- Hépato-Gastro-Entérologie
- UE 8
- Item 283
Important
Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte
Définitions
Diarrhée : émission de selles trop fréquentes, trop abondantes, de consistance anormale (liquide ou très molle) et de poids supérieur à 300 g/j.
Diarrhée AIGUE évoluant depuis moins de 2 semaines (souvent de début soudain et infectieux)
Syndrome dysentérique : évacuations glaireuses et sanguines dissociables des matières fécales (=évacuations afécales). Souvent associé à des épreintes et des ténesme.
Evacuations afécales Lésion colique distale
Autres cas Iléite ou lésion colique proximale possibles
épidémiologie
Pays développés : 1 épisode / an / habitant
Souvent de durée inférieure à 24h et d'origine alimentaire
5% des habitants consulte chaque année un médecin généraliste pour une diarrhée aigue ne cédant pas en 24h (hiver ++). 1% des diarrhées est hémorragique.
La persistance sur plus d'une semaine de la diarrhée justifie une prise en charge gastroentérologique.
Interrogatoire et Examen clinique
Interrogatoire
- Mode de début de la diarrhée
- Caractéristiques de la diarrhée
- Signes associés digestifs et extradigestifs (douleurs abdo, vomissements, fièvre)
- Contexte épidémique
- Ingestion d'aliments à risque (cf tableau)
- Voyage récent
- Prises médicamenteuses (antibiotiques, colchicine, biguanides, laxatifs..)
- Terrains à risque (Valvulopathie, immunodépression, chimiothérapie, déficit immunitaire)
Chronologie des infections / intoxications en fonction des aliments ingérés
| Aliments ingérés | Infections et intoxications possibles |
|---|---|
| <24h : - Pâtisserie et viande- Riz, soja en air ambiant- Plats cuisinés- Coquillages | Intoxication : - S aureus- B cereus- C perfringens- Toxines des dinoflagellés |
| 12 - 48 h : - Coquillages crus - Aliments à base d'œuf cru- Poulet rosé ou de rôtisserie- Produits laitiers non pasteurisés | Infection : - Virus ronds, vibrios- Salmonella- Salmonella- Salmonella |
| Semaine précédente : - Poulet rosé ou de rôtisserie- Produits laitiers non pasteurisés- Viande de bœuf crue- Viande de porc (charcuterie) | Infection : - Campylobacter sp.- Campylobacter sp.- ECEH- Y enterocolitia |
Examen physique : recherche de signes de gravité
Sd septicémique (fièvre, hypothermie, frissons)
- Choc septique
- Perte de poids
- DEC : oligurie, hypotension artérielle, tachycardie, pli cutané…
- Déshydratation globale : muqueuses sèches
- Abdomen : souvent normal, sensibilité diffuse
CAT en fonction du contexte
Diarrhée aigue en dehors de la diarrhée des antibiotiques et nosocomiale
Cas général
Eliminer la cause médicamenteuse, recommander une bonne hydratation, prodiguer des conseils alimentaires et d'hygiène + prescrire un traitement symptômatique (ralentisseurs du transit ou anti sécrétoires).
La majorité des diarrhées infectieuse est résolutive en moins de 5 jours.
Explorations et traitements probabilistes d'emblée
La prescription d'examens complémentaires n'est justifiée qu'en cas de diarrhée hémorragique ou de syndrome dysentérique, de syndrome septicémique, de déshydratation majeure, de terrains très vulnérables, ou de diarrhée persistant plus de trois jours malgré le traitement symptomatique.
Demander :
- NFS CRP
- Coproculture (recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E Coli O157:H7 si diarrhée hémorragique)
- Examen parasitologique des selles
En cas de déshydratation : ionogramme, urée, créatinine
En cas de diarrhée hémorragique : recto sigmoïdoscopie (voire coloscopie)
En cas de syndrome septicémique : hémocultures
Une fois les prélèvements effectués, une antibiothérapie probabiliste est démarrée, elle sera secondairement adaptée à l'antibiogramme :
- Ciprofloxacine 1g/j pendant 3-5 jours.
- Métronidazole 1.5g/j pendant 10 jours pour couvrir l'amibiase en cas de séjour en zone d'endémie.
Cas particuliers
Au retour de voyage :
cf item 171Prendre en compte les parasitoses d'importation
Chimiothérapie en cours :
Risque de C difficile même sans prise d'antibiotiques.
La diarrhée peut être réactionnelle à la cure de chimiothérapie : explorer les diarrhées en cas de fièvre ou de neutropénie.
Rectite - rapports sexuels anaux :
Rechercher HSV, C trachomatis, N gonorrheae, T pallidum
Infection par le VIH :
- Traité, CD4 > 200 : explorer et traiter comme un immunocompétent
- CD4 < 200 : Inclure la recherche de Cyclosporidium et Microsporidium
- CD4 < 100 : Penser à la colite à CMV
TIAC :
Au moins deux cas groupés dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaireMDO !!
Enfant :
Rotavirus, Adénovirus, Astrovirus
L'infection à ECEH se complique plus fréquemment de SHU que chez l'adulte.
Diarrhée des antibiotiques
Plus de 10 % des sujets sous antibiotiques constatent une modification de leur transit.
Plus rarement, la diarrhée est due à un germe pathogène, le Clostridium difficile ou la Klebsiella oxytoca.
La colite pseudo-membraneuse est la forme la plus sévère liée à C difficile : on retrouve une diarrhée abondante, de la fièvre et un retentissement sur l'état général. On la diagnostique sur la mise en évidence du C difficile et de ses toxines dans les selles et / ou sur la mise en évidence de pseudo membranes lors d'une endoscopie colique.
La colite hémorragique à K oxytoca survient brutalement dans les premiers jours d'un traitement par beta lactamines ou pristinamycine : on visualise à la coloscopie des lésions muqueuses hémorragiques, d'aspect ischémique en anapath.
D'autres pathogènes peuvent être retrouvés du fait de la modification du microbiote intestinal du fait des antibiotiques.
Diarrhée aigue nosocomiale
Une diarrhée aigue est nosocomiale si elle survient plus de trois jours après l'admission.
FDR : âge, antibiothérapie, durée du séjour, présence d'un voisin de chambre.
Le C difficile est le pathogène le plus fréquemment retrouvé.
Penser à demander une coproculture, un examen parasitologique des selles et une recherche des toxines de Clostridium difficile.
TRAITEMENT
Mesures thérapeutiques générales
Il faut tout d'abord prodiguer des conseils d'hygiène pour le malade et son entourage.
La priorité est ensuite à la compensation des pertes en eau et en sel, qui correspond à la perte de poids corporel : elle est faite per os grâce à des boissons abondantes et une alimentation salée et riche en glucose, ou du soluté de réhydratation orale (Adiaril).
NB : le Coca Cola ne dispense pas d'apports salés.
L'alimentation doit être riche en bouillons salés, il faut conseiller le riz et éviter le lait, les crudités, les fibres et les repas copieux.
Des ralentisseurs du transit (lopéramide) et anti sécrétoires (racécadotril), ainsi que le diosmectite sont efficaces pour réduire la durée de la diarrhée.
Les ralentisseurs du transit sont contre indiqués dans la diarrhée hémorragique ou associée à une fièvre élevée car ils réduisent la vitesse d'élimination des pathogènes.
TTT d'urgence de la diarrhée
Une hospitalisation en urgence est nécessaire en cas de septicémie ou de déshydratation sévère.
On introduit après les prélèvements, un antibiotique probabiliste : ciprofloxacine 1g/j 3-5 jours secondairement adapté aux prélèvements.
La réhydratation se fait par voie IV en rechargeant en eau, sel et potassium +/- en bicarbonates.
TTT de la diarrhée sous antibiotiques
La plupart des diarrhées sous antibiotiques régresse à l'arrêt de ces derniers.
La diarrhée à C difficile est traitée en première intention par Métronidazole PO 500 mg x3/j pendant 10 jours.
En cas d'échec ou de forme sévère, la Vancomycine PO 500 mg à 2g / j en quatre prises orales est indiquée.
En cas de menace du pronostic vital, une colectomie en urgence peut être pratiquée.
20% des infections à C difficile rechutent, nécessitant une reprise de l'antibiothérapie. Le risque de rechute diminue si l'on prescrit en parallèle de l'antibiothérapie des Saccharomyces boulardii.
La fidaxomicine est associée à un risque de rechute plus faible que la vancomycine. Une transplantation de flore peut être envisagée en cas de formes récidivantes.
Les colites hémorragiques à K oxytoca régressent généralement à l'arrêt de l'antibiothérapie, ou nécessitent quelques fois un traitement par quinolones.
Définitions
Diarrhée : émission de selles trop fréquentes, trop abondantes, de consistance anormale (liquide ou très molle) et de poids supérieur à 300 g/j.
Diarrhée AIGUE évoluant depuis moins de 2 semaines (souvent de début soudain et infectieux)
Syndrome dysentérique : évacuations glaireuses et sanguines dissociables des matières fécales (=évacuations afécales). Souvent associé à des épreintes et des ténesme.
Evacuations afécales Lésion colique distale
Autres cas Iléite ou lésion colique proximale possibles
épidémiologie
Pays développés : 1 épisode / an / habitant
Souvent de durée inférieure à 24h et d'origine alimentaire
5% des habitants consulte chaque année un médecin généraliste pour une diarrhée aigue ne cédant pas en 24h (hiver ++). 1% des diarrhées est hémorragique.
La persistance sur plus d'une semaine de la diarrhée justifie une prise en charge gastroentérologique.
Interrogatoire et Examen clinique
Interrogatoire
- Mode de début de la diarrhée
- Caractéristiques de la diarrhée
- Signes associés digestifs et extradigestifs (douleurs abdo, vomissements, fièvre)
- Contexte épidémique
- Ingestion d'aliments à risque (cf tableau)
- Voyage récent
- Prises médicamenteuses (antibiotiques, colchicine, biguanides, laxatifs..)
- Terrains à risque (Valvulopathie, immunodépression, chimiothérapie, déficit immunitaire)
Chronologie des infections / intoxications en fonction des aliments ingérés
| Aliments ingérés | Infections et intoxications possibles |
|---|---|
| <24h : - Pâtisserie et viande- Riz, soja en air ambiant- Plats cuisinés- Coquillages | Intoxication : - S aureus- B cereus- C perfringens- Toxines des dinoflagellés |
| 12 - 48 h : - Coquillages crus - Aliments à base d'œuf cru- Poulet rosé ou de rôtisserie- Produits laitiers non pasteurisés | Infection : - Virus ronds, vibrios- Salmonella- Salmonella- Salmonella |
| Semaine précédente : - Poulet rosé ou de rôtisserie- Produits laitiers non pasteurisés- Viande de bœuf crue- Viande de porc (charcuterie) | Infection : - Campylobacter sp.- Campylobacter sp.- ECEH- Y enterocolitia |
Examen physique : recherche de signes de gravité
Sd septicémique (fièvre, hypothermie, frissons)
- Choc septique
- Perte de poids
- DEC : oligurie, hypotension artérielle, tachycardie, pli cutané…
- Déshydratation globale : muqueuses sèches
- Abdomen : souvent normal, sensibilité diffuse
CAT en fonction du contexte
Diarrhée aigue en dehors de la diarrhée des antibiotiques et nosocomiale
Cas général
Eliminer la cause médicamenteuse, recommander une bonne hydratation, prodiguer des conseils alimentaires et d'hygiène + prescrire un traitement symptômatique (ralentisseurs du transit ou anti sécrétoires).
La majorité des diarrhées infectieuse est résolutive en moins de 5 jours.
Explorations et traitements probabilistes d'emblée
La prescription d'examens complémentaires n'est justifiée qu'en cas de diarrhée hémorragique ou de syndrome dysentérique, de syndrome septicémique, de déshydratation majeure, de terrains très vulnérables, ou de diarrhée persistant plus de trois jours malgré le traitement symptomatique.
Demander :
- NFS CRP
- Coproculture (recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E Coli O157:H7 si diarrhée hémorragique)
- Examen parasitologique des selles
En cas de déshydratation : ionogramme, urée, créatinine
En cas de diarrhée hémorragique : recto sigmoïdoscopie (voire coloscopie)
En cas de syndrome septicémique : hémocultures
Une fois les prélèvements effectués, une antibiothérapie probabiliste est démarrée, elle sera secondairement adaptée à l'antibiogramme :
- Ciprofloxacine 1g/j pendant 3-5 jours.
- Métronidazole 1.5g/j pendant 10 jours pour couvrir l'amibiase en cas de séjour en zone d'endémie.
Cas particuliers
Au retour de voyage :
cf item 171Prendre en compte les parasitoses d'importation
Chimiothérapie en cours :
Risque de C difficile même sans prise d'antibiotiques.
La diarrhée peut être réactionnelle à la cure de chimiothérapie : explorer les diarrhées en cas de fièvre ou de neutropénie.
Rectite - rapports sexuels anaux :
Rechercher HSV, C trachomatis, N gonorrheae, T pallidum
Infection par le VIH :
- Traité, CD4 > 200 : explorer et traiter comme un immunocompétent
- CD4 < 200 : Inclure la recherche de Cyclosporidium et Microsporidium
- CD4 < 100 : Penser à la colite à CMV
TIAC :
Au moins deux cas groupés dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaireMDO !!
Enfant :
Rotavirus, Adénovirus, Astrovirus
L'infection à ECEH se complique plus fréquemment de SHU que chez l'adulte.
Diarrhée des antibiotiques
Plus de 10 % des sujets sous antibiotiques constatent une modification de leur transit.
Plus rarement, la diarrhée est due à un germe pathogène, le Clostridium difficile ou la Klebsiella oxytoca.
La colite pseudo-membraneuse est la forme la plus sévère liée à C difficile : on retrouve une diarrhée abondante, de la fièvre et un retentissement sur l'état général. On la diagnostique sur la mise en évidence du C difficile et de ses toxines dans les selles et / ou sur la mise en évidence de pseudo membranes lors d'une endoscopie colique.
La colite hémorragique à K oxytoca survient brutalement dans les premiers jours d'un traitement par beta lactamines ou pristinamycine : on visualise à la coloscopie des lésions muqueuses hémorragiques, d'aspect ischémique en anapath.
D'autres pathogènes peuvent être retrouvés du fait de la modification du microbiote intestinal du fait des antibiotiques.
Diarrhée aigue nosocomiale
Une diarrhée aigue est nosocomiale si elle survient plus de trois jours après l'admission.
FDR : âge, antibiothérapie, durée du séjour, présence d'un voisin de chambre.
Le C difficile est le pathogène le plus fréquemment retrouvé.
Penser à demander une coproculture, un examen parasitologique des selles et une recherche des toxines de Clostridium difficile.
TRAITEMENT
Mesures thérapeutiques générales
Il faut tout d'abord prodiguer des conseils d'hygiène pour le malade et son entourage.
La priorité est ensuite à la compensation des pertes en eau et en sel, qui correspond à la perte de poids corporel : elle est faite per os grâce à des boissons abondantes et une alimentation salée et riche en glucose, ou du soluté de réhydratation orale (Adiaril).
NB : le Coca Cola ne dispense pas d'apports salés.
L'alimentation doit être riche en bouillons salés, il faut conseiller le riz et éviter le lait, les crudités, les fibres et les repas copieux.
Des ralentisseurs du transit (lopéramide) et anti sécrétoires (racécadotril), ainsi que le diosmectite sont efficaces pour réduire la durée de la diarrhée.
Les ralentisseurs du transit sont contre indiqués dans la diarrhée hémorragique ou associée à une fièvre élevée car ils réduisent la vitesse d'élimination des pathogènes.
TTT d'urgence de la diarrhée
Une hospitalisation en urgence est nécessaire en cas de septicémie ou de déshydratation sévère.
On introduit après les prélèvements, un antibiotique probabiliste : ciprofloxacine 1g/j 3-5 jours secondairement adapté aux prélèvements.
La réhydratation se fait par voie IV en rechargeant en eau, sel et potassium +/- en bicarbonates.
TTT de la diarrhée sous antibiotiques
La plupart des diarrhées sous antibiotiques régresse à l'arrêt de ces derniers.
La diarrhée à C difficile est traitée en première intention par Métronidazole PO 500 mg x3/j pendant 10 jours.
En cas d'échec ou de forme sévère, la Vancomycine PO 500 mg à 2g / j en quatre prises orales est indiquée.
En cas de menace du pronostic vital, une colectomie en urgence peut être pratiquée.
20% des infections à C difficile rechutent, nécessitant une reprise de l'antibiothérapie. Le risque de rechute diminue si l'on prescrit en parallèle de l'antibiothérapie des Saccharomyces boulardii.
La fidaxomicine est associée à un risque de rechute plus faible que la vancomycine. Une transplantation de flore peut être envisagée en cas de formes récidivantes.
Les colites hémorragiques à K oxytoca régressent généralement à l'arrêt de l'antibiothérapie, ou nécessitent quelques fois un traitement par quinolones.