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Coqueluche

GENERALITES

Toxi-infection bactérienne à Bordetella pertussis (bacille de Bordet-Gengou, = Bacille gram négatif) de culture difficile (PCR +++)

Adhésion germe sur l’épithélium cillé respiratoire et libération de toxines (adhésines) à tropisme respiratoire et neurologique

Toxine pertussique (hyperlymphocytose, hypersensibilité à l’histamine)
Hémagglutinine filamenteuse (interaction avec les cellules de l’hôte)

Très contagieuse (taux d’attaque élevé si contacts proches et répétés) et potentiellement sévère chez le jeune nourrisson < 6 mois (400 000 décès). Contamination le plus souvent par un adulte de l’entourage proche

Contamination strictement interhumaine, par voie respiratoire lors de la toux (transmission intrafamiliale et collectivités)
Incubation : 10 jours (7-21j) avant les premiers symptômes
Contagiosité : jusqu’à 3 semaines après le début des signes cliniques en l’absence d’antibiotiques

Maladie cosmopolite

Pays en voie de développement : couverture vaccinale faible › les enfants sont le réservoir de contamination
Pays industrialisés : couverture vaccinale élevée › adultes et personnes âgées sont le réservoir de contamination (diminution progressive de la protection vaccinale avec le temps sans rappel ou naturel)

Adultes périodiquement naturellement ré-immunisés par ces enfants
Mortalité infantile élevée (malnutrition, complications respiratoires)

Augmentation des cas de coqueluche chez le nourrisson contaminé par des adultes

Vaccination

Vaccination recommandée mais non obligatoire : DTCaP (2,4, 11 mois) et dTcaP (6, 11, 25 ans)

Vaccins disponibles : acellulaires (CI : encéphalopathie dans les 7j après une dose vaccinale, ou hypersensibilité à un des composants)

RECOMMANDATIONS GENERALES

Primo-vaccination : 2 et 4 mois
1er rappel : 11 mois
Rappels chez enfant : 6ans & 12 ans
Rappel chez l’adulte jeune : 25 ans

POSSIBILITE DE

Rattrapage de l’adulte jeune à 25 n’ayant pas de vaccination dans les 5 dernières années
Vaccination des membres du foyer à l’occasion d’une grossesse (la femme est vaccinée après l’accouchement)

RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

Adultes en contact professionnel avec des nouveau-nés et des nourrissons <6 mois doivent être vaccinés

Vaccination ne confère qu’une protection limitée en durée

10 – 15 ans : après épisode de coqueluche
5 – 10 ans : après vaccination

ATTENTION ! Pas de protection passive par les anticorpes maternels +++++ : éviction au maximum d’un possible contact avec un cas de coqueluche avant vaccination à jour

Malgré excellente couverture vaccinale : recrudescence de la maladie en France du fait de la diminution de la vaccination des nourrissons et une baisse des rappels chez adolescents et adultes vaccinés

DIAGNOSTIC

FORMES CLINIQUES

Jeunes nourrissons avant l’âge de protection vaccinale (protection par les Ac maternels très brève)

Adolescents et adultes ayant perdus la protection conférée par le vaccin ou la maladie (=environ 5 ans)

Y PENSER DEVANT UNE TOUX PERSISTANTE > 1 SEMAINE CHEZ L’ENFANT ANCIENNEMENT VACCINE OU ADULTE

COQUELUCHE TYPIQUE DU GRAND ENFANT NON VACCINE

Pas la plus fréquente (bonne couverture vaccinale à cet âge)

Période la plus contagieuse : catarrhale et début de la phase des quintes (jusqu’à 3 semaines après début des signes sans traitement antibiotique)

Tableau clinique en 4 phases

	SIGNES CLINIQUES	DUREE MOYENNE
Phase d’incubation	Phase silencieuse	10 jours (7-21j)
Phase catarrhale		10 jours
Phase d’état		3-4 semaines
Phase de convalescence		Plusieurs mois

COQUELUCHE DU NOURRISSON

Assez caractéristique

A évoquer devant

Toux quinteuse chez tout nourrisson non encore complètement immunisé (au delà de 3 injections, coqueluche possible mais atténuée)

Quintes atypiques (chant du coq absent à cet âge, en infectio ils disent que justement c’est typique…)
Quintes mal tolérées avant 3 mois (signe de gravité)

Cardiorespiratoire : accès de cyanose, apnée, bradycardie, possible détresse respiratoire aiguë
Neurologique : malaise grave, trouble de conscience
Digestif : vomissements (risque déshydratation, dénutrition)

Evolution selon les 4 phase

Incubation, catarrhale, état et convalescence (3 phases en infectio…. Ils ne comptent pas l’incubation)

Situations graves

SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE (annoncent les complications)

Respiratoires : quintes asphyxiantes et cyanosantes, apnées (au cours des quintes ou isolées) +/- cyanose (risque arrêt cardiorespiratoire)
Cardiovasculaire : bradycardie, tachycardie
Neurologique : malaise grave, troubles de conscience, convulsions
Digestif : déshydratation aigue, dénutrition, météorisme abdominal
Biologique : hyperlymphocytose majeure, hyponatrémie (SIADH)

Analyse des quintes pour préciser

Mode et facilité de déclenchement (changes, biberon, examen clinique)
Tolérance : apnée, bradycardie, cyanose, malaise, vomissement
Capacité de récupération : spontanée ou assistée (oxygène)
Nombre au quotidien

FORMES COMPLIQUEES CHEZ LE NOURRISSON <3 MOIS

Coqueluche maligne

Majorité des décès+++ (50% de décès, et 50% de séquelles chez les « survivants »)

TABLEAU CLINIQUE : insuffisance respiratoire décompensée, tachycardie (>200/min), hypoxie réfractaire et défaillance multi viscérale (rénale, cardiaque, neurologique)
BIOLOGIE : hyponatrémie, hyperlymphocytose majeure (>50000/mm3) et hyperplaquettose (>600000/mm3) (précèdent parfois l’aggravation clinique)
Nécessite PEC précoce en réanimation

Encéphalopathie coquelucheuse

Exceptionnelle mais très sévère (1/3 décèdent, 1/3 gardent des séquelles, 1/3 guérissent)

TABLEAU CLINIQUE : état de mal convulsif, troubles moteurs (hémiplégie, paraplégie, ataxie) et sensoriels (cécité, surdité)

COQUELUCHE DE L’ADOLESCENT ET L’ADULTE

Grande variété d’expression de la maladie en fonction de l’immunité protectrice résiduelle

A évoquer devant une toux

Sans cause évidente, qui persiste ou s’aggrave au delà d’une semaine
Avec notion de contage et d’une incubation longue (10j)
Ayant un caractère coquelucheux (quintes, recrudescence nocturne et insomniante)

COMPLICATIONS LES PLUS FREQUENTES

Mécaniques

Fractures de côtes, douleurs intercostales et abdominales, emphysème médiastinal, pneumothorax, otites barotraumatiques, hémorragies sous-conjonctivales hernie, incontinence urinaire transitoire, prolapsus

Infectieuses

Otites, sinusites, pneumonies

Neurologiques

Convulsions, encéphalopathies (très rares)

ENQUETE PARACLINIQUE

UNE CONFIRMATION EST REQUISE DEVANT TOUTE SUSPICION DE COQUELUCHE SI UNE PERSONNE A RISQUE A ETE EXPOSEE ++++ (BIOLOGIQUE OU EPIDEMIOLOGIQUE = CAS CONFIRME DANS LA FAMILLE)

EXAMENS NON SPECIFIQUES

NFS : hyperlymphocytose évocatrice (inconstante dans les formes non graves)
CRP : pas de syndrome inflammatoire
RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE : généralement normale, parfois syndrome bronchique (permet parfois d’écarter un autre diagnostic), distension thoracique, atélectasie, condensation parenchymateuse (surinfection bronchique)

EXAMENS SPECIFIQUES

PCR SUR ECOUVILLONNAGE OU LIQUIDE D’ASPIRATION NASOPHARYNGES : examen clé+++++

A faire pendant les 21 premiers jours d’évolution

Résultat en 24h, Se : 90% / Sp : 99%

CULTURE D’UNE ASPIRATION NASOPHARYNGEE EN MILIEU SPECIFIQUE (BORDET-GENGOU)

Toujours réalisée pour surveillance épidémiologique des souches et étude de leur sensibilité aux antibiotiques
Valable si réalisé dans les 15 premiers jours

Résultats en 3-7jours, Se : variable, 60% au cours de la 1ère semaine de toux, 0 au bout de 3-4 semaines ou 5j antibiothérapie par macrolides

EXAMENS SEROLOGIQUES : plus réalisés

PAS D’INTERPRETATION POSSIBLE SI VACCINATION RECENTE DE MOINS DE 3 ANS

EN PRATIQUE

NOUVEAU NE, NOURRISSON

PCR COQUELUCHEUSE SUR SECRETIONS NASOPHARYNGEES
CULTURE COUPLEE si possible

GRAND ENFANT, ADULTE

PCR COQUELUCHEUSE SUR SECRETIONS NASOPHARYNGEES

Enquête autour du cas : essentielle++++

- Rechercher un contaminateur potentiel

- Si examens non réalisables chez le malade : un contage confirmé de coqueluche dans la famille a une grande valeur diagnostique

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Etiologies de toux aiguës non fébriles :

Toux infectieuse dans les suites d’une infection virale ou bactérienne à Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydophila pneumoniae, grippe, tuberculose, sinusite chronique avec rhinorrhée postérieure
Toux pneumo-allergologique : allergie, asthme, pneumopathie interstitielle diffuse
Toux mécanique : reflux gastro-oesophagien, tumeur, compression trachéale, corps étranger
Toux iatrogène : IEC, bétabloquants
Toux psychogène

PRISE EN CHARGE

Hospitalisation si

Age <3 mois
Signes cliniques de gravité (apnée, bradycardie, quintes asphyxiantes = prise en charge spécialisée quelque soit l’âge)
Forme clinique compliquée

En cas de prise en charge ambulatoire, informer les parents des signes devant conduire à une prise en charge hospitalière

TRAITEMENT

MESURES INDISPENSABLES

Prévention des complications par

Monitoring par scope cardiorespiratoire
Masque 02 et ballon pour ventilation (disponibles & opérationnels dans la chambre)
Appréciation régulière des paramètres vitaux et de la tolérance des signes cliniques
Maintien de l’état d’hydratation et nutritionnel : alimentation fractionnée ou nutrition entérale à débit constant
Corticothérapie si forme grave

ANTITUSSIFS CI CHEZ NOURRISSON

Kiné-respiratoire non recommandée

ANTIBIOTHERAPIE

Objectif

Diminuer la contagiosité
Ecourte la maladie si administration précoce (mais aucun effet une fois la phase des quintes débutée)
Justifiée au cours des 3 premières semaines de la maladie
Autorise le retour en collectivité au bout de 5jours

MACROLIDES : référence, utilisation des nouveaux macrolides (pharmacocinétique + favorable, durée traitement + court)

1ère intention :

CLARYTHROMYCINE pendant 7 jours
AZITHROMYCINE pendant 3 jours

Enfant : 15mg/kg/j en 2 prises
Adulte : 500 à 1000mg/j en 2 prises

Enfant : 20mg/kg/j
Adulte : 500mg/j

Ces 2 molécules sont utilisables chez la femme enceinte et allaitante !

2nd intention (allergie documentée aux macrolides)

COTRIMOXAZOLE pendant 14 jours

Enfant : 30mg/kg/j en 2 prises
Adulte : 1600mg/j en 2 prises

Erythromycine n’est plus recommandée

SUIVI DE L’ENFANT

Complications (outres celles déjà mentionnées)

Bronchopneumopathies : surinfection bactérienne ou liée à Bordetella pertussis
Troubles de la ventilation : obstructifs (atélectasie), rarement mécaniques (PNO)

RECOMMANDATIONS DE PREVENTION

Isolement respiratoire du cas (évite les cas secondaires), éviction collectivité en cas d’enfant malade jusqu’à 5jours après début antibiothérapie efficace
Antibiothérapie de l’enfant malade et antibioprophylaxie des sujets contacts
Vaccination spécifique selon les recommandations du calendrier vaccinal

Pas de déclaration obligatoire de la maladie. Mais si cas groupés, le médecin doit informer le médecin-inspecteur de la santé publique.

ISOLEMENT RESPIRATOIRE

21 jours : si pas de traitement
3 jours : si AZITHROMYCINE
5 jours : si CLARYTHROMYCINE
Si patient hospitalisé : PRECAUTION GOUTTELETTES (MASQUE CHIRURGICAL) + DUREE D’ISOLEMENT IDEM

ANTIBIOPROPYHYLAXIE DES SUJETS CONTACTS ASYMPTOMATIQUES

Sujets contacts concernés :

CONTACTS PROCHES : antibioprophylaxie sauf sujet complètement vacciné < 5 ans
CONTACTS OCCASIONNELS : antibioprophylaxie si

Sujet à risque non ou incomplètement vacciné (nourrisson, insuffisance respiratoire, grossesse, immunodépression)
Sujets en contact avec les nourrissons (personnel de maternité ou pédiatrie)

MACROLIDES : même modalités que l’enfant atteint. Inutile si débutée 21jours après le contage (la maladie se serait déclarée, délai d’incubation)

VACCINATION

Poursuite du calendrier vaccinal s’impose pour le jeune nourrisson au terme de la guérison clinique (maladie non immunisante à cet âge)
Vaccination recommandée pour la population exposée au cas de coqueluche et asymptomatique
Rattrapage vaccinal chez les enfants contacts non ou mal vaccinés et chez les adultes si dernière vaccination >5 ans (vaccin dTPca combiné chez l’adulte, pas de monovalent)

Sujets contacts : antibioprophylaxie + mise à jour du calendrier vaccinal

Notifications des cas

Cas groupés (> 2) survenant dans les collectivités au médecin inspecteur de santé publique de l’ARS
Cas nosocomiaux (> 2) en maternité, EHPAD ou hôpital au CLIN + médecin inspecteur de santé publique de l’ARS

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