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Déficit neurologique récent

- Diagnostiquer un déficit neurologique récent

– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge, notamment en unité neurovasculaire en cas de suspicion d’accident vasculaire cérébral

Etiologies

Déficits transitoires

Principales causes

Accidents ISCHÉMIQUES TRANSITOIRES : signes "négatifs" prédominants / résolution RAPIDE des symptômes
CRISES D’ÉPILEPSIE : signes "positifs" prédominants / RÉSOLUTION RAPIDE des symptômes
Auras migraineuses : signes "positifs" prédominants / résolution PROGRESSIVE des symptômes

Causes moins fréquentes

LÉSIONNELLES
AUTRES

Tumeur cérébrale
Malformation vasculaire
Hématome sous-dural
› Le déficit est alors souvent lié à une crise d’épilepsie surajoutée

Hypoglycémie (toujours faire un dextro devant des signes neurologiques)
Atteinte périphérique par compression

Déficits permanents

Atteinte encéphalique

CAUSES VASCULAIRES: infarctus cérébral / hémorragie intra-parenchymateuse / thrombose veineuse cérébrale / hémorragie méningée / hématome sous-dural spontané
CAUSES TRAUMATIQUES : hématome extradural / hématome sous-dural / contusion
CAUSES TUMORALES : gliomes / métastases / lymphomes…
CAUSES INFECTIEUSES : (méningo-)encéphalite / abcès / empyème
CAUSES INFLAMMATOIRES : sclérose en plaques / maladie de Behçet / sarcoïdose
CAUSES CARENTIELLES : syndrome de Gayet-Wernicke / encéphalopathie pellagreuse

Atteinte médullaire

CAUSES COMPRESSIVES : traumatique / néoplasique / spondylodiscite-épidurite infectieuse / abcès paravertébral / hernie…
AUTRES : myélite carentielle / infarctus médullaire / myélite inflammatoire / myélite infectieuse

Atteinte du système nerveux périphérique

QUEUE DE CHEVAL : hernie lombaire / métastase / épidurite…
PLEXOPATHIE : atteinte traumatique / néoplasique / syndrome de Parsonage-Turner
NEUROPATHIE MULTIFOCALE : diabète / vascularite
NEUROPATHIE UNIFOCALE : compression traumatique ou posturale / ischémie
AUTRES : Guillain-Barré / méningo-radiculites / sciatique paralysante

Atteinte de la jonction neuromusculaire et des muscles

Myasthénie et syndromes myasthéniques
Rhabdomyolyse
Myosites
Myopathie toxique ou métabolique

Etiologies neurologiques nécessitant une prise en charge urgente

Guillain-Barré
Crise myasthénique
Accidents vasculaires cérébraux
Causes infectieuses
Etat de mal épileptique
Encéphalopathies
Compression médullaire
Traumatisme crânien compliqué

Orientation diagnostique

Examen clinique

Interrogatoire

TERRAIN
ANTÉCÉDENTS
ANAMNÈSE

Causes vasculaires plus fréquentes chez les sujets âgés
Sclérose en plaques plus fréquente chez les sujets jeunes

Facteurs de risque cardiovasculaire
Immunodépression
Séjour à l’étranger
Toxiques

Mode d’installation

Soudain (sur quelques secondes ou minutes)

- D’emblée maximal : évoque une cause vasculaire

- En une dizaine de secondes : évoque une cause épileptique (mais cause vasculaire toujours possible sous cette forme)

- En une dizaine de minutes : évoque une cause migraineuse (mais cause vasculaire toujours possible sous cette forme)

Aigu-subaigu (sur quelques heures à jours)

- Pathologies vasculaires : thrombophlébite cérébrale / thrombose artérielle in situ

- Autres : toxiques / inflammatoire / infectieux

Rapidement progressif (sur quelques semaines)

- Processus expansif rapide : tumeurs malignes / abcès / hématome sous-dural

- Autres : infectieux / métabolique

Profil évolutif

Transitoire : évoque une cause centrale
Persistant : l’étiologie dépend du diagnostic syndromique fait à l’examen clinique
Amélioration spontanée : évoque une cause vasculaire ou inflammatoire (sclérose en plaques)
Aggravation (en tache d’huile) : évoque un processus expansif

RECHERCHE DE SIGNES ASSOCIÉS

Syndrome infectieux
Signes neurologiques divers
Atteinte systémique

Examen physique

DIAGNOSTIC SYNDROMIQUE ET TOPOGRAPHIQUE
RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITÉ

Signes évocateurs d’une atteinte centrale
Signes évocateurs d’une atteinte périphérique
Signes évocateurs d’une atteinte musculaire ou de la jonction neuromusculaire

Atteinte corticale : aphasie / hémianopsie latérale homonyme / apraxie…
Signes pyramidaux : réflexes ostéo-tendineux diffusés / clonus de cheville / Babinski
Autres : niveau sensitif / atteinte d’un hémicorps / troubles de la vigilance / crise d’épilepsie / atteinte des nerfs crâniens associée à une atteinte des voies longues

Atteinte distale des membres inférieurs sans troubles vésico-sphinctériens
Fasciculations / amyotrophie
Déficit de topographie (multi-)radiculaire
Diminution ou abolition des réflexes ostéo-tendineux

Atteinte motrice pure
Déficit à prédominance proximale
Réflexes ostéo-tendineux et réflexes cutanéo-plantaires normaux

Troubles de la vigilance
Troubles de la déglutition
Atteinte respiratoire
Troubles de l’hémodynamique

Examens complémentaires

Examens d’imagerie

MODALITÉS

Imagerie cérébrale

Indications : clinique orientant vers une atteinte supra-médullaire
Modalités

- En 1ère intention : IRM

- Si non disponible : TDM injectée et non injectée

IRM médullaire
Electromyogramme
Electroencéphalogramme : si suspicion de crise d'épilepsie
Ponction lombaire

Cervico-dorso-lombaire : si syndrome médullaire
Lombaire : si syndrome de la queue de cheval

Suspicion d’atteinte du système nerveux périphérique
Suspicion d’atteinte de la jonction neuromusculaire ou des muscles

Suspicion de polyradiculonévrite
Suspicion de processus infectieux ou inflammatoire (à réaliser après l’imagerie)

DÉLAIS DE RÉALISATION DES EXAMENS

Situations d’urgence
Dans les autres cas examens sous 24 heures

Déficit neurologique aigu
Traumatisme crânien avec signes focaux
Suspicion de pathologie infectieuse
Syndrome médullaire ou de la queue de cheval aigu

Autres examens

Selon l’orientation étiologique : dosage des TOXIQUES, ECG, prélèvements infectieux, dosage des CPK…

Diagnostics différentiels

Devant une perte de la motilité = impotence fonctionnelle

Atteinte ostéo-articulaire
Origine vasculaire périphérique

Devant des troubles de l’élocution, de l’équilibre ou de la vision

Origine ORL
Origine OPHTALMOLOGIQUE

Devant tout trouble : évoquer une origine somatomorphe

ETIOLOGIES
SIGNES D’APPEL

Syndrome dépressif
Trouble de conversion
Simulation

Topographie aberrante
Examen clinique discordant