particuliers à connaître

Diarrhée aiguë à Clostridium difficile = colite pseudomembraneuse

Généralités

1ère cause de diarrhée nosocomiale (2nde = salmonelle)

Germe : souche toxinogène de Clostridium difficile (bacille Gram +: sécrète des toxines A et B)

A évoquer devant toute diarrhée post-antibiothérapie ++

Physiopathologie : destruction de la flore normale par l'antibiotique

Transmission interhumaine possible › diarrhée nosocomiale

Diagnostic

Interrogatoire

Prise d'antibiotiques : C3G, clindamycine, quinolones ++ (pas les aminosides par voie IV)

Possible également dans les jours suivant une chimiothérapie ++ (même en l'absence d'antibiothérapie)

Clinique

Diarrhée survenant sous ou à la suite de toute antibiothérapie (jusqu’à +8 semaines)

Signes généraux : fièvre / altération de l'état général / douleur abdominale ± complication aiguë

Paraclinique

« Coprocultures » (en pratique, pas une culture mais un ELISA)

• Recherche de toxines A et B de Clostridium Difficile dans les selles
• Coprocultures standard

Recto-sigmoïdoscopie : recherche des « pseudo-membranes »

• › dépôts blanchâtres adhérents sur une muqueuse purpurique

Diagnostics différentiels

Diarrhées liquidiennes bénignes post-antibiotiques / colite à Klebsiella oxytoca

Complications

Déshydratation extracellulaire et acidose métabolique à trou anionique normal (perte de HCO3-)

Translocation bactérienne avec bactériémie ± sepsis sévère

Iléus / colectasie / perforation (et donc péritonite) / rectorragies

Récidives (dans environ 20% des cas) : éducation du patient sur l'usage des antibiotiques +++

Traitement

Mise en condition : isolement entérique / précautions de contact

Traitement étiologique : arrêt immédiat de l'antibiotiques en cours / pas de guérison possible sans arrêt du médicament incriminé

Antibiotiques utilisables : métronidazole (Flagyl®) per os pendant 10 jours / vancomycine per os sinon si résistance, 2e récidive, contre-indication ou d'emblée si patient grave (insuffisance rénale aiguë, température > 38,5°C, hyperleucocytose > 150 G/L) / fidaxomicine

Traitement chirurgical : colectomie en urgence si échec et menace du pronostic vital

Traitement préventif : Ultralevure® (Saccharomyces boulardii) réduit le risque de récidives / fidaxomicine permet moins de rechute que la vancomycine / dans des formes multi-récidivantes : envisager une transplantation de flore

Mesure associées : déclaration au Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales si nosocomial / déclaration à la pharmacovigilance

Fièvre typhoïde (HP)

Généralités

Germe : bactérie (bacille gram négatif) : salmonella enterica typhi ou paratyphi (A, B, C)

Transmission : oro-fécale (hygiène / alimentation ++) / réservoir humain exclusif

Physiopathologie : franchissement intestin sans lésion / libération d'endotoxines

Pays : Asie / Afrique / Maghreb / Amérique du Sud › notion de voyage +++

Diagnostic

Clinique

• Incubation : 1 à 2 semaines / patient asymptomatique
• Phase d’invasion (dite "1e septénaire »)
• Phase d’état (dite « 2nd septénaire »)

• Fièvre / frisson / céphalée frontale / douleurs abdominales / myalgies
• Dissociation pouls-température (bradycardie paradoxale, rare)
• Sensibilité à la palpation abdominale ± hépato-splénomégalie

• Diarrhée cholériforme (dans 2/3 des cas) / fétide / aspect de « jus de melon »
• Obnubilation ("tuphos") / splénomégalie / douleurs abdominales / exanthème lenticulaire du tronc / fièvre en plateau à 39-40°C
• Angine de Duguet (ulcération du voile du palais 10%)
• Tuphos : inversion du rythme nycthéméral, prostrations, obnubilation

Paraclinique

Hémocultures et coprocultures (sur milieu spécifique sensibilité de plus de 70%)

NFS-CRP (syndrome inflammatoire, leucopénie) / bilan hépatique (hépatite cytolytique)

Remarque : sérodiagnostic de Widal et Félix : technique classique mais peu utile car beaucoup de faux positifs et de faux négatifs

Complications (10-15% des cas)

Digestives : péritonite / perforation / angiocholite / déshydratation extracellulaire / hémorragie digestive

Hématogènes (chez asplénique ++) : ostéite / cholécystite...

Toxiniques : hépatite / myocardite / méningite / coagulation intra-vasculaire disséminée / coma / décès (< 1%)

Traitement

Mise en condition

• Hospitalisation / en urgence/ en médecine

Isolement entérique (gant / surblouse...)

Antibiothérapie

• Fluoroquinolones (ciprofloxacine) orales durée : 3-5 jours
• ou C3G (ceftriaxone) en IV ++ pour 7 jours si enfant/signes de gravité

Traitement symptomatique

• Réhydratation parentérale (NaCl 0.9% IV) / antipyrétique (paracétamol IV)

Mesures associées

Déclaration obligatoire à l'Agence Régionale de Santé

• Education du patient / dépistage (coprocultures) ± traitement des sujets contact
• Vaccin : 60% d'efficacité, contre Typhi et Paratyphi C / rappel tous les 3 ans

Surveillance

• Clinique + coproculture de contrôle pour dépister des patients porteurs chroniques

Diarrhée sur terrains particuliers

Diarrhée post-antibiothérapie

Diarrhée "banale"

Diarrhée fréquente post-antibiotique (par altération du métabolisme du microbiote)

Diarrhée bénigne, peu sévère, cédant à l'arrêt du traitement (et n'est pas une allergie) après 3-5 jours / absence de fièvre / diarrhée induite par dysbiose (baisse de la fermentation du microbiote du côlon)

Diarrhée à Clostridium difficile

Colite hémorragique post-antibiotique

Diarrhée aiguë hémorragique sous traitement antibiotique › rechercher Klebsiella oxytoca

Survient dans les 1e jours de traitement par bêta-lactamines ou pristinamycine

Recherche de Klebsiella oxytoca par ensemencement sur milieu sélectif

Coloscopie : montre des lésions segmentaires muqueuses hémorragiques

Traitement : en général arrêt de l'antibiotique suffit / quinolones sinon

Remarque : parfois autre pathogène (Salmonella…) inducteur de diarrhée sous antibiotique par désordre écologique du microbiote intestinal

Diarrhée aiguë chez l'immunodéprimé / VIH avec CD4 < 200/mm3

Evoquer : protozoose (Cryptosporidium, Microsporidia...) / mycobactérie atypique (Mycobacterium avium) / colite à CMV (à partir de moins de 100 CD4/mm3 / diagnostic par charge virale du CMV dans le sérum et sur endoscopie colique + biopsies : retrouve des inclusions virales)

Contexte de rectite / rapports sexuels anaux

Etiologies: diarrhée à HSV/ Chlamydia/ gonocoque/ Treponema pallidum

Paraclinique : écouvillonnage et/ou biopsies rectales / sérologies

Chez les sujets âgés de plus de 75 ans

Risque d'accident de déshydratation durant diarrhée ++

Entraînent à moyen terme des hypoperfusions & des déshydratations extracellulaires à 8-10 jours (la diarrhée a souvent déjà disparu)

Possibles formes graves de colites à C. difficile (nouveau variant du germe + agressif, endémique en Amérique et apparu en Europe)

Diarrhée nosocomiale

Survenant au moins 3 jours après admission du patient à l'hôpital

Facteurs de risque : âge / antibiothérapie / présence d'un voisin de chambre / durée de séjour

Germes : Clostridium difficile ++ / salmonelles / virus / parasites (Giardia)

Prévention : respect hygiène (lavage mains avec solution hydro-alcoolique) / veille permanente / déclenchement d'enquêtes microbiologiques explicatives / mesures d'intervention si besoin

Diarrhée résolutive en moins de 24 heures

• "Indigestion"
• Allergie alimentaire (signes d'allergie : urticaire...) / fausse allergie alimentaire (aliments riches en histamine : thon, chocolat)
• Toxi-infections alimentaires collectives / maldigestion des hydrates de carbone / stress...
• Intoxication par les champignons

• Anamnèse : repas trop copieux et trop arrosé = diarrhée par surcharge osmotique ou accélération du transit par l'alcool

• Survenue précoce (moins de 6h): forme bénigne
• Survenue retardée (plus de 10h): évoquer l'amanite phalloïde

Autres diarrhées au retour de voyage

Orientation diagnostique

• Absence de fièvre / pas de dysentérie / régression en 2-4 jours : turista
• Diarrhée fébrile non spécifique : typhoïde / paludisme
• Diarrhée fébrile + dysentérie (glairo-sanglante): shigelles / campylobacter / salmonelles
• Diarrhée persistante / absence de fièvre : giardiose / amoebose
• Diarrhée post-antibiothérapie : Cl. difficile

Salmonelloses non typhiques

Germe : bacille Gram négatif / 1e étiologie de toxi-infection collective +++

Clinique : tableau de diarrhée dysentérique (mais en réalité peu sanglante)

Paraclinique : confirmation par coproculture (milieu spécifique)

Evolution : spontanément favorable en moins de 7 jours

Traitement : symptomatique ± antibiothérapie par fluoroquinolones sur terrain fragile

Choléra

• Germe : bacille Gram (+) : vibrio cholerae / toxine cholérique (action in situ)
• Transmission : oro-fécale : interhumaine ou hydrique / dans les pays en voie de développement ++
• Clinique
• Paraclinique

• Diarrhée liquidienne très abondante / « eau de riz »
• Vomissements continus = déshydratation rapide et sévère
• Peu ou pas de douleur abdominale / patient apyrétique

• Coprocultures (milieu spécifique ou anticorps sur selles)

• Traitement

• Hospitalisation avec isolement contact
• Réhydratation entérale (NaCl 0.9% en IVL)
• Antibiothérapie : doxycycline 1 jour en 1e intention / ou traitement par fluoroquinolones

Déclaration obligatoire à l'Agence Régionale de Santé

« Turista »

• Germe : Escherichia coli entéro-toxinogène / via sécrétion de toxine (thermostable ou labile)
• Clinique
• Traitement : traitement symptomatique / mesures de prévention ++

• Diarrhée liquidienne modérée (2-4 fois par jour)
• Peu ou pas de signes généraux / Spontanément régressive en 4-7 jours

Paludisme

A évoquer devant toute diarrhée au retour de voyage

Si notion de voyage, faire un frottis-goutte épaisse ++