Généralités

Définitions

• « Crise d’angoisse aiguë » = « Attaque de panique » › Episode aigu bien délimité dans le temps
• C’est une situation d’urgence
• Peut survenir

• En dehors de toute affection psychiatrique et demeurer unique
• Secondairement à un trouble psychiatrique (trouble panique)

épidémiologie

• Pathologie fréquente (1 personne / 20) / Femme / adulte jeune
• Pathologie fréquemment rencontrée dans les services d’urgence médicale (symptômes physiques peuvent faire évoquer une pathologie urgente médicale et non psychiatrique)

Physio / psychopathologie

Physiopathologie encore mal connue (certaines manifestations liées à l’hypocapnie provoquée par l’hyperventilation… ?)

Facteurs impliqués :

• Biologiques › Dysfonctionnement dans la régulation de certains neurotransmetteurs (cholcystokinine et lactate de sodium sont capables de provoquer de véritables AP)
• Psychologiques › auto-renforcement des cognitions catastrophistes par la surveillance des symptômes physiques
• Environnementaux › Inquiétude de l’entourage renforçant les cognitions catastrophistes

Diagnostic

Sémiologie psychiatrique = symptômes de l’attaque de panique

Les symptômes physiques

• Respiratoires › Dyspnée / sensation d’étouffement / blocage respiratoire / hyperventilation
• Cardiovasculaires › Tachycardie / palpitations / oppression thoracique
• Neurovégétatifs › Sueurs / tremblements / pâleur ou érythème facial / sensation d’étourdissement / vertiges
• Digestifs › Douleurs abdominales / nausées-vomissements / diarrhées
• Génito-urinaires › Pollakiurie
• Neurologiques › Paresthésies / impression de paralysie

Les symptômes psychiques

• Ensemble de « cognitions catastrophistes » › Peur de mourir / peur de devenir fou
• +/- Symptômes de dépersonnalisation › Sentiment d’étrangeté, n’être plus soi même / détaché de sa propre identité physique (désincarnation) ou psychique (désanimation)
• +/- Symptômes de déréalisation › Sensation de monde irréel, étrange

Symptômes comportementaux

• Agitation psychomotrice
• Inhibition / Sidération (beaucoup plus rare)

Chronologie de l’attaque de panique

• Début brutal
• Intensité maximale des symptômes atteinte rapidement
• Symptômes bien limités dans le temps (crise dure 20 à 30 min)
• Décroissance progressive des symptômes avec soulagement et +/- asthénie post crise

Critères diagnostics d’une attaque de panique

Diagnostic clinique (interrogatoire du patient et de l’entourage)

Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intense durant laquelle au moins 4 des symptômes suivants sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en < 10 min

• 1. Palpitations, battements de cœur, accélération FC
• 2. Transpiration
• 3. Tremblements ou secousses musculaires
• 4. Sensation de « souffle coupé » / étouffement
• 5. Sensation d’étranglement
• 6. Douleur ou gêne thoracique
• 7. Nausée ou gêne abdominale
• 8. Vertiges / instabilité / tête vide ou impression d’évanouissement
• 9. Déréalisation ou dépersonnalisation
• 10. Peur de perdre le contrôle ou de devenir fou
• 11. Peur de mourir
• 12. Paresthésies
• 13. Frissons ou bouffées de chaleur

Classification des attaques de panique

AP « attendues »

AP prévisibles et réactionnelles (exposition brutale au stimulus phobogène)

AP « non attendues »

AP non prévisibles, sans facteur déclenchant › Dans le trouble panique ++++

Diagnostics différentiels

• 1. Eliminer les causes médicales générales

• Pathologies cardiovasculaires = angor, HTA, IDM, troubles du rythme, IC
• Pathologies pulmonaires = asthme, EP
• Pathologies neurologiques = épilepsie, SEP, crises migraineuses, AIT
• Pathologies endocriniennes = hypoG, diabète, dysthyroïdie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hypoparathyroïdie….

Elimination de ces diagnostics par des examens CLINIQUE et paracliniques adaptés (ECG, bilan sanguin complet etc…)

• 2. Recherche prise de toxiques / intoxication aigue = Alcool, cannabis, cocaïne…. Il s’agit plus d’un facteur déclenchant plutôt que d’un diagnostic différentiel
• 3. Recherche d’une cause iatrogène = corticoïdes, hormones thyroïdiennes
• 4. Contexte de sevrage ? = alcool, benzodiazépines

Pronostic et évolution

Complications

• Principale complication est le passage à l’acte auto agressif

Il faut différencier 2 contextes de survenue d’une attaque de panique (= prise en charge totalement différentes !!!)

Crise d’angoisse aiguë isolée

Episode d’attaque de panique peut demeurer unique › AP réactionnelle à une situation de stress

Crise d’angoisse avec pathologie psychiatrique

• Trouble panique

Répétition des attaques de panique qui surviennent de façon imprévisible et sans facteur déclenchant (au début)

Développement d’une anxiété anticipatoire

Autres

• Phobie sociale = Confrontation à une situation phobogène
• Stress post traumatique = évocatrice d’un traumatisme
• Trouble anxieux généralisé, épisode dépressif caractérisé = Acmé de ruminations anxieuses ou dépressives

CAT devant une attaque de panique

• 1. Symptomatologie de l’attaque de panique
• 2. Examen physique +/- paraclinique
• 3. Comorbidités psychiatriques ?

• Causes médicales générales et toxiques = STOP et prise en charge de l’étiologie médicale non psychiatrique
• Pas de causes médicales générales = aller au (3)

• OUI = PEC des comorbidités (ECD, TAG…)
• NON = Répétition des attaques de panique ?

• OUI = Trouble panique › PEC spécifique du trouble panique
• NON = attaque de panique isolée › Information et règles hygiéno-diététiques

Prise en charge psychiatrique de l’AP

Prise en charge en urgence

• Pas de nécessité d’hospitalisation pour les attaques de panique isolées
• Hospitalisation si comorbidités psychiatriques associées lourdes et risque suicidaire élevé +++

Mesures non pharmacologiques

• Mise en condition = Installation au calme (isolement / suppression des éléments anxiogènes) / attitude empathique
• Réassurance du patient
• Mesures de contrôle respiratoire = limitation de l’hyperventilation

• Information sur l’absence de danger de mort
• Information sur le caractère spontanément résolutif de l’attaque de panique
• Reconnaître la souffrance subjective du patient !!

Mesures pharmacologiques

• Anxiolytiques = Benzodiazépines per os (limitation du risque anxiogène de la voie d’administration car pas de différence entre les voies)

• Alprazolam › 0,25 à 0,5 mg PO en 1 fois (à renouveler si nécessaire)
• Lorazepam › 1 à 2 mg PO en 1 fois (à renouveler si nécessaire)
• Diazépam › 5 à 10 mg PO en 1 fois (à renouveler si nécessaire)

ATTENTION ! C’est n’est qu’un traitement d’URGENCE +++ pas un traitement de fond de la crise

Surveillance

Surveillance clinique et biologique de l’efficacité du traitement

Prise en charge à distance

• Attaque de panique isolée Information et éducation du patient pour prévenir l’apparition d’une nouvelle crise :
• Attaque de panique dans le cadre d’une pathologie psychiatriquePrise en charge de la pathologie sous-jacente indispensable

• Apprendre au patient à reconnaître une AP en cas de survenue
• Prévenir d’une éventuelle récidive grâce à des règles hygiéno-diététiques simples = diminution des consommations de psychostimulants, RHD de sommeil…

En cas de répétition des attaques de panique › prise en charge du trouble panique spécifique (psychoéducation, psychothérapie cognitivo-comportementale et +/- traitement anti dépresseur si forme sévère)

Généralités

Définitions

• « Crise d’angoisse aiguë » = « Attaque de panique » › Episode aigu bien délimité dans le temps
• C’est une situation d’urgence
• Peut survenir

• En dehors de toute affection psychiatrique et demeurer unique
• Secondairement à un trouble psychiatrique (trouble panique)

épidémiologie

• Pathologie fréquente (1 personne / 20) / Femme / adulte jeune
• Pathologie fréquemment rencontrée dans les services d’urgence médicale (symptômes physiques peuvent faire évoquer une pathologie urgente médicale et non psychiatrique)

Physio / psychopathologie

Physiopathologie encore mal connue (certaines manifestations liées à l’hypocapnie provoquée par l’hyperventilation… ?)

Facteurs impliqués :

• Biologiques › Dysfonctionnement dans la régulation de certains neurotransmetteurs (cholcystokinine et lactate de sodium sont capables de provoquer de véritables AP)
• Psychologiques › auto-renforcement des cognitions catastrophistes par la surveillance des symptômes physiques
• Environnementaux › Inquiétude de l’entourage renforçant les cognitions catastrophistes

Diagnostic

Sémiologie psychiatrique = symptômes de l’attaque de panique

Les symptômes physiques

• Respiratoires › Dyspnée / sensation d’étouffement / blocage respiratoire / hyperventilation
• Cardiovasculaires › Tachycardie / palpitations / oppression thoracique
• Neurovégétatifs › Sueurs / tremblements / pâleur ou érythème facial / sensation d’étourdissement / vertiges
• Digestifs › Douleurs abdominales / nausées-vomissements / diarrhées
• Génito-urinaires › Pollakiurie
• Neurologiques › Paresthésies / impression de paralysie

Les symptômes psychiques

• Ensemble de « cognitions catastrophistes » › Peur de mourir / peur de devenir fou
• +/- Symptômes de dépersonnalisation › Sentiment d’étrangeté, n’être plus soi même / détaché de sa propre identité physique (désincarnation) ou psychique (désanimation)
• +/- Symptômes de déréalisation › Sensation de monde irréel, étrange

Symptômes comportementaux

• Agitation psychomotrice
• Inhibition / Sidération (beaucoup plus rare)

Chronologie de l’attaque de panique

• Début brutal
• Intensité maximale des symptômes atteinte rapidement
• Symptômes bien limités dans le temps (crise dure 20 à 30 min)
• Décroissance progressive des symptômes avec soulagement et +/- asthénie post crise

Critères diagnostics d’une attaque de panique

Diagnostic clinique (interrogatoire du patient et de l’entourage)

Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intense durant laquelle au moins 4 des symptômes suivants sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en < 10 min

• 1. Palpitations, battements de cœur, accélération FC
• 2. Transpiration
• 3. Tremblements ou secousses musculaires
• 4. Sensation de « souffle coupé » / étouffement
• 5. Sensation d’étranglement
• 6. Douleur ou gêne thoracique
• 7. Nausée ou gêne abdominale
• 8. Vertiges / instabilité / tête vide ou impression d’évanouissement
• 9. Déréalisation ou dépersonnalisation
• 10. Peur de perdre le contrôle ou de devenir fou
• 11. Peur de mourir
• 12. Paresthésies
• 13. Frissons ou bouffées de chaleur

Classification des attaques de panique

AP « attendues »

AP prévisibles et réactionnelles (exposition brutale au stimulus phobogène)AP « non attendues »

AP non prévisibles, sans facteur déclenchant › Dans le trouble panique ++++

Diagnostics différentiels

• 1. Eliminer les causes médicales générales

• Pathologies cardiovasculaires = angor, HTA, IDM, troubles du rythme, IC
• Pathologies pulmonaires = asthme, EP
• Pathologies neurologiques = épilepsie, SEP, crises migraineuses, AIT
• Pathologies endocriniennes = hypoG, diabète, dysthyroïdie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hypoparathyroïdie….

Elimination de ces diagnostics par des examens CLINIQUE et paracliniques adaptés (ECG, bilan sanguin complet etc…)

• 2. Recherche prise de toxiques / intoxication aigue = Alcool, cannabis, cocaïne…. Il s’agit plus d’un facteur déclenchant plutôt que d’un diagnostic différentiel
• 3. Recherche d’une cause iatrogène = corticoïdes, hormones thyroïdiennes
• 4. Contexte de sevrage ? = alcool, benzodiazépines

Pronostic et évolution

Complications

• Principale complication est le passage à l’acte auto agressif

Il faut différencier 2 contextes de survenue d’une attaque de panique (= prise en charge totalement différentes !!!)

Crise d’angoisse aiguë isolée

Episode d’attaque de panique peut demeurer unique › AP réactionnelle à une situation de stress

Crise d’angoisse avec pathologie psychiatrique

• Trouble panique

Répétition des attaques de panique qui surviennent de façon imprévisible et sans facteur déclenchant (au début)

Développement d’une anxiété anticipatoire

Autres

• Phobie sociale = Confrontation à une situation phobogène
• Stress post traumatique = évocatrice d’un traumatisme
• Trouble anxieux généralisé, épisode dépressif caractérisé = Acmé de ruminations anxieuses ou dépressives

CAT devant une attaque de panique

• 1. Symptomatologie de l’attaque de panique
• 2. Examen physique +/- paraclinique
• 3. Comorbidités psychiatriques ?

• Causes médicales générales et toxiques = STOP et prise en charge de l’étiologie médicale non psychiatrique
• Pas de causes médicales générales = aller au (3)

• OUI = PEC des comorbidités (ECD, TAG…)
• NON = Répétition des attaques de panique ?

• OUI = Trouble panique › PEC spécifique du trouble panique
• NON = attaque de panique isolée › Information et règles hygiéno-diététiques

Prise en charge psychiatrique de l’AP

Prise en charge en urgence

• Pas de nécessité d’hospitalisation pour les attaques de panique isolées
• Hospitalisation si comorbidités psychiatriques associées lourdes et risque suicidaire élevé +++

Mesures non pharmacologiques

• Mise en condition = Installation au calme (isolement / suppression des éléments anxiogènes) / attitude empathique
• Réassurance du patient
• Mesures de contrôle respiratoire = limitation de l’hyperventilation

• Information sur l’absence de danger de mort
• Information sur le caractère spontanément résolutif de l’attaque de panique
• Reconnaître la souffrance subjective du patient !!

Mesures pharmacologiques

• Anxiolytiques = Benzodiazépines per os (limitation du risque anxiogène de la voie d’administration car pas de différence entre les voies)

• Alprazolam › 0,25 à 0,5 mg PO en 1 fois (à renouveler si nécessaire)
• Lorazepam › 1 à 2 mg PO en 1 fois (à renouveler si nécessaire)
• Diazépam › 5 à 10 mg PO en 1 fois (à renouveler si nécessaire)

ATTENTION ! C’est n’est qu’un traitement d’URGENCE +++ pas un traitement de fond de la crise

Surveillance

Surveillance clinique et biologique de l’efficacité du traitement

Prise en charge à distance

• Attaque de panique isolée Information et éducation du patient pour prévenir l’apparition d’une nouvelle crise :
• Attaque de panique dans le cadre d’une pathologie psychiatriquePrise en charge de la pathologie sous-jacente indispensable

• Apprendre au patient à reconnaître une AP en cas de survenue
• Prévenir d’une éventuelle récidive grâce à des règles hygiéno-diététiques simples = diminution des consommations de psychostimulants, RHD de sommeil…

En cas de répétition des attaques de panique › prise en charge du trouble panique spécifique (psychoéducation, psychothérapie cognitivo-comportementale et +/- traitement anti dépresseur si forme sévère)