Définition

Insatisfaction lors de la défécation.

3 types:

• Selles peu fréquentes (<3/semaine)
• Difficulté d'exonérer (effort de poussée, gène, évacuation incomplète, selles dures, temps d'exonération long, nécessité de manœuvres digitales pour l'évacuation)
• Mixte

Constipation chronique : >6 mois

Attention, des selles liquides n'éliminent pas une constipation (fausses diarrhées).

épidémiologie :

15-20% de la population, prédominance féminine (progestérone).

Physiopathologie:

• 1. Constipation occasionnelle: (fin de grossesse, alitement, voyage).
• 2. Constipation secondaire = organique : la constipation est le symptôme dont il faut éliminer une cause de sténose colique (cancer, toxique, médicaments dont morphine++, antidépresseurs...). A rechercher si constipation récente ou d'aggravation brutale.
• 3. Constipation idiopathique :

• Ralentissement du transit colique : hypo ou hyperactivité motrice paradoxale (par contraction sigmoïdienne empêchant la progression fécale, souvent accompagnée de douleurs).Facteurs favorisants : sédentarité, régime pauvre en fibres, manque d'hydratation, facteurs psychologiques.
• Troubles de l'évacuation rectale (dysphasie) : par

• Dysfonctionnement des sphincters de l'anus (dyssynergie ano-rectale)
• Trouble de la statique pelvienne postérieure (rectocèle: hernie du rectum dans le vagin, nécessitant des manœuvres digitales endovaginales pour exonérer, procidence rectale interne ou prolapsus rectal interne, syndrome du périnée descendant)
• Altération de la sensation de besoin (hyposensibilité rectale/ mégarectum).

Diagnostic

Interrogatoire

Retentissement, facteurs de risque, étiologie (organique, médicamenteuse).

Constipation de transit : < 3 selles/ semaine, selles dures.

Constipation d'évacuation : effort de poussée, gène, évacuation incomplète, temps d'exonération, manœuvres digitales, absence de besoin.

Examen physique

• proctologique (repos, effort de poussée),
• examen du périnée,
• examen neurologique (réflexe anal: contraction à l'effleurement de la région, ou à la toux),
• TOUCHER RECTAL (fécalome, sang, tumeur palpable, tonus)

Examens complémentaires

Biologie : Non systématique chez un constipé chronique.

Si pas de réponse aux traitements, suspicion d'organicité, signes d'alarmes:

Glycémie, calcémie, créatinine, TSH, NFS, CRP.

• Coloscopie totale si:
• Coloscanner si contre-indication à la coloscopie ou coloscopie incomplète.

• Symptômes apparus après 50 ans
• Suspicion d'organicité
• Signes d'alarme : glaires, sang, AEG, anémie
• Situations de dépistage du cancer colorectal

Si l'on suspecte une constipation idiopathique et que la constipation est résistante aux fibres et laxatifs, on recherche le mécanisme par:

• Temps de transit colique des marqueurs radio-opaques :

ASP après 6 jours à ingérer des marqueurs. Calcul du temps de transit total et segmentaire fonction du nombre de marqueurs résiduels. Différencie la constipation de progression (marqueurs dans le colon), de la constipation distale (marqueurs en recto-sigmoïdien), et de la constipation mixte. Temps de transit global normal: 67 h.

• Manométrie ano-rectale : évalue les pressions de la région au repos, lors de la distension rectale par ballonnet, et à l'effort de poussée.
• Rectographie dynamique (défécographie), avec opacification barytée du rectum: détecte les troubles de la statique empêchant l'évacuation fécale. ± colpo-cysto-défécographie avec opacification du grêle. Peut être remplacée par une IRM pelvienne dynamique.
• Manométrie colique

Constipation de transit : Temps de transit colique ralenti, manométrie ano-rectale normale.

Constipation distale : dyschésie, ralentissement segmentaire recto-sigmoïdien: faire la manométrie, la rectographie et une rectoscopie avec effort de poussée.

Si temps de transit normal:

• soit trouble de la motricité ano-rectale et/ou statique rectale : faire manométrie ano-rectale et défécographie.
• soit fausse constipation, a abordé au niveau psychologique.

Traitement

Constipation organique

Traitement de la cause.

Constipation idiopathique

Si pas de signe nécessitant des examens complémentaires:

Règles hygiéno-diététiques

Fibres : Améliore la fréquence, la consistance des selles. Délai d'action légèrement retardé. Plus efficace si constipation de transit. La prise doit être progressive pour éviter les ballonnements. (15-40g/j)

Constipation distale : Supprimer les efforts de poussée (risque de syndrome du périnée descendant, qui expose à des troubles nerveux dont l'incontinence anale).

Pas de preuve d'efficacité de l'activité physique ni de l'hydratation.

Laxatifs:

• Osmotiques (bien tolérés)
• De lest : mucilages (rétention d'eau dans l'intestin)
• Emollients : huile de paraffine (lubrifie)
• Stimulants : (stimulent la motricité colique), irritants à long terme, à éviter.
• Laxatifs par voie rectale : suppositoires, lavements (dégagement de CO2)

• Hydratants
• Sels de magnésium (attention à son effet stimulant)
• Sucres non absorbables (ballonnements)

Colokinétiques

si échec des laxatifs. Prucalopride (agoniste des récepteurs 5-HT4 de la sérotonine). Améliore la fréquence des selles.

Si échec des RHD et des laxatifs osmotiques, un temps de transit peut être nécessaire.

Si constipation de transit : Laxatifs (stimulants que si échec des autres traitements et à n'utiliser que ponctuellement).

Si constipation distale : Laxatifs par voie rectale. Si dyssynergie ano-rectale: rééducation périnéale (biofeedback), 10 séances puis auto-entretien.

Prise en charge psychologique (abus sexuel, troubles psychiatriques, maltraitance).

Chirurgie: si échec des autres mesures, pour cure de rectocèle, de prolapsus rectal.

Si inertie colique résistante aux traitements médicaux : colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale.

En bref

Si la clinique évoque une constipation idiopathique : Fibres, laxatifs.

Si inefficacité du traitement : temps de transit colique

• soit constipation de transit : maintien des laxatifs
• soit constipation distale : manométrie, défécographie (pour rechercher le mécanisme) et en fonction des résultats: laxatifs par voie rectale, biofeedback, chirurgie.

Définition

Insatisfaction lors de la défécation.

3 types:

• Selles peu fréquentes (<3/semaine)
• Difficulté d'exonérer (effort de poussée, gène, évacuation incomplète, selles dures, temps d'exonération long, nécessité de manœuvres digitales pour l'évacuation)
• Mixte

Constipation chronique : >6 mois

Attention, des selles liquides n'éliminent pas une constipation (fausses diarrhées).

épidémiologie :

15-20% de la population, prédominance féminine (progestérone).

Physiopathologie:

• 1. Constipation occasionnelle: (fin de grossesse, alitement, voyage).
• 2. Constipation secondaire = organique : la constipation est le symptôme dont il faut éliminer une cause de sténose colique (cancer, toxique, médicaments dont morphine++, antidépresseurs...). A rechercher si constipation récente ou d'aggravation brutale.
• 3. Constipation idiopathique :

• Ralentissement du transit colique : hypo ou hyperactivité motrice paradoxale (par contraction sigmoïdienne empêchant la progression fécale, souvent accompagnée de douleurs).Facteurs favorisants : sédentarité, régime pauvre en fibres, manque d'hydratation, facteurs psychologiques.
• Troubles de l'évacuation rectale (dysphasie) : par

• Dysfonctionnement des sphincters de l'anus (dyssynergie ano-rectale)
• Trouble de la statique pelvienne postérieure (rectocèle: hernie du rectum dans le vagin, nécessitant des manœuvres digitales endovaginales pour exonérer, procidence rectale interne ou prolapsus rectal interne, syndrome du périnée descendant)
• Altération de la sensation de besoin (hyposensibilité rectale/ mégarectum).

Diagnostic

Interrogatoire

Retentissement, facteurs de risque, étiologie (organique, médicamenteuse).

Constipation de transit : < 3 selles/ semaine, selles dures.

Constipation d'évacuation : effort de poussée, gène, évacuation incomplète, temps d'exonération, manœuvres digitales, absence de besoin.

Examen physique

• proctologique (repos, effort de poussée),
• examen du périnée,
• examen neurologique (réflexe anal: contraction à l'effleurement de la région, ou à la toux),
• TOUCHER RECTAL (fécalome, sang, tumeur palpable, tonus)

Examens complémentaires

Biologie : Non systématique chez un constipé chronique.

Si pas de réponse aux traitements, suspicion d'organicité, signes d'alarmes:

Glycémie, calcémie, créatinine, TSH, NFS, CRP.

• Coloscopie totale si:
• Coloscanner si contre-indication à la coloscopie ou coloscopie incomplète.

• Symptômes apparus après 50 ans
• Suspicion d'organicité
• Signes d'alarme : glaires, sang, AEG, anémie
• Situations de dépistage du cancer colorectal

Si l'on suspecte une constipation idiopathique et que la constipation est résistante aux fibres et laxatifs, on recherche le mécanisme par:

• Temps de transit colique des marqueurs radio-opaques :

ASP après 6 jours à ingérer des marqueurs.

Calcul du temps de transit total et segmentaire fonction du nombre de marqueurs résiduels.

Différencie la constipation de progression (marqueurs dans le colon), de la constipation distale (marqueurs en recto-sigmoïdien), et de la constipation mixte.

Temps de transit global normal: 67 h.

• Manométrie ano-rectale : évalue les pressions de la région au repos, lors de la distension rectale par ballonnet, et à l'effort de poussée.
• Rectographie dynamique (défécographie), avec opacification barytée du rectum: détecte les troubles de la statique empêchant l'évacuation fécale. ± colpo-cysto-défécographie avec opacification du grêle. Peut être remplacée par une IRM pelvienne dynamique.
• Manométrie colique

Constipation de transit : Temps de transit colique ralenti, manométrie ano-rectale normale.

Constipation distale : dyschésie, ralentissement segmentaire recto-sigmoïdien: faire la manométrie, la rectographie et une rectoscopie avec effort de poussée.

Si temps de transit normal:

• soit trouble de la motricité ano-rectale et/ou statique rectale : faire manométrie ano-rectale et défécographie.
• soit fausse constipation, a abordé au niveau psychologique.

Traitement

Constipation organique

Traitement de la cause.

Constipation idiopathique

Si pas de signe nécessitant des examens complémentaires:

Règles hygiéno-diététiques

Fibres : Améliore la fréquence, la consistance des selles. Délai d'action légèrement retardé. Plus efficace si constipation de transit. La prise doit être progressive pour éviter les ballonnements. (15-40g/j)

Constipation distale : Supprimer les efforts de poussée (risque de syndrome du périnée descendant, qui expose à des troubles nerveux dont l'incontinence anale).

Pas de preuve d'efficacité de l'activité physique ni de l'hydratation.

Laxatifs:

• Osmotiques (bien tolérés)
• De lest : mucilages (rétention d'eau dans l'intestin)
• Emollients : huile de paraffine (lubrifie)
• Stimulants : (stimulent la motricité colique), irritants à long terme, à éviter.
• Laxatifs par voie rectale : suppositoires, lavements (dégagement de CO2)

• Hydratants
• Sels de magnésium (attention à son effet stimulant)
• Sucres non absorbables (ballonnements)

Colokinétiques

si échec des laxatifs. Prucalopride (agoniste des récepteurs 5-HT4 de la sérotonine). Améliore la fréquence des selles.

Si échec des RHD et des laxatifs osmotiques, un temps de transit peut être nécessaire.

Si constipation de transit : Laxatifs (stimulants que si échec des autres traitements et à n'utiliser que ponctuellement).

Si constipation distale : Laxatifs par voie rectale. Si dyssynergie ano-rectale: rééducation périnéale (biofeedback), 10 séances puis auto-entretien.

Prise en charge psychologique (abus sexuel, troubles psychiatriques, maltraitance).

Chirurgie: si échec des autres mesures, pour cure de rectocèle, de prolapsus rectal.

Si inertie colique résistante aux traitements médicaux : colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale.

En bref

Si la clinique évoque une constipation idiopathique : Fibres, laxatifs.

Si inefficacité du traitement : temps de transit colique

• soit constipation de transit : maintien des laxatifs
• soit constipation distale : manométrie, défécographie (pour rechercher le mécanisme) et en fonction des résultats: laxatifs par voie rectale, biofeedback, chirurgie.