Généralités

Définition

CONTRACEPTION = prévention temporaire et réversible de la grossesse

À DISTINGUER DE LA STÉRILISATION : prévention permanente et définitive

BONNE CONTRACEPTION : doit être efficace / réversible / acceptable / à faible coût

Physiopathologie : les 4 verrous de la fécondité

• COL ET GLAIRE CERVICALE (méthodes barrières, locales, progestatifs purs)
• ENDOMÈTRE (dispositif intra-utérin)
• TROMPES (dispositifs intra-tubaires, interruption chirurgicale)
• OVULATION (oestro-progestatif, progestatif)

Indice de Pearl

• Evalue l’efficacité d’une méthode contraceptive : (pourcentage de grossesse par femme et par année)
• Correspond au nombre de grossesses non planifiées sur le nombre de mois d’utilisation de contraception (1200 cycles)
• Exemple : 0,1% = une grossesse parmi 1000 femmes sous contraception en 1 an
• Indics de Pearl : œstro -progestatifs = 0.3 / progestatifs = 0,3 / dispositif intra-utérin au cuivre = 0,6 / dispositif intra-utérin progestatif = 0,2 / préservatif = 2 / spermicides = 18 / diaphragme = 6 / cape cervicale = 9-26 / méthodes naturelles = 1-9
• Ce sont des taux théoriques (« utilisation parfaite ») ; en pratique: oublis, mésusages… :
• Efficacité pratique : œstro-progestatifs = 8, progestatif = 8, dispositif intra-utérin aux progestatifs = 0,2, dispositif intra-utérin en cuivre = 0,8, préservatif = 15, spermicides = 29, diaphragme= 16, méthodes naturelles = 20...

Méthodes contraceptives

Contraception hormonale

• Pilule oestro-progestative
• Pilule microprogestative ou de 3e génération
• Implants sous-cutanés / patchs
• Autres : anneaux / dispositif intra-utérin imprégnés

Contraception mécanique

• Dispositif intra-utérin en cuivre
• Préservatifs masculins (et féminins)

Autres méthodes

• Spermicides / diaphragme
• Méthodes naturelles: courbe de température, retrait, ...
• Stérilisation tubaire (bien que définitif donc pas vraiment « contraceptif »)
• Abstention sexuelle

œSTROPROGESTATIFS

Mécanismes d’action (4)

• Rétrocontrôle négatif sur l’axe hypothalamo-hypophysaire : pas de pic de LH › PAS D’OVULATION
• Inhibe la croissance folliculaire / entraîne une atrophie endométriale / modifie la glaire cervicale

Spécialités

POUR TOUTES : association d’ethinyl-estradiol + progestatif

PROGESTATIF : effet anti-gonadotrope mais effets secondaires marqués ++ (effets androgéniques, anti-ostrogéniques..)

Selon la concentration en éthynil estradiol = pilule normodosée (50μg; obsolète) ou minidosée (15-40μg) : permet de diminuer le risque thrombo-embolique

3 types d’association

• PILULE ŒSTRO-PROGESTATIVE MONOPHASIQUE : combinaison stable durant la prise
• PILULE ŒSTRO-PROGESTATIVE BIPHASIQUE : 1e phase moins dosée dans les deux composés
• PILULE ŒSTRO-PROGESTATIVE TRIPHASIQUE : dose des 2 composés augmente au cours du cycle
• En 1e intention : plutôt monophasique (pas d’argument pour qu’1 soit meilleure)

Classification des différentes POP

• 1E GÉNÉRATION : pilule normodosée (éthynil estradiol entre 50 et 35 µg) / progestatifs utilisés : noréthistérone, lynestrénol › dérivés de la testostérone, fort pouvoir progrestatif, résistance à la dégradation hépatique mais effets secondaires androgéniques possibles et effets secondaires métaboliques
• 2E GÉNÉRATION : remboursées / progestatif = lévonorgestrel ou norgestrel › ce sont des gonanes, avec des effets secondaires métaboliques moindres & une biodisponibilité d’≈ 100% (diminution des doses par rapport à la 1e génération)
• 3E GÉNÉRATION : jusqu’à 15µg d’éthynil estradiol / progestatif = désogestrel, gestodène, norgestimate › activité anti-gonadotrope majeure, forte affinité pour les récepteurs de progestérone / risque de maladie thrombo-embolique veineuse supérieur aux pilules de 2e génération / non remboursées, pas utilisées en 1e intention
• 4E GÉNÉRATION : utilisés initialement pour d’autres troubles fonctionnels gynécologiques / utilisent des progestatifs puissants permettant parfois l’utilisation d’œstrogènes naturels

Cas particulier non oral

PATCH TRANSDERMIQUE / ANNEAU INTRA-VAGINAL (Nuvaring®)

• PATCHS TRANSDERMIQUES : apparentés aux 3e génération
• ANNEAU VAGINAL : apparentés aux 3e génération
• OBJECTIF : limiter défaut d’observance/ mais non remboursés et pas en 1e intention

Indications

• Méthode contraceptive de 1e intention pour la femme jeune
• Pilule minidosée avec progestatif de 2e génération à faible dose en 1e intention

Contre-indications +++

Contre-indications absolues

• Grossesse confirmée ou suspectée / allaitement (6e premières semaines)
• Antécédent d’accident thromboembolique artériels et/ou veineux (antécédent d’infarctus du myocarde, d’AVC…)
• Antécédent de cancer hormono-dépendant : sein, endomètre
• Lupus évolutif / connectivite / porphyrie / ostéosclérose
• Thrombophilies / hémoglobinopathies / migraine avec aura
• Valvulopathies / troubles du rythme thrombogènes
• Affections cardiaques, affections vasculaires
• Hémorragies génitales non diagnostiquées / hyperplasie de l’endomètre
• Hypertension artérielle sévère (> 160/100) / diabète déséquilibré
• Dyslipidémie sévère/ insuffisance rénale chronique / hépatite virale aiguë
• Insuffisance hépato-cellulaire / antécédent de cholestase gravidique
• Hyperbilirubinémie familiale (syndrome de Dubin-Johnson, syndrome de Rotor)
• Troubles de la cholérèse, stase biliaire / tumeur bénigne hépatique
• Tabac ≥ 15 cigarettes par jour chez la femme de plus de 35ans
• Chirurgie majeure avec immobilisation prolongée (risque embolique augmenté)

Contre-indications relatives

• Age > 40 ans (sauf femme en bonne santé non fumeuse)
• Allaitement (de 6 semaines à 6 mois suivant le post-partum) / post-partum sans allaitement (dans les 3 semaines)
• Facteurs de risque cardio-vasculaires : dysplipidémie / diabète équilibré ou diabète de type 1 / tabagisme entre 30 et 35 ans
• Cirrhose compensée / facteurs de risque de maladie thrombo-embolique : varices / obésité / tumeur hypophysaire / épilepsie
• Hypertension artérielle traitée ou < 16/10/ cancer du sein il y a plus de 5 ans
• Fibromes utérins / migraines sans aura après 35 ans / dysplasies cervicales
• Traitements associés à risque d’interactions, millepertuis

Effets secondaires

Effets secondaires vasculaires +++

• HYPERCOAGULABILITÉ / HYPERAGRÉGABILITÉ / augmentation des facteurs de coagulation
• › RISQUE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUX-ARTÉRIEL (!! Risque relatif x20 si associé au tabac) / hypertension artérielle possible (mais souvent modérée et transitoire)

Effets secondaires métaboliques

• GLUCIDES : intolérance au glucose / baisse de la glycogénolyse / insulinorésistance
• LIPIDES : augmentation cholestérol (HDL et LDL) et des triglycérides

Autres effets secondaires

• Métrorragies / baisse de la libido / mastodynies / acné / hirsutisme / migraines / dépression / sensation de jambes lourdes / nausées, vomissements, etc.
• Risque possible de retard de croissance si contraception avant maturation sexuelle complète

Effet de la pilule oestro-progestative sur la survenue des cancers

• col = très légère augmentation du risque
• Ovaire + endomètre + cancer colorectal = effet protecteur
• Cancer du sein = effet favorisant mais très discuté ++ (risque relatif < 1.2)

Bilan pré-thérapeutique

Examen clinique

Interrogatoire

• AGE ++ / recherche d’antécédents thromboemboliques / d’antécédents obstétriques
• Rechercher facteurs de risque cardiovasculaires: tabac (en paquets-années) / diabète / dyslipidémie, etc.
• Date des dernières règles (!! éliminer une grossesse)

Examen physique

• CONSTANTES : prise de la tension artérielle / poids
• EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE

• examen bilatéral des seins (PMZ)
• Frottis cervico-utérin si dernier date de plus de 3 ans

CHEZ L’ADOLESCENTE : uniquement si elle le souhaite !

Examens complémentaires

Avant l’instauration

• si terrain sans particularité : AUCUN
• BILAN DE THROMBOPHILIE : si antécédents familiaux de troubles de l’hémostase / maladie thrombo-embolique veineuse
• EN CAS DE FACTEUR DE RISQUE DE DYSLIPIDÉMIE OU DIABÈTE : cholestérol total + triglycérides + glycémie à jeun

Apres l’instauration

(mais prescription à la 1e consultation)

• Bilan minimal systématique à + 3 mois après début de la pilule
• Bilan lipidique : cholestérol total / triglycérides
• Glycémie à jeun

Information et éducation +++

• SUR LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES : pas de protection par la pilule : ne dispense pas du port du préservatif ++
• SUR LA PILULE : modalités de prises / conduite à tenir en cas d’oubli / surveillance et contre-indication
• POUR L’ANNEAU VAGINAL : il est gardé pendant 3 semaines puis un nouvel anneau inséré après 1 semaine d’interruption de l’anneau

Modalités de prescription

Instauration de la contraception

• Prendre le 1er comprimé le 1e jour des règles (5 premiers jours en pratique)
• Puis prise d’1 comprimé par jour par voie orale à heure fixe pendant 21 jours puis arrêt pendant 7 jours
• Ou quick-start : 1e pilule n’importe quand + rapports protégés pendant 7 jours
• Ou 3 patchs hebdomadaires successifs ou anneau vaginal pour 21 jours

Risque d’ovulation revient en s’il y a + de 7 jours sans blocage (d’où l’importance de l’observance)

REMARQUE : parfois 24 jours pour pilule minidosée (+ placebo les jours restants)

• Associer une contraception d’urgence (Norlevo®)

Contraception au long cours

Ne pas tenir compte de la survenue des règles: maintenir cycles fixes 21 jours-7 jours (parfois « hémorragie de privation » après la prise de la 21e pilule : artificielle)

Interactions médicamenteuses

• INDUCTEURS ENZYMATIQUES (rifampicine, antiépileptiques, millepertuis, antiviraux, tétracyclines, nitrofurantoïne) diminuent l’efficacité de la pilule estro-progestative et des micro-progestatifs
• POUVANT AUGMENTER SA TOXICITÉ : antidépresseurs, méthyldopa, troléandomycine

Si oubli de la pilule

• SI OUBLI IL Y A MOINS DE 12H : prendre la pilule immédiatement / finir la plaquette à l’heure habituelle
• SI OUBLI IL Y A PLUS DE 12H : prendre la pilule immédiatement / finir la plaquette / associer préservatif pendant au moins 7 jours / si oubli d’un des 7 derniers comprimés de la plaquette, supprimer l’intervalle libre et commencer directement la plaquette suivante le jour suivant la prise du dernier comprimé actif (et test de grossesse à faire 1 semaine après)
• SI RAPPORT RÉCENT (< 72H) : contraception d’urgence (pilule du lendemain)

RISQUE ++ en cas d’oubli à la reprise ou oublis de la 1e semaine (car «débloque» l’ovulation)

Surveillance +++ (références médicales opposables)

• CONSULTATION EN URGENCE + interruption du traitement si :
• CONSULTATION DE CONTRÔLE À + 3-6 MOIS après instauration
• CONSULTATION AU LONG COURS : 1 fois par an hors complications

• Grossesse confirmée ou suspectée / maux de tête apparaissant pour la 1e fois avec caractère migraineux / troubles de perception soudains (visuels, auditifs) / signes de thrombophlébite ou d’embolie pulmonaire

• Clinique : tolérance / rechercher des effets secondaires (tension artérielle / poids/ examen cardiovasculaire / spotting)
• Paraclinique : bilan lipidique + glycémie

• Clinique : tolérance / tabac / poids / tension artérielle / examen abdominal + gynéco (seins +++ / rechercher métrorragies, spttings)
• Paraclinique : frottis cervico-utérin 1 fois tous les 3 ans / bilan lipidique + glycémie 1 fois tous les 5 ans hors signe d’appel

Contraception sur terrains particuliers

Diabète

• CONTRACEPTION INDISPENSABLE car grossesse à programmer ++
• UTILISER UNE CONTRACEPTION NON HORMONALE si micro-macroangiopathie ou diabète de type 1 évoluant depuis plus de 15 ans
• RECOURIR AU DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN ++ sauf antécédents infectieux pelviens ou de grossesse extra-utérine
• CONTRACEPTION HORMONALE :

• Eviter pilule estro-progestative si diabète évolué (plus de 15 ans, micro-angiopathie..) ou autres facteurs de risque (tabac, cholestérol...)
• Progestatifs : macroprogestatifs souvent utilisés chez les plus de 40ans

Dyslipidémie

(car effet important de la pilule chez femme déjà dyslipidémique avant le traitement)

• CONTRACEPTION HORMONALE : si pas d’autre alternative et patiente bien corrigée par diététique - hypolipémiants / possible jusqu’à 3 g/L de cholestérolémie
• CONTRE-INDICATION FORMELLE SI AUTRES FACTEURS DE RISQUE (tabac, ...) ou en cas d’hypertriglycéridémie > 2 g/L

• Utiliser les contraceptifs peu dosés en œstrogènes ou progestatifs

Hypertension artérielle

Pilule estro-progestative possible si pas d’autre facteurs de risque associés avec un œstroprogestatif faiblement dosé

Thrombose veineuse / lupus-syndrome des anti-phospholipides

• DÉPISTER FEMMES À RISQUE (antécédents personnel-familiaux à moins de < 45 ans de maladie thromboembolique veineuse, de fausses couches à répétition...) : prescrire TP, TCA + bilan thrombophilie (protéines S, C, antithrombine III, II, V..)
• SI ANOMALIE OU ANTÉCÉDENTS : utiliser des micro-progestatifs ou un dispositif intra-utérin / œstrogènes contre-indiqués / mais estrogènes naturels possibles car non thrombotiques

Femmes à risque cardio-vasculaire

4 niveaux d’éligibilité des différentes méthodes selon l’HAS-OMS : sans aucune restriction d’utilisation, suivi normal = niveau 1/ utilisable de manière générale avec suivi plus attentif qu’en règle normale = niveau 2 / risque supérieur aux avantages, non recommandée de manière générale mais possible avec suivi rigoureux = niveau 3 / risque pour santé inacceptable, ne pas utiliser = niveau 4

Femmes en post-interruption de grossesse

• TOUTE CONTRACEPTION UTILISABLE / reprendre éducation sur observance et les différentes méthodes disponibles
• Y COMPRIS PILULE ESTRO-PROGESTATIVE : reprise immédiate / à vérifier et à discuter lors de la consultation post-IVG

Femmes en post-partum

• Parfois 1e ovulation à 2 semaines du post-partum / risque de maladie thrombo-embolique veineux majeur dans les 3 semaines suivant l’accouchement (normalisation des facteurs de coagulation 6 semaines + tard)
• PILULE ESTRO-PROGESTATIVE : possible après 6 mois de l’accouchement en cas d’allaitement (l’allaitement est associé au passage d’oestroprogestatifs dans le lait + baisse de la production lactée ) / après 42 jours sinon en l’absence d’allaitement (21 jours en l’absence de facteurs de risque de thrombose veineuse)
• PROGESTATIFS : possible 21 jours après l’accouchement (allaitement ou non)
• DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN : possible 28 jours après l’accouchement

› EN POST-PARTUM, préférer des méthodes naturelles ou barrières plutôt qu’une pilule estro-progestative oubliée ou mal prise

PROGESTATIFS

Micro-progestatifs ++++

Mécanisme d’action

• Mode d’action principal périphérique = modification de la glaire cervicale
• AUTRE: modification endométriale / ne bloquent pas l’ovulation (pas comme l’estradiol)

Spécialités

• Pilule ne contenant que des progestatifs de 1e, 2e ou 3e générations
• Aussi appelée MICROPILULE ou « pilule micro-dosée »
• Ex: Levonorgestrel (Microval®) 30 µg

Indications

• SI CONTRE-INDICATION AUX OESTRO-PROGESTATIFS : pilule remboursée
• CONTRACEPTION ORALE DE CHOIX DU POST-PARTUM : 1e comprimé possible 21 jours après l’accouchement

Contre-indications

• TUMEURS HORMONO-DÉPENDANTES : sein, endomètre
• Insuffisance hépatocellulaire sévère/ méningiome
• Accident thromboembolique évolutif (mais pas contre-indiqués en cas d’antécédents : pas comme la pilule estro-progestative)

Effets secondaires

Est un facteur de risque de grossesse extra-utérine (car ralentit la motilité tubaire et ne bloque pas l’ovulation)

• PERTURBATIONS DU CYCLE : méno-métrorragies (spotting) / aménorrhée
• Syndrome des ovaires polykystiques échographique (par inhibition gonadotrope partielle)

Bilan pré-thérapeutique

CLINIQUE SEULEMENT : rechercher antécédents / examen mammaire bilatéral

Modalités de prescription

• Prise d’1 comprimé par jour par voie orale à heure fixe (+++) tous les jours (même pendant les règles !)

Contraception efficace seulement après 14 jours : associer préservatif pendant 2 semaines

• SI OUBLI DE LA PILULE : tolérance à l’oubli = 3h

• Si ≤ 3h: prendre la pilule immédiatement/ finir plaquette à heure habituelle
• Si oubli il y a plus de 3h: prendre la pilule immédiatement/ finir la plaquette/ utiliser un préservatif pendant au moins 7 jours
• Si rapport récent (< 72h) : contraception d’urgence (pilule du lendemain)

Progestatifs de 3e génération = aussi micro-progestatifs +++

Mécanisme d’action

• MODE D’ACTION PRINCIPAL CENTRAL = blocage de l’ovulation
• AUTRES : modification endométriale / modification de la glaire

Spécialités

Ex : Désogestrel (Cerazette®) 75µg

Indications

• Méthode de choix si contre-indication aux oestro-progestatifs mais non remboursée
• Avantages : plus efficaces que micro-progestatifs / contraception immédiate / effets secondaires moins importants

Contre-indications

• TUMEURS HORMONO-DÉPENDANTES : sein, endomètre
• INSUFFISANCE HÉPATOCELLULAIRE SÉVÈRE/ méningiome
• ACCIDENT THROMBOEMBOLIQUE ÉVOLUTIF (mais pas contre-indiqués en cas d’antécédents : pas comme la pilule estro-progestative)

Effets secondaires

perturbation du cycle: métrorragies / aménorrhée

Bilan pré-thérapeutique

CLINIQUE SEULEMENT : rechercher antécédents / ex mammaire bilatéral

Modalités de prescription

Prise d’1 comprimé par jour par voie orale à heure fixe tous les jours (même pendant les règles +++)

CONTRACEPTION EFFICACE IMMÉDIATEMENT: préservatif inutile

• SI OUBLI DE LA PILULE (idem oestro-progestatifs) : tolérance à l’oubli = 12h
• SI ≤ 12H : prendre pilule immédiatement / finir la plaquette à l’heure habituelle
• SI > 12H : prendre la pilule immédiatement/ finir plaquette / associer préservatif
• SI RAPPORT RÉCENT (< 72h): contraception d’urgence (pilule du lendemain)

Cas particulier : implant sous-cutané

• Nexplanon® / ÉTONOGESTREL (progestatifs de 3e génération)
• Remboursé à 65% (coût: 106€)
• pose sous anesthésie locale en sous-cutané dans le bras / durée d’efficacité = 3 ans (retirable avant)
• Pose entre 1e et 3e jour du cycle si absence de contraception / la semaine suivant le dernier comprimé actif sinon / pose possible au cours d’une interruption volontaire de grossesse ou d’un accouchement
• Effet barrière sur glaire + atrophie de l’endomètre (!! possible aménorrhée)

Macroprogestatifs

Spécialités :

Lutenyl® / Surgestone® / Luteran®

Indications

• TROUBLES DE LA PERI-MENOPAUSE et en traitement hormonal substitutif (lors de période d’hyperoestrogénie relative de la péri-ménopause) / insuffisance lutéale, pathologies endométriales bénignes
• En contraception : AMM pour Orgamétril® et Primolut-nor® très peu utilisés / injectable (Depo-Povera®) avec injection trimestrielle si contraception difficile à mettre en œuvre (patiente de psychiatrie…) / intérêt chez la femme à risque métabolique-vasculaire

Effets secondaires

• Hypo-oestrogénie : effet sur la minéralisation osseuse
• Atrophie endométriale (aménorrhée, spottings)

Contre-indications

antécédents thromboemboliques +++ / insuffisance hépatocellulaire

Modalités de prescription

1 comprimé par jour par voie orale entre J5 et J25 du cycle (20 ou 21 jours par mois) / 12h de tolérance à l’oubli / ± associer 17ß-estradiol 20 jours par mois en cas de signes d’hypoestrogénie (et en l’absence de contre-indications à l’estradiol)

Dispositifs intra-uterins

Contre-indications absolues

• INFECTION GÉNITALE HAUTE RÉCENTE (moins de 3 mois)
• ANTÉCÉDENT DE TUBERCULOSE GÉNITALE
• GROSSESSE EXISTANTE OU POTENTIELLE / malformation utérine, col infranchissable
• HÉMORRAGIE GÉNITALE (utérine ou vaginale) non explorée +++

Contre-indications spécifiques du dispositif intra-utérin à la progestérone (idem que la pilule progestative)

• CANCER DU SEIN / INSUFFISANCE HÉPATOCELLULAIRE SÉVÈRE / accident thromboembolique évolutif…

Complications

• Lors de la pose du dispositif intra-utérin (rares) : perforation utérine / échec de la pose / malaise vagal
• Après la pose du dispositif intra-utérin
• INFECTIEUSES : endométrite / salpingite
• HÉMORRAGIQUES : ménorragies / métrorragies
• AUTRES : grossesse extra-utérine ++ / dysménorrhée / expulsion impossible / actinomycose

Modalités de prescription

Pose du dispositif intra-utérin

• Par médecin +++ / asepsie stricte / hystérométrie préalable
• Pendant les règles ou dans les 7 jours (car col ouvert / pas de grossesse)
• Laisser suffisamment de fil / noter la longueur pour suivi (si modification = déplacement du dispositif)
• Efficacité immédiate / constitue contraception d’urgence si posé dans les 5 jours
• Surveillance 1 une fois par an : clinique ± paraclinique si nécessaire / si métrorragies ou anémie : bilan d’imagerie (recherche polype, fibrome) puis ± changement pour système intra-utérin hormonal

Retrait du dispositif intra-utérin

• Si suspicion de grossesse / ménorragies excessives / après 5 ans
• Infection génitale haute associée à un dispositif intra-utérin (+ envoi en culture)
• - Autres methodes contraceptives

Préservatif masculin

• Si partenaires multiples / seul moyen de prévention simultanée des infections sexuellement transmissibles +++
• Inconvénient : efficacité moindre (indice de Pearl = 2%F) / observance difficile
• Latex : les + efficaces / polyuréthane si allergie au latex
• Conduite à tenir en cas de rupture ou oubli de préservatif

• Consultation du médecin traitant sous 48h
• Evaluation du risque de grossesse : si élevé › Norlevo® dans les 72h
• Evaluation du risque d’infection sexuellement transmissible : si élevé › bilan sérologique (ainsi que le partenaire si possible) ± traitement

Contraception masculine

Contraception hormonale masculine / vaccins contraceptifs... › en phase de recherche

Préservatif féminin

• Très peu utilisé en France / dépourvu de latex / protège des infections sexuellement transmissibles
• Non remboursés (≈ 3€ pièce) / à usage unique

Contraception locale : ne protègent pas des infections sexuellement transmissibles

• CAPE CERVICALE : protection à silicone à placer au fond du vagin (empêche le passage des spermatozoïdes)
• DIAPHRAGME : dôme en latex à placer au fond du vagin avant le rapport
• SPERMICIDES : ovules / crème / éponge a placer dans le vagin avant le rapport

• Posé juste avant le rapport sexuel et jusqu’à 2h avant / laissée 8h après le rapport sexuel (retirée au plus tard dans les 24h suivant le rapport)
• 60€, non remboursée / associé à spermicides / utilisable plusieurs fois

• Pose identique à la cape / associé à des spermicides
• 35 € (remboursement de 3€) / utilisable plusieurs fois

• Se rapprochent des méthodes naturelles car efficacité faible ++ (20% d’échec)
• Efficacité de faible durée (1h ovule, 8h crèmes), inactivés par toilette vaginale
• Non utilisables en cas de mycoses ou d’infections vaginales / non remboursés

Contraception d’urgence

Contraception d’urgence hormonale : progestatifs

• D’AUTANT + EFFICACE QUE PRÉCOCE / pas de contre-indications (sauf allergie)
• DANS LES 72H SUIVANT LE RAPPORT À RISQUE : lévonorgestrel (Norlevo®) dose unique
• DANS LES 5 JOURS SUIVANT LE RAPPORT À RISQUE : ulpristal acétate 30 mg (Ellaone®)

• Effets secondaires : nausées (si vomissements dans les 3h de la prise : la renouveller)
• Surveiller la date des règles / si retard de plus de 5 jours : faire un test de grossesse
• Traitement délivré sans ordonnance / gratuitement aux mineures
• En pharmacie (ou centre de médecine préventive pour les étudiants / lycée..)

• Délivré sur ordonnance (médecin, sage-femme, centre de planification)
• Remboursé à 65% / délivré gratuitement et anonymement aux mineures

Dispositif intra-utérin d’urgence : au cuivre

DANS LES 5 JOURS SUIVANTS LE RAPPORT À RISQUE / test de grossesse si retard de règles

Risque d’infection sexuellement transmissible parfois important selon le contexte (test de dépistage du Chlamydiae possible au moment de la pose pour traitement précoce) / laissé en place pour contraception au long cours

En 1e intention chez la femme obèse car moindre efficacité des progestatisf

Remarque : toujours informer la patiente sur :

Education sur les infections sexuellement transmissibles systématique ± bilan si rapport a risque

Si pas de règles dans les 3 semaines → test de grossesse (hCG ou urinaire)

Reprendre ou démarrer une contraception classique après

Contraceptif local au minimum 7 jours voire jusqu’au retour des règles suivantes

Informer la patiente sur la survenue probable de métrorragies

Méthodes naturelles

• ABSTINENCE PÉRIODIQUE (méthode Ogino) : éviter les rapports sexuels dans les 5 jours précédants et suivants la date supposée de l’ovulation (mais seule la 2e phase du cycle est fixe = 14 jours)
• MÉTHODES DES TEMPÉRATURES : décalage de température lié à la sécrétion de progestérone en post-ovulatoire permet de savoir que l’ovulation a eu lieu (et tous les rapports ayant lieu au moins 3 jours après le décalage sont non fécondants)
• RETRAIT AVANT ÉJACULATION (coitus interruptus)› efficacité médiocre : à déconseiller (Indice de Pearls = 4% / 27% en conditions réelles)

Méthode MAMA : méthode de l’allaitement maternel et aménorrhée

• PROTECTION THÉORIQUE PAR HYPERPROLACTINÉMIE (inhibition gonadotrope)
• CONTRAGINANT CAR NÉCESSITE ALLAITEMENT EXCLUSIF, avec nombre de tétées suffisantes pour ne pas reprendre de cycles (au moins 6 grandes tétées par jour, pas plus de 6h entre chaque tétée…)
• EN PRATIQUE : ovulation possible moins d’un mois après l’accouchement : donc en informer les patientes +++

Cas de la stérilisation

Définition (légale)

• Suppression délibérée et réfléchie de la fécondité
• Sans atteinte des fonctions sexuelles et/ou endocriniennes

Réglementation

CHEZ PERSONNE MAJEURE / volonté libre, motivée, délibérée

• 1E CONSULTATION : demande écrite / rédaction d’un certificat daté / information écrite et orale du patient sur les autres méthodes contraceptives, les risques...
• 2NDE CONSULTATION / consentement par écrit / certificat daté

• Délai de réflexion de 4 mois obligatoire +++

Modalités pratiques

Chez la femme

STÉRILISATION TUBAIRE = ligature des trompes sous cœlioscopie (ou Essure® pour hystéroscopie)

• CHIRURGICALE : ligature des trompes soit en post-partum immédiat par minimes incisions laparotomiques sur utérus volumineux / ou par cœlioscopie sous anesthésié générale : pose de clips de Hulka sur les trompes, anneaux de Yoon, ligature section (technique de Pommeroy), fumbriectomie / efficacité immédiate
• MÉTHODE PAR HYSTÉROSCOPIE (Essure®) : sous anesthésie locale / micro-implants en nickel en proximal de chaque trompe / engendrent réaction cicatricielle jusqu’à occlusion des trompes / non immédiat, et pendant 3 mois il faut utiliser une méthode de contraception temporaire jusqu’à contrôle par imagerie (échographie, radio)
• POST-PARTUM : dans les 7 jours suivant l’accouchement ou au moins 42 jours après (6e semaine ou plus)

Chez l’homme

ligature / section / coagulation des canaux déférents (= VASECTOMIE)

• CRYOCONSERVATION DU SPERME (CECOS) possible avant geste / sous anesthésie locale (ou anesthésie générale)
• COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES : hématome (1-2%) / infection (0-2,5%) / douleur chronique (3-6%) / épididymite congestive (0-2%) / retard de cicatrisation (0-2%) / granulome (1-40%) / rare atrophie testiculaire / reperméabilisation spontanée
• EFFICACITÉ NON IMMÉDIATE ! › garder une contraception pendant 12 semaines puis réaliser un spermogramme montrant l’absence de spermatozoïdes (volume d’éjaculat inchangé par la suite)
• POSSIBLE REPERMÉABILISATION ENSUITE (microchirurgie) / mais en principe irréversible
• INDICE DE PEARL : 0,1%