Dénutrition : état de déficit en énergie et/ou en protéines et/ou en tout micro ou macronutriment produisant un changement mesurable des fonctions corporelles.

Elle aggrave le pronostic des maladies.

Elle est extrêmement fréquente.

épidémiologie

Principale cause dans les pays en voie de développement : maladie.

Plus fréquente aux âges extrêmes de la vie et chez les porteurs de maladie chronique.

Mécanismes et facteurs de risque

Déséquilibre prolongé entre les apports et les dépenses.

3 grands mécanismes :

• Carence d’apport :
• Augmentation des pertes :
• Augmentation des besoins

• Limitation des apports
• Anorexie (diminution de l’appétit)
• Troubles de la déglutition
• Obstacles du tractus digestif haut

• Digestives (malabsorption, maldigestion, vomissements, entéropathies exsudatives)
• Urinaires (diabète, syndrome néphrotique)
• Cutanées (brûlures, escarres plaies)

• Hypermétabolisme
• Thermogénèse (catécholamines en situation d’agression)
• Activité physique

Conséquences

• Réduction du métabolisme énergétique et de la synthèse
• Diminution de la masse et de la force musculaire (y compris muscles respiratoires, cœur…)
• Diminution de la synthèse des lymphocytes T et B, de la sécrétion des interleukines, de l’immunité digestive
• Diminution des synthèses protéiques, atrophie des muqueuses, augmentation de la perméabilité de la muqueuse intestinale
• Altération du métabolisme
• Altération des différentes fonctions cérébrales
• Atrophie cutanée
• Prédisposition à l’hypothermie
• Diminution des synthèses hormonales
• Conséquences sur la programmation fœtale : prédisposition à l’obésité à l’âge adulte, et au diabète.

Dépistage et diagnostic

Doit être réalisé chez tout patient hospitalisé

Dépistage

• Recherche de facteurs de risque
• Evaluation des ingesta
• Evaluation de l’état nutritionnel : poids, IMC, courbe staturo-pondérale

Diagnostic

Diagnostic différentiel : la maigreur constitutionnelle

Il s’agit d’un IMC inférieur à la normale mais stable dans le temps avec une force musculaire conservée. N’est pas pathologique tant que l’IMC est supérieur à 16

Prise en charge – support nutritionnel

La prise en charge diététique dépend de l’évaluation nutritionnelle qui est faite à l’admission du patient.

• S’il n’y a pas de dénutrition et que les ingesta correspondent aux besoins, le poids est simplement réévalué une fois par semaine.
• Si les ingesta couvrent moins de 2/3 des besoins chez un patient non dénutri, ou plus de 2/3 des besoins chez un patient présentant une dénutrition modérée, on prescrit une alimentation enrichie et des compléments nutritionnels.

L’état du patient est réévalué au bout d’une semaine.

S’il y a prise de poids et/ou que les ingesta correspondent au besoin, on poursuit un même protocole.

• En revanche, en cas de perte de poids ou si les ingesta restent inférieurs aux besoins, on passe à une nutrition entérale.

Chez un patient admis avec une dénutrition modérée, mais dont les ingesta couvrent moins de 2/3 des besoins, ainsi que chez un patient en état de dénutrition sévère, on mettra en place directement une nutrition entérale si le tube digestif est fonctionnel ou une nutrition parentérale en cas de tube digestif non fonctionnel. La nutrition parentérale sera également privilégiée en cas d’échec de la nutrition entérale.

La nutrition entérale reste préférée à la nutrition parentérale.

Elle est en effet plus physiologique, plus facile à mettre en œuvre, moins invasive et plus simple à surveiller.

En outre, elle présente une morbidité moindre et moins de risque de translocation bactérienne car la trophicité et la fonctionnalité de la muqueuse et de la flore intestinale sont mieux préservées.

Par ailleurs, pour une efficacité nutritionnelle identique, son coût est moindre.

objectifs

L’objectif de la prise en charge nutritionnelle est au minimum d’obtenir l’arrêt de la détérioration de l’état nutritionnel, puis le retour à un poids de forme.

En phase d’agression, les apports seront diminués (15-20 kcal/kg/j) puis majorés en phase de récupération (jusqu’à 35-40 kcal/j, sauf en nutrition parentérale exclusive).

Conseils diététiques

Les conseils diététiques comportent des modifications de l’alimentation et un enrichissement de l’alimentation (augmenter la valeur calorique des aliments sans augmenter le volume des repas).

Compléments nutritionnels oraux

Définition

Ce sont des produits industriels prêts à l’emploi. Ils sont complets, hyperénergétiques, hyperprotidiques, avec ou sans lactose, avec ou sans fibres et pour la plupart sans gluten.

Modalités pratiques

Les CNO sont délivrés sur prescription médicale.

Pour une utilisation optimale de ces produits, il est recommandé :

• D’associer la prescription de CNO à des conseils diététiques adaptés
• De présenter au malade les CNO comme un traitement « médicamenteux » de la dénutrition
• De tenir compte des préférences ou aversions des malades
• De varier les CNO par la texture, les arômes, afin d’éviter la lassitude à court ou moyen terme
• De les adapter aux éventuels handicaps des malades
• De les faire consommer en collation, à distance des repas pour ne pas couper l’appétit.
• De vérifier la consommation de ces produits lors de chaque consultation et de réadapter la prescription si nécessaire.

Nutrition entérale

Définition

Consiste à administrer directement dans le tube digestif à l’aide d’une sonde, une solution nutritive.

Voies d’abord digestives

Le plus souvent en site gastrique.

Peut se faire par une sonde nasale ou par une stomie qui doit être préférée si la nutrition entérale doit durer plus d’un mois.

Solutions nutritives

Ce sont des mélanges industriels complets conditionnés en poche plastique, de composition et de volume variables.

Modalités pratiques

Nécessite une hospitalisation de quelques jours

L’initiation doit être progressive avec une augmentation des volumes petit à petit car il faut prévenir du syndrome de renutrition inappropriée. Le patient doit être en position assise ou semi assise.

Mode d’administration par gravité (perfusion classique) ou par pompe.

L’administration peut se faire en continu ou en cyclique.

Surveillance

Evaluer la tolérance de la sonde et de la nutrition, l’efficacité nutritionnelle, l’évolution de la pathologie et des apports alimentaires oraux

Principales complications

• Pneumopathie d’inhalation (la plus grave)
• Diarrhée (la plus fréquente)
• Constipation
• Complications mécaniques sur sonde : fausses routes, obstructions
• Inflammation ou infections sur sonde

Nutrition parentérale

• Indications

• Insuffisance intestinale
• Contre-indication à la nutrition entérale
• Impossibilité de mise en œuvre de la nutrition entérale
• Mauvaise tolérance de la nutrition entérale

• Abords vasculaires

• VVP : si nutrition de courte durée et apports protéino-énergétiques réduits
• Voie centrale

• Modalités d’administration

Ici aussi, administration continue ou cyclique.

• Solutions nutritives

Elles ont le statut de médicament

Attention, contrairement à la nutrition entérale, ici, il faut ajouter des micronutriments (vitamines et oligo-éléments)

• Complications

• Mécaniques : thromboses, obstruction de cathéter
• Infectieuses
• Métaboliques (hyperglycémie, hypertriglycéridémie, ostéopénie)

Nutrition péri opératoire

Elle fait l’objet de recommandations résumées dans le tableau ci-dessous

Syndrome de renutrition

C’est une complication métabolique pouvant survenir lors de la réintroduction de la nutrition quelle que soit sa forme chez des patients très dénutris.

Peut être fatale.

Caractérisé par une déplétion électrolytique, une rétention hydrosodée et des troubles de la glycorégulation.

Surtout déficit en phosphore +/- potassium, magnésium et thiamine.

Complications cardiaques, pulmonaires, neurologiques, neuromusculaires et hématologiques (anémie hémolytique).

Pour prévenir ce syndrome :

• Identifier les patients à risque
• Corriger les déficits en électrolytes avant la renutrition
• Débuter très progressivement la renutrition
• Supplémentation en phosphore systématique
• Limiter les apports en Na+ surtout si œdèmes
• Surveillance quotidienne des électrolytes plasmatiques et urinaires la première semaine.

Dénutrition : état de déficit en énergie et/ou en protéines et/ou en tout micro ou macronutriment produisant un changement mesurable des fonctions corporelles.

Elle aggrave le pronostic des maladies.

Elle est extrêmement fréquente.

épidémiologie

Principale cause dans les pays en voie de développement : maladie.

Plus fréquente aux âges extrêmes de la vie et chez les porteurs de maladie chronique.

Mécanismes et facteurs de risque

Déséquilibre prolongé entre les apports et les dépenses.

3 grands mécanismes :

• Carence d’apport :
• Augmentation des pertes :
• Augmentation des besoins

• Limitation des apports
• Anorexie (diminution de l’appétit)
• Troubles de la déglutition
• Obstacles du tractus digestif haut

• Digestives (malabsorption, maldigestion, vomissements, entéropathies exsudatives)
• Urinaires (diabète, syndrome néphrotique)
• Cutanées (brûlures, escarres plaies)

• Hypermétabolisme
• Thermogénèse (catécholamines en situation d’agression)
• Activité physique

Conséquences

• Réduction du métabolisme énergétique et de la synthèse
• Diminution de la masse et de la force musculaire (y compris muscles respiratoires, cœur…)
• Diminution de la synthèse des lymphocytes T et B, de la sécrétion des interleukines, de l’immunité digestive
• Diminution des synthèses protéiques, atrophie des muqueuses, augmentation de la perméabilité de la muqueuse intestinale
• Altération du métabolisme
• Altération des différentes fonctions cérébrales
• Atrophie cutanée
• Prédisposition à l’hypothermie
• Diminution des synthèses hormonales
• Conséquences sur la programmation fœtale : prédisposition à l’obésité à l’âge adulte, et au diabète.

Dépistage et diagnostic

Doit être réalisé chez tout patient hospitalisé

Dépistage

• Recherche de facteurs de risque
• Evaluation des ingesta
• Evaluation de l’état nutritionnel : poids, IMC, courbe staturo-pondérale

Diagnostic

Diagnostic différentiel : la maigreur constitutionnelle

Il s’agit d’un IMC inférieur à la normale mais stable dans le temps avec une force musculaire conservée. N’est pas pathologique tant que l’IMC est supérieur à 16

Prise en charge – support nutritionnel

La prise en charge diététique dépend de l’évaluation nutritionnelle qui est faite à l’admission du patient.

• S’il n’y a pas de dénutrition et que les ingesta correspondent aux besoins, le poids est simplement réévalué une fois par semaine.
• Si les ingesta couvrent moins de 2/3 des besoins chez un patient non dénutri, ou plus de 2/3 des besoins chez un patient présentant une dénutrition modérée, on prescrit une alimentation enrichie et des compléments nutritionnels.

L’état du patient est réévalué au bout d’une semaine.

S’il y a prise de poids et/ou que les ingesta correspondent au besoin, on poursuit un même protocole.

• En revanche, en cas de perte de poids ou si les ingesta restent inférieurs aux besoins, on passe à une nutrition entérale.

Chez un patient admis avec une dénutrition modérée, mais dont les ingesta couvrent moins de 2/3 des besoins, ainsi que chez un patient en état de dénutrition sévère, on mettra en place directement une nutrition entérale si le tube digestif est fonctionnel ou une nutrition parentérale en cas de tube digestif non fonctionnel. La nutrition parentérale sera également privilégiée en cas d’échec de la nutrition entérale.

La nutrition entérale reste préférée à la nutrition parentérale.

Elle est en effet plus physiologique, plus facile à mettre en œuvre, moins invasive et plus simple à surveiller.

En outre, elle présente une morbidité moindre et moins de risque de translocation bactérienne car la trophicité et la fonctionnalité de la muqueuse et de la flore intestinale sont mieux préservées.

Par ailleurs, pour une efficacité nutritionnelle identique, son coût est moindre.

objectifs

L’objectif de la prise en charge nutritionnelle est au minimum d’obtenir l’arrêt de la détérioration de l’état nutritionnel, puis le retour à un poids de forme.

En phase d’agression, les apports seront diminués (15-20 kcal/kg/j) puis majorés en phase de récupération (jusqu’à 35-40 kcal/j, sauf en nutrition parentérale exclusive).

Conseils diététiques

Les conseils diététiques comportent des modifications de l’alimentation et un enrichissement de l’alimentation (augmenter la valeur calorique des aliments sans augmenter le volume des repas).

Compléments nutritionnels oraux

Définition

Ce sont des produits industriels prêts à l’emploi. Ils sont complets, hyperénergétiques, hyperprotidiques, avec ou sans lactose, avec ou sans fibres et pour la plupart sans gluten.

Modalités pratiques

Les CNO sont délivrés sur prescription médicale.

Pour une utilisation optimale de ces produits, il est recommandé :

• D’associer la prescription de CNO à des conseils diététiques adaptés
• De présenter au malade les CNO comme un traitement « médicamenteux » de la dénutrition
• De tenir compte des préférences ou aversions des malades
• De varier les CNO par la texture, les arômes, afin d’éviter la lassitude à court ou moyen terme
• De les adapter aux éventuels handicaps des malades
• De les faire consommer en collation, à distance des repas pour ne pas couper l’appétit.
• De vérifier la consommation de ces produits lors de chaque consultation et de réadapter la prescription si nécessaire.

Nutrition entérale

Définition

Consiste à administrer directement dans le tube digestif à l’aide d’une sonde, une solution nutritive.

Voies d’abord digestives

Le plus souvent en site gastrique.

Peut se faire par une sonde nasale ou par une stomie qui doit être préférée si la nutrition entérale doit durer plus d’un mois.

Solutions nutritives

Ce sont des mélanges industriels complets conditionnés en poche plastique, de composition et de volume variables.

Modalités pratiques

Nécessite une hospitalisation de quelques jours

L’initiation doit être progressive avec une augmentation des volumes petit à petit car il faut prévenir du syndrome de renutrition inappropriée. Le patient doit être en position assise ou semi assise.

Mode d’administration par gravité (perfusion classique) ou par pompe.

L’administration peut se faire en continu ou en cyclique.

Surveillance

Evaluer la tolérance de la sonde et de la nutrition, l’efficacité nutritionnelle, l’évolution de la pathologie et des apports alimentaires oraux

Principales complications

• Pneumopathie d’inhalation (la plus grave)
• Diarrhée (la plus fréquente)
• Constipation
• Complications mécaniques sur sonde : fausses routes, obstructions
• Inflammation ou infections sur sonde

Nutrition parentérale

• Indications

• Insuffisance intestinale
• Contre-indication à la nutrition entérale
• Impossibilité de mise en œuvre de la nutrition entérale
• Mauvaise tolérance de la nutrition entérale

• Abords vasculaires

• VVP : si nutrition de courte durée et apports protéino-énergétiques réduits
• Voie centrale

• Modalités d’administration

Ici aussi, administration continue ou cyclique.

• Solutions nutritives

Elles ont le statut de médicament

Attention, contrairement à la nutrition entérale, ici, il faut ajouter des micronutriments (vitamines et oligo-éléments)

• Complications

• Mécaniques : thromboses, obstruction de cathéter
• Infectieuses
• Métaboliques (hyperglycémie, hypertriglycéridémie, ostéopénie)

Nutrition péri opératoire

Elle fait l’objet de recommandations résumées dans le tableau ci-dessous

Syndrome de renutrition

C’est une complication métabolique pouvant survenir lors de la réintroduction de la nutrition quelle que soit sa forme chez des patients très dénutris.

Peut être fatale.

Caractérisé par une déplétion électrolytique, une rétention hydrosodée et des troubles de la glycorégulation.

Surtout déficit en phosphore +/- potassium, magnésium et thiamine.

Complications cardiaques, pulmonaires, neurologiques, neuromusculaires et hématologiques (anémie hémolytique).

Pour prévenir ce syndrome :

• Identifier les patients à risque
• Corriger les déficits en électrolytes avant la renutrition
• Débuter très progressivement la renutrition
• Supplémentation en phosphore systématique
• Limiter les apports en Na+ surtout si œdèmes
• Surveillance quotidienne des électrolytes plasmatiques et urinaires la première semaine.