• Diagnostiquer un diabète chez l'enfant et l'adulte
• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
• Argumenter l'attitude thérapeutique nutritionnelle et médicamenteuse et planifier le suivi du patient
• Décrire les principes de prise en charge au long cours
• Reconnaître les signes d'une rétinopathie diabétique à l'examen du fond d'œil

GÉNÉRALITÉS SUR LE DIABETE

Définitions

Valeurs de la glycémie

En cas de tolérance glucidique normale

Glycémie veineuse à jeun : elle est inférieure à 1,10 g/L (6,1 mmol/L)

Glycémie veineuse 2 heures après une épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale : elle est inférieure à 1,40 g/L (7,8 mmol/L)

Intolérance au glucose

Intolérance au glucose

Glycémie veineuse à jeun : ≥ 1,10 g/L (6,1 mmol/L)

• Ce seuil correspond au seuil d'augmentation du risque de maladie vasculaire

Glycémie veineuse 2 heures après une épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale : elle est située entre 1,40 g/L (7,8 mmol/L) et 1,99 g/L (11 mmol/l)

Diabète sucré : il est défini par

Glycémie veineuse à jeun : ≥ 1,26 g/L constatée à 2 reprises

Ou 1 glycémie à jeun ≥ 2 g/L (qu'il y ait des signes cliniques ou non selon la HAS 2015)

Un seuil d'HbA1c supérieur à 6,5% (seuil OMS, non recommandé en France)

Hémoglobine glyquée (HbA1c)

Définitions

C'est la fraction d’hémoglobine exposée à la glycation non enzymatique de la partie N-terminale de la chaîne β de l’hémoglobine A

La glycation s’effectue pendant toute la durée de la vie de l’hématie, le dosage reflète les variations des 3 derniers mois uniquement

Elle est exprimé en "unités NGSP-DCCT" (en % d'Hb totale) / les nouvelles unités "IFC" correspondent à des mmol d'HbA1c par mol d'hémoglobine

Norme chez le sujet non diabétique : 4-6 %

Facteurs modifiant son interprétation

Toute modification de l’érythropoïèse / de la durée de vie des hématies

Hémolyse aiguë ou chronique / urémie / traitement par érythropoïétine / saignées

Allongement de la durée de vie des hématies (alcoolisme / âge / splénectomie)

Modification de la structure des hématies

Anomalies de glycation (hémoglobinopathies)

Insuffisance rénale chronique (surestimation de l'HbA1c)

Utiliser les résultats d'autocontrôle glycémique dans ces situations / ± intérêt dans ce cas de la fructosaminémie (reflet des 3 dernières semaines)

Épidémiologie

Fréquence

Prévalence : 250-300 millions dans le monde de sujets atteintes

En France : touche 3-4% de la population

Morbi-mortalité

Au niveau mondial : c'est la 5ème cause de mortalité

En France : c'est la 1ère cause de cécité avant 65 ans / la 1ère cause d'insuffisance rénale chronique / la 1ère cause d’amputation non traumatique

Gravité de la pathologie

Tout diagnostic de diabète doit s'accompagner d'une consultation d'annonce / ne pas banaliser ce diagnostic

Physiologie du métabolisme

Organes effecteurs

Foie

En post prandial : stockage du glucose sous forme de glycogène (glycogénogénèse) / conversion de l’excédent de glucose en graisse

A jeun : vide ses réserves de glycogène (glycogénolyse) / fabrique du glucose (néoglucogenèse)

Tissu adipeux

En post prandial : stockage des acides gras (lipogenèse)

A jeun : libère les acides gras pour économiser le glucose (lipolyse)

Muscle

En post prandial : glycogénogénèse (reconstitution des réserves) / utilisation du glucose pour obtenir de l’énergie (glycolyse)

A jeun : utilise les acides gras du tissu adipeux pour fournir de l'énergie

Organe régulateur : le pancréas endocrine

Insuline

Production : par les cellules β / sa sécrétion est stimulée quand la glycémie devient supérieure à 1 g/L

Rôles

• Effets anabolisants / hypoglycémiant
• Stimule la glycogénogénèse / la glycolyse / la lipogenèse
• Inhibe les réactions induites par le glucagon

Glucagon

Production : par les cellules α / stimulée par une baisse de la glycémie

Rôles

• Effets catabolisants / hyperglycémiant
• Stimule la glycogénolyse / la néoglucogenèse / la lipolyse / la β oxydation des acides gras
• Stimule aussi la sécrétion d’insuline

Nosographie

Diabètes sucrés

Diabète de type 1

• Par destruction des cellules β / lié à un déficit absolu en insuline
• Forme auto-immun (classique ou diabète de type 1 lent dit DALA)
• Forme idiopathique (aussi appelée diabète cétosique du sujet africain)

Diabète de type 2 : par association d’une insulinorésistance et d’un déficit relatif en insuline

Diabète secondaire : à systématiquement rechercher quand la présentation est atypique

Diabète gestationnel

Autres formes de diabète

Causes génétiques

• Anomalies génétiques de la fonction de la cellule β
• Anomalies génétiques conduisant à une résistance à l'insuline

• MODY types 1 à 6 : maladie à transmission autosomique dominante
• Diabètes mitochondriaux, associent diabète et surdité
• Par anomalies du gène de l'insuline…

• Diabète MODY de type 2 : diabète modéré du sujet jeune
• Diabète MODY de type 3: diabète sévère du sujet jeune ou rapidement insulino-requérant (entraîne un pseudo type 1)

• Forme MIDD (Maternaly Inherited Diabetes & Deafness) : associe rétinite pigmentaire / surdité / diabète

• Insulinorésistance de type A
• Lépréchaunisme
• Syndrome de Rabson-Mendenhall
• Diabètes lipoatrophiques…

Pathologies pancréatiques exocrines

Pancréatite chronique calcifiante

Pancréatite aiguë

Cancer du pancréas

Traumatisme / pancréatectomie

Mucoviscidose / hémochromatose

Pathologies endocrines

Hypercorticisme / acromégalie / phéochromocytome / syndrome de Conn

Glucagonome / hyperthyroïdie / somatostatinome

Iatrogène et toxiques

Corticoïdes et stéroïdes sexuels (œstrogènes)

Hormones thyroïdiennes (en surdosage)

Neuroleptiques atypiques / immunosuppresseurs

Antiprotéases / pentamidine / phénytoïne / interféron γ

L-Asparaginase / Streptozotocine / raticide pyrinuon (Vacor®)

Thiazidiques / diazoxide

Bêtabloquants / agonistes β-adrénergiques (adrénaline, noradrénaline)

Formes rares de diabète auto-immun ou infectieux

Syndrome de "l'homme raide" (stiff man syndrome)

Syndrome poly-endocrinien auto-immun de type 1

Présence d'anticorps anti-récepteurs de l'insuline (insulinorésistance de type B)

Infections virales (coxsackie B4, rubéole congénitale, EBV, cytomégalovirus, oreillons…)

Syndromes génétiques complexes pouvant comporter un diabète

Trisomie 21 / syndrome de Klinefelter / syndrome de Turner / ataxie de Friedrich

Dystrophie myotonique de Steinert / chorée de Huntington / porphyrie

Syndrome de Wolfram (DIDMOAD) / syndrome de Prader-Willi / syndrome de Laurence-Moon-Biedel

Comparaison de la présentation diabète de type 1 / de type 2

DIABETE DE TYPE 1

Généralités

Épidémiologie

Gradient décroissant de l'incidence du Nord vers le Sud de l'Europe (sauf la Sardaigne)

Prévalence en France : 200 000 sujets atteints (correspond à 10-15% des diabétiques) / incidence : 7,8/100 000 par an

• Sex ratio de 1

Diabète de type 1 : il survient habituellement avant 35 ans (avec un pic à l'adolescence) / mais il peut survenir à tout âge

On assiste actuellement à une augmentation de l'incidence de 4% par an surtout avant l'âge de 5 ans : il existe de probables facteurs d'environnement en cause

Physiopathologie : insulinopénie absolue

Mécanismes

Facteurs génétiques

• Il n'existe pas d'antécédents familiaux de diabète de type 1 dans 85% des cas mais on retrouve des gènes de prédisposition
• Gènes de prédisposition connus : gènes HLA (DR3 / DR4 / DQB1*0201 et DQB1*0302) (correspondent au complexe majeur d'histocompatibilité de type II)
• Mode de transmission inconnu / concordance de survenue du diabète de type 1 chez les jumeaux homozygotes de 50% (70% en cas d'HLA favorisant)
• Risque de 5% pour les enfants s'il est issu d'1 parent diabétique (12-16% avec un HLA favorisant) / risque 30% si les 2 parents sont diabétiques (le risque en population générale étant de 0,4%)
• Probable transmission oligo-génique (> 20 locus identifiés) : en plus des gènes du complexe majeur d'histocompatibilité, on retrouve :

• HLA protecteurs du diabète : HLA-DR2 / DQB1*0602 (le typage HLA est rarement utile en pratique)

• Des éléments répétitifs de longueur variable (VNTR) à proximité du gène de l'insuline, ceux-ci sont responsables de la sous-expression de l'insuline au niveau des cellules épithéliales thymiques (et donc d'un défaut de sélection négatif de clones auto-réactifs)
• Gène codant pour le CTLA-4 (récepteur lié au phénomène d'immuno-modulation des lymphocytes T)
• PTP-N22 : gène codant pour une tyrosine phosphatase modulant l'activation du récepteur T (gène retrouvé dans beaucoup de maladies auto-immunes)
• Gène IFIH1 incriminé : possible susceptibilité à un mode particulier de réponse aux entérovirus

Facteurs environnementaux

Ils sont probables car on retrouve un gradient géographique Nord-Sud ; la concordance de 50% entre jumeaux monozygotes est aussi un élément en faveur

• La prévalence du diabète de type 1 augmente en Europe + rapidement que celle d'une éventuelle sélection génique : corrobore l'existence d'autres facteurs de risque
• Virus : entérovirus notamment… sans preuve formelle, certains virus sont protecteurs et d'autres sont facilitateurs du déclenchement du diabète chez l'animal
• Substances alimentaires (introduction trop précoce de protéines de lait de vache) ou toxiques : sans preuve directe de l'implication dans la pathologie
• Rôle du microbiote intestinal possible (à différencier des facteurs précipitants de l'entrée dans la maladie (grippe, stress par exemple…))
• Théorie hygiéniste : mauvais développement du système immunitaire, favorise l'atopie, les maladies auto-immunes…
• Obésité : la surdemande imposée aux cellules β pourrait accélérer les mécanismes de destruction cellulaire

• Accentuation du stress du réticulum endoplasmique membraneux et suractivation de l'UPR, favorise l'apoptose des cellules bêta

Processus auto-immuns

• Auto-antigènes ciblés :

• Anticorps anti-îlots : présents chez 90% des patients / ils sont transitoires
• Anticorps anti-insuline : présents chez 30-60% des patients (surtout chez les sujets de moins de 15 ans)

• Anticorps anti-GAD : présents chez 80-90% des patients / c'est le meilleur marqueur (car ils persistent toute la durée de l'évolution)
• Anticorps anti-IA2 : présents chez 50-75% des patients
• ICA : ils sont peu utilisés désormais car ils sont moins bien caractérisés et demandent des techniques + complexes

• Cascade immunologique

• L'insuline pourrait être le 1e antigène impliqué (entraîne un diabète explosif chez la souris / c'est le premier anticorps détecté en préclinique chez l'homme)
• Nouvel auto-anticorps identifié : ZnT8 (ou Scl30A8), contrôle les mouvements du zinc
• Tous ces auto-anticorps sont plutôt des témoins de réponse immune car la réponse immunitaire qui se fait est majoritairement de type cellulaire
• Lésion pancréatique : elle correspond à une lésion d'insulite (inflammation, infiltration cellulaire de l'îlot de Langerhans) par destruction par les lymphocytes T (de type CD8 surtout)

• Ces anticorps sont retrouvés chez 60-80% des patients diabète de type 1 contre 2% des sujets contrôles et 3% des diabétiques de type 2
• Ces anticorps sont retrouvés chez 25% des sujets diabétiques de type 1 avec les autres anticorps négatifs
• Le polymorphisme de ce gène seraient d'ailleurs associé au diabétique de type 2

• Auto-immunité

• On retrouve 10-15% de maladies auto-immunes associées / 30% d'autres anticorps spécifiques d'organe sont retrouvés chez ces patients
• Le diabète de type 1 fait partie des syndromes polyendocriniens auto-immunes (de type polyendocrinopathie auto-immune de type 2 essentiellement)
• Maladies fréquemment associées au diabète de type 1 : thyroïdite, maladie de Basedow, maladie d'Addison, maladie de Biermer, maladie cœliaque, vitiligo
• La fréquence de l'association à ces maladies incite à prévenir le patient et à l'informer des signes d'alarme d'autres maladies ± à réaliser un dépistage par anticorps régulier

Conséquences

Formes cliniques

• Diabète de type 1 auto-immun : 90% des cas (dont diabète de type 1 lent dit LADA)
• Diabète de type 1 idiopathique (sans auto-anticorps) : il n'est pas associé aux gènes du complexe majeur d'histocompatibilité / il s'agit d'un cadre nosologique mal défini comprenant :

• Diabètes cétosiques du sujet noir africain
• Diabètes suraigus japonais
• Le diabète de type 1 sans preuve immunologique retrouvée

Dysfonction du métabolisme glucidique

• L' insulinopénie entraîne :
• Conséquences de l’hyperglycémie: syndrome cardinal

• Stimulation de la glycogénolyse / de la néoglucogenèse hépatiques
• Baisse la captation musculaire du glucose

• Glycosurie : quand la glycémie devient supérieure à 1,8 g/L par saturation de la réabsorption tubulaire
• Polyurie : du fait du haut pouvoir osmotique du glucose, favorise la fuite urinaire accompagnée par de l’eau, crée une diurèse osmotique
• Déshydratation : conséquence directe de la fuite d’eau, polydipsie
• Amaigrissement / asthénie : perte de glucose, perte d’énergie, polyphagie compensatrice (qui est inconstante)

Dysfonction du métabolisme lipidique

• Insulinopénie : absence d’inhibition de la lipolyse, augmentation du taux sanguin d’acides gras libres, saturation du cycle de Krebs
• Conséquence

• Utilisation de la cétogenèse hépatique, augmentation de la cétonémie, cétonurie
• Les cétones sont des acides faibles, a pour résultante une acidose métabolique

Remarque : on ne parle plus de diabète insulinodépendant pour définir le diabète de type 1

- En effet le prédiabète de type 1 / la phase de rémission / le diabète de type 1 lent (LADA) sont des diabètes de type 1 non insulinodépendants

Histoire naturelle

• Phase préclinique pendant laquelle les cellules β se détruisent
• Puis insulinopénie modérée quand 85% des cellules β ont été détruites
• "Lune de miel" du diabète de type
• Phase clinique séquellaire où les quelques cellules bêta restantes disparaissent plus ou moins complètement avec une insulinopénie absolue

• Elle survient après la phase de diagnostic et une insulinothérapie intensive : elle traduit la persistance d'une sécrétion insulinique (qui est le fait de quelques cellules β fonctionnelles)
• Il s'agit d'une période pouvant durer quelques mois, mais elle n'entraîne jamais une guérison totale
• Elle permet un arrêt total mais transitoire du traitement par insuline
• Au niveau biologique : le peptide C persiste tant que persiste une production d'insuline / en général il disparait dans les 5 ans suivant le diagnostic

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain
• Antécédents personnels et familiaux : rechercher des maladies auto-immunes dans le cadre d’une polyendocrinopathie auto-immune de type 2
• Facteurs de risque cardiovasculaires : à toujours évaluer

• Sujet de moins de 35 ans le plus souvent / d'apparition brutale ("coup de tonnerre dans un ciel serein")
• Pour le LADA : c'est un diabète de type 1 à évolution lente et donc à déclaration tardive

Diagnostic positif

• Syndrome cardinal
• Acidocétose diabétique (en cas de diabète décompensé)
• Signes d'examen physique
• Examens systématiques
• Autres modes d'entrée dans le diabète de type 1

• Asthénie / amaigrissement / polyphagie paradoxale
• Syndrome polyuro-polydipsique (± énurésie secondaire chez l'enfant)
• Déshydratation globale : si la compensation est insuffisante

• Signes d’acidose : dyspnée de Küssmaul / ± signes neurologiques
• Signes de cétose : haleine cétonique ± signes digestifs

• Troubles visuels : anomalies de réfraction transitoires, surtout constatés après m'introduction de l'insuline
• Examen clinique pauvre : fonte musculaire (visible au niveau du quadriceps surtout) / exceptionnelle hépatomégalie (forme le syndrome de Mauriac) / signes d'acidose

• Bandelette urinaire : chercher une cétonurie (définie par au moins 2 croix de cétone) / une glycosurie
• Glycémie capillaire : à confirmer ensuite par une glycémie veineuse

• Hyperglycémie de découverte fortuite
• Diabète gestationnel
• Sur bilan familial

Examens complémentaires

Pour le diagnostic positif : glycémie veineuse

• Glycémie veineuse à jeun : supérieure à 1,26 g/L (7 mmol/L) vérifiée à deux reprises
• Glycémie veineuse n’importe quand : au moins 2 g/L (11,1 mmol/L) associée à un syndrome cardinal clinique
• Glycémie veineuse 2 heures après une hyperglycémie provoquée par voie orale : supérieure à 2g/L vérifiée à deux reprises

• Ou hyperglycémie associée à la triade : "maigreur-amaigrissement / cétose / âge de moins de 35 ans"
• Si un des critères manque : utiliser les auto-anticorps ++
• La mesure du peptide C basal ou après stimulation au glucagon est rament nécessaire en pratique

Pour diagnostic étiologique

Bilan immunologique (au moins 1 est détectable dans 97% des cas)

Anticorps anti-GAD / anti-IA2 / anti-insuline / anti-îlots (ICA) / anti-ZnT8

Eliminer une cause secondaire

Si les marqueurs immunogénétiques sont nécessaires : éliminer d'autres formes de diabète

• Arbre généalogique pour recherche de forme héréditaire :
• En cas d'"association illégitime" (quand des symptômes inhabituels sont associés), réaliser un diagnostic génétique en rapport avec la suspicion clinique

• MODY1 et 3 : présentation très proche d'un diabète de type 1
• Diabète néonatal transitoire ou définitif, recherche de mutation des gènes SUR1 ou Kir6.2 / du gène de glucokinase (homozygote) / du gène de l'insuline

• En cas d'atrophie optique, de surdité, de diabète insipide chez le moins de 20 ans… évoquer un syndrome de Wolfram (= DIDMOAD syndrome)

• En cas de surdité, de cardiomyopathie, de dystrophie maculaire… évoquer un diabète mitochondrial (avec une transmission matrilinéaire)

• Chez un sujet d'âge moyen : éliminer des formes secondaires de diabète : cancer / pancréatite chronique calcifiante / iatrogène / hémochromatose…

Pour rechercher des pathologies auto-immunes associées

TSH : seul dosage systématique ± anticorps anti-thyroperoxydase si anormale

En fonction du contexte : anticorps anti-21-hydroxylase (maladie d'Addison) / anticorps anti-transglutaminase (maladie cœliaque) / anticorps anti-paroi gastrique (maladie de Biermer)

• Si ces anticorps sont positifs : surveillance annuelle des marqueurs hormonaux correspondant (TSH, ACTH/cortisol) pour permettre un diagnostic précoce

Pour évaluation du retentissement initial

• Ophtalmologique
• Rénal
• Cardiovasculaire : électrocardiogramme / bilan de référence
• HbA1c : afin d'obtenir un niveau de référence

• Si découverte chez l’enfant : première consultation avec fond d’œil après l’âge de 10 ans
• Si découverte chez l’adulte : première consultation avec fond d’œil directement ou après 5 ans d’évolution

• D’emblée : urée-créatinine / débit de filtration glomérulaire (par la formule CKD-EPI)
• A partir de 5 ans : dosage de la micro-albuminurie ± protéinurie des 24 heures si elle est positive
• Note : dépistage de la micro-albuminurie

• On dose le rapport albumine/créatinine sur un échantillon des urines du matin
• Il existe un risque important de micro-albuminurie si le rapport albumine/créatinine est supérieur à 2,5 mg/mmol ou 30 mg/g

Formes cliniques

Formes selon le mode de révélation

• Diabète de type 1 lent = LADA (Latent Autoimmune Diabetes in the Adult)
• Diabète révélée par une acidocétose : se voit surtout chez l'enfant
• Formes non insulinodépendantes

• Début tardif et progressif proche du diabète de type 2 / mais avec des anticorps positifs (anticorps GAD surtout) / le recours à l'insuline se fait généralement dans les 2 à 10 ans
• Cette forme représenterait jusque 10% des diabètes apparemment étiquetés de type 2

• Faisait surtout suite à une méconnaissance du syndrome cardinal par l'entourage et le médecin traitant : il est rare désormais

• Notamment en cas diagnostic préclinique sur un bilan familial
• Si présence de 3 anticorps positifs du diabète de type 1 : on retrouve un risque proche de 100% de développer un diabète de type 1 dans les 5 ans
• Il y a peu d'intérêt de typage des groupes HLA / mais il existe un possible intérêt de recherche des gènes protecteurs (pour calcul du risque)
• Cette démarche de dépistage réservée aux centres de recherche car aucun traitement préventif n'a été efficace jusque maintenant

Diabète cétosique du sujet noir d'origine africaine

Absence de mécanisme auto-immun mais présence d'une cétose donc il est classé dans le groupe des diabètes de type 1

La présentation initiale se fait généralement par une décompensation cétosique, avec possibilité d'arrêt de l'insuline dans 50% des cas après le traitement initial

On retrouve une origine virale possible / l'obésité est inconstante dans cette forme

Le mécanisme de survenue est probablement + proche du diabète de type 2 que du diabète de type 1

Traitement

Prise en charge

• Hospitalisation initiale pour mise en place du traitement
• Ambulatoire au long cours sinon / via un réseau de soins : infirmier à domicile si prise en charge autonome impossible
• Consultation d’annonce initiale
• Education thérapeutique ++

• Diagnostic éducatif initial / vérification des comportements
• Importance des consultations infirmières et diététiques / ± participation de patients "experts" ou "ressources" comme soutien
• Education des proches sur les situations d'urgence (hypoglycémie…)
• Mesures hygiéno-diététiques associées / auto-surveillance / insulinothérapie…

Education du patient : expliquer le contexte de maladie chronique

• Le diabète de type 1 est une maladie chronique nécessitant un engagement permanent du patient pour la gestion du traitement et une participation active aux soins
• L'acceptation du diagnostic et de la prise en charge est absolument nécessaire pour assumer le traitement et la surveillance / importance du soutien de l'équipe soignante
• Autres freins à une bonne adhésion du patient au traitement :

• Peur des hypoglycémies / peur de prendre du poids
• Non acceptation de la maladie
• Refus des contraintes (auto-surveillance, régime, injection) surtout à l'adolescence
• Schémas d'insuline inadaptés à la physiologique ou aux modes de vie
• Erreurs techniques : injections trop profondes ou trop superficielles / lipodystrophies si injections toujours faites au même endroit
• Maladie surajoutée méconnue (infection, candidose…)
• A l'extrême, entraîne un diabète instable :
• Causes organiques d'instabilité: gastroparésie / déficit des systèmes contra-insuliniques (syndrome d'insuffisance antéhypophysaire, anticorps anti-insuline…)

• Avec des épisodes itératifs de cétoacidose et/ou d'hypoglycémie sévère
• Avec des facteurs psychologiques souvent au 1e plan (manipulation de l'insulinothérapie, troubles du comportement alimentaire, oublis répétés, labilité émotionnelle…)

Objectifs du traitement

Rationnel

Il faut trouver l'équilibre entre liberté du patient et prévention des complications aiguës et chroniques

En cas d'insulinothérapie intensifiée : cela diminue l'HbA1c, retarde et diminue la gravité des complications / mais cela augmente le risque d'hypoglycémie sévère

Il existe une probable "mémoire" du déséquilibre métabolique retentissant sur l'histoire naturelle : d'où la nécessité d'un bon contrôle dès le début de la maladie

Il faut pour le praticien soigner le relationnel pour obtenir le meilleur contrôle possible / intensifier le traitement si besoin / identifier les freins…

Equilibre glycémique

HbA1c : moins de 7% pour un sujet adulte général (hors grossesse)

• Chez l'enfant : objectif de 7,5-8,5% chez les moins de 6 ans / moins de 8% pour les enfants pré-pubères / moins de 7,5% pour les 13-19 ans
• En cas de diabète compliqué d'hypoglycémie sévère / d'espérance de vie réduite / chez un sujet âgé / présentant une complication grave : moins de 8%

Objectifs de glycémie capillaire : 1-1,2 g/L au réveil / 0,8-1,2 g/L avant les repas / 1,2-1,8 g/L après les repas / 1,2 g/L au coucher

Prévention des complications : prévention des facteurs de risque cardiovasculaires notamment

Mesures hygiéno-diététiques

Hygiène corporelle

Auto-examen des pieds

Prévention des complications infectieuses

Exercice physique

• Modalités
• Précautions particulières

• Au moins 45 minutes de sport 3 fois par semaine
• 2 à 3 séances par semaine d’activité contre résistance
• Adaptation de l’insulinothérapie en fonction / prévenir du risque d'hypoglycémie (qui survient parfois plusieurs heures après)

• En cas de coronaropathie / d'hypertension artérielle non contrôlée, faire un bilan avant toute reprise du sport après une longue période d'arrêt
• Risque de lésions du pied
• Attention chez un patient atteint de rétinopathie instable (risque de décollement de rétine en cas d'effort violent)
• Adapter l'activité aux symptômes d’une éventuelle neuropathie

Régime diététique

• Pas d'interdit
• Personnalisé (notamment en cas de comportements alimentaires déviants)
• Alcool : une consommation modérée n'est pas contre-indiquée / mais informer le patient du risque d’hypoglycémie
• Apports sodés : recommander moins de 8 grammes par jour de sel / moins de 6 grammes par jour en cas d'hypertension artérielle associée

• Fixer des objectifs : perte de poids réaliste (de 5-10% du poids total)
• Réaliser un bilan : étude des consommations alimentaires sur 3 à 7 jours
• En fonction des résultats
• Vérifier l’application : renforcer l’adhésion à chaque consultation / ± proposer une consultation spécialisée si échec vis-à-vis des objectifs

• En cas d'alimentation hypercalorique : délivrer des conseils diététiques de base
• En cas d'erreurs ciblées (trop de lipides…) : réduire les consommations en excès
• En cas de trouble des conduites alimentaires : adresser à un psychiatre

Insulinothérapie

Classes d’insuline

Pour l'insuline ultrarapide : constituée d'analogues rapides de l'insuline

• Intérêt : ce sont des analogues d'insuline modifiés pour leurs données pharmacodynamiques intéressantes en voie sous-cutanée (diminue le temps de latence, diminue la latence dans la durée d'action)
• Ils sont obtenus en utilisant la partie de la molécule participant à la formation des hexamères d'insuline pour la forme quasi-monomérique
• Délai: par voie sous-cutanée, le délai est de 15 minutes / le pic a lieu vers 30-90 minutes / la durée totale est de 4-6 heures
• Ils sont rapidement actifs lors de la prise alimentaire et ne persistent pas en période interprandiale
• Ils sont injectés juste avant de passer à table / sont également utiles pour traiter des hyperglycémies
• Exemples : Humalog® / Novorapid® / Apidra® (voies intraveineuses, intramusculaires et sous-cutanées disponibles)

Rapide : insuline humaine recombinante (correspond exactement à l'insuline physiologique)

• Intérêt : à visée prandiales ++ / pour la correction rapide d'une hyperglycémie
• Délai d'action : par voie intramusculaire, délai de 30-45 minutes / le pic d'activité maximale est à 2-3 heures / la durée totale d'action est 7-8 heures
• Exemples : Actrapid® / Insuman® / insuline rapide Lilly®, voies intraveineuses, intramusculaires et sous-cutanées disponibles

Intermédiaire : forme lentes d'insuline humaine

• Pharmacologie : l'insuline ralentie par différents procédés (adjonction de protamine, ajout d'un excès de zinc)
• Durée d'action : intermédiaire de 9-16 heures
• + mélanges préconditionnés d'analogue rapide et d'insuline NPH à 25/30/50/70% d'analogue rapide / par voie sous-cutanée uniquement

Lente : analogues lents de l'insuline

• Pharmacologie : obtenus en modifiant le point isoélectrique de la molécule (glargine)
• Durée d'action : prolongée de 16-40 heures / sans pic d'activité / relativement reproductible d'un jour à l'autre
• Administrés en 1-2 injections à heure fixe / outils particulièrement utiles pour assurer une insulinisation basale / par voie sous-cutanée uniquement

• C'est une insuline soluble à pH acide, qui précipite à pH physiologique pour former un dépôt sous-cutané à libération lente
• Il s'agit d'un analogue acylé (avec adjonction d'un acide gras à courte chaîne), susceptible d'être adsorbé par l'albumine, ce qui ralentit la libération de l'insuline (détémir)

Facteurs de résorption sous-cutanée de l'insuline

Profondeur de l’injection (elle est plus rapide si l'injection est dans le muscle)

Zone d’injection

Dose (avec une variation intra-individuelle de 15-50%)

Environnement thermique (elle est + rapide avec la chaleur)

Activité musculaire (elle augmente le passage de l’insuline dans le sang par vasodilatation)

Vecteurs utilisables

Stylos à insuline réutilisables ou jetables pour toutes les insulines

Pompes portables pour administration continue, modulée et sous-cutanée d'insuline humaine ou d'analogue rapide

• + efficace / + flexible mais + contraignant et chère que le traitement basal-bolus par injections multiples / la pompe est utilisée en cas d'échec d'une insulinothérapie optimisée

Effets secondaires

Hypoglycémie

Prise de poids

Allergie (rarissime)

Lipo-atrophies d'origine immunologique

Lipo-hypertrophies si injections au même endroit

Schémas d'insulinothérapie

• Ils s'adaptent selon l'acceptation, l'autonomisation et les objectifs thérapeutiques propres au patient
• Schéma de type basal-bolus ++
• Autres schémas : 4 injections de NPH ou d'analogue lent / schéma "3 injections" (de rapide ou de mélanges rapide-intermédiaire)
• Doses d'insuline
• Cibles glycémiques : l'objectif d'HbA1c est de 7%, avec des cibles à viser de :

• Schéma "classique"
• Utilise des analogues lents en 1 ou 2 injections par jour + des injections prandiales d'analogues rapides
• Le schéma en 4-5 injections par jour est bien accepté car il limite les hypoglycémies / il permet de moduler l'insulinothérapie selon les circonstances

• En général inférieure à 1 U/kg de poids (0,7 en moyenne) / l'auto-adaptation se fait selon la glycémie, l'activité physique et l'alimentation qui sont prévues
• Méthode de l'"insulinothérapie fonctionnelle" : éducation du patient pour qu'il adapte son insuline

• Insuline "pour vivre" (basale) correspond à environ 0,35 U/kg mais avec de grandes variabilités interindividuelles
• Insuline "pour manger" correspond à 1 unité d'insuline pour 10 grammes de glucides
• Insuline "pour traiter" correspond 1 unité d'insuline rapide pour faire baisser la glycémie de 0,40 g/L
• Insuline pour l'activité physique et les autres situations de vie
• L'éducation nutritionnelle permet au patient d'apprendre le calcul des quantités de glucides des rations alimentaires
• Améliore la qualité de vie du patient / peut améliorer l'équilibre du diabète
• Mais cela exige un schéma basal-bolus et un autocontrôle glycémique fréquent / elle est souvent incluse dans programme d'éducation thérapeutique personnalisée

• Glycémie au réveil : 1-1,2 g/L / glycémie avant les repas : 0,8-1,2 g/L / glycémie à 3-4 heures du matin : > 0,8 g/L
• Glycémie 2 heures après les repas : 1,2-1,8 g/L
• Glycémie au coucher : proche de 1,2 g/L

Education

• Méthode compensatoire
• Méthode anticipatoire
• Adaptation immédiate : utiliser de l'insuline rapide ou ultrarapide en cas d'hyperglycémie majeure

• Principe
• En cas d'hyperglycémie inexpliquée : attendre 2 jours puis augmenter la dose
• En cas d'hypoglycémie inexpliquée : diminuer la dose dès le lendemain

• Se baser sur les jours précédents pour s’adapter / utilisation du carnet de surveillance
• S’assurer que seule la dose d’insuline est responsable des variations

• Principe
• En cas d'exercice physique prévu : augmenter les glucides / diminuer les doses de l’insuline
• En cas de repas riche prévu : augmenter les doses de l’insuline

• Se baser sur les évènements futurs pour adapter ses doses (repas riche, activité inhabituelle…)
• Avec possibilité d'utiliser une méthode compensatoire si besoin en cas d'échec de l'adaptation

Alternatives possibles

Pompe à insuline

• Fonctionnement
• Indications

• Délivre des bolus et une dose basale en permanence
• Adaptation plus fine par le patient

• Diabète nouvellement déclaré
• Diabète très instable
• Grossesse
• Survenue de complications graves
• Chez des patients sélectionnés (ayant suffisamment d'autonomie)

• Risques

• D'acidocétose en cas de panne
• D'hypoglycémies sévères

Autres thérapeutiques en développement

Greffe de (rein-)pancréas : chez les patients en insuffisance rénale chronique terminale / avec traitements immunosuppresseurs à vie

Greffe d’îlots : le taux de réussite à long terme est médiocre / mais toujours en développement

Amélioration des capteurs de glycémie (avec implantabilité, lecture directe, commutation au matériel d'injection…)

Insuline par voie inhalée ou autres voies d'administration (orale, patch percutané)

Nouveaux analogues de très longue durée d'action

Pompes "patch" jetables

Pompes "intelligentes" ± recontrôlées par un capteur de glucose en sous-cutané (forme un "pancréas artificiel")

Télémédecine pour favoriser l'autonomie des patients

Développement des programmes de transplantation de cellules souches

Moyens préventifs : immunothérapie, vaccination des sujets à risque, thérapie génique…

Conduite à tenir en cas d’urgence

Hypoglycémies

Reconnaître : éducation du patient concernant les symptômes

Traiter : sucre / glucagon / SAMU selon la situation

Rechercher un facteur déclenchant : repas sauté / prise d'alcool …

Causes de déséquilibre de la glycémie

• Erreur liée à l’insuline
• Erreur de régime : avec un écart non compensé
• Erreur d’éducation et facteurs psychologiques
• Complications / comorbidités

• Schéma inadapté / mauvaise technique d’injection / erreurs d’adaptation

• Patient incapable de gérer son traitement / déni de la maladie
• Sous-dosage par peur des hypoglycémies / par peur de grossir

• Gastroparésie : sur une neuropathie végétative
• Affection intercurrente : syndrome coronarien aigu silencieux / infection / cancer…
• Maladie auto-immune : Basedow / maladie cœliaque

Cétose

Modérée (une croix de cétone) : cétose de jeûne, augmenter la ration glucidique

Importante (2 à 4 croix de cétone)

• En 1ère intention : s’injecter 4 unités d’insuline rapide par croix de cétone, avec un contrôle à 2-3 heures
• En cas d'échec : reproduire la procédure 2 à 3 fois
• En cas de multiples échecs : contacter un médecin en urgence

Intolérance alimentaire / vomissements

• Généralités : ne pas arrêter l’insuline dans aucun de ces cas
• En 1ère intention
• En 2ème intention

• Maintien à domicile / garder la dose d'insuline (semi-)lente / diminuer la dose de rapide
• Boire du sucre (coca) / recourir à un traitement antiémétique
• Intensifier l’auto-surveillance / vérifier la cétonurie

• Si la voie orale est impossible, recourir à une hospitalisation
• Resucrage par du G10% intraveineux / garder l'insuline lente

Diabète en situation de jeûne

• En cas d'intolérance gastrique : ne jamais arrêter l'insuline ++
• En cas d'examen ou de soin nécessitant d'être à jeun ou de chirurgie :

• Essayer des collations liquides fractionnées / sinon hospitalier pour passer solutés glucosés intraveineux
• Vérifier la cétonurie-cétonémie car il peut exister une cétose débutante

• Avec une durée courte (réalimentation dans les 24 heures) : laisser agir l'analogue lent / surveiller la glycémie capillaire
• Avec une durée prolongée ou un stress majeur (geste opératoire, maladie intercurrente inflammatoire) : apport intraveineux de soluté glucosé + insulinothérapie à la seringue électrique / adaptation du débit glucosé et/ou de la vitesse de la seringue d'insuline selon les glycémies capillaires

Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires

Arrêt du tabac

Elle est systématique

Recourir à des substituts nicotiniques ± consultation d’addictologie

Contrôle de la pression artérielle

• Objectifs
• Traitement : mesures classiques / privilégier un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un antagoniste de récepteur de l'angiotensine II

• Cas général : inférieur à 140/90 mmHg
• Patient âgé, de moins de 80 ans
• Patient âgé, de plus de 80 ans

• Fragile : objectif inférieur à 150/90 mmHg sans hypotension orthostatique / intervenir à partir d'au moins 160/90 mmHg
• Non fragile : inférieur à 140/90 mmHg / intervenir à partir d'au moins 140/90 mmHg

• Fragile : pas de recommandation précise (préférer un objectif de pression artérielle systolique inférieure à 150 mmHg)
• Non fragile : pression artérielle systolique inférieure à 150 mmHg sans hypotension orthostatique / intervenir à partir d'au moins 160/90 mmHg de pression artérielle

Contrôle du bilan lipidique

Objectif : LDL inférieur à 1 g/L ou 0,7 g/L selon le cas

Traitement : mesures classiques de la dyslipidémie

Aspirine

Prévention primaire : si haut risque cardio-vasculaire (micro-albuminurie, protéinurie, ischémie coronaire / présence d'au moins 2 autres facteurs de risque cardiovasculaires / risque cardio-vasculaire mortel d'au moins 5% à 10 ans)

Prévention secondaire : systématique

Mesures associées

Prise en charge à 100% en affection longue durée

Accompagnement et soutien psychologique

Proposer l'adhésion à une association de patients (Fédération Française des Diabétiques, Association des Jeunes Diabétiques…)

Port d’une carte / vaccination contre la grippe

Contraception

• Il faut programmer la grossesse donc intérêt d'une contraception efficace
• Discuter entre gynécologue et diabétologue de la contraception : oestro-progestative si femme jeune sans complication / dispositif intra-utérin possible aussi / utiliser des progestatifs sinon
• Le choix se fait selon l'ancienneté du diabète, la présence de complications ou non, la parité de la patiente, le mode de vie, d'éventuelles contre-indications gynécologiques, nutritionnelles, métaboliques..

Auto-surveillance glycémique

Objectifs

Suivre le diabète / adapter les doses d'insuline

Avoir une idée de l'équilibre moyen / gérer les situations d'urgence

Modalités

• Urinaire : peu de place (dosage l'acétonurie matinale)
• Glycémie capillaire : au moins 4 fois par jour idéalement
• Glycémie sous-cutanée

• Intérêts en cas d'hyperglycémie / de troubles digestifs / de maladie intercurrente / de grossesse
• Faire une bandelette urinaire si la glycémie capillaire est supérieure à 2,5 g/L (pour recherche de cétose)

• 3 points préprandiaux à chaque injection d'insuline rapide + au coucher
• ± à 3h du matin et en post-prandial / à consigner dans un carnet
• Se fait avec des lecteurs portables simples d'utilisation
• L'exactitude est d'environ 15% par rapport à la valeur vraie de glycémie

• Intérêt pour un "Holter glycémique" ou auto-adaptation de l'insulinothérapie
• Elle est recommandée dès que les objectifs ne sont pas remplis (HbA1c élevée, hypoglycémies itératives) malgré un traitement insulinique intensifié ou une pompe à insuline (recommandation de la Société Française de Diabétologie)
• Mais sa prise en charge est médiocre par l'assurance maladie (malgré une bonne efficacité retrouvée en pratique)

Terrains particuliers

Enfant et adolescent

Fréquence des céto-acidoses au sein de cette population : éducation des médecins généralistes et scolaires, des familles pour favoriser une reconnaissance précoce

Risque d'œdème cérébral accru en réanimation lors des acidocétoses (instaurer une correction progressive de la natrémie/glycémie)

Hypoglycémie : l'innocuité cérébrale des hypoglycémies sévères n'est pas prouvée chez l'enfant, d'où les objectifs + larges d'HbA1c dans cette population

Le diabète est difficile à équilibrer (à la puberté : augmentation des besoins en insuline de 50%) / le traitement est mal accepté pendant l'adolescence

Intérêt de la pompe à insuline chez le jeune enfant

Scolarité adaptée : projet d'accueil individualisé ++

Au cours de la grossesse

Pronostic quasi-normal avec un équilibre parfait dès la conception

Si désir de grossesse : utiliser les analogues de l'insuline (qui ont l'AMM chez la femme enceinte)

Profil glycémique :

• Baisse physiologique de l'HbA1c (et le reflet temporel est trop long pour être fiable)
• Augmentation des besoins en fin de grossesse et diminution en en post-partum précoce
• Risque d'aggravation de la rétinopathie et de la néphropathie si elles n'étaient pas parfaitement stabilisées auparavant

Contre-indication absolue de la grossesse en cas d'insuffisance coronaire instable

Objectifs glycémiques très stricts : HbA1c inférieure à 6,5% / glycémie à jeun inférieure à 0,9 g/L et en post-prandial inférieure à 1,2 g/L

Suivi diabéto-obstétrical au moins 1 fois par mois / hospitalisation parfois nécessaire en cas de déséquilibre

Chez le sujet âgé

Ne pas craindre l'insulinothérapie : elle permet de diminuer les prises orales / évite les interférences médicaments / mais nécessitent un accompagnement humain

La venue à domicile du patient d'une infirmière pour la mesure de la glycémie et l'injection d'insuline est généralement souhaitable

Surveillance

Trimestrielle : par le médecin traitant

• Clinique
• Paraclinique : dosage d'HbA1c

• Généralités
• Recherche de complications

• Reprise de l’éducation / analyse du carnet de surveillance
• Prise du poids / indice de masse corporelle / pression artérielle

• A faire toujours dans le même laboratoire / ± espacer à 6 mois si le diabète est équilibré

Annuelle : par le spécialiste

Clinique : mêmes modalités

Paraclinique : recherche des complications

• HbA1c (dans le cadre du dosage trimestriel) / glycémie veineuse
• Ophtalmologiques
• Rénales
• Cardiovasculaires

• En l’absence de rétinopathie diabétique / rétinopathie diabétique non proliférante minime : photographies du fond d’œil 1 fois par an (ou 1 fois tous les 2 ans en cas de bon contrôle de la glycémie et de la pression artérielle)
• Si rétinopathie diabétique non proliférante modérée à sévère : photographies du fond d’œil tous les 4-6 mois
• Si facteurs de risque d’évolution rapide : photographies du fond d’œil tous les 4 mois

• Créatinine / clairance (Cockcroft) / débit de filtration glomérulaire par CKD-EPI / micro-albuminurie ± protéinurie des 24 heures si la micro-albuminurie est positive

• Electrocardiogramme : systématique
• Consultation chez le cardiologue 1 fois par an si patient symptomatique / âgés / avec une longue durée d'évolution du diabète / en cas de diabète compliqué

• Indications d’une épreuve d’effort (électrocardiogramme d'effort / échographie cardiaque de stress / scintigraphie)
• Artériopathie
• Bilan lipidique : systématique

• Coronaropathie et dernier bilan datant de plus de 2 ans
• Symptômes / signes cliniques / anomalies à l'électrocardiogramme
• Patient à risque cardiovasculaire élevé
• Exercice physique d’intensité élevée / reprise d'activité physique après 45 ans

• Doppler artériel des membres inférieurs et mesure des index de pression systolique en cas de diabète évoluant depuis au moins 20 ans ou de patient âgé de plus 40 ans / à refaire 1 fois par 5 ans (ou avec un contrôle + fréquent en présence de facteurs de risque)

• Infectieuses

• Consultation chez le dentiste 1 fois par an
• Bilan stomatologique ± panoramique dentaire
• ± consultation podologue si pied diabétique de grade 2 / 3

DIABETE DE TYPE 2

Généralités

Épidémiologie

80-90% des diabètes

Concerne 2,78% de la population assujettie au régime général / et concerne 3,95% de la population globalement (et 0,41% traités par insuline seule)

Plus de 2,5 millions de diabétiques en France / dont 200-300 000 sont traités par régime seul

La prévalence augmente avec l'âge : le diabète de type 2 atteint quasiment 10% des 65-79 ans / avec une augmentation de prévalence de 5,7% par année écoulée

Facteurs de risque : obésité / anomalie du métabolisme glucidique / antécédents familiaux de diabète de type 2 / ethnies (noirs, hispaniques)

Age de découverte : il est de 50 ans en moyenne / mais on en découvre parfois désormais chez des adolescents obèses

Physiopathologie

Facteurs génétiques ++

• Mode de transmission inconnu / maladie polygénique
• Prédisposition génétique certaine : 90-100% de concordance entre des jumeaux homozygotes
• Gènes incriminés : rôle du développement pancréatique ou de la synthèse de l'insuline

• Risque de 2-4% en population générale / de 10-30% si 1 apparenté au 1e degré est atteint / de 30-60% si les 2 parents sont diabétiques de type 2

• Plus de 80 locus géniques sont associés au diabète de type 2 (mais leur odds-ratio propre de survenue est toujours inférieur à 1,5)

Mécanismes moléculaires

• Glucotoxicité
• Lipotoxicité
• Adipokines : l'insulinorésistance est en partie liée à la sécrétion d'adipokines par les adipocytes (TNF notamment..)

• L'hyperglycémie aggrave le déficit de l'insulinosécrétion pancréatique et l'insulinorésistance
• Notamment par augmentation du seuil du "glucose sensor" des cellules bêta

• Non freination de la lipolyse : augmentation des acides gras libres dans le sang & augmentation du "seuil sensor" d'insulino-sécrétion, aggrave la diminution d'insulinosécrétion
• Augmentation de l'utilisation de glucose stimulée par l'insuline

Conséquences pathologiques

L’association de l'insulino-résistance et de l'insulinopénie est nécessaire à l’émergence d’un diabète de type 2

Insulinorésistance

• Définition : incapacité de l'insuline à obtenir une réponse maximale au niveau de ses organes cibles :
• Cet hyperinsulinisme réactionnel peut entraîner une hypertension artérielle / une augmentation des LDL / une baisse des HDL
• Evolution

• Au niveau du muscle lors de charge en glucose : défaut de captation musculaire du glucose, baisse de la clairance des triglycérides
• Au niveau hépatique : hausse de la production hépatique de glucose (entraîne l'hyperglycémie à jeun) / augmentation de la synthèse des VLDL
• Au niveau des apidocytes : lipolyse accrue / augmentation des acides gras libres circulants

• Avec un pancréas fonctionnel : entraîne un hyperinsulinisme compensatoire, pas de diabète initialement (étape de l'intolérance au glucose)
• Avec un pancréas dysfonctionnel : adaptation impossible, émergence du diabète

Insulinopénie relative

• Définition : insuffisance de sécrétion d'insuline compte tenu du niveau de glycémie
• Elle est présente dès le début de la maladie, évolutif, inéluctable, et s'aggrave avec la durée et l'âge du diabète (jusqu'à l'insulino-dépendance totale)

Facteurs environnementaux

Obésité androïde : principal facteur favorisant de l’insulinorésistance (80-90% des patients diabétiques de type 2 sont en surpoids ou obèses)

Syndrome métabolique

Dépistage du diabète de type 2

Indications

• Tout patient de plus de 45 ans avec au moins 1 des facteurs suivants

• IMC supérieur ou égal à 28 kg/m²

• Sédentarité (moins de 30 minutes 3 fois par semaine d'activité physique)
• Antécédent de diabète au premier degré
• Origine non caucasienne / patient migrant
• Antécédent de diabète gestationnel / de macrosomie fœtale
• Hypertension artérielle traitée ou non
• Dyslipidémie (HDL < 0,35 g/L ou triglycérides > 2 g/L)
• Traitement inducteur de diabète / anomalie de glycorégulation ou pré-diabète
• Précarité (score EPICES > 30)
• Dépistage à refaire 1 fois par an si glycémie à jeun entre 1,1 et 1,26 g/L (= pré-diabète) / 1 fois tous les 1 à 3 ans si glycémie inférieure à 1,10 g/L

• Autres circonstances : à la médecine du travail / aux urgences / en secteur communautaire dans les populations à risque

Diagnostic

Examen clinique

Découverte fortuite le plus souvent car asymptomatique

Interrogatoire

• Terrain : âge mur / contexte de surpoids ou d'obésité
• Antécédents personnels : intolérance au glucose / diabète gestationnel / syndrome des ovaires polykystiques (terrain favorisant)
• Antécédents familiaux : diabète de type 2 / intolérance au glucose / diabète gestationnel
• Recherche des facteurs de risque cardiovasculaires : systématique

Diagnostic positif

• Syndrome cardinal / acidocétose
• Signes en cas de diabète décompensé
• Examens systématiques
• Eléments d'orientation vers un diabète de type 2

• Ces signes sont rares dans un contexte de diabète de type 2
• Signent un stade d'insulino-requérance
• Polyurie / polydipsie (soif) / amaigrissement

• Prurit vulvaire chez la femmes / balanite chez l'homme
• Infections récidivantes ou traînantes

• A la bandelette urinaire : cétonurie absente dans la grande majorité des cas
• Glycémie capillaire puis veineuse

• Syndrome métabolique
• Eliminer les arguments en faveur d’un diabète secondaire
• Recherche de complications : souvent présentes du fait du retard diagnostique

• Age de moins de 40 ans / IMC de moins de 25
• Altération de l'état général / absence d’antécédent familial
• Hyperglycémie inaugurale haute et symptomatique
• Antécédents familiaux d’hémochromatose

Évolution

Aggravation de l'insulinopénie avec le temps / le diabète devient ensuite insulino-requérant dans la majorité des cas

L'évolution dépend de l'équilibre glycémique (s'il est mal contrôlé, risque de glucotoxicité et de lipotoxicité au niveau cellulaire)

Le pronostic dépend principalement des complications liées au diabète

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif : glycémie veineuse
• Pour éliminer un diabète secondaire
• Pour évaluer le retentissement : bilan initial

• Hémochromatose : bilan martial ± échographie hépatique
• Pancréatite chronique : scanner abdominal / stéatorrhée / élastase fécale
• Cancer du pancréas : échographie abdominale ± TDM / surtout en cas d'altération de l'état général traînante
• ± autres examens selon le contexte (génétique…)

• Ne doit pas retarder le traitement
• Cardiovasculaire
• Métabolique : HbA1c
• Rénal : micro-albuminurie ± protéinurie des 24 heures si la micro-albuminurie est positive / créatinine / clairance (Cockcroft) / débit de filtration glomérulaire par le CKD-EPI
• Neurologique : examen complet ± consultation d’un neurologue et examens spécialisés
• Infectieux : consultation stomatologique / examen des pieds
• Ophtalmologique : consultation ophtalmologique avec fond d’œil dès le diagnostic

• Systématiquement : électrocardiogramme / bilan lipidique / index de pression systolique
• Selon le contexte : examen d'effort / écho-doppler des troncs supra-aortiques / écho-doppler des membres inférieurs et de l’aorte

Traitement

Mise en condition

Hospitalisation non nécessaire en cas de simple hyperglycémie modérée

Prise en charge ambulatoire / au long cours / pluridisciplinaire

Consultation d’annonce initiale

• Ce que le patient doit savoir à propos de la physiopathologie du diabète de type 2
• A propos du traitement : la prise en charge doit être globale / définie avec un objectif pondéral, d'HbA1c, lipidiques, tensionnels

• L'insulinorésistance correspond à une réponse diminuée à l'administration d'insuline exogène
• Elle est favorisée par l'obésité / l'âge / la sédentarité / la génétique
• Elle est associée dans le cadre du syndrome métabolique à de l'obésité androïde + une hypertension artérielle / une hypertriglycéridémie / une baisse des HDL / une hyperglycémie à jeun ou un diabète

• Moyens disponibles : sevrage tabagique / activité physique / diététique / médicamenteux / et importance de l'observance du patient
• Informer de la nécessité probable d'utiliser l'insuline dans l'évolution de la maladie (par aggravation progressive de l'insulinopénie)

Objectifs du traitement : normalisation de l'HbA1c / amélioration des glycémies et de l'insulino-sensibilité / prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires

Mesures hygiéno-diététiques

Il s'agit toujours du traitement de première intention

Mêmes modalités que pour le diabète de type 1

Pour l'activité physique

• L'évaluation du patient peut au préalable nécessiter une évaluation cardiologique et podologique
• Intérêts
• Type d'exercice physique

• Permet de diminuer l'incidence du diabète de type 2 en population à risque / permet une amélioration de l'insulino-résistance et des paramètres métaboliques (mais cette action est brève, sur 24-30 heures)
• Elle permet d'améliorer les chiffres tensionnels à l'effort / augmente la masse maigre et diminue la masse grasse, sans modification pondérable notable

• Exercices d'endurance (marche, vélo…) et de résistance (renforcement) à combiner si possible
• Exercices d'endurance

• Exercice d'intensité modérée (40-60% de VO2 maximale ou 3-6 MET (Metabolic Equivalent of Task)) et de longue durée (au moins 30 minutes, 5 fois par semaine)
• Exercice intense (supérieur à 60% de la VO2 maximale ou supérieur à 6 MET) / à ajouter à un exercice modérée avec des durées + courtes (3 fois 20 minutes par semaine)

• Le début de reprise d'activité physique doit être progressif (± à l'aide de professionnels) / profiter des actes de la vie courante, ludiques, professionnels pour faire de l'activité physique
• L'intensité est adaptée au contexte de sédentarité du patient, sans jamais dépasser 50-70% de fréquence maximale théorique (FMT : correspond à [220 – âge] battements par minute)

• Durée de l'exercice physique
• Contre-indications : insuffisance coronarienne non stabilisée / rétinopathie proliférante non stabilisée
• Surveillance
• Education : le patient doit comprendre bénéfice de l'activité physique, l'intérêt des activités quotidiennes (vélo..) et la notion de progression de l'activité physique selon ses capacités

• Au moins 30 minutes par jour par tranches de 10 minutes / insister sur la lutte contre les comportements sédentaires (prendre le vélo, monter les escaliers..)
• Objectif : minimum 150 minutes (3 à 5 sessions) et au moins 3 séances par semaine / ne pas passer plus de 2 jours sans activité physique

• Surtout en cas de risque d'hypoglycémie en reprise ou d'activité d'intensité et/ou de durée inhabituelles / les résultats sont consignés sur un carnet
• Le bénéfice est marqué notamment en phase postprandiale (en cas d'exercice d'endurance surtout)
• La prescription de l'exercice physique est un acte médical donc à évaluer selon les risques propres du patient

Alimentation

• Régime hypocalorique en cas de surcharge pondérale
• Régime équilibré / sans sucres d'absorption rapide
• Objectifs : perte de 5-10% du poids au diagnostic si surcharge pondérale / correction des troubles alimentaires (grignotages ++)
• Prescription diététique : tient compte du poids / de l'activité physique / des habitudes alimentaires / des interdits éventuels / de l'ethnie / des contraintes professionnelles
• Principes généraux

• Apport calorique adapté au poids / avec 3 repas journaliers
• Glucides : correspondent à 50-55% de la ration totale (moins en cas d'hyper-triglycéridémie ou d'obésité morbide)
• Lipides : correspondent à 30-35% de l'apport total, limiter les acides gras saturés et privilégier les oméga-3
• Protides : 20% de l'apport calorique (1 gramme par kilogramme par jour)
• Il n'y a pas de contre-indication totale de la consommation d'alcool (maximum 20 grammes par jour / prudence si des traitements hypoglycémiants sont associés)

• Limiter les sucres purs sans les diaboliser (sucre, bonbons, miel…)
• Ils doivent être pris au sein d'un repas mixte (les légumes-féculents sont associés à une augmentation de l'absorption et à une diminution du pic prandial d'hyperglycémie)
• Préférer les aliments à index glycémique bas (pâtes, légumes secs…)
• Exemple : 100 grammes de féculents cuits (20 grammes de glucides) correspondent à 100 grammes de pommes de terre-pâtes-riz-semoule, correspondent à 60 grammes de légumes secs, correspondent à 40 grammes de pain ou à 30 grammes de farine
• Un fruit de 150 grammes (15 grammes de glucides : 1 pomme, orange, poire, pêche, brugnon) correspond à un ½ pamplemousse, soit 2 clémentines ou 3 abricots

Traitement médicamenteux : antidiabétiques oraux (ADO)

Rationnel

Il n'y a pas de bénéfice certain de la stratégie de contrôle glycémique (sauf pour une réduction modeste risque relatif d'infarctus non fatal en cas bon contrôle de la glycémie)

Il existe une surmortalité en cas de contrôle glycémique trop poussé chez les patients diabétiques anciens

Les traitements par inhibiteurs de l'enzyme de conversion et par statine diminuent la mortalité et les complications du diabète

Biguanide : metformine (= insulinosensibilisateur : le seul)

• Mode d’action
• Contre-indications
• Effets secondaires

• Diminue l’insulinorésistance (au niveau hépatique surtout)
• Inhibe la néoglucogenèse / effet anti-lipolytique
• Absence de prise de poids / prévention de cancers
• Effet métabolique attendu : dimintuion d'1% de l'HbA1c / protection cardiovasculaire (mais niveau de preuve faible)

• Débit de filtration glomérulaire < 30 mL/min / diminuer la dose de moitié si le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 60 mL/min
• Hypoxie
• Déshydratation
• Insuffisance hépatocellulaire sévère
• Insuffisance cardiaque (contre-indication relative)
• Insuffisance respiratoire

• Signes digestifs (douleurs abdominales, diarrhées : fréquents, souvent transitoires), médicament à prendre en milieu ou fin de repas
• Acidose lactique (grave, survient uniquement en cas de non respect des contre-indications)
• Pas d'hypoglycémie (sauf en cas de prise d'alcool associée)
• Bilan préthérapeutique : bilan hépatique / bilan rénal (puis à répéter une fois tous les 3-6 mois) / augmenter les doses progressivement pour limiter les effets secondaires

Insulino-sécréteurs

Sulfamides hypoglycémiants : glicazide (Diamicron®) / glibenclamide / glimepiride / glipizide

• Mode d’action
• Effets secondaires
• Interactions (liées à la liaison à l'albumine) : antivitamine K / diurétiques / anti-inflammatoires non stéroïdiens / miconazole
• Contre-indications
• Bilan préthérapeutique : bilans hépatique et rénal

• Stimulent la libération de l’insuline par le pancréas sans influer sur sa synthèse
• Se lient au récepteur SUR situé sur les cellules β
• Effet métabolique attendu : diminution d'1% d'HbA1c / pas de preuve d'efficacité sur les complications sauf sur la rétinopathie diabétique

• Hypoglycémie (notamment en cas d'interactions / de dosage inadapté)
• Allergie / prise de poids

• Insuffisances hépatique et rénale sévères (débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 mL/min)
• Allergie aux sulfamides / grossesse, allaitement
• Association au miconazole

Glinides

• Mode d’action
• Effets secondaires

• Pareil que les sulfamides / mais d'action très rapide ("couvre le repas") / il ne faut pas prendre de comprimé en absence de prise alimentaire
• Ils agissent sur un récepteur différent que les sulfamides (sur la protéine KIR)
• Effet métabolique attendu : diminution d'1% d'HbA1c

• Hypoglycémie mais moins fréquente qu’avec les sulfamides
• Pas d’allergie croisée avec les sulfamides
• Pas de contre-indication rénale ++ (extension d'AMM dans l'insuffisance rénale sévère) / utilisable chez le sujet âgé jusqu'à 75 ans
• Contre-indications : grossesse / allaitement / insuffisance hépatique

Inhibiteurs des α-glucosidases : miglitol / ascarbose

• Mode d’action
• Effets secondaires
• Contre-indications : maladies digestives chroniques / insuffisance rénale sévère avec débit de filtration glomérulaire inférieur à 25 mL/min

• Réduisent la vitesse de digestion des polysaccharides (amidon) dans l’intestin et donc diminuent l’absorption du glucose
• Donc action sur l’hyperglycémie post-prandiale (baisse de 20%) / utilisable chez le sujet âgé, l'insuffisant rénal avec une clairance supérieure à 25 mL/min, en cas d'insuffisance hépatocellulaire
• Effet métabolique attendu : diminution de 0,5% d'HbA1c

• Flatulences / diarrhées / pas d'hypoglycémie s'il est donné seul (si hypoglycémie, donner du glucose car le saccharose est moins absorbé)
• Augmentation progressive de la posologie pour diminuer les effets secondaires

Voie des incrétines

Physiologie : GLP-1 / GIP

• Ce sont des hormones sécrétées par l’intestin en post-prandial selon le repas / très faiblement en dehors des repas
• Rôles

• Elles stimulent la sécrétion d’insuline ; elles sont donc peu sécrétées à jeun
• Elles diminuent la sécrétion de glucagon
• Elles ralentissent aussi la vidange gastrique, entraîne une satiété précoce / des troubles digestifs

Médicaments utilisant cette voie métabolique

• Inhibiteurs des DPP-4 : gliptines (sitaglipitine, vildagliptine, saxagliptine)
• Analogues du GLP-1 : exenatide / liraglutide / dulaglutide
• Gliflozines : dapagliflozine / canagliflozine / empagliflozine

• Mode d’action
• Effets secondaires
• Contre-indications : insuffisance rénale sévère / insuffisance hépatique (transaminases supérieures à 3 fois la normale) / insuffisance cardiaque
• Surveillance : transaminases 1 fois tous les 3 mois durant la première année de traitement
• Spécialités : ils existent soit seuls soit associées à de la Metformine (Janumet® / Eucreas® / Komboglyze®…) donc bien penser à arrêter ces formes associées en cas d'injection de produit de contraste par exemple

• Ils empêchent la dégradation de GIP / GLP-1 en bloquant le DPP4 (qui inhibe leur sécrétion)
• Augmente l'insulinosécrétion en fonction de la glycémie / diminuent les glycémies post-prandiales / absence de prise de poids, utilisable chez le sujet âgé
• Effet métabolique attendu : diminution de 0,5-1% d'HbA1c

• Infections ORL / nausées (moins fréquent qu'avec les analogues du GLP-1) / hypoglycémie
• Allergie (rare mais grave : rash, angioedème… favorisés par prise d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion)
• Insuffisance cardiaque avec la saxagliptine

• Particularités : c'est un traitement en voie sous-cutanée / avec une augmentation des doses progressive (pour diminuer les effets indésirables à type de nausées)
• Mode d’action : reproduit l'action du GLP-1
• Intérêts : amélioration glycémies pré et surtout post prandiales / pas d'hypoglycémie engendrée / permet une perte de poids / amélioration d'une dyslipidémie, d'une hypertension artérielle ± d'une stéatose
• Effets secondaires

• Non indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance inférieure à 30 mL/min)
• Pas de données chez l'enfant et le sujet de moins de 18 ans
• Contre-indication en cas de maladie inflammatoire chronique de l'intestin

• Troubles digestifs (nausées, diarrhées) / hypoglycémies s'ils sont associées à des insulino-sécréteurs
• Pancréatite aiguë (controversé)

• Mode d’action : augmentation de l'élimination rénale de glucose par inhibition du co-transporteur rénal SGLT2
• Effets attendus : pas d'hypoglycémie si donnés seuls en traitement / permettent une baisse de l'HbA1c, de la pression artérielle, de la perte de poids (& serait efficace sur la morbidité cardiovasculaire)
• Effets secondaires : infections génitales, infections urinaires / acidocétose

Insulinothérapie

Modalités

La surveillance, l'éducation thérapeutique du patient… est semblable à celle utilisée dans le diabète de type 1

Indications

Signes d'insulino-requérance (amaigrissement, asthénie, amyotrophie voire syndrome polyuro-polydipsique)

Après vérification de l'observance du patient / en cas d'HbA1c supérieure aux objectifs sous traitement médicamenteux (selon l'algorithme)

Contre-indication ou intolérance aux antidiabétiques oraux

Dans certaines situations transitoires (plaie de pied, chirurgie, grossesse…)

Schémas

• Insulinothérapie combinée

• Injection d'insuline associée à de la metformine essentiellement (arrêt des traitements par suflamide, inhibiteur DPP-4..) / ne peut s'envisager qu'en cas d'insulino-requérance partielle seulement
• Débuter par une insuline NPH au coucher (à utiliser en 1e d'après la HAS) / ou par un analogue lent au coucher sinon (Lantus®, Lévémir®)

• Possibilité de faire l'injection à d'autres moments que le coucher si utilisation du Lantus®
• Débuter par une dose 0,2 unité/kg de poids par jour / adaptation progressive selon les résultats de glycémie à jeun (environ 40 unités par jour ou 0,45 unité par kilogramme de poids
• L''objectif de glycémie à jeun à atteindre sous insuline est inférieur à 1,1g/L
• Intérêts de la forme combinée : simplicité de l'adaptation sur la glycémie du matin / l'efficacité est comparable à 2 injections par jour et pas de prise de poids associée
• Mais cette méthode est seulement transitoire (elle est possible tant que persiste une insulinosécrétion résiduelle)

• Insulinothérapie exclusive

• 2 à 4 injections d'insuline / l'avis du diabétologue est toujours nécessaire à ce moment-là
• Schéma : mélange de rapide/intermédiaire / schéma basal/bolus… (on retrouve les schémas utilisés dans le diabète de type 1)
• Attention : l'insulinothérapie est une contre-indication au renouvellement du permis poids lourd (C, D, E), sauf après un avis spécialisé favorable

• Le sujet diabétique doit se soumettre à un contrôle médical auprès du médecin agréé par la préfecture de son lieu de résidence

Objectifs glycémiques

Stratégie thérapeutique

Principe général : ne pas associer deux hypoglycémiants de la même classe

Escalade thérapeutique

Elle se fait après 3 à 6 mois d’une bonne observance à dose maximale

Si l'objectif n'est pas atteint ou si la diminution d'HbA1c a été inférieure ou égale à 0,5 %

Si le patient tolère la metformine et les sulfamides hypoglycémiants

• En 1ère intention : metformine
• En cas d'échec : metformine + sulfamides hypoglycémiants
• En cas de 2ème échec
• En cas de 3ème échec et pas de contre-indication à l’insuline : insulinothérapie

• Ecart de moins de 1% à l'objectif (au choix)
• Ecart supérieur ou égal à 1% à l'objectif ou échec d’une première trithérapie

• Metformine + sulfamides hypoglycémiants + inhibiteurs des α-glucosidases
• Metformine + sulfamides hypoglycémiants + sitagliptine

• Cas général : associer metformine + sulfamide hypoglycémiant + insuline
• Si IMC supérieur ou égal à 30 / prise de poids sous insuline / risque d’hypoglycémies : metformine + sulfamides hypoglycémiants + analogue du GLP-1

Si le patient est intolérant ou contre-indiqué à la metformine mais les sulfamides hypoglycémiants utilisables

• En 1ère intention : sulfamide hypoglycémiant
• En cas d'échec
• En cas de 2ème échec et pas de contre-indication à l’insuline : insulinothérapie

• Ecart de moins de 1% à l'objectif (au choix)
• Ecart supérieur ou égal à 1% à l'objectif ou échec d’une première bithérapie

• Sulfamides hypoglycémiants + inhibiteurs des α-glucosidases
• Sulfamides hypoglycémiants + inhibiteur de la DPP-4

• Cas général : sulfamides hypoglycémiants + insuline
• Si IMC supérieur ou égal à 30 / prise de poids sous insuline : sulfamides hypoglycémiants + analogues du GLP-1

Si le patient intolérant ou contre-indiqué aux sulfamides hypoglycémiants mais pas à la metformine

En 1ère intention : metformine

En 2ème intention

• Ecart de moins de 1% à l'objectif
• Ecart supérieur ou égal à 1% à l'objectif ou échec d’une première bithérapie

• Si prise alimentaire irrégulière : metformine + repaglinide
• Si risque d’hypoglycémie (au choix)

• Cas général : metformine + inhibiteurs des α-glucosidases
• Si prise de poids préoccupante : metformine + inhibiteurs de la DPP-4

• Cas général : metformine + insuline
• Si IMC supérieur ou égal à 30 / prise de poids sous insuline / risque d’hypoglycémies : metformine + analogues du GLP-1

Si diabète très déséquilibré d’emblée avec glycémies supérieures à 3 g/L répétées et/ou HbA1c supérieures à 10 %

Envisager un schéma insulinique intensifié d’emblée (ou une bithérapie médicamenteuse)

Cas particuliers

• En cas d'insuffisance rénale
• Patient âgé de plus de 75 ans

• Aux stades 3A / 3B : adapter les posologies / attention aux interactions
• Aux stades 4 / 5 : les seules classes autorisées sont l'insuline / le repaglinide / les inhibiteurs de α-glucosidases (entre 30 et 25 mL/min de débit de filtration glomérulaire) / les inhibiteurs de la DPP-4

• Contre-indication aiguë aux antidiabétiques oraux / situation à risque de déséquilibre : surveillance accrue / ± utiliser de l'insuline de façon temporaire
• Ecart de moins de 0,5% à l'objectif et sujet fragile ou malade : abstention thérapeutique possible avec surveillance

Education thérapeutique

Auto-surveillance glycémique

Rationnel

• L'assurance maladie rembourse 200 bandelettes réactives par an pour les sujets diabétiques non insulino-traités (± + de 200 bandelettes remboursées en cas de traitement à risque d'hypoglycémie)
• Intérêts de cette méthode (donc à ne jamais proposer en systématique)

• Sensibiliser le patient à l'intérêt de la diététique et à une activité physique régulière (le patient peut observer les effets sur sa glycémie)
• Déterminer la posologie de sulfamides hypoglycémiants nécessaire ou après l'ajout d'un traitement pouvant modifier les glycémies (inhibiteurs de l'enzyme de conversion par exemple..)
• En cas de maladie intercurrente ou lors de la prescription d'un médicament diabétogène / pour suivre l'évolution d'une insulinopénie

Rythme général

1 à 3 cycles hebdomadaires / à faire à jeun au réveil, à 12 heures avant le déjeuner et à 17 heures

Chez les patients insulino-traités

• Rythme
• Objectifs

• A faire au moins 4 fois par jour s'il y a plus d’une injection d’insuline par jour / 2 à 4 dosages si une seule dose d'insuline

• 0,7 – 1,2 g/L avant les repas / moins de 1,80 g/L en post prandial

Patients chez qui une insulinothérapie est envisagée à court ou moyen terme : faire 2 à 4 glycémies par jour

Patients traités par des insulinosécréteurs : glycémies 2 fois par semaine à 2 fois par jour

Patient déséquilibré par un évènement intercurrent : glycémies sur au moins 2 jours par semaine / 2 par jour au maximum

Autres patients : la surveillance n'est pas indiquée

Education thérapeutique : ce que le patient doit savoir

• L'HbA1c est le reflet de l'équilibre glycémique sur 2-3 mois / ce n'est pas une moyenne des glycémies / elle est à faire tous les 3-4 mois
• L'objectif d'HbA1c se définit pour chaque patient : le patient est informé de son objectif
• L'absence d'hypoglycémie constitue un autre critère d'équilibre du diabète

Autres mesures : mêmes modalités que pour le type 1

Contrôle du risque cardiovasculaire

Arrêt du tabac

Elle est systématique

Recourir à des substituts nicotiniques ± consultation d’addictologie

Contrôle de la pression artérielle

• Objectifs
• Traitement : mesures hygiéno-diététiques classiques / privilégier un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un antagoniste de récepteur de l'angiotensine II

• Cas général : inférieur à 140/90 mmHg

Contrôle du bilan lipidique

Objectif : LDL inférieur à 1 g/L ou 0,7 g/L selon le cas

Traitement : mesures classiques de la dyslipidémie

Aspirine

Prévention primaire : très discutée dans le diabète de type 2 / à voir selon le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire, sur avis de spécialiste

Prévention secondaire : systématique

Mesures associées

Prise en charge à 100% en affection longue durée

Accompagnement et soutien psychologique

Proposer l'adhésion à une association de patients

Port d’une carte / vaccination contre la grippe

Contraception

• Il faut programmer la grossesse donc intérêt d'une contraception efficace
• Discuter entre gynécologue et diabétologue de la contraception : oestro-progestative si femme jeune sans complication / dispositif intra-utérin possible aussi / utiliser des progestatifs sinon
• Le choix se fait selon l'ancienneté du diabète, la présence de complications ou non, la parité de la patiente, le mode de vie, d'éventuelles contre-indications gynécologiques, nutritionnelles, métaboliques..

Surveillance

Trimestrielle : par le médecin traitant

• Clinique
• Paraclinique : dosage d'HbA1c

• Généralités
• Recherche de complications

• Reprise de l’éducation / analyse du carnet de surveillance
• Prise du poids / indice de masse corporelle / pression artérielle

• A faire toujours dans le même laboratoire / ± espacer à 6 mois si le diabète est équilibré

Annuelle : par le spécialiste

Clinique : mêmes modalités

Paraclinique : recherche des complications

• HbA1c (dans le cadre du dosage trimestriel) / glycémie veineuse
• Ophtalmologiques
• Rénales
• Cardiovasculaires
• Infectieuses

• En l’absence de rétinopathie diabétique / rétinopathie diabétique non proliférante minime : photographies du fond d’œil 1 fois par an (ou 1 fois tous les 2 ans en cas de bon contrôle de la glycémie et de la pression artérielle)
• Si rétinopathie diabétique non proliférante modérée à sévère : photographies du fond d’œil tous les 4-6 mois
• Si facteurs de risque d’évolution rapide : photographies du fond d’œil tous les 4 mois

• Créatinine / clairance (Cockcroft) / débit de filtration glomérulaire par CKD-EPI / micro-albuminurie ± protéinurie des 24 heures si la micro-albuminurie est positive

• Electrocardiogramme : systématique
• Consultation chez le cardiologue 1 fois par an si patient symptomatique / âgés / avec une longue durée d'évolution du diabète / en cas de diabète compliqué
• Indications d’une épreuve d’effort (électrocardiogramme d'effort / échographie cardiaque de stress / scintigraphie)
• Artériopathie
• Bilan lipidique : systématique

• Coronaropathie et dernier bilan datant de plus de 2 ans
• Symptômes / signes cliniques / anomalies à l'électrocardiogramme
• Patient à risque cardiovasculaire élevé
• Exercice physique d’intensité élevée / reprise d'activité physique après 45 ans

• Doppler artériel des membres inférieurs et mesure des index de pression systolique en cas de diabète évoluant depuis au moins 20 ans ou de patient âgé de plus 40 ans / à refaire 1 fois par 5 ans (ou avec un contrôle + fréquent en présence de facteurs de risque)

• Consultation chez le dentiste 1 fois par an
• Bilan stomatologique ± panoramique dentaire
• ± consultation podologue si pied diabétique de grade 2 / 3

COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES

Acidocétose diabétique

Physiopathologie

Définition

Elle associe une actéonurie marquée, une glycosurie supérieure à 2 croix, une glycémie supérieur à 2,5 g/L, un pH veineux inférieur 7,25 avec une concentration en HCO3 inférieure 15 mEq/L (acidose métabolique)

Son incidence est de 2-4% par an et par patient / sa mortalité est faible (moins de 5% des sujets)

Étiologies

• Déficit absolu en insuline : inaugural du diabète de type 1 ou en cas d'arrêt de l'insulinothérapie
• Déficit relatif : diabète associé à un facteur surajouté (infection, infarctus, corticoïdes…)
• L'étiologie n'est pas retrouvée dans 25% des cas

Troubles acido-basiques

• Natrémie
• Kaliémie
• Acidose : elle est liée à la production accrue de corps cétoniques qui entraîne accumulation d'ions H+

• Généralités : l'hyponatrémie est quasi-constante dans l’acidocétose diabétique
• Mécanismes

• Fuite de sodium concomitante à la diurèse osmotique
• Fuite sur les troubles digestifs (vomissements / diarrhée)

• Acidose, le potassium intracellulaire échangé avec un H+ sérique, entraîne une hypokalicytie et une hyperka liémie relative
• A la correction de l’acidose, réintégration des ions potassium, risque d'hypokaliémie

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : diabète de type 1 dans 90% des cas / mais elle est possible aussi avec un type 2
• Anamnèse : recherche d’un syndrome cardinal négligé dans la semaine
• Recherche de facteurs déclenchants

• Iatrogènes : arrêt de l’insuline (installation en 24 heures) / corticothérapie sans adaptation autre du traitement
• Infection intercurrente : rechercher un foyer infectieux
• Syndrome coronarien aigu : à éliminer systématiquement / il peut être silencieux si le diabète est évolué
• Grossesse : doser les hCG chez une femme jeune

Stade de pré-coma

• Syndrome cardinal modéré
• Syndrome de cétose modéré
• Syndrome d’acidose métabolique modéré
• Diagnostic positif : à la bandelette urinaire

• Altération de l'état général
• Syndrome polyuro-polydipsique

• Haleine cétonique inconstante (odeur pomme reinette)
• Troubles digestifs mineurs

• Polypnée discrète
• Pas de troubles neurologiques

• Glycosurie : 3 croix
• Cétonurie : 3 à 4 croix

Stade de coma diabétique

• Syndrome cardinal sévère avec déshydratation globale
• Syndrome de cétose

• Extracellulaire : pli cutané / cernes / ± collapsus
• Intracellulaire : sécheresse muqueuse / soif intense / hyperthermie / ± vomissements / ± signes neurologiques

• Signes généraux : haleine cétonique frappée / douleurs musculaires voire crampes
• Signes digestifs : nausées-vomissements / diarrhée / douleurs abdominales pseudo-chirurgicales

Mais ces signes sont parfois liés au facteur déclenchant / des explorations à envisager en l'absence d'amélioration de ces signes lors de la disparition de l'acidocétose

• Syndrome d’acidose métabolique
• Diagnostic positif : à la bandelette urinaire

• Signes respiratoires : polypnée / ± dyspnée à 4 temps de Küssmaul si le pH est inférieur à 7,2
• Signes neurologiques : torpeur / syndrome confusionnel / ± coma calme sans signes de localisation

• Glycosurie : 3 croix
• Cétonurie : 3 à 4 croix

Diagnostic différentiel : cétose de jeûne (mais elle reste toujours modérée) / acidocétose alcoolique (avec prise d'alcool aiguë puis jeûne) / état de déshydratation globale

Examens complémentaires

• Ne doivent pas retarder le traitement / c'est une urgence thérapeutique
• Pour diagnostic positif : aucun / il est fait à la bandelette urinaire sur l'association glycosurie + cétonurie
• Pour évaluation du retentissement
• Pour recherche du facteur déclenchant

• Numération formule sanguine : hyperleucocytose à neutrophiles (de stress ± liée à une cause infectieuse) / hémoconcentration
• Electrocardiogramme : recherche des signes de dyskaliémie
• Gaz du sang : retrouvent une acidose métabolique non compensée à trou anionique élevé (une acidose très profonde n'est cependant pas un signe de mauvais pronostic)
• Ionogramme-urée-créatinine sanguins et urinaires
• Autres signes possibles : augmentation du phosphate (malgré un déficit cellulaire en phosphate) / augmentation de la lipase sans pancréatite associée

• Hyponatrémie / hyperkaliémie
• Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

• Bilan infectieux : hémocultures même sans fièvre / examen cytobactériologique des urines / radiographie thoracique / ± ponction lombaire si doute
• Recherche d’un syndrome coronarien aigu : enzymes cardiaques / électrocardiogramme
• hCG : chez une femme jeune

Traitement

Mise en condition

• Hospitalisation en réanimation selon la vigilance et l'hémodynamique
• Hospitalisation en médecine ou aux soins intensifs sinon
• Arrêt des traitements potentiellement nocifs

• Indications formelles: âgé/ pH < 7/ K+ < 4, > 6mM/ coma profond/ TA instable/ non-reprise de diurèse > 3h/ vomissements incoercibles

Traitement symptomatique

• Traitement d’un choc : si besoin / 500 mL de cristalloïdes en 20 minutes
• Oxygénothérapie : masque ± ventilation non invasive ± intubation selon l'état respiratoire
• Sonde naso-gastrique : en cas de vomissements importants
• Antalgique : adapté à la douleur

Rééquilibration hydroélectrique

• Réhydratation : NaCl 0,9% en fonction du ionogramme
• Supplémentation glucidique : G5-10% dès que la glycémie est inférieure à 2,5 g/L
• Supplémentation potassique : systématique sauf en cas d'anurie ou de signes d’hyperkaliémie à l'électrocardiogramme (éviter d'ajouter des ions HCO3 : cela augmente le risque d'œdème cérébral)

Insulinothérapie

• Modalités : insuline rapide en intraveineuse rapide jusque 24 heures après la disparition de la cétonurie / en général on ajoute 5 unités d'insuline rapide par croix de cétonurie
• Relais : par pompe à insuline / injections / reprise du traitement oral

• Peut majorer l'hypovolémie initialement (car transfert intracellulaire de glucose) / à poursuivre tant que persiste la cétonémie (tant qu'elle est supérieure à 0,5 mM)

Traitement étiologique

Rechercher et traiter la cause systématiquement

Mesures associées

• Bilan du diabète si épisode inaugural
• Reprendre l’éducation du patient sinon

Surveillance

• Clinique : bandelette urinaire et glycémie capillaire 1 fois par heure / dosage de glycosurie et cétosurie
• Paraclinique : électrocardiogramme et ionogramme sanguin 1 fois toutes les 4 heures
• Evolution : résolution sous traitement en 24-48 heures / risque iatrogène : œdème cérébral, surcharge hydrosodée
• Traitement préventif : règles éducatives pour le patient en cas de cétose (maintien de l'insuline même si inappétence ou vomissements, faire une bandelette urinaire si la glycémie devient supérieure à 2,5 g/L…)

Coma hyperosmolaire

Physiopathologie

Terrain : patient âgé, en défaut d'autonomie

• Présente une sensation de soif atténuée
• Mauvaise accessibilité aux boissons (ou qui compense par des boissons sucrées)
• Autonomie limitée / le traitement est effectué par l’entourage
• Mauvaise application des mesures hygiéno-diététiques / parfois inaugural

Facteurs déclenchants

• Toute cause de déshydratation
• Toute cause d’hyperglycémie
• Toute pathologie intercurrente : syndrome coronarien aigu / infection…

• Extra-cellulaire : digestive / diurétiques / chaleur
• Intracellulaire : diabète insipide

• Sodas / médicaments hyperglycémiants / corticothérapie, diurétiques…

Mécanisme

• Syndrome cardinal, déshydratation intracellulaire non compensée car sujet à autonomie limitée, hypernatrémie et hyperosmolarité
• Déshydratation, entraîne une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
• Pas de cétose car il existe un taux d’insuline résiduel dans le diabète de type 2
• Hyperglycémie : elle entraîne une hyperosmolarité donc attire l'eau intracellulaire, provoque une déshydratation intracellulaire / il existe une glycosurie quand les seuils de réabsorption tubulaire sont dépassés : cela entraîne la perte d'eau et de sel, provoque une déshydratation globale

Diagnostic

Examen clinique

• Terrain : diabète de type 2 seulement / antidiabétiques oraux mal équilibré ou non pris / parfois le diabète est méconnu (jusque 20% des cas)
• Signes positifs
• Remarque : on retrouve parfois des tableaux mixtes entre état hyperosmolaire et acidocétose selon les apports hydriques exogènes (qui s'ils sont diminués favorisent la déshydratation) et le degré de carence insulinique (qui favorise la céteogenèse)

• Syndrome cardinal : souvent incomplet par absence de la soif / déshydratation globale marquée
• Syndrome confusionnel : ± coma agité
• Fièvre (sur cause infectieuse déclenchante ou sur la déshydratation) / signes neurologiques parfois présents (crises convulsives)
• Signes négatifs : absence de signes d’acidose
• A la bandelette urinaire

• Glycosurie : 4 croix
• Cétonurie : 0 ou 1 croix

Examens complémentaires

• Ne doivent pas retarder le traitement / c'est une urgence
• Pour diagnostic positif
• Pour évaluation du retentissement

• Glycémie veineuse : 6 à 20 g/L
• Osmolalité
• Natrémie corrigée : supérieure à 155 mmol/L (elle est calculée par la formule [Nap + Glycémie(en mmol/L)x3])
• Absence de cétose et d'acidose (et la cétonurie est faible ou absente)

• (Na + K) x 2 + glycémie + urémie / normale = 300 ± 50
• Elle est augmentée dans ce cas

• Numération de la formule sanguine : hémoconcentration
• Gaz du sang : pas d’acidose
• Ionogramme-urée-créat sanguins et urinaires / électrocardiogramme

• Hypernatrémie / dyskaliémie
• Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

Complications spécifiques

• Hyperviscosité sanguine : thromboses vasculaires
• Hyperviscosité exocrine : conjonctivite / pancréatite / parodontite / stomatite
• Mortalité : 20 % des cas

Traitement

Mise en condition

• Systématiquement en réanimation
• Mise en place d’une voie centrale

Traitement symptomatique

Mêmes mesures que dans l’acidocétose

Réhydratation

• Modalités : prudente ++ car le NaCl 0,9% est hypotonique dans cette situation / on passe 1 litre la 1ère heure / 2-3 litres avant la 4ème heure / 4-6 litres entre 4 et 24 heures
• Si insuffisance cardiaque : adapter en fonction de la tolérance

• Ne pas dépasser 5 mOsml/L/h de correction pour limiter le risque d'œdème cérébral / passer 1-2g de KCl par litre de soluté (± ajouter des ions phosphore et magnésium)

Insulinothérapie

• Modalités : insuline rapide en intraveineuse rapide (à débuter après le début du remplissage)
• Objectif : glycémie inférieure à 2,5 g/L
• Relais : proposer une insulinothérapie à demeure / reprise d’un antidiabétique oral possible après reprise de l'éducation du patient

Traitement étiologique

A rechercher et traiter systématiquement

Mesures associées

Reprendre l’éducation du patient / reprise du traitement oral ensuite généralement

Surveillance

Clinique & paraclinique : bandelette urinaire et glycémie toutes les heures / ionogramme 1 fois toutes les 4 heures / ± utiliser la pression veineuse centrale pour monitorer le remplissage

Acidose lactique

Physiopathologie

Rappels métaboliques

• Pyruvate : c'est un produit de la glycolyse
• Glycolyse
• Acide lactique : il est normalement utilisé dans la néoglucogenèse
• Biguanides : ils inhibent la néoglucogenèse

• En l’absence d’hypoxie : le pyruvate rentre dans le cycle de Krebs et forme de l'ATP
• En situation d'hypoxie : le pyruvate passe par la voie anaérobie, il est dégradé en acide lactique, cela entraîne une acidose / des crampes musculaires

Facteurs déclenchants

• Accumulation de lactates
• Hyperproduction de lactates surajoutée

• Traitement par biguanides
• Insuffisance rénale ou hépatique
• Anesthésie / injection de produit de contraste iodé

• Insuffisances cardiaque ou respiratoire
• Tout type de choc
• Intoxication au monoxyde de carbone
• Hypercatabolisme protéique

Diagnostic

Examen clinique

• Terrain : patient âgé / sur un diabète de type 2 / traité par metformine
• Signes positifs

• Syndrome d’acidose
• Syndrome d’hyperlactatémie
• A la bandelette urinaire

• Douleurs diffuses / myalgies / douleurs abdominales
• Absence d’haleine cétonique

• Glycosurie : positive à au moins 2 croix
• Cétonurie : négative

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif : aucun n'est nécessaire
• Pour évaluation du retentissement

• Numération formule sanguine : signes d'hémoconcentration
• Electrocardiogramme : recherche des signes de dyskaliémie
• Gaz du sang : retrouve une acidose métabolique non compensée à trou anionique élevé
• Lactates : toujours supérieurs à 1 / mauvais pronostic s'ils sont supérieurs à 4
• Ionogramme-urée-créatinine sanguins et urinaires

• Natrémie variable
• Hyperkaliémie
• Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

Traitement

Mise en condition

• Urgence +++ / mortalité de 80%
• Hospitalisation en réanimation systématique

Traitement symptomatique

• Traitement d’un choc : si besoin / 500 mL de cristalloïdes en 20 minutes
• Oxygénothérapie : masque ± ventilation non invasive ± intubation selon l'état respiratoire
• Sonde naso-gastrique : en cas de vomissements importants
• Antalgique : selon la douleur
• Prévention de l’ulcère de stress par inhibiteurs de la pompe à protons par voie intraveineuse

Rééquilibration hydroélectrique

• Réhydratation progressive
• Supplémentation potassique sauf en cas d'anurie ou de signes électrocardiographiques d'hyperkaliémie

Lutte contre l’acidose

• Alcalinisation : administration d'HCO3- à 1,4% / à utiliser avec prudence ++ car risque d'aggraver l'acidose intracellulaire
• Epuration extra-rénale ++ : dialyse avec bicarbonates dans le bain / furosémide à utiliser à hautes doses en parallèle

Insulinothérapie

Relais intraveineux systématique du traitement

Traitement du facteur déclenchant

Arrêt des biguanides ± chercher et traiter un autre facteur déclenchant

Surveillance

• Clinique : choc / constantes / hydratation
• Paraclinique : bandelette urinaire et glycémie toutes les heures / les autres examens sont réalisés 1 à 2 fois par jour

Prévention

• Biguanides
• Vaccinations : la grippe est un facteur fréquent de décompensation donc penser à la vaccination annuelle

• Respecter leurs contre-indications
• Situations nécessitant un arrêt des biguanides le jour de l'examen :

• Stress médical / chirurgical
• Anesthésie / injection de produit de contraste
• Puis reprise minimum 48 heures + tard après un contrôle de la fonction rénale

Hypoglycémie

Diagnostic

Rechercher un facteur déclenchant

Chez un patient sous insuline

• Erreur de maniement ou d’alimentation (+++)
• Lipodystrophie : entraîne une résorption trop rapide de l'insuline
• Prise de toxiques
• Comorbidités auto-immunes
• Mais elles sont inévitables chez tout patient diabétique de type 1 équilibré ++ (en moyenne 3 à 5 hypoglycémies modérées par semaine)

• Repas sauté après injection
• Activité physique trop importante
• Mauvaise adaptation à une activité physique
• Erreur de posologie

• Alcool principalement / médicaments hypoglycémiants…

• Maladie cœliaque
• Insuffisance surrénale
• Gastroparésie

Chez un patient sous sulfamides hypoglycémiants (où les hypoglycémies sont possiblement sévères et prolongées)

• Erreur de prescription
• Erreur de maniement ou d’alimentation

• Interactions : anti-inflammatoires non stéroïdiens / autres sulfamides / diurétiques / antivitamine K / miconazole
• Surdosage : sur insuffisance rénale ou hépatique

• Repas sauté
• Activité physique trop importante
• Prise de glucide insuffisante lors d’un exercice physique
• Erreur de posologie
• Prise d'alcool en dehors des repas

Conduite à tenir

1ère étape : reconnaître l’hypoglycémie, éducation du patient nécessaire en amont

Facteurs de risque d'hypoglycémie sévère : hypoglycémies mineures répétées ignorées / existence d'une neuropathie végétative

2ème étape : traitement en urgence

• Patient traité par insuline : traitement classique
• Patient traité par sulfamides

• Glucagon inefficace / perfusion de glucose intraveineux
• Surveillance sur plusieurs jours si patient âgé ou insuffisant rénal / risque de récidives

3ème étape : recherche du facteur déclenchant

• Interrogatoire / examen clinique
• Bilan standard ± spécifique selon l'orientation

4ème étape : prévention

• Reprendre l’éducation thérapeutique
• Fréquente peur de l'hypoglycémie par le patient : elle n'est pas mortelle / il existe très peu de complications cérébrales / on ne connaît pas de complications chroniques liées aux hypoglycémies

• C'est pourtant la "peur n°1" du diabétique qui se met alors en hyperglycémie
• Il faut cependant rester prudent chez le sujet âgé (risque de chutes), en cas de pratique de sports à risque, en cas de prise d'alcool régulière associée

RETINOPATHIE DIABETIQUE

Généralités

Épidémiologie

• C'est la 1e cause de cécité chez les moins de 50 ans en France
• Elle concerne 30% des diabétiques (1 million de sujets)
• Facteurs de risque : ancienneté du diabète, mauvais équilibre glycémique, hypertension artérielle ++

• Après 30 ans d'évolution de diabète : 90% de rétinopathie retrouvée / dont 30-40% de formes menaçant le pronostic visuel
• 3,9% des diabétiques ont une perte de la vision d'un œil / 16,6% ont déclaré avoir bénéficié d'un traitement ophtalmologique par laser
• Dans le diabète de type 1 : en général elle ne survient pas avant 7 ans d'évolution/ 90-95% de rétinopathie diabétique après 20 ans d'évolution (dont 40% de rétinopathie diabétique proliférante)
• Dans le diabète de type 2 : 20% de rétinopathie diabétique à la découverte du diabète / après 15 ans d'évolution : 60% des sujets atteintes / ils présentent un risque + élevé d'œdème maculaire par rapport au diabète de type 1

• Facteurs de risque moins marqués : tabac / dyslipidémie / protéinurie / âge / génétique

Physiopathologie = liée à la micro-angiopathie (due à 2 processus)

Ce sont des lésions œdémateuses et ischémiques d’évolution simultanée +++

Conséquence de l'hyperglycémie chronique

• Voie de l'aldose-réductase activée, accumulation intracellulaire toxique de sorbitol
• Glycation des protéines, entraîne un épaississement des membranes basales / une diminution de la diffusion en oxygène
• Modification du flux sanguin rétinien/ entraîne une hypoxie relative avec augmentation du VEGF (facteur pro-angiogénique)

Anomalies vasculaires (de micro-angiopathie)

• Possiblement précédées par des anomalies du tissu neural difficiles à évaluer
• 2 directions distinctes mais non exclusives

• Occlusion des capillaires rétiniens, entraîne l'ischémie de la rétine,la sécrétion de facteurs pro-angiogéniques (VEGF ++) / touche surtout la rétine périphérique
• Altérations de la perméabilité des capillaires avec œdème de la rétine (+ fréquent dans le diabète de type 2) / touche surtout la rétine centrale (macula ++)
• Lésion élémentaire de rétinopathie = microanévrisme (qui est une ectasie de la paroi des capillaires) / elle est secondairement associée à des microhémorragies puis une occlusion capillaire
• 1e lésion anatomique visible dans la rétinopathie : c'est la perte des péricytes dont on ne connait pas le lien exact avec la rétinopathie / puis épaississement de membrane basale / perte des cellules endothéliales des capillaires, obstruction

• Formation de néovaisseaux en avant de la rétine, à l'interface avec le vitré
• Complications : saignement entre la rétine et le vitré (= hémorragie intra-vitréenne) / la traction exercée sur la rétine par le tissu fibreux de soutien favorise la prolifération fibro-vasculaire (entraîne un décollement de rétine de traction) / une hypertonie oculaire (liée aux néo-vaisseaux et à la fibrose obstruant les canaux de résorption de l'humeur aqueuse) par néo-vascularisation irienne (qui crée un glaucome néo-vasculaire)

• Le VEGF est également impliqué par ses propriétés de perméabilisation de la paroi
• Les exsudats profonds sont secondaires à la à précipitation de lipoprotéines dans l'épaisseur de la rétine

Diagnostic

Dépistage

• Evolution perfide / signes fonctionnels tardifs, il est possible d'avoir une acuité visuelle à 10/10 avec une rétinopathie proliférante
• Surveillance annuelle du fond d'œil avec photographie 1 fois par an

• 1 fois tous les 2 ans en cas en l'absence de rétinopathie diabétique ET patient non insulino-traité ET bon équilibre glycémique et de la pression artérielle
• 1 fois par an si diabète ou hypertension artérielle mal contrôlée ++

• Chez la femme enceinte diabétique : fond d'œil avant la grossesse + 1 fois par trimestre + en post-partum
• Dans le diabète de type 1 : commencer le dépistage à partir de la 5e année d'évolution

• Moyens de surveillance

• Examen ophtalmologique : complet / rétine au biomicroscope et prises de clichés rétiniens standardisés / examen du cristallin et du segment antérieur / mesure de tonus oculaire et de l'acuité visuelle de près et de loin
• Prise de photographies standardisées au rétinographe avec relecture différée / examen de dépistage uniquement, inapproprié pour la surveillance d'une rétinopathie
• OCT : évalue l'épaisseur, la structure de la rétine (œdème maculaire ++)
• Angiographie rétinienne : peu utile en dépistage désormais

Examen clinique

Examen ophtalmologique complet / bilatéral et comparatif

Terrain : ancienneté du diabète / équilibre (HbA1c) / traitements / autres complications présentes

Acuité visuelle : longtemps normale / baisse d'acuité visuelle tardive progressive, en cas de complication

Examen à la lampe à fente : recherche de néo-vaisseaux dans le segment antérieur

Mesure du tonus oculaire : recherche de glaucome lié à des néovaisseaux

Fond d’œil : avec dilatation pupillaire / recherche : (5)

• Micro-anévrismes rétiniens : signe le + précoce de rétinopathie diabétique / ce sont des lésions rouges punctiformes de petite taille (par ectasie de la paroi des capillaires rétiniens)
• Exsudats (dépôts jaunâtres d'accumulation de lipides extracellulaires)
• Signes d'ischémie rétinienne = rétinopathie pré-proliférante
• Ischémie rétinienne (se voit en angiographie ++)
• Anomalies microvasculaires intra-rétiniennes (AMIR) : avec des capillaires dilatés et télangiectasiques (qui sont des ponts entre artérioles et veinules)
• Néovascularisation : néovaisseaux partant d'une région perfusée, en amont d'une ischémie rétinienne
• Œdème maculaire cystoïde : concerne 10% des sujets diabétiques
• Autres signes au niveau maculaire
• Maculopathie et rétinopathie proliférante peuvent coexister et évoluer indépendamment l'une de l'autre ++

• Prédominent au pôle postérieur initialement / possible disparition spontanée
• En cas de rupture, entraîne des hémorragies punctiformes ou en flammèche
• Occlusion des capillaires au niveau des micro-anévrismes, source d'ischémie rétinienne puis de néo-vaisseaux

• Nodules cotonneux blancs = petites zones blanches d'infarctus localisés de la rétine interne / surtout au pôle postérieur / sont provoqués par l'occlusion des artères rétiniennes terminales (c'est également un signe d'hypertension artérielle non contrôlée, mais dans ce cas ils ont plutôt une localisation péri-papillaire, qui signerait une hypertension artérielle associée dans le cadre d'une rétinopathie diabétique)
• Irrégularité de calibre des veines et boucles veineuses, dilatations veineuses irrégulières en chapelet / hémorragies intrarétiniennes en taches (signent une occlusion capillaire récente en périphérie rétinienne)
• Hémorragies en flammèches : évoquent une rétinopathie hypertensive associée

• Se développent en avant de la rétine, accompagnés de tissu fibro-glial, s'attachent à la hyaloïde postérieure
• Complications : décollement rétinien si rétraction du vitré / hémorragies entre rétine et hyaloïde postérieure (hémorragies pré-rétiniennes ou hémorragie intra-vitréenne) / glaucome néovasculaire si obstruction des canaux de résorption de l'humeur aqueuse (associé à une rubéose irienne avec des néovaisseaux sur l'iris), les néo-vaisseaux apparaissent sur la papille du nerf optique lorsque la surface de rétine est très étendue

• Principale cause de cécité chez le diabétique
• Rôle important de l'hypertension artérielle (± du syndrome d'apnées obstructives du sommeil) dans son développement
• Epaississement de la région maculaire liée à l'accumulation de liquide extracellulaire + rupture de la barrière hémato-rétinienne interne / micro-kystique
• Epaississement de la région maculaire parfois difficile à voir au fond d'œil, faire un OCT ++

• Epaississement rétinien : signe l'œdème maculaire
• Aspect cystoïde dans les cas sévères (avec formation de microkystes intrarétiniens)
• Exsudats : dépôts de lipoprotéines (blanc jaunâtre, en couronne autour des anomalies micro-vasculaires : forme un exsudat circiné) dans l'épaisseur de la rétine œdématiée / aspect sévère de placard exsudatif centro-maculaire

Examens complémentaires

Photographies du fond d’œil (rétinographie)

• Examen de référence pour le diagnostic et le suivi +++
• Permet une analyse + précise des lésions: pôle postérieur, périphérie
• Possible sans dilatation pupillaire par des non médecins, via des rétinographes
• Sa sensibilité est supérieure à l'examen à l'ophtlamoscope pour le dépistage de rétinopathie diabétique

Angiographie à la fluorescéine +++

• Indications : non systématique / évalue l'ischémie maculaire
• Visualise particulièrement bien les zones ischémiques et les problèmes de perméabilité capillaire (via la diffusion de fluorescéine) / appréhende la perfusion capillaire rétinienne
• Les néovaisseaux sont facilement identifiables : laissent diffuser la fluorescéine

Echographie : en mode B en cas d'hémorragie intra-vitréenne avec fond d'œil impossible (recherche un décollement de rétine par traction)

Tomographie en cohérence optique (OCT) : permet le suivi de l'œdème maculaire

Classification : stades de la rétinopathie diabétique

Évolution

Facteurs aggravants (5)

Nécessitent une surveillance ophtalmologique rapprochée +++

Puberté / adolescence

Grossesse

• Programmer la grossesse / prise en charge des complications rétiniennes avant la grossesse
• Surveillance 1 fois par trimestre / risque d'aggravation de rétinopathie ++
• Traitement par laser en urgence en cas de rétinopathie proliférante floride (± proposer une interruption médicale de grossesse)

Poussées tensionnelles (décompensation d'hypertension artérielle ou d'insuffisance rénale)

Equilibration de glycémie trop rapide (notamment lors de l'instauration de l'insulinothérapie ou de son intensification)

• Risque majeur en de troubles du comportement alimentaire associé
• Modérer les objectifs glycémiques à court terme en cas de rétinopathie importante / effectuer le traitement préalable d'une zone ischémique avant l'intensification du traitement
• Examen ophtalmologique 1 fois tous les 3 mois pour dépister une aggravation potentielle

Chirurgie de la cataracte : aggravation possible / mais permet ensuite une meilleure évaluation de l'atteinte rétinienne (car "barrière" de la cataracte)

Complications (=causes de baisse d'acuité visuelle dans la rétinopathie diabétique)

Complications de la prolifération néovasculaire

• Hémorragie intra-vitréenne
• Décollement de rétine tractionnel
• Glaucome néovasculaire (obturation de l’angle irido-cornéen)

Complications maculaires = maculopathie diabétique

• C'est une baisse d'acuité visuelle lente : présentation différente des 3 autres
• Maculopathie œdémateuse
• Maculopathie ischémique

• Plages noires hypofluorescentes à l’angiographie

Risque au total de CECITE

Autres complications ophtalmologiques du diabète

Conjonctive - iris

• Cataracte + fréquente et + précoce chez le diabétique
• Cataractes diabétiques : elles sont généralement bilatérales / de type sous-capsulaires postérieures

Atteinte des nerfs oculomoteurs

• Paralysie oculomotrice : liée à la neuropathie (III > VI > IV)
• Régression habituelle en quelques mois
• Est une manifestation de mononeuropathie diabétique

Traitement

Contrôle médical du diabète +++

Equilibre glycémique strict ++

Discuter passage à l’insulinothérapie si patient encore sous traitement oral

Pas de pompe à insuline : risque d’aggravation si normalisation trop rapide

Equilibre strict de la pression artérielle

Objectif chez le diabétique : 140/90 mmHg

Traitement ophtalmologique de la rétinopathie diabétique proliférante

Photocoagulation pan-rétinienne +++

• Le laser diminue de 50% le risque de cécité / permet dans 70 à 90% des cas la régression de néo-vaisseaux
• Entraîne la destruction de photorécepteurs fortement consommateurs en oxygène (donc supprime une partie du stimulus lié à l'hypoxie) / permet un amincissement de l'épaisseur de la rétine, et donc permet à l'oxygène de la circulation choroïde d'atteindre les couches internes
• Indications : en cas de rétinopathie pré-proliférante ++ (c'est le moment idéal avant l'apparition de néo-vaisseaux notamment si des facteurs de risque sont présents : grossesse, insuline..) / et pour toute rétinopathie diabétique proliférante
• Elle est réalisée en ambulatoire / progressivement / fixe la rétine / fait régresser la néo-vascularisation en périphérie des zones ischémiques
• Agit indirectement par destruction étendue des territoires d'ischémie rétinienne

Traitement chirurgical = vitrectomie

Indiquée en cas de rétinopathie diabétique proliférante compliquée d’hémorragie intra-vitréenne persistante ou décollement rétinien tractionnel

Traitement ophtalmologique de la maculopathie œdémateuse

• Equilibre tensionnel ++
• Photocoagulation au laser : indications
• Injections intravitréennes d'anti-VEGF ++ (ranibizumab : Lucentis®)

• Elle est cette fois uniquement localisée aux zones d'exsudats / elle permet la diminution des exsudats lipidiques
• Une seule séance (voire 2 maximum) car destruction rétinienne par le laser
• Indication : œdème maculaire modéré ou sévère

• En cas d'œdème maculaire sévère atteignant la région centrale associée à une baisse de l'acuité visuelle
• Bénéfiques chez 50% des patients mais à effet transtioire / à répéter 1 fois par mois
• + possibilité d'injections intra-vitréennes de corticoïdes (acétate de triamcinolone Kénacort®) ou dexaméthasone retard (Ozurdex® : pas d'AMM, 1 fois tous les 3-4 moins) mais qui sont moins utilisées depuis l'apparition des anti-VEGF

Surveillance +++

• Examen ophtalmologique avec fond d'œil avec photographie environ 1 fois tous les 1 à 2 ans A VIE pour tous
• Surveillance renforcée du fond d'œil selon le stade :
• Education du patient +++ : risque de complications même en cas d'acuité visuelle normale

• 1 fois tous les 1-2 ans si rétinopathie diabétique non proliférante minime (selon les chiffres de tension artérielle et d'HbA1c)
• 1 fois par an si rétinopathie diabétique non proliférante modérée
• 1 fois tous les 3-4 mois si rétinopathie diabétique non proliférante sévère (pré-proliférante)
• 1 fois tous les 3 mois si rétinopathie diabétique proliférante (1 fois tous les 2-3 mois si des complications sont associées)
• 1 fois tous les 4 mois en cas d'œdème maculaire

• La rétinopathie dibaétique est la 1e de cause de cécité chez le moins de 50 ans
• Rôle péjoratif de l'hypertension artérielle / d'un mauvais équilibre glycémique / d'un diabète ancien
• Examen ophtalmo au moins 1 fois tous les 2 ans / une acuité visuelle normale n'élimine pas une rétinopathie diabétique
• Des troubles de la réfraction sont fréquents en cas de fortes modifications glycémiques (donc ne pas (se faire) prescrire des lunettes dans ce cas)

AUTRES COMPLICATIONS DEGENERATIVES CHRONIQUES

Physiopathologie

Mécanismes communs

Glucotoxicité cellulaire

• Le flux dans la voie de la glycolyse est très augmenté du fait de l'afflux de glucose : des voies mineures sont utilisées car les voies habituelles sont débordées
• Le flux de glucose mitochondrial est augmenté, car les systèmes de protection dans les transferts d'électrons (antioxydants) sont insuffisants

• Ce sont les voies du sorbitol / des hexosamines / d'activation des PKC / cela entraîne la formation de produits avancés de glycation (AGE) qui engendrent des modifications irréversibles de la cellule

• Les espèces oxygénées réactives générées en excès entraînent un stress oxydant lié à cette hyperglycémie

Autres mécanismes en jeu

• Facteurs d'agression : inflammation / activation du système rénine angiotensine aldostérone / voies pro-fibrosantes / voies induites par l'hypoxie
• Les facteurs de protection deviennent aussi moins efficaces : antioxydants/ anti-inflammatoires/ cellules progénétrices vasculaires/ angiogenèse, artériogenèse

Micro-angiopathie diabétique

• Mécanismes
• Organes cibles

• Hyperglycémie chronique, glycation des protéines, augmentation de la fragilité capillaire
• Rôle aggravant de l'hypertension artérielle

• Rétine / reins / système nerveux

Macro-angiopathie diabétique

• Mécanismes
• Conséquences

• Athérosclérose classique ± médiacalcose

• Comme l’athérome mais plus précoce / plus fréquent / plus grave
• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs / accident vasculaire cérébral / coronaropathie diffuse / sténose de l’artère rénale…
• La majorité des diabétiques meurent d’une complication cardiovasculaire

Susceptibilité aux infections

• Mécanismes : complexes / ils aboutissent à une baisse de l’immunité cellulaire et de la réponse inflammatoire
• C'est un cercle vicieux : le diabète favorise les infections, qui aggravent le diabète et qui à son tour favorise les infections

Néphropathie diabétique

Généralités

Épidémiologie

• C'est la 1ère cause d’insuffisance rénale terminale dans les pays développés (à l'origine de 50% des insuffisances rénales aux Etats-Unis)
• 25-50% des diabétiques arrivent à ce stade (dans le diabète de type 1 : ¾ des patients / dans le diabète de type 2: ¼ des patients)
• L'incidence est en augmentation du fait que ces patients vivent plus longtemps
• Raisons génétiques influençant cette expression : en effet seuls 30% des sujets diabétiques de type 1 sont exposés à la néphropathie
• Morbi-mortalité

• Risque cardio-vasculaire associé : multiplié par 10 chez le diabétique de type 1 / par 3-4 chez le diabétique de type 2
• Décès en insuffisance rénale terminale : concerne 25-30% des sujets diabétiques de type 1 / 5% des sujets diabétiques de type 2

Physiopathologie

• Par atteinte glomérulaire avec augmentation de la pression intra-glomérulaire secondaire à une souffrance endothéliale chronique
• Déséquilibre du tonus des artères afférentes et efférentes / les glomérules sont mal protégés de la pression artérielle systémique
• Résulte en une dilatation des glomérules (par augmentation de la pression intra-glomérulaire) / permet une meilleure filtration initiale à court terme avec la vasodilatation rénale
• Avec l'évolution : épaississement de la membrane basale, prolifération des cellules mésangiales du rein
• Progressivement, on assiste à une baisse de fonctionnalité des glomérules avec une filtration d'albumine qui est toxique pour segments distaux du néphron
• Glomérulosclérose / début de baisse du débit de filtration glomérulaire (correspond au seuil d'albuminurie pathologique c'est-à-dire la micro-albuminurie lorsque le débit de filtration glomérulaire atteint son maximum)
• On retrouve aussi une toxicité directe du glucose en excès au niveau des cellules du néphron (dont les podocytes) qui agit en synergie avec ces mécanismes
• Au total on aboutit à une activation des voies de l'inflammation et de la fibrose

Histoire naturelle

• Diabète de type 1

• Stades de néphropathie diabétique de Mogensen (bien définis pour le diabète de type 1)

• Stade intermédiaire : après une dizaine d'années, on retrouve 25% de micro-albuminurie
• Délai d'apparition entre micro-albuminurie et protéinurie : il est en moyenne d'entre 2 et 5 ans

• Diabète de type 2
• Note : la microalbuminurie
• Remarque : la néphropathie incipiens est définie par :

• Initialement : hypertension artérielle et microalbuminurie ± insuffisance rénale ± protéinurie d’emblée du fait du diagnostic souvent tardif
• Evolution : similaire à celle du type 1 mais les lésions vasculaires sont plus marquées, il s'agit donc d'une néphropathie mixte

• Dans le type 1 : elle est un facteur prédictif de progression vers la néphropathie diabétique (si elle est persistante : elle signe un risque d'insuffisance rénale terminale)
• Dans le type 2 : c'est le facteur de risque cardiovasculaire le plus important chez ces sujets (+ la baisse de débit de filtration glomérulaire qui est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant)

• Microalbuminurie comprise entre 30 et 300 mg/24h à plusieurs reprises (20 à 200 µg/min ou 20 à 200 mg/L)
• En l'absence d'un déséquilibre aigu du diabète
• Tension artérielle normale (si elle est supérieure à 160/95, il s'agit d'une hypertension artérielle idiopathique avec néphroangiosclérose)
• Le + souvent on retrouve une rétinopathie sévère (mais son absence n'élimine cependant pas le diagnostic)

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Durée d’évolution : moyenne de 10-15 ans pour le type 1 / survient souvent d’emblée pour le type 2
• Signes associés

• Rétinopathie diabétique : constante dans le type 1 / 75% des cas dans le type 2
• Rechercher d’autres complications : complications macrovasculaires / neuropathies / pied…
• Hypertension artérielle / œdèmes : tardifs, au stade de protéinurie si elle est abondante et lors de l'insuffisance rénale (sauf dans le diabète de type 2 où parfois l'hypertension artérielle précède l'atteinte rénale)

Examen physique

• Bandelette urinaire : recherche une protéinurie / l'hématurie est généralement absente / ± dépiste une éventuelle infection urinaire
• Recherche d’un syndrome néphrotique

• Œdèmes blancs / mous / bilatéraux / déclives
• Impur le plus souvent car hypertension artérielle

Dépistage et surveillance :

Dosage microalbuminurie et du débit de filtration glomérulaire / bandelette urinaire

• Au diagnostic puis 1 fois par an si diabète de type 2 / survient à partir de 5 ans d'évolution chez le diabétique de type 1
• Le résultat est pathologique s'il est confirmé à 2 reprises / toujours vérifier à 6 mois que la microalbuminurie ou la protéinurie régresse ou se stabilise
• La recherche de microalbuminurie se fait sur échantillon d'urine avec calcul du rapport albuminurie/créatininurie (HAS 11) (ou sur des urines des 24 heures ou sur échantillon seul)
• Faux positifs de micro-albuminurie
• Seuils pathologiques d'albuminurie

• En cas d'orthostatisme prolongé / d'activité physique intense / de variation marquée de la pression artérielle / de tabagisme
• Fièvre / poussée d'insuffisance cardiaque / hyperglycémie marquée / infection urinaire (faire une bandelette urinaire)

• Sur échantillon [Albuminurie/Créatininurie] : normale inférieure à 3 mg/mmol / micro-albuminurie : 3-30 mg/mmol / macro-albuminurie : > 30 mg/mmol
• Sur échantillon [Albuminurie] : normale inférieure à 20 mg/L / micro-albuminurie: 20-200 mg/L / macro-albuminurie: > 200 mg/L
• Sur urine des 24 heures : normale inférieure à 30 mg/mmol / micro-albuminurie: 30-300 mg/mmol / macro-albuminurie: > 300 mg/mmol

Biopsie rénale

Indications : situations où le diagnostic est peu plausible

• Diabète évoluant depuis moins de 5(-10) ans chez le diabétique de type 1
• Hématurie
• Protéinurie ou insuffisance rénale rapidement progressives
• Absence de rétinopathie
• Signes extra-rénaux non liés au diabète (cutanés, pulmonaires…) / gammapathie monoclonale…

Résultats histologiques

• Dans le type 1
• Dans le type 2

• Stades 1 et 2
• Stade 3
• Stade 4
• Stade 5

• Hypertrophie glomérulaire sans modifications morphologiques

• Début d’expansion mésangiale diffuse

• Poursuite de l’expansion mésangiale / constitution de nodules extracellulaires de Kimmelstiel-Wilson
• Epaississement des membranes basales / diminution des surfaces capillaires
• Hyalinose artériolaire (sur les artérioles afférente et efférente)

• Sclérose glomérulaire et interstitielle / destruction progressive des glomérules et des tubules

• 33% des patients développent des lésions de glomérulosclérose diabétique
• 33% des patients ont des lésions de néphro-angiosclérose prédominantes
• 33% des patients n’ont pas d’atteinte diabétique mais on retrouve la présence d’une autre néphropathie coïncidente

Diagnostics différentiels

Devant des nodules mésangiaux

• Evoquer : dépôts d'amylose (se voit à la coloration Rouge Congo, on retrouve des dépôts de protéines AA en immunofluorescence)
• Rarement : syndrome de Randall (dépôts de chaînes légères, antisérum κ et λ)
• Ou encore glomérulonéphrite membrano-proliférative débutante

Devant un syndrome néphrotique

• En cas de volumineux dépôts extra-mb d'IgG et C3 : évoquer une glomérulonéphrite extra-membraneuse
• Elle est toujours possible chez le sujet diabétique : rechercher un lupus chez le sujet diabétique de type 1 / une néoplasie chez le sujet diabétique de type 2 âgé

Devant des kystes rénaux

• Syndrome "kystes reins diabète" (syndrome RCAD) : lié à la mutation du gène TCF2 (code pour HNF1β), de transmission autosomique dominante
• A évoquer si kystes avec insuffisance rénale chronique, diabète type MODY5 associés à des anomalies + rares (augmentation des transaminases, hypomagnésémie, hyperuricémie..)

Devant une hypertension artérielle résistante

Rechercher une maladie rénovasculaire unilatérale (par échodoppler rénal ++ ou angio-IRM en cas d'échec)

Devant une insuffisance rénale chronique progressive

• Maladie rénovasculaire bilatérale : peut causer une insuffisance rénale chronique ischémique ± des épisodes d'œdème aigu pulmonaire flash
• Angio-IRM pour dépistage ++ notamment si échec de l'échodoppler rénal
• Rechercher une obstruction urinaire sur l'échographie / recherche de résidus post-mictionnel sur l'échographie vésicale (lié à la neuropathie végétative)

Complications

Sténose de l’artère rénale

• Epidémiologie : touche 10-50% des diabétiques de type 2
• Facteurs de risque : tabagisme / sexe masculin / insuffisants rénaux ou patients présentant une protéinurie

Hyperkaliémie

• Mécanisme : secondaire à l’hypoaldostéronisme-hyporéninénisme / dès des stades précoces d'insuffisance rénale
• Facteurs favorisants : traitement par inhibiteurs de l'enzyme de conversion / antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II

Facteurs aggravant ou simulant les symptômes urémiques au stade d'insuffisance rénale chronique préterminale

• Nausées-vomissements : aggravent ou simulent une neuropathie diabétique
• Neuropathie diabétique : neuropathie douloureuse / hyperesthésie
• Hypotension orthostatique : due à la dysautonomie / ± favorisée par les médicaments

Traitement

Prévention

Equilibre glycémique strict

• Objectifs spécifiques pour les stades 3 et supérieurs (inférieur ou égal à 7% en stade 3 / inférieur ou égal 8% en stades 4 ou 5)
• L'intérêt de l'équilibre glycémique est mieux démontré dans le diabète de type 2
• La cible de 6,5% concerne les patients dont le diabète est nouvellement diagnostiqué, sans complications

Equilibre tensionnel strict

• Les antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II diminuent le risque de microalbuminurie chez le patient diabétique de type 2 hypertendu
• L'objectif de tension artérielle est inférieur à 140/85 mmHg (HAS 14) (inférieur à 140/90 mmHg pour sociétés savantes européennes)

Arrêt du tabac

Diminue de 30% la survenue et l’aggravation de la microalbuminurie dans les 2 types

Education du patient : ce qu'il doit savoir

• La néphropathie est liée au mauvais équilibre glycémique / diabète ancien / existence d'une hypertension artérielle
• Il faut réaliser un examen des urines tous les ans (rappeler au médecin si besoin) / l'atteinte rénale est indolore, l'aspect des urines est normal
• Pas de signe d'alerte sauf par l'analyse des urines

Selon le stade

Néphropathie diabétique confirmée

• Bloqueurs du système rénine angiotensine-aldostérone
• Diurétiques thiazidiques
• Diététique : apport de moins 0,8 g/kg par jour de protéines (attention au risque de dénutrition en l'absence de suivi diététique)
• Prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaires : modalités classiques / traitement par aspirine + statine

• Indications : dès qu'il existe une microalbuminurie
• Modalités : inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II en cas d'intolérance / le double blocage n'est recommandé
• Précautions
• Objectif de protéinurie : elle doit être inférieure à 0,5 g/24h

• Recourir plutôt à des inhibiteurs de l'enzyme de conversion dans le diabète de type 1 / plutôt des antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II dans le diabète de type 2 (mais ils sont équivalents en pratique) / ne pas les associer
• La cible est inférieure à 130/80 mmHg dès le stade de microalbuminurie

• Recherche d’une sténose de l’artère rénale chez les sujets diabétiques de type 2 (surtout en cas d'hypertension artérielle résistante)
• Surveillance rapprochée de la kaliémie et de la créatininémie
• Associée à restriction sodée à 6 grammes par jour pour optimiser le traitement antihypertenseur

• A favoriser en association dans le cadre du traitement antihypertenseur
• Ont aussi un effet anti-protéinurique

Au stade d'insuffisance rénale terminale

• Progression naturelle
• Dialyse
• Pronostic
• Mesures de protection rénale

• Perte de -12 mL/min/an : "progression naturelle"
• Principaux facteurs de progression : hypertension artérielle / protéinurie
• Parfois il existe de vraies rémission avec un arrêt de progression de la néphropathie
• Dans la majorité des cas, on obtient un simple ralentissement de l'évolution vers l'insuffisance rénale terminale

• Indiquée dès que le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 15 mL/min
• Prévoir la fistule dès que le débit de filtration glomérulaire est autour de 20-25 mL/min

• Il est moins bon que pour les sujets non diabétiques traités aussi par transplantation ou dialyse
• Obtenir une correction précoce et systématique des facteurs de risque cardiovasculaires (anémie, hyperphosphatémie, dyslipidémoe…)
• Il existe de possibles greffes rein-pancréas (chez le patient diabétique de type 1 de moins de 45-50 ans, sans complications coronariennes sévères)

• Adapter les posologies / entre 30 et 60 mL/min de débit de filtration glomérulaire : utiliser la metformine à demi-doses / risque d'interactions
• Au stade 4 : seuls l'insuline / le répaglinide / les inhibiteurs des α-glucosidases (jusqu'à 25 mL/min) / les inhibiteurs de DPP-4 peuvent être utilisés
• Les hypoglycémies sont + fréquentes à partir du stade 3B
• L'HbA1c souvent perturbée par l'insuffisance rénale chronique : il existe une fausse augmentation en cas d'acidose / une fausse diminution en cas d'hémolyse, de carence martiale

Quand recourir au néphrologue ?

• Doute diagnostique sur l'origine diabétique de la néphropathie
• Dès que le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 45 mL/min/1,73 m² (stade 3B)
• Indispensable en cas d'apparition brutale d'un protéinurie chez un patient auparavant indemne
• + recherche de sténose d'artère rénale / adapter le traitement anti-hypertenseur et néphroprotecteur / préparation au traitement de suppléance…

Autres complications urinaires

Infections urinaires

• Risque relatif multiplié par 3-4 / 90% des patients sont asymptomatiques
• Dépistage : sur signes d'appel + bandelette urinaire une fois par an
• Conséquences : risque de complications urinaires hautes
• Traitement : mêmes modalités que chez les autres patients
• Récidives fréquentes : dans 70% des cas

• Pyélonéphrite : elle est souvent compliquée chez le diabétique
• Nécrose papillaire
• Exceptionnelle pyélonéphrite emphysémateuse (douleurs lombaires violents, sepsis sévère)
• + risque d'aggravation d'une néprhoapthie glomérulaire débutante ou avancée

Neuropathie diabétique

Généralités

• Neuropathie périphérique : précoce dans le diabète de type 2 / concerne 10-60% des sujets / et 50% des diabètes après 20 ans d'évolution
• Neuropathie autonome : elle est plutôt tardive / elle précède rarement la rétinopathie
• Physiopathologie : via l'hyperglycémie ++ / elle est associée à l'atteinte vasculaire (par oblitération du réseau des vasa nervorum)
• Dépistage : clinique ++ (± examens complémentaires pour neuropathie autonome)

• Facteurs de risque : hyperglycémie / grande taille / tabac / âge / artériopathie oblitérante des membres inférieurs / carence nutritionnelle, en vitamines / alcoolisme / insuffisance rénale chronique

• Test au monofilament : dépiste uniquement l'atteinte des grosses fibroses (30% de neuropathie non détectée)
• Electromyogramme : uniquement si atypie clinique (en effet il est anormal chez tout diabétique après 10-15 ans d'évolution) / parfois examen normal sur une atteinte isolée des petites fibres

Neuropathies périphériques

Tableau commun : syndrome neurogène périphérique

• Syndrome sensitif
• Autres

• Déficit de la sensibilité profonde
• Déficit de la sensibilité thermo-algique
• Douleurs neurogènes : brûlures / crampes / allodynie
• Paresthésies nocturnes / dysesthésie

• Déficit moteur rare / tardif / modéré
• Aréflexie ostéo-tendineuse
• Amyotrophie / troubles trophiques

Topographie

Polyneuropathie

• Forme la + fréquente / concerne 40% des diabétiques à 25 ans d'évolution / forme bilatérale et symétrique
• Topographie en chaussette / réflexes ostéo-tendineux achiléens abolis + tardivement que rotuliens

• Parfois neuropathie douloureuse des petites fibres isolées (avec des douleurs intenses ++) : dépistage par le questionnaire DN4
• Tardivement : cela entraîne des déformations de la voûte plantaire (qui se creuse), des orteils en griffe, un maintien des positions vicieuses, des points d'appui anormaux
• Complication possible : neuro-arthropathie (microfractures paucisymptomatiques ± effondrement de la voûte, aboutit à un pied "cubique" de Charcot)
• Autres formes rares (5-15%) : de début brutal / avec des signes moteurs déficitaires, des douleurs à exacerbation nocturne

Mononeuropathies multiples

• Cruralgie
• Méralgie paresthésique
• Atteinte des nerfs crâniens
• Canal carpien souvent bilatéral, asymétrique

• Douleur / déficit sensitif de la face antérieure de la cuisse
• Déficit moteur / amyotrophie du quadriceps
• Abolition du réflexe patellaire

• Atteinte du nerf fémoro-cutané, atteinte purement sensitive
• Pas d’aréflexie / de déficit moteur

• Atteinte du III-IV-VI : diplopie
• Trijumeau : algies de la face
• Facial : paralysie faciale périphérique / toujours évoquer un diabète

Autres formes cliniques

• Neuropathies motrices proximales (amyotrophie diabétique)

• Rare / concerne électivement L2-L3 ± L4 / cruralgie puis fatigabilité et amyotrophie douloureuse proximale / généralement stable sur un mois

• Il s'agit d'une forme intermédiaire entre polynévrite et vascularite / une amyotrophie et une cachexie importantes sont associées

• Neuropathies thoracique

• Douleurs de la poitrine ou abdomen
• On retrouve un niveau sensitif entre T4 et T1

Évolution

Polyneuropathie : d'évolution ascendante lente, chronique / la régression est rare

Examens complémentaires

Aucun normalement / ± électromyogramme si doute diagnostique

Traitement

Traitement symptomatique

• Rééducation : kinésithérapie / orthoptiste
• Antalgie
• Hydratation des tissus cutanés

• En 1ère intention : monothérapie à doses croissantes (au choix)
• En 2ème intention : changement de classe
• En 3ème intention : rajouter un antalgique de palier 2 ou 3 au traitement le plus efficace

• Carbamazépine / gabapentine / prégabaline
• Amitryptiline / duloxétine / venlafaxine

Traitement étiologique

• Equilibre strict du diabète (essentiellement préventif)
• Prévention du mal perforant plantaire +++
• Eviter : alcool / tabac / prévention de l'insuffisance rénale chronique / carence en vitamines du groupe B / médicaments neuro-toxiques

Neuropathie végétative

Caractéristique du diabète / fait le diagnostic différentiel avec la neuropathie alcoolique

Atteintes digestives

• Parésie du tube digestif : à tout niveau (œsophage : reflux gastro-oesophagien…) / dysphagie (baisse de la motricité œsophagienne) : rare
• Gastroparésie diabétique
• Diarrhée motrice : paroxystique / d'évolution capricieuse / plus fréquente dans le diabète de type 1 que de type 2 / de longue durée d'évolution, avec présence d'autres signes autonomes
• Constipation : ± alternant avec une diarrhée / éliminer d'autres causes, l'étiologie diabétique reste un diagnostic d'élimination
• Incontinence fécale : rare / associe troubles du transit + baisse du tonus sphinctérien / elle est parfois déclenchée par une hypoglycémie

• Examen clinique
• Examen complémentaire (en normoglycémie) (parfois visible à la fibroscopie : persistance du bol alimentaire, bézoard…)
• Traitement : érythromycine / métoclopramide (accélèrent la vidange gastrique)

• Satiété rapide / ballonnements, vomissements
• Sensation de plénitude gastrique
• Parfois hypoglycémies paradoxales en postprandial

• Scintigraphie : après un repas marqué / analyse isotopique du transit, retrouve un transit ralenti

• Eliminer une maladie cœliaque (associée à 7% au diabète de type 1) / une pullulation microbienne / une pancréatite chronique calcifiante…

Atteintes uro-génitales

Dysfonction érectile

• Généralités : concerne 50% des diabétiques de plus de 50 ans / il s'agit parfois du 1e signe de neuropathie autonome / interroger le patient ++
• Mécanismes
• Prise en charge

• Vasculaire : rare / faire un doppler des vaisseaux pudendaux en cas de doute (syndrome de Leriche)
• Neurologique : rechercher d'autres signes de neuropathie / lié à la fibrose des corps caverneux…
• Iatrogène : diurétiques notamment
• Psychogène : part constante ++

• Mesures générales : équilibre du diabète / abolition d’une éventuelle iatrogénie
• Education : réassurance…
• Traitement non médicamenteux : prise en charge psychologique
• Traitement médicamenteux : utilisation possible d’inhibiteurs de la phospho-diestérase de type 5 en l’absence de cardiopathie évolutive
• En dernière intention : injections intra-caverneuses / prothèse pénienne

Parésie vésicale

• Défaut de perception de plénitude vésicale, hypoactivité du détrusor / polyurie du diabète / ± origine iatrogène
• Clinique
• Examens complémentaires
• Complication principale : infections urinaires

• Souvent asymptomatique
• ± gêne hypogastrique / troubles de la miction

• Bilan urodynamique
• Echographie pour évaluation du résidu post-mictionnel

Atteintes cardiovasculaires

Hypotension orthostatique

• Définition : baisse de 20/10 mmHg de la pression artérielle (systolique / diastolique) entre 1-3 minutes après le lever / sans accélération de la fréquence cardiaque réflexe
• Signes cliniques : lipothymies ± syncopes au passage en orthostatisme
• Traitement : bas de contention ± fludrocortisone et/ou midodrine
• Il existe parfois d'autres signes d'atteinte vasomotrice : des troubles de microcirculation peuvent provoquer une hyperhémie, rougeur, des œdèmes (engendre une "auto-sympathectomie")

Neuropathie autonome cardiaque

• Signes
• Tests spécifiques

• Tachycardie sinusale quasi-permanente / autour de 110 battements par minute / initialement par incompétence chronotrope (absence d'adaptation de la fréquence cardiaque)
• Rarement il s'agit d'une bradycardie permanente
• Allongement du QT à l'électrocardiogramme
• Ischémie silencieuse (absence de douleur angineuse)

• Test de respiration profonde : enregistrement électrocardiographique (différence de fréquence cardiaque expiratoire minutes par rapport à l'inspiratoire maximale supérieure à 15 / anormale si elle est inférieure à 10)
• Epreuve de Valsalva : l'absence de bradycardie réflexe après l'épreuve est pathologique (et le rapport RR le + long sur le + court est inférieur à 1,2)
• Test d’orthostatisme actif : pas de bradycardie réflexe après environ 20 secondes après le lever : cela signifie la neuropathie cardiaque

• Ce test n'est pas interprétable en cas de pathologie broncho-respiratoire / chez un sujet de plus de 60 ans

Atteinte des glandes sudoripares

• Altérée au niveau des membres inférieurs (anhidrose) : la sécheresse cutanée favorise l'hyperkératose, les cors, les plaies…
• ± hypersudation de la partie supérieure du corps (hyperhidrose) ou sur des territoires limités (hémiface…)
• Sécheresse ± accompagnée de prurit, perte de pilosité…

Pied diabétique

Généralités

Épidémiologie

• C'est la 1ère cause d’amputation non traumatique dans les pays développés (artérite puis ostéite) (concerne 10 000 patients par an en France / dont 50% pourraient être évités)
• C'est la 1ère cause d’hospitalisation pour complication chronique du diabète
• Elle concerne 15-25% des diabétiques qui développent plaie chronique du pied / dont 40-80% sont des infections

Types de plaies

• Neurologiques pures : mal perforant plantaire
• Ischémiques pures : ulcère artériel
• Mixtes : association de ces deux mécanismes

Physiopathologie : facteurs favorisants

Neuropathie diabétique

• Sensitive : pas de douleur donc blessures négligées, ulcérations qui cicatrisent mal…
• Motrice : amyotrophie, rétractions tendineuses, appuis anormaux
• Proprioceptive : absence d’adaptation posturale pour compenser les appuis anormaux
• Végétative : sécheresse cutanée, hyperkératose, durillons si cette neuropathie est majeure

Traumatisme local

• Aigu : caillou dans la chaussure / plaie accidentelle / brûlure…
• Chronique : mauvaise hygiène / marche pieds nus / chaussures inadaptées / kératose…

Insuffisance artérielle

• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, favorise le retard de cicatrisation (car la demande d'oxygène augmente mais la suppléance impossible ce qui entraîne ce cercle vicieux)

Infections

• Liées à la neuropathie + la vasculopathie + le déficit immunitaire (altération des neutrophiles par l'hyperglycémie)
• Elles augmentent la gravité et le risque d’amputation
• Cela est lié aux particularités anatomiques du pied, à la pression et à la contrainte majorant l'ischémie, au total cela favorise l'extension de l'infection en profondeur
• Germes en cause
• Facteurs de risque d'infection : localisation d'une plaie près d'un os / taille (plaie supérieure à 2cm²) / profondeur (supérieure à 3 mm) / antécédent d'ostéite septique dans cette région

• Pour une plaie superficielle sans antibiothérapie récente
• Pour une plaie chronique datant d'au moins 1 mois ou antérieurement traitée
• Pour une plaie traitée par des céphalosporines, d’évolution défavorable
• Pour une lésion macérée

• S. aureus
• Streptocoques β-hémolytiques

• S. aureus
• Streptocoques β-hémolytiques / entérobactéries

• Entérocoques

• P. aeruginosa
• ± association avec d’autres germes

Diagnostic

Examen clinique

Composante neuropathique

• Lésion dermatologique

• Topographie : au niveau des points d’appui : têtes des 5 métatarsiens / styloïde du 5e métatarsien / talon
• Lésion

• Premièrement cal puis décollement cutané indolore
• Puis ulcération atone / arrondie / à bords nets / indolore
• Etapes : hyperkératose, durillon / cela crée une pression du durillon sur les tissus mous (indolore), favorise les collections sous la corne

Risque de fissure du durillon qui devient une porte d'entrée pour les germes / risque de collection infectée ± une dermo-hypodermite ± une ostéite (sur une séquence qui prend au moins 3 semaines d'évolution)

Présentations : pus dans la chaussette via une fissure du durillon / infection de type cellulite avec fonte purulente des tissus mous

• Examen neurologique

• Recherche des signes de neuropathie diabétique
• Perte de sensibilité au mono-filament et de la sensibilité vibratoire : facteur de risque prédictif d'ulcération du pied (intérêt du dépistage régulier ++)

Composante artérielle (artériopathie)

• Lésion dermatologique
• Examen vasculaire

• Topographie : généralement autour d’un traumatisme quelconque
• Lésion : ulcère à fond sale / très douloureux

• Orteils froids / décharnés / peau fine et pâle / dépilation
• Mesure des index de pression systolique pour le diagnostic

Surinfection

• Infection du pied diabétique
• Ostéite du pied diabétique

• Formes cliniques : mal perforant plantaire infecté, abcès, gangrène humide, fasciite nécrosante, infection ostéo-articulaire…
• Atteinte préférentielle de l'avant-pied
• Evaluer l’extension en surface et en profondeur
• Evaluer le retentissement systémique de l’infection, qui est présent dans 50% des cas
• Dermo-hypodermite nécrosante : elle est très rare / il s'agit d'une urgence infectieuse vitale / le sepsis est au 1e plan

• Cas particulier : gangrène gazeuse à Clostridium perfringens / présence de crépitations à la palpation + clartés dans les parties molles à la radiographie
• Il s'agit d'une urgence majeure à l'amputation dans les heures qui suivent, associée à une réanimation intensive, une antibiothérapie intraveineuse…

• Complication fréquente de l’infection / notamment lorsque l'avant-pied est altéré
• Rechercher un contact osseux
• C'est un facteur d'évolution péjorative de la plaie avec augmentation du risque d'amputation

• Sensation de sucre mouillé au contact de la corticale
• Bonne valeur prédictive positive d’ostéite s'il y a des signes d’infection / bonne prédictive négative en l'absence de signes d’infection

Recherche d’un traumatisme chronique

• Analyse de la marche
• Recherche de déformations
• Analyse des chaussures

Examens complémentaires

Biologie

• Numération formule sanguine / CRP : retrouve un syndrome inflammatoire
• Evaluation du diabète : créatinine / glycémie / HbA1c

Imagerie

• Radiographies des pieds : bilatérale / permet la recherche de signes d'ostéite (signes retardés)
• TDM du pied
• Echographie-doppler du membre inférieur
• Mesure de la TcPO2

• Bilan lésionnel
• Signes retardés de 2 à 4 semaines

• Si absence de pouls distaux et/ou index de pression systolique inférieur à 0,9

• Si on se situe au stade d’ischémie critique continue

Bactériologie

• Si ostéite : faire une biopsie transcutanée ++
• Si collection : faire une ponction à l’aiguille
• Prélèvement direct

• Possible au fond de la plaie débridée et nettoyée
• L'écouvillonage simple superficiel n'est pas recommandé

Bilan préopératoire

• Artériographie : si indication de revascularisation en urgence / ± complétée par angio-TDM ou IRM
• Bilan classique : groupage, rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières

Gradation du risque

• Grade 0 : absence de neuropathie / d'artériopathie / de déformation
• Grade 1 : neuropathie sensitive isolée
• Grade 2 : neuropathie + [artériopathie ou déformation]
• Grade 3 : antécédent de plaie ayant duré plus de 3 mois / antécédent d’amputation

Traitement

Mise en condition

• Hospitalisation systématique pour le bilan initial / prise en charge ambulatoire si plaie neuropathique non infectée
• ± prolongée si nécessité d’une antibiothérapie intraveineuse / de chirurgie

• Passage à l’insuline intraveineuse directe si traitement chronique par antidiabétiques oraux
• ± avis à demander : orthopédique si infection purulente à drainer / chirurgie vasculaire si lésions à revasculariser / réanimatoire en cas de sepsis

Traitement de la plaie

• Mise en décharge ++ : jusqu’à cicatrisation / pas d’appui (chaussure de décharge à domicile)
• Traitement de l'hyperkératose : excision (par un infirmier à domicile)
• Désinfection par antiseptiques locaux
• Parage : débridement / retrait de l’hyperkératose ± nécrose
• Cicatrisation dirigée : soins locaux / pansements humides
• La décharge + la détersion manuelle peuvent suffire à la cicatrisation de maux perforants plantaires non infectés en environ 6 semaines

• Le parage et la cicatrisation dirigée sont surtout utiles dans le cadre d'une plaie infectée

Traitement de l’infection

• Traitement médical : antibiothérapie
• Traitement chirurgical

• Modalités : d’emblée adaptée à l’antibiogramme sauf en cas de sepsis grave / de choc septique
• Durée

• Infection des parties molles : 2 semaines
• Ostéite amputée : quelques jours
• Ostéite non amputée : de 6 à 12 semaines

• Si ostéite : excision et nettoyage du foyer
• Si gangrène : amputation en prévention de l’extension

Traitement de l’ischémie

Il doit être systématique tant que possible

Mesures associées

• Vaccination ± sérothérapie antitétanique
• Prise en charge antalgique/ équilibration glycémique
• Héparinothérapie en prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse (du fait de la décharge)

Education thérapeutique des patients à risque (grade 1, 2, 3)

• Inspection quotidienne des pieds
• Chaussures confortables / vérifier l’absence de corps étrangers
• Ne pas marcher pieds nus / limer les ongles plutôt que de les couper / éviter les substances corrosives / pas de bouillote sur les pieds
• Laver les pieds tous les jours (entre les orteils ++) / hydrater les pieds en cas sécheresse / éviter les élastiques serrant le mollet
• Soins de pédicure réguliers : en grade 2 de pied diabétique : 4 consultations par an sont prises en charge par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie / en grade 3 de pied diabétique: 6 consultations par an sont remboursées sur ordonnance
• Signaler toute lésion suspecte

Macro-angiopathie

Généralités

Épidémiologie

• En cas de diabète : risque relatif x 5-10 d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs / x2-4 d'infarctus du myocarde / x 2 d'accident vasculaire cérébral ischémique
• ¾ des décès sont liés à une cause cardiovasculaire (50% de décès lié à un infarctus du myocarde), la mortalité des infarctus du myocarde est multipliée par chez les sujets diabétiques

Physiopathologie

• Vieillissement accéléré de la paroi artérielle
• Calcification diffuse de la média (médiacalcose)

Prise en charge

Dépistage

• Coronaropathie : recherche ciblée si oatuebt à risque élevé d'ischémie myocardique silencieuse, faire une épreuve d'effort si possible
• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : mesure de l'index de pression systolique ++
• Carotidienne : en cas d'échographie des troncs supra-aortique, faire une mesure de l'épaisseur intimale qui est le reflet de l'état des autres artères (des coronaires notamment)

• Si elle est impossible (effort d'intensité élevée, fréquence cardiaque maximale non atteignable) : faire une épreuve d'effort couplée à scintigraphie myocardique

• Présentation clinique : 1/3 de présentation proximale (sur les facteurs de risque classiques) / 1/3 de présentation distale (liée à l'hyperglycémie, au diabète ancien) / 1/3 de présentation globale
• Elle est fréquemment indolore du fait de la neuropathie associée / elle est + fréquemment bilatérale, symétrique / il existe un moindre développement des collatéralités
• Les calcifications artérielles + fréquentes

Traitement

Mêmes mesures : contrôle de la glycémie / sevrage tabagique / envisager l'aspirine en prévention primaire en cas diabète associé à 1 autre facteur de risque cardiovasculaire

Autres complications plus fréquentes chez le diabétique

Cutanéo-muqueuses

• Nécrobiose lipoïdique : elle est rare (0,3-1%), non spécifique du diabète
• Dermopathie diabétique : fréquente (50% / mais fréquente aussi en population générale)
• Bullose diabétique : associe bulles + neuropathies (chez le sujet âgé) / de taille variée (mm à cm) / avec une cicatrisation spontanée
• Lipodystrophies : de forme hypertrophique ++
• Acanthosis nigricans : c'est un signe d'insulino-résistance
• Vitiligo : maladie auto-immune des mélanocytes, avec des taches achromiques
• Xanthomatose éruptive : se voit dans les grandes hypertriglycéridémies

• Plutôt dans le diabète de type du jeune
• Il n'y a pas d'association avec la glycémie, pas de traitement codifié

• On retrouve des cicatrices atrophiques brunâtres, sur la face antérieure des tibias
• Il n'existe pas de traitement spécifique

• Conséquence d'erreur dans l'injection d'insuline (toujours au même endroit par exemple)
• Altère la cinétique de résorption de l'insuline, favorise l'instabilité glycémique / en histologie : on retrouve une prolifération d'apidocytes sous-cutanés

• Caractérisée par des placards brunâtres du cou, avec une surface veloutée, et un aspect en selles (± touche les aisselles, la région inguinale)

• Associé au diabète de type 1

• On retrouve des nodules rouge-jaune de 0,5 cm
• Au niveau des cuisses, des fesses, des paumes des mains

Complications infectieuses spécifiques du diabète

• Otite maligne externe (nécrosante) : infection à pyocyanique ± fongique parfois / caractérisée par un écoulement auriculaire et une douleur intense, insomniante
• Mucormycose : infection fongique ± associée à l'acidocétose / c'est une infection rhino-cérébro-orbitale avec des destructions osseuses et une nécrose diffuse

• Inflammation du conduit auditif externe, avec un granulome ou une nécrose du plancher du conduit
• Si le diagnostic est retardé : on peut retrouver comme complications une paralysie faciale homolatérale voire une infection de la base du crâne

• Signes : fièvre, obstruction & écoulement nasal, œdème jugal et palpébral / dans les formes graves on retrouve une atteinte de la base du crâne, des orbites
• Il s'agit d'une grande urgence thérapeutique, notamment pour instaurer un traitement antifongique (risque de lyse osseuse, de nécrose muqueuse…)

Hépatiques

• Hépatopathies métaboliques : stéatose hépatique / stéato-hépatite / cirrhose

• Touche 5 à 60% des diabétiques de type 2 / 5% ont des lésions de fibrose hépatique sévère (2 fois + fréquent)
• Le risque relatif de cirrhose chez le diabétique est multiplié par 2,5
• C'est un facteur de risque de mortalité (cancer, maladie cardiovasculaire)
• En référer à un hépatologue dès les premières anomalies des transaminases ou des GGT

Articulaires

• Rétractions tendineuses : maladies de Dupuytren / de Lederhose / de Lapeyronie
• Capsulite rétractile : fréquente / risque relatif multiplié par 4 chez le diabétique (et ¼ des capsulites surviennent chez des diabétiques)
• Maladie de Dupuytren : caractérisée par une sclérose rétractile de l'aponévrose palmaire moyenne / 25% des patients atteints de Dupuytren sont diabétiques
• Chério-arthropathie : elle est liée à la glycation du collagène (donc dépend de la durée et de l'importance de l'hyperglycémie chronique)
• Arthrose : + fréquente chez le patient diabétique de type 2 (terrain favorisant : surpoids, âge) / + grande fréquence des arthroses digitales chez le sujet obèse

• Caractérisée par un épaississement de la capsule
• Guérison habituelle mais parfois prend plus de 6 mois
• Peut récidiver sur l'autre épaule

• Caractérisée par une raideur des doigts / une peau épaissie, cireuse / une impossibilité d'accoler les 2 annulaires l'un sur l'autre (signe de la prière)

Dentaire

• Maladie parodontale ++ (principale cause de perte des dents chez l'adulte)

• Parodontite : favorisée par la plaque dentaire (qui augmente avec le diabète) et l'hyperglycémie (qui augmente la production de toxines)
• Prise en charge : contrôle glycémique / hygiène buccale / soins dentaires de prévention primaire (lutte contre les caries, la plaque..) et secondaire
• Signes d'appel : dents branlantes / saignements gingivaux au brossage ou à la mastication

• La matrice extracellulaire (collagène) est altérée par l'hyperglycémie chronique / la vascularisation de la gencive est également altérée

• Abcès & infections dentaires (notamment en cas de diabète déséquilibré ++)

GROSSESSE CHEZ UNE FEMME DIABETIQUE ET CHEZ L'ENFANT

Généralités

• Prévalence : 0,5-1% de diabète au cours des grossesses (1/3 de diabète de type 1, 2/3 de diabète de type 2)
• Risques potentiellement graves pour la mère et l'enfant
• On retrouve une amélioration du pronostic via une programmation préconceptionnelle / une collaboration multidisciplinaire / une bonne adhésion de la patiente

• Risque d'embryofoetopathie + le retentissement maternel de la grossesse sur le diabète
• Importance d'un contrôle glycémique optimal les 8 premières semaines ++
• Le taux d'HbA1c est corrélé à la conception et au risque d'accouchement spontané précoce, de malformations, de mort fœtale in utero / la glycémie est corrélée à la macrosomie et la mortalité périnatale

Diabète de type 1

Complications

Complications métaboliques maternelles

Hypoglycémies

• Épidémiologie : fréquentes au 1e trimestre / sévères chez 40-45% des patientes
• Retentissement : pas de retentissement fœtal / mortalité maternelle exceptionnelle
• Circonstances favorisantes
• Prévention : optimisation thérapeutique préconceptionnelle

• Antécédents d’hypoglycémies avant la grossesse
• Vomissements
• Baisse initiale des besoins en insuline
• Recherche de la normoglycémie

Acidocétose diabétique

• Épidémiologie : 2-3 % à partir du 2e trimestre
• Retentissement : 10-20% de mort fœtale
• Circonstances favorisantes
• Prévention : recherche d’une cétonurie à partir d'une glycémie supérieure à 2 g/L / augmenter les doses d'insuline à partir du 2e trimestre, à adapter avec le diabétologue

• Diabète ou grossesse méconnus
• Traitement d’une menace d'accouchement prématuré (par β-mimétiques / corticoïdes)
• Infection / vomissements / mauvais équilibre glycémique / pompe à insuline défectueuse

Complications dégénératives chez la mère

La grossesse aggrave les complications micro-vasculaires mais n'influencerait pas les complications à long terme

Hypertension artérielle

• Présente chez 25-30% des grossesses diabétiques
• Même traitement que chez les femmes non diabétiques

• Dépistée à moins de 20 semaines d'aménorrhées : l'hypertension artérielle est probablement antérieure à la grossesse
• Dépistée à plus de 20 semaines d'aménorrhées : il existe un risque de pré-éclampsie
• Risque multiplié par 5 de pré-éclampsie chez la patiente diabétique de type 1 / d'autant + si une néphropathie est associée

Rétinopathie

• Particularités : une flambée possible (mais reste rare si la rétine était normale avant) / elle est favorisée par des lésions préexistantes, une hypertension artérielle et une hyperglycémie
• Prise en charge : photocoagulation au laser en urgence possible / prise en charge rapprochée
• Evolution : la régression est habituelle au décours

• A dépister par fond d'œil avant la grossesse ou au tout début puis 1 fois par trimestre (1 fois par mois en cas de problèmes) / permet aussi de rechercher œdème maculaire
• L'angiographie et le traitement par laser ne sont pas contre-indiqués durant la grossesse / mais il est nécessaire de traiter une rétinopathie proliférative préalablement à toute grossesse ++
• En cas de rétinopathie proliférative floride non traitée : c'est une contre-indication à un projet de grossesse et également au maintien de la grossesse
• Dans ce cas, on devra réaliser un accouchement facilité (accouchement voie basse sans efforts expulsifs) car il existe un risque d'aggravation aux efforts de poussées
• Discussion des modalités d'accouchement avec l'ophtalmologiste dans le cas d'une rétinopathie sévère

Néphropathie

• Particularités : l'albuminurie est augmentée dans la 2ème moitié de la grossesse / elle revient aux taux normaux dans les 3 mois après l'accouchement
• Facteurs de risque : hypertension artérielle / mauvais équilibre glycémique / rétinopathie évoluée au départ / diabète ancien / insuffisance rénale et/ou protéinurie / correction trop rapide d'hyperglycémie chronique / hydramnios

• Dépistage par le dosage de la créatinine plasmatique, de la microalbuminurie, de protéinurie sur échantillon voire par une protéinurie des 24 heures

• Retentissement : rarement aggravation d’une insuffisance rénale préexistante / augmente le risque de pré-éclampsie et d'hypotrophie fœtale
• Evolution : retour à l’état rénal antérieur sauf si insuffisance rénale sévère préexistante

• En cas d'insuffisance rénale préexistante : on retrouve 50% de mortalité fœtale / importance de la prise en charge de l'hypertension artérielle
• Obstétricaux : risque de retard de croissance intra-utérin / d'accouchement prématuré / de toxémie

Gastroparésie

• Particularités : risque de vomissements gravidiques augmenté (et donc d'hypoglycémie, d'acidocétose…)
• Prise en charge : utilisation possible d’antiémétiques

Coronaropathie

• Exceptionnelle mais gravissime / contre-indication absolue à la grossesse car il existe un risque vital
• En cas diabète ancien avec des complications macro-vasculaires : dépister par un électrocardiogramme + une épreuve d'effort au moindre doute

Autres risques

• Neuropathie : elle n'est pas modifiée par la grossesse
• Dysthryoïdie auto-immune : à dépister en cas de diabète de type 1 car ce sont des sujets très à risque

Complications de la grossesse dont la fréquence est augmentée

• Pré-éclampsie
• Autres : infections urinaires (risque de pyélonéphrite, de décompensation diabétique jusqu'à l'acidocétose) / hydramnios

• Fréquence : 12-20% en global / 30-40% en cas de microalbuminurie / 40-50% en cas de protéinurie / plus de 50% en cas d'insuffisance rénale
• Retentissement : retard de croissance intra-utérin plus fréquent

Complications embryonnaires et fœtales

• Physiopathologie
• Avortement spontané du 1e trimestre : il est plus fréquent si le diabète est très déséquilibré

• La glycémie fœtale est corrélée à la glycémie maternelle
• Mais l'insuline maternelle ne traverse pas le placenta, on retrouve un hyperinsulinisme fœtal à partir de la 12ème semaine

• Le risque est 2 fois plus important qu'en population non diabétique (32% si HbA1c supérieure à 8% par rapport à 15% en population générale)
• Il est en en partie lié au risque élevé de malformations congénitales

On ne retrouve pas de modification de la fertilité des femmes diabétiques (sauf en cas de syndrome des ovaires polykystiques associé)

• Malformations congénitales sévères

• Fréquence : risque relatif x 2-3 par rapport à la population générale en cas de diabète déséquilibré (2% avec une HbA1c à 5,5%, 6% avec une HbA1c à 9%)
• Elles sont directement liées à l'équilibre glycémique du début de grossesse / d'où l'intérêt d'un contrôle glycémique rapproché ++
• L'hyperglycémie et la cétonémie sont impliquées dans la non-fermeture du tube neural / les hypoglycémies ne sont à priori pas tératogènes
• Atteintes (souvent multiviscérales) : cardiovasculaires / système nerveux central (tube neural) / squelettiques / uro-génitales
• C'est le principale cause de morbi-mortalité néonatale

• Cardiaques (les + fréquentes) : persistance du canal artériel / circulation inter-ventrocimaore / coarctation aortique
• Neurologique : spina bifida / hydrocéphalie / anencéphalie / microcéphalie
• Syndrome de régression caudale (exceptionnel)

En revanche le diabète n'augmente pas le risque d'anomalies chromosomiques

• Risques au 2e trimestre
• Prématurité
• Retard de croissance intra-utérin
• Mort fœtale in utero

• On retrouve une hyperglycémie maternelle + un excès d'acides aminés et d'acides gras libres, entraîne un hyperinsuline fœtal et donc un hyperanabolisme fœtal
• Macrosomie (poids de naissance supérieur au 90e percentile pour l'âge gestationnel)
• Hypoxie tissulaire : production excessive d'érythropoïétine, entraîne polyglobulie, hyperbilirubinémie
• Retard de maturation pulmonaire (lié à l'hyperinsulinisme)
• Hypertrophie cardiaque septale

• Aux dépens des tissus insulinosensibles avec augmentation du périmètre abdominal (mais le diamètre bipariétal, la longueur fémorale restent normales)
• Fréquence : touche 50% des nouveaux nés de mère diabétique de type 1 / même en cas diabète équilibré
• Conséquences : dystocie des épaules (± paralysie du plexus brachial secondaire) / asphyxie néonatale (± encéphalopathie, décès)

• Modérée : risque relatif x 5-10 de prématurité modérée (entre 32 et 37 semaines d'aménorrhée) par rapport à la population générale
• Prématurité induite / spontanée : les 2 types sont augmentés / les mécanismes restent incertains (malgré un rôle certain du mauvais équilibre glycémique)
• En cas de néphropathie : augmentation du risque de grande prématurité / ce risque est diminué en cas de bon contrôle de la pression artérielle

• Fréquence : risque augmenté en cas de néphropathie / de pré-éclampsie

• Fréquence : 1-2 % (surtout en fin de grossesse)

• Circonstances favorisantes : diabète compliqué ou mal contrôlé dans les dernières semaines de la grossesse
• Etiologie mal précisée mais en relation avec le contrôle du diabète
• Autres causes de mort fœtale in utero: malformations / restriction de croissance fœtale

Complications néonatales

• Augmentation du risque de césarienne et de prématurité / la 1e cause de morbidité néonatale et à long terme de ces enfants reste la prématurité
• Troubles métaboliques
• Détresse respiratoire
• Myocardiopathie hypertrophique transitoire (avec élargissement du septum interventriculaire)

• Hypoglycémie : 20-25% des cas
• Hypocalcémie : par carence brutale des apports maternels chez des enfants en hyperanabolisme
• Polyglobulie / hyperbilirubinémie : qui sont secondaires à l'hypoxie

• Mécanisme : hyperinsulinisme fœtal avec retard de maturation pulmonaire (maladies des membranes hyalines) / retard de résorption du liquide amniotique

• Elle est souvent asymptomatique
• Parfois associée à une insuffisance cardiaque néonatale régressive

Risque pour l’enfant de devenir diabétique

• Si la mère est diabétique de type 1 : 1% (risque relatif multiplié par 5-10)
• Si les deux parents sont diabétiques de type 1 : 20%

Prise en charge

Traitement médical

Programmation préconceptionnelle

• Bilan initial

• Photographies du fond d’œil (± angiographie)

• Mesure de la pression artérielle / adaptation du traitement antihypertenseur
• Bilan rénal complet : créatinine, microalbuminurie
• Bilan cardiovasculaire : avis cardiologique en cas d'électrocardiogramme anormal ou de patiente à haut risque (une coronaropathie non revascularisée étant une contre-indication à la grossesse)
• Dosage de l'HbA1c
• Recherche de foyers infectieux (stomatologique ++ / urinaire)
• + bilan obstétrique : sérologies toxoplasmose / rubéole / syphilis / VIH / groupage-rhésus-recherche d'agglutinines irrégulières

• Mauvais pronostic si protéinurie supérieure à 1g par 24 heures et clairance inférieure à 60 mL/min

• Objectifs glycémiques
• Méthodes

• Avant la grossesse : HbA1c inférieure à 6,5 % ++ idéalement / grossesse possible si HbA1c inférieure à 7%
• Pendant la grossesse

• Les glycémies préprandiales doivent se situer entre 0,7 et 1,2 g/L / les postprandiales entre 1 et 1,40 g/L

• HbA1c inférieure à 6,5 %
• ET glycémies préprandiales inférieure à 0,95 g/L (entre 0,6 et 0,9 g/L idéalement, au moins inférieure à 1g/L)
• ET glycémies 2 heures après le repas inférieure à 1,20 g/L (et inférieur à 1,40 g/L 1 heure après le repas)

• Intensification de l’insulinothérapie ± passage à une pompe ambulatoire
• Renforcer l'auto-surveillance glycémique (6 fois par jour : 3 pré et 3 post-prandiale)
• Supplémentation en acide folique (poursuivie jusqu'au 1e trimestre de grossesse)
• Education thérapeutique intensifiée ++ / motivation & information de la patiente
• Remplacer d’éventuels inhibiteurs de l'enzyme de conversion / antagonistes du récepteur à l'angiotensine II par des inhibiteurs calciques / de l'α-méthyldopa / du labétalol
• Arrêt d’éventuelles statines / photocoagulation d'une rétinopathie proliférative si besoin

Prise en charge pendant la grossesse

• Surveillance diabétologique : consultations tous les 15 jours ± espacées si possibilité de télémédecine
• Auto-surveillance : 6 glycémies par jour (avant et 1-2 heures après les repas + au coucher)
• Les besoins en insuline diminuent à T1 / augmentent beaucoup à partir de 17-20 semaines d'aménorrhée (stade d'insulino-résistance) / chute brutale des besoins à l'accouchement
• Mesures diététiques

• Poids / pression artérielle / créatinine plasmatique, micro-albuminurie puis protéinurie / bandelette urinaire / protéinurie des 24 heures si protéines positives sur échantillon
• Fond d'œil à faire 1 fois tous les 3 mois (1 fois par mois s'il existe une rétinopathie selon l'avis ophtalmologique)

• Danger majeur des corps cétoniques pour le fœtus : recherche de cétonémie-cétonurie devant toute glycémie supérieure à 2 g/L

• Alimentation : pas inférieure à 1600 kcal/j aux 2e et 3e trimestres / quantifiée et répartie (avec 3 repas ± collations si besoin ou fractionnement)

Prise en charge obstétricale

• En début de grossesse : suivi classique
• En fin de grossesse

• Dépistage des complications obstétricales : hydramnios / hypertension artérielle / pré-éclampsie / infection urinaire…
• Surveillance de la vitalité fœtale : enregistrements du rythme cardiaque fœtal répétés à partir de 32 semaines d'aménorrhée

• Estimation pondérale : utile pour choisir la voie d’accouchement (imprécise à ± 15%)

• Particularités de prise en charge

• Echographie du 2e trimestre (22-24 semaines d'aménorrhée) : recherche de malformations fœtales ++
• Echographie du 3e trimestre (32-34 semaines d'aménorrhée) : apprécier la biométrie fœtale, l'aspect du placenta, la quantité de liquide amniotique / recherche d'une éventuelle cardiomyopathie hypertrophique
• Souvent échographie faite à 37 semaines d'aménorrhée pour évaluer la biométrie fœtale ± guider la voie d'accouchement
• Doppler des artères utérines réalisé en cas de : microangiopathie / hypertension artérielle / retard de croissance intra-utérin
• En cas de menace d'accouchement prématuré : éviter les β-mimétiques du fait du risque d'acidocétose (proposer une tocolyse par inhibiteurs calciques ou atosiban)
• Aspirine 100 mg par jour en préventif entre 11-34 semaines d'aménorrhée à discuter avec l'obstétricien

• Pas de contre-indication à la corticothérapie mais à réaliser en milieu hospitalier sous insulinothérapie optimisée avec une surveillance glycémique intensive

Accouchement

• Lieu : choix en collaboration avec les diabétologues / privilégier la proximité (en maternité équipée d'un service de néonatologie si possible)
• Modalités

• Accouchement programmé vers 38-39 semaines d'aménorrhée
• Mode d’accouchement : en fonction du risque de macrosomie / des critères obstétricaux classiques
• Contrôle glycémique en per-partum

• Césarienne en cas de : bassin étroit / utérus pluricicatriciel / macrosomie / grossesse gémellaire / souffrance fœtale
• Déclenchée le + souvent : hospitalisation à 32 semaines d'aménorrhée en cas de problème obstétrical ou d'équilibre glycémique imparfait
• Sinon hospitalisation à 36-37 semaines d'aménorrhée et déclenchement vers 38-39 semaines d'aménorrhée selon les conditions locales
• Mesure du rythme cardiaque fœtal à partir de 32 semaines d'aménorrhée / prise en charge du nouveau-né par un néo-natologiste

• Insulinothérapie intraveineuse directe + perfusion de G10% / objectif glycémique : 1g/L (car une hyperglycémie maternelle augmente le risque d'hypoglycémie néonatale)
• Mesure de la glycémie toutes les heures

En post-partum

• Surveillance particulière de l’enfant au regard des complications potentielles / surveillance glycémie capillaire pendant 48 heures
• Retour aux doses d’insulines préconceptionnelles pour la patiente diabétique de type 1
• Allaitement dans des modalités classiques

• Risque d'hypoglycémie augmenté en cas d'allaitement : adapter l'insulinothérapie / faire une glycémie après la tétée

Diabète de type 2

Traitement médical

• Arrêt des antidiabétiques oraux et début d’une insulinothérapie à doses très élevées si mesures hygiéno-diététiques insuffisantes
• Pas d'interruption médicale de grossesse en cas de début de grossesse sous traitement par antidiabétiques oraux
• En cas d'allaitement : poursuivre l'insuline après l'accouchement si les mesures hygiéno-diététiques sont insuffisantes / sinon reprise des antidiabétiques oraux aux posologies antérieures

Reste de la prise en charge

• Elle est la même que pour le diabète de type 1
• Fréquence de l'hypertension artérielle associée + élevée
• Intensifier le suivi ++ car souvent le diabète de type 2 est mal pris en charge

Diabète chez l'enfant

Diabète de type 1

• Constitue 90% des diabètes de l'enfant / on retrouve pic d'incidence à l'adolescence / en augmentation actuellement (surtout avant l'âge de 5 ans)
• Concerne environ 12000 enfants en France (0,1% des 0-15 ans)

Diagnostic

• Clinique
• Paraclinique
• Annonce diagnostique : il s'agit d'une maladie chronique / cela demande du temps, de la disponibilité, de l'expérience / il faut délivrer une information claire, loyale de la famille
• Dépistage de la famille : présent dans 5% des cas au sein de la fratrie / le dosage des Ac pourrait permettre un dépistage précoce en infraclinique de la maladie mais il est très peu car il n'existe pas de traitement préventif

• Syndrome cardinal : présent dans 50% des cas / il est difficile à reconnaître chez le petit enfant (réclame à boire, couches mouillées…)
• Acidocétose : dans 50% des cas / + fréquent avant l'âge de 5 ans
• L'évolution vers l'acidocétose est plus rapide avec des signes trompeurs (douleurs abdominales mal typées…), fréquence des acidocétoses inaugurales sévères

• Glycémie supérieure à 2 g/L (ou 2 glycémies à jeun supérieures à 1,26 g/L)
• Diagnostic étiologique : dosage des anticorps anti GAD / IA2 / anti-insuline (si le traitement par insuline a été débuté il y a moins d'une semaine) / ZnT8
• Recherche de maladies auto-immunes associées : thyroïdite (dosage de TSH, des anticorps antithyroïdiens) / maladie coeliaque (dosage des anticorps IgA anti-transglutaminases)
• On ne retrouve jamais de complications au diagnostic de diabète de type 1 chez l'enfant / on commence à rechercher des complications micro-angiopathiques après au moins 5 ans d'évolution (en post-puberté surtout)

• Facteurs de risque de mauvaise observance : dynamique familiale, scolarité perturbées / troubles alimentaires / addictions
• Facteurs de risque cardiovasculaires avec un impact sur le long terme : hypertension artérielle / dyslipidémie (l'hyper-triglycéridémie est fréquente au diagnostic) / surpoids-obésité / sédentarité / tabagisme

Complications

Acidocétose diabétique

• 1e cause de mortalité de l'enfant diabétique de type 1 / à évoquer devant des vomissements et une perte de poids chez l'enfant ++
• Clinique : syndrome cardinal / signes de déshydratation / signes digestifs / signes respiratoires / signes neurologiques…
• Biologie : glycémie veineuse supérieure à 2,5 g/L
• Complications : œdème cérébral +++

• Les gaz du sang retrouvent : pH < 7,3 / HCO3 < 15 mM (l'acidose est sévère si le pH est inférieur à 7,1)
• Les corps cétoniques sont positifs sur la bandelette urinaire
• Utiliser la natrémie corrigée ++ pour évaluer l'hydratation intracellulaire / la kaliémie est habituellement normale (mais ne reflète pas une baisse globale du stock potassique)
• Insuffisance rénale fonctionnelle / parfois hyperleucocytose sans infection / faire un ECG en cas de dyskaliémie

• Lourde morbi-mortalité / signes : céphalées, troubles brutaux de conscience, convulsions, signes de compression de tronc cérébral
• Conduite à tenir : injection de mannitol intraveineux / diminution des débits de perfusion / transfert en réanimation médicale
• Autres complications : hypokaliémie / inhalation de liquide gastrique (en cas de troubles de la conscience)

Hypoglycémie

• Mineure : perçues et corrigeables par ingestion de glucides par l'enfant / inévitables chez tout patient bien équilibré, souvent plusieurs fois par semaine
• Sévère : signes neuroglucopéniques, qui nécessitent l'intervention d'un tiers
• Diagnostic : signes adrénergiques (autour de glycémie inférieure à 0,6 g/L) / neuroglucopéniques (lorsque la glycémie est inférieure à 0,5 g/L)
• Complications en cas d'hypoglycémie sévère : accident la voie publique / morbidité psychosociale, frein au bon équilibre du diabète… (mais on ne retrouve pas de conséquence cognitive aux hypoglycémies)

• Facteur de risque : erreur dans la prise en charge / diabète ancien / antécédent d'hypoglycémie sévère / non-reconnaissances des signes d'hypoglycémie
• Facteur déclenchant rarement retrouvé : erreur de dose / injection intramusculaire / erreur alimentaire / activité physique prolongée…

• Durant le sommeil : ils peuvent passer inaperçus et se traduire par des céphalées matinales ou des difficultés au réveil

Prise en charge

Devant une acidocétose diabétique

• Hospitalisation urgente / monitoring cardio-respiratpore / mise à jeun / si collapsus : remplissage par du NaCl 0,9% 20 mL/kg sur 5-20 minutes
• Réhydratation par du NaCl 0,9% etdu KCl en l'absence de signes ECG d'hyperkaliémie ni d'anurie / traitement par insulinothérapie intraveineuse à 0,05-0,1 unités par kilogramme par heure
• Surveillance :
• Objectifs de la prise en charge

• Clinique (1 fois par heure) : prise des constantes, examen neurologique, diurèse, glycémie & cétonémie capillaires, examen de la bandelette urinaire
• Paraclinique (1 fois toutes les 4 heures) : glycémie veineuse, gaz du sang veineux, ionogramme sanguin, fonction rénale, électrocardiogramme

• Diminution rapide de cétonémie : doit disparaître entre la 12e et la 24e heure de prise en charge
• Diminution progressive de la glycémie avec objectif autour de 10 mM entre la 12e et la 24e heure de prise en charge
• Relais par insuline sous-cutanée en général vers la 24e heure (lorsque l'état digestif le permet)
• Education thérapeutique dans tous les cas : prise en charge initiale ou reprise éducative si le diabète était connu

Devant une hypoglycémie

• Pas de troubles de conscience : resucrage oral
• Si trb de conscience :
• Reprendre l'éducation thérapeutique au décours ++ (autosurveillance glycémique, adaptation des doses d'insuline…)

• Sucre rapide : 1 morceau de sucre (5g) ou ½ jus de fruit pour 20 kilogrammes de poids
• Puis sucre lent : 1-2 morceaux de pain ou 2-3 biscuits

• Glucagon en 1e intention (possible à domicile par famille) : sous-cutané ou intramusculaire / puis une fois réveillé, resucrage oral
• En 2e intention : soluté glucosé intraveineux G30% 10 mL par 20 kilogrammes de poids puis une fois réveillé, relais par du G10% 1,5 L/m² par jour durant au moins 1 heure

Mesures thérapeutiques et nutritionnelles

Education thérapeutique (de l'enfant & de sa famille)

• Compréhension de la maladie et de son évolution
• Observance +++
• Maîtrise des modalités d’injection
• Détection des signes d’hypoglycémie et d’acidocétose
• Planification des consultations de suivi & dépistage

Objectifs

• HbA1c inférieure à 7,5%, à moduler selon les enfants
• Eviter les complications à court et long terme

Insulinothérapie

• Généralités
• Schémas thérapeutiques

• Débutée à l’hôpital
• Nécessité d'une bonne éducation thérapeutique ++

• Schéma conventionnel
• Schéma basal/bolus
• Pompe à insuline

• Pour les enfants prépubères surtout
• Insuline rapide (asparte / glulisine / lispro) + insuline intermédiaire (NPH / détémir)
• 2 injections sous-cutanées matin et soir / 1 unité par kilogramme par jour
• Donner 2/3 de la dose le matin (en 1/3 rapide et 2/3 intermédiaire) et 1/3 de la dose le soir (en 1/3 rapide et 2/3 intermédiaire)

• Chez les adolescents OU si les objectifs ne sont pas atteints
• Via une insuline lente (détémir / glargine) 1 fois par jour / insuline rapide avant chaque repas

• Utile chez le jeune enfant ++

Mesures hygiéno-diététiques

• Régime alimentaire
• Activité physique
• Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires

• Collation à 10 heures ++ (permet la prévention de l'hypoglycémie de 12h)
• Les glucides doivent constituer 50% de la ration alimentaire totale
• Eviter les sucres rapides et les boissons sucrées

• Pas de restriction sauf pour les sports ou l’hypoglycémie peut être mortelle
• Adaptation thérapeutique (diminuer les doses ou augmenter les apports alimentaires)

Mesures associées

• Soutien psychologique
• Mesures sociales

• Répercussions psychologiques ++
• Se voient surtout pendant l’adolescence

• Affection longue durée avec prise en charge à 100 %
• Mise en place d’un Projet d'Accueil Individualisé pour l'école
• AJD = association des jeunes diabétiques (association de patients)

Suivi

Objectifs

• Apprécier l’efficacité, la tolérance, l'observance, l’éducation thérapeutique
• Surveiller les complications, les facteurs de risque

Suivi pédiatrique

• Clinique (consultation 1 fois tous les 2-3 mois)
• Paraclinique

• Reprise de l’éducation thérapeutique
• Lecture du carnet d’autosurveillance glycémique (faire au moins 3 glycémies par jour) / compter le nombre d'épisodes d'hypoglycémie
• Examen des zones d’injection
• Suivi du régime
• Evaluer la croissance staturo-pondérale / les stades de Tanner / les vaccinations à jour / des manifestations de maladies auto-immunes associées
• Evaluer le retentissement psychologique / l'apparition de nouveaux facteurs de risque, la prise de la tension artérielle / de complications du diabète

• HbA1c : à faire 4 fois par an
• TSH / anticorps anti-thyroïde / anticorps anti-transglutaminases : à faire 1 fois par an
• Dépistage des complications chroniques
• Bilan lipidique : 1 fois par an

• A partir de 5 ans d’évolutivité, à la puberté surtout
• Dosage de microalbuminurie / créatininémie
• Rétinographie ou fond d'œil ± angiographie si fond d'œil anormal

Adolescence et relais de l'adulte

• Défauts de compliance fréquents à l’adolescence, donc fréquence des acidocétoses à cette période par rupture thérapeutique
• Consultations communes de transition avec un diabétologue adulte et pédiatrique

Diabète de type 2

• Epidémiologie
• Facteurs de risque
• Signes cliniques
• Examens complémentaires
• Traitement médicamenteux

• Minoritaire (5-10%) / surtout chez l'adolescent ou en post-puberté
• Il est en augmentation

• Obésité ou surpoids
• Antécédents familiaux
• Insulinorésistance = acanthosis nigricans / syndrome des ovaires polykystiques
• Puberté en cours ou achevée
• Ethnie : originaire d'Afrique du Nord / d'Asie / d'Amérique Latine

• Syndrome cardinal
• Infection / mycose vaginale
• Acidocétose possible mais plus rare

• Dosage des anticorps du diabète de type 1
• Dosage de l’HbA1c

• Leur présence élimine le diabète de type 2

• Si elle est supérieure à 6,5%, c'est un critère diagnostique du diabète de type 2

• Les traitements ayant l'AMM chez l’enfant sont l'insuline et la metformine
• Indications de l’insulinothérapie
• Mesures associées

• Cétose
• Glycémie supérieure à 2,5 g/L
• HbA1c supérieure à 9%

• Mesures hygiéno-diététiques générales
• Activité physique à promouvoir +++

Renforcez votre apprentissage au quotidien avec les ressources audio de l’application ECNA.

• Diagnostiquer un diabète chez l'enfant et l'adulte
• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
• Argumenter l'attitude thérapeutique nutritionnelle et médicamenteuse et planifier le suivi du patient
• Décrire les principes de prise en charge au long cours
• Reconnaître les signes d'une rétinopathie diabétique à l'examen du fond d'œil

GÉNÉRALITÉS SUR LE DIABETE

Définitions

Valeurs de la glycémie

En cas de tolérance glucidique normale

Glycémie veineuse à jeun : elle est inférieure à 1,10 g/L (6,1 mmol/L)

Glycémie veineuse 2 heures après une épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale : elle est inférieure à 1,40 g/L (7,8 mmol/L)

Intolérance au glucose

Intolérance au glucose

Glycémie veineuse à jeun : ≥ 1,10 g/L (6,1 mmol/L)

• Ce seuil correspond au seuil d'augmentation du risque de maladie vasculaire

Glycémie veineuse 2 heures après une épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale : elle est située entre 1,40 g/L (7,8 mmol/L) et 1,99 g/L (11 mmol/l)

Diabète sucré : il est défini par

Glycémie veineuse à jeun : ≥ 1,26 g/L constatée à 2 reprises

Ou 1 glycémie à jeun ≥ 2 g/L (qu'il y ait des signes cliniques ou non selon la HAS 2015)

Un seuil d'HbA1c supérieur à 6,5% (seuil OMS, non recommandé en France)

Hémoglobine glyquée (HbA1c)

Définitions

C'est la fraction d’hémoglobine exposée à la glycation non enzymatique de la partie N-terminale de la chaîne β de l’hémoglobine A

La glycation s’effectue pendant toute la durée de la vie de l’hématie, le dosage reflète les variations des 3 derniers mois uniquement

Elle est exprimé en "unités NGSP-DCCT" (en % d'Hb totale) / les nouvelles unités "IFC" correspondent à des mmol d'HbA1c par mol d'hémoglobine

Norme chez le sujet non diabétique : 4-6 %

Facteurs modifiant son interprétation

Toute modification de l’érythropoïèse / de la durée de vie des hématies

Hémolyse aiguë ou chronique / urémie / traitement par érythropoïétine / saignées

Allongement de la durée de vie des hématies (alcoolisme / âge / splénectomie)

Modification de la structure des hématies

Anomalies de glycation (hémoglobinopathies)

Insuffisance rénale chronique (surestimation de l'HbA1c)

Utiliser les résultats d'autocontrôle glycémique dans ces situations / ± intérêt dans ce cas de la fructosaminémie (reflet des 3 dernières semaines)

Épidémiologie

Fréquence

Prévalence : 250-300 millions dans le monde de sujets atteintes

En France : touche 3-4% de la population

Morbi-mortalité

Au niveau mondial : c'est la 5ème cause de mortalité

En France : c'est la 1ère cause de cécité avant 65 ans / la 1ère cause d'insuffisance rénale chronique / la 1ère cause d’amputation non traumatique

Gravité de la pathologie

Tout diagnostic de diabète doit s'accompagner d'une consultation d'annonce / ne pas banaliser ce diagnostic

Physiologie du métabolisme

Organes effecteurs

Foie

En post prandial : stockage du glucose sous forme de glycogène (glycogénogénèse) / conversion de l’excédent de glucose en graisse

A jeun : vide ses réserves de glycogène (glycogénolyse) / fabrique du glucose (néoglucogenèse)

Tissu adipeux

En post prandial : stockage des acides gras (lipogenèse)

A jeun : libère les acides gras pour économiser le glucose (lipolyse)

Muscle

En post prandial : glycogénogénèse (reconstitution des réserves) / utilisation du glucose pour obtenir de l’énergie (glycolyse)

A jeun : utilise les acides gras du tissu adipeux pour fournir de l'énergie

Organe régulateur : le pancréas endocrine

Insuline

Production : par les cellules β / sa sécrétion est stimulée quand la glycémie devient supérieure à 1 g/L

Rôles

• Effets anabolisants / hypoglycémiant
• Stimule la glycogénogénèse / la glycolyse / la lipogenèse
• Inhibe les réactions induites par le glucagon

Glucagon

Production : par les cellules α / stimulée par une baisse de la glycémie

Rôles

• Effets catabolisants / hyperglycémiant
• Stimule la glycogénolyse / la néoglucogenèse / la lipolyse / la β oxydation des acides gras
• Stimule aussi la sécrétion d’insuline

Nosographie

Diabètes sucrés

Diabète de type 1

• Par destruction des cellules β / lié à un déficit absolu en insuline
• Forme auto-immun (classique ou diabète de type 1 lent dit DALA)
• Forme idiopathique (aussi appelée diabète cétosique du sujet africain)

Diabète de type 2 : par association d’une insulinorésistance et d’un déficit relatif en insuline

Diabète secondaire : à systématiquement rechercher quand la présentation est atypique

Diabète gestationnel

Autres formes de diabète

Causes génétiques

• Anomalies génétiques de la fonction de la cellule β
• Anomalies génétiques conduisant à une résistance à l'insuline

• MODY types 1 à 6 : maladie à transmission autosomique dominante
• Diabètes mitochondriaux, associent diabète et surdité
• Par anomalies du gène de l'insuline…

• Diabète MODY de type 2 : diabète modéré du sujet jeune
• Diabète MODY de type 3: diabète sévère du sujet jeune ou rapidement insulino-requérant (entraîne un pseudo type 1)

• Forme MIDD (Maternaly Inherited Diabetes & Deafness) : associe rétinite pigmentaire / surdité / diabète

• Insulinorésistance de type A
• Lépréchaunisme
• Syndrome de Rabson-Mendenhall
• Diabètes lipoatrophiques…

Pathologies pancréatiques exocrines

Pancréatite chronique calcifiante

Pancréatite aiguë

Cancer du pancréas

Traumatisme / pancréatectomie

Mucoviscidose / hémochromatose

Pathologies endocrines

Hypercorticisme / acromégalie / phéochromocytome / syndrome de Conn

Glucagonome / hyperthyroïdie / somatostatinome

Iatrogène et toxiques

Corticoïdes et stéroïdes sexuels (œstrogènes)

Hormones thyroïdiennes (en surdosage)

Neuroleptiques atypiques / immunosuppresseurs

Antiprotéases / pentamidine / phénytoïne / interféron γ

L-Asparaginase / Streptozotocine / raticide pyrinuon (Vacor®)

Thiazidiques / diazoxide

Bêtabloquants / agonistes β-adrénergiques (adrénaline, noradrénaline)

Formes rares de diabète auto-immun ou infectieux

Syndrome de "l'homme raide" (stiff man syndrome)

Syndrome poly-endocrinien auto-immun de type 1

Présence d'anticorps anti-récepteurs de l'insuline (insulinorésistance de type B)

Infections virales (coxsackie B4, rubéole congénitale, EBV, cytomégalovirus, oreillons…)

Syndromes génétiques complexes pouvant comporter un diabète

Trisomie 21 / syndrome de Klinefelter / syndrome de Turner / ataxie de Friedrich

Dystrophie myotonique de Steinert / chorée de Huntington / porphyrie

Syndrome de Wolfram (DIDMOAD) / syndrome de Prader-Willi / syndrome de Laurence-Moon-Biedel

Comparaison de la présentation diabète de type 1 / de type 2

DIABETE DE TYPE 1

Généralités

Épidémiologie

Gradient décroissant de l'incidence du Nord vers le Sud de l'Europe (sauf la Sardaigne)

Prévalence en France : 200 000 sujets atteints (correspond à 10-15% des diabétiques) / incidence : 7,8/100 000 par an

• Sex ratio de 1

Diabète de type 1 : il survient habituellement avant 35 ans (avec un pic à l'adolescence) / mais il peut survenir à tout âge

On assiste actuellement à une augmentation de l'incidence de 4% par an surtout avant l'âge de 5 ans : il existe de probables facteurs d'environnement en cause

Physiopathologie : insulinopénie absolue

Mécanismes

Facteurs génétiques

• Il n'existe pas d'antécédents familiaux de diabète de type 1 dans 85% des cas mais on retrouve des gènes de prédisposition
• Gènes de prédisposition connus : gènes HLA (DR3 / DR4 / DQB1*0201 et DQB1*0302) (correspondent au complexe majeur d'histocompatibilité de type II)
• Mode de transmission inconnu / concordance de survenue du diabète de type 1 chez les jumeaux homozygotes de 50% (70% en cas d'HLA favorisant)
• Risque de 5% pour les enfants s'il est issu d'1 parent diabétique (12-16% avec un HLA favorisant) / risque 30% si les 2 parents sont diabétiques (le risque en population générale étant de 0,4%)
• Probable transmission oligo-génique (> 20 locus identifiés) : en plus des gènes du complexe majeur d'histocompatibilité, on retrouve :

• HLA protecteurs du diabète : HLA-DR2 / DQB1*0602 (le typage HLA est rarement utile en pratique)

• Des éléments répétitifs de longueur variable (VNTR) à proximité du gène de l'insuline, ceux-ci sont responsables de la sous-expression de l'insuline au niveau des cellules épithéliales thymiques (et donc d'un défaut de sélection négatif de clones auto-réactifs)
• Gène codant pour le CTLA-4 (récepteur lié au phénomène d'immuno-modulation des lymphocytes T)
• PTP-N22 : gène codant pour une tyrosine phosphatase modulant l'activation du récepteur T (gène retrouvé dans beaucoup de maladies auto-immunes)
• Gène IFIH1 incriminé : possible susceptibilité à un mode particulier de réponse aux entérovirus

Facteurs environnementaux

Ils sont probables car on retrouve un gradient géographique Nord-Sud ; la concordance de 50% entre jumeaux monozygotes est aussi un élément en faveur

• La prévalence du diabète de type 1 augmente en Europe + rapidement que celle d'une éventuelle sélection génique : corrobore l'existence d'autres facteurs de risque
• Virus : entérovirus notamment… sans preuve formelle, certains virus sont protecteurs et d'autres sont facilitateurs du déclenchement du diabète chez l'animal
• Substances alimentaires (introduction trop précoce de protéines de lait de vache) ou toxiques : sans preuve directe de l'implication dans la pathologie
• Rôle du microbiote intestinal possible (à différencier des facteurs précipitants de l'entrée dans la maladie (grippe, stress par exemple…))
• Théorie hygiéniste : mauvais développement du système immunitaire, favorise l'atopie, les maladies auto-immunes…
• Obésité : la surdemande imposée aux cellules β pourrait accélérer les mécanismes de destruction cellulaire

• Accentuation du stress du réticulum endoplasmique membraneux et suractivation de l'UPR, favorise l'apoptose des cellules bêta

Processus auto-immuns

• Auto-antigènes ciblés :

• Anticorps anti-îlots : présents chez 90% des patients / ils sont transitoires
• Anticorps anti-insuline : présents chez 30-60% des patients (surtout chez les sujets de moins de 15 ans)

• Anticorps anti-GAD : présents chez 80-90% des patients / c'est le meilleur marqueur (car ils persistent toute la durée de l'évolution)
• Anticorps anti-IA2 : présents chez 50-75% des patients
• ICA : ils sont peu utilisés désormais car ils sont moins bien caractérisés et demandent des techniques + complexes

• Cascade immunologique

• L'insuline pourrait être le 1e antigène impliqué (entraîne un diabète explosif chez la souris / c'est le premier anticorps détecté en préclinique chez l'homme)
• Nouvel auto-anticorps identifié : ZnT8 (ou Scl30A8), contrôle les mouvements du zinc
• Tous ces auto-anticorps sont plutôt des témoins de réponse immune car la réponse immunitaire qui se fait est majoritairement de type cellulaire
• Lésion pancréatique : elle correspond à une lésion d'insulite (inflammation, infiltration cellulaire de l'îlot de Langerhans) par destruction par les lymphocytes T (de type CD8 surtout)

• Ces anticorps sont retrouvés chez 60-80% des patients diabète de type 1 contre 2% des sujets contrôles et 3% des diabétiques de type 2
• Ces anticorps sont retrouvés chez 25% des sujets diabétiques de type 1 avec les autres anticorps négatifs
• Le polymorphisme de ce gène seraient d'ailleurs associé au diabétique de type 2

• Auto-immunité

• On retrouve 10-15% de maladies auto-immunes associées / 30% d'autres anticorps spécifiques d'organe sont retrouvés chez ces patients
• Le diabète de type 1 fait partie des syndromes polyendocriniens auto-immunes (de type polyendocrinopathie auto-immune de type 2 essentiellement)
• Maladies fréquemment associées au diabète de type 1 : thyroïdite, maladie de Basedow, maladie d'Addison, maladie de Biermer, maladie cœliaque, vitiligo
• La fréquence de l'association à ces maladies incite à prévenir le patient et à l'informer des signes d'alarme d'autres maladies ± à réaliser un dépistage par anticorps régulier

Conséquences

Formes cliniques

• Diabète de type 1 auto-immun : 90% des cas (dont diabète de type 1 lent dit LADA)
• Diabète de type 1 idiopathique (sans auto-anticorps) : il n'est pas associé aux gènes du complexe majeur d'histocompatibilité / il s'agit d'un cadre nosologique mal défini comprenant :

• Diabètes cétosiques du sujet noir africain
• Diabètes suraigus japonais
• Le diabète de type 1 sans preuve immunologique retrouvée

Dysfonction du métabolisme glucidique

• L' insulinopénie entraîne :
• Conséquences de l’hyperglycémie: syndrome cardinal

• Stimulation de la glycogénolyse / de la néoglucogenèse hépatiques
• Baisse la captation musculaire du glucose

• Glycosurie : quand la glycémie devient supérieure à 1,8 g/L par saturation de la réabsorption tubulaire
• Polyurie : du fait du haut pouvoir osmotique du glucose, favorise la fuite urinaire accompagnée par de l’eau, crée une diurèse osmotique
• Déshydratation : conséquence directe de la fuite d’eau, polydipsie
• Amaigrissement / asthénie : perte de glucose, perte d’énergie, polyphagie compensatrice (qui est inconstante)

Dysfonction du métabolisme lipidique

• Insulinopénie : absence d’inhibition de la lipolyse, augmentation du taux sanguin d’acides gras libres, saturation du cycle de Krebs
• Conséquence

• Utilisation de la cétogenèse hépatique, augmentation de la cétonémie, cétonurie
• Les cétones sont des acides faibles, a pour résultante une acidose métabolique

Remarque : on ne parle plus de diabète insulinodépendant pour définir le diabète de type 1

- En effet le prédiabète de type 1 / la phase de rémission / le diabète de type 1 lent (LADA) sont des diabètes de type 1 non insulinodépendants

Histoire naturelle

• Phase préclinique pendant laquelle les cellules β se détruisent
• Puis insulinopénie modérée quand 85% des cellules β ont été détruites
• "Lune de miel" du diabète de type
• Phase clinique séquellaire où les quelques cellules bêta restantes disparaissent plus ou moins complètement avec une insulinopénie absolue

• Elle survient après la phase de diagnostic et une insulinothérapie intensive : elle traduit la persistance d'une sécrétion insulinique (qui est le fait de quelques cellules β fonctionnelles)
• Il s'agit d'une période pouvant durer quelques mois, mais elle n'entraîne jamais une guérison totale
• Elle permet un arrêt total mais transitoire du traitement par insuline
• Au niveau biologique : le peptide C persiste tant que persiste une production d'insuline / en général il disparait dans les 5 ans suivant le diagnostic

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain
• Antécédents personnels et familiaux : rechercher des maladies auto-immunes dans le cadre d’une polyendocrinopathie auto-immune de type 2
• Facteurs de risque cardiovasculaires : à toujours évaluer

• Sujet de moins de 35 ans le plus souvent / d'apparition brutale ("coup de tonnerre dans un ciel serein")
• Pour le LADA : c'est un diabète de type 1 à évolution lente et donc à déclaration tardive

Diagnostic positif

• Syndrome cardinal
• Acidocétose diabétique (en cas de diabète décompensé)
• Signes d'examen physique
• Examens systématiques
• Autres modes d'entrée dans le diabète de type 1

• Asthénie / amaigrissement / polyphagie paradoxale
• Syndrome polyuro-polydipsique (± énurésie secondaire chez l'enfant)
• Déshydratation globale : si la compensation est insuffisante

• Signes d’acidose : dyspnée de Küssmaul / ± signes neurologiques
• Signes de cétose : haleine cétonique ± signes digestifs

• Troubles visuels : anomalies de réfraction transitoires, surtout constatés après m'introduction de l'insuline
• Examen clinique pauvre : fonte musculaire (visible au niveau du quadriceps surtout) / exceptionnelle hépatomégalie (forme le syndrome de Mauriac) / signes d'acidose

• Bandelette urinaire : chercher une cétonurie (définie par au moins 2 croix de cétone) / une glycosurie
• Glycémie capillaire : à confirmer ensuite par une glycémie veineuse

• Hyperglycémie de découverte fortuite
• Diabète gestationnel
• Sur bilan familial

Examens complémentaires

Pour le diagnostic positif : glycémie veineuse

• Glycémie veineuse à jeun : supérieure à 1,26 g/L (7 mmol/L) vérifiée à deux reprises
• Glycémie veineuse n’importe quand : au moins 2 g/L (11,1 mmol/L) associée à un syndrome cardinal clinique
• Glycémie veineuse 2 heures après une hyperglycémie provoquée par voie orale : supérieure à 2g/L vérifiée à deux reprises

• Ou hyperglycémie associée à la triade : "maigreur-amaigrissement / cétose / âge de moins de 35 ans"
• Si un des critères manque : utiliser les auto-anticorps ++
• La mesure du peptide C basal ou après stimulation au glucagon est rament nécessaire en pratique

Pour diagnostic étiologique

Bilan immunologique (au moins 1 est détectable dans 97% des cas)

Anticorps anti-GAD / anti-IA2 / anti-insuline / anti-îlots (ICA) / anti-ZnT8

Eliminer une cause secondaire

Si les marqueurs immunogénétiques sont nécessaires : éliminer d'autres formes de diabète

• Arbre généalogique pour recherche de forme héréditaire :
• En cas d'"association illégitime" (quand des symptômes inhabituels sont associés), réaliser un diagnostic génétique en rapport avec la suspicion clinique

• MODY1 et 3 : présentation très proche d'un diabète de type 1
• Diabète néonatal transitoire ou définitif, recherche de mutation des gènes SUR1 ou Kir6.2 / du gène de glucokinase (homozygote) / du gène de l'insuline

• En cas d'atrophie optique, de surdité, de diabète insipide chez le moins de 20 ans… évoquer un syndrome de Wolfram (= DIDMOAD syndrome)

• En cas de surdité, de cardiomyopathie, de dystrophie maculaire… évoquer un diabète mitochondrial (avec une transmission matrilinéaire)

• Chez un sujet d'âge moyen : éliminer des formes secondaires de diabète : cancer / pancréatite chronique calcifiante / iatrogène / hémochromatose…

Pour rechercher des pathologies auto-immunes associées

TSH : seul dosage systématique ± anticorps anti-thyroperoxydase si anormale

En fonction du contexte : anticorps anti-21-hydroxylase (maladie d'Addison) / anticorps anti-transglutaminase (maladie cœliaque) / anticorps anti-paroi gastrique (maladie de Biermer)

• Si ces anticorps sont positifs : surveillance annuelle des marqueurs hormonaux correspondant (TSH, ACTH/cortisol) pour permettre un diagnostic précoce

Pour évaluation du retentissement initial

• Ophtalmologique
• Rénal
• Cardiovasculaire : électrocardiogramme / bilan de référence
• HbA1c : afin d'obtenir un niveau de référence

• Si découverte chez l’enfant : première consultation avec fond d’œil après l’âge de 10 ans
• Si découverte chez l’adulte : première consultation avec fond d’œil directement ou après 5 ans d’évolution

• D’emblée : urée-créatinine / débit de filtration glomérulaire (par la formule CKD-EPI)
• A partir de 5 ans : dosage de la micro-albuminurie ± protéinurie des 24 heures si elle est positive
• Note : dépistage de la micro-albuminurie

• On dose le rapport albumine/créatinine sur un échantillon des urines du matin
• Il existe un risque important de micro-albuminurie si le rapport albumine/créatinine est supérieur à 2,5 mg/mmol ou 30 mg/g

Formes cliniques

Formes selon le mode de révélation

• Diabète de type 1 lent = LADA (Latent Autoimmune Diabetes in the Adult)
• Diabète révélée par une acidocétose : se voit surtout chez l'enfant
• Formes non insulinodépendantes

• Début tardif et progressif proche du diabète de type 2 / mais avec des anticorps positifs (anticorps GAD surtout) / le recours à l'insuline se fait généralement dans les 2 à 10 ans
• Cette forme représenterait jusque 10% des diabètes apparemment étiquetés de type 2

• Faisait surtout suite à une méconnaissance du syndrome cardinal par l'entourage et le médecin traitant : il est rare désormais

• Notamment en cas diagnostic préclinique sur un bilan familial
• Si présence de 3 anticorps positifs du diabète de type 1 : on retrouve un risque proche de 100% de développer un diabète de type 1 dans les 5 ans
• Il y a peu d'intérêt de typage des groupes HLA / mais il existe un possible intérêt de recherche des gènes protecteurs (pour calcul du risque)
• Cette démarche de dépistage réservée aux centres de recherche car aucun traitement préventif n'a été efficace jusque maintenant

Diabète cétosique du sujet noir d'origine africaine

Absence de mécanisme auto-immun mais présence d'une cétose donc il est classé dans le groupe des diabètes de type 1

La présentation initiale se fait généralement par une décompensation cétosique, avec possibilité d'arrêt de l'insuline dans 50% des cas après le traitement initial

On retrouve une origine virale possible / l'obésité est inconstante dans cette forme

Le mécanisme de survenue est probablement + proche du diabète de type 2 que du diabète de type 1

Traitement

Prise en charge

• Hospitalisation initiale pour mise en place du traitement
• Ambulatoire au long cours sinon / via un réseau de soins : infirmier à domicile si prise en charge autonome impossible
• Consultation d’annonce initiale
• Education thérapeutique ++

• Diagnostic éducatif initial / vérification des comportements
• Importance des consultations infirmières et diététiques / ± participation de patients "experts" ou "ressources" comme soutien
• Education des proches sur les situations d'urgence (hypoglycémie…)
• Mesures hygiéno-diététiques associées / auto-surveillance / insulinothérapie…

Education du patient : expliquer le contexte de maladie chronique

• Le diabète de type 1 est une maladie chronique nécessitant un engagement permanent du patient pour la gestion du traitement et une participation active aux soins
• L'acceptation du diagnostic et de la prise en charge est absolument nécessaire pour assumer le traitement et la surveillance / importance du soutien de l'équipe soignante
• Autres freins à une bonne adhésion du patient au traitement :

• Peur des hypoglycémies / peur de prendre du poids
• Non acceptation de la maladie
• Refus des contraintes (auto-surveillance, régime, injection) surtout à l'adolescence
• Schémas d'insuline inadaptés à la physiologique ou aux modes de vie
• Erreurs techniques : injections trop profondes ou trop superficielles / lipodystrophies si injections toujours faites au même endroit
• Maladie surajoutée méconnue (infection, candidose…)
• A l'extrême, entraîne un diabète instable :
• Causes organiques d'instabilité: gastroparésie / déficit des systèmes contra-insuliniques (syndrome d'insuffisance antéhypophysaire, anticorps anti-insuline…)

• Avec des épisodes itératifs de cétoacidose et/ou d'hypoglycémie sévère
• Avec des facteurs psychologiques souvent au 1e plan (manipulation de l'insulinothérapie, troubles du comportement alimentaire, oublis répétés, labilité émotionnelle…)

Objectifs du traitement

Rationnel

Il faut trouver l'équilibre entre liberté du patient et prévention des complications aiguës et chroniques

En cas d'insulinothérapie intensifiée : cela diminue l'HbA1c, retarde et diminue la gravité des complications / mais cela augmente le risque d'hypoglycémie sévère

Il existe une probable "mémoire" du déséquilibre métabolique retentissant sur l'histoire naturelle : d'où la nécessité d'un bon contrôle dès le début de la maladie

Il faut pour le praticien soigner le relationnel pour obtenir le meilleur contrôle possible / intensifier le traitement si besoin / identifier les freins…

Equilibre glycémique

HbA1c : moins de 7% pour un sujet adulte général (hors grossesse)

• Chez l'enfant : objectif de 7,5-8,5% chez les moins de 6 ans / moins de 8% pour les enfants pré-pubères / moins de 7,5% pour les 13-19 ans
• En cas de diabète compliqué d'hypoglycémie sévère / d'espérance de vie réduite / chez un sujet âgé / présentant une complication grave : moins de 8%

Objectifs de glycémie capillaire : 1-1,2 g/L au réveil / 0,8-1,2 g/L avant les repas / 1,2-1,8 g/L après les repas / 1,2 g/L au coucher

Prévention des complications : prévention des facteurs de risque cardiovasculaires notamment

Mesures hygiéno-diététiques

Hygiène corporelle

Auto-examen des pieds

Prévention des complications infectieuses

Exercice physique

• Modalités
• Précautions particulières

• Au moins 45 minutes de sport 3 fois par semaine
• 2 à 3 séances par semaine d’activité contre résistance
• Adaptation de l’insulinothérapie en fonction / prévenir du risque d'hypoglycémie (qui survient parfois plusieurs heures après)

• En cas de coronaropathie / d'hypertension artérielle non contrôlée, faire un bilan avant toute reprise du sport après une longue période d'arrêt
• Risque de lésions du pied
• Attention chez un patient atteint de rétinopathie instable (risque de décollement de rétine en cas d'effort violent)
• Adapter l'activité aux symptômes d’une éventuelle neuropathie

Régime diététique

• Pas d'interdit
• Personnalisé (notamment en cas de comportements alimentaires déviants)
• Alcool : une consommation modérée n'est pas contre-indiquée / mais informer le patient du risque d’hypoglycémie
• Apports sodés : recommander moins de 8 grammes par jour de sel / moins de 6 grammes par jour en cas d'hypertension artérielle associée

• Fixer des objectifs : perte de poids réaliste (de 5-10% du poids total)
• Réaliser un bilan : étude des consommations alimentaires sur 3 à 7 jours
• En fonction des résultats
• Vérifier l’application : renforcer l’adhésion à chaque consultation / ± proposer une consultation spécialisée si échec vis-à-vis des objectifs

• En cas d'alimentation hypercalorique : délivrer des conseils diététiques de base
• En cas d'erreurs ciblées (trop de lipides…) : réduire les consommations en excès
• En cas de trouble des conduites alimentaires : adresser à un psychiatre

Insulinothérapie

Classes d’insuline

Pour l'insuline ultrarapide : constituée d'analogues rapides de l'insuline

• Intérêt : ce sont des analogues d'insuline modifiés pour leurs données pharmacodynamiques intéressantes en voie sous-cutanée (diminue le temps de latence, diminue la latence dans la durée d'action)
• Ils sont obtenus en utilisant la partie de la molécule participant à la formation des hexamères d'insuline pour la forme quasi-monomérique
• Délai: par voie sous-cutanée, le délai est de 15 minutes / le pic a lieu vers 30-90 minutes / la durée totale est de 4-6 heures
• Ils sont rapidement actifs lors de la prise alimentaire et ne persistent pas en période interprandiale
• Ils sont injectés juste avant de passer à table / sont également utiles pour traiter des hyperglycémies
• Exemples : Humalog® / Novorapid® / Apidra® (voies intraveineuses, intramusculaires et sous-cutanées disponibles)

Rapide : insuline humaine recombinante (correspond exactement à l'insuline physiologique)

• Intérêt : à visée prandiales ++ / pour la correction rapide d'une hyperglycémie
• Délai d'action : par voie intramusculaire, délai de 30-45 minutes / le pic d'activité maximale est à 2-3 heures / la durée totale d'action est 7-8 heures
• Exemples : Actrapid® / Insuman® / insuline rapide Lilly®, voies intraveineuses, intramusculaires et sous-cutanées disponibles

Intermédiaire : forme lentes d'insuline humaine

• Pharmacologie : l'insuline ralentie par différents procédés (adjonction de protamine, ajout d'un excès de zinc)
• Durée d'action : intermédiaire de 9-16 heures
• + mélanges préconditionnés d'analogue rapide et d'insuline NPH à 25/30/50/70% d'analogue rapide / par voie sous-cutanée uniquement

Lente : analogues lents de l'insuline

• Pharmacologie : obtenus en modifiant le point isoélectrique de la molécule (glargine)
• Durée d'action : prolongée de 16-40 heures / sans pic d'activité / relativement reproductible d'un jour à l'autre
• Administrés en 1-2 injections à heure fixe / outils particulièrement utiles pour assurer une insulinisation basale / par voie sous-cutanée uniquement

• C'est une insuline soluble à pH acide, qui précipite à pH physiologique pour former un dépôt sous-cutané à libération lente
• Il s'agit d'un analogue acylé (avec adjonction d'un acide gras à courte chaîne), susceptible d'être adsorbé par l'albumine, ce qui ralentit la libération de l'insuline (détémir)

Facteurs de résorption sous-cutanée de l'insuline

Profondeur de l’injection (elle est plus rapide si l'injection est dans le muscle)

Zone d’injection

Dose (avec une variation intra-individuelle de 15-50%)

Environnement thermique (elle est + rapide avec la chaleur)

Activité musculaire (elle augmente le passage de l’insuline dans le sang par vasodilatation)

Vecteurs utilisables

Stylos à insuline réutilisables ou jetables pour toutes les insulines

Pompes portables pour administration continue, modulée et sous-cutanée d'insuline humaine ou d'analogue rapide

• + efficace / + flexible mais + contraignant et chère que le traitement basal-bolus par injections multiples / la pompe est utilisée en cas d'échec d'une insulinothérapie optimisée

Effets secondaires

Hypoglycémie

Prise de poids

Allergie (rarissime)

Lipo-atrophies d'origine immunologique

Lipo-hypertrophies si injections au même endroit

Schémas d'insulinothérapie

• Ils s'adaptent selon l'acceptation, l'autonomisation et les objectifs thérapeutiques propres au patient
• Schéma de type basal-bolus ++
• Autres schémas : 4 injections de NPH ou d'analogue lent / schéma "3 injections" (de rapide ou de mélanges rapide-intermédiaire)
• Doses d'insuline
• Cibles glycémiques : l'objectif d'HbA1c est de 7%, avec des cibles à viser de :

• Schéma "classique"
• Utilise des analogues lents en 1 ou 2 injections par jour + des injections prandiales d'analogues rapides
• Le schéma en 4-5 injections par jour est bien accepté car il limite les hypoglycémies / il permet de moduler l'insulinothérapie selon les circonstances

• En général inférieure à 1 U/kg de poids (0,7 en moyenne) / l'auto-adaptation se fait selon la glycémie, l'activité physique et l'alimentation qui sont prévues
• Méthode de l'"insulinothérapie fonctionnelle" : éducation du patient pour qu'il adapte son insuline

• Insuline "pour vivre" (basale) correspond à environ 0,35 U/kg mais avec de grandes variabilités interindividuelles
• Insuline "pour manger" correspond à 1 unité d'insuline pour 10 grammes de glucides
• Insuline "pour traiter" correspond 1 unité d'insuline rapide pour faire baisser la glycémie de 0,40 g/L
• Insuline pour l'activité physique et les autres situations de vie
• L'éducation nutritionnelle permet au patient d'apprendre le calcul des quantités de glucides des rations alimentaires
• Améliore la qualité de vie du patient / peut améliorer l'équilibre du diabète
• Mais cela exige un schéma basal-bolus et un autocontrôle glycémique fréquent / elle est souvent incluse dans programme d'éducation thérapeutique personnalisée

• Glycémie au réveil : 1-1,2 g/L / glycémie avant les repas : 0,8-1,2 g/L / glycémie à 3-4 heures du matin : > 0,8 g/L
• Glycémie 2 heures après les repas : 1,2-1,8 g/L
• Glycémie au coucher : proche de 1,2 g/L

Education

• Méthode compensatoire
• Méthode anticipatoire
• Adaptation immédiate : utiliser de l'insuline rapide ou ultrarapide en cas d'hyperglycémie majeure

• Principe
• En cas d'hyperglycémie inexpliquée : attendre 2 jours puis augmenter la dose
• En cas d'hypoglycémie inexpliquée : diminuer la dose dès le lendemain

• Se baser sur les jours précédents pour s’adapter / utilisation du carnet de surveillance
• S’assurer que seule la dose d’insuline est responsable des variations

• Principe
• En cas d'exercice physique prévu : augmenter les glucides / diminuer les doses de l’insuline
• En cas de repas riche prévu : augmenter les doses de l’insuline

• Se baser sur les évènements futurs pour adapter ses doses (repas riche, activité inhabituelle…)
• Avec possibilité d'utiliser une méthode compensatoire si besoin en cas d'échec de l'adaptation

Alternatives possibles

Pompe à insuline

• Fonctionnement
• Indications
• Risques

• Délivre des bolus et une dose basale en permanence
• Adaptation plus fine par le patient

• Diabète nouvellement déclaré
• Diabète très instable
• Grossesse
• Survenue de complications graves
• Chez des patients sélectionnés (ayant suffisamment d'autonomie)

• D'acidocétose en cas de panne
• D'hypoglycémies sévères

Autres thérapeutiques en développement

Greffe de (rein-)pancréas : chez les patients en insuffisance rénale chronique terminale / avec traitements immunosuppresseurs à vie

Greffe d’îlots : le taux de réussite à long terme est médiocre / mais toujours en développement

Amélioration des capteurs de glycémie (avec implantabilité, lecture directe, commutation au matériel d'injection…)

Insuline par voie inhalée ou autres voies d'administration (orale, patch percutané)

Nouveaux analogues de très longue durée d'action

Pompes "patch" jetables

Pompes "intelligentes" ± recontrôlées par un capteur de glucose en sous-cutané (forme un "pancréas artificiel")

Télémédecine pour favoriser l'autonomie des patients

Développement des programmes de transplantation de cellules souches

Moyens préventifs : immunothérapie, vaccination des sujets à risque, thérapie génique…

Conduite à tenir en cas d’urgence

Hypoglycémies

Reconnaître : éducation du patient concernant les symptômes

Traiter : sucre / glucagon / SAMU selon la situation

Rechercher un facteur déclenchant : repas sauté / prise d'alcool …

Causes de déséquilibre de la glycémie

• Erreur liée à l’insuline
• Erreur de régime : avec un écart non compensé
• Erreur d’éducation et facteurs psychologiques
• Complications / comorbidités

• Schéma inadapté / mauvaise technique d’injection / erreurs d’adaptation

• Patient incapable de gérer son traitement / déni de la maladie
• Sous-dosage par peur des hypoglycémies / par peur de grossir

• Gastroparésie : sur une neuropathie végétative
• Affection intercurrente : syndrome coronarien aigu silencieux / infection / cancer…
• Maladie auto-immune : Basedow / maladie cœliaque

Cétose

Modérée (une croix de cétone) : cétose de jeûne, augmenter la ration glucidique

Importante (2 à 4 croix de cétone)

• En 1ère intention : s’injecter 4 unités d’insuline rapide par croix de cétone, avec un contrôle à 2-3 heures
• En cas d'échec : reproduire la procédure 2 à 3 fois
• En cas de multiples échecs : contacter un médecin en urgence

Intolérance alimentaire / vomissements

• Généralités : ne pas arrêter l’insuline dans aucun de ces cas
• En 1ère intention
• En 2ème intention

• Maintien à domicile / garder la dose d'insuline (semi-)lente / diminuer la dose de rapide
• Boire du sucre (coca) / recourir à un traitement antiémétique
• Intensifier l’auto-surveillance / vérifier la cétonurie

• Si la voie orale est impossible, recourir à une hospitalisation
• Resucrage par du G10% intraveineux / garder l'insuline lente

Diabète en situation de jeûne

• En cas d'intolérance gastrique : ne jamais arrêter l'insuline ++
• En cas d'examen ou de soin nécessitant d'être à jeun ou de chirurgie :

• Essayer des collations liquides fractionnées / sinon hospitalier pour passer solutés glucosés intraveineux
• Vérifier la cétonurie-cétonémie car il peut exister une cétose débutante

• Avec une durée courte (réalimentation dans les 24 heures) : laisser agir l'analogue lent / surveiller la glycémie capillaire
• Avec une durée prolongée ou un stress majeur (geste opératoire, maladie intercurrente inflammatoire) : apport intraveineux de soluté glucosé + insulinothérapie à la seringue électrique / adaptation du débit glucosé et/ou de la vitesse de la seringue d'insuline selon les glycémies capillaires

Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires

Arrêt du tabac

Elle est systématique

Recourir à des substituts nicotiniques ± consultation d’addictologie

Contrôle de la pression artérielle

• Objectifs
• Traitement : mesures classiques / privilégier un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un antagoniste de récepteur de l'angiotensine II

• Cas général : inférieur à 140/90 mmHg
• Patient âgé, de moins de 80 ans
• Patient âgé, de plus de 80 ans

• Fragile : objectif inférieur à 150/90 mmHg sans hypotension orthostatique / intervenir à partir d'au moins 160/90 mmHg
• Non fragile : inférieur à 140/90 mmHg / intervenir à partir d'au moins 140/90 mmHg

• Fragile : pas de recommandation précise (préférer un objectif de pression artérielle systolique inférieure à 150 mmHg)
• Non fragile : pression artérielle systolique inférieure à 150 mmHg sans hypotension orthostatique / intervenir à partir d'au moins 160/90 mmHg de pression artérielle

Contrôle du bilan lipidique

Objectif : LDL inférieur à 1 g/L ou 0,7 g/L selon le cas

Traitement : mesures classiques de la dyslipidémie

Aspirine

Prévention primaire : si haut risque cardio-vasculaire (micro-albuminurie, protéinurie, ischémie coronaire / présence d'au moins 2 autres facteurs de risque cardiovasculaires / risque cardio-vasculaire mortel d'au moins 5% à 10 ans)

Prévention secondaire : systématique

Mesures associées

Prise en charge à 100% en affection longue durée

Accompagnement et soutien psychologique

Proposer l'adhésion à une association de patients (Fédération Française des Diabétiques, Association des Jeunes Diabétiques…)

Port d’une carte / vaccination contre la grippe

Contraception

• Il faut programmer la grossesse donc intérêt d'une contraception efficace
• Discuter entre gynécologue et diabétologue de la contraception : oestro-progestative si femme jeune sans complication / dispositif intra-utérin possible aussi / utiliser des progestatifs sinon
• Le choix se fait selon l'ancienneté du diabète, la présence de complications ou non, la parité de la patiente, le mode de vie, d'éventuelles contre-indications gynécologiques, nutritionnelles, métaboliques..

Auto-surveillance glycémique

Objectifs

Suivre le diabète / adapter les doses d'insuline

Avoir une idée de l'équilibre moyen / gérer les situations d'urgence

Modalités

• Urinaire : peu de place (dosage l'acétonurie matinale)
• Glycémie capillaire : au moins 4 fois par jour idéalement
• Glycémie sous-cutanée

• Intérêts en cas d'hyperglycémie / de troubles digestifs / de maladie intercurrente / de grossesse
• Faire une bandelette urinaire si la glycémie capillaire est supérieure à 2,5 g/L (pour recherche de cétose)

• 3 points préprandiaux à chaque injection d'insuline rapide + au coucher
• ± à 3h du matin et en post-prandial / à consigner dans un carnet
• Se fait avec des lecteurs portables simples d'utilisation
• L'exactitude est d'environ 15% par rapport à la valeur vraie de glycémie

• Intérêt pour un "Holter glycémique" ou auto-adaptation de l'insulinothérapie
• Elle est recommandée dès que les objectifs ne sont pas remplis (HbA1c élevée, hypoglycémies itératives) malgré un traitement insulinique intensifié ou une pompe à insuline (recommandation de la Société Française de Diabétologie)
• Mais sa prise en charge est médiocre par l'assurance maladie (malgré une bonne efficacité retrouvée en pratique)

Terrains particuliers

Enfant et adolescent

Fréquence des céto-acidoses au sein de cette population : éducation des médecins généralistes et scolaires, des familles pour favoriser une reconnaissance précoce

Risque d'œdème cérébral accru en réanimation lors des acidocétoses (instaurer une correction progressive de la natrémie/glycémie)

Hypoglycémie : l'innocuité cérébrale des hypoglycémies sévères n'est pas prouvée chez l'enfant, d'où les objectifs + larges d'HbA1c dans cette population

Le diabète est difficile à équilibrer (à la puberté : augmentation des besoins en insuline de 50%) / le traitement est mal accepté pendant l'adolescence

Intérêt de la pompe à insuline chez le jeune enfant

Scolarité adaptée : projet d'accueil individualisé ++

Au cours de la grossesse

Pronostic quasi-normal avec un équilibre parfait dès la conception

Si désir de grossesse : utiliser les analogues de l'insuline (qui ont l'AMM chez la femme enceinte)

Profil glycémique :

• Baisse physiologique de l'HbA1c (et le reflet temporel est trop long pour être fiable)
• Augmentation des besoins en fin de grossesse et diminution en en post-partum précoce
• Risque d'aggravation de la rétinopathie et de la néphropathie si elles n'étaient pas parfaitement stabilisées auparavant

Contre-indication absolue de la grossesse en cas d'insuffisance coronaire instable

Objectifs glycémiques très stricts : HbA1c inférieure à 6,5% / glycémie à jeun inférieure à 0,9 g/L et en post-prandial inférieure à 1,2 g/L

Suivi diabéto-obstétrical au moins 1 fois par mois / hospitalisation parfois nécessaire en cas de déséquilibre

Chez le sujet âgé

Ne pas craindre l'insulinothérapie : elle permet de diminuer les prises orales / évite les interférences médicaments / mais nécessitent un accompagnement humain

La venue à domicile du patient d'une infirmière pour la mesure de la glycémie et l'injection d'insuline est généralement souhaitable

Surveillance

Trimestrielle : par le médecin traitant

• Clinique
• Paraclinique : dosage d'HbA1c

• Généralités
• Recherche de complications

• Reprise de l’éducation / analyse du carnet de surveillance
• Prise du poids / indice de masse corporelle / pression artérielle

• A faire toujours dans le même laboratoire / ± espacer à 6 mois si le diabète est équilibré

Annuelle : par le spécialiste

Clinique : mêmes modalités

Paraclinique : recherche des complications

• HbA1c (dans le cadre du dosage trimestriel) / glycémie veineuse
• Ophtalmologiques
• Rénales
• Cardiovasculaires

• En l’absence de rétinopathie diabétique / rétinopathie diabétique non proliférante minime : photographies du fond d’œil 1 fois par an (ou 1 fois tous les 2 ans en cas de bon contrôle de la glycémie et de la pression artérielle)
• Si rétinopathie diabétique non proliférante modérée à sévère : photographies du fond d’œil tous les 4-6 mois
• Si facteurs de risque d’évolution rapide : photographies du fond d’œil tous les 4 mois

• Créatinine / clairance (Cockcroft) / débit de filtration glomérulaire par CKD-EPI / micro-albuminurie ± protéinurie des 24 heures si la micro-albuminurie est positive

• Electrocardiogramme : systématique
• Consultation chez le cardiologue 1 fois par an si patient symptomatique / âgés / avec une longue durée d'évolution du diabète / en cas de diabète compliqué

• Indications d’une épreuve d’effort (électrocardiogramme d'effort / échographie cardiaque de stress / scintigraphie)
• Artériopathie
• Bilan lipidique : systématique

• Coronaropathie et dernier bilan datant de plus de 2 ans
• Symptômes / signes cliniques / anomalies à l'électrocardiogramme
• Patient à risque cardiovasculaire élevé
• Exercice physique d’intensité élevée / reprise d'activité physique après 45 ans

• Doppler artériel des membres inférieurs et mesure des index de pression systolique en cas de diabète évoluant depuis au moins 20 ans ou de patient âgé de plus 40 ans / à refaire 1 fois par 5 ans (ou avec un contrôle + fréquent en présence de facteurs de risque)

• Infectieuses

• Consultation chez le dentiste 1 fois par an
• Bilan stomatologique ± panoramique dentaire
• ± consultation podologue si pied diabétique de grade 2 / 3

DIABETE DE TYPE 2

Généralités

Épidémiologie

80-90% des diabètes

Concerne 2,78% de la population assujettie au régime général / et concerne 3,95% de la population globalement (et 0,41% traités par insuline seule)

Plus de 2,5 millions de diabétiques en France / dont 200-300 000 sont traités par régime seul

La prévalence augmente avec l'âge : le diabète de type 2 atteint quasiment 10% des 65-79 ans / avec une augmentation de prévalence de 5,7% par année écoulée

Facteurs de risque : obésité / anomalie du métabolisme glucidique / antécédents familiaux de diabète de type 2 / ethnies (noirs, hispaniques)

Age de découverte : il est de 50 ans en moyenne / mais on en découvre parfois désormais chez des adolescents obèses

Physiopathologie

Facteurs génétiques ++

• Mode de transmission inconnu / maladie polygénique
• Prédisposition génétique certaine : 90-100% de concordance entre des jumeaux homozygotes
• Gènes incriminés : rôle du développement pancréatique ou de la synthèse de l'insuline

• Risque de 2-4% en population générale / de 10-30% si 1 apparenté au 1e degré est atteint / de 30-60% si les 2 parents sont diabétiques de type 2

• Plus de 80 locus géniques sont associés au diabète de type 2 (mais leur odds-ratio propre de survenue est toujours inférieur à 1,5)

Mécanismes moléculaires

• Glucotoxicité
• Lipotoxicité
• Adipokines : l'insulinorésistance est en partie liée à la sécrétion d'adipokines par les adipocytes (TNF notamment..)

• L'hyperglycémie aggrave le déficit de l'insulinosécrétion pancréatique et l'insulinorésistance
• Notamment par augmentation du seuil du "glucose sensor" des cellules bêta

• Non freination de la lipolyse : augmentation des acides gras libres dans le sang & augmentation du "seuil sensor" d'insulino-sécrétion, aggrave la diminution d'insulinosécrétion
• Augmentation de l'utilisation de glucose stimulée par l'insuline

Conséquences pathologiques

L’association de l'insulino-résistance et de l'insulinopénie est nécessaire à l’émergence d’un diabète de type 2

Insulinorésistance

• Définition : incapacité de l'insuline à obtenir une réponse maximale au niveau de ses organes cibles :
• Cet hyperinsulinisme réactionnel peut entraîner une hypertension artérielle / une augmentation des LDL / une baisse des HDL
• Evolution

• Au niveau du muscle lors de charge en glucose : défaut de captation musculaire du glucose, baisse de la clairance des triglycérides
• Au niveau hépatique : hausse de la production hépatique de glucose (entraîne l'hyperglycémie à jeun) / augmentation de la synthèse des VLDL
• Au niveau des apidocytes : lipolyse accrue / augmentation des acides gras libres circulants

• Avec un pancréas fonctionnel : entraîne un hyperinsulinisme compensatoire, pas de diabète initialement (étape de l'intolérance au glucose)
• Avec un pancréas dysfonctionnel : adaptation impossible, émergence du diabète

Insulinopénie relative

• Définition : insuffisance de sécrétion d'insuline compte tenu du niveau de glycémie
• Elle est présente dès le début de la maladie, évolutif, inéluctable, et s'aggrave avec la durée et l'âge du diabète (jusqu'à l'insulino-dépendance totale)

Facteurs environnementaux

Obésité androïde : principal facteur favorisant de l’insulinorésistance (80-90% des patients diabétiques de type 2 sont en surpoids ou obèses)

Syndrome métabolique

Dépistage du diabète de type 2

Indications

• Tout patient de plus de 45 ans avec au moins 1 des facteurs suivants
• Autres circonstances : à la médecine du travail / aux urgences / en secteur communautaire dans les populations à risque

• IMC supérieur ou égal à 28 kg/m²
• Sédentarité (moins de 30 minutes 3 fois par semaine d'activité physique)
• Antécédent de diabète au premier degré
• Origine non caucasienne / patient migrant
• Antécédent de diabète gestationnel / de macrosomie fœtale
• Hypertension artérielle traitée ou non
• Dyslipidémie (HDL < 0,35 g/L ou triglycérides > 2 g/L)
• Traitement inducteur de diabète / anomalie de glycorégulation ou pré-diabète
• Précarité (score EPICES > 30)
• Dépistage à refaire 1 fois par an si glycémie à jeun entre 1,1 et 1,26 g/L (= pré-diabète) / 1 fois tous les 1 à 3 ans si glycémie inférieure à 1,10 g/L

Diagnostic

Examen clinique

Découverte fortuite le plus souvent car asymptomatique

Interrogatoire

• Terrain : âge mur / contexte de surpoids ou d'obésité
• Antécédents personnels : intolérance au glucose / diabète gestationnel / syndrome des ovaires polykystiques (terrain favorisant)
• Antécédents familiaux : diabète de type 2 / intolérance au glucose / diabète gestationnel
• Recherche des facteurs de risque cardiovasculaires : systématique

Diagnostic positif

• Syndrome cardinal / acidocétose
• Signes en cas de diabète décompensé
• Examens systématiques
• Eléments d'orientation vers un diabète de type 2

• Ces signes sont rares dans un contexte de diabète de type 2
• Signent un stade d'insulino-requérance
• Polyurie / polydipsie (soif) / amaigrissement

• Prurit vulvaire chez la femmes / balanite chez l'homme
• Infections récidivantes ou traînantes

• A la bandelette urinaire : cétonurie absente dans la grande majorité des cas
• Glycémie capillaire puis veineuse

• Syndrome métabolique
• Eliminer les arguments en faveur d’un diabète secondaire
• Recherche de complications : souvent présentes du fait du retard diagnostique

• Age de moins de 40 ans / IMC de moins de 25
• Altération de l'état général / absence d’antécédent familial
• Hyperglycémie inaugurale haute et symptomatique
• Antécédents familiaux d’hémochromatose

Évolution

Aggravation de l'insulinopénie avec le temps / le diabète devient ensuite insulino-requérant dans la majorité des cas

L'évolution dépend de l'équilibre glycémique (s'il est mal contrôlé, risque de glucotoxicité et de lipotoxicité au niveau cellulaire)

Le pronostic dépend principalement des complications liées au diabète

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif : glycémie veineuse
• Pour éliminer un diabète secondaire
• Pour évaluer le retentissement : bilan initial

• Hémochromatose : bilan martial ± échographie hépatique
• Pancréatite chronique : scanner abdominal / stéatorrhée / élastase fécale
• Cancer du pancréas : échographie abdominale ± TDM / surtout en cas d'altération de l'état général traînante
• ± autres examens selon le contexte (génétique…)

• Ne doit pas retarder le traitement
• Cardiovasculaire
• Métabolique : HbA1c
• Rénal : micro-albuminurie ± protéinurie des 24 heures si la micro-albuminurie est positive / créatinine / clairance (Cockcroft) / débit de filtration glomérulaire par le CKD-EPI
• Neurologique : examen complet ± consultation d’un neurologue et examens spécialisés
• Infectieux : consultation stomatologique / examen des pieds
• Ophtalmologique : consultation ophtalmologique avec fond d’œil dès le diagnostic

• Systématiquement : électrocardiogramme / bilan lipidique / index de pression systolique
• Selon le contexte : examen d'effort / écho-doppler des troncs supra-aortiques / écho-doppler des membres inférieurs et de l’aorte

Traitement

Mise en condition

Hospitalisation non nécessaire en cas de simple hyperglycémie modérée

Prise en charge ambulatoire / au long cours / pluridisciplinaire

Consultation d’annonce initiale

• Ce que le patient doit savoir à propos de la physiopathologie du diabète de type 2
• A propos du traitement : la prise en charge doit être globale / définie avec un objectif pondéral, d'HbA1c, lipidiques, tensionnels

• L'insulinorésistance correspond à une réponse diminuée à l'administration d'insuline exogène
• Elle est favorisée par l'obésité / l'âge / la sédentarité / la génétique
• Elle est associée dans le cadre du syndrome métabolique à de l'obésité androïde + une hypertension artérielle / une hypertriglycéridémie / une baisse des HDL / une hyperglycémie à jeun ou un diabète

• Moyens disponibles : sevrage tabagique / activité physique / diététique / médicamenteux / et importance de l'observance du patient
• Informer de la nécessité probable d'utiliser l'insuline dans l'évolution de la maladie (par aggravation progressive de l'insulinopénie)

Objectifs du traitement : normalisation de l'HbA1c / amélioration des glycémies et de l'insulino-sensibilité / prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires

Mesures hygiéno-diététiques

Il s'agit toujours du traitement de première intention

Mêmes modalités que pour le diabète de type 1

Pour l'activité physique

• L'évaluation du patient peut au préalable nécessiter une évaluation cardiologique et podologique
• Intérêts
• Type d'exercice physique
• Durée de l'exercice physique
• Contre-indications : insuffisance coronarienne non stabilisée / rétinopathie proliférante non stabilisée
• Surveillance
• Education : le patient doit comprendre bénéfice de l'activité physique, l'intérêt des activités quotidiennes (vélo..) et la notion de progression de l'activité physique selon ses capacités

• Permet de diminuer l'incidence du diabète de type 2 en population à risque / permet une amélioration de l'insulino-résistance et des paramètres métaboliques (mais cette action est brève, sur 24-30 heures)
• Elle permet d'améliorer les chiffres tensionnels à l'effort / augmente la masse maigre et diminue la masse grasse, sans modification pondérable notable

• Exercices d'endurance (marche, vélo…) et de résistance (renforcement) à combiner si possible
• Exercices d'endurance
• Le début de reprise d'activité physique doit être progressif (± à l'aide de professionnels) / profiter des actes de la vie courante, ludiques, professionnels pour faire de l'activité physique
• L'intensité est adaptée au contexte de sédentarité du patient, sans jamais dépasser 50-70% de fréquence maximale théorique (FMT : correspond à [220 – âge] battements par minute)

• Exercice d'intensité modérée (40-60% de VO2 maximale ou 3-6 MET (Metabolic Equivalent of Task)) et de longue durée (au moins 30 minutes, 5 fois par semaine)
• Exercice intense (supérieur à 60% de la VO2 maximale ou supérieur à 6 MET) / à ajouter à un exercice modérée avec des durées + courtes (3 fois 20 minutes par semaine)

• Au moins 30 minutes par jour par tranches de 10 minutes / insister sur la lutte contre les comportements sédentaires (prendre le vélo, monter les escaliers..)
• Objectif : minimum 150 minutes (3 à 5 sessions) et au moins 3 séances par semaine / ne pas passer plus de 2 jours sans activité physique

• Surtout en cas de risque d'hypoglycémie en reprise ou d'activité d'intensité et/ou de durée inhabituelles / les résultats sont consignés sur un carnet
• Le bénéfice est marqué notamment en phase postprandiale (en cas d'exercice d'endurance surtout)
• La prescription de l'exercice physique est un acte médical donc à évaluer selon les risques propres du patient

Alimentation

• Régime hypocalorique en cas de surcharge pondérale
• Régime équilibré / sans sucres d'absorption rapide
• Objectifs : perte de 5-10% du poids au diagnostic si surcharge pondérale / correction des troubles alimentaires (grignotages ++)
• Prescription diététique : tient compte du poids / de l'activité physique / des habitudes alimentaires / des interdits éventuels / de l'ethnie / des contraintes professionnelles
• Principes généraux

• Apport calorique adapté au poids / avec 3 repas journaliers
• Glucides : correspondent à 50-55% de la ration totale (moins en cas d'hyper-triglycéridémie ou d'obésité morbide)
• Lipides : correspondent à 30-35% de l'apport total, limiter les acides gras saturés et privilégier les oméga-3
• Protides : 20% de l'apport calorique (1 gramme par kilogramme par jour)
• Il n'y a pas de contre-indication totale de la consommation d'alcool (maximum 20 grammes par jour / prudence si des traitements hypoglycémiants sont associés)

• Limiter les sucres purs sans les diaboliser (sucre, bonbons, miel…)
• Ils doivent être pris au sein d'un repas mixte (les légumes-féculents sont associés à une augmentation de l'absorption et à une diminution du pic prandial d'hyperglycémie)
• Préférer les aliments à index glycémique bas (pâtes, légumes secs…)
• Exemple : 100 grammes de féculents cuits (20 grammes de glucides) correspondent à 100 grammes de pommes de terre-pâtes-riz-semoule, correspondent à 60 grammes de légumes secs, correspondent à 40 grammes de pain ou à 30 grammes de farine
• Un fruit de 150 grammes (15 grammes de glucides : 1 pomme, orange, poire, pêche, brugnon) correspond à un ½ pamplemousse, soit 2 clémentines ou 3 abricots

Traitement médicamenteux : antidiabétiques oraux (ADO)

Rationnel

Il n'y a pas de bénéfice certain de la stratégie de contrôle glycémique (sauf pour une réduction modeste risque relatif d'infarctus non fatal en cas bon contrôle de la glycémie)

Il existe une surmortalité en cas de contrôle glycémique trop poussé chez les patients diabétiques anciens

Les traitements par inhibiteurs de l'enzyme de conversion et par statine diminuent la mortalité et les complications du diabète

Biguanide : metformine (= insulinosensibilisateur : le seul)

• Mode d’action
• Contre-indications
• Effets secondaires

• Diminue l’insulinorésistance (au niveau hépatique surtout)
• Inhibe la néoglucogenèse / effet anti-lipolytique
• Absence de prise de poids / prévention de cancers
• Effet métabolique attendu : dimintuion d'1% de l'HbA1c / protection cardiovasculaire (mais niveau de preuve faible)

• Débit de filtration glomérulaire < 30 mL/min / diminuer la dose de moitié si le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 60 mL/min
• Hypoxie
• Déshydratation
• Insuffisance hépatocellulaire sévère
• Insuffisance cardiaque (contre-indication relative)
• Insuffisance respiratoire

• Signes digestifs (douleurs abdominales, diarrhées : fréquents, souvent transitoires), médicament à prendre en milieu ou fin de repas
• Acidose lactique (grave, survient uniquement en cas de non respect des contre-indications)
• Pas d'hypoglycémie (sauf en cas de prise d'alcool associée)
• Bilan préthérapeutique : bilan hépatique / bilan rénal (puis à répéter une fois tous les 3-6 mois) / augmenter les doses progressivement pour limiter les effets secondaires

Insulino-sécréteurs

Sulfamides hypoglycémiants : glicazide (Diamicron®) / glibenclamide / glimepiride / glipizide

• Mode d’action
• Effets secondaires
• Interactions (liées à la liaison à l'albumine) : antivitamine K / diurétiques / anti-inflammatoires non stéroïdiens / miconazole
• Contre-indications
• Bilan préthérapeutique : bilans hépatique et rénal

• Stimulent la libération de l’insuline par le pancréas sans influer sur sa synthèse
• Se lient au récepteur SUR situé sur les cellules β
• Effet métabolique attendu : diminution d'1% d'HbA1c / pas de preuve d'efficacité sur les complications sauf sur la rétinopathie diabétique

• Hypoglycémie (notamment en cas d'interactions / de dosage inadapté)
• Allergie / prise de poids

• Insuffisances hépatique et rénale sévères (débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 mL/min)
• Allergie aux sulfamides / grossesse, allaitement
• Association au miconazole

Glinides

• Mode d’action
• Effets secondaires

• Pareil que les sulfamides / mais d'action très rapide ("couvre le repas") / il ne faut pas prendre de comprimé en absence de prise alimentaire
• Ils agissent sur un récepteur différent que les sulfamides (sur la protéine KIR)
• Effet métabolique attendu : diminution d'1% d'HbA1c

• Hypoglycémie mais moins fréquente qu’avec les sulfamides
• Pas d’allergie croisée avec les sulfamides
• Pas de contre-indication rénale ++ (extension d'AMM dans l'insuffisance rénale sévère) / utilisable chez le sujet âgé jusqu'à 75 ans
• Contre-indications : grossesse / allaitement / insuffisance hépatique

Inhibiteurs des α-glucosidases : miglitol / ascarbose

• Mode d’action
• Effets secondaires
• Contre-indications : maladies digestives chroniques / insuffisance rénale sévère avec débit de filtration glomérulaire inférieur à 25 mL/min

• Réduisent la vitesse de digestion des polysaccharides (amidon) dans l’intestin et donc diminuent l’absorption du glucose
• Donc action sur l’hyperglycémie post-prandiale (baisse de 20%) / utilisable chez le sujet âgé, l'insuffisant rénal avec une clairance supérieure à 25 mL/min, en cas d'insuffisance hépatocellulaire
• Effet métabolique attendu : diminution de 0,5% d'HbA1c

• Flatulences / diarrhées / pas d'hypoglycémie s'il est donné seul (si hypoglycémie, donner du glucose car le saccharose est moins absorbé)
• Augmentation progressive de la posologie pour diminuer les effets secondaires

Voie des incrétines

Physiologie : GLP-1 / GIP

• Ce sont des hormones sécrétées par l’intestin en post-prandial selon le repas / très faiblement en dehors des repas
• Rôles

• Elles stimulent la sécrétion d’insuline ; elles sont donc peu sécrétées à jeun
• Elles diminuent la sécrétion de glucagon
• Elles ralentissent aussi la vidange gastrique, entraîne une satiété précoce / des troubles digestifs

Médicaments utilisant cette voie métabolique

• Inhibiteurs des DPP-4 : gliptines (sitaglipitine, vildagliptine, saxagliptine)
• Analogues du GLP-1 : exenatide / liraglutide / dulaglutide
• Gliflozines : dapagliflozine / canagliflozine / empagliflozine

• Mode d’action
• Effets secondaires
• Contre-indications : insuffisance rénale sévère / insuffisance hépatique (transaminases supérieures à 3 fois la normale) / insuffisance cardiaque
• Surveillance : transaminases 1 fois tous les 3 mois durant la première année de traitement
• Spécialités : ils existent soit seuls soit associées à de la Metformine (Janumet® / Eucreas® / Komboglyze®…) donc bien penser à arrêter ces formes associées en cas d'injection de produit de contraste par exemple

• Ils empêchent la dégradation de GIP / GLP-1 en bloquant le DPP4 (qui inhibe leur sécrétion)
• Augmente l'insulinosécrétion en fonction de la glycémie / diminuent les glycémies post-prandiales / absence de prise de poids, utilisable chez le sujet âgé
• Effet métabolique attendu : diminution de 0,5-1% d'HbA1c

• Infections ORL / nausées (moins fréquent qu'avec les analogues du GLP-1) / hypoglycémie
• Allergie (rare mais grave : rash, angioedème… favorisés par prise d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion)
• Insuffisance cardiaque avec la saxagliptine

• Particularités : c'est un traitement en voie sous-cutanée / avec une augmentation des doses progressive (pour diminuer les effets indésirables à type de nausées)
• Mode d’action : reproduit l'action du GLP-1
• Intérêts : amélioration glycémies pré et surtout post prandiales / pas d'hypoglycémie engendrée / permet une perte de poids / amélioration d'une dyslipidémie, d'une hypertension artérielle ± d'une stéatose
• Effets secondaires

• Non indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance inférieure à 30 mL/min)
• Pas de données chez l'enfant et le sujet de moins de 18 ans
• Contre-indication en cas de maladie inflammatoire chronique de l'intestin

• Troubles digestifs (nausées, diarrhées) / hypoglycémies s'ils sont associées à des insulino-sécréteurs
• Pancréatite aiguë (controversé)

• Mode d’action : augmentation de l'élimination rénale de glucose par inhibition du co-transporteur rénal SGLT2
• Effets attendus : pas d'hypoglycémie si donnés seuls en traitement / permettent une baisse de l'HbA1c, de la pression artérielle, de la perte de poids (& serait efficace sur la morbidité cardiovasculaire)
• Effets secondaires : infections génitales, infections urinaires / acidocétose

Insulinothérapie

Modalités

La surveillance, l'éducation thérapeutique du patient… est semblable à celle utilisée dans le diabète de type 1

Indications

Signes d'insulino-requérance (amaigrissement, asthénie, amyotrophie voire syndrome polyuro-polydipsique)

Après vérification de l'observance du patient / en cas d'HbA1c supérieure aux objectifs sous traitement médicamenteux (selon l'algorithme)

Contre-indication ou intolérance aux antidiabétiques oraux

Dans certaines situations transitoires (plaie de pied, chirurgie, grossesse…)

Schémas

• Insulinothérapie combinée
• Insulinothérapie exclusive

• Injection d'insuline associée à de la metformine essentiellement (arrêt des traitements par suflamide, inhibiteur DPP-4..) / ne peut s'envisager qu'en cas d'insulino-requérance partielle seulement
• Débuter par une insuline NPH au coucher (à utiliser en 1e d'après la HAS) / ou par un analogue lent au coucher sinon (Lantus®, Lévémir®)
• Possibilité de faire l'injection à d'autres moments que le coucher si utilisation du Lantus®
• Débuter par une dose 0,2 unité/kg de poids par jour / adaptation progressive selon les résultats de glycémie à jeun (environ 40 unités par jour ou 0,45 unité par kilogramme de poids
• L''objectif de glycémie à jeun à atteindre sous insuline est inférieur à 1,1g/L
• Intérêts de la forme combinée : simplicité de l'adaptation sur la glycémie du matin / l'efficacité est comparable à 2 injections par jour et pas de prise de poids associée
• Mais cette méthode est seulement transitoire (elle est possible tant que persiste une insulinosécrétion résiduelle)

• 2 à 4 injections d'insuline / l'avis du diabétologue est toujours nécessaire à ce moment-là
• Schéma : mélange de rapide/intermédiaire / schéma basal/bolus… (on retrouve les schémas utilisés dans le diabète de type 1)
• Attention : l'insulinothérapie est une contre-indication au renouvellement du permis poids lourd (C, D, E), sauf après un avis spécialisé favorable

• Le sujet diabétique doit se soumettre à un contrôle médical auprès du médecin agréé par la préfecture de son lieu de résidence

Objectifs glycémiques

Stratégie thérapeutique

Principe général : ne pas associer deux hypoglycémiants de la même classe

Escalade thérapeutique

Elle se fait après 3 à 6 mois d’une bonne observance à dose maximale

Si l'objectif n'est pas atteint ou si la diminution d'HbA1c a été inférieure ou égale à 0,5 %

Si le patient tolère la metformine et les sulfamides hypoglycémiants

• En 1ère intention : metformine
• En cas d'échec : metformine + sulfamides hypoglycémiants
• En cas de 2ème échec
• En cas de 3ème échec et pas de contre-indication à l’insuline : insulinothérapie

• Ecart de moins de 1% à l'objectif (au choix)
• Ecart supérieur ou égal à 1% à l'objectif ou échec d’une première trithérapie

• Metformine + sulfamides hypoglycémiants + inhibiteurs des α-glucosidases
• Metformine + sulfamides hypoglycémiants + sitagliptine

• Cas général : associer metformine + sulfamide hypoglycémiant + insuline
• Si IMC supérieur ou égal à 30 / prise de poids sous insuline / risque d’hypoglycémies : metformine + sulfamides hypoglycémiants + analogue du GLP-1

Si le patient est intolérant ou contre-indiqué à la metformine mais les sulfamides hypoglycémiants utilisables

• En 1ère intention : sulfamide hypoglycémiant
• En cas d'échec
• En cas de 2ème échec et pas de contre-indication à l’insuline : insulinothérapie

• Ecart de moins de 1% à l'objectif (au choix)
• Ecart supérieur ou égal à 1% à l'objectif ou échec d’une première bithérapie

• Sulfamides hypoglycémiants + inhibiteurs des α-glucosidases
• Sulfamides hypoglycémiants + inhibiteur de la DPP-4

• Cas général : sulfamides hypoglycémiants + insuline
• Si IMC supérieur ou égal à 30 / prise de poids sous insuline : sulfamides hypoglycémiants + analogues du GLP-1

Si le patient intolérant ou contre-indiqué aux sulfamides hypoglycémiants mais pas à la metformine

En 1ère intention : metformine

En 2ème intention

• Ecart de moins de 1% à l'objectif
• Ecart supérieur ou égal à 1% à l'objectif ou échec d’une première bithérapie

• Si prise alimentaire irrégulière : metformine + repaglinide
• Si risque d’hypoglycémie (au choix)

• Cas général : metformine + inhibiteurs des α-glucosidases
• Si prise de poids préoccupante : metformine + inhibiteurs de la DPP-4

• Cas général : metformine + insuline
• Si IMC supérieur ou égal à 30 / prise de poids sous insuline / risque d’hypoglycémies : metformine + analogues du GLP-1

Si diabète très déséquilibré d’emblée avec glycémies supérieures à 3 g/L répétées et/ou HbA1c supérieures à 10 %

Envisager un schéma insulinique intensifié d’emblée (ou une bithérapie médicamenteuse)

Cas particuliers

• En cas d'insuffisance rénale
• Patient âgé de plus de 75 ans

• Aux stades 3A / 3B : adapter les posologies / attention aux interactions
• Aux stades 4 / 5 : les seules classes autorisées sont l'insuline / le repaglinide / les inhibiteurs de α-glucosidases (entre 30 et 25 mL/min de débit de filtration glomérulaire) / les inhibiteurs de la DPP-4

• Contre-indication aiguë aux antidiabétiques oraux / situation à risque de déséquilibre : surveillance accrue / ± utiliser de l'insuline de façon temporaire
• Ecart de moins de 0,5% à l'objectif et sujet fragile ou malade : abstention thérapeutique possible avec surveillance

Education thérapeutique

Auto-surveillance glycémique

Rationnel

• L'assurance maladie rembourse 200 bandelettes réactives par an pour les sujets diabétiques non insulino-traités (± + de 200 bandelettes remboursées en cas de traitement à risque d'hypoglycémie)
• Intérêts de cette méthode (donc à ne jamais proposer en systématique)

• Sensibiliser le patient à l'intérêt de la diététique et à une activité physique régulière (le patient peut observer les effets sur sa glycémie)
• Déterminer la posologie de sulfamides hypoglycémiants nécessaire ou après l'ajout d'un traitement pouvant modifier les glycémies (inhibiteurs de l'enzyme de conversion par exemple..)
• En cas de maladie intercurrente ou lors de la prescription d'un médicament diabétogène / pour suivre l'évolution d'une insulinopénie

Rythme général

1 à 3 cycles hebdomadaires / à faire à jeun au réveil, à 12 heures avant le déjeuner et à 17 heures

Chez les patients insulino-traités

• Rythme
• Objectifs

• A faire au moins 4 fois par jour s'il y a plus d’une injection d’insuline par jour / 2 à 4 dosages si une seule dose d'insuline

• 0,7 – 1,2 g/L avant les repas / moins de 1,80 g/L en post prandial

Patients chez qui une insulinothérapie est envisagée à court ou moyen terme : faire 2 à 4 glycémies par jour

Patients traités par des insulinosécréteurs : glycémies 2 fois par semaine à 2 fois par jour

Patient déséquilibré par un évènement intercurrent : glycémies sur au moins 2 jours par semaine / 2 par jour au maximum

Autres patients : la surveillance n'est pas indiquée

Education thérapeutique : ce que le patient doit savoir

• L'HbA1c est le reflet de l'équilibre glycémique sur 2-3 mois / ce n'est pas une moyenne des glycémies / elle est à faire tous les 3-4 mois
• L'objectif d'HbA1c se définit pour chaque patient : le patient est informé de son objectif
• L'absence d'hypoglycémie constitue un autre critère d'équilibre du diabète

Autres mesures : mêmes modalités que pour le type 1

Contrôle du risque cardiovasculaire

Arrêt du tabac

Elle est systématique

Recourir à des substituts nicotiniques ± consultation d’addictologie

Contrôle de la pression artérielle

• Objectifs
• Traitement : mesures hygiéno-diététiques classiques / privilégier un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un antagoniste de récepteur de l'angiotensine II

• Cas général : inférieur à 140/90 mmHg

Contrôle du bilan lipidique

Objectif : LDL inférieur à 1 g/L ou 0,7 g/L selon le cas

Traitement : mesures classiques de la dyslipidémie

Aspirine

Prévention primaire : très discutée dans le diabète de type 2 / à voir selon le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire, sur avis de spécialiste

Prévention secondaire : systématique

Mesures associées

Prise en charge à 100% en affection longue durée

Accompagnement et soutien psychologique

Proposer l'adhésion à une association de patients

Port d’une carte / vaccination contre la grippe

Contraception

• Il faut programmer la grossesse donc intérêt d'une contraception efficace
• Discuter entre gynécologue et diabétologue de la contraception : oestro-progestative si femme jeune sans complication / dispositif intra-utérin possible aussi / utiliser des progestatifs sinon
• Le choix se fait selon l'ancienneté du diabète, la présence de complications ou non, la parité de la patiente, le mode de vie, d'éventuelles contre-indications gynécologiques, nutritionnelles, métaboliques..

Surveillance

Trimestrielle : par le médecin traitant

• Clinique
• Paraclinique : dosage d'HbA1c

• Généralités
• Recherche de complications

• Reprise de l’éducation / analyse du carnet de surveillance
• Prise du poids / indice de masse corporelle / pression artérielle

• A faire toujours dans le même laboratoire / ± espacer à 6 mois si le diabète est équilibré

Annuelle : par le spécialiste

Clinique : mêmes modalités

Paraclinique : recherche des complications

• HbA1c (dans le cadre du dosage trimestriel) / glycémie veineuse
• Ophtalmologiques
• Rénales
• Cardiovasculaires
• Infectieuses

• En l’absence de rétinopathie diabétique / rétinopathie diabétique non proliférante minime : photographies du fond d’œil 1 fois par an (ou 1 fois tous les 2 ans en cas de bon contrôle de la glycémie et de la pression artérielle)
• Si rétinopathie diabétique non proliférante modérée à sévère : photographies du fond d’œil tous les 4-6 mois
• Si facteurs de risque d’évolution rapide : photographies du fond d’œil tous les 4 mois

• Créatinine / clairance (Cockcroft) / débit de filtration glomérulaire par CKD-EPI / micro-albuminurie ± protéinurie des 24 heures si la micro-albuminurie est positive

• Electrocardiogramme : systématique
• Consultation chez le cardiologue 1 fois par an si patient symptomatique / âgés / avec une longue durée d'évolution du diabète / en cas de diabète compliqué
• Indications d’une épreuve d’effort (électrocardiogramme d'effort / échographie cardiaque de stress / scintigraphie)
• Artériopathie
• Bilan lipidique : systématique

• Coronaropathie et dernier bilan datant de plus de 2 ans
• Symptômes / signes cliniques / anomalies à l'électrocardiogramme
• Patient à risque cardiovasculaire élevé
• Exercice physique d’intensité élevée / reprise d'activité physique après 45 ans

• Doppler artériel des membres inférieurs et mesure des index de pression systolique en cas de diabète évoluant depuis au moins 20 ans ou de patient âgé de plus 40 ans / à refaire 1 fois par 5 ans (ou avec un contrôle + fréquent en présence de facteurs de risque)

• Consultation chez le dentiste 1 fois par an
• Bilan stomatologique ± panoramique dentaire
• ± consultation podologue si pied diabétique de grade 2 / 3

COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES

Acidocétose diabétique

Physiopathologie

Définition

Elle associe une actéonurie marquée, une glycosurie supérieure à 2 croix, une glycémie supérieur à 2,5 g/L, un pH veineux inférieur 7,25 avec une concentration en HCO3 inférieure 15 mEq/L (acidose métabolique)

Son incidence est de 2-4% par an et par patient / sa mortalité est faible (moins de 5% des sujets)

Étiologies

• Déficit absolu en insuline : inaugural du diabète de type 1 ou en cas d'arrêt de l'insulinothérapie
• Déficit relatif : diabète associé à un facteur surajouté (infection, infarctus, corticoïdes…)
• L'étiologie n'est pas retrouvée dans 25% des cas

Troubles acido-basiques

• Natrémie
• Kaliémie
• Acidose : elle est liée à la production accrue de corps cétoniques qui entraîne accumulation d'ions H+

• Généralités : l'hyponatrémie est quasi-constante dans l’acidocétose diabétique
• Mécanismes

• Fuite de sodium concomitante à la diurèse osmotique
• Fuite sur les troubles digestifs (vomissements / diarrhée)

• Acidose, le potassium intracellulaire échangé avec un H+ sérique, entraîne une hypokalicytie et une hyperka liémie relative
• A la correction de l’acidose, réintégration des ions potassium, risque d'hypokaliémie

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : diabète de type 1 dans 90% des cas / mais elle est possible aussi avec un type 2
• Anamnèse : recherche d’un syndrome cardinal négligé dans la semaine
• Recherche de facteurs déclenchants

• Iatrogènes : arrêt de l’insuline (installation en 24 heures) / corticothérapie sans adaptation autre du traitement
• Infection intercurrente : rechercher un foyer infectieux
• Syndrome coronarien aigu : à éliminer systématiquement / il peut être silencieux si le diabète est évolué
• Grossesse : doser les hCG chez une femme jeune

Stade de pré-coma

• Syndrome cardinal modéré
• Syndrome de cétose modéré
• Syndrome d’acidose métabolique modéré
• Diagnostic positif : à la bandelette urinaire

• Altération de l'état général
• Syndrome polyuro-polydipsique

• Haleine cétonique inconstante (odeur pomme reinette)
• Troubles digestifs mineurs

• Polypnée discrète
• Pas de troubles neurologiques

• Glycosurie : 3 croix
• Cétonurie : 3 à 4 croix

Stade de coma diabétique

• Syndrome cardinal sévère avec déshydratation globale
• Syndrome de cétose

• Extracellulaire : pli cutané / cernes / ± collapsus
• Intracellulaire : sécheresse muqueuse / soif intense / hyperthermie / ± vomissements / ± signes neurologiques

• Signes généraux : haleine cétonique frappée / douleurs musculaires voire crampes
• Signes digestifs : nausées-vomissements / diarrhée / douleurs abdominales pseudo-chirurgicales

Mais ces signes sont parfois liés au facteur déclenchant / des explorations à envisager en l'absence d'amélioration de ces signes lors de la disparition de l'acidocétose

• Syndrome d’acidose métabolique
• Diagnostic positif : à la bandelette urinaire

• Signes respiratoires : polypnée / ± dyspnée à 4 temps de Küssmaul si le pH est inférieur à 7,2
• Signes neurologiques : torpeur / syndrome confusionnel / ± coma calme sans signes de localisation

• Glycosurie : 3 croix
• Cétonurie : 3 à 4 croix

Diagnostic différentiel : cétose de jeûne (mais elle reste toujours modérée) / acidocétose alcoolique (avec prise d'alcool aiguë puis jeûne) / état de déshydratation globale

Examens complémentaires

• Ne doivent pas retarder le traitement / c'est une urgence thérapeutique
• Pour diagnostic positif : aucun / il est fait à la bandelette urinaire sur l'association glycosurie + cétonurie
• Pour évaluation du retentissement
• Pour recherche du facteur déclenchant

• Numération formule sanguine : hyperleucocytose à neutrophiles (de stress ± liée à une cause infectieuse) / hémoconcentration
• Electrocardiogramme : recherche des signes de dyskaliémie
• Gaz du sang : retrouvent une acidose métabolique non compensée à trou anionique élevé (une acidose très profonde n'est cependant pas un signe de mauvais pronostic)
• Ionogramme-urée-créatinine sanguins et urinaires
• Autres signes possibles : augmentation du phosphate (malgré un déficit cellulaire en phosphate) / augmentation de la lipase sans pancréatite associée

• Hyponatrémie / hyperkaliémie
• Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

• Bilan infectieux : hémocultures même sans fièvre / examen cytobactériologique des urines / radiographie thoracique / ± ponction lombaire si doute
• Recherche d’un syndrome coronarien aigu : enzymes cardiaques / électrocardiogramme
• hCG : chez une femme jeune

Traitement

Mise en condition

• Hospitalisation en réanimation selon la vigilance et l'hémodynamique
• Hospitalisation en médecine ou aux soins intensifs sinon
• Arrêt des traitements potentiellement nocifs

• Indications formelles: âgé/ pH < 7/ K+ < 4, > 6mM/ coma profond/ TA instable/ non-reprise de diurèse > 3h/ vomissements incoercibles

Traitement symptomatique

• Traitement d’un choc : si besoin / 500 mL de cristalloïdes en 20 minutes
• Oxygénothérapie : masque ± ventilation non invasive ± intubation selon l'état respiratoire
• Sonde naso-gastrique : en cas de vomissements importants
• Antalgique : adapté à la douleur

Rééquilibration hydroélectrique

• Réhydratation : NaCl 0,9% en fonction du ionogramme
• Supplémentation glucidique : G5-10% dès que la glycémie est inférieure à 2,5 g/L
• Supplémentation potassique : systématique sauf en cas d'anurie ou de signes d’hyperkaliémie à l'électrocardiogramme (éviter d'ajouter des ions HCO3 : cela augmente le risque d'œdème cérébral)

Insulinothérapie

• Modalités : insuline rapide en intraveineuse rapide jusque 24 heures après la disparition de la cétonurie / en général on ajoute 5 unités d'insuline rapide par croix de cétonurie
• Relais : par pompe à insuline / injections / reprise du traitement oral

• Peut majorer l'hypovolémie initialement (car transfert intracellulaire de glucose) / à poursuivre tant que persiste la cétonémie (tant qu'elle est supérieure à 0,5 mM)

Traitement étiologique

Rechercher et traiter la cause systématiquement

Mesures associées

• Bilan du diabète si épisode inaugural
• Reprendre l’éducation du patient sinon

Surveillance

• Clinique : bandelette urinaire et glycémie capillaire 1 fois par heure / dosage de glycosurie et cétosurie
• Paraclinique : électrocardiogramme et ionogramme sanguin 1 fois toutes les 4 heures
• Evolution : résolution sous traitement en 24-48 heures / risque iatrogène : œdème cérébral, surcharge hydrosodée
• Traitement préventif : règles éducatives pour le patient en cas de cétose (maintien de l'insuline même si inappétence ou vomissements, faire une bandelette urinaire si la glycémie devient supérieure à 2,5 g/L…)

Coma hyperosmolaire

Physiopathologie

Terrain : patient âgé, en défaut d'autonomie

• Présente une sensation de soif atténuée
• Mauvaise accessibilité aux boissons (ou qui compense par des boissons sucrées)
• Autonomie limitée / le traitement est effectué par l’entourage
• Mauvaise application des mesures hygiéno-diététiques / parfois inaugural

Facteurs déclenchants

• Toute cause de déshydratation
• Toute cause d’hyperglycémie
• Toute pathologie intercurrente : syndrome coronarien aigu / infection…

• Extra-cellulaire : digestive / diurétiques / chaleur
• Intracellulaire : diabète insipide

• Sodas / médicaments hyperglycémiants / corticothérapie, diurétiques…

Mécanisme

• Syndrome cardinal, déshydratation intracellulaire non compensée car sujet à autonomie limitée, hypernatrémie et hyperosmolarité
• Déshydratation, entraîne une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
• Pas de cétose car il existe un taux d’insuline résiduel dans le diabète de type 2
• Hyperglycémie : elle entraîne une hyperosmolarité donc attire l'eau intracellulaire, provoque une déshydratation intracellulaire / il existe une glycosurie quand les seuils de réabsorption tubulaire sont dépassés : cela entraîne la perte d'eau et de sel, provoque une déshydratation globale

Diagnostic

Examen clinique

• Terrain : diabète de type 2 seulement / antidiabétiques oraux mal équilibré ou non pris / parfois le diabète est méconnu (jusque 20% des cas)
• Signes positifs
• Remarque : on retrouve parfois des tableaux mixtes entre état hyperosmolaire et acidocétose selon les apports hydriques exogènes (qui s'ils sont diminués favorisent la déshydratation) et le degré de carence insulinique (qui favorise la céteogenèse)

• Syndrome cardinal : souvent incomplet par absence de la soif / déshydratation globale marquée
• Syndrome confusionnel : ± coma agité
• Fièvre (sur cause infectieuse déclenchante ou sur la déshydratation) / signes neurologiques parfois présents (crises convulsives)
• Signes négatifs : absence de signes d’acidose
• A la bandelette urinaire

• Glycosurie : 4 croix
• Cétonurie : 0 ou 1 croix

Examens complémentaires

• Ne doivent pas retarder le traitement / c'est une urgence
• Pour diagnostic positif
• Pour évaluation du retentissement

• Glycémie veineuse : 6 à 20 g/L
• Osmolalité
• Natrémie corrigée : supérieure à 155 mmol/L (elle est calculée par la formule [Nap + Glycémie(en mmol/L)x3])
• Absence de cétose et d'acidose (et la cétonurie est faible ou absente)

• (Na + K) x 2 + glycémie + urémie / normale = 300 ± 50
• Elle est augmentée dans ce cas

• Numération de la formule sanguine : hémoconcentration
• Gaz du sang : pas d’acidose
• Ionogramme-urée-créat sanguins et urinaires / électrocardiogramme

• Hypernatrémie / dyskaliémie
• Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

Complications spécifiques

• Hyperviscosité sanguine : thromboses vasculaires
• Hyperviscosité exocrine : conjonctivite / pancréatite / parodontite / stomatite
• Mortalité : 20 % des cas

Traitement

Mise en condition

• Systématiquement en réanimation
• Mise en place d’une voie centrale

Traitement symptomatique

Mêmes mesures que dans l’acidocétose

Réhydratation

• Modalités : prudente ++ car le NaCl 0,9% est hypotonique dans cette situation / on passe 1 litre la 1ère heure / 2-3 litres avant la 4ème heure / 4-6 litres entre 4 et 24 heures
• Si insuffisance cardiaque : adapter en fonction de la tolérance

• Ne pas dépasser 5 mOsml/L/h de correction pour limiter le risque d'œdème cérébral / passer 1-2g de KCl par litre de soluté (± ajouter des ions phosphore et magnésium)

Insulinothérapie

• Modalités : insuline rapide en intraveineuse rapide (à débuter après le début du remplissage)
• Objectif : glycémie inférieure à 2,5 g/L
• Relais : proposer une insulinothérapie à demeure / reprise d’un antidiabétique oral possible après reprise de l'éducation du patient

Traitement étiologique

A rechercher et traiter systématiquement

Mesures associées

Reprendre l’éducation du patient / reprise du traitement oral ensuite généralement

Surveillance

Clinique & paraclinique : bandelette urinaire et glycémie toutes les heures / ionogramme 1 fois toutes les 4 heures / ± utiliser la pression veineuse centrale pour monitorer le remplissage

Acidose lactique

Physiopathologie

Rappels métaboliques

• Pyruvate : c'est un produit de la glycolyse
• Glycolyse
• Acide lactique : il est normalement utilisé dans la néoglucogenèse
• Biguanides : ils inhibent la néoglucogenèse

• En l’absence d’hypoxie : le pyruvate rentre dans le cycle de Krebs et forme de l'ATP
• En situation d'hypoxie : le pyruvate passe par la voie anaérobie, il est dégradé en acide lactique, cela entraîne une acidose / des crampes musculaires

Facteurs déclenchants

• Accumulation de lactates
• Hyperproduction de lactates surajoutée

• Traitement par biguanides
• Insuffisance rénale ou hépatique
• Anesthésie / injection de produit de contraste iodé

• Insuffisances cardiaque ou respiratoire
• Tout type de choc
• Intoxication au monoxyde de carbone
• Hypercatabolisme protéique

Diagnostic

Examen clinique

• Terrain : patient âgé / sur un diabète de type 2 / traité par metformine
• Signes positifs

• Syndrome d’acidose
• Syndrome d’hyperlactatémie
• A la bandelette urinaire

• Douleurs diffuses / myalgies / douleurs abdominales
• Absence d’haleine cétonique

• Glycosurie : positive à au moins 2 croix
• Cétonurie : négative

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif : aucun n'est nécessaire
• Pour évaluation du retentissement

• Numération formule sanguine : signes d'hémoconcentration
• Electrocardiogramme : recherche des signes de dyskaliémie
• Gaz du sang : retrouve une acidose métabolique non compensée à trou anionique élevé
• Lactates : toujours supérieurs à 1 / mauvais pronostic s'ils sont supérieurs à 4
• Ionogramme-urée-créatinine sanguins et urinaires

• Natrémie variable
• Hyperkaliémie
• Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

Traitement

Mise en condition

• Urgence +++ / mortalité de 80%
• Hospitalisation en réanimation systématique

Traitement symptomatique

• Traitement d’un choc : si besoin / 500 mL de cristalloïdes en 20 minutes
• Oxygénothérapie : masque ± ventilation non invasive ± intubation selon l'état respiratoire
• Sonde naso-gastrique : en cas de vomissements importants
• Antalgique : selon la douleur
• Prévention de l’ulcère de stress par inhibiteurs de la pompe à protons par voie intraveineuse

Rééquilibration hydroélectrique

• Réhydratation progressive
• Supplémentation potassique sauf en cas d'anurie ou de signes électrocardiographiques d'hyperkaliémie

Lutte contre l’acidose

• Alcalinisation : administration d'HCO3- à 1,4% / à utiliser avec prudence ++ car risque d'aggraver l'acidose intracellulaire
• Epuration extra-rénale ++ : dialyse avec bicarbonates dans le bain / furosémide à utiliser à hautes doses en parallèle

Insulinothérapie

Relais intraveineux systématique du traitement

Traitement du facteur déclenchant

Arrêt des biguanides ± chercher et traiter un autre facteur déclenchant

Surveillance

• Clinique : choc / constantes / hydratation
• Paraclinique : bandelette urinaire et glycémie toutes les heures / les autres examens sont réalisés 1 à 2 fois par jour

Prévention

• Biguanides
• Vaccinations : la grippe est un facteur fréquent de décompensation donc penser à la vaccination annuelle

• Respecter leurs contre-indications
• Situations nécessitant un arrêt des biguanides le jour de l'examen :

• Stress médical / chirurgical
• Anesthésie / injection de produit de contraste
• Puis reprise minimum 48 heures + tard après un contrôle de la fonction rénale

Hypoglycémie

Diagnostic

Rechercher un facteur déclenchant

Chez un patient sous insuline

• Erreur de maniement ou d’alimentation (+++)
• Lipodystrophie : entraîne une résorption trop rapide de l'insuline
• Prise de toxiques
• Comorbidités auto-immunes
• Mais elles sont inévitables chez tout patient diabétique de type 1 équilibré ++ (en moyenne 3 à 5 hypoglycémies modérées par semaine)

• Repas sauté après injection
• Activité physique trop importante
• Mauvaise adaptation à une activité physique
• Erreur de posologie

• Alcool principalement / médicaments hypoglycémiants…

• Maladie cœliaque
• Insuffisance surrénale
• Gastroparésie

Chez un patient sous sulfamides hypoglycémiants (où les hypoglycémies sont possiblement sévères et prolongées)

• Erreur de prescription
• Erreur de maniement ou d’alimentation

• Interactions : anti-inflammatoires non stéroïdiens / autres sulfamides / diurétiques / antivitamine K / miconazole
• Surdosage : sur insuffisance rénale ou hépatique

• Repas sauté
• Activité physique trop importante
• Prise de glucide insuffisante lors d’un exercice physique
• Erreur de posologie
• Prise d'alcool en dehors des repas

Conduite à tenir

1ère étape : reconnaître l’hypoglycémie, éducation du patient nécessaire en amont

Facteurs de risque d'hypoglycémie sévère : hypoglycémies mineures répétées ignorées / existence d'une neuropathie végétative

2ème étape : traitement en urgence

• Patient traité par insuline : traitement classique
• Patient traité par sulfamides

• Glucagon inefficace / perfusion de glucose intraveineux
• Surveillance sur plusieurs jours si patient âgé ou insuffisant rénal / risque de récidives

3ème étape : recherche du facteur déclenchant

• Interrogatoire / examen clinique
• Bilan standard ± spécifique selon l'orientation

4ème étape : prévention

• Reprendre l’éducation thérapeutique
• Fréquente peur de l'hypoglycémie par le patient : elle n'est pas mortelle / il existe très peu de complications cérébrales / on ne connaît pas de complications chroniques liées aux hypoglycémies

• C'est pourtant la "peur n°1" du diabétique qui se met alors en hyperglycémie
• Il faut cependant rester prudent chez le sujet âgé (risque de chutes), en cas de pratique de sports à risque, en cas de prise d'alcool régulière associée

RETINOPATHIE DIABETIQUE

Généralités

Épidémiologie

• C'est la 1e cause de cécité chez les moins de 50 ans en France
• Elle concerne 30% des diabétiques (1 million de sujets)
• Facteurs de risque : ancienneté du diabète, mauvais équilibre glycémique, hypertension artérielle ++

• Après 30 ans d'évolution de diabète : 90% de rétinopathie retrouvée / dont 30-40% de formes menaçant le pronostic visuel
• 3,9% des diabétiques ont une perte de la vision d'un œil / 16,6% ont déclaré avoir bénéficié d'un traitement ophtalmologique par laser
• Dans le diabète de type 1 : en général elle ne survient pas avant 7 ans d'évolution/ 90-95% de rétinopathie diabétique après 20 ans d'évolution (dont 40% de rétinopathie diabétique proliférante)
• Dans le diabète de type 2 : 20% de rétinopathie diabétique à la découverte du diabète / après 15 ans d'évolution : 60% des sujets atteintes / ils présentent un risque + élevé d'œdème maculaire par rapport au diabète de type 1

• Facteurs de risque moins marqués : tabac / dyslipidémie / protéinurie / âge / génétique

Physiopathologie = liée à la micro-angiopathie (due à 2 processus)

Ce sont des lésions œdémateuses et ischémiques d’évolution simultanée +++

Conséquence de l'hyperglycémie chronique

• Voie de l'aldose-réductase activée, accumulation intracellulaire toxique de sorbitol
• Glycation des protéines, entraîne un épaississement des membranes basales / une diminution de la diffusion en oxygène
• Modification du flux sanguin rétinien/ entraîne une hypoxie relative avec augmentation du VEGF (facteur pro-angiogénique)

Anomalies vasculaires (de micro-angiopathie)

• Possiblement précédées par des anomalies du tissu neural difficiles à évaluer
• 2 directions distinctes mais non exclusives

• Occlusion des capillaires rétiniens, entraîne l'ischémie de la rétine,la sécrétion de facteurs pro-angiogéniques (VEGF ++) / touche surtout la rétine périphérique
• Altérations de la perméabilité des capillaires avec œdème de la rétine (+ fréquent dans le diabète de type 2) / touche surtout la rétine centrale (macula ++)
• Lésion élémentaire de rétinopathie = microanévrisme (qui est une ectasie de la paroi des capillaires) / elle est secondairement associée à des microhémorragies puis une occlusion capillaire
• 1e lésion anatomique visible dans la rétinopathie : c'est la perte des péricytes dont on ne connait pas le lien exact avec la rétinopathie / puis épaississement de membrane basale / perte des cellules endothéliales des capillaires, obstruction

• Formation de néovaisseaux en avant de la rétine, à l'interface avec le vitré
• Complications : saignement entre la rétine et le vitré (= hémorragie intra-vitréenne) / la traction exercée sur la rétine par le tissu fibreux de soutien favorise la prolifération fibro-vasculaire (entraîne un décollement de rétine de traction) / une hypertonie oculaire (liée aux néo-vaisseaux et à la fibrose obstruant les canaux de résorption de l'humeur aqueuse) par néo-vascularisation irienne (qui crée un glaucome néo-vasculaire)

• Le VEGF est également impliqué par ses propriétés de perméabilisation de la paroi
• Les exsudats profonds sont secondaires à la à précipitation de lipoprotéines dans l'épaisseur de la rétine

Diagnostic

Dépistage

• Evolution perfide / signes fonctionnels tardifs, il est possible d'avoir une acuité visuelle à 10/10 avec une rétinopathie proliférante
• Surveillance annuelle du fond d'œil avec photographie 1 fois par an

• 1 fois tous les 2 ans en cas en l'absence de rétinopathie diabétique ET patient non insulino-traité ET bon équilibre glycémique et de la pression artérielle
• 1 fois par an si diabète ou hypertension artérielle mal contrôlée ++

• Chez la femme enceinte diabétique : fond d'œil avant la grossesse + 1 fois par trimestre + en post-partum
• Dans le diabète de type 1 : commencer le dépistage à partir de la 5e année d'évolution

• Moyens de surveillance

• Examen ophtalmologique : complet / rétine au biomicroscope et prises de clichés rétiniens standardisés / examen du cristallin et du segment antérieur / mesure de tonus oculaire et de l'acuité visuelle de près et de loin
• Prise de photographies standardisées au rétinographe avec relecture différée / examen de dépistage uniquement, inapproprié pour la surveillance d'une rétinopathie
• OCT : évalue l'épaisseur, la structure de la rétine (œdème maculaire ++)
• Angiographie rétinienne : peu utile en dépistage désormais

Examen clinique

Examen ophtalmologique complet / bilatéral et comparatif

Terrain : ancienneté du diabète / équilibre (HbA1c) / traitements / autres complications présentes

Acuité visuelle : longtemps normale / baisse d'acuité visuelle tardive progressive, en cas de complication

Examen à la lampe à fente : recherche de néo-vaisseaux dans le segment antérieur

Mesure du tonus oculaire : recherche de glaucome lié à des néovaisseaux

Fond d’œil : avec dilatation pupillaire / recherche : (5)

• Micro-anévrismes rétiniens : signe le + précoce de rétinopathie diabétique / ce sont des lésions rouges punctiformes de petite taille (par ectasie de la paroi des capillaires rétiniens)
• Exsudats (dépôts jaunâtres d'accumulation de lipides extracellulaires)
• Signes d'ischémie rétinienne = rétinopathie pré-proliférante
• Ischémie rétinienne (se voit en angiographie ++)
• Anomalies microvasculaires intra-rétiniennes (AMIR) : avec des capillaires dilatés et télangiectasiques (qui sont des ponts entre artérioles et veinules)
• Néovascularisation : néovaisseaux partant d'une région perfusée, en amont d'une ischémie rétinienne
• Œdème maculaire cystoïde : concerne 10% des sujets diabétiques
• Autres signes au niveau maculaire
• Maculopathie et rétinopathie proliférante peuvent coexister et évoluer indépendamment l'une de l'autre ++

• Prédominent au pôle postérieur initialement / possible disparition spontanée
• En cas de rupture, entraîne des hémorragies punctiformes ou en flammèche
• Occlusion des capillaires au niveau des micro-anévrismes, source d'ischémie rétinienne puis de néo-vaisseaux

• Nodules cotonneux blancs = petites zones blanches d'infarctus localisés de la rétine interne / surtout au pôle postérieur / sont provoqués par l'occlusion des artères rétiniennes terminales (c'est également un signe d'hypertension artérielle non contrôlée, mais dans ce cas ils ont plutôt une localisation péri-papillaire, qui signerait une hypertension artérielle associée dans le cadre d'une rétinopathie diabétique)
• Irrégularité de calibre des veines et boucles veineuses, dilatations veineuses irrégulières en chapelet / hémorragies intrarétiniennes en taches (signent une occlusion capillaire récente en périphérie rétinienne)
• Hémorragies en flammèches : évoquent une rétinopathie hypertensive associée

• Se développent en avant de la rétine, accompagnés de tissu fibro-glial, s'attachent à la hyaloïde postérieure
• Complications : décollement rétinien si rétraction du vitré / hémorragies entre rétine et hyaloïde postérieure (hémorragies pré-rétiniennes ou hémorragie intra-vitréenne) / glaucome néovasculaire si obstruction des canaux de résorption de l'humeur aqueuse (associé à une rubéose irienne avec des néovaisseaux sur l'iris), les néo-vaisseaux apparaissent sur la papille du nerf optique lorsque la surface de rétine est très étendue

• Principale cause de cécité chez le diabétique
• Rôle important de l'hypertension artérielle (± du syndrome d'apnées obstructives du sommeil) dans son développement
• Epaississement de la région maculaire liée à l'accumulation de liquide extracellulaire + rupture de la barrière hémato-rétinienne interne / micro-kystique
• Epaississement de la région maculaire parfois difficile à voir au fond d'œil, faire un OCT ++

• Epaississement rétinien : signe l'œdème maculaire
• Aspect cystoïde dans les cas sévères (avec formation de microkystes intrarétiniens)
• Exsudats : dépôts de lipoprotéines (blanc jaunâtre, en couronne autour des anomalies micro-vasculaires : forme un exsudat circiné) dans l'épaisseur de la rétine œdématiée / aspect sévère de placard exsudatif centro-maculaire

Examens complémentaires

Photographies du fond d’œil (rétinographie)

• Examen de référence pour le diagnostic et le suivi +++
• Permet une analyse + précise des lésions: pôle postérieur, périphérie
• Possible sans dilatation pupillaire par des non médecins, via des rétinographes
• Sa sensibilité est supérieure à l'examen à l'ophtlamoscope pour le dépistage de rétinopathie diabétique

Angiographie à la fluorescéine +++

• Indications : non systématique / évalue l'ischémie maculaire
• Visualise particulièrement bien les zones ischémiques et les problèmes de perméabilité capillaire (via la diffusion de fluorescéine) / appréhende la perfusion capillaire rétinienne
• Les néovaisseaux sont facilement identifiables : laissent diffuser la fluorescéine

Echographie : en mode B en cas d'hémorragie intra-vitréenne avec fond d'œil impossible (recherche un décollement de rétine par traction)

Tomographie en cohérence optique (OCT) : permet le suivi de l'œdème maculaire

Classification : stades de la rétinopathie diabétique

Évolution

Facteurs aggravants (5)

Nécessitent une surveillance ophtalmologique rapprochée +++

Puberté / adolescence

Grossesse

• Programmer la grossesse / prise en charge des complications rétiniennes avant la grossesse
• Surveillance 1 fois par trimestre / risque d'aggravation de rétinopathie ++
• Traitement par laser en urgence en cas de rétinopathie proliférante floride (± proposer une interruption médicale de grossesse)

Poussées tensionnelles (décompensation d'hypertension artérielle ou d'insuffisance rénale)

Equilibration de glycémie trop rapide (notamment lors de l'instauration de l'insulinothérapie ou de son intensification)

• Risque majeur en de troubles du comportement alimentaire associé
• Modérer les objectifs glycémiques à court terme en cas de rétinopathie importante / effectuer le traitement préalable d'une zone ischémique avant l'intensification du traitement
• Examen ophtalmologique 1 fois tous les 3 mois pour dépister une aggravation potentielle

Chirurgie de la cataracte : aggravation possible / mais permet ensuite une meilleure évaluation de l'atteinte rétinienne (car "barrière" de la cataracte)

Complications (=causes de baisse d'acuité visuelle dans la rétinopathie diabétique)

Complications de la prolifération néovasculaire

• Hémorragie intra-vitréenne
• Décollement de rétine tractionnel
• Glaucome néovasculaire (obturation de l’angle irido-cornéen)

Complications maculaires = maculopathie diabétique

• C'est une baisse d'acuité visuelle lente : présentation différente des 3 autres
• Maculopathie œdémateuse
• Maculopathie ischémique

• Plages noires hypofluorescentes à l’angiographie

Risque au total de CECITE

Autres complications ophtalmologiques du diabète

Conjonctive - iris

• Cataracte + fréquente et + précoce chez le diabétique
• Cataractes diabétiques : elles sont généralement bilatérales / de type sous-capsulaires postérieures

Atteinte des nerfs oculomoteurs

• Paralysie oculomotrice : liée à la neuropathie (III > VI > IV)
• Régression habituelle en quelques mois
• Est une manifestation de mononeuropathie diabétique

Traitement

Contrôle médical du diabète +++

Equilibre glycémique strict ++

Discuter passage à l’insulinothérapie si patient encore sous traitement oral

Pas de pompe à insuline : risque d’aggravation si normalisation trop rapide

Equilibre strict de la pression artérielle

Objectif chez le diabétique : 140/90 mmHg

Traitement ophtalmologique de la rétinopathie diabétique proliférante

Photocoagulation pan-rétinienne +++

• Le laser diminue de 50% le risque de cécité / permet dans 70 à 90% des cas la régression de néo-vaisseaux
• Entraîne la destruction de photorécepteurs fortement consommateurs en oxygène (donc supprime une partie du stimulus lié à l'hypoxie) / permet un amincissement de l'épaisseur de la rétine, et donc permet à l'oxygène de la circulation choroïde d'atteindre les couches internes
• Indications : en cas de rétinopathie pré-proliférante ++ (c'est le moment idéal avant l'apparition de néo-vaisseaux notamment si des facteurs de risque sont présents : grossesse, insuline..) / et pour toute rétinopathie diabétique proliférante
• Elle est réalisée en ambulatoire / progressivement / fixe la rétine / fait régresser la néo-vascularisation en périphérie des zones ischémiques
• Agit indirectement par destruction étendue des territoires d'ischémie rétinienne

Traitement chirurgical = vitrectomie

Indiquée en cas de rétinopathie diabétique proliférante compliquée d’hémorragie intra-vitréenne persistante ou décollement rétinien tractionnel

Traitement ophtalmologique de la maculopathie œdémateuse

• Equilibre tensionnel ++
• Photocoagulation au laser : indications
• Injections intravitréennes d'anti-VEGF ++ (ranibizumab : Lucentis®)

• Elle est cette fois uniquement localisée aux zones d'exsudats / elle permet la diminution des exsudats lipidiques
• Une seule séance (voire 2 maximum) car destruction rétinienne par le laser
• Indication : œdème maculaire modéré ou sévère

• En cas d'œdème maculaire sévère atteignant la région centrale associée à une baisse de l'acuité visuelle
• Bénéfiques chez 50% des patients mais à effet transtioire / à répéter 1 fois par mois
• + possibilité d'injections intra-vitréennes de corticoïdes (acétate de triamcinolone Kénacort®) ou dexaméthasone retard (Ozurdex® : pas d'AMM, 1 fois tous les 3-4 moins) mais qui sont moins utilisées depuis l'apparition des anti-VEGF

Surveillance +++

• Examen ophtalmologique avec fond d'œil avec photographie environ 1 fois tous les 1 à 2 ans A VIE pour tous
• Surveillance renforcée du fond d'œil selon le stade :
• Education du patient +++ : risque de complications même en cas d'acuité visuelle normale

• 1 fois tous les 1-2 ans si rétinopathie diabétique non proliférante minime (selon les chiffres de tension artérielle et d'HbA1c)
• 1 fois par an si rétinopathie diabétique non proliférante modérée
• 1 fois tous les 3-4 mois si rétinopathie diabétique non proliférante sévère (pré-proliférante)
• 1 fois tous les 3 mois si rétinopathie diabétique proliférante (1 fois tous les 2-3 mois si des complications sont associées)
• 1 fois tous les 4 mois en cas d'œdème maculaire

• La rétinopathie dibaétique est la 1e de cause de cécité chez le moins de 50 ans
• Rôle péjoratif de l'hypertension artérielle / d'un mauvais équilibre glycémique / d'un diabète ancien
• Examen ophtalmo au moins 1 fois tous les 2 ans / une acuité visuelle normale n'élimine pas une rétinopathie diabétique
• Des troubles de la réfraction sont fréquents en cas de fortes modifications glycémiques (donc ne pas (se faire) prescrire des lunettes dans ce cas)

AUTRES COMPLICATIONS DEGENERATIVES CHRONIQUES

Physiopathologie

Mécanismes communs

Glucotoxicité cellulaire

• Le flux dans la voie de la glycolyse est très augmenté du fait de l'afflux de glucose : des voies mineures sont utilisées car les voies habituelles sont débordées
• Le flux de glucose mitochondrial est augmenté, car les systèmes de protection dans les transferts d'électrons (antioxydants) sont insuffisants

• Ce sont les voies du sorbitol / des hexosamines / d'activation des PKC / cela entraîne la formation de produits avancés de glycation (AGE) qui engendrent des modifications irréversibles de la cellule

• Les espèces oxygénées réactives générées en excès entraînent un stress oxydant lié à cette hyperglycémie

Autres mécanismes en jeu

• Facteurs d'agression : inflammation / activation du système rénine angiotensine aldostérone / voies pro-fibrosantes / voies induites par l'hypoxie
• Les facteurs de protection deviennent aussi moins efficaces : antioxydants/ anti-inflammatoires/ cellules progénétrices vasculaires/ angiogenèse, artériogenèse

Micro-angiopathie diabétique

• Mécanismes
• Organes cibles

• Hyperglycémie chronique, glycation des protéines, augmentation de la fragilité capillaire
• Rôle aggravant de l'hypertension artérielle

• Rétine / reins / système nerveux

Macro-angiopathie diabétique

• Mécanismes
• Conséquences

• Athérosclérose classique ± médiacalcose

• Comme l’athérome mais plus précoce / plus fréquent / plus grave
• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs / accident vasculaire cérébral / coronaropathie diffuse / sténose de l’artère rénale…
• La majorité des diabétiques meurent d’une complication cardiovasculaire

Susceptibilité aux infections

• Mécanismes : complexes / ils aboutissent à une baisse de l’immunité cellulaire et de la réponse inflammatoire
• C'est un cercle vicieux : le diabète favorise les infections, qui aggravent le diabète et qui à son tour favorise les infections

Néphropathie diabétique

Généralités

Épidémiologie

• C'est la 1ère cause d’insuffisance rénale terminale dans les pays développés (à l'origine de 50% des insuffisances rénales aux Etats-Unis)
• 25-50% des diabétiques arrivent à ce stade (dans le diabète de type 1 : ¾ des patients / dans le diabète de type 2: ¼ des patients)
• L'incidence est en augmentation du fait que ces patients vivent plus longtemps
• Raisons génétiques influençant cette expression : en effet seuls 30% des sujets diabétiques de type 1 sont exposés à la néphropathie
• Morbi-mortalité

• Risque cardio-vasculaire associé : multiplié par 10 chez le diabétique de type 1 / par 3-4 chez le diabétique de type 2
• Décès en insuffisance rénale terminale : concerne 25-30% des sujets diabétiques de type 1 / 5% des sujets diabétiques de type 2

Physiopathologie

• Par atteinte glomérulaire avec augmentation de la pression intra-glomérulaire secondaire à une souffrance endothéliale chronique
• Déséquilibre du tonus des artères afférentes et efférentes / les glomérules sont mal protégés de la pression artérielle systémique
• Résulte en une dilatation des glomérules (par augmentation de la pression intra-glomérulaire) / permet une meilleure filtration initiale à court terme avec la vasodilatation rénale
• Avec l'évolution : épaississement de la membrane basale, prolifération des cellules mésangiales du rein
• Progressivement, on assiste à une baisse de fonctionnalité des glomérules avec une filtration d'albumine qui est toxique pour segments distaux du néphron
• Glomérulosclérose / début de baisse du débit de filtration glomérulaire (correspond au seuil d'albuminurie pathologique c'est-à-dire la micro-albuminurie lorsque le débit de filtration glomérulaire atteint son maximum)
• On retrouve aussi une toxicité directe du glucose en excès au niveau des cellules du néphron (dont les podocytes) qui agit en synergie avec ces mécanismes
• Au total on aboutit à une activation des voies de l'inflammation et de la fibrose

Histoire naturelle

• Diabète de type 1

• Stades de néphropathie diabétique de Mogensen (bien définis pour le diabète de type 1)

• Stade intermédiaire : après une dizaine d'années, on retrouve 25% de micro-albuminurie
• Délai d'apparition entre micro-albuminurie et protéinurie : il est en moyenne d'entre 2 et 5 ans

• Diabète de type 2
• Note : la microalbuminurie
• Remarque : la néphropathie incipiens est définie par :

• Initialement : hypertension artérielle et microalbuminurie ± insuffisance rénale ± protéinurie d’emblée du fait du diagnostic souvent tardif
• Evolution : similaire à celle du type 1 mais les lésions vasculaires sont plus marquées, il s'agit donc d'une néphropathie mixte

• Dans le type 1 : elle est un facteur prédictif de progression vers la néphropathie diabétique (si elle est persistante : elle signe un risque d'insuffisance rénale terminale)
• Dans le type 2 : c'est le facteur de risque cardiovasculaire le plus important chez ces sujets (+ la baisse de débit de filtration glomérulaire qui est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant)

• Microalbuminurie comprise entre 30 et 300 mg/24h à plusieurs reprises (20 à 200 µg/min ou 20 à 200 mg/L)
• En l'absence d'un déséquilibre aigu du diabète
• Tension artérielle normale (si elle est supérieure à 160/95, il s'agit d'une hypertension artérielle idiopathique avec néphroangiosclérose)
• Le + souvent on retrouve une rétinopathie sévère (mais son absence n'élimine cependant pas le diagnostic)

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Durée d’évolution : moyenne de 10-15 ans pour le type 1 / survient souvent d’emblée pour le type 2
• Signes associés

• Rétinopathie diabétique : constante dans le type 1 / 75% des cas dans le type 2
• Rechercher d’autres complications : complications macrovasculaires / neuropathies / pied…
• Hypertension artérielle / œdèmes : tardifs, au stade de protéinurie si elle est abondante et lors de l'insuffisance rénale (sauf dans le diabète de type 2 où parfois l'hypertension artérielle précède l'atteinte rénale)

Examen physique

• Bandelette urinaire : recherche une protéinurie / l'hématurie est généralement absente / ± dépiste une éventuelle infection urinaire
• Recherche d’un syndrome néphrotique

• Œdèmes blancs / mous / bilatéraux / déclives
• Impur le plus souvent car hypertension artérielle

Dépistage et surveillance :

Dosage microalbuminurie et du débit de filtration glomérulaire / bandelette urinaire

• Au diagnostic puis 1 fois par an si diabète de type 2 / survient à partir de 5 ans d'évolution chez le diabétique de type 1
• Le résultat est pathologique s'il est confirmé à 2 reprises / toujours vérifier à 6 mois que la microalbuminurie ou la protéinurie régresse ou se stabilise
• La recherche de microalbuminurie se fait sur échantillon d'urine avec calcul du rapport albuminurie/créatininurie (HAS 11) (ou sur des urines des 24 heures ou sur échantillon seul)
• Faux positifs de micro-albuminurie
• Seuils pathologiques d'albuminurie

• En cas d'orthostatisme prolongé / d'activité physique intense / de variation marquée de la pression artérielle / de tabagisme
• Fièvre / poussée d'insuffisance cardiaque / hyperglycémie marquée / infection urinaire (faire une bandelette urinaire)

• Sur échantillon [Albuminurie/Créatininurie] : normale inférieure à 3 mg/mmol / micro-albuminurie : 3-30 mg/mmol / macro-albuminurie : > 30 mg/mmol
• Sur échantillon [Albuminurie] : normale inférieure à 20 mg/L / micro-albuminurie: 20-200 mg/L / macro-albuminurie: > 200 mg/L
• Sur urine des 24 heures : normale inférieure à 30 mg/mmol / micro-albuminurie: 30-300 mg/mmol / macro-albuminurie: > 300 mg/mmol

Biopsie rénale

Indications : situations où le diagnostic est peu plausible

• Diabète évoluant depuis moins de 5(-10) ans chez le diabétique de type 1
• Hématurie
• Protéinurie ou insuffisance rénale rapidement progressives
• Absence de rétinopathie
• Signes extra-rénaux non liés au diabète (cutanés, pulmonaires…) / gammapathie monoclonale…

Résultats histologiques

• Dans le type 1
• Dans le type 2

• Stades 1 et 2
• Stade 3
• Stade 4
• Stade 5

• Hypertrophie glomérulaire sans modifications morphologiques

• Début d’expansion mésangiale diffuse

• Poursuite de l’expansion mésangiale / constitution de nodules extracellulaires de Kimmelstiel-Wilson
• Epaississement des membranes basales / diminution des surfaces capillaires
• Hyalinose artériolaire (sur les artérioles afférente et efférente)

• Sclérose glomérulaire et interstitielle / destruction progressive des glomérules et des tubules

• 33% des patients développent des lésions de glomérulosclérose diabétique
• 33% des patients ont des lésions de néphro-angiosclérose prédominantes
• 33% des patients n’ont pas d’atteinte diabétique mais on retrouve la présence d’une autre néphropathie coïncidente

Diagnostics différentiels

Devant des nodules mésangiaux

• Evoquer : dépôts d'amylose (se voit à la coloration Rouge Congo, on retrouve des dépôts de protéines AA en immunofluorescence)
• Rarement : syndrome de Randall (dépôts de chaînes légères, antisérum κ et λ)
• Ou encore glomérulonéphrite membrano-proliférative débutante

Devant un syndrome néphrotique

• En cas de volumineux dépôts extra-mb d'IgG et C3 : évoquer une glomérulonéphrite extra-membraneuse
• Elle est toujours possible chez le sujet diabétique : rechercher un lupus chez le sujet diabétique de type 1 / une néoplasie chez le sujet diabétique de type 2 âgé

Devant des kystes rénaux

• Syndrome "kystes reins diabète" (syndrome RCAD) : lié à la mutation du gène TCF2 (code pour HNF1β), de transmission autosomique dominante
• A évoquer si kystes avec insuffisance rénale chronique, diabète type MODY5 associés à des anomalies + rares (augmentation des transaminases, hypomagnésémie, hyperuricémie..)

Devant une hypertension artérielle résistante

Rechercher une maladie rénovasculaire unilatérale (par échodoppler rénal ++ ou angio-IRM en cas d'échec)

Devant une insuffisance rénale chronique progressive

• Maladie rénovasculaire bilatérale : peut causer une insuffisance rénale chronique ischémique ± des épisodes d'œdème aigu pulmonaire flash
• Angio-IRM pour dépistage ++ notamment si échec de l'échodoppler rénal
• Rechercher une obstruction urinaire sur l'échographie / recherche de résidus post-mictionnel sur l'échographie vésicale (lié à la neuropathie végétative)

Complications

Sténose de l’artère rénale

• Epidémiologie : touche 10-50% des diabétiques de type 2
• Facteurs de risque : tabagisme / sexe masculin / insuffisants rénaux ou patients présentant une protéinurie

Hyperkaliémie

• Mécanisme : secondaire à l’hypoaldostéronisme-hyporéninénisme / dès des stades précoces d'insuffisance rénale
• Facteurs favorisants : traitement par inhibiteurs de l'enzyme de conversion / antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II

Facteurs aggravant ou simulant les symptômes urémiques au stade d'insuffisance rénale chronique préterminale

• Nausées-vomissements : aggravent ou simulent une neuropathie diabétique
• Neuropathie diabétique : neuropathie douloureuse / hyperesthésie
• Hypotension orthostatique : due à la dysautonomie / ± favorisée par les médicaments

Traitement

Prévention

Equilibre glycémique strict

• Objectifs spécifiques pour les stades 3 et supérieurs (inférieur ou égal à 7% en stade 3 / inférieur ou égal 8% en stades 4 ou 5)
• L'intérêt de l'équilibre glycémique est mieux démontré dans le diabète de type 2
• La cible de 6,5% concerne les patients dont le diabète est nouvellement diagnostiqué, sans complications

Equilibre tensionnel strict

• Les antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II diminuent le risque de microalbuminurie chez le patient diabétique de type 2 hypertendu
• L'objectif de tension artérielle est inférieur à 140/85 mmHg (HAS 14) (inférieur à 140/90 mmHg pour sociétés savantes européennes)

Arrêt du tabac

Diminue de 30% la survenue et l’aggravation de la microalbuminurie dans les 2 types

Education du patient : ce qu'il doit savoir

• La néphropathie est liée au mauvais équilibre glycémique / diabète ancien / existence d'une hypertension artérielle
• Il faut réaliser un examen des urines tous les ans (rappeler au médecin si besoin) / l'atteinte rénale est indolore, l'aspect des urines est normal
• Pas de signe d'alerte sauf par l'analyse des urines

Selon le stade

Néphropathie diabétique confirmée

• Bloqueurs du système rénine angiotensine-aldostérone
• Diurétiques thiazidiques
• Diététique : apport de moins 0,8 g/kg par jour de protéines (attention au risque de dénutrition en l'absence de suivi diététique)
• Prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaires : modalités classiques / traitement par aspirine + statine

• Indications : dès qu'il existe une microalbuminurie
• Modalités : inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II en cas d'intolérance / le double blocage n'est recommandé
• Précautions
• Objectif de protéinurie : elle doit être inférieure à 0,5 g/24h

• Recourir plutôt à des inhibiteurs de l'enzyme de conversion dans le diabète de type 1 / plutôt des antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II dans le diabète de type 2 (mais ils sont équivalents en pratique) / ne pas les associer
• La cible est inférieure à 130/80 mmHg dès le stade de microalbuminurie

• Recherche d’une sténose de l’artère rénale chez les sujets diabétiques de type 2 (surtout en cas d'hypertension artérielle résistante)
• Surveillance rapprochée de la kaliémie et de la créatininémie
• Associée à restriction sodée à 6 grammes par jour pour optimiser le traitement antihypertenseur

• A favoriser en association dans le cadre du traitement antihypertenseur
• Ont aussi un effet anti-protéinurique

Au stade d'insuffisance rénale terminale

• Progression naturelle
• Dialyse
• Pronostic
• Mesures de protection rénale

• Perte de -12 mL/min/an : "progression naturelle"
• Principaux facteurs de progression : hypertension artérielle / protéinurie
• Parfois il existe de vraies rémission avec un arrêt de progression de la néphropathie
• Dans la majorité des cas, on obtient un simple ralentissement de l'évolution vers l'insuffisance rénale terminale

• Indiquée dès que le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 15 mL/min
• Prévoir la fistule dès que le débit de filtration glomérulaire est autour de 20-25 mL/min

• Il est moins bon que pour les sujets non diabétiques traités aussi par transplantation ou dialyse
• Obtenir une correction précoce et systématique des facteurs de risque cardiovasculaires (anémie, hyperphosphatémie, dyslipidémoe…)
• Il existe de possibles greffes rein-pancréas (chez le patient diabétique de type 1 de moins de 45-50 ans, sans complications coronariennes sévères)

• Adapter les posologies / entre 30 et 60 mL/min de débit de filtration glomérulaire : utiliser la metformine à demi-doses / risque d'interactions
• Au stade 4 : seuls l'insuline / le répaglinide / les inhibiteurs des α-glucosidases (jusqu'à 25 mL/min) / les inhibiteurs de DPP-4 peuvent être utilisés
• Les hypoglycémies sont + fréquentes à partir du stade 3B
• L'HbA1c souvent perturbée par l'insuffisance rénale chronique : il existe une fausse augmentation en cas d'acidose / une fausse diminution en cas d'hémolyse, de carence martiale

Quand recourir au néphrologue ?

• Doute diagnostique sur l'origine diabétique de la néphropathie
• Dès que le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 45 mL/min/1,73 m² (stade 3B)
• Indispensable en cas d'apparition brutale d'un protéinurie chez un patient auparavant indemne
• + recherche de sténose d'artère rénale / adapter le traitement anti-hypertenseur et néphroprotecteur / préparation au traitement de suppléance…

Autres complications urinaires

Infections urinaires

• Risque relatif multiplié par 3-4 / 90% des patients sont asymptomatiques
• Dépistage : sur signes d'appel + bandelette urinaire une fois par an
• Conséquences : risque de complications urinaires hautes
• Traitement : mêmes modalités que chez les autres patients
• Récidives fréquentes : dans 70% des cas

• Pyélonéphrite : elle est souvent compliquée chez le diabétique
• Nécrose papillaire
• Exceptionnelle pyélonéphrite emphysémateuse (douleurs lombaires violents, sepsis sévère)
• + risque d'aggravation d'une néprhoapthie glomérulaire débutante ou avancée

Neuropathie diabétique

Généralités

• Neuropathie périphérique : précoce dans le diabète de type 2 / concerne 10-60% des sujets / et 50% des diabètes après 20 ans d'évolution
• Neuropathie autonome : elle est plutôt tardive / elle précède rarement la rétinopathie
• Physiopathologie : via l'hyperglycémie ++ / elle est associée à l'atteinte vasculaire (par oblitération du réseau des vasa nervorum)
• Dépistage : clinique ++ (± examens complémentaires pour neuropathie autonome)

• Facteurs de risque : hyperglycémie / grande taille / tabac / âge / artériopathie oblitérante des membres inférieurs / carence nutritionnelle, en vitamines / alcoolisme / insuffisance rénale chronique

• Test au monofilament : dépiste uniquement l'atteinte des grosses fibroses (30% de neuropathie non détectée)
• Electromyogramme : uniquement si atypie clinique (en effet il est anormal chez tout diabétique après 10-15 ans d'évolution) / parfois examen normal sur une atteinte isolée des petites fibres

Neuropathies périphériques

Tableau commun : syndrome neurogène périphérique

• Syndrome sensitif
• Autres

• Déficit de la sensibilité profonde
• Déficit de la sensibilité thermo-algique
• Douleurs neurogènes : brûlures / crampes / allodynie
• Paresthésies nocturnes / dysesthésie

• Déficit moteur rare / tardif / modéré
• Aréflexie ostéo-tendineuse
• Amyotrophie / troubles trophiques

Topographie

Polyneuropathie

• Forme la + fréquente / concerne 40% des diabétiques à 25 ans d'évolution / forme bilatérale et symétrique
• Topographie en chaussette / réflexes ostéo-tendineux achiléens abolis + tardivement que rotuliens

• Parfois neuropathie douloureuse des petites fibres isolées (avec des douleurs intenses ++) : dépistage par le questionnaire DN4
• Tardivement : cela entraîne des déformations de la voûte plantaire (qui se creuse), des orteils en griffe, un maintien des positions vicieuses, des points d'appui anormaux
• Complication possible : neuro-arthropathie (microfractures paucisymptomatiques ± effondrement de la voûte, aboutit à un pied "cubique" de Charcot)
• Autres formes rares (5-15%) : de début brutal / avec des signes moteurs déficitaires, des douleurs à exacerbation nocturne

Mononeuropathies multiples

• Cruralgie
• Méralgie paresthésique
• Atteinte des nerfs crâniens
• Canal carpien souvent bilatéral, asymétrique

• Douleur / déficit sensitif de la face antérieure de la cuisse
• Déficit moteur / amyotrophie du quadriceps
• Abolition du réflexe patellaire

• Atteinte du nerf fémoro-cutané, atteinte purement sensitive
• Pas d’aréflexie / de déficit moteur

• Atteinte du III-IV-VI : diplopie
• Trijumeau : algies de la face
• Facial : paralysie faciale périphérique / toujours évoquer un diabète

Autres formes cliniques

• Neuropathies motrices proximales (amyotrophie diabétique)

• Rare / concerne électivement L2-L3 ± L4 / cruralgie puis fatigabilité et amyotrophie douloureuse proximale / généralement stable sur un mois

• Il s'agit d'une forme intermédiaire entre polynévrite et vascularite / une amyotrophie et une cachexie importantes sont associées

• Neuropathies thoracique

• Douleurs de la poitrine ou abdomen
• On retrouve un niveau sensitif entre T4 et T1

Évolution

Polyneuropathie : d'évolution ascendante lente, chronique / la régression est rare

Examens complémentaires

Aucun normalement / ± électromyogramme si doute diagnostique

Traitement

Traitement symptomatique

• Rééducation : kinésithérapie / orthoptiste
• Antalgie
• Hydratation des tissus cutanés

• En 1ère intention : monothérapie à doses croissantes (au choix)
• En 2ème intention : changement de classe
• En 3ème intention : rajouter un antalgique de palier 2 ou 3 au traitement le plus efficace

• Carbamazépine / gabapentine / prégabaline
• Amitryptiline / duloxétine / venlafaxine

Traitement étiologique

• Equilibre strict du diabète (essentiellement préventif)
• Prévention du mal perforant plantaire +++
• Eviter : alcool / tabac / prévention de l'insuffisance rénale chronique / carence en vitamines du groupe B / médicaments neuro-toxiques

Neuropathie végétative

Caractéristique du diabète / fait le diagnostic différentiel avec la neuropathie alcoolique

Atteintes digestives

• Parésie du tube digestif : à tout niveau (œsophage : reflux gastro-oesophagien…) / dysphagie (baisse de la motricité œsophagienne) : rare
• Gastroparésie diabétique
• Diarrhée motrice : paroxystique / d'évolution capricieuse / plus fréquente dans le diabète de type 1 que de type 2 / de longue durée d'évolution, avec présence d'autres signes autonomes
• Constipation : ± alternant avec une diarrhée / éliminer d'autres causes, l'étiologie diabétique reste un diagnostic d'élimination
• Incontinence fécale : rare / associe troubles du transit + baisse du tonus sphinctérien / elle est parfois déclenchée par une hypoglycémie

• Examen clinique
• Examen complémentaire (en normoglycémie) (parfois visible à la fibroscopie : persistance du bol alimentaire, bézoard…)
• Traitement : érythromycine / métoclopramide (accélèrent la vidange gastrique)

• Satiété rapide / ballonnements, vomissements
• Sensation de plénitude gastrique
• Parfois hypoglycémies paradoxales en postprandial

• Scintigraphie : après un repas marqué / analyse isotopique du transit, retrouve un transit ralenti

• Eliminer une maladie cœliaque (associée à 7% au diabète de type 1) / une pullulation microbienne / une pancréatite chronique calcifiante…

Atteintes uro-génitales

Dysfonction érectile

• Généralités : concerne 50% des diabétiques de plus de 50 ans / il s'agit parfois du 1e signe de neuropathie autonome / interroger le patient ++
• Mécanismes
• Prise en charge

• Vasculaire : rare / faire un doppler des vaisseaux pudendaux en cas de doute (syndrome de Leriche)
• Neurologique : rechercher d'autres signes de neuropathie / lié à la fibrose des corps caverneux…
• Iatrogène : diurétiques notamment
• Psychogène : part constante ++

• Mesures générales : équilibre du diabète / abolition d’une éventuelle iatrogénie
• Education : réassurance…
• Traitement non médicamenteux : prise en charge psychologique
• Traitement médicamenteux : utilisation possible d’inhibiteurs de la phospho-diestérase de type 5 en l’absence de cardiopathie évolutive
• En dernière intention : injections intra-caverneuses / prothèse pénienne

Parésie vésicale

• Défaut de perception de plénitude vésicale, hypoactivité du détrusor / polyurie du diabète / ± origine iatrogène
• Clinique
• Examens complémentaires
• Complication principale : infections urinaires

• Souvent asymptomatique
• ± gêne hypogastrique / troubles de la miction

• Bilan urodynamique
• Echographie pour évaluation du résidu post-mictionnel

Atteintes cardiovasculaires

Hypotension orthostatique

• Définition : baisse de 20/10 mmHg de la pression artérielle (systolique / diastolique) entre 1-3 minutes après le lever / sans accélération de la fréquence cardiaque réflexe
• Signes cliniques : lipothymies ± syncopes au passage en orthostatisme
• Traitement : bas de contention ± fludrocortisone et/ou midodrine
• Il existe parfois d'autres signes d'atteinte vasomotrice : des troubles de microcirculation peuvent provoquer une hyperhémie, rougeur, des œdèmes (engendre une "auto-sympathectomie")

Neuropathie autonome cardiaque

• Signes
• Tests spécifiques

• Tachycardie sinusale quasi-permanente / autour de 110 battements par minute / initialement par incompétence chronotrope (absence d'adaptation de la fréquence cardiaque)
• Rarement il s'agit d'une bradycardie permanente
• Allongement du QT à l'électrocardiogramme
• Ischémie silencieuse (absence de douleur angineuse)

• Test de respiration profonde : enregistrement électrocardiographique (différence de fréquence cardiaque expiratoire minutes par rapport à l'inspiratoire maximale supérieure à 15 / anormale si elle est inférieure à 10)
• Epreuve de Valsalva : l'absence de bradycardie réflexe après l'épreuve est pathologique (et le rapport RR le + long sur le + court est inférieur à 1,2)
• Test d’orthostatisme actif : pas de bradycardie réflexe après environ 20 secondes après le lever : cela signifie la neuropathie cardiaque

• Ce test n'est pas interprétable en cas de pathologie broncho-respiratoire / chez un sujet de plus de 60 ans

Atteinte des glandes sudoripares

• Altérée au niveau des membres inférieurs (anhidrose) : la sécheresse cutanée favorise l'hyperkératose, les cors, les plaies…
• ± hypersudation de la partie supérieure du corps (hyperhidrose) ou sur des territoires limités (hémiface…)
• Sécheresse ± accompagnée de prurit, perte de pilosité…

Pied diabétique

Généralités

Épidémiologie

• C'est la 1ère cause d’amputation non traumatique dans les pays développés (artérite puis ostéite) (concerne 10 000 patients par an en France / dont 50% pourraient être évités)
• C'est la 1ère cause d’hospitalisation pour complication chronique du diabète
• Elle concerne 15-25% des diabétiques qui développent plaie chronique du pied / dont 40-80% sont des infections

Types de plaies

• Neurologiques pures : mal perforant plantaire
• Ischémiques pures : ulcère artériel
• Mixtes : association de ces deux mécanismes

Physiopathologie : facteurs favorisants

Neuropathie diabétique

• Sensitive : pas de douleur donc blessures négligées, ulcérations qui cicatrisent mal…
• Motrice : amyotrophie, rétractions tendineuses, appuis anormaux
• Proprioceptive : absence d’adaptation posturale pour compenser les appuis anormaux
• Végétative : sécheresse cutanée, hyperkératose, durillons si cette neuropathie est majeure

Traumatisme local

• Aigu : caillou dans la chaussure / plaie accidentelle / brûlure…
• Chronique : mauvaise hygiène / marche pieds nus / chaussures inadaptées / kératose…

Insuffisance artérielle

• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, favorise le retard de cicatrisation (car la demande d'oxygène augmente mais la suppléance impossible ce qui entraîne ce cercle vicieux)

Infections

• Liées à la neuropathie + la vasculopathie + le déficit immunitaire (altération des neutrophiles par l'hyperglycémie)
• Elles augmentent la gravité et le risque d’amputation
• Cela est lié aux particularités anatomiques du pied, à la pression et à la contrainte majorant l'ischémie, au total cela favorise l'extension de l'infection en profondeur
• Germes en cause
• Facteurs de risque d'infection : localisation d'une plaie près d'un os / taille (plaie supérieure à 2cm²) / profondeur (supérieure à 3 mm) / antécédent d'ostéite septique dans cette région

• Pour une plaie superficielle sans antibiothérapie récente
• Pour une plaie chronique datant d'au moins 1 mois ou antérieurement traitée
• Pour une plaie traitée par des céphalosporines, d’évolution défavorable
• Pour une lésion macérée

• S. aureus
• Streptocoques β-hémolytiques

• S. aureus
• Streptocoques β-hémolytiques / entérobactéries

• Entérocoques

• P. aeruginosa
• ± association avec d’autres germes

Diagnostic

Examen clinique

Composante neuropathique

• Lésion dermatologique

• Topographie : au niveau des points d’appui : têtes des 5 métatarsiens / styloïde du 5e métatarsien / talon
• Lésion

• Premièrement cal puis décollement cutané indolore
• Puis ulcération atone / arrondie / à bords nets / indolore
• Etapes : hyperkératose, durillon / cela crée une pression du durillon sur les tissus mous (indolore), favorise les collections sous la corne

Risque de fissure du durillon qui devient une porte d'entrée pour les germes / risque de collection infectée ± une dermo-hypodermite ± une ostéite (sur une séquence qui prend au moins 3 semaines d'évolution)

Présentations : pus dans la chaussette via une fissure du durillon / infection de type cellulite avec fonte purulente des tissus mous

• Examen neurologique

• Recherche des signes de neuropathie diabétique
• Perte de sensibilité au mono-filament et de la sensibilité vibratoire : facteur de risque prédictif d'ulcération du pied (intérêt du dépistage régulier ++)

Composante artérielle (artériopathie)

• Lésion dermatologique
• Examen vasculaire

• Topographie : généralement autour d’un traumatisme quelconque
• Lésion : ulcère à fond sale / très douloureux

• Orteils froids / décharnés / peau fine et pâle / dépilation
• Mesure des index de pression systolique pour le diagnostic

Surinfection

• Infection du pied diabétique
• Ostéite du pied diabétique

• Formes cliniques : mal perforant plantaire infecté, abcès, gangrène humide, fasciite nécrosante, infection ostéo-articulaire…
• Atteinte préférentielle de l'avant-pied
• Evaluer l’extension en surface et en profondeur
• Evaluer le retentissement systémique de l’infection, qui est présent dans 50% des cas
• Dermo-hypodermite nécrosante : elle est très rare / il s'agit d'une urgence infectieuse vitale / le sepsis est au 1e plan

• Cas particulier : gangrène gazeuse à Clostridium perfringens / présence de crépitations à la palpation + clartés dans les parties molles à la radiographie
• Il s'agit d'une urgence majeure à l'amputation dans les heures qui suivent, associée à une réanimation intensive, une antibiothérapie intraveineuse…

• Complication fréquente de l’infection / notamment lorsque l'avant-pied est altéré
• Rechercher un contact osseux
• C'est un facteur d'évolution péjorative de la plaie avec augmentation du risque d'amputation

• Sensation de sucre mouillé au contact de la corticale
• Bonne valeur prédictive positive d’ostéite s'il y a des signes d’infection / bonne prédictive négative en l'absence de signes d’infection

Recherche d’un traumatisme chronique

• Analyse de la marche
• Recherche de déformations
• Analyse des chaussures

Examens complémentaires

Biologie

• Numération formule sanguine / CRP : retrouve un syndrome inflammatoire
• Evaluation du diabète : créatinine / glycémie / HbA1c

Imagerie

• Radiographies des pieds : bilatérale / permet la recherche de signes d'ostéite (signes retardés)
• TDM du pied
• Echographie-doppler du membre inférieur
• Mesure de la TcPO2

• Bilan lésionnel
• Signes retardés de 2 à 4 semaines

• Si absence de pouls distaux et/ou index de pression systolique inférieur à 0,9

• Si on se situe au stade d’ischémie critique continue

Bactériologie

• Si ostéite : faire une biopsie transcutanée ++
• Si collection : faire une ponction à l’aiguille
• Prélèvement direct

• Possible au fond de la plaie débridée et nettoyée
• L'écouvillonage simple superficiel n'est pas recommandé

Bilan préopératoire

• Artériographie : si indication de revascularisation en urgence / ± complétée par angio-TDM ou IRM
• Bilan classique : groupage, rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières

Gradation du risque

• Grade 0 : absence de neuropathie / d'artériopathie / de déformation
• Grade 1 : neuropathie sensitive isolée
• Grade 2 : neuropathie + [artériopathie ou déformation]
• Grade 3 : antécédent de plaie ayant duré plus de 3 mois / antécédent d’amputation

Traitement

Mise en condition

• Hospitalisation systématique pour le bilan initial / prise en charge ambulatoire si plaie neuropathique non infectée
• ± prolongée si nécessité d’une antibiothérapie intraveineuse / de chirurgie
• Passage à l’insuline intraveineuse directe si traitement chronique par antidiabétiques oraux
• ± avis à demander : orthopédique si infection purulente à drainer / chirurgie vasculaire si lésions à revasculariser / réanimatoire en cas de sepsis

Traitement de la plaie

• Mise en décharge ++ : jusqu’à cicatrisation / pas d’appui (chaussure de décharge à domicile)
• Traitement de l'hyperkératose : excision (par un infirmier à domicile)
• Désinfection par antiseptiques locaux
• Parage : débridement / retrait de l’hyperkératose ± nécrose
• Cicatrisation dirigée : soins locaux / pansements humides
• La décharge + la détersion manuelle peuvent suffire à la cicatrisation de maux perforants plantaires non infectés en environ 6 semaines

• Le parage et la cicatrisation dirigée sont surtout utiles dans le cadre d'une plaie infectée

Traitement de l’infection

• Traitement médical : antibiothérapie
• Traitement chirurgical

• Modalités : d’emblée adaptée à l’antibiogramme sauf en cas de sepsis grave / de choc septique
• Durée

• Infection des parties molles : 2 semaines
• Ostéite amputée : quelques jours
• Ostéite non amputée : de 6 à 12 semaines

• Si ostéite : excision et nettoyage du foyer
• Si gangrène : amputation en prévention de l’extension

Traitement de l’ischémie

Il doit être systématique tant que possible

Mesures associées

• Vaccination ± sérothérapie antitétanique
• Prise en charge antalgique/ équilibration glycémique
• Héparinothérapie en prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse (du fait de la décharge)

Education thérapeutique des patients à risque (grade 1, 2, 3)

• Inspection quotidienne des pieds
• Chaussures confortables / vérifier l’absence de corps étrangers
• Ne pas marcher pieds nus / limer les ongles plutôt que de les couper / éviter les substances corrosives / pas de bouillote sur les pieds
• Laver les pieds tous les jours (entre les orteils ++) / hydrater les pieds en cas sécheresse / éviter les élastiques serrant le mollet
• Soins de pédicure réguliers : en grade 2 de pied diabétique : 4 consultations par an sont prises en charge par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie / en grade 3 de pied diabétique: 6 consultations par an sont remboursées sur ordonnance
• Signaler toute lésion suspecte

Macro-angiopathie

Généralités

Épidémiologie

• En cas de diabète : risque relatif x 5-10 d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs / x2-4 d'infarctus du myocarde / x 2 d'accident vasculaire cérébral ischémique
• ¾ des décès sont liés à une cause cardiovasculaire (50% de décès lié à un infarctus du myocarde), la mortalité des infarctus du myocarde est multipliée par chez les sujets diabétiques

Physiopathologie

• Vieillissement accéléré de la paroi artérielle
• Calcification diffuse de la média (médiacalcose)

Prise en charge

Dépistage

• Coronaropathie : recherche ciblée si oatuebt à risque élevé d'ischémie myocardique silencieuse, faire une épreuve d'effort si possible
• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : mesure de l'index de pression systolique ++
• Carotidienne : en cas d'échographie des troncs supra-aortique, faire une mesure de l'épaisseur intimale qui est le reflet de l'état des autres artères (des coronaires notamment)

• Si elle est impossible (effort d'intensité élevée, fréquence cardiaque maximale non atteignable) : faire une épreuve d'effort couplée à scintigraphie myocardique

• Présentation clinique : 1/3 de présentation proximale (sur les facteurs de risque classiques) / 1/3 de présentation distale (liée à l'hyperglycémie, au diabète ancien) / 1/3 de présentation globale
• Elle est fréquemment indolore du fait de la neuropathie associée / elle est + fréquemment bilatérale, symétrique / il existe un moindre développement des collatéralités
• Les calcifications artérielles + fréquentes

Traitement

Mêmes mesures : contrôle de la glycémie / sevrage tabagique / envisager l'aspirine en prévention primaire en cas diabète associé à 1 autre facteur de risque cardiovasculaire

Autres complications plus fréquentes chez le diabétique

Cutanéo-muqueuses

• Nécrobiose lipoïdique : elle est rare (0,3-1%), non spécifique du diabète
• Dermopathie diabétique : fréquente (50% / mais fréquente aussi en population générale)
• Bullose diabétique : associe bulles + neuropathies (chez le sujet âgé) / de taille variée (mm à cm) / avec une cicatrisation spontanée
• Lipodystrophies : de forme hypertrophique ++
• Acanthosis nigricans : c'est un signe d'insulino-résistance
• Vitiligo : maladie auto-immune des mélanocytes, avec des taches achromiques
• Xanthomatose éruptive : se voit dans les grandes hypertriglycéridémies

• Plutôt dans le diabète de type du jeune
• Il n'y a pas d'association avec la glycémie, pas de traitement codifié

• On retrouve des cicatrices atrophiques brunâtres, sur la face antérieure des tibias
• Il n'existe pas de traitement spécifique

• Conséquence d'erreur dans l'injection d'insuline (toujours au même endroit par exemple)
• Altère la cinétique de résorption de l'insuline, favorise l'instabilité glycémique / en histologie : on retrouve une prolifération d'apidocytes sous-cutanés

• Caractérisée par des placards brunâtres du cou, avec une surface veloutée, et un aspect en selles (± touche les aisselles, la région inguinale)

• Associé au diabète de type 1

• On retrouve des nodules rouge-jaune de 0,5 cm
• Au niveau des cuisses, des fesses, des paumes des mains

Complications infectieuses spécifiques du diabète

• Otite maligne externe (nécrosante) : infection à pyocyanique ± fongique parfois / caractérisée par un écoulement auriculaire et une douleur intense, insomniante
• Mucormycose : infection fongique ± associée à l'acidocétose / c'est une infection rhino-cérébro-orbitale avec des destructions osseuses et une nécrose diffuse

• Inflammation du conduit auditif externe, avec un granulome ou une nécrose du plancher du conduit
• Si le diagnostic est retardé : on peut retrouver comme complications une paralysie faciale homolatérale voire une infection de la base du crâne

• Signes : fièvre, obstruction & écoulement nasal, œdème jugal et palpébral / dans les formes graves on retrouve une atteinte de la base du crâne, des orbites
• Il s'agit d'une grande urgence thérapeutique, notamment pour instaurer un traitement antifongique (risque de lyse osseuse, de nécrose muqueuse…)

Hépatiques

• Hépatopathies métaboliques : stéatose hépatique / stéato-hépatite / cirrhose

• Touche 5 à 60% des diabétiques de type 2 / 5% ont des lésions de fibrose hépatique sévère (2 fois + fréquent)
• Le risque relatif de cirrhose chez le diabétique est multiplié par 2,5
• C'est un facteur de risque de mortalité (cancer, maladie cardiovasculaire)
• En référer à un hépatologue dès les premières anomalies des transaminases ou des GGT

Articulaires

• Rétractions tendineuses : maladies de Dupuytren / de Lederhose / de Lapeyronie
• Capsulite rétractile : fréquente / risque relatif multiplié par 4 chez le diabétique (et ¼ des capsulites surviennent chez des diabétiques)
• Maladie de Dupuytren : caractérisée par une sclérose rétractile de l'aponévrose palmaire moyenne / 25% des patients atteints de Dupuytren sont diabétiques
• Chério-arthropathie : elle est liée à la glycation du collagène (donc dépend de la durée et de l'importance de l'hyperglycémie chronique)
• Arthrose : + fréquente chez le patient diabétique de type 2 (terrain favorisant : surpoids, âge) / + grande fréquence des arthroses digitales chez le sujet obèse

• Caractérisée par un épaississement de la capsule
• Guérison habituelle mais parfois prend plus de 6 mois
• Peut récidiver sur l'autre épaule

• Caractérisée par une raideur des doigts / une peau épaissie, cireuse / une impossibilité d'accoler les 2 annulaires l'un sur l'autre (signe de la prière)

Dentaire

• Maladie parodontale ++ (principale cause de perte des dents chez l'adulte)

• Parodontite : favorisée par la plaque dentaire (qui augmente avec le diabète) et l'hyperglycémie (qui augmente la production de toxines)
• Prise en charge : contrôle glycémique / hygiène buccale / soins dentaires de prévention primaire (lutte contre les caries, la plaque..) et secondaire
• Signes d'appel : dents branlantes / saignements gingivaux au brossage ou à la mastication

• La matrice extracellulaire (collagène) est altérée par l'hyperglycémie chronique / la vascularisation de la gencive est également altérée

• Abcès & infections dentaires (notamment en cas de diabète déséquilibré ++)

GROSSESSE CHEZ UNE FEMME DIABETIQUE ET CHEZ L'ENFANT

Généralités

• Prévalence : 0,5-1% de diabète au cours des grossesses (1/3 de diabète de type 1, 2/3 de diabète de type 2)
• Risques potentiellement graves pour la mère et l'enfant
• On retrouve une amélioration du pronostic via une programmation préconceptionnelle / une collaboration multidisciplinaire / une bonne adhésion de la patiente

• Risque d'embryofoetopathie + le retentissement maternel de la grossesse sur le diabète
• Importance d'un contrôle glycémique optimal les 8 premières semaines ++
• Le taux d'HbA1c est corrélé à la conception et au risque d'accouchement spontané précoce, de malformations, de mort fœtale in utero / la glycémie est corrélée à la macrosomie et la mortalité périnatale

Diabète de type 1

Complications

Complications métaboliques maternelles

Hypoglycémies

• Épidémiologie : fréquentes au 1e trimestre / sévères chez 40-45% des patientes
• Retentissement : pas de retentissement fœtal / mortalité maternelle exceptionnelle
• Circonstances favorisantes
• Prévention : optimisation thérapeutique préconceptionnelle

• Antécédents d’hypoglycémies avant la grossesse
• Vomissements
• Baisse initiale des besoins en insuline
• Recherche de la normoglycémie

Acidocétose diabétique

• Épidémiologie : 2-3 % à partir du 2e trimestre
• Retentissement : 10-20% de mort fœtale
• Circonstances favorisantes
• Prévention : recherche d’une cétonurie à partir d'une glycémie supérieure à 2 g/L / augmenter les doses d'insuline à partir du 2e trimestre, à adapter avec le diabétologue

• Diabète ou grossesse méconnus
• Traitement d’une menace d'accouchement prématuré (par β-mimétiques / corticoïdes)
• Infection / vomissements / mauvais équilibre glycémique / pompe à insuline défectueuse

Complications dégénératives chez la mère

La grossesse aggrave les complications micro-vasculaires mais n'influencerait pas les complications à long terme

Hypertension artérielle

• Présente chez 25-30% des grossesses diabétiques
• Même traitement que chez les femmes non diabétiques

• Dépistée à moins de 20 semaines d'aménorrhées : l'hypertension artérielle est probablement antérieure à la grossesse
• Dépistée à plus de 20 semaines d'aménorrhées : il existe un risque de pré-éclampsie
• Risque multiplié par 5 de pré-éclampsie chez la patiente diabétique de type 1 / d'autant + si une néphropathie est associée

Rétinopathie

• Particularités : une flambée possible (mais reste rare si la rétine était normale avant) / elle est favorisée par des lésions préexistantes, une hypertension artérielle et une hyperglycémie
• Prise en charge : photocoagulation au laser en urgence possible / prise en charge rapprochée
• Evolution : la régression est habituelle au décours

• A dépister par fond d'œil avant la grossesse ou au tout début puis 1 fois par trimestre (1 fois par mois en cas de problèmes) / permet aussi de rechercher œdème maculaire
• L'angiographie et le traitement par laser ne sont pas contre-indiqués durant la grossesse / mais il est nécessaire de traiter une rétinopathie proliférative préalablement à toute grossesse ++
• En cas de rétinopathie proliférative floride non traitée : c'est une contre-indication à un projet de grossesse et également au maintien de la grossesse
• Dans ce cas, on devra réaliser un accouchement facilité (accouchement voie basse sans efforts expulsifs) car il existe un risque d'aggravation aux efforts de poussées
• Discussion des modalités d'accouchement avec l'ophtalmologiste dans le cas d'une rétinopathie sévère

Néphropathie

• Particularités : l'albuminurie est augmentée dans la 2ème moitié de la grossesse / elle revient aux taux normaux dans les 3 mois après l'accouchement
• Facteurs de risque : hypertension artérielle / mauvais équilibre glycémique / rétinopathie évoluée au départ / diabète ancien / insuffisance rénale et/ou protéinurie / correction trop rapide d'hyperglycémie chronique / hydramnios

• Dépistage par le dosage de la créatinine plasmatique, de la microalbuminurie, de protéinurie sur échantillon voire par une protéinurie des 24 heures

• Retentissement : rarement aggravation d’une insuffisance rénale préexistante / augmente le risque de pré-éclampsie et d'hypotrophie fœtale
• Evolution : retour à l’état rénal antérieur sauf si insuffisance rénale sévère préexistante

• En cas d'insuffisance rénale préexistante : on retrouve 50% de mortalité fœtale / importance de la prise en charge de l'hypertension artérielle
• Obstétricaux : risque de retard de croissance intra-utérin / d'accouchement prématuré / de toxémie

Gastroparésie

• Particularités : risque de vomissements gravidiques augmenté (et donc d'hypoglycémie, d'acidocétose…)
• Prise en charge : utilisation possible d’antiémétiques

Coronaropathie

• Exceptionnelle mais gravissime / contre-indication absolue à la grossesse car il existe un risque vital
• En cas diabète ancien avec des complications macro-vasculaires : dépister par un électrocardiogramme + une épreuve d'effort au moindre doute

Autres risques

• Neuropathie : elle n'est pas modifiée par la grossesse
• Dysthryoïdie auto-immune : à dépister en cas de diabète de type 1 car ce sont des sujets très à risque

Complications de la grossesse dont la fréquence est augmentée

• Pré-éclampsie
• Autres : infections urinaires (risque de pyélonéphrite, de décompensation diabétique jusqu'à l'acidocétose) / hydramnios

• Fréquence : 12-20% en global / 30-40% en cas de microalbuminurie / 40-50% en cas de protéinurie / plus de 50% en cas d'insuffisance rénale
• Retentissement : retard de croissance intra-utérin plus fréquent

Complications embryonnaires et fœtales

• Physiopathologie
• Avortement spontané du 1e trimestre : il est plus fréquent si le diabète est très déséquilibré

• La glycémie fœtale est corrélée à la glycémie maternelle
• Mais l'insuline maternelle ne traverse pas le placenta, on retrouve un hyperinsulinisme fœtal à partir de la 12ème semaine

• Le risque est 2 fois plus important qu'en population non diabétique (32% si HbA1c supérieure à 8% par rapport à 15% en population générale)
• Il est en en partie lié au risque élevé de malformations congénitales

On ne retrouve pas de modification de la fertilité des femmes diabétiques (sauf en cas de syndrome des ovaires polykystiques associé)

• Malformations congénitales sévères

• Fréquence : risque relatif x 2-3 par rapport à la population générale en cas de diabète déséquilibré (2% avec une HbA1c à 5,5%, 6% avec une HbA1c à 9%)
• Elles sont directement liées à l'équilibre glycémique du début de grossesse / d'où l'intérêt d'un contrôle glycémique rapproché ++
• L'hyperglycémie et la cétonémie sont impliquées dans la non-fermeture du tube neural / les hypoglycémies ne sont à priori pas tératogènes
• Atteintes (souvent multiviscérales) : cardiovasculaires / système nerveux central (tube neural) / squelettiques / uro-génitales
• C'est le principale cause de morbi-mortalité néonatale

• Cardiaques (les + fréquentes) : persistance du canal artériel / circulation inter-ventrocimaore / coarctation aortique
• Neurologique : spina bifida / hydrocéphalie / anencéphalie / microcéphalie
• Syndrome de régression caudale (exceptionnel)

En revanche le diabète n'augmente pas le risque d'anomalies chromosomiques

• Risques au 2e trimestre
• Prématurité
• Retard de croissance intra-utérin
• Mort fœtale in utero

• On retrouve une hyperglycémie maternelle + un excès d'acides aminés et d'acides gras libres, entraîne un hyperinsuline fœtal et donc un hyperanabolisme fœtal
• Macrosomie (poids de naissance supérieur au 90e percentile pour l'âge gestationnel)
• Hypoxie tissulaire : production excessive d'érythropoïétine, entraîne polyglobulie, hyperbilirubinémie
• Retard de maturation pulmonaire (lié à l'hyperinsulinisme)
• Hypertrophie cardiaque septale

• Aux dépens des tissus insulinosensibles avec augmentation du périmètre abdominal (mais le diamètre bipariétal, la longueur fémorale restent normales)
• Fréquence : touche 50% des nouveaux nés de mère diabétique de type 1 / même en cas diabète équilibré
• Conséquences : dystocie des épaules (± paralysie du plexus brachial secondaire) / asphyxie néonatale (± encéphalopathie, décès)

• Modérée : risque relatif x 5-10 de prématurité modérée (entre 32 et 37 semaines d'aménorrhée) par rapport à la population générale
• Prématurité induite / spontanée : les 2 types sont augmentés / les mécanismes restent incertains (malgré un rôle certain du mauvais équilibre glycémique)
• En cas de néphropathie : augmentation du risque de grande prématurité / ce risque est diminué en cas de bon contrôle de la pression artérielle

• Fréquence : risque augmenté en cas de néphropathie / de pré-éclampsie

• Fréquence : 1-2 % (surtout en fin de grossesse)
• Circonstances favorisantes : diabète compliqué ou mal contrôlé dans les dernières semaines de la grossesse
• Etiologie mal précisée mais en relation avec le contrôle du diabète
• Autres causes de mort fœtale in utero: malformations / restriction de croissance fœtale

Complications néonatales

• Augmentation du risque de césarienne et de prématurité / la 1e cause de morbidité néonatale et à long terme de ces enfants reste la prématurité
• Troubles métaboliques
• Détresse respiratoire
• Myocardiopathie hypertrophique transitoire (avec élargissement du septum interventriculaire)

• Hypoglycémie : 20-25% des cas
• Hypocalcémie : par carence brutale des apports maternels chez des enfants en hyperanabolisme
• Polyglobulie / hyperbilirubinémie : qui sont secondaires à l'hypoxie

• Mécanisme : hyperinsulinisme fœtal avec retard de maturation pulmonaire (maladies des membranes hyalines) / retard de résorption du liquide amniotique

• Elle est souvent asymptomatique
• Parfois associée à une insuffisance cardiaque néonatale régressive

Risque pour l’enfant de devenir diabétique

• Si la mère est diabétique de type 1 : 1% (risque relatif multiplié par 5-10)
• Si les deux parents sont diabétiques de type 1 : 20%

Prise en charge

Traitement médical

Programmation préconceptionnelle

• Bilan initial
• Objectifs glycémiques
• Méthodes

• Photographies du fond d’œil (± angiographie)
• Mesure de la pression artérielle / adaptation du traitement antihypertenseur
• Bilan rénal complet : créatinine, microalbuminurie
• Bilan cardiovasculaire : avis cardiologique en cas d'électrocardiogramme anormal ou de patiente à haut risque (une coronaropathie non revascularisée étant une contre-indication à la grossesse)
• Dosage de l'HbA1c
• Recherche de foyers infectieux (stomatologique ++ / urinaire)
• + bilan obstétrique : sérologies toxoplasmose / rubéole / syphilis / VIH / groupage-rhésus-recherche d'agglutinines irrégulières

• Mauvais pronostic si protéinurie supérieure à 1g par 24 heures et clairance inférieure à 60 mL/min

• Avant la grossesse : HbA1c inférieure à 6,5 % ++ idéalement / grossesse possible si HbA1c inférieure à 7%
• Pendant la grossesse

• Les glycémies préprandiales doivent se situer entre 0,7 et 1,2 g/L / les postprandiales entre 1 et 1,40 g/L

• HbA1c inférieure à 6,5 %
• ET glycémies préprandiales inférieure à 0,95 g/L (entre 0,6 et 0,9 g/L idéalement, au moins inférieure à 1g/L)
• ET glycémies 2 heures après le repas inférieure à 1,20 g/L (et inférieur à 1,40 g/L 1 heure après le repas)

• Intensification de l’insulinothérapie ± passage à une pompe ambulatoire
• Renforcer l'auto-surveillance glycémique (6 fois par jour : 3 pré et 3 post-prandiale)
• Supplémentation en acide folique (poursuivie jusqu'au 1e trimestre de grossesse)
• Education thérapeutique intensifiée ++ / motivation & information de la patiente
• Remplacer d’éventuels inhibiteurs de l'enzyme de conversion / antagonistes du récepteur à l'angiotensine II par des inhibiteurs calciques / de l'α-méthyldopa / du labétalol
• Arrêt d’éventuelles statines / photocoagulation d'une rétinopathie proliférative si besoin

Prise en charge pendant la grossesse

• Surveillance diabétologique : consultations tous les 15 jours ± espacées si possibilité de télémédecine
• Auto-surveillance : 6 glycémies par jour (avant et 1-2 heures après les repas + au coucher)
• Les besoins en insuline diminuent à T1 / augmentent beaucoup à partir de 17-20 semaines d'aménorrhée (stade d'insulino-résistance) / chute brutale des besoins à l'accouchement
• Mesures diététiques

• Poids / pression artérielle / créatinine plasmatique, micro-albuminurie puis protéinurie / bandelette urinaire / protéinurie des 24 heures si protéines positives sur échantillon
• Fond d'œil à faire 1 fois tous les 3 mois (1 fois par mois s'il existe une rétinopathie selon l'avis ophtalmologique)

• Danger majeur des corps cétoniques pour le fœtus : recherche de cétonémie-cétonurie devant toute glycémie supérieure à 2 g/L

• Alimentation : pas inférieure à 1600 kcal/j aux 2e et 3e trimestres / quantifiée et répartie (avec 3 repas ± collations si besoin ou fractionnement)

Prise en charge obstétricale

• En début de grossesse : suivi classique
• En fin de grossesse
• Particularités de prise en charge

• Dépistage des complications obstétricales : hydramnios / hypertension artérielle / pré-éclampsie / infection urinaire…
• Surveillance de la vitalité fœtale : enregistrements du rythme cardiaque fœtal répétés à partir de 32 semaines d'aménorrhée
• Estimation pondérale : utile pour choisir la voie d’accouchement (imprécise à ± 15%)

• Echographie du 2e trimestre (22-24 semaines d'aménorrhée) : recherche de malformations fœtales ++
• Echographie du 3e trimestre (32-34 semaines d'aménorrhée) : apprécier la biométrie fœtale, l'aspect du placenta, la quantité de liquide amniotique / recherche d'une éventuelle cardiomyopathie hypertrophique
• Souvent échographie faite à 37 semaines d'aménorrhée pour évaluer la biométrie fœtale ± guider la voie d'accouchement
• Doppler des artères utérines réalisé en cas de : microangiopathie / hypertension artérielle / retard de croissance intra-utérin
• En cas de menace d'accouchement prématuré : éviter les β-mimétiques du fait du risque d'acidocétose (proposer une tocolyse par inhibiteurs calciques ou atosiban)
• Aspirine 100 mg par jour en préventif entre 11-34 semaines d'aménorrhée à discuter avec l'obstétricien

• Pas de contre-indication à la corticothérapie mais à réaliser en milieu hospitalier sous insulinothérapie optimisée avec une surveillance glycémique intensive

Accouchement

• Lieu : choix en collaboration avec les diabétologues / privilégier la proximité (en maternité équipée d'un service de néonatologie si possible)
• Modalités

• Accouchement programmé vers 38-39 semaines d'aménorrhée
• Mode d’accouchement : en fonction du risque de macrosomie / des critères obstétricaux classiques
• Contrôle glycémique en per-partum

• Césarienne en cas de : bassin étroit / utérus pluricicatriciel / macrosomie / grossesse gémellaire / souffrance fœtale
• Déclenchée le + souvent : hospitalisation à 32 semaines d'aménorrhée en cas de problème obstétrical ou d'équilibre glycémique imparfait
• Sinon hospitalisation à 36-37 semaines d'aménorrhée et déclenchement vers 38-39 semaines d'aménorrhée selon les conditions locales
• Mesure du rythme cardiaque fœtal à partir de 32 semaines d'aménorrhée / prise en charge du nouveau-né par un néo-natologiste

• Insulinothérapie intraveineuse directe + perfusion de G10% / objectif glycémique : 1g/L (car une hyperglycémie maternelle augmente le risque d'hypoglycémie néonatale)
• Mesure de la glycémie toutes les heures

En post-partum

• Surveillance particulière de l’enfant au regard des complications potentielles / surveillance glycémie capillaire pendant 48 heures
• Retour aux doses d’insulines préconceptionnelles pour la patiente diabétique de type 1
• Allaitement dans des modalités classiques

• Risque d'hypoglycémie augmenté en cas d'allaitement : adapter l'insulinothérapie / faire une glycémie après la tétée

Diabète de type 2

Traitement médical

• Arrêt des antidiabétiques oraux et début d’une insulinothérapie à doses très élevées si mesures hygiéno-diététiques insuffisantes
• Pas d'interruption médicale de grossesse en cas de début de grossesse sous traitement par antidiabétiques oraux
• En cas d'allaitement : poursuivre l'insuline après l'accouchement si les mesures hygiéno-diététiques sont insuffisantes / sinon reprise des antidiabétiques oraux aux posologies antérieures

Reste de la prise en charge

• Elle est la même que pour le diabète de type 1
• Fréquence de l'hypertension artérielle associée + élevée
• Intensifier le suivi ++ car souvent le diabète de type 2 est mal pris en charge

Diabète chez l'enfant

Diabète de type 1

• Constitue 90% des diabètes de l'enfant / on retrouve pic d'incidence à l'adolescence / en augmentation actuellement (surtout avant l'âge de 5 ans)
• Concerne environ 12000 enfants en France (0,1% des 0-15 ans)

Diagnostic

• Clinique
• Paraclinique
• Annonce diagnostique : il s'agit d'une maladie chronique / cela demande du temps, de la disponibilité, de l'expérience / il faut délivrer une information claire, loyale de la famille
• Dépistage de la famille : présent dans 5% des cas au sein de la fratrie / le dosage des Ac pourrait permettre un dépistage précoce en infraclinique de la maladie mais il est très peu car il n'existe pas de traitement préventif

• Syndrome cardinal : présent dans 50% des cas / il est difficile à reconnaître chez le petit enfant (réclame à boire, couches mouillées…)
• Acidocétose : dans 50% des cas / + fréquent avant l'âge de 5 ans
• L'évolution vers l'acidocétose est plus rapide avec des signes trompeurs (douleurs abdominales mal typées…), fréquence des acidocétoses inaugurales sévères

• Glycémie supérieure à 2 g/L (ou 2 glycémies à jeun supérieures à 1,26 g/L)
• Diagnostic étiologique : dosage des anticorps anti GAD / IA2 / anti-insuline (si le traitement par insuline a été débuté il y a moins d'une semaine) / ZnT8
• Recherche de maladies auto-immunes associées : thyroïdite (dosage de TSH, des anticorps antithyroïdiens) / maladie coeliaque (dosage des anticorps IgA anti-transglutaminases)
• On ne retrouve jamais de complications au diagnostic de diabète de type 1 chez l'enfant / on commence à rechercher des complications micro-angiopathiques après au moins 5 ans d'évolution (en post-puberté surtout)

• Facteurs de risque de mauvaise observance : dynamique familiale, scolarité perturbées / troubles alimentaires / addictions
• Facteurs de risque cardiovasculaires avec un impact sur le long terme : hypertension artérielle / dyslipidémie (l'hyper-triglycéridémie est fréquente au diagnostic) / surpoids-obésité / sédentarité / tabagisme

Complications

Acidocétose diabétique

• 1e cause de mortalité de l'enfant diabétique de type 1 / à évoquer devant des vomissements et une perte de poids chez l'enfant ++
• Clinique : syndrome cardinal / signes de déshydratation / signes digestifs / signes respiratoires / signes neurologiques…
• Biologie : glycémie veineuse supérieure à 2,5 g/L
• Complications : œdème cérébral +++

• Les gaz du sang retrouvent : pH < 7,3 / HCO3 < 15 mM (l'acidose est sévère si le pH est inférieur à 7,1)
• Les corps cétoniques sont positifs sur la bandelette urinaire
• Utiliser la natrémie corrigée ++ pour évaluer l'hydratation intracellulaire / la kaliémie est habituellement normale (mais ne reflète pas une baisse globale du stock potassique)
• Insuffisance rénale fonctionnelle / parfois hyperleucocytose sans infection / faire un ECG en cas de dyskaliémie

• Lourde morbi-mortalité / signes : céphalées, troubles brutaux de conscience, convulsions, signes de compression de tronc cérébral
• Conduite à tenir : injection de mannitol intraveineux / diminution des débits de perfusion / transfert en réanimation médicale
• Autres complications : hypokaliémie / inhalation de liquide gastrique (en cas de troubles de la conscience)

Hypoglycémie

• Mineure : perçues et corrigeables par ingestion de glucides par l'enfant / inévitables chez tout patient bien équilibré, souvent plusieurs fois par semaine
• Sévère : signes neuroglucopéniques, qui nécessitent l'intervention d'un tiers
• Diagnostic : signes adrénergiques (autour de glycémie inférieure à 0,6 g/L) / neuroglucopéniques (lorsque la glycémie est inférieure à 0,5 g/L)
• Complications en cas d'hypoglycémie sévère : accident la voie publique / morbidité psychosociale, frein au bon équilibre du diabète… (mais on ne retrouve pas de conséquence cognitive aux hypoglycémies)

• Facteur de risque : erreur dans la prise en charge / diabète ancien / antécédent d'hypoglycémie sévère / non-reconnaissances des signes d'hypoglycémie
• Facteur déclenchant rarement retrouvé : erreur de dose / injection intramusculaire / erreur alimentaire / activité physique prolongée…

• Durant le sommeil : ils peuvent passer inaperçus et se traduire par des céphalées matinales ou des difficultés au réveil

Prise en charge

Devant une acidocétose diabétique

• Hospitalisation urgente / monitoring cardio-respiratpore / mise à jeun / si collapsus : remplissage par du NaCl 0,9% 20 mL/kg sur 5-20 minutes
• Réhydratation par du NaCl 0,9% etdu KCl en l'absence de signes ECG d'hyperkaliémie ni d'anurie / traitement par insulinothérapie intraveineuse à 0,05-0,1 unités par kilogramme par heure
• Surveillance :
• Objectifs de la prise en charge

• Clinique (1 fois par heure) : prise des constantes, examen neurologique, diurèse, glycémie & cétonémie capillaires, examen de la bandelette urinaire
• Paraclinique (1 fois toutes les 4 heures) : glycémie veineuse, gaz du sang veineux, ionogramme sanguin, fonction rénale, électrocardiogramme

• Diminution rapide de cétonémie : doit disparaître entre la 12e et la 24e heure de prise en charge
• Diminution progressive de la glycémie avec objectif autour de 10 mM entre la 12e et la 24e heure de prise en charge
• Relais par insuline sous-cutanée en général vers la 24e heure (lorsque l'état digestif le permet)
• Education thérapeutique dans tous les cas : prise en charge initiale ou reprise éducative si le diabète était connu

Devant une hypoglycémie

• Pas de troubles de conscience : resucrage oral
• Si trb de conscience :
• Reprendre l'éducation thérapeutique au décours ++ (autosurveillance glycémique, adaptation des doses d'insuline…)

• Sucre rapide : 1 morceau de sucre (5g) ou ½ jus de fruit pour 20 kilogrammes de poids
• Puis sucre lent : 1-2 morceaux de pain ou 2-3 biscuits

• Glucagon en 1e intention (possible à domicile par famille) : sous-cutané ou intramusculaire / puis une fois réveillé, resucrage oral
• En 2e intention : soluté glucosé intraveineux G30% 10 mL par 20 kilogrammes de poids puis une fois réveillé, relais par du G10% 1,5 L/m² par jour durant au moins 1 heure

Mesures thérapeutiques et nutritionnelles

Education thérapeutique (de l'enfant & de sa famille)

• Compréhension de la maladie et de son évolution
• Observance +++
• Maîtrise des modalités d’injection
• Détection des signes d’hypoglycémie et d’acidocétose
• Planification des consultations de suivi & dépistage

Objectifs

• HbA1c inférieure à 7,5%, à moduler selon les enfants
• Eviter les complications à court et long terme

Insulinothérapie

• Généralités
• Schémas thérapeutiques

• Débutée à l’hôpital
• Nécessité d'une bonne éducation thérapeutique ++

• Schéma conventionnel
• Schéma basal/bolus
• Pompe à insuline

• Pour les enfants prépubères surtout
• Insuline rapide (asparte / glulisine / lispro) + insuline intermédiaire (NPH / détémir)
• 2 injections sous-cutanées matin et soir / 1 unité par kilogramme par jour
• Donner 2/3 de la dose le matin (en 1/3 rapide et 2/3 intermédiaire) et 1/3 de la dose le soir (en 1/3 rapide et 2/3 intermédiaire)

• Chez les adolescents OU si les objectifs ne sont pas atteints
• Via une insuline lente (détémir / glargine) 1 fois par jour / insuline rapide avant chaque repas

• Utile chez le jeune enfant ++

Mesures hygiéno-diététiques

• Régime alimentaire
• Activité physique
• Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires

• Collation à 10 heures ++ (permet la prévention de l'hypoglycémie de 12h)
• Les glucides doivent constituer 50% de la ration alimentaire totale
• Eviter les sucres rapides et les boissons sucrées

• Pas de restriction sauf pour les sports ou l’hypoglycémie peut être mortelle
• Adaptation thérapeutique (diminuer les doses ou augmenter les apports alimentaires)

Mesures associées

• Soutien psychologique
• Mesures sociales

• Répercussions psychologiques ++
• Se voient surtout pendant l’adolescence

• Affection longue durée avec prise en charge à 100 %
• Mise en place d’un Projet d'Accueil Individualisé pour l'école
• AJD = association des jeunes diabétiques (association de patients)

Suivi

Objectifs

• Apprécier l’efficacité, la tolérance, l'observance, l’éducation thérapeutique
• Surveiller les complications, les facteurs de risque

Suivi pédiatrique

• Clinique (consultation 1 fois tous les 2-3 mois)
• Paraclinique

• Reprise de l’éducation thérapeutique
• Lecture du carnet d’autosurveillance glycémique (faire au moins 3 glycémies par jour) / compter le nombre d'épisodes d'hypoglycémie
• Examen des zones d’injection
• Suivi du régime
• Evaluer la croissance staturo-pondérale / les stades de Tanner / les vaccinations à jour / des manifestations de maladies auto-immunes associées
• Evaluer le retentissement psychologique / l'apparition de nouveaux facteurs de risque, la prise de la tension artérielle / de complications du diabète

• HbA1c : à faire 4 fois par an
• TSH / anticorps anti-thyroïde / anticorps anti-transglutaminases : à faire 1 fois par an
• Dépistage des complications chroniques
• Bilan lipidique : 1 fois par an

• A partir de 5 ans d’évolutivité, à la puberté surtout
• Dosage de microalbuminurie / créatininémie
• Rétinographie ou fond d'œil ± angiographie si fond d'œil anormal

Adolescence et relais de l'adulte

• Défauts de compliance fréquents à l’adolescence, donc fréquence des acidocétoses à cette période par rupture thérapeutique
• Consultations communes de transition avec un diabétologue adulte et pédiatrique

Diabète de type 2

• Epidémiologie
• Facteurs de risque
• Signes cliniques
• Examens complémentaires
• Traitement médicamenteux

• Minoritaire (5-10%) / surtout chez l'adolescent ou en post-puberté
• Il est en augmentation

• Obésité ou surpoids
• Antécédents familiaux
• Insulinorésistance = acanthosis nigricans / syndrome des ovaires polykystiques
• Puberté en cours ou achevée
• Ethnie : originaire d'Afrique du Nord / d'Asie / d'Amérique Latine

• Syndrome cardinal
• Infection / mycose vaginale
• Acidocétose possible mais plus rare

• Dosage des anticorps du diabète de type 1
• Dosage de l’HbA1c

• Leur présence élimine le diabète de type 2

• Si elle est supérieure à 6,5%, c'est un critère diagnostique du diabète de type 2

• Les traitements ayant l'AMM chez l’enfant sont l'insuline et la metformine
• Indications de l’insulinothérapie
• Mesures associées

• Cétose
• Glycémie supérieure à 2,5 g/L
• HbA1c supérieure à 9%

• Mesures hygiéno-diététiques générales
• Activité physique à promouvoir +++