DEUIL NORMAL

Correspond aux réactions EMOTIONNELLES, COGNITIVES, FONCTIONNELLES, COMPORTEMENTALES & SOCIOCULTURELLES face à la perte d’un proche (parent, épouse, ami)

• Le plus fréquent: épouse qui perd son compagnon vieux
• Dans 70% des cas en institution sanitaire

Pas simplement une douleur morale, PROCESSUS COMPLEXE : nécessité d’évolution vers l’apaisement et une réorganisation pour traverser la difficulté existentielle (=résilience)

• EVITER L’EVOLUTION VERS L’EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE+++

ETAPES DU DEUIL

PHASE DE CHOC (« DETRESSE »)

• ETAT DE SIDÉRATION AFFECTIVE / ABATTEMENT
• Durée : QUELQUES HEURES À QUELQUES JOURS

Prise de conscience progressive du caractère permanent de la perte entraîne…

DECHARGE EMOTIONNELLE

• TRISTESSE, COLÈRE, DÉSESPOIR, CULPABILITÉ… / COMPORTE SOUVENT DES SYMPTÔMES DÉPRESSIFS

› Détermine l’évolution soit vers un état fonctionnel (phase 3) / soit vers un deuil pathologique (si stagnation)

• Durée : QUELQUES SEMAINES À 1 AN

Risque d’EDC+++ jusqu’à…

REORGANISATION ET ACCEPTATION

• ADAPTATION À VIE QUOTIDIENNE INVESTIE À NOUVEAU (mais différemment)
• Durée : à partir 6 MOIS - 1 AN

PROCESSUS CORRESPOND A UNE CERTAINE DYNAMIQUE, PEUT PARFOIS ETRE LONG ET PAR MOMENT RESSEMBLER A EDC

CONSEQUENCES SUR LA SPHERE BIO-PSYCHO-SOCIALE

BIOLOGIQUE

Fragilisation / DECOMPENSATION DE PATHOLOGIES PRE-EXISTANTES OU APPARITION DE NOUVEAUX TROUBLES

• Douleurs, troubles digestifs, fatigue, troubles du sommeil
• RISQUE+++ DE PATHOLOGIE ISCHÉMIQUE dans les suites d’un deuil (surtout chez les personnes âgées)

PSYCHOLOGIQUE

FORTE REACTIVITE EMOTIONNELLE

• ETAT DE CHOC ET DE SOUFFRANCE (envahissant et constant au début / puis vagues induites par souvenirs du défunt)
• Qui s’entremêle avec des PENSÉES POSITIVES (=vécues parfois avec culpabilité) / FAVORISENT+++ le processus

STRATEGIES D’ADAPTATION

• POSITIVES : acceptation perte / redéfinition de la perte dans un sens positif / rationalisation de la mort / humour › permet de se protéger
• NÉGATIVES : alcool / évitement / recherche d’isolement › accentue le sentiment de tristesse – désespoir

INTEGRATION DU CARACTERE EFFECTIF ET IRREVERSIBLE DE LA MORT

Manifestation psychiques possibles : rêves du défunt / sentiment de présence / impression d’entretenir une discussion avec le défunt

A MESURE DE L’ADAPTATION EN INTEGRANT LE DECES DU PROCHE : VECU EMOTIONNEL MOINS INTENSE

CHANGEMENT DE PERSPECTIVES POSSIBLES : + D’AUTONOMIE ET D’INDEPENDANCE / NOUVEAUX OBJECTIFS EXISTENTIELS

SOCIAL

• EXACERBATION DE CONFLITS / APAISEMENT DE BLESSURES ANCIENNES
• MODIFICATION DES RELATIONS FAMILIALES :
• FAMILLE ET AMIS = soutient important QUI FAVORISE LE PROCESSUS DE DEUIL / permettent d’exprimer sa souffrance et de la partager
• MILIEU SOCIO CULTUREL = influence le processus de deuil (rituels++) + changements dans les relations socio-affectives

• Enfants peuvent mimer l’attitude du parent décédé, en rassurant l’autre parent
• Evitements dans le couple à l’occasion de la perte d’un enfant

• Mais parfois évitent la personne endeuillée quelques temps car ils se sentent submerger par sa souffrance

• Tendance à l’isolement (plutôt dans les sociétés occidentales)
• Regroupement de la communauté

Pendant phase tardive de deuil et d’intégration = nouvelles relations sociales (remariages fréquents dans les 2 ans après perte du conjoint / hommes++)

DEUIL CHEZ ENFANT/ADOLESCENT

• Réaction INITIALE MODÉRÉE / EFFETS COMPLETS PLUS TARDIFS
• SENTIMENTS : moins de tristesse / plus de colère, peur de l’abandon, troubles du comportement / hostilité contre le défunt ou le parent survivant (qui pourrait l’abandonner aussi) / régression dans les acquisitions
• CARACTERISTIQUES DEPENDENT : âge / personnalité / niveau de développement / relation avec le défunt / expériences passées de deuils

• Expriment leurs sentiments+++ dans des jeux liés à la mort

Risque complications psychiatriques++ : trouble anxieux / épisode dépressif caractérisé (Plus de risque de trouble psychiatrique, notamment dépressif, à l’âge adulte si endeuillé dans l’enfance)

ENVIRONNEMENT SOCIO-AFFECTIF CRUCIAL+++ : encourager l’enfant à exprimer ses sentiments et inquiétudes / réponses simples & claires

DEUIL CHEZ LA PERSONNE AGEE

Facteurs++ pouvant compliquer le deuil : vieillesse = fragilité médicale (non psy) cognitive et sociale / deuils de + en + fréquents avec la vieillesse

• Période de réorganisation plus longue (++ si isolement socio-affectif, comorbidités somatiques et psychiatriques)

La vieillesse n’est pas en soi un risque de deuil pathologique MAIS ils sont plus exposés au risque d’épisode dépressif caractérisé et au risque suicidaire (hommes / plus ils vieillissent++++)

S’ils sont bien entourés = pas plus de difficultés

SUJETS AGES PARTICULIEREMENT EXPOSES AU RISQUE :

• Risque épisode dépressif caractérisé
• Risque de suicide (++ si on avance en âge / être un homme)

› Le deuil normal dure environ 2 – 3 mois

Dans certains cas le deuil peut se compliquer :

• NON ÉVOLUTION PROCESSUS DE DEUIL vers PHASE DE RÉORGANISATION (altérations comportementales, émotionnelles, cognitifs avec limitation du fonctionnement social) = DEUIL PATHOLOGIQUE, COMPLIQUE, PROLONGE, OU COMPLEXE PERSISTANT
• TROUBLE PSYCHIATRIQUE = EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE ASSOCIE A UN RISQUE SUICIDAIRE

DEUIL PATHOLOGIQUE

DEUIL COMPLIQUE PERSISTANT

Deuil pathologique (ou deuil compliqué persistant) : persistance de symptômes psychiques sévères et invalidants avec incapacité fonctionnelle importante

• >12 MOIS CHEZ L’ADULTE
• >6 MOIS CHEZ L’ENFANT

LE DEUIL SE COMPLIQUE DE : troubles du comportement / émotionnels / cognitifs / limite du fonctionnement social / épisode dépressif caractérisé pendant la période de deuil

SYMPTOMES : nostalgie / ruminations envahissantes associée à une détresse intense / perturbations dans les relations sociales et dans sa propre existence

Critères symptomatiques du deuil complexe persistant

Au moins 1 symptôme parmi les 4 suivants

• Fort DESIR/BESOIN PERSISTANT concernant le défunt
• PLAINTE INTENSE ET DOULEUR EMOTIONNELLE en réponse à la mort
• PREOCCUPATION à propos du DEFUNT
• Préoccupation à propos des CIRCONSTANCES DU DECES

Au moins 6 symptômes parmi les 12 suivants

• DIFFICULTE marquée à ACCEPTER LE DECES
• INCREDULITE OU TORPEUR EMOTIONNELLE à propos de la perte
• DIFFICULTES CAUSEES PAR le rappel de SOUVENIRS POSITIFS concernant le défunt
• AMERTUME OU COLERE en lien avec la perte
• EVALUATION INADAPTEE DE SOI–MEME par rapport au défunt ou à son décès (auto accusation)
• EVITEMENT EXCESSIF DE ce qui rappelle la perte
• DESIR DE MOURIR afin d’être avec le défunt
• DIFFICULTES A FAIRE CONFIANCE à d’autres individus depuis le décès
• Sentiment de SOLITUDE ou d’être DETACHE DES AUTRES depuis le décès
• Sentiment que la VIE N’A PLUS DE SENS OU est VIDE de sens sans le défunt, ou la croyance que l’on ne peut pas fonctionner sans le défunt
• CONFUSION AU SUJET DE SON ROLE DANS LA VIE, ou sentiment de perte d’une partie de son identité
• DIFFICULTE OU RETICENCE A MAINTENIR DES INTERETS depuis la perte ou à se projeter dans le futur

EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE

• LE DEUIL EST L’UN DES FACTEURS DE STRESS LE PLUS À RISQUE D’ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ +++
• ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX ET PERSONNELS DE TROUBLES PSYCHIATRIQUES, DE L’HUMEUR++
• EPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ AU COURS DU DEUIL EST SIMILAIRE À UN ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ HORS DEUIL : au niveau clinique / pronostic (durée, comorbidité, réponse aux traitement)

Commun aux deux : tristesse de l’humeur & repli social

Différences : deuil on a encore des pensées positives / plus fluctuant

Sujets veufs

• EDC à 1 mois : 30%
• EDC à 7 mois : 25%
• EDC entre 1 et 2 ans : 15%

90% des personnes endeuillées ressentent une « souffrance intense » dans les 2 mois › 20% ont un réel EDC

RISQUE SUICIDE

• Fortement augmenté, dans LES QUELQUES JOURS SUIVANT LE DÉCÈS+++ (« aller rejoindre le défunt »)
• Lors de la 1ère semaine du deuil : X50 CHEZ L’HOMME // X10 CHEZ LA FEMME

AUTRES TABLEAUX PSYCHIATRIQUES DU DEUIL COMPLIQUE

• TROUBLE DE STRESS POST TRAUMATIQUE surtout si conditions aiguës du décès
• DECOMPENSATION DE TOUT TROUBLE PSYCHIATRIQUE PRE REXISTANT (comorbidités addictives)
• SYMPTOMES ANXIEUX (trouble anxieux généralisé++)

ACCOMPAGNEMENT DE LA PERSONNE EN DEUIL

PLAINTES ADRESSEES AU MEDECIN

• INSOMNIE / SOMMEIL DE MAUVAISE QUALITÉ
• ANOREXIE (perte du plaisir, perte du désir)
• EPUISEMENT PHYSIQUE (efforts extrêmes et contradictoires de se remémorer la vie d’avant)
• RALENTISSEMENT DE LA PENSÉE / DIMINUTION DE L’ATTENTION ET DE LA CONCENTRATION
• DOULEUR MORALE PLUS QUE TRISTESSE / humeur sombre de l’endeuillé

MEDICALISATION DU DEUIL ?

Le deuil n’est pas pathologique en soi

• RISQUE DU SUR-MEDICALISATION DU DEUIL : prescription excessive de psychotropes (anti-dépresseurs) / bien faire la différence entre deuil et ses complications possibles

Mais toute personne endeuillé doit/peut bénéficier des évaluations et prises en charge

CONSULTATION MEDICALE DE LA PERSONNE ENDEUILLEE

• Accompagnement par ECOUTE EMPATHIQUE
• Identifier et expliquer les ETAPES DU PROCESSUS NORMAL DU DEUIL
• Expliquer L’IMPACT DU DEUIL BIOPSYCHOSOCIAL (évolution vers réorganisation)
• Identifier un éventuel DEUIL PATHOLOGIQUE : recherche facteurs de risque / attitudes favorisantes
• Identifier un éventuel EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE (ou autre pathologie psychiatrique – Trouble anxieux généralisé++) : cherche facteurs de risque / attitudes favorisantes (antécédents++)
• Rechercher et évaluer un risque de PASSAGE A L’ACTE SUICIDAIRE
• REALISER UN EXAMEN SOMATIQUE : CARDIOVASCULAIRE++
• Insister sur l’importance de PARTAGER SA SOUFFRANCE AVEC AMIS/FAMILLE

• Décès : mort soudaine, inattendue, violente ou par suicide, génération plus jeune…
• Endeuillé : femme, âge jeune, antécédent psychiatrique, répétition de deuil, relation d’attachement avec défunt

SI DEUIL PATHOLOGIQUE : suivi régulier / orientation vers prise en charge spécialisée si nécessaire

SI EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE MAJEUR : bien s’assurer que les symptômes se distinguent d’un deuil normal / évaluation / prise en charge identique à épisode dépressif caractérisé (prendre en charge le risque suicidaire++)

SURVEILLANCE DU DEUIL NORMAL

• RISQUE DE DÉCOMPENSATION/APPARITION DE PATHOLOGIES MÉDICALES PSYCHIATRIQUES ET NON-PSYCHIATRIQUES
• Identification PHASE DU DEUIL ou en est le patient (lui rappeler que ça va passer)

La plupart des deuils : pas de prise en charge médicale (++ si épisode dépressif caractérisé / deuil pathologique)

ACCOMPAGNEMENT DANS LES SITUATIONS A RISQUE

LE MEDECIN DOIT POUVOIR

• Identifier et surveiller un processus de deuil normal
• Identifier un deuil complexe persistant
• Evaluer le risque suicidaire

SITUATIONS A RISQUE D’EVOLUTION VERS DEUIL PATHOLOGIQUE

Difficulté persistante à accepter la mort

• Interprétations négatives de la mort
• Hyper-investissement des activités en lien avec le défunt (ranger ses affaires)
• Comportements d’évitement persistants

FDR

• Nature de la relation avec le défunt
• Antécédents de troubles de l’humeur et troubles anxieux
• Certains types de personnalité (dépendantes++)
• Certaines circonstances de la mort (soudaine / inattendue / violente)
• Absence du patient au moment du décès / corps non retrouvé

IL FAUT

• ASSURER UN SUIVI REGULIER
• IDENTIFIER LES ATTITUDES DELETERES
• SUGGERER DES STRATEGIES D’ADAPTATION (ne pas rester seul / partager sa souffrance)
• PROPOSER PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE SI LES SYMPTOMES PERSISTENT

PEC DES COMPLICATIONS DU DEUIL

DEUIL COMPLIQUE PERSISTANT

• Antidépresseurs inefficaces ++++
• PSYCHOTHERAPIES CIBLEES SUR LE DEUIL PATHOLOGIQUE++ : THERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE +++

EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE & COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES DU DEUIL

• NE PAS SOUS-ESTIMER LES SYMPTÔMES EN FAVEUR D’UN ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ sous prétexte qu’ils apparaissent au cours d’une période stressante
• PRISE EN CHARGE IDENTIQUE des troubles psychiatrique au cours et en dehors du deuil

RECHERCHE CRITERES DE GRAVITE ET RISQUE SUICIDAIRE++++

EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE LEGER : information du patient / soutien psychologique / surveillance rapprochée

EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE MODEREE OU SEVERE : psychothérapie ciblée et/ou traitement AD discutés

• ANTIDÉPRESSEURS++ SI : Antécédent d’épisode dépressif caractérisé / idées suicidaires / ralentissement psychomoteur / sentiment de culpabilité marqué / retentissement fonctionnel sévère
• ILS N’ENTRAVENT PAS LE PROCESSUS DE DEUIL++

DEUIL ET MORTALITE

• Mortalité cardio-vasculaire x 2 dans la première année de veuvage
• Si perte d’un enfant : mortalité x2 pour les pères / x4 pour les mères (perdure jusqu’à 30 ans après perte)
• Alcool, tabac, prise de risque