- Neuro. et Neurochir.
- UE 4
- Item 91
Important
Déficit moteur et/ou sensitif des membres
Causes non neurologiques de déficit moteur ou sensitif
| Ostéo-articulaires++ | Impotence fonctionnelle Fracture, arthrite aigue, tendinite |
| Vasculaires++ | Souvent : douleur à type de crampes sur un ou les 2 mollets Artérites membres inférieurs › claudication |
| Douleurs | Impotence fonctionnelle douloureuse |
| Psychogènes | (difficile si le contexte psychiatrique n’est pas connu) En faveur : Diagnostic retenu après vérification de la normalité des explorations d’imagerie et neuropsychologiques appropriées |
Stratégie diagnostique
Voir arbre décisionnel
Diagnostic topographique
Déficit moteur : diagnostic syndromique et topographique
Atteinte système nerveux central
- Syndrome pyramidal : touche MUSCLES EXTENSEURS DES MEMBRES SUPÉRIEURS (radiaux) et MUSCLES FLÉCHISSEURS DES MEMBRES INFÉRIEURS (psoas, tibial antérieur) ++
- HYPERTONIE SPASTIQUE
- RÉFLEXES PATHOLOGIQUES (Babinski, Rossolimo, Hofmann)
Atteinte aigue voie pyramidale (accident vasculaire cérébral) : paralysie flasque au début, avec hypotonie et abolition des réflexes
› L’hypertonie spastique se développe en 1-3semaines
- DÉFICIT SPASTIQUE : toujours d’origine centrale
- DÉFICIT FLASQUE : ++périphérique (sauf cas au dessus)
Répartition de l'atteinte motrice permet d’orienter le diagnostic topographique
| Hémiplégie | Atteinte système nerveux central au dessus de la moelle cervicale (comprise) |
| Syndrome alterne moteur | Lésion au niveau du tronc cérébral |
| Tétraplégie / Paraplégie | Tétraplégie : atteinte moelle spinale cervicale haute |
| Paraplégie : |
PARAPARESIE : lésion cérébrale bi-frontale paramédiane (accident vasculaire cérébral antérieur bilatéral, méningiome faux du cerveau)
Répartition du déficit sensitif associé au déficit moteur permet de préciser topographie
- Atteinte SUPRA-MÉDULLAIRE :
- Atteinte MÉDULLAIRE : grande valeur localisatrice pour
- Déficit sensitif à tous les modes au même endroit que le déficit moteur (sauf si lésion de petite taille ou qui épargne les structures sensitives = accident vasculaire cérébral lacunaire)
- Déficit tronc/cou : syndrome lésionnel
- Atteinte sensitive dissociée (Brown-Séquard, syndrome syringomyélique)
Atteinte système nerveux périphérique
- Syndrome neurogène périphérique + atteinte motricité volontaire, automatique et réflexe
- Fasciculations spontanées
- Déficit moteur d’intensité variable
- Hypotonie
- Abolition réflexes tendineux
- Amyotrophie des muscles atteints (=quand le déficit se prolonge)
NEUROPATHIES DIFFUSES
MUSCLES AGONISTES & ANTAGONISTES TOUCHÉS (≠ syndrome pyramidal)
| Polyneu- ropathie | |
| Polyradicu- lonévrite | |
| Mononeuro- pathies multiples |
NEUROPATHIES FOCALES :Muscles atteints correspondant à innervation d’une racine ou d’un tronc nerveux
- Atteinte radiculaire, plexique ou tronculaire
Syndrome myasthénique
Atteinte jonction neuromusculaire, se caractérise par
- FATIGABILITÉ MUSCULAIRE avec apparition faiblesse musculaire LE SOIR OU APRÈS UN EFFORT++ (ptosis, diplopie, dysphonie, dysphagie, faiblesse des membres)
- EXAMEN NEUROLOGIQUE NORMAL (ou déficit après effort)
- PAS DE SIGNES PYRAMIDAUX, D’ATTEINTE SENSITIVE OU VÉSICO-SPINCHTÉRIENNE
Syndrome myogène
- Déficit moteur de topographie variée (proximal++, affectant les ceintures)
- Marche dandinante, Signe du Tabouret (difficulté à monter les escaliers ou à se relever d’une position assise)
- Abolition réflexe idiomusculaire
- Réflexes tendineux normaux
- PAS de troubles sensitifs
Déficit sensitif : diagnostic syndromique et topographique
Atteinte système nerveux central
Cérébral
| Cortex pariétal | + souvent autres signes neuro associés |
| Thalamus | |
| TC | Lésion partie latérale moelle allongée |
Moelle spinale
| Atteinte transversale complète | |
| Atteinte élective cordons postérieurs | |
| Syndrome hémi-moelle | Brown-Séquard (Valeur localisatrice++) › Demander IRM médullaire |
| Syndrome syringo-myélique | Cavité (syrinx) localisée en centroméullaire avec section des fibres spino-thalamiques |
Atteinte du SNP
Neuropathies diffuses : polyneuropathies
Déficit sensitif longueur dépendant
- PIEDS EN 1ER, remontant aux MOLLETS/CUISSES
- Si atteinte sensitive dépasse les genoux : LES MAINS PEUVENT ÊTRE TOUCHÉES (« déficit en gants et en chaussettes »)
Hypoesthésie du tronc : « en plastron »
Hypoesthésie du crâne : « en calotte »
Neuropathies focales
| Racine | Atteinte monoradiculaire |
| Plexus | Atteinte de plusieurs dermatomes |
| Tronc nerveux | Atteinte 1 seul tronc nerveux : mononeuropathie Atteintes plusieurs : mononeuropathies multiples |
étape étiologique
Repose sur interrogatoire++ (mode d’apparition, profil évolutif, antécédents, terrain du patient)
- VASCULAIRE (début soudain, récupération incomplète et lente)
- TUMORAL (début progressif, et extension du déficit en tache d’huile)
- INFECTIEUX (évolution aigue ou subaigue, avec contexte infectieux)
- DÉGÉNÉRATIF (aggravation lentement progressive)
- TRAUMATIQUE
- EPILEPTIQUE (début & fin soudaine, récidive identique)
Examens complémentaires
AUCUN SYSTEMATIQUE
Imagerie système nerveux central
IRM+++ (référence)
- Cérébrale : RECHERCHE LÉSION VASCULAIRE TUMORALE, INFECTIEUSE, INFLAMMATOIRE
- Médullaire : LÉSIONS EXTRA-AXIALE, INTRA-AXIALE EXTRA-MÉDULLAIRE (méningiome, neurinome), ou INTRA-AXIALE INTRA-MÉDULLAIRE (tumeur gliale, épendymome, plaque démyélinisation, lésion vasculaire)
Electroneuromyogramme
Confirme l’existence d’un syndrome neurogène périphérique, anomalie jonction neuromusculaire ou atteinte myogène
| SNP | |
| Jonction neuro-musculaire | |
| Atteinte musculaire |
Ponction lombaire
| Système nerveux périphérique | |
| Système nerveux central |
Examens biologiques sanguins (au cas par cas)
| Atteinte myogène | |
| Système nerveux périphérique |
Biopsies
- MUSCULAIRES OU NEURO-MUSCULAIRES (que si atteinte fibres sensitives à l’électroneuromyogramme peut avoir des séquelles)
Confirmation de l’atteinte du système nerveux périphérique ou myogène
Stratégie utilisation des examens
| Hémiplégie | |
| Tétraplégie Paraplégie (centrale) | Paraplégie périphérique : IRM centrée sur la queue de cheval |
| Atteinte + sieurs tronc nerveux | |
| Fatigabilité sévère membre | |
| Autres | Recherche polyradiculonévrite aigue (examens peuvent être normaux les 1ers jours) |
Situations diagnostiques particulières
Troubles moteurs ou sensitifs transitoires
- ACCIDENT ISCHÉMIQUE TRANSITOIRE
- MIGRAINE : aura sensitive suit l’aura visuelle (installation progressive)
- CRISE ÉPILEPTIQUE PARTIELLE
Origine multifactorielle
- COMPLICATIONS RHUMATOLOGIQUES SUR DÉFICIT MOTEUR
- TROUBLE PSYCHIQUE sur déficit neurologique authentique
Complications d’un déficit moteur ou sensitif
Générales
Redoutables, surtout si atteinte MI++
| Thrombo-emboliques | Attention embolie pulmonaire |
| Broncho-pulmonaires | Encombrement du à alitement ou fausses routes |
| Chute | Reprise de la marche Risque fracture ou traumatisme crânien |
Loco-régionales
| Escarres | |
| Enraidissement | D’un membre déficitaire avec risque |
| Algoneuro-dystrophie | Membres supérieurs |
| Traumatisme | Brûlures non perçues, troubles trophiques au pied (mal perforant) |
Traitement préventif+++ parfois curatif (interventions sur tendons rétractés)
Causes non neurologiques de déficit moteur ou sensitif
| Ostéo-articulaires++ | Impotence fonctionnelle Fracture, arthrite aigue, tendinite |
| Vasculaires++ | Souvent : douleur à type de crampes sur un ou les 2 mollets Artérites membres inférieurs › claudication |
| Douleurs | Impotence fonctionnelle douloureuse |
| Psychogènes | (difficile si le contexte psychiatrique n’est pas connu) En faveur : Diagnostic retenu après vérification de la normalité des explorations d’imagerie et neuropsychologiques appropriées |
Stratégie diagnostique
Voir arbre décisionnel
Diagnostic topographique
Déficit moteur : diagnostic syndromique et topographique
Atteinte système nerveux central
- Syndrome pyramidal : touche MUSCLES EXTENSEURS DES MEMBRES SUPÉRIEURS (radiaux) et MUSCLES FLÉCHISSEURS DES MEMBRES INFÉRIEURS (psoas, tibial antérieur) ++
- HYPERTONIE SPASTIQUE
- RÉFLEXES PATHOLOGIQUES (Babinski, Rossolimo, Hofmann)
Atteinte aigue voie pyramidale (accident vasculaire cérébral) : paralysie flasque au début, avec hypotonie et abolition des réflexes
› L’hypertonie spastique se développe en 1-3semaines
- DÉFICIT SPASTIQUE : toujours d’origine centrale
- DÉFICIT FLASQUE : ++périphérique (sauf cas au dessus)
Répartition de l'atteinte motrice permet d’orienter le diagnostic topographique
| Hémiplégie | Atteinte système nerveux central au dessus de la moelle cervicale (comprise) |
| Syndrome alterne moteur | Lésion au niveau du tronc cérébral |
| Tétraplégie / Paraplégie | Tétraplégie : atteinte moelle spinale cervicale haute |
| Paraplégie : |
PARAPARESIE : lésion cérébrale bi-frontale paramédiane (accident vasculaire cérébral antérieur bilatéral, méningiome faux du cerveau)
Répartition du déficit sensitif associé au déficit moteur permet de préciser topographie
- Atteinte SUPRA-MÉDULLAIRE :
- Atteinte MÉDULLAIRE : grande valeur localisatrice pour
- Déficit sensitif à tous les modes au même endroit que le déficit moteur (sauf si lésion de petite taille ou qui épargne les structures sensitives = accident vasculaire cérébral lacunaire)
- Déficit tronc/cou : syndrome lésionnel
- Atteinte sensitive dissociée (Brown-Séquard, syndrome syringomyélique)
Atteinte système nerveux périphérique
- Syndrome neurogène périphérique + atteinte motricité volontaire, automatique et réflexe
- Fasciculations spontanées
- Déficit moteur d’intensité variable
- Hypotonie
- Abolition réflexes tendineux
- Amyotrophie des muscles atteints (=quand le déficit se prolonge)
NEUROPATHIES DIFFUSES
MUSCLES AGONISTES & ANTAGONISTES TOUCHÉS (≠ syndrome pyramidal)
| Polyneu- ropathie | |
| Polyradicu- lonévrite | |
| Mononeuro- pathies multiples |
NEUROPATHIES FOCALES :Muscles atteints correspondant à innervation d’une racine ou d’un tronc nerveux
- Atteinte radiculaire, plexique ou tronculaire
Syndrome myasthénique
Atteinte jonction neuromusculaire, se caractérise par
- FATIGABILITÉ MUSCULAIRE avec apparition faiblesse musculaire LE SOIR OU APRÈS UN EFFORT++ (ptosis, diplopie, dysphonie, dysphagie, faiblesse des membres)
- EXAMEN NEUROLOGIQUE NORMAL (ou déficit après effort)
- PAS DE SIGNES PYRAMIDAUX, D’ATTEINTE SENSITIVE OU VÉSICO-SPINCHTÉRIENNE
Syndrome myogène
- Déficit moteur de topographie variée (proximal++, affectant les ceintures)
- Marche dandinante, Signe du Tabouret (difficulté à monter les escaliers ou à se relever d’une position assise)
- Abolition réflexe idiomusculaire
- Réflexes tendineux normaux
- PAS de troubles sensitifs
Déficit sensitif : diagnostic syndromique et topographique
Atteinte système nerveux central
Cérébral
| Cortex pariétal | + souvent autres signes neuro associés |
| Thalamus | |
| TC | Lésion partie latérale moelle allongée |
Moelle spinale
| Atteinte transversale complète | |
| Atteinte élective cordons postérieurs | |
| Syndrome hémi-moelle | Brown-Séquard (Valeur localisatrice++) › Demander IRM médullaire |
| Syndrome syringo-myélique | Cavité (syrinx) localisée en centroméullaire avec section des fibres spino-thalamiques |
Atteinte du SNP
Neuropathies diffuses : polyneuropathies
Déficit sensitif longueur dépendant
- PIEDS EN 1ER, remontant aux MOLLETS/CUISSES
- Si atteinte sensitive dépasse les genoux : LES MAINS PEUVENT ÊTRE TOUCHÉES (« déficit en gants et en chaussettes »)
Hypoesthésie du tronc : « en plastron »
Hypoesthésie du crâne : « en calotte »
Neuropathies focales
| Racine | Atteinte monoradiculaire |
| Plexus | Atteinte de plusieurs dermatomes |
| Tronc nerveux | Atteinte 1 seul tronc nerveux : mononeuropathie Atteintes plusieurs : mononeuropathies multiples |
étape étiologique
Repose sur interrogatoire++ (mode d’apparition, profil évolutif, antécédents, terrain du patient)
- VASCULAIRE (début soudain, récupération incomplète et lente)
- TUMORAL (début progressif, et extension du déficit en tache d’huile)
- INFECTIEUX (évolution aigue ou subaigue, avec contexte infectieux)
- DÉGÉNÉRATIF (aggravation lentement progressive)
- TRAUMATIQUE
- EPILEPTIQUE (début & fin soudaine, récidive identique)
Examens complémentaires
AUCUN SYSTEMATIQUE
Imagerie système nerveux central
IRM+++ (référence)
- Cérébrale : RECHERCHE LÉSION VASCULAIRE TUMORALE, INFECTIEUSE, INFLAMMATOIRE
- Médullaire : LÉSIONS EXTRA-AXIALE, INTRA-AXIALE EXTRA-MÉDULLAIRE (méningiome, neurinome), ou INTRA-AXIALE INTRA-MÉDULLAIRE (tumeur gliale, épendymome, plaque démyélinisation, lésion vasculaire)
Electroneuromyogramme
Confirme l’existence d’un syndrome neurogène périphérique, anomalie jonction neuromusculaire ou atteinte myogène
| SNP | |
| Jonction neuro-musculaire | |
| Atteinte musculaire |
Ponction lombaire
| Système nerveux périphérique | |
| Système nerveux central |
Examens biologiques sanguins (au cas par cas)
| Atteinte myogène | |
| Système nerveux périphérique |
Biopsies
- MUSCULAIRES OU NEURO-MUSCULAIRES (que si atteinte fibres sensitives à l’électroneuromyogramme peut avoir des séquelles)
Confirmation de l’atteinte du système nerveux périphérique ou myogène
Stratégie utilisation des examens
| Hémiplégie | |
| Tétraplégie Paraplégie (centrale) | Paraplégie périphérique : IRM centrée sur la queue de cheval |
| Atteinte + sieurs tronc nerveux | |
| Fatigabilité sévère membre | |
| Autres | Recherche polyradiculonévrite aigue (examens peuvent être normaux les 1ers jours) |
Situations diagnostiques particulières
Troubles moteurs ou sensitifs transitoires
- ACCIDENT ISCHÉMIQUE TRANSITOIRE
- MIGRAINE : aura sensitive suit l’aura visuelle (installation progressive)
- CRISE ÉPILEPTIQUE PARTIELLE
Origine multifactorielle
- COMPLICATIONS RHUMATOLOGIQUES SUR DÉFICIT MOTEUR
- TROUBLE PSYCHIQUE sur déficit neurologique authentique
Complications d’un déficit moteur ou sensitif
Générales
Redoutables, surtout si atteinte MI++
| Thrombo-emboliques | Attention embolie pulmonaire |
| Broncho-pulmonaires | Encombrement du à alitement ou fausses routes |
| Chute | Reprise de la marche Risque fracture ou traumatisme crânien |
Loco-régionales
| Escarres | |
| Enraidissement | D’un membre déficitaire avec risque |
| Algoneuro-dystrophie | Membres supérieurs |
| Traumatisme | Brûlures non perçues, troubles trophiques au pied (mal perforant) |
Traitement préventif+++ parfois curatif (interventions sur tendons rétractés)