• Décrire les principes du raisonnement diagnostique en cancérologie
• Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique
• Connaître les principaux marqueurs diagnostiques et prédictifs des cancers

Généralités

Termes utilisés dans les comptes-rendus de pathologie tumorale

Cancer : tumeur maligne

Différenciation : degré de ressemblance du tissu tumoral cancéreux avec le tissu reproduit dont il dérive

Dysplasie : altérations morphologiques témoignant de l'existence d'un processus néoplasique à un stade précoce, non invasif / = dysplasie épithéliale = néoplasie intra-épithéliale / terme seulement utilisé pour les épithéliums / délai très variable pour la transformation en cellules cancéreuses

• En histologie : retrouve des anomalies architecturales (retard de différenciation, désordre architectural..), anomalies cytologiques (mitoses, anomalies nucléaires), absence d'invasion (membrane basale intacte)
• Classées en bas grade ou haut grade / dysplasie sévère : très proche du cancer

Peut aussi désigner toute lésion résultant d'une anomalie de développement d'un tissu, d'un organe ou d'une partie de l'organisme / elle est alors constitutionnelle et non acquises (dysplasie rénale…)

Hamartome : formation tissulaire définie comme « un mélange anormal des cellules normalement présentes dans l'organe où elles se développent »

Hyperplasie : augmentation de la masse d'un organe ou d'une portion d'organe due à l'augmentation anormale du nombre des cellules qui le composent / contrôlée par des mécanismes de régulation de la prolifération cellulaire (il s'agit d'un processus réversible, non tumoral)

Métaplasie : anomalie tissulaire acquise résultant de transformation d'un tissu normal en autre tissu normal, de structure et de fonction différentes / souvent par mécanisme d'adaptation tissulaire / non tumorale mais pouvant le devenir (séquence métaplasie / dysplasie/ cancer)/ l'adjectif qualifiant la métaplasie correspondant au résultat de la transformation (métaplasie malpighienne..)

Néoplasie : prolifération cellulaire anormale autonome (qui échappe aux mécanismes de régulation de l'organisme), synonyme de tumeur. Attention : néoplasie est différent de « cancer » (il existe des tumeurs (= néoplasies) bénignes et malignes)

Néoplasie intra-épithéliale : prolifération cellulaire épithéliale anormale qui échappe aux mécanismes de régulation de l'organisme (néoplasie), mais n'envahit pas les tissus (pas de franchissement de la membrane basale) / correspond au terme de dysplasie épithéliale acquise

Polype : toute formation en saillie à la surface d'une muqueuse bordant un organe creux / ne préjuge pas de la nature de la lésion qui sera précisée par l'examen histologique

Principaux types de cancers

Adénome : tumeur épithéliale glandulaire bénigne

Carcinome : tumeur épithéliale maligne / l'adjectif peut préciser sa différenciation : adénocarcinome (épithéliale maligne glandulaire), hépatocellulaire, urothélial…

Carcinome in situ : prolifération de cellules épithéliales cancéreuses à un stade initial de son développement, ne franchit pas la membrane basale de l'épithélium et n'envahit pas le tissu conjonctif / = cancer intra-épithélial, cancer non invasif, au stade 0

• Préférer le terme de "dysplasie de haut grade" ou "néoplasie intraépithéliale de haut grade" plutôt que celui de carcinome in situ (on retrouve souvent les 2 termes indifféremment dans les comptes-rendus)

Carcinome invasif : carcinome ayant franchi la membrane basale et envahissant le tissu conjonctif

Mélanome : prolifération tumorale maligne de mélanocytes

Papillome : tumeur bénigne épithéliale développée au niveau de l'épithélium de revêtement malpighien ou urothélial (para-malpighien) et comportant, entre autres lésions élémentaires, une accentuation des papilles conjonctives

Sarcome : tumeur maligne conjonctive / le préfixe peut préciser la différenciation : angiosarcome = vasculaire, léiomyosarcome = musculaire lisse, ostéo-, chondro-…

Démarche diagnostique dans tout cancer

Circonstances de découverte

Asymptomatique

• Découverte fortuite : lors d'un examen d'imagerie pour une autre indication
• Dépistage : de masse (sein, colorectal..) ou individuel si patient avec facteurs de risque

Interrogatoire

• Recherche des facteurs de risque communs à tous les cancers
• [environnementaux / génétiques / infectieux / professionnels / iatrogéniques]

Syndromes oncologiques

Syndromes généraux : inflammation, cachexie (altération de l'état général : asthénie, anorexie, amaigrissement / fièvre prolongée, sueurs nocturnes) / syndrome de maladie thromboembolique veineuse (phlébite, embolie pulmonaire)

Syndrome tumoral

• Signes fonctionnels selon l'organe touché : douleur, dyspnée, dysurie, hémorragie (hématurie, méléna, hémoptysie…)
• Signes locaux : masse tumorale (mal limitée, hétérogène, adhérente au plan profond, bourgeonnante/végétante voire ulcérée, saignant au contact)
• Signes compressifs: organes de voisinage (par tumeur ou adénopathies: dysphagie, ictère…) / veineuse (syndrome cave supérieur, thrombose veineuse profonde) / lymphatique (lymphœdème)

Syndromes paranéoplasiques

• Cancer bronchique : hypercalcémie (sécrétion de PTHrp) / Cushing (sécrétion d'ACTH) / Scwartz-Bartter (syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH) / hippocratisme digital, ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie / syndrome myasthénique de Lambert-Eaton
• Cancer du rein : fièvre prolongée / polyglobulie / hypertension artérielle (sécrétion de rénine) / syndrome de Stauffer (hépatomégalie, cholestase) / hypercalcémie (sécrétion de PTHrp)
• CHC : polyglobulie (sécrétion d'EPO) / augmentation paradoxale du facteur V
• Estomac : acanthosis nigricans, thrombose veineuse profonde en territoire inhabituel (membre supérieur..)
• Cancer du testicule : gynécomastie par sécrétion d'HCG
• Tumeurs neuroendocrines : syndrome carcinoïde (flush, diarrhée motrice par sécrétion de sérotonine)
• Autres syndromes paranéoplasiques : polyneuropathie sensitivo-motrice (syndrome de Denny-Brown) / dermatomyosite…

Signes d'extension et complications

Adénopathies ou métastases prévalentes

• Locorégionale : adénopathies métastatiques (selon la localisation primitive) / réaliser un schéma daté
• A distance : métastase prévalente (toucher rectal, douleur osseuse, examen neurologique…)

• Ganglionnaire (à distance): ganglion de Troisier (sus-claviculaire gauche)
• Hépatique : hépatomégalie douloureuse, ascite
• Pulmonaire : dyspnée, toux, épanchement pleural
• Cérébrales : signes focaux, crise convulsive, hypertension intracrânienne
• Osseuses : douleur, fracture pathologique, hypercalcémie
• Synchrones (découvertes lors du bilan d'extension / prévalentes si révélatrices du cancer, au 1e plan) ou métachrones (métastases à distance de la découverte du cancer primitif)

• Remarque : aires de drainage des cancers

• Poumon : ganglions hiliaires, médiastinaux, sous-carinaires, sus-claviculaires
• Digestif / sous-diaphragmatiques : ganglion de Troisier
• Cancer colorectal : mésentériques / mésocoliques / iliaques internes (cancer colique), mésorectaux / parectaux (cancer rectal), ganglion de Troisier
• Mélanome : selon zone de drainage de la lésion cutanée
• Sein : axillaires, mammaires internes, sus-claviculaires
• Prostate/vessie : ilio-obturateurs, ganglion de Troisier
• Testicule : lombo-aortiques, ganglion de Troisier
• Voies aéro-digestives supérieures/ORL : ganglions cervicaux jugulo-carotidiens, sous-mandibulaires, occipitaux
• Gynécologiques : iliaques externes, lombo-aortiques

Examens paracliniques

Examens de dépistage

• Suspicion devant signes cliniques / biologiques / radiologiques / endoscopiques
• Imagerie
• Endoscopie

• Radiographie thoracique/ mammographie
• Echographie (abdominale, rénale, vésicale, gynécologique)
• TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne, cérébrale
• IRM abdomino-pelvienne, cérébrale

• Bronchique / coloscopie / digestive / ORL… permettent biopsies

Diagnostic positif

• Diagnostic de certitude histologique / soit sur biopsie tumorale soit sur pièce opératoire d'exérèse tumorale
• Biopsie tumorale
• Pièce opératoire

• Confirmation diagnostique du cancer, du type histologique et degré de différenciation de la tumeur
• Modalités : diffèrent selon les organes à biopsier / sous anesthésie locale (prostate, rein, foie) ou anesthésie générale (laryngée, os…) après bilan d'hémostase, information et consentement

• Permet classification pTNM entière
• Modalités: exérèse carcinologique avec curage ganglionnaire au bloc opératoire sous anesthésie générale

Bilan d'extension

Imagerie

• TDM thoraco-abdomino-pelvien sans et avec injection : recherche d'adénopathies profondes / métastases viscérales à distance, 2e cancer synchrone, envahissement des organes
• Echographie hépatique + radiographie thoracique (si TDM indisponible)
• IRM pelvienne : cancer gynécologique et du rectum

Biologie

• Marqueurs tumoraux pour suivi thérapeutique (pas d'intérêt diagnostique ++): réascencion du marqueur au cours du suivi peut être le 1e signe de récidive tumorale, CA125 (ovaire) / alpha-foeto protéine (carcinome hépatocellulaire, testicule) / HCG (testicule) / PSA (prostate) / calcitonine (carcinome médullaire de la thyroïde) / thyroglobuline (thyroïde) / CA15-3 (sein)
• Retentissement général : NFS / bilan hépatique complet / fonction rénale / calcémie

Endoscopie

• Coloscopie complète avec biopsies (cancer colorectal) : recherche de cancer synchrone, 2e localisation tumorale, lésions précancéreuses
• Echo-endoscopie (rectum, œsophage, pancréas) : statut ganglionnaire et degré d'envahissement de la paroi rectale

• Pan-endoscopie des voies aéro-digestives supérieures : cancer synchrone, bilan des lésions

Selon les points d'appel clinique

• Scintigraphie osseuse au 99Technétium : recherche de métastases osseuses lytiques ou ostéocondensantes
• TDM/IRM cérébrale : recherche métastases cérébrales et complications
• TEP-TDM : localisations métastatiques d'hyperfixation du 18FDG

Bilan pré-thérapeutique

Bilan du terrain

• Carcinogenèse de champ : rechercher autres localisations pour même facteur de risque (tabac : ORL, œsophage, vessie, poumon)
• Alcoolisme chronique : cirrhose (échographie hépatique, bilan hépatique biologique) / complications neurologiques…
• Socioprofessionnel : à l'aide d'une assistance sociale
• Psychologique : dépistage précoce d'un syndrome dépressif, troubles du sommeil, trb anxieux..
• Dépistage familial : enquête familiale avec arbre généalogique & consultation d'oncogénétique si suspicion de cancer familial

Bilan d'opérabilité

• Consultation d'anesthésie / bilan nutritionnel : clinique (IMC, dénutrition..) et biologique (albumine, pré-albumine…)
• Bilan cardiaque : ECG-échographie trans-thoracique ± épreuve d'effort
• Bilan pulmonaire : radio thoracique / explorations fonctionnelles respiratoires / gaz du sang

Bilan pré-chimiothérapie

• Clinique : tolérance des cures précédents / état général (performans status) / syndrome infectieux / poids
• Paraclinique : NFS ++ (contre-indication à une nouvelle chimio si plaquettes < 100 G/L ou PNN < 1,5 G/L)

• Echographie transthoracique si anthracycline / explorations fonctionnelles respiratoires si bléomycine / créatinine si cisplatine…

Bilan pré-radiothérapie ORL

• Bilan stomatologique (clinique + panoramique dentaire) / remise en état buccodentaire / gouttières dentaires fluorées à vie à porter ≈ 5 min/jour

Diagnostic histologique

Le compte rendu anatomopathologique d'une pièce de résection précise

Identification du patient et médecin préleveur / date et siège du prélèvement / contexte clinique

Type histologique de la tumeur (selon classification OMS) / taille de la tumeur

Grade histopronostique (propre à chaque cancer)

• Aspects histologiques influençant le pronostic de la maladie (ex : présence d'un contingent non séminomateux pour testicule / carcinome peu différencié dans le côlon / score de Gleason pour la prostate / grade d'Elston et Ellis : sein…)

Index de prolifération (Ki67, index mitotique) / présence d'emboles vasculaires péritumoraux / statut ganglionnaire (envahissement, rupture)

Extension : en précisant les points nécessaires pour établir le stade d'extension suivant la classification pTNM

Stade pTNM : selon les données anatomopathologiques / préciser l'année d'édition du TNM appliqué

Qualités de l'exérèse chirurgicale: évaluée par l'état des limites de résection ± marge (distance minimale entre tumeur et limite de résection, exprimée en mm)

• R0 : absence de reliquat tumoral (exérèse complète, limites saines)
• R1 : présence d'un reliquat tumoral microscopique (exérèse au ras de la tumeur avec atteinte microscopique des limites)
• R2 : reliquat tumoral macroscopique (tumeur visible encore en place)

L'examen peut évaluer également :

• S'il existe du tissu non tumoral (présence de lésions tissulaires précancéreuses)
• Réponse à un traitement anti-tumoral préopératoire (néo-adjuvant) sous forme d'un grade de régression
• Facteurs prédictifs de réponse ou non-réponse aux traitements (aspect dit "theranostic")

• Thérapeutique ciblée si possible : recherche de récepteurs hormonaux, de mutation de gène… (dans le cancer du sein : recherche de récepteurs hormonaux, HER2 surexprimé…)

Double lecture systématisée par réseaux de référence anatomopathologiques pour :

Lymphomes / sarcomes / mésothéliomes / tumeurs neuroendocrines rares

Pronostic et annonce du diagnostic

Classifications pronostiques

Classification TNM

• T = envahissement local en profondeur / N = ganglion / M = métastase
• cTNM : après examens clinique-paraclinique / pTNM : après examen histologique / yTNM : après traitement néo-adjuvant / usTNM : après écho-endoscopie

Stade

• Selon la classification TNM : stades de I à IV
• I : cancer localisé, avec traitement local
• II : cancer localement étendu, traitement locorégional, curatif le + souvent
• III : extension locale très importante ou adénopathies régionales multiples / traitement pas toujours curatif, traitement systémique par chimiothérapie
• IV : métastatique, traitement palliatif avec chimiothérapie

Qualité de l'exérèse chirurgicale : R0 / R1 / R2

Facteurs pronostiques

• Liés à la tumeur : taille/ extension ganglionnaire / métastase / complication révélatrice du cancer (occlusion..)
• Liés au patient : état général : performans status, état nutritionnel / comorbidités (antécédents de cancer, alcoolisme chronique, risque d'immunodépression, tabac…) / âge > 70 ans / situation socioprofessionnelle (précarité, défaut d'observance…) / état psychologique (syndrome dépressif, troubles anxieux)
• Liés au traitement : prise en charge précoce, réponse à chimiothérapie = meilleur pronostic
• Liés à l'histologie : stade pTNM / stade FIGO (utérus, ovaire) / autres facteurs :

• Type histologique / taille de la tumeur / degré de différenciation tumorale (peu différenciées = + mauvais pronostic : scores pour certains cancers type Gleason, Scarff Bloom Richardson) / index de prolifération tumorale (Ki67)
• Présence d'emboles vasculaires péri-tumoraux/ statut ganglionnaire (envahissement, rupture capsulaire)
• Présence de facteurs prédictifs de réponse au traitement (récepteurs hormonaux…)
• Qualité de l'exérèse chirurgicale : R0 de meilleur pronostic que R1-R2

Performance status OMS

• PS 0 : asymptomatique / aucune restriction
• PS 1 : symptomatique mais ambulatoire / travail léger possible / patient restreint pour des efforts importants
• PS 2 : symptomatique ambulatoire / alité < 50% de la journée/ travail impossible/ autonome
• PS 3 : symptomatique / alité > 50% de la journée
• PS 4 : alité en permanence (grabataire) / totalement dépendant / PS 5 : décédé

Consultation d’annonce d’un cancer

Modalités pratiques

• Certitude diagnostique : pas d’annonce tant que diagnostic pas certain
• Consultation dédiée : programmée / avec médecin senior référent du dossier
• Environnement et disponibilité : lieu calme / fermé
• Information loyale : dire le diagnostic / pas d’ambiguïté sur le pronostic
• Personne de confiance : présente si c’est le souhait du patient
• Empathie et écoute : « face à face » / écouter le patient
• Langage adapté : simple et compréhensible / respect des croyances…
• Progressive : toujours en plusieurs consultations / respecter les silences
• Planifier / projet : calendrier thérapeutique / date de prochaine consultation rapide (< 1 semaine / ne pas laisser le patient sans plan précis et rapide)
• Vérifier : la bonne compréhension de l’information donnée
• Soutien psychologique : à proposer +++ / lien avec le médecin traitant de ville
• Notifier : par écrit dans le dossier l’annonce et les informations

Informer le patient sur (4)

• Diagnostic : dire « cancer » / consultation d’annonce après la réunion de concertation pluridisciplinaire
• Traitement :
• Pronostic : évolution naturelle / chiffres mais éviter de donner une survie
• Suivi : modalités de surveillance / au cours du traitement puis au décours

• Balance bénéfice-risque : bénéfices attendus / risques et effets secondaires
• Modalités : curatif ou palliatif / programme personnalisé de soins (PPS) ++

En pratique, déroulement en 5 étapes

• Déterminer ce que le patient sait déjà (« qu’avez vous retenu des consultations précédentes ?)
• Déterminer ce que le patient veut savoir (« avez-vous déjà envisagé le diagnostic ? »)
• Délivrer l’information (diagnostic : dire « cancer »)
• Proposition et suivi (bilan d’extension / options thérapeutique)
• Récapituler et proposer un calendrier (prochaine consultation)

Dispositif d’annonce dans le cadre du PLAN CANCER

Temps médical initial

• Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
• Consultation d’annonce dédiée avec médecin référent
• Remise du programme personnalisé de soins (PPS)

Temps d’accompagnement soignant

• Consultation paramédicale d’écoute, d’information, de soutien
• Coordination avec les autres acteurs de la prise en charge (associations)
• Permet de reformuler et de répondre aux questions

Accès aux soins de support

• Equipe de soins palliatifs / diététiciens / kinésithérapie
• Accompagnement social et psychologique

Articulation avec la médecine de ville

• Implication essentielle du médecin traitant
• Privilégier les hospitalisations à domicile (HAD)

• Décrire les principes du raisonnement diagnostique en cancérologie
• Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique
• Connaître les principaux marqueurs diagnostiques et prédictifs des cancers

Généralités

Termes utilisés dans les comptes-rendus de pathologie tumorale

Cancer : tumeur maligne

Différenciation : degré de ressemblance du tissu tumoral cancéreux avec le tissu reproduit dont il dérive

Dysplasie : altérations morphologiques témoignant de l'existence d'un processus néoplasique à un stade précoce, non invasif / = dysplasie épithéliale = néoplasie intra-épithéliale / terme seulement utilisé pour les épithéliums / délai très variable pour la transformation en cellules cancéreuses

• En histologie : retrouve des anomalies architecturales (retard de différenciation, désordre architectural..), anomalies cytologiques (mitoses, anomalies nucléaires), absence d'invasion (membrane basale intacte)
• Classées en bas grade ou haut grade / dysplasie sévère : très proche du cancer

Peut aussi désigner toute lésion résultant d'une anomalie de développement d'un tissu, d'un organe ou d'une partie de l'organisme / elle est alors constitutionnelle et non acquises (dysplasie rénale…)

Hamartome : formation tissulaire définie comme « un mélange anormal des cellules normalement présentes dans l'organe où elles se développent»

Hyperplasie : augmentation de la masse d'un organe ou d'une portion d'organe due à l'augmentation anormale du nombre des cellules qui le composent / contrôlée par des mécanismes de régulation de la prolifération cellulaire (il s'agit d'un processus réversible, non tumoral)

Métaplasie : anomalie tissulaire acquise résultant de transformation d'un tissu normal en autre tissu normal, de structure et de fonction différentes / souvent par mécanisme d'adaptation tissulaire / non tumorale mais pouvant le devenir (séquence métaplasie / dysplasie/ cancer)/ l'adjectif qualifiant la métaplasie correspondant au résultat de la transformation (métaplasie malpighienne..)

Néoplasie : prolifération cellulaire anormale autonome (qui échappe aux mécanismes de régulation de l'organisme), synonyme de tumeur. Attention : néoplasie est différent de « cancer » (il existe des tumeurs (= néoplasies) bénignes et malignes)

Néoplasie intra-épithéliale : prolifération cellulaire épithéliale anormale qui échappe aux mécanismes de régulation de l'organisme (néoplasie), mais n'envahit pas les tissus (pas de franchissement de la membrane basale) / correspond au terme de dysplasie épithéliale acquise

Polype : toute formation en saillie à la surface d'une muqueuse bordant un organe creux / ne préjuge pas de la nature de la lésion qui sera précisée par l'examen histologique

Principaux types de cancers

Adénome : tumeur épithéliale glandulaire bénigne

Carcinome : tumeur épithéliale maligne / l'adjectif peut préciser sa différenciation : adénocarcinome (épithéliale maligne glandulaire), hépatocellulaire, urothélial…

Carcinome in situ : prolifération de cellules épithéliales cancéreuses à un stade initial de son développement, ne franchit pas la membrane basale de l'épithélium et n'envahit pas le tissu conjonctif / = cancer intra-épithélial, cancer non invasif, au stade 0

• Préférer le terme de "dysplasie de haut grade" ou "néoplasie intraépithéliale de haut grade" plutôt que celui de carcinome in situ (on retrouve souvent les 2 termes indifféremment dans les comptes-rendus)

Carcinome invasif : carcinome ayant franchi la membrane basale et envahissant le tissu conjonctif

Mélanome : prolifération tumorale maligne de mélanocytes

Papillome : tumeur bénigne épithéliale développée au niveau de l'épithélium de revêtement malpighien ou urothélial (para-malpighien) et comportant, entre autres lésions élémentaires, une accentuation des papilles conjonctives

Sarcome : tumeur maligne conjonctive / le préfixe peut préciser la différenciation : angiosarcome = vasculaire, léiomyosarcome = musculaire lisse, ostéo-, chondro-…

Démarche diagnostique dans tout cancer

Circonstances de découverte

Asymptomatique

• Découverte fortuite : lors d'un examen d'imagerie pour une autre indication
• Dépistage : de masse (sein, colorectal..) ou individuel si patient avec facteurs de risque

Interrogatoire

• Recherche des facteurs de risque communs à tous les cancers
• [environnementaux / génétiques / infectieux / professionnels / iatrogéniques]

Syndromes oncologiques

Syndromes généraux : inflammation, cachexie (altération de l'état général : asthénie, anorexie, amaigrissement / fièvre prolongée, sueurs nocturnes) / syndrome de maladie thromboembolique veineuse (phlébite, embolie pulmonaire)

Syndrome tumoral

• Signes fonctionnels selon l'organe touché : douleur, dyspnée, dysurie, hémorragie (hématurie, méléna, hémoptysie…)
• Signes locaux : masse tumorale (mal limitée, hétérogène, adhérente au plan profond, bourgeonnante/végétante voire ulcérée, saignant au contact)
• Signes compressifs: organes de voisinage (par tumeur ou adénopathies: dysphagie, ictère…) / veineuse (syndrome cave supérieur, thrombose veineuse profonde) / lymphatique (lymphœdème)

Syndromes paranéoplasiques

• Cancer bronchique : hypercalcémie (sécrétion de PTHrp) / Cushing (sécrétion d'ACTH) / Scwartz-Bartter (syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH) / hippocratisme digital, ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie / syndrome myasthénique de Lambert-Eaton
• Cancer du rein : fièvre prolongée / polyglobulie / hypertension artérielle (sécrétion de rénine) / syndrome de Stauffer (hépatomégalie, cholestase) / hypercalcémie (sécrétion de PTHrp)
• CHC : polyglobulie (sécrétion d'EPO) / augmentation paradoxale du facteur V
• Estomac : acanthosis nigricans, thrombose veineuse profonde en territoire inhabituel (membre supérieur..)
• Cancer du testicule : gynécomastie par sécrétion d'HCG
• Tumeurs neuroendocrines : syndrome carcinoïde (flush, diarrhée motrice par sécrétion de sérotonine)
• Autres syndromes paranéoplasiques : polyneuropathie sensitivo-motrice (syndrome de Denny-Brown) / dermatomyosite…

Signes d'extension et complications

Adénopathies ou métastases prévalentes

• Locorégionale : adénopathies métastatiques (selon la localisation primitive) / réaliser un schéma daté
• A distance : métastase prévalente (toucher rectal, douleur osseuse, examen neurologique…)
• Remarque : aires de drainage des cancers

• Ganglionnaire (à distance): ganglion de Troisier (sus-claviculaire gauche)
• Hépatique : hépatomégalie douloureuse, ascite
• Pulmonaire : dyspnée, toux, épanchement pleural
• Cérébrales : signes focaux, crise convulsive, hypertension intracrânienne
• Osseuses : douleur, fracture pathologique, hypercalcémie
• Synchrones (découvertes lors du bilan d'extension / prévalentes si révélatrices du cancer, au 1e plan) ou métachrones (métastases à distance de la découverte du cancer primitif)

• Poumon : ganglions hiliaires, médiastinaux, sous-carinaires, sus-claviculaires
• Digestif / sous-diaphragmatiques : ganglion de Troisier
• Cancer colorectal : mésentériques / mésocoliques / iliaques internes (cancer colique), mésorectaux / parectaux (cancer rectal), ganglion de Troisier
• Mélanome : selon zone de drainage de la lésion cutanée
• Sein : axillaires, mammaires internes, sus-claviculaires
• Prostate/vessie : ilio-obturateurs, ganglion de Troisier
• Testicule : lombo-aortiques, ganglion de Troisier
• Voies aéro-digestives supérieures/ORL : ganglions cervicaux jugulo-carotidiens, sous-mandibulaires, occipitaux
• Gynécologiques : iliaques externes, lombo-aortiques

Examens paracliniques

Examens de dépistage

• Suspicion devant signes cliniques / biologiques / radiologiques / endoscopiques
• Imagerie
• Endoscopie

• Radiographie thoracique/ mammographie
• Echographie (abdominale, rénale, vésicale, gynécologique)
• TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne, cérébrale
• IRM abdomino-pelvienne, cérébrale

• Bronchique / coloscopie / digestive / ORL… permettent biopsies

Diagnostic positif

• Diagnostic de certitude histologique / soit sur biopsie tumorale soit sur pièce opératoire d'exérèse tumorale
• Biopsie tumorale
• Pièce opératoire

• Confirmation diagnostique du cancer, du type histologique et degré de différenciation de la tumeur
• Modalités : diffèrent selon les organes à biopsier / sous anesthésie locale (prostate, rein, foie) ou anesthésie générale (laryngée, os…) après bilan d'hémostase, information et consentement

• Permet classification pTNM entière
• Modalités: exérèse carcinologique avec curage ganglionnaire au bloc opératoire sous anesthésie générale

Bilan d'extension

Imagerie

• TDM thoraco-abdomino-pelvien sans et avec injection : recherche d'adénopathies profondes / métastases viscérales à distance, 2e cancer synchrone, envahissement des organes
• Echographie hépatique + radiographie thoracique (si TDM indisponible)
• IRM pelvienne : cancer gynécologique et du rectum

Biologie

• Marqueurs tumoraux pour suivi thérapeutique (pas d'intérêt diagnostique ++): réascencion du marqueur au cours du suivi peut être le 1e signe de récidive tumorale, CA125 (ovaire) / alpha-foeto protéine (carcinome hépatocellulaire, testicule) / HCG (testicule) / PSA (prostate) / calcitonine (carcinome médullaire de la thyroïde) / thyroglobuline (thyroïde) / CA15-3 (sein)
• Retentissement général : NFS / bilan hépatique complet / fonction rénale / calcémie

Endoscopie

• Coloscopie complète avec biopsies (cancer colorectal) : recherche de cancer synchrone, 2e localisation tumorale, lésions précancéreuses
• Echo-endoscopie (rectum, œsophage, pancréas) : statut ganglionnaire et degré d'envahissement de la paroi rectale
• Pan-endoscopie des voies aéro-digestives supérieures : cancer synchrone, bilan des lésions

Selon les points d'appel clinique

• Scintigraphie osseuse au 99Technétium : recherche de métastases osseuses lytiques ou ostéocondensantes
• TDM/IRM cérébrale : recherche métastases cérébrales et complications
• TEP-TDM : localisations métastatiques d'hyperfixation du 18FDG

Bilan pré-thérapeutique

Bilan du terrain

• Carcinogenèse de champ : rechercher autres localisations pour même facteur de risque (tabac : ORL, œsophage, vessie, poumon)
• Alcoolisme chronique : cirrhose (échographie hépatique, bilan hépatique biologique) / complications neurologiques…
• Socioprofessionnel : à l'aide d'une assistance sociale
• Psychologique : dépistage précoce d'un syndrome dépressif, troubles du sommeil, trb anxieux..
• Dépistage familial : enquête familiale avec arbre généalogique & consultation d'oncogénétique si suspicion de cancer familial

Bilan d'opérabilité

• Consultation d'anesthésie / bilan nutritionnel : clinique (IMC, dénutrition..) et biologique (albumine, pré-albumine…)
• Bilan cardiaque : ECG-échographie trans-thoracique ± épreuve d'effort
• Bilan pulmonaire : radio thoracique / explorations fonctionnelles respiratoires / gaz du sang

Bilan pré-chimiothérapie

• Clinique : tolérance des cures précédents / état général (performans status) / syndrome infectieux / poids
• Paraclinique : NFS ++ (contre-indication à une nouvelle chimio si plaquettes < 100 G/L ou PNN < 1,5 G/L)

• Echographie transthoracique si anthracycline / explorations fonctionnelles respiratoires si bléomycine / créatinine si cisplatine…

Bilan pré-radiothérapie ORL

• Bilan stomatologique (clinique + panoramique dentaire) / remise en état buccodentaire / gouttières dentaires fluorées à vie à porter ≈ 5 min/jour

Diagnostic histologique

Le compte rendu anatomopathologique d'une pièce de résection précise

Identification du patient et médecin préleveur / date et siège du prélèvement / contexte clinique

Type histologique de la tumeur (selon classification OMS) / taille de la tumeur

Grade histopronostique (propre à chaque cancer)

• Aspects histologiques influençant le pronostic de la maladie (ex : présence d'un contingent non séminomateux pour testicule / carcinome peu différencié dans le côlon / score de Gleason pour la prostate / grade d'Elston et Ellis : sein…)

Index de prolifération (Ki67, index mitotique) / présence d'emboles vasculaires péritumoraux / statut ganglionnaire (envahissement, rupture)

Extension : en précisant les points nécessaires pour établir le stade d'extension suivant la classification pTNM

Stade pTNM : selon les données anatomopathologiques / préciser l'année d'édition du TNM appliqué

Qualités de l'exérèse chirurgicale: évaluée par l'état des limites de résection ± marge (distance minimale entre tumeur et limite de résection, exprimée en mm)

• R0 : absence de reliquat tumoral (exérèse complète, limites saines)
• R1 : présence d'un reliquat tumoral microscopique (exérèse au ras de la tumeur avec atteinte microscopique des limites)
• R2 : reliquat tumoral macroscopique (tumeur visible encore en place)

L'examen peut évaluer également :

• S'il existe du tissu non tumoral (présence de lésions tissulaires précancéreuses)
• Réponse à un traitement anti-tumoral préopératoire (néo-adjuvant) sous forme d'un grade de régression
• Facteurs prédictifs de réponse ou non-réponse aux traitements (aspect dit "theranostic")

• Thérapeutique ciblée si possible : recherche de récepteurs hormonaux, de mutation de gène… (dans le cancer du sein : recherche de récepteurs hormonaux, HER2 surexprimé…)

Double lecture systématisée par réseaux de référence anatomopathologiques pour :

Lymphomes / sarcomes / mésothéliomes / tumeurs neuroendocrines rares

Pronostic et annonce du diagnostic

Classifications pronostiques

Classification TNM

• T = envahissement local en profondeur / N = ganglion / M = métastase
• cTNM : après examens clinique-paraclinique / pTNM : après examen histologique / yTNM : après traitement néo-adjuvant / usTNM : après écho-endoscopie

Stade

• Selon la classification TNM : stades de I à IV
• I : cancer localisé, avec traitement local
• II : cancer localement étendu, traitement locorégional, curatif le + souvent
• III : extension locale très importante ou adénopathies régionales multiples / traitement pas toujours curatif, traitement systémique par chimiothérapie
• IV : métastatique, traitement palliatif avec chimiothérapie

Qualité de l'exérèse chirurgicale : R0 / R1 / R2

Facteurs pronostiques

• Liés à la tumeur : taille/ extension ganglionnaire / métastase / complication révélatrice du cancer (occlusion..)
• Liés au patient : état général : performans status, état nutritionnel / comorbidités (antécédents de cancer, alcoolisme chronique, risque d'immunodépression, tabac…) / âge > 70 ans / situation socioprofessionnelle (précarité, défaut d'observance…) / état psychologique (syndrome dépressif, troubles anxieux)
• Liés au traitement : prise en charge précoce, réponse à chimiothérapie = meilleur pronostic
• Liés à l'histologie : stade pTNM / stade FIGO (utérus, ovaire) / autres facteurs :

• Type histologique / taille de la tumeur / degré de différenciation tumorale (peu différenciées = + mauvais pronostic : scores pour certains cancers type Gleason, Scarff Bloom Richardson) / index de prolifération tumorale (Ki67)
• Présence d'emboles vasculaires péri-tumoraux/ statut ganglionnaire (envahissement, rupture capsulaire)
• Présence de facteurs prédictifs de réponse au traitement (récepteurs hormonaux…)
• Qualité de l'exérèse chirurgicale : R0 de meilleur pronostic que R1-R2

Performance status OMS

• PS 0 : asymptomatique / aucune restriction
• PS 1 : symptomatique mais ambulatoire / travail léger possible / patient restreint pour des efforts importants
• PS 2 : symptomatique ambulatoire / alité < 50% de la journée/ travail impossible/ autonome
• PS 3 : symptomatique / alité > 50% de la journée
• PS 4 : alité en permanence (grabataire) / totalement dépendant / PS 5 : décédé

Consultation d’annonce d’un cancer

Modalités pratiques

• Certitude diagnostique : pas d’annonce tant que diagnostic pas certain
• Consultation dédiée : programmée / avec médecin senior référent du dossier
• Environnement et disponibilité : lieu calme / fermé
• Information loyale : dire le diagnostic / pas d’ambiguïté sur le pronostic
• Personne de confiance : présente si c’est le souhait du patient
• Empathie et écoute : « face à face » / écouter le patient
• Langage adapté : simple et compréhensible / respect des croyances…
• Progressive : toujours en plusieurs consultations / respecter les silences
• Planifier / projet : calendrier thérapeutique / date de prochaine consultation rapide (< 1 semaine / ne pas laisser le patient sans plan précis et rapide)
• Vérifier : la bonne compréhension de l’information donnée
• Soutien psychologique : à proposer +++ / lien avec le médecin traitant de ville
• Notifier : par écrit dans le dossier l’annonce et les informations

Informer le patient sur (4)

• Diagnostic : dire « cancer » / consultation d’annonce après la réunion de concertation pluridisciplinaire
• Traitement :
• Pronostic : évolution naturelle / chiffres mais éviter de donner une survie
• Suivi : modalités de surveillance / au cours du traitement puis au décours

• Balance bénéfice-risque : bénéfices attendus / risques et effets secondaires
• Modalités : curatif ou palliatif / programme personnalisé de soins (PPS) ++

En pratique, déroulement en 5 étapes

• Déterminer ce que le patient sait déjà (« qu’avez vous retenu des consultations précédentes ?)
• Déterminer ce que le patient veut savoir (« avez-vous déjà envisagé le diagnostic ? »)
• Délivrer l’information (diagnostic : dire « cancer »)
• Proposition et suivi (bilan d’extension / options thérapeutique)
• Récapituler et proposer un calendrier (prochaine consultation)

Dispositif d’annonce dans le cadre du PLAN CANCER

Temps médical initial

• Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
• Consultation d’annonce dédiée avec médecin référent
• Remise du programme personnalisé de soins (PPS)

Temps d’accompagnement soignant

• Consultation paramédicale d’écoute, d’information, de soutien
• Coordination avec les autres acteurs de la prise en charge (associations)
• Permet de reformuler et de répondre aux questions

Accès aux soins de support

• Equipe de soins palliatifs / diététiciens / kinésithérapie
• Accompagnement social et psychologique

Articulation avec la médecine de ville

• Implication essentielle du médecin traitant
• Privilégier les hospitalisations à domicile (HAD)