acné

• 1. PHYSIOPATHOLOGIE
• 2. DIAGNOSTIC
• 3. TRAITEMENT

ACNÉ = dermatose inflammatoire chronique du follicule pilo-sébacé.

FRÉQUENCE = 80% des adolescents (acné primitive, le plus souvent)

Physiopathologie : 3 facteurs 

Hypersécrétion sébacée (séborrhée) :

Récepteurs des glandes sébacées stimulés par Dihydrotestostérone (testostérone libre › {5 Alpha reductase} › dihydrotestostérone › récepteur aux androgènes) . Autres voies de stimulations : neurorécepteurs sensibles au stress, récepteurs à l’IGF (activé par l’insuline)

ATTENTION : les androgènes sont présents à des taux normaux, ce sont les follicules pilosébacés (sébocytes et kératinocytes) qui présentent une hypersensibilité (= hyperandrogénie périphérique)

Kératinisation du follicule

Prolifération exagérée de kératinocytes + anomalies de leur différenciation = élimination des cellules épithéliales du canal infundibulaire (menant à l’obstruction)

Inflammation :

Flore bactérienne anaérobie (Propionibacterium acnes, bactérie gram positif) entretenant une inflammation chronique (et non infection)

Diagnostic : il est CLINIQUE !

Les lésions élémentaires

Les signes posant le diagnostic d’acné reposent sur le tryptique de sa physiopathologie :

• SÉBORRHÉE : peau grasse et luisante (au visage = zone en en T soit le front, l’espace inter-sourcilier, le nez et ses ailes, le menton + les joues ; nuque et partie supéro antérieure du thorax)
• LÉSIONS RÉTENTIONNELLES (liées à l’obstruction du follicule pilosébacé)
• LÉSIONS INFLAMMATOIRES :

• Comédons fermés (microkystes) : mélange de kératine et de sébum, « points blancs » (papules de 2-3mm) risque d’inflammation ++ (bombes à retardement !)
• Comédons ouverts (« points noirs ») : kératinocytes oxydés à l’abouchement du canal infudibulaire

• Lésions inflammatoire superficielles : (= limitées à l’épiderme d’où jamais de rançon cicatricielle)
• Lésions inflammatoires profondes : (= atteintes du derme d’où risque de cicatrices)

• Papules = élevures fermes et rouges, parfois douloureuses, de diamètre < 5mm. Évolution vers la résorption ou la formation de pustule
• Pustule = vésicule à contenu purulent (accumulation de PNN) le plus souvent au sommet d’une papule

• Nodules = lésions inflammatoire profonde du derme, diamètre > 5mm. Évolution vers l’abcédation et la formation de cicatrice possible.
• Sinus = nodule allongé très douloureux, formé par la rupture d’un nodule dans les couches profondes du derme.

CICATRICES : fréquentes, liées aux lésions inflammatoires et dont l’importance est corrélée à l’ancienneté et à la sévérité de l’inflammation.

Formes cliniques

Formes communes

Acné mixte juvénile :

• mixte car association de lésions rétentionnelles et inflammatoires.
• Juvénile car elle survient au moment de la puberté (chez les garçons de 14ans, chez les filles de 12ans)

SÉVÉRITÉ : minime ou modérée si les lésions inflammatoires sont uniquement superficielles. En cas de nodules, l’acné est classée sévère.

LOCALISATION : visage, extension au tronc possible

Acné rétentionnelle :

Lésions majoritairement rétentionnelle, associant comédons fermés (microkystes) et ouverts (points noirs). Forme la plus fréquente d’acné débutante.

LOCALISATION : visage ++

Formes graves :

Acné nodulaire ou conglobata

Lésions inflammatoires nodulaires chroniques avec risque cicatriciel. Évolution : abcès ou sinus (= fistulisation en profondeur) +/- cicatrices Extension au tronc fréquentes (++ chez les garçons)

Acné fulminante : exceptionnelle !

AEG à début brutal avec hyperthermie 39-40°C, arthralgies et nodules inflammatoires très nombreux (risque ulcération nécrotique et hémorragique). Sur la NFS : hyperleucocytose.

Ne se voit que chez le garçon.

Formes étiologiques particulières

• ACNÉ NÉONATALE : apparition dans les premières semaines de vie régression spontanée. Due aux androgènes d’origine maternelle.
• ACNÉ PRÉPUBERTAIRE : caractérisé par début avant puberté, lésion rétentionnelles (voir « acné rétentionnelle »)
• ACNÉ EXOGÈNE : lésion rétentionnelles (comédons ouvert)
• ACNÉ DE LA FEMME ADULTE (> 25ans)
• ACNÉ LIÉE À UNE ENDOCRINOPATHIE : hyperandrogénie à suspecter devant

• après contact prolongé d’huile minérale (garagistes, mécaniciens)
• Acnés aux cosmétiques (induites par huiles végétales, poudres de pigments)

• 2 origines possibles : persistance acné juvénile ou apparition de novo à l’âge adulte
• 2 topographies lésionnelles : partie superieure du visage = lésions rétentionnelles, partie inférieure = lésions inflammatoires (papules et nodules)

• Acné féminine grave en échec thérapeutique
• Syndrome hyperandrogénie : 2H (hirsutisme, hyperséborrhé), 2A (Alopécie, Aménorrhée)
• En pratique, les bonnes questions à poser à la patiente : HIRSUTISME : épilation des jambes, à quelle fréquence (tous les jours ? Un jour sur deux ?) épilation de la moustache ? Des favoris ?

L’hirsutisme se distingue de l’hypertrichose (prolifération de poils/cheveux sur tout ou partie du corps) par sa répartition androgénique (la barbe, la moustache au visage, le nombril et la région pubienne au tronc et au pelvis)

• Hyperséborrhée : lavage des cheveux à quelle fréquence ? (> 3-4/semaine)
• Alopécie : de type androgenique = éclaircissements des golfes fronto-temporaux, tonsure au niveau du vertex

CAT : dosage testostérone libre, 17OH progestérone, SDHA (sulfate de déhydroépiandrostérone) et delta4-a drostènedione.

Cause la + fréquente : SOPK (syndrome des ovaires polykystiques)

Diagnostic différentiel

Pas de lésions rétentionnelles = pas d’acné

Les diagnostics différentiels :

• FOLLICULE INFECTIEUSE : bactérienne, parasitaire (Demodex) ou mycosique (Candida)
• FOLLICULITE MÉDICAMENTEUSE

• ROSACÉE
• SYPHILIS SECONDAIRE (syphilides acnéiformes)
• SARCOIDOSE
• ACNÉ EXCORIÉE : lésions auto-provoquées par manipulation excessives du visage (signes de difficultés psychologiques, se voit quasi exclusivement chez la femme)

Traitement

Les moyens thérapeutiques

Traitement local :<strong> 3 classes </strong>

TRAITEMENTS COMBINÉS : rétinoides + antibiotiques ou rétinoides + peroxydes de benzoyle, à appliquer le soir car le peroxyde de benzoyle est photosensibilisant et les antibiotiques toxiques sont détruits par les UV.

Traitement général :

Toujours associé à un TTT local sauf pour l’isotrétinoide

Antibiotique par voie générale

MOLÉCULES : Cyclines (doxy, lymécycline) Pas de minocycline sauf échec des précédentes Macrolides (érythromycine, josamycine) si cyclines contre indiquées

MODES D’ACTION :Antiséborrhéique / Anti-inflammatoireSuspensif

PRÉCAUTION ET MODALITÉS D’EMPLOI Durée max 4 mois (risque de résistance bactérienne)

EFFETS INDÉSIRABLESPhototoxicité (à proscrire en été !)Candidose

CONTRE INDICATIONSNe jamais associer à un ATB topique

Gluconate de zinc

MODES D’ACTION Antiséborrhéique / Anti-inflammatoireSuspensif

PRÉCAUTION ET MODALITÉS D’EMPLOI A choisir en cas de :CI aux cyclines / Grossesse / en été

Isotrétinoide

MODES D’ACTION :Inducteur d’apoptose des sébocytesCapable de guérir l’acné !

PRÉCAUTION ET MODALITÉS D’EMPLOI Éviter port de lentilles de contact (sécheresse oculaire) Prescrire émollient (xérose cutanée)

EFFETS INDÉSIRABLESTératogène / Sécheresse cutanée dose dépendante / Augmentation acné les 4ères semaines / HTIC si association aux cyclines / hausse Transaminases / Hyperlipidemie / Tr. dépressifs ?

CONTRE INDICATIONSNe jamais associer aux cyclines Grossesse

Hormonothérapie

MODES D’ACTION :Lévonorgestrel +éthinyloestradiol (Leeloo Gé = COP 2e génération) Norgestimate + éthyniloestradio (Triafemi = COP assimilée 2e génération) Acétate de cyprotérone + éthinyloestradiol (Diane 35 = COP 3e génération)

MODES D’ACTION Inhibition de la sécrétion sébacée Régulation de l’hyperandrogénie périphérique

PRÉCAUTION ET MODALITÉS D’EMPLOI TTT de 2e ligne Réservé aux femmes nécessitant une contraception

CONTRE INDICATIONSCf. Cours de gynécologie du CNGOF

Indications

Acné du visage minime à modérée

• LÉSIONS RÉTENTIONNELLES : rétinoides locaux +/- combinés au peroxyde de benzoyle
• LÉSIONS INFLAMMATOIRES SUPERFICIELLES : peroxyde de benzoyle seul ou combiné. ATB locaux en 2e intention (max 4 semaines et toujours associés avec un autre traitement local)

En cas d’échec : ajout TTT systémique par cyclines (doxycycline 100mg/j ou lymécycline 300mg/j) pendant 4 mois.

Traitement d’entretien › <strong>Pas de lésion (Grade 0)</strong>

Adapalène 0,1% (1 fois /jour ou 1 jour/2) OUAdapalène 0,1% + Péroxyde de benzoyle

La trétinoïne 0,025% ou 0,05% peut être utilisée à la place de l’adaplène

ESTROPROGESTATIF À VISÉE CONTRACEPTIVE CHEZ UNE FEMME PRÉSENTANT UNE ACNÉ.

En première intention : Lévonorgestrel (2ème génération)En deuxième intention : Norgestimate

Si malgré un traitement dermatologique bien conduit l’acné persiste, les autres options contraceptives seront envisagées en concertation avec un gynécologue et la patiente (parmi les options, l’utilisation de Diane 35 et ses génériques › Acétate de cyprotérone 2mg et éthinylestradiol 35g)

Selon le contexte (ensoleillement, contre indication) ou si échec des cyclines : discuter gluconate de zinc, isotrétinoide et hormonothérapie chez les femmes nécessitant une contraception.

• ACNÉ DU VISAGE SÉVÈRE OU ATTEINTE DU TRONC : traitement systémique justifié d’emblée selon les modalités décrites ci dessus
• ACNÉ NODULAIRE (CONGLOBATA) : Essai 1 mois TTT standard par ATB systémique et topiques. Switch en cas d’échec pour Isotrétinoide (0.5mg/kg/j pour une dose cumulée de 120-150mg/kg par cure).

CI chez femme enceinte ou susceptible de l’être, contraception indispensable débutée 1 mois avant et poursuivi jusqu’a un 1 mis après l’arrêt.

suivi

ACNÉ = maladie chronique, TTT le plus souvent purement suspensifs. Discuter TTT d’entretien (rétinoides tooiques) si acné récidivantes et FdR : ATCD familiaux (père, mère) d’acné, debut prépubertaire, évolution > plusieurs années, hyperséborrhée importante.

Éducation thérapeutique

Les 10 commandements anti-acné

• Tes comédons, tu ne toucheras pas
• Ton traitement local, le soir sur tout ton visage, tu appliqueras
• De crème hydratante, le matin tu t’enduiras
• Les antiseptiques tu banniras
• Du soleil tu te protégeras
• De régimes restrictifs, aucun tu ne suivras
• De patience tu t’armeras
• Observant et constant dans ton traitement, tu seras

POUR LES DAMES :

• à te démaquiller chaque soir, tu penseras
• ta contraception si indiquée tu n’oublieras pas

Rosacée

• 1. DIAGNOSTIC
• 2. EVOLUTION
• 3. TRAITEMENT

Terrain : phototypes clairs, sex ratio 2 Filles / 1 garçon, pic de fréquence 40-50 ans (touche les adultes > 20 ans)

Physiopathologie

• ANOMALIES VASCULAIRES : prédispositions + facteurs exogènes entraînant une dilatation des vaisseaux du derme
• INFLAMMATION : anomalies de la réponse immunitaire innée + colonisation par Demodex folliculorum (acarien)

Diagnostic : Clinique, +/- biopsie cutanée pour diagnostic différentiel

Diagnostic positif

FORME VASCULAIRE : 2 types de phénomènes

• PHÉNOMÈNE VASCULAIRE PAROXYSTIQUE = bouffées vasomotrices du visage et du cou, crises de qq minutes, sans signes systémiques, facteurs déclenchants : changements de températures, alcool, mets chauds, épicés
• PHÉNOMÈNE VASCULAIRES PERMANENTS = rosacée érythémato-télangiectasique, érythème diffus épargnant zones Péri-buccales et Péri-oculaires, ne régressant pas mais disparaissant à la vitropression + telangiectasies (réseaux de capillaires dilatés). Association ou non à des flushes. Toujours accompagnée par une hypersensibilité faciale.

FORME PAPULO-PUSTULEUSE : papules et pustules réparties sur les zones érythémateuses. Sans comédons ni cicatrice.

FORME HYPERTROPHIQUE : apanage de l’homme (ex. Rhinophyma : aspect érythémateux et soufflé du nez). Épaississement fibreux de la peau

Diagnostic différentiel

ROSACÉE STÉROÏDIENNE : dermatose induite par usage prolongé de dermocorticoides de classe forte. Atteinte fréquente de la zone Péri-buccale ou Péri-oculaire

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX : arguments contre = pas de bouffés vasomotrices, pas de pustules. En cas de doute persistant : biopsie cutanée retrouvant une atrophie cutanée et une hyperkératose (absentes dans la rosacée)

ACNÉ : pas de lésions rétentionnelles = pas d’acné. Terrain différent  : sujet jeune (<20-25 ans)

DERMATITE SÉBORRHÉIQUE : squames grasses sur fond érythémateux, distribution dans les zones riches en follicules pilosébacés (ailes du nez, glabelles, lisière cuir chevelu)

Association possible rosacée + dermatite séborrhéique = Dermatose mixte du visage.

évolution

Evolution chronique variable en fonction de la forme

• POUSSÉES VASCULAIRES : facteurs déclenchants à identifier
• PAPULE-PUSTULEUSES : pas de facteurs déclenchants, BAISSE phases inflammatoires avec l’âge.
• HYPERTROPHIQUE : rhinophyma = définitif et non accessible au TTT médical

COMPLICATIONS OCULAIRES FRÉQUENTES : conjonctivites, blépharite (inflammation des paupières), kératite (inflammation de la cornée) >> atteintes sensibles à la doxycycline

Traitement.

DERMOCORTICOIDES CONTRE INDIQUÉS !

Forme vasculaire

Laser vasculaire ou électrocoagulation : Baisse érythème Tartrate de brimonidine (vasoconstricteur alpha mimétique)

Forme papulo-pustuleuse

• 1. FORMES MINEURES :
• 2. FORMES DIFFUSES :

• Metronidazole topique (x2/j pdt 3 mois)
• Acide azélaique topique

• Doxycycline 100mg/j pdt 3 mois +/- assoc au métronidazole topique

Forme hypertrophique

Chirurgie / Laser CO2

TTT suspensif, informer le patient du risque de récidive. TTT d’entretien possible par métronidazole (x1/j) si rémission sous doxycycline.

dermatite séborrheique

• 1. DIAGNOSTIC POSITIF
• 2. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• 3. ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE

Physiopathologie

dermatose chronique touchant les zones séborrhéiques où une levure lipophile de genre Malassezia (voir Malassezia furfur et pytiriasis versicolor) atteint sa plus forte densité

Pas de corrélation directe entre la sévérité de la dermatite séborrhéique et la quantité de levure.

Pas de transmission inter-humaine.

Prévalence 

1-3% en France.

Diagnostic positif : aucun examen complémentaire nécessaire

Chez l’adulte

• ATTEINTE DU VISAGE : squames grasses sur fond érythémateux. Topographie : sillons nasolabiaux, sourcils, glabelle ... en cas de forme étendue : atteints du bord ciliaire des paupières (blépharite séborrhéique)
• ATTEINTE DU CUIR CHEVELU : a minima = état pédiculaire (pityriasis capités), dans les formes plus sévères = casque épais (pityriasis amiantacé)
• ATTEINTE DU TRONC : plaques annulaires, bord squameux. Localisation : pré sternale.
• AUTRES ATTEINTES : zones pileuses et génitales.

Chez le nouveau-né et le nourrisson

• FORMES TYPIQUES = croutes de lait du cuir chevelu et du visage. Atteinte su siège et ses plis axillaires possibles
• FORMES ÉTENDUES = érythrodermie de Leiner-Moussous. Evolution spontanément favorable.

Dermatite séborrhéique sévère

Terrains :

• MALADIE DE PARKINSON et syndromes extra pyramidaux
• ALCOOLISME chronique
• CANCER DES VOIES AÉRO-DIGESTIVES SUPÉRIEURES
• VIH › toujours proposer dépistage dvt une dermatite séborrheique grave et/ou récidivante

Diagnostic différentiel

• SÉBOPSORIASIS : se baser sur les ATCD et sur les localisations extra faciales pour trancher
• DERMATITE ATOPIQUE : topographie débordant les zones séborrhéiques

CHEZ LE NOURRISSON : une érythrodermie de Leinner-Moussous pourrait être un mode d’entrée d’un psoriasis ou d’une dermatite atopique.

Attitude thérapeutique

ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE : maladie chronique, TTT simplement suspensifs, risque de survenue d’effets indésirables liées aux TTT.

OBJECTIFS : BAISSE inflammation, BAISSE séborrhée, BAISSE colonisation par Malassezia

Méthodes et indications :

ETAT PÉDICULAIRE SIMPLE : shampoing à base de pyrithione de zinc, de sulfure de sélénium ou de Ketoconazole

ATTEINTES DE LA FACE ET DU TRONC :

Formes habituelles

TTT d’attaque : Antifongiques locaux : ketoconazole, ciclopiroxolamine OU Gluconate de lithium / Durée : 4 sem

TTT d’entretien : Les mêmes mais en séquentiel

Formes très inflammatoires

TTT d’attaque : Corticoïdes locaux de classe modérée / Durée : qq jours

TTT d’entretien : Cf. TTT d’entretien séquentiel des formes habituelles

érythrodermie de Leiner Moussous

TTT d’attaque : Kétoconazole topique