TROUBLE DEPRESSIF DE L’ADOLESCENT ET DE L’ADULTE

Généralités

DéFINITIONS

• Dépression = ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ (EDC) (on ne parle plus d’épisode dépressif majeur pour éviter confusion avec les critères de sévérité).
• ASSOCIÉ À UN RISQUE ÉLEVÉ DE SUICIDE +++
• S’intègre dans DIFFERENTES ENTITES NOSOLOGIQUES
• Peut être COMORBIDE D’UNE AUTRES AFFECTION PSHYCHIATRIQUES
• Peut être COMORBIDE D’UNE AFFECTION MEDICALE GENERALE (pathologie neurologique, endocrinienne…)
• Ou peut être ISOLEE (dans un contexte réactionnel à un événement de vie)

• Trouble dépressif récurrent = survenue de 2 EPISODES DEPRESSIFS CARACTERISES A AU MOINS 2 MOIS D’INTERVALLE CONSECUTIFS
• Trouble bipolaire

• Trouble anxieux
• Addiction

éPIDéMIOLOGIE

• Pathologie FRÉQUENTE
• Associé à un RISQUE SUICIDAIRE MAJEUR
• Peut survenir À TOUT ÂGE (pic observé souvent après 30 ans) = MAJORITÉ LES FEMMES +++ (1 homme pour 2 femmes à partir de l’adolescence)
• COÛTS ++ POUR LA SOCIÉTÉ ET d’un NIVEAU DE HANDICAP (1ère cause d’année de vie perdue en bonne santé dans le monde)

PSYCHOPATHOLOGIE

• Trouble dépressif est multifactoriel = FACTEURS DE RISQUE GÉNÉTIQUES ET ENVIRONNEMENTAUX
• Théories psychopathologiques de la dépression sont nombreuses :

• THEORIE PSYCHANALYTIQUE › Perte de l’objet renvoie au détachement de l’investissement de l’amour du sujet pour son objet et réactive des situations d’abandon
• THEORIE COGNITIVE › Biais négatif dans le traitement de l’information
• THEORIE NEUROBIOLOGIQUE › Dysfonctionnement des neurotransmetteurs monoaminergiques (sérotonine) et des neurohormones (cortisol) ainsi que de la neuroplasticité

étiologies

Dépression primitive

• Trouble multifactoriel
• Théorie PSYCHANALYTIQUE / COGNITIVE / NEUROBIOLOGIQUE (cf. plus haut)

Dépression secondaire

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES (++)

• TROUBLES ANXIEUX / TROUBLES PSYCHOTIQUES
• Autres : TCA / TROUBLES DU SOMMEIL…

ETIOLOGIES ORGANIQUES

• PAR ALTERATION DIRECT DES BASES DE L’HUMEUR
• PAR RETENTISSEMENT INDIRECT SUR L’HUMEUR

• Neurologique : maladie de Parkinson / sclérose en plaque / démences
• Endocrinologique : hypothyroïdie / hypercorticisme

• Toutes les maladies chroniques (cancers +++++, VIH)
• Traumatismes médicaux aigus (infarctus, accident vasculaire cérébral)

éTIOLOGIES IATROGENES ET TOXIQUES

• Latrogène : CORTICOÏDES / INTERFÉRON / BÉTABLOQUANT / L-DOPA
• Toxiques : ALCOOL ++++ / drogues

Diagnostic positif

CRITERES DIAGNOSTICS POUR PORTER LE DIAGNOSTIC D’EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE

AU MOINS 5 SYMPTOMES SUIVANTS PRESENTS PENDANT UNE MEME PERIODE D’UNE DUREE DE 2 SEMAINES AVEC UN CHANGEMENT PAR RAPPORT A L’ETAT ANTERIEUR

Au moins un des symptômes est soit :

• HUMEUR DEPRESSIVE
• OU UNE PERTE D’INTERET OU DE PLAISIR (ANHEDONIE)

N.B = ne pas inclure des symptômes qui sont imputables à une affection générale

Ces symptômes sont présents tous (ou presque) les jours ; toute la journée

PERTURBATION DE L’AFFECTIVITE

• HUMEUR DEPRESSIVE › signalée par le sujet (sensation de vide ou de tristesse) ou constaté par les autres (pleurs) // On peut avoir un comportement irritable chez l’enfant ou l’adolescent
• DIMINUTION MARQUEE DE L’INTERET OU DU PLAISIR › ANHEDONIE
• SENTIMENT DE DEVALORISATION OU DE CULPABILITE EXCESSIVE OU INAPPROPRIEE (qui peut être délirante)

• Humeur triste +++
• Sentiment pénible, douloureux, envahissant
• Le matin ++++, tendance à s’améliorer au cours de la journée

• Symptôme majeur +++ / presque toujours présent à des degrés divers / dans tous les domaines

• Dévalorisation = perte de l’estime de soi, doutes, autodépréciation › sentiment d’incapacité / inutilité
• Culpabilité = reproches pour des actes quotidiens banals ou passés / sentiment d’être un poids pour les siens / auto-accusation

RALENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR OU AGITATION

• AGITATION OU RALENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR

• Agitation = déambulations permanentes / incapacité à s’asseoir ( › état de tension interne)
• Ralentissement psychomoteur =

• Fonction psychiques › Bradypsychie (ralentissement des idées) / Ruminations (piétinement de la pensée)
• Fonctions motrices › Bradykinésie (lenteur des mouvements) / Hypomimie voire amimie (pauvreté des mimiques) / Bradyphémie (lenteur du discours) / Voix monocorde / Clinophilie (rester au lit) / Incurie (faut de soin, négligeance) / Aboulie (incapacité à exécuter les actes pourtant planifiés et difficultés à prendre des décisions)

SIGNES ASSOCIES

• PERTE OU GAIN DE POIDS SIGNIFICATIVE (5%) en L’ABSENCE DE RÉGIME ; DIMINUTION OU AUGMENTATION DE L’APPÉTIT (chez l’enfant › tenir compte de l’absence d’augmentation de poids attendue pendant la croissance)
• INSOMNIE OU HYPERSOMNIE ; DIFFICULTÉS D’ENDORMISSEMENT (liées à l’anxiété) // SENSATION QUE LES NUITS NE SONT PAS RÉPARATRICES (altération qualitative du sommeil)
• FATIGUE OU PERTE D’ENERGIE
• DIMINUTION DE L’APTITUDE A PENSER OU A SE CONCENTRER / INDECISION / TROUBLES DE LA MEMOIRE
• PENSEES DE MORT RECURRENTES ; IDEES SUICIDAIRES RECURRENTES SANS PLAN PRÉCIS OU TENTATIVE DE SUICIDE OU PLAN POUR SE SUICIDER

INDUCTION D’UNE DETRESSE CLINIQUEMENT SIGNIFICATIVE OU UNE ALTERATION DU FONCTIONNEMENT SOCIAL, PROFESSIONNEL OU DANS D’AUTRES DOMAINES IMPORTANTS

SYMPTOMES NON IMPUTABLES AUX EFFETS PSYCHOLOGIQUES DIRECTS D’UNE SUBSTANCE OU D’UNE AFFECTION MEDICALE GENERALE

EPISODE NE REPOND PAS AUX CRITERES DU TROUBLE SCHIZOAFFECTIF ; NE SE SUPERPOSE PAS A LA SCHIZOPHRENIE, A UN TROUBLE DELIRANT OU UN AUTRE TROUBLE PSYCHOTIQUE

JAMAIS D’EPISODE MANIAQUE OU HYPOMANIAQUE !!!

DIAGNOSTIC DE SEVERITE

• LEGER = symptômes justes suffisant au diagnostic / peu de retentissement
• MOYEN = + de symptômes que nécessaire (> 5) / retentissement modéré
• SEVERE = Quasiment tous les symptômes / retentissement social majeur

CLASSIFICATION DES TROUBLES DEPRESSIFS

• TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE ISOLE = présence d’un épisode dépressif caractérisé
• TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE RECURRENT = au moins 2 épisodes dépressifs caractérisés SÉPARÉS D’UNE PÉRIODE D’AU MOINS 2 MOIS CONSÉCUTIFS
• TROUBLE DEPRESSIF PERSISTANT = humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, pendant la majorité des jours pendant au moins 2 ans (1 an pour les adolescent)
• TROUBLE DYSPHORIQUE PREMENTRUEL (que les femmes) = symptômes dépressifs associés à une labilité émotionnelle marquée, une anxiété marquée ou des symptômes physiques (tension des seins, douleurs articulaires ou musuclaires) au cours de la plupart des cycles menstruels
• TROUBLE DEPRESSIF INDUIT par une substance ou un médicament
• TROUBLE DEPRESSIF DU A UNE AUTRE AFFECTION MEDICALE

FORMES CLINIQUES

• DEPRESSION DANS LE CADRE D’UN TROUBLE BIPOLAIRE
• EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE AVEC CARACTERISTIQUES MELANCOLIQUES (OU MELANCOLIE)

• Devant tout syndrome dépressif, rechercher un antécédent d’épisode maniaque !!!!!
• Traitement totalement différent : thymorégulateur et pas antidépresseur seul

• MELANCOLIE = Episode dépressif d’intensité particulièrement sévère associé à un risque suicidaire élevé
• Souffrance morale profonde
• Ralentissement moteur majeur (+/-mutisme)
• Signes cliniques positifs

• Anhédonie et/ou manque de réactivité aux stimuli habituellement agréables
• Humeur dépressive marquée par › Découragement profond / sentiment de désespoir voire incurabilité
• Troubles du sommeil avec réveils matinaux précoces
• Agitation ou ralentissement psychomoteur marqué
• Perte d’appétit ou de poids significative
• Culpabilité excessive ou inappropriée

• EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE AVEC CARACTERISTIQUES PSYCHOTIQUES

• Episode dépressif associé à des idées délirantes et/ou hallucinations
• Thématiques délirantes = idée de ruine, d’incapacité, de maladie, de mort, d’indignité ou de culpabilité
• Classification en 2 sous types

• EDC avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur › contenu des idées délirantes et/ou hallucinations en rapport avec le thème dépressif
• EDC avec caractéristiques psychotiques non congruentes à l’humeur › contenu des idées délirantes et/ou hallucinations n’ont aucun rapport avec les thèmes dépressifs (thème mystique par exemple)

Syndrome de Cotard

• HOSPITALISATION +++ RISQUE SUICIDAIRE MAXIMAL
• Forme particulière de mélancolie où s’associent des idées de :
• A évoquer dès la rencontre avec une des manifestions qui le composent
• Diagnostic différentiel = des IDÉES DÉLIRANTES DE NÉGATION DANS L’ACCÈS MÉLANCOLIQUE DE LA SCHIZOPHRÉNIE
• EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE AVEC CARACTERISTIQUES MIXTES
• EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE AVEC CARACTERISTIQUES ATYPIQUES
• Caractéristique atypique s’applique lorsque le SUJET PRÉSENTE UNE RÉACTIVITÉ À L’HUMEUR qui vient s’opposer à l’habituelle humeur triste quasi constante dans le temps
• Association avec d’autres symptômes :
• EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE AVEC DETRESSE ANXIEUSE

• Négation d’organes (organes pourris, bouchés ou inexistants) › le sujet se sent souillé, mauvais et souvent capable de contaminer les autres par un simple regard
• Négation de temps (immortalité)
• Négation du monde

• Au moins 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques sont présents pendant la majorité des jours de l’épisode dépressif caractérisé

• Augmentation de l’appétit ou prise de poids importante
• Hypersomnie
• Sensation de jambes lourdes
• Sensibilité au rejet dans les relations interpersonnelles ne se limitant pas à l’épisode

• Association de l’épisode dépressif à des signes d’anxiété au 1er plan
• Agitation anxieuse associée à un risque majeur de passage à l’acte suicidaire +++
• Symptômes :

• Sensation d’énervement ou de tension intérieure
• Sensation d’agitation inhabituelle
• Difficultés à se concentrer en raison de l’inquiétude
• Peur que quelque chose terrible n’arrive
• Impression de perte de contrôle de soi même

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

RECHERCHE D’UNE CAUSE SOMATIQUE

• THSU
• IMAGERIE CEREBRALE (IRM/TDM) : si 1er épisode +++
• GLYCEMIE
• Recherche de TOXIQUES en fonction du contexte clinique

Diagnostics différentiels

Avant de poser le diagnostic de trouble dépressif caractérisé, il faut :

• DISCUTER DES AUTRES TROUBLES DE L’HUMEUR
• DISCUTER DES PSYCHOSES CHRONIQUES
• RECHERCHER UNE CAUSE NON PSYCHIATRIQUE, IATROGENE OU TOXIQUE

• Troubles bipolaires de type I ou II
• Trouble cyclothymique

• Trouble schizoaffectif
• Schizophrénie
• Psychoses chroniques non dissociatives

• PATHOLOGIE MEDICALE GENERALE
• CAUSE IATROGENE = corticoïdes, interféron, bétabloquants, L-Dopa
• CAUSE TOXIQUE = alcool, cannabis, cocaïne

• Neurologique = maladie de Parkinson, SEP, démences, lésions cérébrales
• Endocrinienne = Hypothyroïdie, hypercorticisme
• Générale = maladie de système, infectieuses

Comorbidités associées

• COMORBIDITES ANXIEUSES (50 à 70%) = la plus fréquente ! TROUBLE PANIQUE avec ou sans agoraphobie / TROUBLE ANXIEUX GÉNÉRALISÉ / TOC (trouble obsessionnel compulsif) / PHOBIE SOCIALE /ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE
• COMORBIDITES ADDICTIVES = ABUS DANS L’ALCOOL, ALCOOLODÉPENDANCE /CONSOMMATION DE TOXIQUES
• TROUBLE SCHIZOPHRENIQUE = ÉPISODE DÉPRESSIF POST PSYCHOTIQUE DANS LES SUITES D’UN ÉPISODE DE DÉCOMPENSATION PSYCHOTIQUE AIGU
• TROUBLES DE CONDUITES ALIMENTAIRES = ANOREXIE / BOULIMIE
• TROUBLES DU CONTROLE DES IMPULSIONS
• TROUBLES DE LA PERSONNALITE
• COMORBIDITES NON PSYCHIATRIQUES (hypothyroïdie, affection neurologique, maladies inflammatoires chroniques, pathologies tumorales)

Pronostic et évolution

éVOLUTION

• Un seul épisode caractérisé sur la vie
• Récurrence d’épisodes caractérisés avec une fréquence variable
• Rémissions partielles entre les épisodes
• Chronicisation (> 2ans)
• Résistance (échec de 2 traitements antidépresseurs bien conduits en terme de posologie et de durée)

COMPLICATIONS

• Suicide ++++
• Désinsertion socio-professionnelle (syndrome de Diogène)
• Récurrences dépressives / Chronicisation
• Comorbidités psychiatriques et non psychiatriques
• Déficits cognitifs

FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC

• Sexe féminin
• Histoire familiale de troubles du l’humeur
• Age de début précoce
• Nombres d’épisodes passés
• Durée plus longue de l’épisode index
• Persistance des symptômes résiduels dépressifs
• Présence de comorbidités psychiatriques ou non psychiatriques

Prise en charge psychiatrique d’un épisode dépressif caractérisé

PRISE EN CHARGE

• AMBULATOIRE avec consultations rapprochées (1 fois/semaine) avec
• HOSPITALISATION avec évaluation

• Evaluation de l’état clinique
• Evaluation de la réponse thérapeutique
• Evaluation du risque suicidaire

• RISQUE SUICIDAIRE +++++++
• Inventaire des effets personnels
• PREVENTION DU RISQUE D’AUTO-AGRESSION +++++
• Evaluation de la nécessité d’un isolement thérapeutique
• Prévention des complications d’un alitement prolongé

CRITERES D’HOSPITALISATION +++++++

• Episode dépressif caractérisé sévère
• Formes cliniques mélancoliques, psychotiques et atypiques
• Risque suicidaire élevé
• Comorbidités psychiatriques (addiction, troubles anxieux sévères)
• Isolement sociofamilial
• Alération des capacités d’autonomie et d’observance
• Résistance actuelle ou passée au traitement
• Etat médical général préoccupant
• Ages extrêmes de la vie (sujet jeune / sujet âgé)

Modalités de soins sans consentement à évaluer en fonction de la capacité du patient à donner son consentement.

BILAN PRE-THERAPEUTIQUE COMPLET CLINIQUE ET PARACLINIQUE

• PRISE DE CONSTANTES = POIDS / TENSION / FRÉQUENCE CARDIAQUE / ÉTAT BUCCODENTAIRE / IMC / MESURE DU PÉRIMÈTRE ABDOMINAL
• BILAN BIOLOGIQUE =

• NFS-P / ionogramme sanguin / Glycémie
• Bilan rénal › Urée-créatinine
• Bilan hépatique › Gamma-GT / ASAT / ALAT
• Bilan lipidique › Triglycérides / cholestérol
• Bilan thyroïdien › TSHus
• BHCG

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• ECG
• EEG DE REFERENCE
• +/- TDM CEREBRAL AVEC INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE VOIRE IRM CEREBRALE si 1er épisode dépressif caractérisé sévère ou sans facteur déclenchant

EDUCATION DU PATIENT

Prévenir le patient :

• DE POSSIBLES EFFETS SECONDAIRES (ISRS › syndrome apathique, hyponatrémie)
• Du DÉLAIS D’EFFICACITÉ CLINIQUE (10-21 jours en moyenne, + chez le sujet âgé)
• Nécessité de POURSUIVRE LE TRAITEMENT APRÈS AMÉLIORATION
• De NE PAS INTERROMPRE BRUTALEMENT SANS AVIS MÉDICAL

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

Pour les formes modérées à sévères = traitement médicamenteux est toujours nécessaire

• ANTIDEPRESSEUR

• 1ère intention › ISRS (OU ISRNA)
• IMAO, OU TRICYCLIQUES (AMITRYPTYLINE) › PAS EN PREMIERE INTENTION !!!!
• Délai d’action = Plusieurs semaines
• Evaluation de l’efficacité de la réponse au traitement nécessite 2 semaines de traitement à dose efficace
• SURVEILLANCE DU IONOGRAMME SANGUIN = risque d’hyponatrémie !
• Possible arrêt du traitement d’un premier EDC isolé après 6 mois (minimum) à 1 an après obtention de la rémission clinique (risque rechutes dans les 6 mois à 8 mois maximal)

ARRET DES ANTI DEPRESSEURS POUR TOUTE ANESTHESIE ! (24H A 48H AVANT ET NE PAS OUBLIER DE LE REMETTRE)

Spécificité de l’instauration du traitement en fonction de l’âge

• ENFANT ET ADOLESCENT
• SUJET AGE

• Posologie adaptée au poids
• Initiation plus progressive que chez l’adulte et surveillance médicale plus rapprochée (risque de levée d’inhibition +++)
• Traitement antidépresseur instauré qu’après 4 à 6 consultations (qui ont pour but de confirmer le diagnostic)

• Posologie adaptée à la fonction rénale et hépatique
• Initiation du traitement plus progressive que chez l’adulte et surveillance médicale plus rapprochée (tolérance +++)
• Evaluation précise d’éventuelles interactions médicamenteuses

• AUTRES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX EN FONCTION DES COMORBIDITES ASSOCIEES

• Formes cliniques psychotiques › Association avec un ANTIPSYCHOTIQUE DE SECONDE GENERATION
• Dans l’attente de l’efficacité du traitement anti dépresseur › Possibilité de co-prescrire une BENZODIAZEPINE (traitement anxiolytique) / Si troubles du sommeil › TRAITEMENT HYPNOTIQUE

• Attention au risque d’accoutumance ! Evaluation régulière de la posologie et prescription limitée à 4 semaines +++

SURVEILLANCE

• Surveillance régulière clinico-biologique de l’efficacité et de la tolérance du traitement qui tient compte
• HEBDOMADAIRE au début, parfois DOSAGES = ionogramme si ISRS !

• Evaluation du risque suicidaire
• Risque de virage de l’humeur sous anti dépresseur

TRAITEMENT PHYSIQUE

• ELECTROCONVULSIVOTHERAPIE

• Indications = dans les formes les plus sévères d’épisode dépressif (mélancolique ou psychotique) et/ou en cas de résistance ou de contre indication au traitement médicamenteux
• Modalités =
• Effets secondaires = Troubles mnésiques (réversibles en quelques heures) et les céphalées

• Induction de crises d’épilepsie par un passage transcrânien d’un courant électrique durant quelques secondes au cours d’une brève AG (avec curarisation pour limiter les risques liés à la crise tonico-clonique induite)
• 12 séances à raison de 2/3 séances par semaine (parfois électroconvulsivothérapie d’entretien 1x/mois sont proposés durant plusieurs mois pour prévenir le risque de rechute dépressive)

PSYCHOTHERAPIE

• PSYCHOTHÉRAPIE DE SOUTIEN = pour toutes les formes
• +/- PSYCHOTHÉRAPIE STRUCTURÉE = PEUT ETRE PROPOSE pour les formes légères en monothérapie / pour les formes modérées à sévères en association à un traitement médicamenteux (mais généralement pas en 1ère intention !)

Plusieurs types en fonction de la préférence du patient et de l’orientation du médecin :

• Thérapie d’inspiration psychanalytique
• Thérapie cognitivo-comportementale
• Thérapie familiale
• Thérapie interpersonnelle

Stratégie thérapeutique

• Formes légères
• Formes modérées à sévères
• Formes les plus sévères
• Trouble dépressif récurrent (échec successifs de 2 antidépresseurs à dose efficace durant au moins 6 semaines)

• 1ère intention : Psychothérapie de soutien
• +/- Psychothérapie structurée en monothérapie (peut être prescrit mais pas en 1ère intention)

• Psychothérapie de soutien
• Traitement médicamenteux ++++ = 1ère intention Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) augmenté progressivement à posologie efficace en fonction de la tolérance
• +/- Psychothérapie structurée en association à un traitement médicamenteux antidépresseur (pas en 1ère intention)

• Electroconvulsivothérapie

• Après rémission des symptômes, traitement de maintien par antidépresseurs
• +/- psychothérapie pendant 18 mois à 2 ans
• Utiliser la molécule et la posologie qui ont permis d’obtenir la rémission des symptômes

Surveillance TOUTES LES SEMAINES de l’état thymique à l’initiation du traitement ! (+/- dosages)

Surveillance et évaluation du RISQUE SUICIDAIRE +++

TROUBLE ANXIEUX GENERALISE

Généralités

DEFINITIONS

• Trouble anxieux généralisé = TROUBLE ANXIEUX CHRONIQUE FRÉQUENT
• INQUIÉTUDES PERMANENTES, DURABLES (> 6MOIS), DIFFICILEMENT CONTRÔLABLES ET DIRIGÉES SUR AU MOINS 2 THÈMES différents en fréquente association avec des SYMPTÔMES FONCTIONNELS CHRONIQUES

éPIDéMIOLOGIE

• FRÉQUENT (5%)
• Peut survenir à TOUT ÂGE mais +++ chez des sujets ayant des TRAITS DE PERSONNALITÉ ANXIEUSE
• FEMMES ++++ (surtout au niveau 35-45 ans) / TROUBLE ANXIEUX LE PLUS FRÉQUENT CHEZ LE SUJET ÂGÉ

PHYSIO/PSYCHOPATHOLOGIE

• Origine MULTIFACTORIELLE
• Mécanismes

• Prédisposition génétique = tempérament anxieux, sensibilité au stress
• Facteurs environnementaux = pression professionnelle, stress divers

• NIVEAU COGNITIF › Interprétations erronées avec attribution d’un caractère dangereux et menaçant aux stimuli environnementaux ne présentant aucun menace objective
• On retrouve une notion d’« Intolérance à l’incertitude » ++++

Diagnostic

CRITERES DIAGNOSTICS POUR PORTER LE DIAGNOSTIC DE TROUBLE ANXIEUX GENERALISE

Les symptômes doivent être présents de FAÇON CONTINUE, PRESENTS TOUS LES JOURS OU PRESQUE

• ANXIETE ET SOUCIS EXCESSIFS (ATTENTE AVEC APPREHENSION) DURANT AU MOINS 6 MOIS CONCERNANT AU MOINS 2 ACTIVITES (VOIRE PLUS) COMME LE TRAVAIL OU LES PERFORMANCES SCOLAIRES
• DIFFICULTÉS A CONTROLER CETTE PREOCCUPATION
• ASSOCIATION A AU MOINS 3 DES SIX SYMPTOMES SUIVANTS
• OBJET DE L’ANXIETE ET DES SOUCIS N’EST PAS LIMITE AUX MANIFESTATIONS D’UN TROUBLE DE L’AXE I

• Anxiété apparaît comme EXCESSIVE c’est à dire :
• Hypervigilance retrouvée parfois = réaction de sursaut au moindre bruit, ou à la moindre surprise

• Non justifiée par des éléments réalistes
• Non contrôlables = entrainant des problèmes de concentration sur les tâches courantes et des troubles fréquents de l’endormissement

• Agitation ou sensation d’être survolté ou à bout
• Fatigabilité
• Difficultés de concentration ou trous de mémoire
• Irritabilité
• Tension musculaire
• Perturbation du sommeil (sommeil interrompu, non satisfaisant / difficultés d’endormissement)

• Ne concerne pas la peur d’avoir une attaque de panique (trouble panique)
• Ne concerne pas la peur d’être gêné en public (phobie sociale)
• Ne concerne pas la peur d’être contaminé (trouble obsessionnel compulsif)
• Ne concerne pas la peur d’être loin de sa famille ou de ses proches (trouble anxiété de séparation)
• Ne concerne pas la peur de prendre du poids (anorexie)
• Ne concerne pas la plainte d’avoir de multiples atteintes somatiques (trouble somatisation) / une maladie grave (hypochondrie)
• L’anxiété et les préoccupations ne surviennent pas exclusivement au cours d’un état de stress post traumatique

Diagnostics différentiels

Comme devant tout tableau psychiatrique il faut

• ELIMINER LES CAUSES MEDICALES GÉNÉRALÉS

• Pathologies cardiovasculaires = angor, hypertension artérielle, infarctus du myocarde, troubles du rythme
• Pathologies pulmonaires = asthme
• Pathologies neurologiques = épilepsie, sclérose en plaque, crises migraineuses, accident ischémique transitoire
• Pathologies endocriniennes = hypoglycémie, diabète, dysthyroïdie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hypoparathyroïdie….

Elimination de ces diagnostics par des EXAMENS CLINIQUES ET PARACLINIQUES ADAPTES (ECG, bilan sanguin complet etc…)

• RECHERCHE PRISE DE TOXIQUES = AMPHÉTAMINES, COCAÏNE, HALLUCINOGÈNES, CANNABIS / élimination d’un SYNDROME DE SEVRAGE
• DISCUTER D’AUTRES PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES

• AUTRES TROUBLES ANXIEUX
• Episode dépressif caractérisé (mais peut compliquer un trouble anxieux généralisé constitué)

• Etat de stress post traumatique ou Trouble de l’adaptation avec anxiété › pathologie « réactionnelles au stress » ≠ avec le trouble anxieux généralisé qui est une inquiétude permanente, même en dehors de tout événement stressant
• Trouble panique
• Trouble obsessionnel compulsif
• Hypochondrie (même si beaucoup de troubles anxieux généralisés ont une composante hypochondriaque)

Comorbidités psychiatriques

• AUTRES TROUBLES ANXIEUX (phobie sociale, trouble panique)
• TROUBLES DE LA PERSONNALITE dits « anxieux » (personnalité dépendante / évitante)
• ABUS ET DEPENDANCE à une substance
• EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE

Pronostic et évolution

Complications

• EPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ (fréquent +++) › doit toujours être recherché / Evaluation régulière du risque suicidaire +++
• PATHOLOGIE ADDICTIVE (alcool, benzodiazépines, cannabis)
• RÉPERCUSSIONS SOCIO-PROFESSIONNELLES (arrêt de travail, perte de productivité)

Prise en charge psychiatrique

PRISE EN CHARGE

• AMBULATOIRE ++++
• Hospitalisation si comorbidité dépressive ou phase très aiguë

TRAITEMENT DE FOND AU LONG COURS AVEC APPROCHE PREVENTIVE QUI ASSOCIE

• Psychoéducation
• Psychothérapie
• +/- Psychopharmacologie (éventuellement)

Psychoéducation

• Centrale dans la PEC du trouble anxieux généralisé ++++ ; Elle associe
• MISE EN PLACE DE REGLES HYGIENO-DIETETIQUES

• Explications sur les symptômes
• Réassurance
• Information sur la pathologie

• Arrêt des excitants = café, tabac, alcool, et autres toxiques
• Bon équilibre alimentaire
• Règles hygiéno-diététiques du sommeil
• Pratiquer une activité physique régulière
• Techniques de relaxation
• Information sur les risques liés à l’usage des médicaments anxiolytiques = information sur la dépendance liée à l’utilisation prolongée de benzodiazépines +++

Psychothérapie

• THERAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES A PRIVILEGIER +++++ avec
• Thérapies psychanalytiques (si bonne capacités d’introspection)

• Stratégies centrées sur la gestion des émotions et des inquiétudes
• Apprentissage de techniques de relaxation

Traitement psychopharmacologique

TRAITEMENT DE FOND

Pour les formes sévères et invalidantes +++ (sinon uniquement psychoéducation et psychothérapie)

• ANTIDEPRESSEURS
• Ou IRNSA (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine) › VENLAFLAXINE
• Ou BUSPIRONE chez le SUJET ÂGÉ OU EN CAS DE CONSOMMATION EXCESSIVE D’ALCOOL (dépourvu d’effet sédatif, cognitifs, d’interaction avec l’alcool ou de potentiel addictif)

• 1ère intention = ISRS (INHIBITEURS SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE) (efficacité est indépendante d’une symptomatologie dépressive associée) › Paroxétine
• Délai d’action = 3 à 4 semaines
• Même posologie que pour l’épisode dépressif caractérisé

• Délai d’action = 2 à 3 semaines

TRAITEMENT PONCTUEL EN CAS DE MANIFESTATIONS ANXIEUSES INTENSES ET INVALIDANTES

• PSYCHOTROPES À ACTIVITÉ ANXIOLYTIQUE › BENZODIAZEPINES
• HYDROXYZINE (ATARAX) = alternative aux benzodiazépines

• Utilisation en cas d’anxiété intense et invalidante = durée maximale 12 semaines
• Utilisation en association avec les antidépresseurs en attendant leur efficacité

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

A prendre en charge notamment les abus ou dépendances à une substance et l’épisode dépressif caractérisé +++ (psychothérapie de soutien / psychothérapie structurée / antidépresseurs si forme modérée à sévère)

TROUBLE PANIQUE

Généralités

DÉFINITIONS

• TROUBLE PANIQUE = trouble anxieux caractérisé par la REPETITION DES ATTAQUES DE PANIQUE ET PAR LA PEUR DE LA SURVENUE
• ANXIETE ANTICIPATOIRE = ANTICIPATION PERMANENTE DE LA SURVENUE D’UNE ATTAQUE DE PANIQUE (crainte de voir se reproduire une attaque de panique de manière inopinée) › « peur d’avoir peur »
• AGORAPHOBIE = PEUR DE TOUTES LES SITUATIONS ASSOCIEES AU RISQUE D’ATTAQUE DE PANIQUE › crainte de l’ensemble des situations dans lesquelles il NE POURRAIT FACILEMENT S’ÉCHAPPER OU NE POURRAIT ÊTRE SECOURU (espaces découverts, magasins, files d’attente)

• Répétition des attaques de panique › Ces attaques de panique sont souvent SPONTANEES ET IMPREVISIBLES (pas de facteur déclenchant) au début ; puis de par leur caractère répétitif entrainent une ANXIETE ANTICIPATOIRE souvent dans une situation redoutée dans le cadre d’une agoraphobie compliquant le trouble panique
• Description d’une attaque de panique = cf. item 347

• Se développent des préoccupations concernant les CONSEQUENCES POSSIBLES DE L’ATTAQUE DE PANIQUE (peur de mourir ou de devenir fou) qui peut modifier le comportement du patient et impacter sur son mode de vie
• Mécanisme de conditionnement se met en place = tous les symptômes d’une attaque de panique débutante et potentielle (palpitations / sensations vertigineuses) deviennent angoissants et peuvent déclencher une crise complète

• Peut venir COMPLIQUER LE TROUBLE PANIQUE et peut restreindre son autonomie par évitement de ces situations

TROUBLE PANIQUE ET AGORAPHOBIE PEUVENT ETRE RETROUVES DE FAÇON ISOLEE BIEN QU’ILS SOIENT FREQUEMMENT ASSOCIES

ÉPIDÉMIOLOGIE

• Prédominance féminine ++++
• Début entre 20 et 30 ans

PSYCHOPATHOLOGIE

• ORIGINE MULTIFACTORIELLe = génétique, neurobiologique et environnementale
• AU NIVEAU COGNITIF = INTERPRÉTATION ERRONÉE DES SENSATIONS INTERNES (« phobie intéroceptive ») › INTERPRÉTATION DE FAÇON CATASTROPHISTE CERTAINES SITUATIONS INTERNES PHYSIOLOGIQUES

• Cercle vicieux avec renforcement de l’anxiété et de ces symptômes physiques générant de nouvelles interprétations catastrophistes

Diagnostic

Bien séparer agoraphobie et trouble panique car ces entités diagnostiques peuvent exister de façon isolée (nouvelle classification)

CRITERES DIAGNOSTICS POUR PORTER LE DIAGNOSTIC DE TROUBLE PANIQUE SANS AGORAPHOBIE

• A LA FOIS LE CRITERE (1) ET LE CRITERE (2)
• ABSENCE D’AGORAPHOBIE
• ATTAQUES NE SONT PAS DUES AUX EFFETS PHYSIOLOGIQUES DIRECTS D’UNE SUBSTANCE OU D’UNE AFFECTION MEDICALE GENERALE
• LES ATTAQUES DE PANIQUE NE SONT PAS MIEUX EXPLIQUEES PAR UN AUTRE TROUBLE MENTAL

• Attaques de paniques récurrentes et inattendues
• Au moins une des attaques s’est accompagnée pendant 1 mois (ou +) de l’un (ou +) des symptômes suivants :

• Crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique
• Préoccupations à propos des implications possibles de l’attaque ou bien de ses conséquences
• Changement de comportement important en relation avec les attaques

• Phobie sociale
• Phobie spécifique
• Un trouble obsessionnel compulsif
• Un état de stress post-traumatique
• Trouble anxiété de séparation

CRITERES DIAGNOSTICS POUR PORTER LE DIAGNOSTIC DE TROUBLE PANIQUE AVEC AGORAPHOBIE

La même chose ; sauf que l’on retrouve une présence d’agoraphobie

• A LA FOIS LE CRITERE (1) ET LE CRITERE (2)
• PRESENCE D’AGORAPHOBIE
• ATTAQUES NE SONT PAS DUES AUX EFFETS PHYSIOLOGIQUES DIRECTS D’UNE SUBSTANCE OU D’UNE AFFECTION MEDICALE GENERALE
• LES ATTAQUES DE PANIQUE NE SONT PAS MIEUX EXPLIQUEES PAR UN AUTRE TROUBLE MENTAL

• Attaques de paniques récurrentes et inattendues
• Au moins une des attaques s’est accompagnée pendant 1 mois (ou +) de l’un (ou +) des symptômes suivants :

• Crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique
• Préoccupations à propos des implications possibles de l’attaque ou bien de ses conséquences
• Changement de comportement important en relation avec les attaques

• Phobie sociale
• Phobie spécifique
• Un trouble obsessionnel compulsif
• Un état de stress post-traumatique
• Trouble anxiété de séparation

Les différentes formes cliniques

• Classification en fonction de la sévérité et de l’association ou non à une agoraphobie

Diagnostic différentiel

Comme devant tout tableau psychiatrique il faut

• ELIMINER LES CAUSES MEDICALES GENERALES
• RECHERCHE PRISE DE TOXIQUES = AMPHÉTAMINES, COCAÏNE, HALLUCINOGÈNES, CANNABIS / élimination d’un SYNDROME DE SEVRAGE
• DISCUTER D’AUTRES PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES

• Pathologies cardiovasculaires = angor, hypertension artérielle, infarctus du myocarde, troubles du rythme
• Pathologies pulmonaires = asthme
• Pathologies neurologiques = épilepsie, sclérose en plaque, crises migraineuses, accident ischémique transitoire
• Cause ORL = pathologie de l’oreille interne
• Pathologies endocriniennes = hypoglycémie, diabète, dysthyroïdie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hypoparathyroïdie….

• AUTRES TROUBLES ANXIEUX
• Episode dépressif caractérisé (mais peut compliquer un TP constitué)

• Etat de stress post traumatique ou Trouble de l’adaptation avec anxiété › pathologie « réactionnelles au stress » ≠ avec le TP qui est une inquiétude permanente, même en dehors de tout événement stressant
• Trouble anxieux généralisé
• Trouble obsessionnel compulsif
• Hypochondrie (même si beaucoup de TP ont une composante hypochondriaque)

Comorbidités psychiatriques

• AUTRES TROUBLES ANXIEUX (phobie sociale, trouble anxieux généralisé)
• TROUBLES DE LA PERSONNALITE dits « anxieux » (personnalité dépendante / évitante)
• ABUS ET DEPENDANCE à une substance
• EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE

Pronostic et évolution

• Complications
• Evolution

• Episode dépressif caractérisé (fréquent +++) › doit toujours être recherché / Evaluation régulière du risque suicidaire +++
• Pathologie addictive (alcool, benzodiazépines, cannabis)
• Répercussions socio-professionnelles = besoin d’être accompagné, limitation des déplacements par crainte des transports en commun, des lieux, de l’éloignement du domicile…

• Trouble chronique
• FACTEURS PRONOSTICS =
• Amélioration est possible avec réduction voire disparition des crises mais l’anxiété anticipatoire et surtout l’agoraphobie persistent pendant des années +++

• Durée d’évolution du trouble
• Comorbidités psychiatriques et addictologiques
• Importance du retentissement sur la vie quotidienne du patient

Prise en charge psychiatrique

PRISE EN CHARGE

• AMBULATOIRE +++++
• HOSPITALISATION uniquement si PATIENT AVEC ÉTAT DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ (risque de suicide +++) ou si CRISE ANXIEUSE ENVAHISSANTE mais doit RESTER EXCEPTIONNELLE

TRAITEMENT DE FOND

Pathologie chronique qui nécessite une prise en charge au long cours ; traitement qui comprend :

• Psychoéducation
• Psychothérapie
• +/- Psychopharmacologie (pour les formes les plus sévères)

L’objectif principal est la REDUCTION DES ATTAQUES DE PANIQUE !

Psychoéducation

Centrale dans la prise en charge du trouble panique ++++ ; Elle associe

• Explications sur les symptômes
• Réassurance
• Information sur la pathologie

MISE EN PLACE DE REGLES HYGIENO-DIETETIQUES

• ARRÊT DES EXCITANTS = café, tabac, alcool, et autres toxiques
• BON ÉQUILIBRE ALIMENTAIRE
• RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES DU SOMMEIL
• PRATIQUER UNE ACTIVITÉ PHYSIQUE RÉGULIÈRE
• TECHNIQUES DE RELAXATION
• INFORMATION SUR LES RISQUES LIÉS À L’USAGE DES MÉDICAMENTS ANXIOLYTIQUES = information sur la dépendance liée à l’utilisation prolongée de benzodiazépines +++

Psychothérapie

• THERAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES A PRIVILEGIER +++++ avec
• Thérapies psychanalytiques ou familiale en fonction des patients

• Stratégies centrées sur l’exposition et la désensibilisation aux sensations physiques des attaques de panique et sur les situations redoutées en cas d’agoraphobie
• Méthodes de relaxation

Traitement psychopharmacologique

TRAITEMENT DE FOND

Pour les formes sévères avec retentissement important (sinon uniquement psychoéducation et psychothérapie)

• ANTIDEPRESSEURS
• Ou IRNSA (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine) › Venlaflaxine

• 1ère intention = ISRS (INHIBITEURS SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE) (efficacité est indépendante d’une symptomatologie dépressive associée) › Paroxétine
• Délai d’action = 3 à 4 semaines
• Même posologie que pour l’épisode dépressif caractérisé
• Traitement à suivre pendant 6 à 12 mois

TRAITEMENT PONCTUEL EN CAS DE MANIFESTATIONS ANXIEUSES INTENSES ET INVALIDANTES

• Psychotropes à activité anxiolytique › BENZODIAZEPINES
• HYDROXYZINE (ATARAX) = alternative aux benzodiazépines

• Utilisation en cas d’anxiété intense et invalidante = durée maximale 12 semaines
• Utilisation en association avec les antidépresseurs en attendant leur efficacité

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

A prendre en charge notamment les abus ou dépendances à une substance et l’épisode dépressif caractérisé +++ (psychothérapie de soutien / psychothérapie structurée / antidépresseurs si forme modérée à sévère)