aspects normaux et pathologiques

Développement psychomoteur normal

Dans l’examen systématique des 2 premières années de vie

Phénomène complexe de maturation qui se déroule selon des facteurs complémentaires et indissociables : psychomoteur, cognitifs, affectifs

• Dépend : FACTEURS GÉNÉTIQUES + FACTEURS D’INTERACTION AVEC ENVIRONNEMENT (liens mère-enfant)
• Evolue selon CHRONOLOGIE HARMONIEUSE DES ACQUISITIONS

Nourrisson

• Acquisitions MOTRICES ET POSTURALES (tonus)
• Acquisitions MANUELLES (préhension puis graphisme)
• Acquisition du LANGAGE (compréhension puis expression)
• Acquisitions SENSORIELLES

Paramètres d’évaluation reliés

• Alimentation
• Sommeil
• Contrôles sphinctériens

Tous les âges

• Développement intellectuel
• Développement affectif et capacités d’adaptation sociale

Retard psychomoteur

Non acquisition de normes de développement aux âges programmés. Peut être global ou ne concerner qu’un seul type d’acquisition

• POUR LE PRÉMATURÉ : prend en compte l’âge corrigé au cours des 2 premières années de vie

Nourrisson

Retard psychomoteur

Paramètres d’évaluation reliés

• Troubles comportement alimentaire
• Troubles du sommeil
• Troubles des contrôles sphinctériens

Tous les âges

• Retard mental
• Trouble envahissant développement
• Troubles de l’apprentissage

Développement psychomoteur

Normal

Evaluation tonus musculaire : nouveau né : hypertonie des membres en flexion, avec hypotonie de l’axeAcquisitions motrices : réduction de l’hypertonie, et renforcement du tonus axial

Tonus passif : mesures des angles des adducteurs, talons-oreilles et poplités

Tonus actif : manœuvre tiré-assis

2 mois

Acquisitions motrices, posturales : Soulève tête, épaule (sur le ventre) Bouge vigoureusement les 4 membres

Acquisitions manuelles : Serre le doigt

Acquisition du langage : Réponse vocale à la sollicitation

Acquisition sensorielles : Sourire-réponse - Suit des yeux

4 mois

Acquisitions motrices, posturales : Tenue de tête droite acquise - S’appuie sur les avant-bras (sur le ventre)

Acquisitions manuelles : Joue avec les mains

Acquisition du langage : Vocalise

Acquisition sensorielles : Rit aux éclats

6 mois

Acquisitions motrices, posturales : Tient assis avec appui

Acquisitions manuelles : Passe un objet d’une main à l’autre

Acquisition du langage : Babillage (ma-ma)

Acquisition sensorielles : Repère un visage familier

9 mois

Acquisitions motrices, posturales : Tiens assis sans appui - Tient debout avec appui

Acquisitions manuelles : Saisit un objet avec la pince pouce-index - Réactions posturales aux pulsions

Acquisition du langage : Répète une syllabe

Acquisition sensorielles : Réagit à son prénom - Joue à coucou, le voilà - Peur de l’étranger

12 - 18 mois

Acquisitions motrices, posturales : Marche seul

Acquisitions manuelles : Autonomie pour verre et cuillère - Empile 2 cubes

Acquisition du langage : 2 mots combinés - Apparition du « non »

Acquisition sensorielles : Joue avec d’autres enfants

24 mois

Acquisitions motrices, posturales : Court

Acquisitions manuelles : Imite un trait

Acquisition du langage : 3 mots en phrase

Acquisition sensorielles : Comprend une consigne simple

<strong>3 ans</strong>

Acquisitions motrices, posturales : Monte les escaliers en alternant les pieds - Fait du tricycle

Acquisitions manuelles : Imite un rond

Acquisition du langage : Dit une petite histoire

Acquisition sensorielles : S’habille seul

Pathologique

FACTEURS DE RISQUE

Troubles acquisitions motrices et posturales, manuelles, langage, sensorielles

• ANTÉCÉDENT FAMILIAUX
• ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX
• ANTÉCÉDENTS NÉONATAUX

• Consanguinité, fausses couches inexpliquées
• Retard psychomoteur inexpliqué, maladies neurologiques

• Retard de croissance intra-utérin, prématurité, anomalie cérébrale échographique
• Intoxications maternelles, infections à CMV, toxoplasmose

• Ictère nucléaire, infection périnatale, souffrance néonatale, Hypoglycémies ou convulsions néonatales, microcéphalie

MISE EN ÉVIDENCE / SIGNES D’ALERTEExamen de dépistage approfondi chez nourrisson ayant facteurs de risque

Retard objectivé par rapport à la chronologique habituelle lors du suivi systématique

• Inquiétude rapportée par les parents / Pas de tenue de la tête à 4 mois
• Persistance réflexes archaïques à 6 mois
• Pas de tenue assise, mauvaise préhension volontaire à 9 mois
• Pas de marche à 18-24 mois
• Pas de parole à 2 ans, pas de phrase 3 ans

ANALYSERETARD GLOBAL (=homogène) : tous les types d’acquisition sont concernésRETARD SPÉCIFIQUE (=hétérogène) : 1 seul type Retard ancien avec poursuite lente des acquisitions (+ fréquent) : évoque pathologie neurologique fixéeRETARD ACQUIS APRÈS PÉRIODE INITIALE NORMALE : recherche signe neuro associé, évoque pathologie neurologique évolutive

ENQUÊTE CLINIQUEFacteurs de risque de retard psychomoteur

EXAMEN SOMATIQUE COMPLET : recherche syndrome dysmorphique, évaluation neurologique, ophtalmologique et ORLDonnées psychoaffectives liées à l’environnement

ENQUÊTE PARACLINIQUE Orientée en fonction des données cliniques : IRM cérébrale, bilan métabolique, examen liquide céraphalo-rachidien, sérologies virales, électroencéphalogramme, caryotype

PRISE EN CHARGE Suivi multidisciplinaire au CAMPSRééducation psychomotrice pour l’enfantAccompagnement psychologique des parents

Troubles du comportement alimentaire

ANOREXIE DU NOURRISSON Débute vers 12-18 mois

Refus de se nourrir, d’ouvrir la bouche, avaler, avec parfois vomissements 30 min après la prise alimentaire

• PASSIF : laisse dégouliner les aliments ou les régurgite
• ACTIF : opposition violente au forcing alimentaire

Bon pronostic avec conseils éducatifs

Plus réservé en cas de signes de gravité : retard de croissance, symptômes dépressifs, perturbation de l’interaction mère/enfant (éliminer toujours origine étiologique++)

Equipe pédopsychiatrique

MÉRYCISMEEntre 6-9 mois, chez les garçons++Régurgitations actives et répétés des aliments, suivies de leur mâchonnement (linge mouillé et d’odeur aigrelette)Le plus souvent quand enfant seul (parfois visible le matin, enfant hypotonique, le regard dans le vide, mâchant)Equipe pédopsychiatrique

PICA6-18 mois, devient pathologique au delàIngestions répétées de substances non nutritives. Recherche complications (saturnisme, anémie)

Troubles sommeil

Dysomnies /Parasomnies

<strong></strong>Troubles des contrôles sphinctériens

TROUBLES MICTIONNELSEnurésie secondaire nocturne + polyuro-polydipsie = éliminer diabète

ENCOPRÉSIETrouble du contrôle de la défécation : émissions de matières fécales répétées, involontaires ou délibérées en dehors de toute affection médicale ou neurologique, après 4 ans

Souvent relié à un trouble oppositionnel

Développement intellectuel

Généralités

Retard mental caractérisé par :

• FONCTIONNEMENT INTELLECTUEL STRICTEMENT INFÉRIEUR À LA MOYENNE (QI<70)
• ASSOCIÉ À AU MOINS DES LIMITATIONS SIGNIFICATIVES dans au moins 2 domaines du fonctionnement adaptatif
• APPARU DANS L’ENFANCE

• Communication, autoprotection, autonomie, loisirs, santé, autodétermination
• Vie sociale, scolarité, usages des services de la communauté, travail

Dépistage le plus précoce nécessaire+++

DOMAINE COGNITIF : résultat des différents tests psychométriques

DOMAINE ADAPTATIF : modes de communication, interaction sociales, capacités d’autonomie, d’apprentissage scolaire

QUOTIENT INTELLECTUEL (QI)

N = 80-119

Efficience mentale = 70-79

Retard mental = <70

Leger : 50/55- 70

Moyen : 35/40- 50/55

A différencier des troubles des apprentissages et psychopathologiques auxquels ils peuvent être associés

Grave : 20/25- 35/40

Profond : <20/25

Contexte de polyhandicap le plus souvent avec atteintes cérébrales et/ou cause génétique

Sa seule valeur ne suffit pas à apprécier le fonctionnement intellectuel

Diagnostic

EVALUATION DU DÉVELOPPEMENT INTELLECTUEL À LA RECHERCHE D’UN RETARD MENTAL (éliminer une anomalie sensorielle en 1er lieu)

• Evaluation dès l’âge de 2-3 ans
• Relaie le développement psychomoteur et permet d’apprécier la socialisation et l’acquisition des aptitudes = insertion de l’enfant en collectivité scolaire

Enquête clinique

Anamnèse

• Antécédents FAMILIAUX, réalisation arbre généalogique
• Antécédents OBSTÉTRICAUX, notion d’asphyxie périnatale
• RETENTISSEMENT DU RETARD MENTAL sur la vie quotidienne

Examen clinique

• EVALUATION DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR
• RECHERCHE SYNDROME DYSMORPHIQUE, examen neurologique
• EVALUATION DU DÉVELOPPEMENT STATURO-PONDÉRAL, audition, vision

Signes cliniques variables, en fonction que le retard mental est :

• Isolé
• Associé à des signes dysmorphiques faisant évoquer une cause génétique
• Chronique dans un contexte d’atteinte cérébrale
• Progressif dans le cadre maladie métabolique, encéphalite
• Acquis suite à traumatisme, accident vasculaire cérébral, méningite, tumeur

Enquête paraclinique

Examens d’orientation indispensables

Bilan auditif : audiogramme, tympanogrammeBilan visuel : mesure de l’acuité visuelle, test oculomotricité, fond d’oeil

Tests psychométriques

< 3 ans : QD (quotient de développement) : repose sur le test de Brunet-Lézine

>3 ans : QI (quotient intellectuel) : tests calibrés sur des échelles de Wechsler. QI normal = 80-119

• WPPSI pour enfants 4-6 ans
• WISC pour les enfants de 6-16 ans

Examens à visée étiologique

BILAN NEURO : imagerie cérébrale, recherche maladies métaboliques

BILAN GÉNÉTIQUE : caryotype standard, recherche X fragile

SELON ORIENTATION : sérologies virales, potentiels évoqués auditifs, potentiels evoques visuels, electroencephalogramme, imagerie

Examens d’évaluation des compétences

Evaluation neuropsychologique et pédopsychiatriqueBilan de psychomotricité, d’ergothérapieBilan d’orthophonie, orthoptie

Prise en charge multidisciplinaire, aide au CAMSP

Développement affectif et social

Normal

1 mois

• Dépendance absolue, satisfaction des besoins digestifs
• Importance des contacts physiques, rôle apaisant de la voix

1-9 mois

• Acquisition d’une autonomie progressive
• Reconnaissance père-mère, accordage affectif
• Résonnance émotionnelle mère enfant, sourires relationnels

<strong>9-24 mois</strong>

• Angoisse de l’inconnu
• Perception du corps par rapport à l’espace et aux objets
• Frustration/permission, autonomie/dépendance
• Don/retrait, échange/reprise

Pathologique

<strong>Troubles envahissants du développement (TED)</strong>

Manifestes dès les 5 premières années

Selon la CIM10 : « altération qualitatives des interactions sociales réciproques et des modalités de communications, répertoire d’intérêts et d’activités restreint, stéréotypé et répétitif. Anomalies variables dans leur intensité, infiltrant l’ensemble du fonctionnement du sujet quelles que soient les situations »

Comprennent :

• Autisme infantile
• Autisme atypique
• Syndrome de Rett
• Autre trouble désintégratif de l’enfance Hyperactivité + retard mental + mouvements stéréotypés
• Syndrome d’Asperger
• Autres TED

Autisme

4-5x plus fréquent chez les garçons que chez les filles

SIGNES D’ALERTE

• Antécédents autisme dans la famille (risque récurrence)
• Inquiétude chez parents évoquant difficulté développementale de l’enfant
• Absence de babillage, pointage, autres gestes sociaux à 12 mois
• Absence de mots à 18 mois
• Absence d’association de mois à 24 mois
• Perte de langage ou de compétences sociales quel que soit l’âge
• Faible réactivité aux stimuli sociaux
• Difficultés dans l’accrochage visuel et l’attention conjointe ou l’imitation
• Absence de comportement de désignation des objets à autrui
• Pas d’initiation de jeux simples ou participation à jeux sociaux imitatifs
• Intérêts inhabituels ou activités répétitives avec les objets

Evaluation par équipe pluridisciplinaire pour confirmation

• Analyse des développements psychomoteur et intellectuel
• Examen clinique, neurologique et sensoriel
• Examen du langage et de la communication
• Examen psychologique du profil intellectuel et socio-adaptatif

PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE AVEC ENCADREMENT ÉDUCATIF SPÉCIFIQUE, MESURES ORTHOPHONIQUE (espoir d’un langage communicatif) et environnement adapté

Perturbation du développement des aptitudes en dehors de toute étiologique somatique (auditive, visuelle, neurologique), de tout retard mental ou de tout trouble envahissant du développment (TED)

RETARD SCOLAIRE : décalage dans les apprentissages attendus d’un élève dans une classe donnée. Echec scolaire si retard >2 ans

Troubles des apprentissages

Trouble du développement du langage : oral ou écrit

Motif de consultation fréquent à l’âge périscolaire, classe de maternelle++ (10%)

BILAN SYSTÉMATIQUE À 4 ANS : test ERTL4

« Faire des phrases bien construites »

« Utiliser les articles et les prépositions »

ANALYSE PERMET DE CARACTÉRISER LE TROUBLE

• ARTICULATION : erreur dans l’exécution de production d’un phonème (zézaiement, chuintement)
• DYSPHASIE : structuration déviante, lente et dysharmonieuse du langage
• BÉGAIEMENT : trouble fonctionnel du rythme de parole en présence d’un tiers
• RETARD SIMPLE DU LANGAGE : troubles de la syntaxe et de la linguistique (évolution favorable après 6 ans)

NPO : éliminer un trouble sensoriel (auditif++) (tjrs évoquer la surdité devant un retard de langage)

PRISE EN CHARGE ORTHOPHONIQUE SI NÉCESSAIRE, IDÉALEMENT VERS 5-6 ANS

MOTIF DE CONSULTATION FRÉQUENT À L’ÂGE SCOLAIRE (2-8%) ; CP++

• DYSLEXIE : difficulté pour apprendre la lecture et pour acquérir son automatisme
• DYSORTHOGRAPHIE : difficultés pour apprendre l’expression écrite

QUAND S’INQUIÉTER? Pathologies à suspecter

A tout âge

• Ne semble pas réagir aux bruits
• INFECTIONS ORL récurrentes
• Difficultés de compréhension ou de réponses appropriées › SURDITÉ
• Incompréhension du langage quotidien
• Peu de communication malgré envie ou non de communiquer
• Pas de progrès de langage malgré socialisation TED (autisme...)
• Déficience intellectuelle

• Interpelle par son comportement (isolement, repli sur soi, opposition, agression) ou par plaintes somatiques répétées
• Troubles du langage oral ou écrit
• TED (autisme…)
• Déficience intellectuelle
• Troubles anxieux, dépressif

A 15 mois

• Pas de tentative pour dire des mots
• Ne pointe pas du doigt
• N’a pas d’attention conjointe

• Surdité
• Retard de langage
• Déficience intellectuelle
• TED (autisme…)

A 2 ans

• Incompréhension langage même simple
• Moins de 50 mots de vocabulaire
• Nombre restreint de consonnes

A 2 ans et demi

• Ne réalise pas 1 consigne verbale simple
• N’associe pas 2 mots pour faire 1 phrase
• Très peu compréhensible par entourage

A 2 ans et demi

• Hésite beaucoup quand il parle

• Bégaiement

A 3 ans

• Difficultés pour comprendre des phrases hors contexte
• Ne fait pas de phrases à 3 éléments (Sujet Verbe Complément)
• Difficultés à trouver le bon mot pour exprimer ses idées
• N’est compris que par son entourage

• Surdité
• Retard de langage
• Déficience intellectuelle
• Retard de parole
• Dysphasie

A partir de 4 ans

• Difficultés pour comprendre le langage quand phrases longues, complexes ou abstraites
• Vocabulaire restreint et imprécis
• Fait uniquement des phrases courtes ou mal construites
• A du mal à raconter des événements simples et récents
• Simplifie des mots, ce qui le rend peu intelligible
• Répète des sons plusieurs fois avant de parler
• Se bloque en début de phrase

• Bégaiement

A partir de 4 ans et demi

• Prononce mal certains sons

• Troubles de l’articulation

A partir de 5 ans

• N’organise pas sa parole correctement, ni son langage sur le versant expression
• Difficultés de compréhension
• Ne s’intéresse pas à la forme sonore du langage : ne perçoit pas les rimes, le nombre de syllabes dans un mot (conscience phonologique)

• Retard de langage
• Déficience intellectuelle
• Dysphasie
• Risque de difficultés d’apprentissage de l’écrit

• Risque de difficultés d’apprentissage de l’écrit

Fin de CP

• Difficultés dans l’apprentissage de la lecture

• Retard du langage écrit
• Déficience intellectuelle
• Troubles visuels et auditifs

A partir du CE2

• Ne maitrise pas la lecture et/ou écriture

• Dyslexie
• Dysorthographie

Dyspraxie

5-7%, enfants âgés de 5 à 11 ans

Plaintes dès l’école maternelle avec des difficultés au niveau du graphisme puis des mathématiques

DYSPRAXIE DÉVELOPPEMENTALE : trouble sur le plan moteur et de l’organisation spatiale (difficultés à planifier, programmer, coordonner les gestes complexes intentionnels = écriture, habillage)

PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE PRÉCOCE : rééducation (ergothérapie, psychomotricité, orthoptie) + aménagements pédagogiques

Dyscalculie

2-6% (mais sous-diagnostiquée)

DYSCALCULIE DÉVELOPPEMENTALE : trouble des compétences numériques et des habiletés arithmétiques (difficultés de calculs, ou autres activité numériques comme le comptage, lecture et écriture de nombre)

Prise en charge multidisciplinaire précoce : rééducation orthophonique et psychomotrice + adaptations pédagogiques

Trouble de l’attention et hyperactivité (TDAH)

3-5% des enfants d’âge scolaire avec prédominance masculine

Troubles non constants : 50% seraient en grave échec scolaire

A les différencier des autres causes d’instabilité psychomotrice : état d’agitation secondaire à des médicaments (corticoïdes), maladies somatiques (endocrinopathie, épilepsie), troubles anxieux ou de la personnalité et des états de turbulence simple

DIAGNOSTIC CLINIQUE AVANT TOUT

Difficultés précoces et durables dans 3 domaines

DÉFICIT ATTENTIONNEL / HYPERACTIVITÉ MOTRICE / IMPULSIVITÉ

• Ne peut PAS MAINTENIR SON ATTENTION SUR UNE ACTIVITÉ
• Distraction facile par n’importe quel stimulus extérieur ACTIVITÉ MOTRICE EXCESSIVE INAPPROPRIÉE, inefficace et désordonnée
• INCAPACITÉ À TENIR EN PLACEComportement désordonné voire dangereux, pas d’anticipation du danger
• INCAPACITÉ À ATTENDRE SON TOUR, réactions impulsives aux frustrations
• ECHELLES DE CONNERS : évaluation quantifiée et reproductible de la symptomatologie
• EVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE NÉCESSAIRE : examen neuropsychologique, orthophonique et psychomoteur
• PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE

• Aide psycho-éducative pour enfant et parents
• Rééducation pour les troubles des apprentissages associés
• Aménagements pédagogiques

TRAITEMENT POSSIBLE : méthylphénidate (Ritaline) (Prescription initiale hospitalière en service de psychiatrie, neurologie ou pédiatrie sur ordonnance sécurisée valable 1 an – renouvellement tous les 28j possible par tout docteur en médecine)